Pre Operatorio
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PreoperatorioQuirúrgico
PreoperatorioPeriodo de tiempo que
comprende desde el momento que asiste a las primera consulta por la enfermedad de resolución quirúrgica hasta cuando se realiza la intervención.
Finalidades
◦Diagnóstica
◦Terapéutica
◦Preoperatoria para el acto quirúrgico
Objetivos
Valoración del riesgo
anestésico
Preparación del acto
quirúrgico
Prevención de posibles
complicaciones
Formulación del plan
anestésico
Obtención del consentimiento informado
Dejar un escrito como
un documento
legal.
Determinación de la Necesidad Operatoria
Historia clínicaExamen físicoExámenes complementariosDiagnóstico quirúrgico Recomendación del cirujanoExplicar el contexto de la enfermedad
así como sus beneficios quirúrgicosRealizar un plan de seguimiento
Anamnesis
Ficha personal.◦Antecedentes familiares y hereditarios.◦Antecedentes personales no patológicos.◦Antecedentes personales patológicos.◦Padecimiento actual.◦Interrogatorio por aparatos y sistemas.◦Síntomas generales.◦Diagnóstico, pronóstico, exámenes y
terapéutica.
Indicaciones de Cirugía
Emergencia
Paliativa
Toma de Decisiones
Lugar de intervenciónTipo de anestesiaPreparación preoperatoriaValoración de riesgos en el
periodo pre y postoperatorioIdentificar los factores que
pueden contribuir a la morbilidad del paciente
Preparación Física Estado nutricional Estado hidratación Estado órganos Estado coagulación
◦ Tiempo de coagulación◦ Tiempo de protrombina
Laboratorio◦ Hemograma◦ Orina completo◦ Urea◦ glicemia
ECG Rx tórax
Hemograma completoSerie roja - Valores normales
Mujeres Hombres
Hematíes (x 1012/l)
4,7-4,9 5,4-5,6
Hemoglobina (g/dl)
12-16 14-18
Hematocrito (%) 0,37-0,47 0,41-0.53
VCM (fl) 83-97 83-97
HCM (pg) 27-31 27-31
CHCM (g/l) 338-342 338-342
Reticulocitos (%) 0,5-2 0,5-2
Plaquetas 350 150-450
Fórmula leucocitaria - Valores normales
% Promedio (x 109/l) Mín-Máx
Leucocitos - 7,5 4,5-11,5
Neutrófilos no segmentados 0,2-6 0,015 0,01-0,02
segmentados 55-70 4,8 2,5-7,5
Basófilos 0,2-1,2 0,08 0,01-0,15
Eosinófilos 1-4 0,28 0,05-0,50
Linfocitos 17-45 3,0 1,3-4,0
Monocitos 2-8 0,5 0,15-0,9
Hemograma completo
Preparación Psicológica
Diagnóstico ¿Qué tengo?Táctica ¿Qué harán?Pronóstico ¿Cómo
quedaré?
Preparación del Paciente
Colocar un catéter intravenoso de grueso calibre
Establecer el grupo sanguíneo
Asepsia y antisepsia de la piel
Recorte y aseo de uñas
Rasurado se realiza inmediatamente antes del acto quirúrgico
Dieta absoluta desde media noche, 6 a 8 horas para el vaciado gástrico
Clasificación A.S.A. del riesgo quirúrgico
I: Paciente normal sin enfermedad. II: Paciente con una enfermedad
sistémica leve o moderado. III: Paciente con una enfermedad
sistémica severa, que limita la actividad pero no incapacita.
IV: Paciente con una enfermedad sistémica incapacitante que es amenaza constante para la vida.
V: Paciente moribundo, no se espera que sobreviva 24 horas con o sin operación.
Evaluación Preoperatoria por SistemasSistema Cardiovascular
Evaluación Cardiaca
Historia clínicaAntecedentes importantesExamen físicoImágenesElectrocardiogramaPresión Venosa CentralProfilaxis FarmacológicaRiesgos
◦ Si hay o no cardiopatía◦ Tipo de cardiopatía y clase funcional del paciente◦ Agresividad intrínseca del procedimiento
PVC
Es la presión que tenemos en vena
cava o aurícula derecha.Los valores
normales son:◦ Vena cava: 6/12
cm. de agua.◦ Aurícula derecha:
0/4 cm. de agua
Enfermedades Cardiacas ocultas por Enfermedades QuirúrgicasInfarto del Miocardio Angina de PechoInsuficiencia Cardiaca DerechaSíntomas GastrointestinalesAscitisDisfagiaDolor dorsalDolor abdominal
Escala de Goldman
Factores de riesgoPuntuació
nPacien
te
1 Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 11
2 Presión yugulo venosa elevada 11
3 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 10
4ECG: Contracciones arteriales
prematuras o cualquier ritmo diferente al sinusal
7
5 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 7
6 Edad > 70 años 5
7 Procedimientos de emergencia 4
8 Cirugía intra-toracica, intra-abdominal, o aórtica 3
9 Mal estado general, metabólico o bedridden 3
Total
Escala de Goldman
ClasePuntuación
total
Ninguno o complicacio
nes menores
Complicaciones
mayores
Muerte cardíaca
Clase I 0-5 99% 0,7% 0,2%
Clase II 6-12 93% 5% 2%
Clase III 13-25 86% 11% 12%
Clase IV ³ 26 22% 22% 56%
Evaluación PreoperatoriaAparato Respiratorio
Riesgos de Complicación
Historia ClínicaAntecedentesExposición a agentes Exploración FísicaExamen
◦Rx de Tórax◦Gasometría◦Examen de esputo
GasometríaMide la cantidad
de oxigeno, dióxido de carbono presente en la sangre así como la acidez (pH) de la sangre.
Factores de riesgo pulmonarEPOCTabaquismoProducción preoperatoria de
esputoNeumoníaDisneaApnea obstructiva del sueño
Evaluación PreoperatoriaSistema Renal
Evaluación
Síntomas
Antecedente
Análisis de orina
Imágenes
Alteraciones metabólicas y fisiológicas
Variedad de anomalías en pacientes con IRC que pueden afectar el periodo preoperatorio :
Alteraciones electrolíticas
Alteraciones del equilibrio ácido base
Alteraciones en la función plaquetaria
Examen Físico En el preoperatorio
de estos pacientes con IRC :
Debe realizarse en forma cuidadosa para conocer el estado de volumen
la presión venosa central
Pruebas complementarias
Determinación de sodio
Determinación de Potasio
Determinación de magnesio
Determinación de Fosforo
Determinación de bicarbonato sérico
PrevenciónInfecciones genitourinarias
• Pueden deberse a la manipulación del tracto urinario con catéter
• Las medidas de prevención comprenden :1. Colocación estéril de la sonda 2. Extracción de la sonda en el posoperatorio
Debe darse dosis profiláctica de antibióticos como:
◦ ciprofloxacino 400mg i.v. ◦ cefazolina 1 mg i.v
Evaluación PreoperatoriaAparato Gastrointestinal
Evaluación
Síntