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SECCIÓN I: POSTURA

Postura es la disposición relativa del cuerpo en cualquier momento determinado y las diferentes posiciones de las articulaciones en ese momento.

La postura correcta implica el mínimo esfuerzo en cada articulación, cualquier posición que aumenta el esfuerzo de las articulaciones puede considerarse una posición defectuosa.

Si la persona tiene músculos fuertes y flexibles, las posturas defectuosas no afectarían las articulaciones ya que tendría la capacidad de cambiar de posición con facilidad de manera que el esfuerzo no se hace excesivo. En cambio, la persona cuyas articulaciones están rígidas y los músculos débiles, la postura no se altera con facilidad hacia la alineación correcta. Ésta alteración tal vez se deba al efecto acumulativo de pequeños esfuerzos repetidos durante un tiempo prolongado o de esfuerzos anormales constantes en un tiempo corto.

Los esfuerzos anormales causan desgaste excesivo de las superficies articulares, producen osteofitos y espolones por tracción, que serían la resultante de los intentos del cuerpo por ajustarse a éstos esfuerzos repetidos. Los tejidos blandos, tienden a debilitarse, distenderse o traumatizarse por un esfuerzo mayor.

Al nacer todo el raquis es cóncavo hacia adelante denominándose curvaturas primarias de las cuales el raquis torácico y sacro conservan ésta posición. Al crecer, se desarrollan las curvaturas secundarias que son convexas hacia delante, a los tres meses, el niño ya puede levantar la cabeza formándose el raquis cervical, y un poco después alrededor de los 6 a 8 meses se forma el raquis lumbar , cuando el niño ya es capaz de sentarse , ponerse de pié y en un tiempo más caminar. A una edad mayor, las curvaturas secundarias comienzan a desaparecer de nuevo, a medida que el raquis inicia su retorno a la posición de flexión como resultado de degeneración de discos, calcificación de ligamentos, osteoporosis y acuñamiento vertebral.

El centro de gravedad en niños se encuentra a nivel de la vertebra T12, a medida que crece, éste desciende hasta llegar a S2 en adultos.

En el niño, la base de sustentación es ancha para conservar el equilibrio y las rodillas se flexionaran sumado a un varo ligero. Al crecer, las cierra lentamente hasta que a los 6 años aproximadamente las piernas deben estirarse hacia afuera de manera natural.

El raquis lumbar característico del niño tiene una curvatura exagerada o lordosis excesiva debido a la presencia de un contenido abdominal grande, debilidad de la musculatura abdominal y pelvis pequeña.

Al inicio los niños tienen pié plano, o sí lo parece, por el desarrollo mínimo del arco interno, conforme se desarrolla el pié y se fortalecen los músculos, se forman normalmente los arcos del pié. (10).

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Factores que afectan la postura

1-Contornos óseos (Ej.: hemivertebra) 2-Laxitud de estructuras ligamentosas. 3-Tensión fascial y musculo tendinosa (Ej: isquiotibiales, tensor de la fascia lata, pectoral, flexor de cadera). 4-Tono muscular (Glúteo mayor, abdominales, erectores espinales). 5-Ángulo pélvico (Normal 30 °). 6- Posición y movilidad de las articulaciones. 7-Impulsos neurógenos aferentes y aferentes.

Causas de mala postura:

Factores posturales:

� Mal hábito postural (por cualquier razón la persona no mantiene una postura correcta) .Éste tipo de postura se puede observar en personas que están de pié o sentadas por un tiempo prolongado. Para conservar una postura correcta se requieren músculos fuertes, flexibles, fácilmente adaptables a cambios ambientales, trabajar constantemente contra la gravedad y en equilibrio.

� En niños, no desear verse más alto que sus compañeros, cuando tienen un brote de crecimiento temprano, lo que los hace verse diferente a sus pares o que éste brote genere un crecimiento desigual de las estructuras óseas y musculares, originando una alteración postural.

� Desequilibrio muscular o contracturas musculares. � Dolor. La presión de una raíz nerviosa puede causar escoliosis ya que el cuerpo

adopta inconscientemente una postura antiálgica. � Trastornos respiratorios (ej.: enfisema), debilidad general, exceso de peso, pérdida de

la propiocepción o espasmo muscular (en parálisis cerebral).

Factores estructurales: � Diferencia de longitud de las piernas. � Anormalidades del raquis (ej.: hemivertebra). Deformaciones comunes : Lordosis, Cifosis, Escoliosis, inclinación pélvica lateral, rotación pélvica, rodilla valga, vara, recurvada, flexionada, patelas convergentes, divergentes, dedos en martillo, Hallux valgus, pié plano, supinado, pronado. (10)

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I.I-Control Postural

La tarea de control postural implica el control de la posición de cuerpo en el espacio para : la estabilidad, definida como el control del centro de masa del cuerpo en relación con la base de apoyo, y la orientación, definida como la capacidad de mantener una relación apropiada entre los segmentos del cuerpo y el ambiente para realizar una tarea.

Un número de factores contribuyen al control postural durante el equilibrio estático, incluyendo la alineación de cuerpo, reducen al mínimo el efecto de fuerzas gravitacionales. El tono muscular y el tono postural, impiden el colapso del cuerpo en respuesta a la gravedad.

Cuando la postura estática es perturbada, la recuperación de la estabilidad requiere estrategias de movimiento que son eficaces en el control del centro de masa en relación con la base de apoyo.

Los patrones de movimiento utilizados para recuperar el equilibrio estático desde la inestabilidad sagital son la estrategia de tobillo, de cadera, y suspensorio o de paso. Los sujetos normales pueden cambiar relativamente rápido de una estrategia de movimiento postural a otro. (10)

Estrategia de tobillo : tradicionalmente, la estrategia del tobillo y su sinergia muscular relacionada estaban entre los primeros patrones para controlar el movimiento vertical. Ésta estrategia restaura el centro de masa a una posición de estabilidad a través del movimiento del cuerpo centrado sobre la articulación de tobillo.

Estrategia de cadera : Ésta estrategia controla el movimiento del centro de masa produciendo un rápido movimiento de la articulación de cadera con la fase contraria de rotación de la articulación de tobillo.

Estrategia de paso : Cuando las estrategias de tobillo y de cadera son insuficientes para restaurar el equilibrio, se utiliza el paso como manera de realinear la base de sustentación bajo el centro de masa.

El SNC activa musculatura sinergista con sus articulaciones mecánicamente relacionadas, posiblemente para asegurar que las fuerzas generadas en una articulación para el control de equilibrio, no produzcan inestabilidad en otra parte del cuerpo.

Los inputs de los sistemas visual, somatosensorial (receptores propioceptivos, cutáneos y articulares), y vestibular son importantes fuentes de información sobre la posición del cuerpo y el movimiento en el espacio en lo que concierne a la gravedad y el ambiente. Cada sentido provee al SNC de diferentes clases de información sobre la posición y el movimiento del cuerpo; así, cada sentido proporciona un marco de la referencia diferente para el control postural. (10)

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En los adultos, los tres sentidos contribuyen al control de postural durante la postura estática; al contrario como respuesta a perturbaciones transitorias, tienden a confiar en los inputs somatosensoriales, mientras los niños confían más en entradas visuales.

Debido a la redundancia de sentidos disponibles para la orientación y la habilidad del SNC para modificar la importancia de cualquier sentido para el control postural, los individuos son capaces de mantener la estabilidad en una variedad de ambientes.

Los ajustes posturales son activados antes del movimiento voluntario para minimizar los disturbios potenciales de equilibrio que puede causar el movimiento. A esto se le denomina “Control postural anticipatorio”.

El control postural requiere procesamiento atencional, y puede reducir así el funcionamiento de una segunda tarea realizada simultáneamente. Además, las tareas secundarias complejas pueden reducir el funcionamiento de una tarea postural concurrentemente realizada. Sin embargo, estos cambios son mínimos en adultos jóvenes a menos que las tareas posturales sean complejas. (10).

I.II-Trastornos posturales del eje corporal

“El tono varia a cada momento, está continuamente en juego. Cualquier excitación periférica de cualquier tipo puede provocar reacciones tónicas” Thomas y de Ajuriaguerra. Actualmente, los posturólogos están descubriendo como manejar el tono, es por esto que vale la pena explicar el fundamento de este nuevo conocimiento.

Fundamento de la posturología

A lo largo de muchos años, se descubrieron una a una las contribuciones de varios tipos de entradas sensoriales en el centro de la postura erguida: visión y señales procedentes de las piernas y de los pies, aparato vestibular, músculos paravertebrales y sistema oculomotor. Hoy esto se explica a través de un modelo sencillo y consistente de los mecanismos participantes en el control de la postura ortostatica: el modelo del buen sistema postural, es por esto que analizaremos la entrada y la salida de este sistema y analizar su función de transferencia. (12)

Entrada en el buen sistema postural

Entrada exteroceptiva

Para permanecer erguidos y estables en los alrededores, la gente utiliza toda la información sobre su posición proporcionada por sus órganos sensoriales en relación con todo lo circundante, incluido el campo electromagnético, el gravitatorio y el campo de fuerza debajo de los pies. Tres exteroceptores (visión, aparato vestibular y baro receptores de las plantas de los pies).

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Entrada Propioceptiva

El sistema no puede integrar información posicional a menos que conozca sus posiciones relativas, que son facilitadas por el sistema oculomotor (1), de este modo aparece la idea de otro tipo de sensor, orientado hacia adentro, un propioceptor, que no tiene relación directa con los alrededores, pero que de todos modos es indispensable para una postura estable dentro de ellos.

Integración Central

La integración exteroceptiva retiniana, otolitica y plantar, combinada con la información propioceptivas de 12 músculos oculomotores, de todos los músculos paravertebrales y de los músculos de las piernas y de los pies, se unen para dar las posiciones relativas de los elementos óseos desde el occipital – atlas hasta la articulación de Linsfranc. Esta combinación genera una considerable cantidad de información que el sistema debe integrar en tiempo real para una adecuada postura. (12)

Integración Visual

Hay pruebas disponibles en las cuales se han hallado que algunos pacientes son tan estables con los ojos cerrados como con los ojos abiertos, podrían estar ciegos en lo referente a la postura de pie. Tal “ceguera postural”, se descubre frecuentemente, presentándose asociada a muchos trastornos, incluida la neuritis vestibular, el estrabismo y el dolor lumbar.

Las deficiencias de la integración de la entrada visual son tan frecuentes en la práctica clínica que la entrada visual, a pesar de su poderoso efecto (la estabilidad postural es 250% mejor cuando los ojos están abiertos), parece alterarse fácilmente también, es por esto, que podría pronosticarse que la integración de la entrada visual es mala cuando otra entrada en el sistema postural fino está funcionando mal, y esta situación es lo que se observa clínicamente. (12)

Sistema Postural Fino

El rasgo más sorprendente del control de la postura ortostatica es su precisión, ya que cualquier persona normal mantiene su eje gravitatorio dentro de un cilindro de menos de 1 cm2 de ancho (2). Sabemos que el estiramiento correcto de los bastoncitos neuromusculares es controlado con precisión, que el estiramiento de los músculos oculomotores actúa sobre el tono postural solo si es correcto, como también ocurre con la precisión del balanceo. Es importante evitar confundir los comportamientos controlados por diferentes mecanismos neurofisiológicos; tal confusión causa dificultades en la interpretación de los resultados, con el fin de evitar esto, el conjunto de mecanismos que controlan la postura ortostatica recibe el nombre de sistema postural fino.

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Trastornos posturales de la columna vertebral

Asimetría Fisiológica

Un ser humano no tiene la simetría perfecta de una estatua griega; al contrario, estadísticamente lo normal es la asimetría postural, no solo se ha visto asimetrías de postura ortostatica en muchos sujetos “normales”, sino que se ha llegado a la conclusión que tal asimetría no es fortuita(3). Por tanto es razonable pensar que tal asimetría está caracterizada por leyes, por ende, el terapeuta no debe sacar conclusiones apresuradas de que todos los tipos de asimetría son anormales.

Asimetría Patológica

Para distinguir la asimetría fisiológica de la patológica, se miden las mejoras de los reflejos del cuello durante una prueba consistente en subir y bajar un peldaño.

Prueba de Fukuda-Untenberg consistente en subir y b ajar un peldaño

Un sujeto normal que sube y baja las escaleras con los ojos vendados gira no más de 20 o 30 grados al cabo de 50 pasos(4), teniendo en cuenta algunas condiciones técnicas (excluir fuentes de sonido, de luz, ritmo del paso, etc.). Al ponerse la venda, los ojos deben estar en posición primaria (mirando al frente), la cabeza no debe estar rotada ni inclinada, y los brazos, estirados hacia delante, horizontales y paralelos. Si bien esta sencilla prueba, con la cabeza en posición neutra, proporciona información útil, hay otra prueba más rigurosa que hace uso del reflejo postural de cuello.

Medición de la mejora de los reflejos del cuello: Cuando un sujeto normal mantiene su cabeza vuelta hacia la derecha, el tono de los músculos extensores de la pierna derecha se incrementa, y viceversa para el lado izquierdo (5), cuando un sujeto normal ejecuta la prueba de Fukuda-Untenberg consistente en subir y bajar un peldaño con la cabeza vuelta a la derecha, rota más hacia la izquierda que si la prueba se ejecutara mirando hacia adelante. La diferencia entre estos dos ángulos de rotación es una medida de la mejora del reflejo de la parte derecha del cuello, esto es válido también si la cabeza esta vuelta hacia la izquierda. La prueba debe hacerse metodológicamente para evitar el error, los resultados se tabulan siguiendo convenciones claramente definidas.

Este método permite probar el tono muscular conforme varía de acuerdo con un reflejo postural tónico. Aunque esta aceptado que una predominancia de más de 50 grados es patológico, el riesgo de error al aceptar este límite no se conoce todavía. (12)

Manipulación del sistema Postural fino

Si el paciente muestra una asimetría anormal del tono postural, el posturólogo debe intentar restablecer la simetría modificando la entrada en el sistema que controla la postura ortostatica, esto se puede lograr a través de 3 tipos de entrada:

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1-Entrada Espinal: La terapia manual de la columna vertebral es bien conocida, y para los pacientes considerados, se supone que el éxito es solo temporal, esta suposición no siempre es aplicable a otros pacientes posturales, tales como los denominados inestables y los que tienen estrabismo, el terapeuta debe considerar actuar sobre el sistema postural fino a través de esta ruta sensorial.

2-Entrada Oculomotora: La entrada oculomotora y posiblemente visual puede ser manipulada poniendo un prisma débil de 1 a 4 dioptrías, delante del ojo del paciente. Un prisma óptico desvía los rayos de luz hacia su base, pensemos en un prisma débil puesto delante de un ojo normal que mueve el globo ocular obteniendo el reflejo de fusión contrario a la diplopía, este movimiento estira varios músculos locomotores de acuerdo con las distintas posiciones de la base del prisma (Fig.1). Los estrabismologistas que cada uno de los seis músculos oculomotores tienen una dirección de acción principal a 0, 55, 125, 180, 235, o 305 grados. Puesto que un prisma desvía los rayos de luz hacia su base, el principal músculo oculomotor que obliga a trabajar es el de la dirección de acción principal opuesto a la base del prisma.

Si consideramos únicamente la acción principal de acción de cada musculo oculomotor, existen 12 direcciones y 12 posibles direcciones del prisma, 6 músculos oculomotores incrementan la ganancia del reflejo en la parte izquierda del cuello y los otros 6 incrementan la del reflejo de la parte derecha del cuello. (12)

3-Entrada Plantar: Esta entrada puede modificarse con microplantillas puesta debajo de la planta de los pies, estas deben ser delgadas de forma equivalente a un grosor aproximado de 1mm. las plantillas gruesas no modifican el tono postural. Estos actúan sobre los barorreptores plantares, pueden también estimular sensores propioceptivos más profundos (Paccini o Ruffini), los órganos tendinosos de golgi y los bastoncitos neuromusculares, las microplantillas puestas debajo de ciertas regiones de la planta modifican la entrada sensorial en el sistema postural fino. Cualquier construcción que cruce le pie transversalmente se llama “barra”, y cualquier otra construcción circunscrita se denomina “macula”. La posición de delante hacia atrás puede designarse de esta manera:

� Infracapital, debajo de las cabezas metatarsianas. � Anterior, detrás de las cabezas metatarsianas. � Media, a nivel de los huesos escafoides y cuboides. � Posterior, debajo de la parte distal del calcáneo. � Infratuberosa, debajo de la tuberosidad calcánea.

Fig. 1 Direcciones principales de los músculos oculomotores y

posiciones de la base del prisma.

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Para las maculas, se especifica también la posición desde un lado a otro: � Medial infracapital y lateral infracapital, debajo de las cabezas de, respectivamente, el

1er, 2do, 4to y el 5to metatarsiano. � Anteromedial y anterolateral, detrás de las cabezas de los metatarsianos

correspondientes (mediomedial, posteromedial, posterolateral, y medial y lateral infratuberoso).

Cualquier construcción debe estar situada de acuerdo con la huella podográfica, con la atención debida a los disformismos de los pies, la huella puede obtenerse usando una pequeña capa de tinta debajo del pie y luego haciendo que el sujeto ponga el pie sobre papel blanco. La efectividad de estas estimulaciones exteroceptivas puede estar limitada por cualquier dolor en el pie del que el paciente quizá ni siquiera es consciente, por tanto se aconseja preguntar al paciente y presionar con el pulgar sobre varias regiones de las plantas de los pies para descubrir cualquier área dolorosa que el paciente no haya observado, en tales casos deben facilitarse elementos antiálgicos, además del elemento para la estimulación postural. Es preciso mencionar que primero hay que corregir si es que los hay las alteraciones propioceptivas antes de emplear las plantillas estimuladoras.

En la práctica, quizás haya solo una alteración de las entradas mencionadas anteriormente por ende el terapeuta debe buscar cual es la que está dañada, la prueba clínica más rápida y adaptable es la prueba de los rotadores.

Sherrington abrió el camino del estudio riguroso del tono muscular, cuantificando el tono de un musculo por su resistencia al entrenamiento pasivo en términos de longitud de las cantidades físicas del tiempo y de la fuerza aplicada. En cuanto al movimiento del estiramiento, deben especificarse la amplitud, la velocidad, la aceleración, el tiempo transcurrido desde el movimiento precedente y la fuerza aplicada. Todos los parámetros son importantes: la amplitud para las propiedades de elasticidad y para las terminaciones secundarias de los bastoncitos, la velocidad para las propiedad de viscosidad, la velocidad y la aceleración para las terminaciones primarias de los bastoncitos, y el tiempo transcurrido entre dos estiramientos sucesivos para el tixotropismo muscular.(12)

Prueba de los rotadores

Ejecución: Paciente en decúbito supino, en una postura estrictamente controlada: los brazos están extendidos sueltos junto al cuerpo, la cabeza mirando al frente, los ojos en posición primaria, la mandíbula relajada. De pie en el extremo de la mesa, mirando hacia los pies del paciente, tomar los talones en las palmas de las manos, con las eminencias hipotenares y de los dedos meñique descansando en el borde Fig. 2 Prueba de los rotadores

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de las plantas de los pies sin tocarlos, y el borde medial de nuestras eminencias presionando sobre el borde anterior del maléolo externo del paciente (Fig. 2).

Levantar los pies del sujeto unos 2 o 3 cms. de la mesa, únicamente, nuestro brazos deben estar extendidos y el cuerpo derecho ligeramente inclinado hacia atrás, de forma de tirar suavemente de las piernas del paciente. Con el sujeto relajado y los pies ligeramente separados, ejecutar 5 o 6 rotaciones mediales sucesivas de ambos pies, a la vez para probar la resistencia pasiva de los rotadores de la parte externa de los muslos a estos movimientos. Nuestros movimientos de pronación debe ser flexible, relajados y bastantes rápidos a una frecuencia de 2 Hz, que es la frecuencia resonante de la articulación de la cadera en tales movimientos de rotación axial. Por tanto, esta prueba rápida investiga principalmente el componente viscoso de las propiedades mecánicas y las terminaciones primarias de los bastoncitos. (12)

La amplitud de las respuestas tónicas a las manipulaciones del sistema postural varía según el sujeto, por consiguiente, es importante tomarse algún tiempo al principio para familiarizarse con la amplitud de las reacciones de cada paciente y para percibir como responden los rotadores cuando se hace girar la cabeza, los ojos o los brazos.

Interferencia Mandibular

No se conoce por que ni como los trastornos mandibulares pueden cambiar las reglas del juego del tono postural, sin embargo debe tenerse presente desde el inicio del examen de cualquier paciente postural, puesto que según la experiencia clínica es una pérdida de tiempo poner prismas y microplantillas debajo de los pies de un paciente cuyo tono postural esta alterado por un trastorno mandibular.

Los dientes posteriores tienen protrusiones que encajan las proyecciones de los dientes opuestos durante los movimientos de cierre u oclusión de la mandíbula, por ejemplo el tragar. El posturólogos únicamente necesita saber cómo estar seguro de que alguna modificación de esta “intercuspidacion”, no este alterando el tono postural.

Procedimiento de la prueba: El tono de los rotadores no debe alterarse cuando se modifica la intercuspidación. Pedir al paciente que trague saliva y mantenga los dientes en contacto, entonces probar los rotadores. A continuación poner un trozo pequeño de papel, del tamaño adecuado, entre los dientes posteriores y hacer caminar al paciente y que trague saliva varias veces antes de volver a probar los rotadores.

Después de haber determinado que la entrada mandibular no está alterando el tono postural del paciente, el terapeuta considera cual entre los dos tipos de entrada en el sistema postural fino debe modificarse para que el tratamiento sea efectivo. (12)

Prisma Efectivo

Se tiene que identificar cual de entre los 6 músculos oculomotores tiene más probabilidades de modificar el tono muscular en la dirección deseada. El paso siguiente es probar esos 6 músculos, uno tras otro, usando pruebas de los rotadores, el paciente se

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pone lentes de prueba con un prisma de 4 dioptrías, si uno o dos músculos producen reacciones tónicas, esta información se anota para una posible prescripción.

Área Plantar Efectivo

Esta estimulación es fácil: probar los rotadores en las condiciones estándar, estimular la planta en un punto concreto e inmediatamente volver a probar los rotadores. La estimulación se efectúa simplemente aplicando una ligera presión con un dedo, justo lo suficiente como para estimular los baroreceptores de las plantas. Si le resultado de estas pruebas difieren, el punto plantar estimulado puede ser capaz de modificar el tono postural, y merece la pena tenerlo presente para una posible prescripción.

Si bien las pruebas anteriores nos da bastante información de lo que queremos encontrar, estos se pueden complementar con otras pruebas entre estos están:

Prueba de Barré

El paciente desnudo es situado entre dos líneas de la plomada inmóviles que están alineadas con el eje medial principal de su base de apoyo, la forma más fácil de posicionar los pies es utilizando un dispositivo sencillo, un bloque de tras de los talones y otro con un ángulo de 30 grados entre los pies, con los talones separados 2 cts. entre sí para tener estabilidad. El sujeto debe permanecer inmóvil, relajado, mirando hacia delante al nivel de los ojos, con los brazos colgando junto al cuerpo. El observador detrás del paciente, alinea sus ojos con las dos líneas de la plomada y observa las posiciones medias, en el punto de las oscilaciones posturales, del surco glúteo, procesos espinosos de L3 y C7, y el vértice relativo a las líneas de la plomada. La observación se repite con y sin el dispositivo de corrección (el prisma o inserción plantar), según se muestra en la figura 3.

Prueba de los Pulgares

Paciente está de pie erguido, con los pies separados entre sí por una distancia equivalente a la altura de la pelvis. El terapeuta desde atrás pone sus pulgares suavemente sobre la piel del paciente, sin presionar, procurando que estén situados simétricamente respecto al eje corporal del paciente, comenzando a nivel de la columna iliaca posterosuperior. Se le pide al paciente que se incline lentamente hacia adelante, como si intentara tocar los pies con las manos, sin doblar las rodillas.

El terapeuta observa si sus pulgares son arrastrados simétricamente, la prueba se repite con los pulgares en varios niveles de la columna vertebral. Los resultados obtenidos con y

Fig.3 Prueba de Barré, probar la entrada

plantar, la entrada oculomotora, no probar la entrada oculomotora ni la plantar sin mirar la columna, la mandibular y art. de los pies.

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sin manipulación y entrada en el sistema deben escribirse en una tabla para su comparación.

Estabilometría

Aunque hemos mencionado solamente el examen clínico, un medio notable de registrar el sistema postural fino es la plataforma computarizada estandarizada para la estabilometria clínica (6). La plataforma reduce al sujeto a un solo punto, el centro de gravedad, y analiza la estabilidad de este punto respecto a sus alrededores. La estabilometría es una herramienta básica, puesto que nos proporciona una certeza muy necesaria en relación con el elusivo fenómeno del tono muscular. Proporciona evidencia documental útil para el tratamiento de seguimiento y también para compilar estadísticas sobre grupos de pacientes, haciendo posible ver más allá de la variabilidad fortuita encontrada en la clínica diaria.

Aspecto Psicológico

No poder estar ya de pie erguido es vergonzoso, lo contrario de estar erguido y orgulloso de ello, perder esta capacidad de estar indefenso y dependiente, por tanto, con un paciente postural debemos valorar el aspecto psicológico de este trastorno en sí mismo, puesto que el paciente no será consciente del alcance de este quebranto. Nos enfrentamos entonces a una difícil situación, puesto que la trascendencia de los aspectos psicológicos que acompañan a los trastornos posturales, el paciente puede haber experimentado una profunda herida en su ego corporal expresada como depresión y angustia que se expresa en lenguaje corporal.

Todo lo dicho sobre el control de la postura ortostatica pareciera obvio, pero no debemos olvidar que un hecho obvio puede asumir su propio peso solo tras emerger gradualmente mediante muchas confrontaciones experimentales. (12)

SECCIÓN II: DESEQUILIBRIOS MUSCULARES

Desequilibrios musculares

Este término describe la situación en la cual algunos músculos se inhiben y debilitan y otros quedan apretados, perdiendo su extensibilidad; estos últimos suelen ser más fuertes de lo normal, en el caso de tensión pronunciada, se produce reducción de la fuerza muscular. El estiramiento de los músculos tensos da lugar, asimismo, a una mejoría de fuerza de los antagonistas (inervación reciproca).

La tendencia de algunos músculos a desarrollar debilidad, no ocurre al azar, en realidad pueden describirse “modelos de desequilibrio muscular típicos”, pronosticándose clínicamente y, por consiguiente pueden tomarse medidas preventivas. El desequilibrio

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muscular no queda limitado a ciertas partes del cuerpo, sino gradualmente afecta a todo el sistema muscular estriado. (12)

El desequilibrio muscular se desarrolla principalmente entre músculos propensos a desarrollar tensión e inhibición entre ellos tenemos:

TENSOS INHIBIDOS

Tríceps sural Tibial anterior Isquiotibiales Vasto medio Aductores Todo el grupo glúteo Recto femoral Abdominales Psoas iliaco Estabilizadores inferiores de escapula Tensor de la fascia lata Flexores profundo de cuello Piriforme Extensores de extremidades superiores Cuadrado lumbar Erector espinoso Pectoral mayor Trapecio superior Elevador de la escapula Esternocleidomastoideo Extensores cortos profundos de cuello Flexores de extremidades superiores Si bien el desequilibrio afecta a todo el cuerpo es más evidente el desarrollo gradual y progresivo en la región pélvica (Síndrome cruzado distal) y la región del vendaje hombro/cuello (Síndrome cruzado proximal).

El síndrome cruzado proximal se caracteriza por el desarrollo de tensión en el trapecio superior, elevador de la escapula y pectoral mayor mientras que hay una inhibición en los flexores profundo de cuello y estabilizadores inferiores de la escapula, este desequilibrio da como resultado una cruz. (Fig. 4).

Al permanecer de pie, la elevación y protracción de hombros es evidente, así como la rotación y abducción de las escapulas en sentido contrario a las agujas del reloj y una anteposición de cabeza, por tanto tenemos tensión en las uniones cervicocraneal y cervicotorácico, debilidad de las escapulas, por ende, todos los modelos de movimiento de las extremidades superiores se ven alterados. (12)

El síndrome cruzado distal se caracteriza por la tensión de los flexores de la cadera y de los erectores espinosos, e inhibición y debilidad de los glúteos y abdominales. Este desequilibrio provocará entonces una inclinación anterior de la pelvis, una flexión aumentada de cadera y una lordosis aumentada producto de una compensación.

La evaluación del desequilibrio muscular en un paciente con un síndrome de dolor agudo no es fiable y debe emprenderse con precaución. Una evaluación precisa de los músculos

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tensos y de los modelos de movimiento puede ejecutarse solo si el paciente está libre o casi libre de dolor. Su utilización es típica en la fase crónica o en pacientes con dolor recurrente después de que el episodio agudo ha terminado. (12)

Evaluación de músculos tensos

Trapecio Superior : Se examina con el paciente tendido en posición supina, con la cabeza pasivamente flexionada e inclinada hacia el costado contralateral. Desde esta posición, se empuja distalmente el vendaje de los hombros. Normalmente, hay una barrera blanda al final del empuje; cuando el movimiento está restringido es dura. (Fig.6).

Elevador de la escápula : se examina de manera similar, sólo que la cabeza es rotada además hacia el costado contralateral, según muestra la figura 7.

Fig. 6 trapecio superior

Fig. 7

Elevador de la escapula

Fig. 4 Síndrome cruzado proximal y distal Fig. 5 Síndrome de los estratos,

representa el tono de los músculos demarcados.

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Pectoral mayor: Paciente en posición supina, moviendo el brazo pasivamente hacia la abducción. Se debe estabilizar antes el tronco, puesto que una posible torsión de tronco puede simular la amplitud normal de movimiento. El brazo debe llegar a nivel horizontal. Para estimar la porción clavicular, se deja que el brazo cuelgue suelto y el examinador empuja el hombro hacia abajo. (Fig. 8, 9 y 10).

Pectoral menor: Paciente en posición supina, terapeuta fija proceso coracoides y borde superior de la escápula presionando sobre la articulación esternocostal, siguiendo la dirección de las fibras del pectoral menor. (Fig. 11).

Psoas iliaco y recto femoral : Se examina al paciente con una prueba de Thomas modificada, ya que permite, el examen de los aductores cortos y del tensor de la fascia lata. El paciente se halla tendido sobre la camilla y la pierna examinada colgando suelta. La pierna no examinada se flexiona al máximo para estabilizar la pelvis y aplanar la columna lumbar. La posición de flexión de la articulación de cadera indica la tensión del psoas iliaco, y la posición oblicua de la pierna inferior indica tensión del recto.

Fig. 8 Porción clavicular Fig. 9 Porción esternal

Fig. 10 Porción esternocostal

Fig. 11

Pectoral menor

Fig. 12 test de Thomas negativo

Fig. 13 test de Thomas positivo

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El test de Thomas se muestra en la figura 12 y 13 para valorar la tensión del Psoas; mientras que para confirmar la tensión del recto femoral tenemos al test de Ely. (Fig. 14 y 15).

La confirmación de la tensión es clara cuando se halla excesiva resistencia del tejido blando y un radio de movimiento disminuido al aplicar presión en las siguientes direcciones mencionadas en el recuadro.

Fig. 14 test de Ely negativo

Fig. 15 test de Ely positivo.

Fig. 16 test recto femoral negativo.

Fig. 17 test de recto femoral positivo.

Fig. 18 psoas iliaco negativo

Fig. 19 psoas iliaco positivo.

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MOVIMIENTO CARACTERISTICA

Flexión de cadera Menos de 10 o 15 grados – psoas iliaco. Una extensión simultánea de la articulación de rodilla indica el acortamiento del recto femoral.

Flexión de rodilla Menos de 100 a 105 grados – recto femoral. Puede producirse una flexión compensatoria de la cadera durante la prueba.

Aducción de cadera Menos de 15 a 20 grados – tensor de las fascia lata y banda iliotibial. Se observa una profundización asociada de la hendidura sobre el exterior del muslo.

Abducción de la cadera Menos de 15 a 20 grados – aductores cortos. Durante la prueba debe controlarse la tendencia compensatoria hacia la flexión de cadera.

Isquiotibiales (Fig. 20 y 21): Se evalúa mediante la prueba de elevación de la pierna, para evita influencia de psoas iliaco tenso sobre la posición de la pelvis y, por tanto, sobre la amplitud de la flexión de cadera, la pierna no examinada debe estar en flexión, por ende la amplitud normal es de 90 grados (Fig. 22, 23 y 24). Test del trípode Figura 25 y 26.

Fig. 20 isquiotibiales negativo. Fig. 21 isquiotibiales positivo.

Fig. 22 isquiotibiales

negativo. Fig. 23 isquiotibiales positivo. Fig. 24 Hipermovilidad

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Aductores: Paciente en posición supina en el borde de la camilla, se aplica una abducción pasiva en la articulación de cadera que debe ser al menos de 45 grados, unos isquiotibiales tensos pueden restringir el movimiento, si esto se produce, la flexión de rodilla incrementará la amplitud de movimiento. (Fig. 27).

Tensor de la fascia lata (Fig. 28,29) : Paciente en posición supina sobre la camilla, la pierna examinada colgando suelta. La pierna no examinada se flexiona al máximo para estabilizar la pelvis y aplanar la columna lumbar. La limitación de una aducción pasiva de la cadera a 15° o menos indica la tensión del tenso r de la fascia lata. Ober (Fig. 30,31).

Fig. 25 test trípode negativo.

Fig. 26 test trípode positivo

Fig. 27 tensión de aductores

Fig. 28 tensor de la fascia lata negativo

Fig. 29 tensor de la fascia lata positivo.

Fig. 30 Test de Ober negativo.

Fig. 31 Test de Ober positivo

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Cuadrado lumbar: Se examina la flexión pasiva de costado del tronco mientras el paciente asume una posición de tendido de costado, el evaluador con ambas manos siente la tensión del cuadrado lumbar. (Fig. 32).

Tríceps Sural: Se examinan ejecutando dorsiflexores pasivas del pie, Normalmente el terapeuta debe poder lograr la dorsiflexión pasiva hasta 90 grados. (Fig. 33, 34).

Evaluación de músculos inhibidos

Esta evaluación se centra menos en la fuerza de movimiento concreto y más en la secuenciación de activación de los músculos más importantes que intervienen en un movimiento determinado y en el grado de activación de los principales movilizadores y sus sinergistas. La mala calidad y control del movimiento pueden tener gran importancia tanto en la producción como en la perpetuación de tensiones adversas sobre la columna. (12).

En principio 6 modelos básicos de movimiento facilitan información general sobre la calidad del movimiento, dentro de las cuales son:

1-Extensión de cadera: Paciente se halla en posición prona, durante la elevación de la pierna recta, se observa la relación entre la activación del glúteo mayor, de los isquiotibiales, de los extensores espinosos y de los músculos del vendaje del hombro. La primera señal de modelo alterado se produce cuando los isquiotibiales y el erector espinoso se activan rápidamente durante el movimiento y cuando la contracción del glúteo

Fig. 32 cuadrado lumbar.

Fig. 33 Gastrocnemio

Fig. 34 Soleo

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mayor se retrasa. El modelo peor sucede cuando el erector espinoso del mismo lado o incluso los músculos de la banda del hombro inician el movimiento y la activación del glúteo mayor es débil. Hay inclinación pélvica hacia adelante e hiperlordosis de la columna lumbar, que van a sobretensar esta región. (Fig. 35,36 y 37).

2-Abducción de cadera: Se aplica la prueba con el paciente en posición de decúbito lateral, los glúteos medio y menor, junto con el tensor de la fascia lata, actúan como movilizadores principales, mientras el cuadrado lumbar estabiliza la pelvis. La primera señal de modelo alterado es un mecanismo de tensión de la abducción de cadera, ya que, el movimiento combina con la abducción, rotación lateral y flexión. El peor modelo es cuando el cuadrado lumbar actúa no solo para estabilizar la pelvis, sino también para iniciar el movimiento a través de la inclinación pélvica lateral, ocasionando una tensión aumentada a los segmentos lumbares y lumbosacros. (Fig. 38,39 y 40).

3-Flexión abdominal de tronco: Paciente en posición supina, la prueba supone ejecutar flexiones plantares activas de los pies contra una resistencia. Inicialmente, el examinador observa el modelo espontaneo del paciente de sentarse partiendo de una posición de tendido supino. Si el psoas iliaco es fuerte, el movimiento de flexión de tronco es mínimo y el movimiento se ejecutara con una espalda casi recta y una inclinación anterior de la

Fig. 35 reclutamiento

muscular de la extensión de cadera.

Fig. 36 Extensión de cadera

negativo.

Fig. 37 extensión de cadera

positivo.

Fig. 38 Abducción de

cadera negativo. Fig. 39 Abducción de

cadera positivo para TFL.

Fig. 40 Abducción de cadera positivo

para TFL y cuadrado lumbar.

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pelvis. Por tanto el movimiento se realiza principalmente en la articulación de cadera en lugar de una cifosis del tronco. (Fig. 41 y 42).

4-Push up: Desde la posición prona da información sobre la calidad de la estabilización de la escapula. Si la estabilización está deteriorada, la capsula se desliza por encima del tórax, produciéndose deslizamiento hacia arriba y/o rotación y/o vuelo de la escapula, como muestran las siguientes imágenes:

5-Flexión de cabeza: Exanimación del paciente en supino, se le pide que levante lentamente la cabeza de la manera habitual. Si los flexores profundos de cuello son

Fig. 41 Flexión de tronco negativo. Fig. 42 Flexión de tronco positivo

Fig. 43 Push Up negativo Fig. 44 Push Up negativo

Fig. 45 Push Up positivo Fig. 46 Push Up positivo

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débiles y el esternocleidomastoideo es fuerte, la mandíbula sobresale hacia delante al inicio del movimiento, con hiperextensión en la unión cervicocraneal. La prueba proporciona información sobre la interacción entre el esternocleidomastoideo y los flexores profundos del cuello. Esta información es esencial en la estimación de la dinámica de la columna cervical. (Fig. 47 y 48).

6-Abducción del hombro: Se examina mientras el paciente está sentado, con el codo flexionado para controlar la rotación no deseada, la abducción de hombro es la resultante de 3 componentes: abducción en la articulación glenohumeral, rotación de la escapula y elevación del vendaje del hombro. El movimiento decisivo para la identificación de la descoordinación es la elevación que normalmente comienza a producirse aproximadamente a los 60 grados de abducción. En un individuo con disfunción del hombro, la elevación comienza antes o puede incluso iniciar el movimiento. (Fig. 49,50).

Fig. 47 Flexión de cuello negativo Fig. 48 Flexión de cuello positivo

Fig. 49 Abducción de hombro negativo Fig. 50 Abducción de hombro positivo

con hiperactividad de trapecio ipsilateral y cuadrado lumbar contralateral.

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Análisis del desequilibrio muscular en bipedestació n

En el análisis muscular, la principal preocupación es el tamaño, la forma y el tono de los músculos superficiales que se sabe que reaccionan con hiperactividad y tensión, o debilidad e inhibición. Se observa al paciente desde atrás y se determina una impresión general de la postura, luego se dirige la atención hacia la posición de la pelvis, puesto que las anormalidades de otras estructuras generalmente se reflejan en la posición pélvica, se debe observar las variaciones de la inclinación sagital, el desplazamiento lateral, las posiciones oblicuas, la rotación y la torsión. Luego se observa la forma, el tamaño y el tono del glúteo. Normalmente el glúteo es hipotónico y está inhibido en el lado donde la articulación sacro ilíaca se halla bloqueada. Los isquiotibiales suelen estar bien desarrollados, pero es importante comparar su tamaño relativo con el de los glúteos, puesto, que cuando estos últimos están inhibidos, los isquiotibiales se vuelven predominantes. Cuando se presenta tensión aductora se forma un bulto característico en el tercio superior del muslo. Si la totalidad del tríceps es corto, el tendón del calcáneo parece más ancho, y si el soleo esta tenso, además la parte inferior de la pierna se vuelve cilíndrica. El bulto del erector espinoso debe compararse entre ambos lados, así como desde la región lumbar hasta la toracolumbar, la prevalencia de las porciones toracolumbares del erector es una mala señal (puede ser indicativa de una mala estabilización muscular en la región lumbosacra. El espacio entre las escapulas y la posición de estas facilitan información sobre la calidad de los estabilizadores inferiores de la escapula. Si la tensión del elevador de la escapula predomina el contorno de la línea del cuello aparece como una doble onda en el área de la inserción del musculo sobre la escapula. Por una observación anterior, lo primero que se parecía es la calidad de los abdominales, un abdomen caído y sobresaliente refleja una debilidad generalizada de este musculo, cuando los oblicuos son dominantes, aparece una característica hendidura sobre el costado lateral del recto, esto indica una posible reducción en la función estabilizadora del recto en la dirección anteroposterior, importante factor en la estabilización de columna. Normalmente el bulto del tensor de la fascia lata no se distingue, su visibilidad, junto con la aparición de la hendidura sobre el costado lateral del muslo, suele indicar que este musculo está sobrecargado y es corto, cuando el recto femoral esta tenso, la posición de la patela se desplaza ligeramente hacia arriba y lateralmente en el caso del tracto iliotibial. La tensión del pectoral mayor se caracteriza por una prominencia de la musculatura del vientre y por el grosor del pliegue axilar anterior. Normalmente el esternocleidomastoideo es apenas visible, la prominencia de la inserción en su porción clavicular es una señal de tensión, una hendidura a lo largo de este musculo es señal temprana de debilidad de los flexores profunda de cuello, una postura adelantada de la cabeza es atribuirle la debilidad de los flexores profundos de cuello o bien tensión del esternocleidomastoideo. (12)

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Hipermovilidad Este síndrome clínico no progresivo que no es una enfermedad realmente, es de origen desconocido, caracterizándose por la laxitud general de los tejidos, especialmente de ligamentos, la fuerza muscular suele ser baja. Con la palpación se observa que el tono muscular es bajo y que la amplitud de movimiento en las articulaciones está aumentada. A pesar de la inestabilidad no se ha confirmado que sean más propensos al desarrollo de síndromes de dolor musculo esquelético. Esta condición afecta a todo el cuerpo, aunque es posible que no todas las áreas estén afectadas en la misma medida provocando asimetrías. La prevalencia es mayor en las mujeres y típicamente en la región superior del cuerpo. Estos pacientes pueden desarrollar tensión muscular, aunque nunca es tan evidente, en general la tensión se considera como un mecanismo compensatorio para estabilizar, especialmente, las articulaciones que soportan el peso del cuerpo. Por consiguiente, el estiramiento debe ejecutarse con suavidad y solo en músculos claves que se supone son decisivos en un síndrome determinado. La valoración de la hipermovilidad se basa en principio en la estimulación del tono muscular, mediante palpación y en la amplitud el movimiento en las articulaciones. En la parte superior del cuerpo, las pruebas de orientación son la rotación de la cabeza, cruzar los brazos levantados tocar las manos entre sí detrás del cuello y la hiperextensión del pulgar. En la parte inferior del cuerpo tenemos la flexión de tronco hacia adelante, flexión lateral, elevación de la pierna y la dorsiflexión del pie. (12)

SECCIÓN III: CADENAS MUSCULARES

Las cadenas musculares representan circuitos en continuidad de dirección y de planos a través de los cuales se propagan las fuerzas organizadoras del cuerpo. Para la comprensión íntima del ser humano, es necesario tener en primer lugar una buena comprensión de la organización fisiológica del cuerpo, para seguir mejor la instalación inteligente de los esquemas adaptativos, de los esquemas de compensación, de la patología.

El cuerpo obedece a tres leyes: � Equilibrio � Economía � Confort (no dolor).

En el esquema fisiológico, el equilibrio, con toda su dimensión parietal, visceral, hemodinámica, hormonal, neurológica es prioritaria y las soluciones adoptadas son económicas. Como el esquema de funcionamiento es fisiológico, es naturalmente confortable. El hombre está dispuesto a todo para no sufrir. Hará trampas, se curvará, disminuirá su movilidad en la medida en que sus adaptaciones defensivas, menos económicas, le harán recuperar el confort.

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Nuestro confort y nuestro equilibrio se pagan con un gasto superior de energía, que se traduce en un estado de fatiga más importante. Si el juego de compensación muscular no es suficiente para disimular, el paciente no podrá mantener su verticalidad e ingresará en la cama. El hombre en bipedestación tiene un compromiso entre la verticalidad y la necesidad de ocultar sus problemas de todo tipo.

El hombre en bipedestación se tendrá que adaptar a la gravedad, asegurar su equilibrio, programar su gesto, para tomar, para dar, para crear, las cadenas musculares asegurarán estas funciones, la buena coordinación de la organización general pasará por las fascias.

Toda demanda de longitud en un sentido necesitará un préstamo del conjunto de la tela fascial. Es preciso que la resultante de las tensiones que se aplica sobre ella esté en una constante fisiológica. Si este crédito de longitud no se puede conceder, se produce una tensión dolorosa, desencadenando por vías reflejas tensiones musculares (no dolor). Las funciones están catalizadas por el movimiento de las estructuras periféricas. Si la movilidad del cuadro músculo-esquelético se altera, tendremos una reducción de la velocidad de una o varias funciones viscerales.

Los músculos están contenidos en vainas interdependientes. El reequilibrio y las tensiones pasarán por el tratamiento de estos envoltorios. El músculo no es más que un "peón" al servicio de la organización general, es decir, al servicio de las fascias. El tratamiento deberá siempre buscar las causas a través de la lógica, la comprensión y el respeto de las estructuras. (7)

Cadenas musculares en tronco

Composición de las cadenas Rectas

La flexión y la extensión del tronco dependen de las cadenas rectas. Se efectúan en relación con dos ejes miotensivos importantes, uno anterior y uno posterior. Las cadenas de flexión y extensión también pueden dividirse en izquierda o derecha, por este motivo nombraremos la o las cadenas de flexión-extensión (Fig. 51).

Cadena de Flexión y su relación con otras estructur as

Cadena de Flexión Cintura escapular Miembro superior

Intercostales medios Triangular del esternón Pectoral mayor

Rectos del abdomen pectoral menor Redondo mayor

Músculos del perineo trapecio inferior Romboides

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Cadena de Extensión (Fig. 52).

El eje posterior está formado por la columna vertebral, los discos y los músculos paravertebrales. Tiene sobre todo una función de apoyo. El eje posterior, con sus músculos cortos, es un resorte de retroceso, equilibra, templa la acción del eje anterior

Plano Profundo Plano Medio Cintura escapular M.M.S.S

Transverso espinoso Serrato posterior superior Trapecio inferior Red. mayor Elevador de las costillas Serrato posterior inferior

Supraespinoso Dorsal ancho Sacro-Lumbar

Cuadrado Lumbar

Función

Enrollamiento

Rectos abdominales levantan pubis, pero igual hacen bajar el esternón en dirección al ombligo. Esta zona del ombligo parece que es una zona privilegiada de convergencia de fuerzas. El perineo, por medio de sus fibras longitudinales, actúa como una prolongación de los rectos abdominales verticalizando el sacro. En un trabajo pasivo solo puede que se activen algunas fibras, sin embargo en un trabajo activo, trabajan todas sus fibras de manera sinérgica. Fibras antero-posteriores, el perineo acerca el coxis al pubis, mientras las transversales, que acercan los isquiones simultanea, la apertura de las cresta iliacas.

1-Verticalización del sacro 2-Acomodamiento de la masa visceral alargando el diámetro lateral de la pelvis 3-Aumento de la presión intra-abdominal Durante la acción de enrollamiento la cadena de flexión enrolla al tronco, lo repliega sobre sí mismo, concentra su volumen. Con la cadena de extensión, el tronco recupera su

Cadena de extensión (Fig. 51) y cadena de flexión (Fig.52)

Fig. 51 Fig. 52

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equilibrio, actuando este como un resorte que almacena la energía y que se liberara en el enderezamiento. (7)

El enderezamiento

Este movimiento de enderezamiento, de extensión, es más global que el de aproximación, su acción es más notable. No obstante cada uno de los aspectos de la flexión encuentra en ello su antagonismo.

Columna Dorsal

Diafragma musculo clave para la estática del cuerpo, este trabaja en conjunto para el enderezamiento; el supraespinoso ya que: -La posición media le da la preferencia con respecto al plano sagital de enderezamiento. -Diafragma tiene tendencia a lordosar y colocar en extensión a las tres primeras vertebras lumbares, mientras es supraespinoso tiene la tendencia a cifosar las tres primeras vertebras lumbares y colocarlas en flexión anterior = Estabilización. Para el enderezamiento ambos son complementarios. - El epiespinoso tiene una constitución en láminas superpuestas que salen desde D10 hacia D11, D12, L1, L2 y sobre las nueve primeras dorsales, la cual hace pensar en las láminas de un resorte de suspensión. La resultante del trabajo de este musculo es una fuerza de enderezamiento enD10, ayudado por el dorsal ancho y sacrolumbar teniendo una acción más lateral sobre la parrilla costal. (7) En la inspiración, la caja torácica aumenta todos sus diámetros (Fig. 53). 1-Hacia arriba por los escalenos 2-Hacia abajo por el diafragma 3-Lateralmente por los serratos mayores 4-Sagitalmente por la horizontalización de las siete primeras costillas unidas al esternón.

Complemento con otras estructuras

Hasta el momento hemos considerado las cadenas rectas que solo interesan al tronco. Sin embargo, la cintura escapular, la columna cervical y los brazos pueden insertarse es este sistema recto del tronco para acompañarlo o reforzarlo.

Fig. 53 en inspiración la caja torácica

aumenta todos sus diámetros.

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Cintura escapular

El proceso coracoides de donde salen los pectorales menores que unes la 3ª, 4ª 5ta costilla, en la cara profunda de estas costillas, se encuentra el triangular del esternón que asegura la continuación de las fuerzas hasta le esternón y se une así a la cadena recta anterior. Tenemos pues, a partir del los rectos abdominales y de esternón verdaderas “correas” laterales que unen la cintura escapular con su parte externa, facilitando el enrollamiento (proceso coracoides dispuesta hacia atrás). Esta cadena está compuesta por el triangular del esternón y el pectoral menor y se continúa hacia atrás:

Trapecio inferior para controlar la ascensión de la escapula. Romboides para controlar el aleteo. Así, esta correa complementaria sale de la cadena de flexión para unirse a la de extensión; Si el punto fijo esta a nivel de la cadena de flexión, esta correa muscular trabajara en el sentido de enrollamiento, mientras tanto si el punto está en la extensión será de enderezamiento. (7)

Curvas de la Columna La suma de las cadenas posteriores y anteriores aumentara la curva con hiperlordosis, hipercifosis y pérdida de la talla para el sujeto. Las lordosis se fijaran, favoreciendo la retracción de los músculos cervicales hacia atrás y de los escalenos hacia delante por la columna cervical. Por lo que respecta a la columna Lumbar, tendremos una retracción de la masa común hacia atrás y el psoas hacia adelante. Los arcos lumbares y cervicales estarán bajo tensión. El conjunto de este esquema se continuara por una restricción de la movilidad diafragmática.

Sistema Antigravitatorio

El cuerpo humano durante la bipedestación y la marcha ha de luchar contra la gravitación manteniendo el equilibrio; que es dado por la acción de diversos músculos que iré desarrollando detalladamente.

Cadena estática posterior (CEP)

� El hoz del cerebro � El lig. Cervical posterior � La aponeurosis dorsal � La aponeurosis del trapecio � La aponeurosis del cuadrado lumbar � La aponeurosis lumbar

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La relación fascias- presiones internas es el princ ipal factor de la estática Aunque la concepción clásica les atribuye mucho valor a los músculos en esta función estática, sólo tienen un papel secundario, en efecto, no están hechos para una acción constante, gastarían demasiada energía, se contracturarían sin respetar ni la ley de economía ni la ley de confort. LA PRUEBA: retiremos al sujeto este apoyo confortable y económico haciéndolo adelgazar rápidamente. Se "deshincha" el continente, es decir, las fascias son más grandes que el contenido, los músculos tienen entonces que asumir esta función estática constante. En una segunda etapa, las fascias se retractan, se ajustan al contenido, el cuerpo recupera sus apoyos a nivel de su envoltorio periférico, los músculos pueden relajar su esfuerzo y la sintomatología citada anteriormente desaparece.

Sistema de autocrecimiento

El crecimiento va acompañado de la eliminación de las curvaturas cervical, lumbar y de un enderezamiento de la columna dorsal. Cuanto más se adopta la posición erguida, más se reclama a las fascias en el sentido vertical. Se registra un acercamiento de la línea anterior y de la línea posterior del cuerpo hacia la línea de gravedad (que es la resultante). Lo que se gana en acercamiento se recupera en un plano vertical. Pero todo esto también va dirigido a una disminución de la estabilidad, por lo tanto, de una mayor solicitación de las fascias posteriores, a partir de esta tensión del ligamento cervical posterior, de la aponeurosis dorsal y de la aponeurosis lumbar, se organizará el sistema de auto-crecimiento. (7)

A nivel lumbar

La aponeurosis lumbar solicitada en el sentido vertical provocará la supresión de la lordosis lumbar por sus relaciones con las apófisis espinosas., si se tiene que utilizar la musculatura para confirmar el auto-crecimiento, podrá servirse de la caja torácica y de la pelvis como zona de fijación.

El cuadrado lumbar

Presenta tres tipos de fibras: Fibras verticales que unen la última costilla (tórax) con la cresta ilíaca (pelvis). Fibras oblicuas que unen la última costilla (tórax) con las apófisis transversas de las cinco vértebras lumbares. Fibras oblicuas que unen la cresta ilíaca (pelvis) con las cuatro primeras transversas lumbares. En el sistema de auto- crecimiento, las fibras verticales sufren una influencia excéntrica por el hecho de una puesta en tensión de todo el plano posterior. Las fibras oblicuas

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podrán actuar a partir de sus puntos fijos torácicos e ilíaco. La resultante de su acción es el enderezamiento de la columna lumbar. Esta acción es parecida a los resultantes de los isquiotibiales y de los gemelos, que tanto pueden efectuar la flexión de la rodilla, como la extensión. Su acción es inversa en función de sus puntos fijos.

A nivel dorsal Se ha empezado a explicar la necesidad de una superficie lisa para el deslizamiento de la escapula y para la adaptación a la gravedad.

En primer lugar:

� por encima: se encuentra el serrato dorsal superior, � por debajo: el serrato dorsal inferior. Su acción conjugada a través de la aponeurosis dorsal da como resultante una disminución de la cifosis dorsal. En segundo lugar: Se reclamarán las cadenas cruzadas que salen de la línea alba con los oblicuos mayores + serratos mayores + romboides. Este cinturón, al contraerse, acerca las líneas anteriores y posteriores. Ello favorece el sentido de eliminación de la curvatura dorsal y del crecimiento. La contracción de esta cadena cruzada aplica las escapulas sobre la parrilla costal. Las escapulas actúan como rótulas de extensión por la caja torácica, este sistema es especialmente activo para el crecimiento. Es importante observar que este sistema de eliminación de las curvaturas (crecimiento) sólo puede funcionar si las estructuras mio-fasciales conservan sus posibilidades de alargamiento, si no es así, los mismo músculos pueden provocar el efecto inverso, es decir, el aumento de las curvaturas y el hundimiento.

El transverso espinoso Hemos considerado el sistema recto y el sistema de autocrecimiento sin hablar del transverso espinoso. En efecto, no tiene el papel cuantitativo que se le ha querido dar. Es, como todo músculo monoarticular, el guardián de la buena relación de las superficies articulares posteriores. Demasiado cerca de la articulación, no puede tener un papel de fuerza. En la estática, es el guardián del equilibrio, tendrá una acción correctora sobre las superficies articulares. En la dinámica, el transverso espinoso controlará el deslizamiento armonioso de las superficies articulares. Deja actuar bajo su control. Su trabajo está regulado por las informaciones propioceptivas de las estructuras fibrosas, cápsulo-ligamentarias subyacentes es el ligamento activo. Frenará todo movimiento que perjudica al sistema ligamentario (no dolor).

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Si el sistema cápsulo-ligamentario de las articulaciones posteriores "sufre", tendremos una contracción profunda del transverso espinoso. Mientras los sujetos permanecen en la cama, las superficies articulares ya no están en peligro, al no ser ya útil la noción de vigilancia del transverso espinoso, la contractura defensiva ya no es necesaria y puede desaparecer. Las superficies articulares recuperan su libertad de deslizamiento.

Cadenas Cruzadas Estas cadenas aseguran el movimiento de torsión, respondiendo al movimiento en las tres dimensiones, están orientadas principalmente al movimiento. Los sistemas cruzados junto con el recto son sistemas complementarios ya que el sistema cruzado necesita la estabilidad del sistema recto y el sistema recto puede necesitar el sistema cruzado para consolidar la estática cuando se vea amenazada. (7)

Movimiento de Torsión

A nivel de tronco, las cadenas cruzadas engendran movimientos de torsión, por tanto, un hombro acercara hacia la cadera opuesta. La cadena cruzada anterior organiza una torsión anterior mientras que la cadena cruzada posterior una torsión posterior, cabe mencionar que están construidas en dos planos musculares que unen la mitad izquierda del tronco con la mitad derecha, estas fibras oblicuas tendrán dos limites: el hombro y la cadera contraria.

Las cadenas Cruzadas anteriores.

Esta organización comprende dos capas, una superficial y otra profunda, que se reúnen en las líneas media anterior y posterior. Las fibras de estas capas están en continuidad de dirección y de plano, por tanto tenemos dos cadenas cruzadas anteriores: Una que va de la hemi-pelvis izquierda al tórax derecho (cadena cruzada anterior izquierda). Otra que va de hemi-pelvis derecha al tórax izquierdo (cadena cruzada anterior derecha), como se muestra en la figura 54.

Fig. 54 Cadena cruzada anterior.

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Cadena Cruzada Izquierda

Nivel de Tórax Escapula Humero

Oblicuo abdominal interno izquierdo.

Serrato anterior derecho Pectoral mayor D.

Intercostales internos izquierdos

Romboides Derecho Redondo mayor D.

Oblicuo abdominal externo derechos

Romboides derecho

Intercostales externos derechos

Las cadenas cruzadas posteriores

Tórax Cintura escapular M.M.S.S y Clavícula

Cuadrado lumbar a izq. Trapecio inferior D. Dorsal ancho Fibras ilio-lumbares izq. Pectoral menor D Pectoral mayor

Haz ilio-lumbar izq. Triangular del esternón D Cuadrado lumbar a D.

Fibras costo-lumbares D. Serrato postero-inferior D

Intercostales correspondientes

Hay dos cadenas cruzadas posteriores:

1) Que va desde la hemi-pelvis izquierda al tórax derecho (cadena cruzada posterior izquierda). 2) Que va desde la hemi-pelvis derecha al tórax izquierdo (cadena cruzada posterior derecha). Cadena cruzada posterior derecha.

� Fibras ilio-lumbares del cuadrado lumbar derecho. � Porción ilio-lumbar de la masa común derecha. � Intercostales derechos correspondientes (misma dirección). � Fibras costo-lumbares del cuadrado lumbar izquierdo. � Serrato dorsal caudal izquierdo. � Intercostales izquierdos correspondientes (misma dirección).

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Mecánica de las cadenas Cruzadas El hemi-tórax derecho se acerca por delante de la cadera opuesta que va a su encuentro. El centro de convergencia de la torsión anterior será el ombligo, es un punto de relativa fijación de la línea alba. Esta cadena cruzada anterior, la capa superficial derecha (oblicuo abdominal externo + intercostales externos) ocasiona a través del hemitorax derecho la mitad de la torsión anterior.

Complemento de las cadenas Cruzadas

Estos complementos se superpondrán al sistema de base y tiene como objetivo relacionar estrechamente las cadenas cruzadas del tronco con los miembros.

Estos dos enlaces complementarios son utilizados de forma unilateral en las cadenas cruzadas y no de forma bilateral como hemos visto en las cadenas rectas, tienen la ventaja de reforzar el sistema cruzado de base: en una torsión anterior si el punto fijo está situado hacia adelante o bien en una torsión posterior si el punto fijo está situado hacia atrás, dejando libre el brazo. (Fig. 55).

Relación con los miembros superiores

El pectoral mayor : corredera bicipital, clavícula, cinco primeros cartílagos costales, esternón, vaina del recto abdominal. Por sus inserciones inferiores sobre el esternón y la vaina del recto abdominal, el pectoral mayor esta en relación con la cadena recta anterior. Por sus inserciones superiores en la clavícula, los cartílagos costales y la corredera bicipital el pectoral mayor refuerza la acción del pectoral menor y del triangular del esternón. Se puede deducir que, en un movimiento de torsión que haga intervenir el brazo, el pectoral mayor esta en sincronía con el oblicuo abdominal interno opuesto, esto se confirma por el balanceo anterior del brazo en la marcha. Redondo mayor – Romboides La cadena cruzada anterior debe enlazarse con el redondo mayor en la escapula y el romboides en el eje vertebral de la cadena de extensión. Si registramos un exceso de programación de la cadena cruzada anterior, el redondo mayor podrá estar en contractura permanente para oponerse a la tracción del húmero hacia adelante y hacia abajo.

Esta contractura del redondo mayor encuentra su justificación en la protección propioceptiva de la escapulo humeral. De ahí las numerosas periartritis escapulo-humerales con relación a problemas abdominales o cicatrices abdominales.

Fig. 55 Complemento del

sistema cruzado, enlace con miembro superior.

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Dorsal Ancho (Fig. 56)

Recorre por la corredera bicipital, ángulo inferior de la escapula (inconstante), cuatro últimas costillas, terminación por la aponeurosis del dorsal mayor sobre las seis últimos procesos espinosos dorsales, cinco lumbares, sacro, coxis y cresta iliaca.

Su porción inferior dobla el sistema recto ya que su aponeurosis que se inserta en las espinosas de las seis últimas dorsales, de las cinco lumbares, del sacro hasta el coxis; y por su inserción en el tercio posterior de la cresta iliaca. La porción superior dobla el sistema cruzado por sus inserciones de las cuatro últimas costillas como es el caso del serrato dorsal caudal, por la relación con el ángulo inferior de la escapula y por su inserción a nivel de hombro con el tercio superior del humero a nivel de la corredera bicipital. Este músculos recubre la cadena cruzada posterior y establece relaciones entre la pelvis, la columna lumbar, dorsal y la cintura escapular. Este enlace lateral podrá estar al servicio de la cadena cruzada anterior si el punto fijo es anterior o podrá funcional con la cadena cruzada posterior si el punto fijo es posterior. (7)

Relaciones con los miembros inferiores

Glúteo Mayor

La inserción sobre la cresta iliaca y la cresta sacra es común con el dorsal ancho, el glúteo mayor esta en relación con el dorsal ancho del mismo lado, actuaran juntos por ejemplo en la flexión lateral. El glúteo mayor esta también en relación con el dorsal ancho opuesto a través de la aponeurosis lumbar. Hay continuidad de plano y de dirección de fibras, esta continuidad se hace mas intima por el cuadrado lumbar, esto se confirma en la

Fig. 56 El dorsal Ancho

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marcha por el retroceso del brazo opuesto al apoyarse en el suelo. (Solicitación del glúteo mayor).

Psoas

Su recorrido va desde los discos y márgenes de los cuerpos de D12, L1, L2, L3, L4, L5 sobre los procesos transversos hasta su terminación en el trocánter menor del fémur. El psoas es un musculo en abanico que extiende sus inserciones al nivel ilio-lumbar para concentrarlas finalmente en un tendón sobre el trocánter menor. Esta particularidad de los músculos en abanico (como para el pectoral mayor y el dorsal ancho) debe corresponder a una necesidad fisiológica. Mirando cómo trabajan estos músculos, vemos que el tendón terminal responde a una concentración de la fuerza para movilizar el segmento distal.

El psoas es un musculo potente que tiene sentido de trabajo preferencial para movilizar el miembro inferior, es el encargado de hacer flexión + abducción del muslo, su papel a nivel de la rotación interna y externa se desarrollara en las cadenas musculares de los miembros inferiores.

Como este musculo puede ocasionar daños a la columna lumbar, deberá ser controlado por antagonistas especialmente potentes y atentos, es por esto que vamos a considerar el trabajo de este músculos a partir de un punto fijo lumbar y lumbar. (7)

Cadenas Cruzadas y línea alba

Se puede llegar a una mejor comprensión de la fisiología y de la anatomía, la fisiología condiciona la anatomía, la línea alba es un buen ejemplo de esto. La línea alba comprende de dos partes: Una supra-umbilical y una sub-umbilical.

Parte sub-umbilical

Esta reforzada por la presencia del piramidal del abdomen y el paso hacia delante de la vaina del recto abdominal y la del transverso del abdomen, el refuerzo de las estructuras responde a la resultante de las fuerzas del diafragma que se aplican a este nivel; en efecto, el diafragma es oblicuo de adelante hacia atrás y de arriba hacia abajo. Si la resultante de sus fuerzas fuese vertical, habría una solicitación demasiado fuerte de los órganos subperitoneales de la pelvis menor, es decir vejiga, órganos genitales, recto, la pelvis menor debe estar protegida de estas variaciones de presión.

En el caso de un estado congestivo de la pelvis menor es una mujer, se comprende la necesidad de acentuar la lordosis lumbar, de horizontalizar el sacro, el sujeto aumenta el trabajo del cuadrado lumbar (cadenas de extensión), y relajará, por necesidad las cadenas de flexión. (Fig. 57).

Fig. 57 Línea alba

sub- umbilical

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Parte supra-umbilical

En esta parte superior, la línea alba esta menos apretada y presenta la posibilidad de diastasis, esta diastasis considerada como una debilidad de la pared abdominal es en realidad un medio de adaptación, la pared abdominal presenta a este nivel la facultad para ensancharse, principalmente para amortiguar las variaciones importantes de las presiones intra-abdominales en función de los fenómenos hemodinámicos, digestivos y, de manera más importante en los embarazos.

El transverso en la parte supra-umbilical, guardara relación con los abdominales una autonomía suficiente para la respiración y la fonación, si la diastasis es favorable al confort abdominal, parece que se anula la eficacia de las cadenas cruzadas en la parte supra-umbilical. Si la línea alba ya no asegura un contacto estrecho entre las capas abdominales izquierda u derecha, son los rectos abdominales quienes forman pilares de inserciones para estos mismos músculos, la contracción de estos interviene en cuanto a las diastasis ha agotado sus recursos fisiológicos y tiene que proteger esta zona de un posible desgarro (descarga de receptores sensitivos).

Las cinturas oblicuas: romboides, serratos anteriores, oblicuos externos, por su contracción bilateral facilitan la diastasis fisiológica, controlada por los rectos abdominales. En el caso del embarazo, las cadenas cruzadas refuerzan la estática, en efecto, la presión intra-abdominal aumenta mucho; el diafragma no puede exagerar su presión sobre el abdomen, por tanto la mujer trabajara sus cadenas cruzadas.

Por ende tenemos como conclusión que la línea alba establece una intima unión entre la pared abdominal izquierda y derecha. Las fibras del oblicuo interno pueden trabajar en sinergia con las fibras del oblicuo externo opuesto, la línea alba por este sistema, permite a los músculos de la capa profunda de la cadena cruzada izquierda trabajar con la capa superficial derecha. La línea alba es un intercambiador de nivel de las líneas de fuerza del abdomen, asegurando la relación entre las cadenas cruzadas y las cadenas rectas anteriores. (Fig. 58).

Cuadrado Lumbar

Compuesta por fibras rectas ilio-costales, marcando con los espinales, la presencia de cadenas rectas posteriores, y con fibras oblicuas: las costo-lumbares de un lado estando en continuidad de dirección y de plano con las ilio-lumbares opuestas. El cuadrado lumbar también es un intercambiador de líneas de fuerzas según el circuito funcional adoptado por las cadenas musculares para la ejecución del movimiento deseado. (7)

Fig. 58 Línea alba sub- umbilical.

39

Intercostales

Misma construcción con fibras rectas y oblicuas, el análisis de este musculo con las cadenas rectas y cruzadas permite comprender su composición:

� Las fibras oblicuas internas colaboran con el sistema cruzado (plano profundo). � Las fibras verticales medias colaboran con el sistema recto � Las fibras oblicuas externas colaboran con el sistema cruzado (plano superficial).

Como todo musculo monoarticular, son pasivamente (excéntricos) los guardianes de la armonía de la apertura costal al inspirar, teniendo su papel activo (concéntrico) en la espiración. Cadenas cruzadas y Equilibrio

El movimiento desencadenado por el sistema cruzado tiende a preservar el equilibrio del cuerpo en el movimiento, hay un desplazamiento cruzado de las masas; Por ejemplo, cuando un hombro izquierdo va hacia adelante y abajo, el hombro derecho situado en oposición va hacia atrás y arriba. Este desplazamiento se vuelve a encontrar el los miembros superiores e inferiores, estos movimientos de torsión se apoyan sobre los sistemas rectos, son contralados a nivel de la columna por los músculos mono articulares con un papel sobre todo propioceptivo, como el transverso espinoso.

Cadena Cruzada y Diafragma

La torsión es un atornillamiento de las estructuras que pierden parte de su altura en beneficio del movimiento y la estabilidad. Por tanto el diafragma será sensible a todos los movimientos:

� Sus pilares posteriores están en relación preferente con las cadenas de extensión. � Su fascículo anterior esta en relación privilegiada con las cadenas de flexión por los

rectos abdominales. � Sus fascículos laterales son las cadenas cruzadas. El diafragma controlara con su forma circular, el movimiento de torsión con relación a la línea de gravedad y a su apoyo abdominal, no hay que sorprenderse si en cualquier actitud de torsión se cierra el esquema funcional, esta pérdida de movilidad repercute en todas las demás funciones especialmente la respiratoria, la solución está básicamente en liberar las estructuras propias del diafragma y de las estructuras a distancia que le impiden funcionar plenamente. (7)

40

Cadenas musculares en miembros superiores

Composición de la Cadena estática (Fig. 59)

� Aponeurosis craneales. � Aponeurosis cervicales. � Aponeurosis del trapecio. � Aponeurosis y láminas del deltoides. � Tabique intermuscular externo del brazo. � Tabique intermuscular interno del brazo. � Aponeurosis braquial. � Tabique interóseo del antebrazo. � Aponeurosis antebraquial. � Aponeurosis palmares. � Aponeurosis de los dedos.

Cadena estática . (Fig. 60)

La cadena estática del miembro superior sirve de suspensión. Une el extremo de los dedos a la cintura escapular, el cuello y a la cabeza (extremo superior del cráneo), esta cadena es un guante fascial, unido a la aponeurosis del deltoides (reforzado por las laminas verticales). Existe una continuidad anatómica en esta cadena conjuntiva desde la mano hasta la aponeurosis pectorales, cervicales y craneales

Fig. 59 Cadena estática

Fig. 60 Cadena estática

41

Composición de la Cadena de Flexión. (Fig. 61,62)

� Deltoides fibras anteriores. � Coracobraquial. � Braquial anterior. � Cabeza corta del bíceps. � Cabeza larga del bíceps � Palmar menor. � Palmar mayor. � Cubital anterior. � Flexor común superficial. � Flexor común profundo. � Flexor largo del pulgar. � Flexor corto del pulgar. � Interóseos Dorsales. � Interóseos Palmares

La cadena de flexión provoca: � Flexión del hombro. � Flexión de codo. � Flexión de la muñeca. � Flexión de los dedos.

Composición de la cadena de Extensión (Fig. 63)

� Deltoides fibras posteriores. � Tríceps. � Primer radial largo. � Segundo radial cortó. � Extensor común de los dedos. � Extensor del 5º dedo. � Extensor del 2º dedo. � Extensor largo del pulgar. � Extensor corto del pulgar. � Lumbricales.

La cadena de extensión provoca: Extensión de hombro (retropulsión), codo, muñeca y de los dedos, en estática esta cadena provoca recurvatum.

Fig. 61 Cadena de flexión.

Fig. 62 Cadena de flexión

Fig. 63 cadena de extensión

42

Composición de la cadena de apertura. (Fig. 64)

� Deltoides fibras medias. � Supraespinoso. � Infraespinoso. � Redondo Menor. � Supinador corto. � Supinador largo. � Abductor largo del pulgar. � Abductor corto del pulgar. � Abductor del 5º dedo

La cadena apertura provoca la abducción, la rotación externa del brazo, la supinación del antebrazo y mano, en estática, la cadena de apertura provocará la apertura de la cintura escapular, la rotación externa de los miembros superiores; los codos están separados y las manos miran hacia adelante.

La cadena de apertura está implicada en la epicondilitis y en las sinovitis de los tendones del supinador largo y del abductor largo del pulgar, la contractura muscular provocada por dicha situación provoca una deficiente troficidad y a pesar del descanso, el déficit vascular aumenta la contractura que no cede espontáneamente.

Composición de la cadena de cierre (Fig. 65)

� Deltoides fibras anteriores. � Subescapular. � Redondo mayor. � Pronador redondo. � Pronador Cuadrado. � Ancóneo. � Cubital Posterior. � Aductor del pulgar. � Oponente del pulgar. � Oponente del 5º dedo.

La cadena de cierre provoca la aducción, la rotación interna del brazo, la pronación del antebrazo y de la mano, en estática esta cadena provoca el cierre de la cintura escapular, la rotación interna de los miembros superiores; los codos están pegados al cuerpo y las manos mirando hacia atrás. El musculo ancóneo juega un papel particular en la pronación al favorecer la rotación interna de la ulna, sin la cual la pronación se vería muy limitada. (7).

Fig. 64 Cadena de apertura.

Fig. 65 Cadena de cierre.

43

Biomecánica de la pelvis (8)

Las alas iliacas son importantes brazos de palanca para las cadenas musculares de tronco y también del miembro inferior.

Presentan dos principales movilidades:

1- Movilidad en anterioridad – posterioridad 2- Movilidad en apertura – cierre

1- Movilidad en anterioridad- posterioridad del il iaco (8) En el hombre al estar de pié, la movilidad se desencadena a partir de la articulación coxofemoral (eje horizontal) y centro de la cabeza femoral (eje transversal).

1a - Anterioridad iliaca: Rotación anterior del iliaco sobre la cabeza femoral en que la porción “Coxo-sacro-iliaca” lleva la articulación sacro iliaca hacia arriba y adelante, horizontalizando el sacro.

1b – Anteversión de la pelvis (fig.66) : Anterioridad iliaca bilateral sobre las coxo femorales. La anteversión de pelvis se debe a la programación de parejas musculares: � Cuadrado lumbar ( CRP, cadenas de extensión de tronco) � Recto anterior (cadenas de extensión de los miembros

inferiores).

Como consecuencia la anteversión de pelvis llevaría a: � Aumento de la lordosis lumbar. � Hiperextensión de la rodilla con tendencia al recurvatum.

1c – Posterioridad iliaca: Rotación posterior del iliaco sobre la cabeza femoral. Éste movimiento de posterioridad, conduce la articulación sacro iliaca hacia abajo y hacia atrás, verticalizando el sacro.

Id - Retroversión de la pelvis (Fig. 67) : Posterioridad bilateral. La retroversión de pelvis se debe a la programación de parejas musculares: � Rectos del abdomen (CRA: cadenas de flexión de tronco). � Isquiotibiales (cadenas de flexión de los miembros inferiores). Como consecuencia la retroversión de pelvis llevaría a: � La rectitud lumbar.

Fig.66

Anteversión de la pelvis

Fig.67

Retroversión de la pelvis

44

� Flexum de rodilla.

1e – Torsión de la pelvis: Iliaco en anterioridad asociado a un iliaco en posterioridad. Ésta incoherencia a nivel sacro nos muestra que ésta pieza ósea deberá adaptarse en los tres planos del espacio y deformarse en torsión.

2-Movilidad en apertura y cierre (8)

2a – La apertura iliaca y el miembro inferior (Fig. 70): El movimiento de apertura alrededor del eje oblicuo implica:

� La cresta iliaca hacia fuera, hacia delante y hacia abajo (en relación al eje). � La rama Isquio- pubiana, hacia dentro, hacia atrás y hacia arriba (en relación al eje). � El sacro se verticaliza durante la apertura de los iliacos. � La cavidad cotiloidea se dirige hacia dentro y hacia abajo.

La cavidad cotiloidea se dirige hacia dentro: El parámetro hacia dentro condicionará la verticalización de la diáfisis femoral, acercando la cabeza femoral al eje medio de la pelvis. Lo que modificará el miembro inferior en sentido de disminución del valgo y alargamiento.

Musculatura implicada en la apertura iliaca: En la parte inferior del iliaco, los músculos del perineo acercan las ramas Isquio-pubianas (elevador del ano, isquiococcígeos). En la parte superior del ala iliaca pueden intervenir varios músculos como por ejemplo los glúteos superficiales.

Fig.68

Hemipelvis izquierda en anteversión Hemipelvis derecha en retroversión

Apertura iliaca referencia al eje

Apertura iliaca referencia al suelo

Fig.69

45

La cavidad cotiloidea se desplaza hacia abajo:

Éste movimiento se realiza en relación al eje de apertura, Sin embargo, el contra-apoyo de las cabezas femorales debido a contacto con el suelo hace que la pelvis y el eje se eleven. El sacro iliaco se proyecta más arriba, por lo tanto en una pelvis en apertura el sacro se encuentra más vertical y más alto.

2b – El cierre iliaco y el miembro inferior (Fig. 71): El movimiento de cierre alrededor del eje oblicuo implica:

� La cresta iliaca hacia dentro, hacia atrás y hacia arriba (en relación al eje). � La rama Isquio-pubiana hacia afuera hacia delante y hacia abajo (en relación al eje). � El sacro se horizontaliza durante el cierre iliaco. � La cavidad cotiloidea se mueve hacia afuera, hacia arriba.

La cavidad cotiloidea se desplaza hacia afuera:

El parámetro hacia afuera condiciona la oblicuidad de la diáfisis femoral separando la cabeza del fémur del eje medio de la pelvis. Lo que modificará la arquitectura del miembro inferior en sentido del aumento del valgo y del acortamiento. Musculatura implicada en el cierre iliaco: En la parte superior del ala iliaca, el músculo oblicuo menor (forma parte de la cadena cruzada anterior de cierre), en la parte inferior del iliaco, los músculos aductores (forman parte de la cadena de cierre del miembro inferior).

La cavidad cotiloidea se desplaza hacia arriba:

La cavidad hace este movimiento hacia arriba en relación al eje, sin embargo, el apoyo sobre las cabezas femorales hace que la pelvis y el eje desciendan. La proyección frontal de la porción iliaca, uniendo el fémur al sacro, se horizontaliza en la posición de cierre, provocando una lordosis lumbar, participando en la pérdida de talla global del individuo. La sacro-iliaca se proyecta más abajo. Por lo tanto una pelvis en cierre se encuentra más horizontal y más abajo.

A-Modificación del eje diafisiario en un esquema de apertura

B -El miembro inferior en apertura

C- Par muscular para apertura

Fig. 70

46

Cadenas musculares en miembros inferiores (8)

1-Cadena estática lateral (Continuación de cadena estática posterior de tronco)

Responde a la función estática de forma económica basándose en un desequilibrio antero-interno. La función estática impone un desdoblamiento de la cadena estática posterior (conjuntiva) y la cadena recta posterior de tronco (muscular).

Recorrido de la cadena estática (Fig. 72)

Este desequilibrio hacia delante traslada las tensiones estáticas a la parte posterior del individuo.

Para responder a éstos problemas estáticos en el plano posterior existen estructuras conjuntivas en continuidad desde el cráneo hasta el sacro.

� La hoz del cerebro y cerebelo. � Ligamento cervical posterior. � Aponeurosis dorsal. � Aponeurosis del cuadrado lumbar. � Aponeurosis lumbar que termina sobre las crestas iliacas y se fusiona con

el periostio del sacro.

Composición de la cadena estática lateral miembro i nferior (Fig.73)

Luego de la aponeurosis lumbar que finaliza sobre las crestas iliacas y el sacro, ésta continúa:

A-Miembro inferior en cierre

B- El par muscular para el cierre

C- Aumento de los valgos

Fig. 71

Fig.72

47

En profundidad: Por los ligamentos sacro ciáticos mayor y menor, la vaina del piramidal y la vaina y el conjuntivo de los obturadores.

En superficie: Por la aponeurosis del glúteo mayor, que finaliza en un desdoblamiento posterior de a fascia lata, la cintilla iliotibial que es la estructura estática principal a nivel de muslo para responder al desequilibrio antero interno, termina en el tubérculo de Gerdy para continuar por la vaina y los tabiques intermusculares de la cara externa, la fíbula que es un hueso membranoso cuya principal función es la suspensión de la bóveda plantar, la membrana interósea , vaina de los fibulares y aponeurosis plantar.

2-Cadena de flexión (Fig.74) (Continuación de cadena de flexión

de tronco-CRA)

Conlleva:

� Flexión de del iliaco : rotación posterior(RP) � Flexión de cadera � Flexión de rodilla Flexum � Flexión de tobillo � Flexión del pié � Flexión bóveda plantar � Flexión de los dedos dedos en martillo

Recorrido de la cadena en flexión

Ésta cadena es anterior al nivel de la cadera y luego posterior en su trayecto muslo-rodilla. Por debajo de la rodilla actuando la tibia como enlace, ocupa la cara anterior de la pierna y la cara superior del pié hasta llegar a nivel de los dedos con los músculos plantares.

Fig.73

Cadena estática del miembro inferior

Fig.74

48

La cadena en flexión está constituida por los siguientes músculos: � Psoas iliaco � Psoas menor � Obturadores � Gastrocnemios � Semimembranoso � Poplíteo � Extensor largo de los dedos � Lumbricales � Cuadrado plantar � Flexor corto del primer dedo � Flexor corto del quinto dedo

Influencias dinámicas de la cadena de flexión

Músculos Movimientos que intervienen

Flexión del iliaco:RP Recto del abdomen: CRA Psoas menor Semimembranoso

Flexión de la cadera Psoas iliaco Obturadores

Flexión de la rodilla Semimembranoso Poplíteo

Flexión dorsal de tobillo Extensor largo de los dedos

Flexión de la bóveda plantar Lumbricales Cuadrado plantar

Flexión de los dedos Flexor corto del primer dedo Flexor corto del quinto

Fig.75

Composición de la cadena de flexión

49

Influencias estáticas de la cadena de flexión

Al ser muy utilizada, en reposo, mantiene una sobre programación. Que podría instalar: Posterioridad iliaca, retroversión de la pelvis. � Flexión de cadera. � Flexión de rodilla. � Flexión de tobillo. � Flexión de la bóveda plantar, Bóveda marcada. � Flexión de los dedos: dedos en martillo.

El flexum de la rodilla Ésta estática aumenta las tensiones estáticas sobre la patela y terminaciones del cuádriceps. El paciente podría presentar dolor como consecuencia de las presiones, lo que se podría traducir en tendinopatías rotulianas hasta deterioros del cartílago patelar. Los Isquiotibiales toleran con dificultad los movimientos rápidos en extensión, lo que podría traducir en contracturas, esguinces, distensiones y desgarros musculares.

El flexum de tobillo Ésta posición predispondría de tendinopatías del tendón de Aquiles

El flexum de la bóveda plantar- dedos en martillo-e spinas calcáneas � La bóveda plantar se caracteriza por la tensión constante de sus músculos � Dedos en martillo en individuos que poseen la cadena en flexión de poca longitud que

no permite el apoyo de éstos completamente en el suelo. � Frecuencia de fatiga plantar, dolores de tipo tendinoso, aponeurosis y periostitis. � Espina calcánea como consecuencia de de sobretensión constante de la aponeurosis

plantar sobre el calcáneo

50

Influencias propioceptivas de la cadena de flexión (Fig.76)

Ésta cadena será solicitada propioceptivamente en excéntrico durante el movimiento de extensión. La cadena de flexión desempeñará un papel de ligamentos activos: � A nivel anterior de la cadera. � Nivel posterior de la rodilla. � A nivel posterior de los dedos.

3- Cadena de extensión (Continuación de cadena de extensión de tronco-CRP)

Conlleva: � Extensión del miembro inferior � Extensión del iliaco: Rotación anterior (RA) � Extensión de cadera � Extensión de rodilla recurvatum � Extensión de tobillo � Extensión del pié � Extensión de la bóveda plantar � Extensión de de los dedos apoyo sobre la cabeza de los

metatarsianos

Recorrido de la cadena de extensión

Ésta cadena de extensión es posterior a nivel de la cadera para pasar a ser anterior en su trayecto muslo-rodilla. Por debajo de la rodilla actuando la tibia de enlace, ocupa la cara posterior de la pierna y pasa por detrás del tobillo. Por el calcáneo, se une a la bóveda plantar antes de enlazarse al nivel de los dedos con los músculos de la cara dorsal.

Fig.76

Papel propioceptivo de la cadena de flexión

Fig. 77

Cadena de extensión

51

La cadena en extensión está constituida por los siguientes músculos: � Glúteo mayor (plano profundo). � Cuadrado femoral. � Recto anterior. � Crural. � Sóleo. � Flexor corto de los dedos. � Interóseos. � Extensor corto de los dedos. � Extensor corto del primer dedo.

Influencias dinámicas de la cadena de extensión Movimiento Músculos implicados

Extensión del iliaco: RA Cuadrado lumbar: CRP Recto anterior

Extensión de cadera Glúteo mayor (plano profundoa9 Cuadrado crural

Extensión de rodilla Crural (Cuádriceps) Extensión de tobillo Sóleo Extensión del pié Flexor corto de los dedos

Extensión de los dedos Interóseos Extensor corto de los dedos Extensor corto del primer dedo

Influencias estáticas de la cadena de extensión Al ser muy utilizada, en reposo, mantiene una sobre programación. Que podría instalar: � Anterioridad iliaca, anteversión de la pelvis. � Extensión de cadera. � Recurvatum de rodilla. � Extensión de tobillo (destacado apoyo sobre talón). � Extensión de la bóveda plantar, bóveda poco marcada, pié plano. � Extensión de los dedos, apoyo se realiza sobre la cabeza de los metatarsianos.

Fig.78 La cadena de extensión

52

Síndrome de compresión de la patela En la hiperextensión de rodilla que conlleva la cadena de extensión, la patela adopta una posición alta que con el tiempo puede provocar compresión por encima de la tróclea, provocando dolor. Si la cadena de extensión no se trata, al estar siempre bajo los efectos de las tensiones, reaparecen los síntomas.

El recurvatum de rodilla

Con el efecto del recto anterior, la rodilla se ve sometida a fuerzas de extensión importantes. La patela ocupa una posición más alta al no estar ajustada a la tróclea femoral, se añade una inestabilidad lateral a la hiperextensión. La hiperlaxitud es debido al exceso de tensión del recto anterior. Es necesario un trabajo de estiramiento del recto anterior para recuperar el equilibrio de tensión a nivel de rodilla. Pié plano y dolores perforantes La bóveda plantar al estar menos moldeada, puede existir una tendencia al pié plano equilibrado el plano frontal, al cual puede superponerse la influencia de la cadena de cierre para originar el pié plano pronado con valgo del calcáneo. La cadena de extensión favorece el apoyo sobre el talón. Los extremos de los dedos sufren la programación en extensión, así solo las cabezas de los metatarsianos estarían en contacto con el suelo y los extremos de los dedos se encaraman en la cara lateral del dedo más interno. En la cabeza de los metatarsianos aparecen fibrosidades tisulares, callosidades y dolores calificados como perforantes.

Influencias propioceptivas de la cadena de extensió n Ésta cadena será solicitada propioceptivamente en excéntrico durante el movimiento de flexión. La cadena de extensión desempeñará el papel de ligamento activo: � A nivel posterior de la cadera � A nivel anterior de la rodilla � A nivel posterior de tobillo � A nivel anterior de los dedos

Fig.79

Papel propioceptivo de la cadena de extensión

53

3-Cadena de apertura (Continuación de cadena de

apertura de tronco – cadena cruzada posterior de tronco CCP).

Conlleva: � Apertura del miembro inferior o despliegue � Apertura iliaca � Abducción del fémur varo de la cadera � Rotación externa del fémur � Rotación externa de la tibia varo de rodilla � Supinación del pié pié supinado calcáneo varo, quintus

varus � El despliegue del miembro inferior consigue alargamiento

Recorrido de la cadena de apertura En continuidad con la cadena posterior de tronco, parte del sacro y del iliaco, en dirección descendente hacia adelante y hacia afuera. Enlaza por el plano superficial del glúteo mayor ,y el borde posterior de la fascia lata, continúa por delante de éste último, por el vasto externo , envía más allá de la línea media y de la rótula terminaciones sobre el cóndilo femoral interno y de la tibia . Luego su recorrido pasa a ser postero-interno con el Gastrocnemio y musculatura retromaleolar internos. Finaliza el arco interno, el primer dedo y la bóveda plantar. Ésta cadena se ve completada por un recorrido más externo que parte del isquion, en una dirección hacia abajo y hacia afuera , se une a la cabeza de la fíbula por las porciones larga y corta del bíceps. Luego pasa a ser antero interno nivel de la cara anterior con el tibial anterior y extensor largo propio del primer dedo para finalizar a nivel del arco interno del pié y sobre el primer dedo.

Fig.80

Las cadenas de apertura

54

Composición de la cadena de apertura (Fig. 81) � Sartorio � Tensor de la fascia lata � Glúteo mayor (plano superficial) � Glúteo medio � Glúteo menor � Piramidal � Porción larga del bíceps � Porción corta del bíceps � Tibial anterior * � Extensor largo del primer dedo * � Vasto externo � Gastrocnemio interno � Tibial posterior * � Flexor largo de los dedos � Flexor largo del primer dedo * � Aductor del primer dedo � Oponente del quinto dedo *Sus acciones son complementarias para dar solidez a la arquitectura del arco interno aumentando la cohesión de las piezas anatómicas. Por acción del ligamento anular del tarso, estos músculos trabajan en sinergia participando en la supinación del pié.

Influencias dinámicas de la cadena de apertura

Movimiento Músculos que intervienen

Apertura iliaca

Elevador del ano: CCP Isquio-coccígeo Sartorio Tensor de la fascia lata Deltoides glúteo (glúteo mayor + tensor de la fascia lata)

Abducción y rotación externa de cadera Piramidal Glúteo medio Glúteo mayor

Rotación externa de cadera y varo de rodilla

Porción larga del bíceps Porción corta del bíceps Vasto externo

Fig. 81 Cadena de apertura

55

Influencias estáticas de la cadena de apertura (Fig .82) Al ser muy utilizada, en reposo, mantiene una sobre programación, Que podría instalar: � Apertura iliaca, apertura de la pelvis, � Rotación externa y abducción de la cadera � Varo de rodilla � Varo de calcáneo � Supinación del pié: pié girado externo. � Supinación de los dedos, La planta mira hacia dentro. � Quintus varus

El varo de rodilla

Es el resultado estático de la cadena de apertura. Hay un aumento de las tensiones en el compartimento interno y exceso de movilidad como compensación en el compartimento externo. El aumento de las tensiones en el compartimento interno instala un punto fijo a éste nivel, frenando el deslizamiento anterior del cóndilo durante la flexión, el compartimento externo aumenta sus movimientos de rotación durante la flexo-extensión Aumenta la frecuencia de lesiones de LCA y meniscales.

Pié girado externo- pié cóncavo-Quintus varus

Al apoyarse en el suelo el peso del individuo se centra en el arco externo de la bóveda plantar con el varo del calcáneo. En un primer momento podemos observar un pié girado externo con tendencia a quintus varus. Al aumentar las influencias de la cadena de apertura, se puede llegar a la pérdida del apoyo del primer dedo, pié cóncavo y Hallux valgus.

A nivel interno de la rodilla El sartorio puede administrar el valgo de rodilla, la bolsa serosa que lo separa del cóndilo interno le da la posibilidad de desarrollar una acción perpendicular al sentido del deslizamiento del tendón, ayudado por el Gastrocnemio interno que también forma parte de la cadena de apertura y los músculos de la pata de ganso.

A nivel interno del tobillo Los tendones de los músculos tibial posterior, flexor largo del primer dedo, flexor largo de los dedos, unidos a los músculos de la cara anterior, tibial anterior, extensor largo del primer dedo, forman parte de la misma cadena de apertura.

56

En un movimiento de cierre con pronación del pié, la cadena de apertura desempeñará un papel de ligamentos activos: � De la tibiotarsiana: Lig. Lateral interno (LLI) � De la subastragalina, parte interna � De la medio tarsiana, parte interna � Del arco interno

Influencias propioceptivas de la cadena de apertura (Fig. 83) La cadena de apertura será solicitada propioceptivamente en excéntrico durante los movimientos de cierre. Ésta desempeñará el papel de ligamento activo: � A nivel externo de la cadera. � A nivel interno de la rodilla. � A nivel interno de tobillo.

Fig. 82 Sobreprogramación de las cadenas de apertura. Varo: cadera, rodilla, calcáneo,

quintus varus

Fig. 83 Papel propioceptivo de la

cadena de apertura

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5- Cadena de cierre (Fig. 84) (Continuación de cadena de cierre de tronco –cadena cruzada anterior de tronco, CCA) Conlleva: Cierre del miembro inferior o repliegue Cierre iliaco Aducción del fémur valgo de cadera Rotación interna del fémur Rotación interna de la tibia valgo de rodilla Pronación del pié girado interno, calcáneo valgo, hallux valgus, El repliegue del miembro inferior consigue acortamiento

Recorrido de la cadena de cierre

Luego de la cadena cruzada anterior de tronco, la cadena de cierre se inicia en la en la cara interna del muslo dirigiéndose hacia abajo y hacia afuera. Cruza la línea media del miembro inferior a nivel de la patela para continuar por la cara de los fibulares. Luego de alcanzar la parte externa del pié, cruza el cuboides por la cara plantar y termina en el primer dedo.

Composición de la cadena de cierre (Fig.85 y 87)

� Pectíneo � Aductor menor � Aductor mediano � Aductor mayor � Recto interno � Semitendinoso � Vasto interno � Gastrocnemio externo � Fibular largo � Fibular corto � Fibular anterior � Abductor del quinto dedo � Abductor oblicuo y transverso del quinto dedo.

Fig.84 La cadena de cierre

Fig. 85 La cadena de cierre

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Influencias dinámicas de la cadena de cierre

Movimiento Músculos que intervienen

Cierre iliaco

Aducción del fémur

Rotación interna del fémur

Oblicuo menor: CCA Aductor mayor Aductor mediano Aductor menor Pectíneo

Rotación interna de la tibia Recto interno Semitendinoso Vasto interno

Valgo de rodilla

Valgo de calcáneo Gastrocnemio externo

Pronación del pié Pié girado interno Hallux valgus

Fibular largo Fibular corto Abductor del quinto dedo Abductor del primer dedo

Influencias estáticas sobre la cadena de cierre (Fi g.86)

Si ésta cadena se ve muy valorada en reposo, conservará una reprogramación. Que se manifestaría con:

� Cierre iliaco, cierre de la pelvis � Rotación interna y aducción de la cadera � Valgo de la rodilla. Subluxación de la patela � Valgo del calcáneo � Pronación del pié, pié girado interno � Pronación de los dedos, la planta mira hacia afuera. � Hallux valgus

59

Coxartrosis

El cierre iliaco junto con la rotación interna de la cadera es uno de los esquemas funcionales más favorables para desarrollar artrosis

Valgo de la rodilla –Subluxación de la patela

El valgo de rodilla provoca una pérdida del alineamiento del recto anterior entre su inserción superior iliaca y tibial inferior, a nivel de la patela, quien también sufre tensiones permanentes hacia externo o que tiende a provocar subluxaciones.

El vasto interno tiene la finalidad de centrar de nuevo la patela, por lo que debe trabajar en forma constante y permanente.

El tratamiento de la subluxación de la patela es totalmente un trabajo de las cadenas musculares para restablecer el equilibrio de las tensiones a nivel de la rodilla, reequilibrando la pelvis, la rodilla, y la bóveda plantar

Fig. 86

Fig.87

60

Pié girado interno- Hallux valgus

La rotación interna de la tibia y de la fíbula, orienta el astrágalo hacia dentro e inclina el borde interno del pié. La cadena de cierre provoca una versión del arco interno, lo que podría conllevar a un Hallux valgus e influir en la rotación de los dedos con la planta mirando hacia fuera. El valgo de los dedos también se presentará en los individuos con exceso de programación de la cadena de flexión- extensión.

Influencias propioceptivas de la cadena de cierre

La cadena de cierre estará solicitada propioceptivamente en excéntrico durante los movimientos de apertura.

La cadena de cierre desempeñará el papel de ligamentos activos:

� A nivel interno de la cadera � A nivel externo de la rodilla � A nivel externo del tobillo

Fig. 88 Papel propioceptivo de la

cadena de cierre

61

Complementos entre las cadenas del miembro inferior (8)

Complemento entre cadenas de flexo-extensión

Las cadenas de flexo-extensión aseguran el equilibrio sagital en el miembro inferior, formando cada una de ellas un sinusoide en el plano sagital. Durante el equilibrio estático, si una de ellas es dominante, el sello articular será en flexión o extensión. Durante el equilibrio dinámico una de las dos cadenas se administra propioceptivamente con la otra cadena. (Ej.: La marcha, acción alternante, dinámica y propioceptivas)

Complemento entre cadenas de apertura y cierre

Las cadenas de apertura y cierre aseguran un equilibrio frontal del miembro inferior formando cada una de ellas un sinusoide. Durante el equilibrio estático, produciría un valgo o un varo según la cadena dominante. Durante el equilibrio dinámico las dos cadenas influyen en los desplazamientos articulares en el plano frontal modulando sus acciones dinámicas y propioceptivas.

62

SECCIÓN IV: ANÁLISIS DE POSTURAS DEFECTUOSAS

Plano frontal

Varo de rodilla (8)

- La cadena de flexión + la cadena de apertura. (Flexum de la cadena en flexión mas la rotación externa del miembro inferior).

Acortamiento: Semimembranoso Poplíteo Bíceps femoral Vasto externo

Valgo de rodilla (8) - La cadena de flexión+ la cadena de cierre. (Flexum de la cadena en flexión más la rotación interna del miembro inferior, orientación convergente de las patelas y los pies girados hacia dentro.) Acortamiento: Semimembranoso Poplíteo Recto interno Semitendinoso Vasto interno

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Falso valgo de rodilla (8) - La cadena de extensión + la cadena de apertura. (Recurvatum de la cadena de extensión más rotación externa, orientación divergente de las patelas.) Ésta estática de la rodilla es llamada falso valgo, ya que está constituida con un componente de rotación externa, mientras que el valgo lo es con una rotación interna.

Acortamiento: Cuádriceps Bíceps femoral

Falso varo de rodilla (8)

- La cadena de extensión + la cadena de cierre. (Recurvatum de la cadena de extensión más la rotación interna del miembro inferior, orientación convergente de las patelas, los pies girados internos). Ésta estática de la rodilla se conoce como falso varo, ya que está construida con un componente de rotación interna, mientras que el varo lo es con una rotación externa; En el primero los pies los pies están girados interno, y en el segundo girados externo. Acortamiento: Cuádriceps Recto interno Semitendinoso Vasto interno

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Plano sagital

Postura cifolordótica

Características (9):

� Cabeza: Hacia adelante � Columna Cervical: hiperextendida. � Escapulas: En abducción. � Columna dorsal: Flexión Aumentada (cifosis). � Columna lumbar: Hiperextensión (lordosis). � Pelvis: Inclinada hacia adelante. � Art. De Cadera: Flexionadas. � Art. De Rodilla: Ligeramente Hiperextendidas. � Art. Del Tobillo: Ligera flexión plantar.

Cifosis (10)

Ésta alteración es una curvatura posterior excesiva del raquis, patológicamente es una exageración de la curvatura normal del raquis torácico. Tiene varias causas como: Tuberculosis, fracturas vertebrales por compresión, enfermedad de Scheuermann (osteocondritis vertebral), espondilitis anquilosante, osteoporosis senil, tumores,

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compensación aunada a lordosis y anomalías congénitas. La parálisis llega a provocar cifosis por pérdida de la acción muscular necesaria para conservar la postura correcta. Existen cuatro tipos de cifosis: Espalda redonda, Espalda plana, (analizadas más adelante), joroba (angulación posterior localizada), Joroba de la viudez (en personas de edad avanzada, deformación por osteoporosis, degeneración de cuerpos vertebrales que al tomar forma de cuña hacia anterior origina una cifosis).

Lordosis (10)

Ésta alteración es una curvatura anterior excesiva del raquis. Patológicamente, es una exageración de las curvas normales que se encuentran en el raquis cervical y lumbar. Las causas de aumento de la lordosis incluyen: Deformación postural, músculos laxos, especialmente abdomen, exceso de peso o embarazo, mecanismos compensadores que resultan de otra deformación, como cifosis, contractura en flexión de la cadera, espondilolistesis, problemas congénitos (luxación congénita de cadera), falta de segmentación del arco neural de un segmento articular de la faceta, moda (uso de tacones altos). En pacientes con lordosis se observan hombros hundidos, rotación interna de las piernas, cabeza hacia delante de modo que se encuentre en frente del centro de gravedad (esta postura se adopta como intento de mantener el centro de gravedad donde debe encontrarse.) La lordosis aumenta el ángulo pélvico que normalmente es casi 30°, cuando es excesiva hay un incremento a unos 40° acompañado de un raqui s movible y una inclinación pélvica anterior.

Músculos acortados e hipertrofiados (9):

Extensores de cuello y flexores de cadera, la región lumbar se encuentra hipertrofiada y puede, o no, desarrollar acortamiento.

Músculos elongados y débiles (9): Flexores de cuello, espinales de la región dorsal y oblicuo mayor, los Isquiotibiales se encuentran elongados pero pueden o no presentar debilidad. La postura lordótica en posición erecta y sentada mantiene acortados a los flexores monoarticulares de la cadera, es por esto que los músculos de la espalda sea menos prevalente que el de los flexores de cadera.

Cadenas comprometidas (7,8)

En gran medida están comprometidas la cadenas rectas de flexión y extensión; con respecto a la cadena de flexión podemos mencionar el recto abdominal quien tiene la tendencia a la debilidad por ende a la basculación anterior de la pelvis y a un aumento de la lordosis lumbar, la cadena de flexión actúa deprimiendo el pectoral mayor contrarrestando la basculación anterior de la pelvis.

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Indirectamente este aumento de lordosis trae consigo el aumento de la curvatura dorsal (cifosis) por el debilitamiento de los erectores espinales de la región dorsal que corresponden a la cadena de extensión, ya que este tiene como función al contraerse generar una lordosis fisiológica. Hay que tener algo de precaución al trabajar esta zona ya que posiblemente si la región lumbar se encuentra hipertrofiada podría desarrollar un acortamiento de los músculos de esta zona y nos referimos específicamente al cuadrado lumbar quien también corresponde a la cadena de extensión. Con respecto a las escapulas que están abducidas la cadena comprometida acá corresponde a las cadenas de cierre de la extremidad superior ya que en esta cadena está compuesta toda la musculatura escapular encargada de la aducción, la rotación interna del brazo, la pronación del antebrazo y de la mano, en estática esta cadena provoca el cierre de la cintura escapular, la rotación interna de los miembros superiores; los codos están pegados al cuerpo y las manos mirando hacia atrás.

Miembro inferior

Cadenas involucradas (8)

Anterioridad iliaca bilateral + cadena de extensión (recurvatum), rodillas ligeramente hiperextendidas + Cadena de flexión (ligera flexión plantar), ligera flexión plantar debida a la inclinación hacia atrás de la pierna.

Acortamiento: Flexores de cadera, Cuadrado lumbar Recto anterior del cuádriceps Lumbricales Cuadrado plantar

Desequilibrios musculares Comprometidos (12) En esta postura anómala están comprometidos el síndrome cruzado proximal y el síndrome cruzado distal; En el primero tenemos la cabeza en anteposición, la columna cervical se encuentra hiperextendida y las escapulas en abducción debido a la debilidad de los flexores profundo de cuello como también de los estabilizadores de la escapula, mientras que encontramos con tono aumentado el trapecio superior, elevador de la escapula y pectoral mayor adoptando la posición característica de este síndrome; Por otro lado tenemos el síndrome cruzado distal comprometida por tensión de los flexores de cadera y los erectores espinosos (aunque no siempre este último se encuentra acortado) y debilidad de glúteos y abdominales; A consecuencia de esto trae el aumento de la lordosis lumbar una pelvis inclinada hacia delante y la articulación de la cadera en flexión.

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Postura espalda arqueada

La espalda arqueada o redonda, es un tipo de cifosis en que la persona tiene una curva larga, redonda, con disminución de la inclinación pélvica (menos de 30°) y cifosis toracolumbar. Con frecuencia presentará el tronco flexionado hacia adelante y una curva lumbar disminuida. (10)

Características (9):

� Cabeza: Hacia adelante. � Columna cervical: Flexión aumentada (gran cifosis). Con desplazamiento posterior de

la parte superior de tronco. � Columna lumbar: Flexión aumentada con aplanamiento lumbar. � Pelvis: inclinación posterior. � Art. De cadera: Hiperextendidas, con desplazamiento anterior de pelvis. � Art. De rodilla: Hiperextendidas � Art. De tobillo: Neutral.

Músculos elongados y atrofiados (9): Flexores monoarticulares de la cadera, oblicuo mayor, extensores de la región dorsal y flexores de cuello.

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Músculos acortados e hipertrofiados (9)

Isquiotibiales, fibras superiores del oblicuo interno, hipertrofia pero no acortadas los músculos lumbares. La pelvis se encuentra basculada posteriormente respecto a la posición de los pies, por lo que la articulación de la cadera permanece extendida. El efecto es el equivalente a extender la pierna hacia atrás con la pelvis fija. Debido a la basculación posterior, la columna lumbar se aplana, por lo que no se aprecia lordosis.

Cadenas comprometidas (7,8)

En esta alteración postural está afectada principalmente la cadena de extensión (desplazamiento posterior de la parte superior de tronco, aplanamiento lumbar, inclinación posterior de la pelvis), por ende hay un debilitamiento de los erectores de la región dorsal que corresponde a esta cadena, musculo clave a trabajar no solo para disminuir la gran cifosis que se forma a este nivel sino también y como vimos en la postura anterior para poder constituir una lordosis lumbar fisiológica. Ahora bien para que no ocurra un desequilibrio aun mayor debemos tener en cuenta a las fibras superiores del oblicuo interno que también se encuentran débiles, sin embargo, estos no corresponden a la cadena de extensión si no que a la cadena cruzada anterior, por ende, se pude pedir la colaboración de sus músculos complementarios, por ejemplo, si se tratara del oblicuo menor izquierdo podríamos solicitar a los que siguen a esta cadena nos referimos a: � los intercostales internos izquierdos. � El oblicuo externo derecho. � Los intercostales externos derechos. Asegurándonos así un sistema más equilibrado combinando la cadena de extensión y la cadena cruzada anterior.

Cadenas involucradas miembro inferior (8)

Posterioridad iliaca, retroversión de la pelvis (con desviación anterior de la pelvis)+ Cadena de extensión (hiperextensión de rodilla)

Tobillos se encuentran en posición neutra (La hiperextensión de rodilla generalmente produce flexión plantar, éste no es el caso debido a la desviación anterior de la pelvis y los muslos).

Acortamiento: Isquiotibiales Cuádriceps

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Desequilibrios musculares Comprometidos (12)

En este caso especifico no hay síndromes asociados ni proximal, ni tampoco distal, a pesar de esto, existen desequilibrios musculares si los asociamos a los patrones de Janda, si analizamos la columna cervical hay una inhibición de los flexores profundos de cuello, por ende al hacer la flexión de cuello este podría resultarnos positivo debido a que su agonista el esternocleidomastoideo supliría reclutándose antes sobre todo la porción clavicular. Ahora si analizamos cadera y pelvis el patrón que estaría comprometido en mayor proporción seria la extensión de cadera por debilidad del glúteo y por el reclutamiento precoz del isquiotibial que por lo demás este musculo se encuentra hiperactivo.

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Postura tipo Militar

Características (9):

� Cabeza: Posición neutral. � Columna cervical: Curva normal, ligeramente anterior. � Columna dorsal: Curva normal, ligeramente posterior. � Columna lumbar: Hiperextendida (lordosis) � Pelvis: Inclinación anterior. � Art. De rodilla: Ligeramente hiperextendidas. � Art. De tobillo: Ligeramente en flexión plantar

Músculos elongados y débiles (9).

Abdominales anteriores, los isquiotibiales pueden presentar cierto grado de elongación, pero la atrofia no es constante.

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Músculos acortados y fuertes (9)

Músculos lumbares y flexores de cadera.

Cadenas comprometidas (7,8)

En esta alteración postural nos centraremos principalmente en la porción lumbar ya que hay una hiperextensión de columna lumbar o una lordosis aumentada principalmente por la debilidad del recto anterior abdominal que corresponde a la cadena de flexión, por ende se puede trabajar esta cadena al igual que en el primer caso, respondiendo con la depresión del pectoral mayor para contrarrestar la inclinación anterior de la pelvis. Ahora bien tenemos el acortamiento de los músculos que se insertan en la columna lumbar, como es el caso del cuadrado lumbar que corresponde a la cadena de extensión, por ende necesitamos facilitarlo es por esto que podemos hacerlo a través de esta cadena por los erectores espinales dorsales, o bien también la otra posibilidad es trabajando a su antagonista en este caso el recto abdominal que se encuentra débil, o sea, trabajando la cadena de flexión también se podría facilitar el cuadrado lumbar (inhibición reciproca).

Cadenas involucradas miembro inferior (8)

Anterioridad iliaca + cadena de extensión (rodillas ligeramente hiperextendidas) + cadena de flexión (ligeramente en flexión plantar)

Acortamientos: Flexores de cadera, Cuadrado lumbar Recto anterior del cuádriceps Lumbricales Cuadrado plantar

Desequilibrios musculares comprometidos (12)

En esta alteración postural tenemos exclusivamente comprometido el síndrome cruzado distal principalmente por la debilidad de los abdominales y la hipertonía de los flexores de cadera, dándonos como resultado una hiperlordosis lumbar y una inclinación anterior de la pelvis, con respecto a los patrones de movimiento de Janda estaría involucrada la flexión de tronco principalmente por la inhibición de los abdominales.

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Postura de espalda aplanada

La espalda plana es un tipo de cifosis, en que está disminuida la inclinación pélvica a 20° y el raquis lumbar es muy móvil (10).

Características (9):

Cabeza: Hacia delante. Columna cervical: ligeramente extendida. Columna dorsal: Parte superior en flexión aumentada parte inf. recta Columna lumbar: Flexionada (recta). Pelvis: inclinación posterior Art. De cadera: Extendidas. Art. De rodilla: Extendidas. Art. De tobillo: Ligera flexión plantar.

Músculos elongados y débiles (9).

Flexores monoarticulares de cadera.

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Músculos acortados y fuertes (9).

Músculos isquiotibiales.

Con frecuencia, los músculos abdominales se encuentran hipertrofiados. Aunque los músculos de la espalda presentan ligera elongación cuando desaparece la curvatura anterior normal, no se encuentran atrofiados. En ocasiones las rodillas tienden a flexionarse ligeramente, más que a presentar hiperextensión en este tipo de postura con la espalda aplanada.

Cadenas comprometidas (7,8)

Si bien esta postura es principalmente relacionada con los miembros inferiores debemos hacer referencia con los que pasa la porción superior dorsal la cual esta flexionada, la porción inferior dorsal y lumbar recta y una inclinación posterior de la pelvis, por lo tanto tenemos una atenuación casi completa de la cadena de extensión, que sería en esta caso la que está afectada, es por esto, que a nivel de columna dorsal es preciso trabajar a los espinales para dar así una lordosis los mas fisiológica posible. Como también no olvidarse de los flexores monoarticulares de cadera que se encuentran débiles, principalmente para corregir el desplazamiento posterior de la pelvis.

Cadenas involucradas miembro inferior (8)

Posterioridad iliaca (articulación de cadera extendida) + cadena de extensión (extensión de rodilla) + cadena de flexión (ligera flexión plantar).

Acortamientos: Isquiotibiales Recto anterior del cuádriceps Lumbricales Cuadrado plantar

Desequilibrios musculares comprometidos (12)

acá solo nos referiremos a un patrón especifico de Janda; la extensión de cadera por la gran hiperactividad de los isquiotibiales que generaran un reclutamiento antes que el generador principal de este movimiento, nos referimos al glúteo mayor.

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Escoliosis con convexidad a izquierda.

Escoliosis (10)

Ésta alteración es una curvatura lateral del raquis, puede ser de tipo estructural o no estructural. La no estructural se puede deber a problemas de postura, irritación de raíz nerviosa, inflamación o compensación por diferencia de longitud de las piernas. No hay deformación ósea, ni es progresiva, el raquis muestra una limitación segmentaria y la curvatura lateral suele ser simétrica, la curva escoliótica desaparecerá en la flexión de tronco; puede encontrarse en la región cervical, lumbar o toracolumbar. La escoliosis estructural puede ser congénita y deberse a vértebras en cuña, hemivertebra o falta de segmentación, idiopática (genética) o neuromuscular y resultar de una lesión de neurona motora alta o baja; miopática y deberse a distrofia muscular; o artrogriposis y resultar de una flexión o contractura articular persistente. El paciente carece de flexibilidad normal y la curvatura lateral se torna asimétrica, suele ser progresiva y la curvatura no desaparece durante la flexión de tronco.

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La escoliosis idiopática acusa 75 a 85% de todos los casos de escoliosis (estructural).Los cuerpos vertebrales giran hacia la convexidad de la curvatura, y los procesos espinosos se dirigen hacia la concavidad. Los espacios intervertebrales están más estrechos en el lado cóncavo y más anchos en el convexo. Hay una deformación del cuerpo vertebral y la capacidad vital es notablemente menor cuando la curvatura excede los 60°, también puede haber compresión y mala posición de los órganos dentro de la caja torácica.

Características (9):

� Cabeza: Erecta, ni inclinada ni rotada, ligeramente inclinada y rotada hacia la derecha.

� Columna cervical: Recta. � Hombros: Derecho hacia abajo. � Escapulas: En aducción y la derecha ligeramente deprimida. � Columna dorsal y lumbar: Curva dorsolumbar convexa hacia Izq. � Pelvis: Inclinación lateral, alta en la derecha. � Art. De cadera: la derecha en aducción y en ligera rotación interna, La izquierda en

abducción. � Extremidades inferiores: Rectas, ni arqueadas ni en valgo. � Pies: el derecho en pronación, el izquierdo está en una posición de � Ligera probación en virtud a la desviación del cuerpo a la derecha.

Músculos elongados y atrofiados (9)

Músculos laterales izquierdos del tronco, abductores de la cadera derecha ( especialmente el glúteo medio posterior), aductores de la cadera izquierda, peroneos laterales largo y corto de la pierna derecha, tibial posterior izquierdo, flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos del pie izquierdo. El tensor de la fascia lata del lado derecho puede, o no, presentar atrofia.

Músculos acortados e hipertrofiados (9)

Músculos laterales derechos del tronco, abductores de la cadera izquierda, aductores de la cadera derecha, peroneos laterales largos y corto de la pierna izquierda, tibial posterior derecho, flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos del pie derecho. El tensor de la fascia lata del lado izquierdo suele encontrarse hipertrofiado y puede existir tirantez a la altura de la banda iliotibial. La pierna derecha se encuentra en aducción postural y la posición de la cadera ofrece la apariencia de mayor longitud de la pierna derecha.

Cadenas comprometidas (7,8)

Como hemos visto esta alteración postural influye en todos los segmentos corporales por ende empezaremos de céfalo a caudal, empezando con el hombro derecho descendido y las escapulas aducidas, lo cual está íntimamente relacionada con la cadena de apertura del miembro superior ya que su función se relaciona con la abducción, la rotación externa del brazo, la supinación del antebrazo y mano, en estática, la cadena de apertura

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provocará la apertura de la cintura escapular, la rotación externa de los miembros superiores; los codos están separados y las manos miran hacia adelante.

Con respecto a la convexidad izquierda de la curva dorso-lumbar y la inclinación lateral de la pelvis que provoca un ascenso del lado derecho debido principalmente a la debilidad de los músculos laterales del tronco, por tanto, en este caso la cadena cruzada posterior es la que tiene mayor compromiso, especialmente el serrato dorsal inferior izquierdo y los intercostales del mismo lado, por tanto los músculos que lo complementan serian los siguientes:

���� Fibras costo-lumbares izquierdas. ���� Haz ilio-lumbar derecho. ���� Fibras ilio-lumbares derechas. ����

Desequilibrios musculares comprometidos (12)

En esta alteración es difícil asumir algún síndrome ya sea cruzado o proximal porque no concuerda a cabalidad con la teoría, sin embargo, hay grandes desequilibrios musculares, en este caso nos referiremos específicamente a las abducción de cadera que pareciera ser la más comprometida especialmente por la debilidad que presenta los abductores de cadera con mayor énfasis en glúteo medio y una hipertonía de los aductores del mismo lado, provocando al hacer el movimiento un ascenso de la pelvis por compensación.

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SECCIÓN 5: ANÁLISIS ERGONÓMICO Y SU INFLUENCIA EN L A POSTURA (11)

Las influencias del entorno cercano, la interacción entre nosotros mismos y los objetos que nos rodean íntimamente, pueden tener profundas implicaciones para la salud. La ropa y los zapatos que usamos, los objetos que manejamos en el trabajo, recreación y tiempo libre, todos tienen capacidad para modificar la manera en que funcionamos, para bien o para mal. Consideremos los períodos –a menudo prolongados– en que se mantienen posiciones distorsionadas o tensas en el marco de la odontología, la peluquería, la construcción de una casa, la aplicación de un masaje, pintar una habitación, reparar una cañería, mantener un jardín, bañar un perro y atenderlo, cuidar a un bebé o muchas otras actividades profesionales o de placer. En esas situaciones pueden producirse tensiones repetidas y/o prolongadas en tejidos ya comprometidos, que podrían haber estado acortados y/o debilitados, fibróticos, o en general podrían haber sido disfuncionales, antes de imponerles los patrones tensionales actuales. Idealmente, el sujeto debe ser evaluado en sus ambientes laboral y hogareño respecto a la postura sedente, en particular durante el trabajo de escritorio, durante el uso de computador y/o máquina de escribir y en contextos de relajación/placer. Deberán cumplirse en un contexto de trabajo siguientes criterios: 1. Cuando el sujeto está sentado a un escritorio/mesa con los hombros relajados (es decir, no doblados o redondeados) y los codos flexionados 90º, los antebrazos deben quedar aproximadamente a 5 cm de la superficie de trabajo, de modo que, habiendo un teclado, su grosor permita apretar las teclas con una mínima tensión para las muñecas, los codos y los hombros. 2. La altura de la silla debe ser ajustable; idealmente, la silla debe ser giratoria.

A. Posición sedente inapropiada, ya que el trabajo en el computador fuerza la cabeza hacia delante y tensa la columna vertebral. B. Posición sedente, en la que el peso es sostenido por el sacro. C. Escribir sobre una mesa plana de altura inapropiada estimula la distorsión de la postura. D. Posición sedente equilibrada frente a un computador. E. Posición sedente equilibrada sobre las tuberosidades isquiáticas. F. Posición sedente equilibrada en un escritorio escolar antiguo. Perspectiva de Alexander acerca de cómo sentarse correctamente (Alexander, 1984; Barlow, 1975; Brennan, 1992; Cranz, 2000a)

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_ Los pies deben apoyarse bien sobre el piso. _ Las piernas deben permanecer sin cruzarse. _ Las articulaciones de las rodillas deben encontrarse más abajo que las articulaciones de las caderas. _ La pelvis no debe estar rotada hacia atrás. _ La columna vertebral debe mantener sus curvaturas normales. _ El tórax debe parecer abierto y no apiñado. _ La cabeza debe estar equilibrada sobre el cuello, y no inclinada hacia atrás. _ Los ojos deben ser capaces de observar sin esfuerzo el trabajo, los objetos o las personas dentro de un marco de 15º. _ Mientras permanece sentado, el equilibrio del sujeto debe ser observado desde el frente (nivelación de la pelvis, los hombros y los oídos). _ La vista lateral mostraría las posiciones relativas de la cabeza y los hombros.

Las tensiones posturales en posición sentada se demuestran gráficamente mediante ruedas dentadas, sugiriendo las líneas de fuerza que operan durante las posiciones sedentes desequilibrada y equilibrada

Manejo Manual de carga (14)

Acciones de Fuerza: Manejo manual de carga es definido como cualquier operación de transporte o sujeción de una carga por parte de uno o varios trabajadores, como el levantamiento (lifting) la colocación (holding), el empuje (pushing), la tracción y (pulling) o el desplazamiento (carryig). Conceptos generales: Carga: Se refiere a cualquier objeto animado o inanimado que se caracterice por un peso, una forma y un tamaño un agarre y una distribución del peso. Esto incluye la manipulación de personas (pacientes de un hospital) y la manipulación de animales (clínica veterinaria).También se considera carga los materiales que se manipulan con ayudas mecánicas.

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Peso mínimo considerado como carga: Se considera que el manejo manual de toda carga que pese más de 3 Kg puede entrañar un potencial riesgo para la aparición de lesiones, ya que a pesar de ser una carga bastante ligera, si se manipula en unas condiciones ergonómicas desfavorables tales como: � alejada del cuerpo � con posturas inadecuadas � muy frecuentemente, en condiciones ambientales desfavorables � con suelos inestables etc. podría generar riesgo Peso máximo de acuerdo a la ley chilena (Ley 20.001): fija un máximo del peso de la carga de 50 kg. que se debe realizar con fuerza humana. Se específica las condiciones de trabajos de carga, arrastre y manipulación manual de objetos sin la asistencia de maquinaria, es decir, usando sólo fuerza humana, todo con el objeto de velar por la salud de los trabajadores. La ley insta al empleador a que haga lo posible para que en las faenas se utilicen métodos mecánicos o maquinarias para la manipulación de carga. Si ello no es posible y el trabajo humano es la única solución, se establece un límite de peso de 50 kilos para cada elemento de carga arrastre o manipulación sin asistencia mecánica. Se prohíbe que las mujeres embarazadas efectúen trabajos de carga, y se fija un máximo de 20 kilos para mujeres y menores de 18 años. El manejo manual de carga se relaciona ampliamente con dolor lumbar. El lumbago o dolor lumbar no es un enfermedad específica sino que un síntoma que se debe a una multiplicidad de causas y en entre estas se puede incluir el manejo manual de cargas. Según estadísticas de la ACHS durante el período 2001 al 2005 el SDL fue evaluado en tercer lugar como diagnóstico que generó mayor cantidad casos y días de tratamiento. Principios ergonómicos para el levantamiento de carga: � Agacharse doblando las rodillas, no inclinando el tronco. Mantener la espalda recta y

la cabeza levantada � Usar toda la superficie de las manos para tomar el objeto. Cuanto mayor sea la

superficie que se abarque, mayor será la estabilidad: por lo tanto, la fatiga será menor

� Levantar la carga usando la fuerza de las piernas, no la de los brazos. Incorporarse manteniendo la espalda recta, nunca inclinada hacia delante

� Mantener los brazos pegados al cuerpo. Cuanto más cerca del cuerpo esté el peso, menor será la carga que soportan los brazos. No usar los brazos para levantar la carga, usarlos sólo para sostenerla.

� Levantar la carga sólo hasta la altura del pecho, con los codos flexionados para asegurar que está lo más pegada posible al cuerpo. Si se tiene que depositar la carga en un lugar más alto, tener preparado de antemano una escalera o una banqueta.

� Se debe girar todo el cuerpo en bloque, evitando la torsión de la cintura.

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Conclusión

Por lo que hemos visto en esta extensa revisión, nos ha quedado claro que el funcionamiento de nuestro cuerpo está determinado por sistemas altamente complejos que van a funcionar dependiendo de la exigencias en ese momento, nuestro cuerpo es tan sabio que cuando este sistema tenga algún defecto en alguna de sus piezas, compensara con otras estructuras supliendo la función perdida, de alguna manera el problema no es ese, esto se transforma en problema cuando esta compensación permanece por un tiempo prolongado y aparecen diversas patologías que interrumpirán el proceso natural de funcionamiento del sistema.

Es preciso también decir que cuando nos enfrentamos a estas patologías locales ya sea por una afección solo del miembro superior, tronco, cadera, rodilla, etc. No debemos de aislarlas con el resto del cuerpo ya que en muchas ocasiones no veremos la causa principal del problema, el objetivo de esta extensa revisión es precisamente esa, señalar que hay alteraciones posturales que no afectaran una sola estructura o incluso a un solo sistema.

Nos hemos también dado cuenta de la importancia de la educación que nosotros debemos transmitir a nuestros pacientes para que de alguna manera todo siga funcionando correctamente o por lo menos lo más cercano a lo normal, así lograremos una reintegración de las funciones que en algún momento se perdieron o modificaron por una anomalía en especifico, debemos trabajar enérgicamente en ello para transmitir seguridad a nuestros pacientes como también a los elementos que lo rodean.

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BIBLIOGRAFÍA

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(2) - Sugano H. Takeya T, Kodaira N: A new approach to the analysis of body movement. Agressologie 13B: 15, 1970.

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(6) - Bizzo G, Guillet N, Patat A, et al: Specifications for building a vertical force platform designed for clinical stabilometry. Med Biol Eng Comput 23: 474, 1984.

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(8) - Busquet, Leopold. Las cadenas musculares Tomo IV. Miembros inferiores.4ͣ Edición.

(9) - Kendall¨s. Músculos, pruebas, funciones y dolor postural. 4 ͣ Edición.

(10) - Magee, D. Ortopedia. 2 ͣ Edición.

(11) - L. Chaitow, J.Walter DeLany. Aplicación de las técnicas neuromusculares, extremidades inferiores. 1 ͣ Edición.

(12) - C. Liebenson. Manual de rehabilitación de la columna vertebral.

(13) - A.Shumway-Cook, M.H. Woolacott. Motor Control 3RD Edition.

(14) - Guía Técnica para la evaluación y control de los riesgos asociados al manejo o manipulación manual de carga. Gobierno de Chile. Ministerio del Trabajo y Previsión Social. Subsecretaría de previsión social.

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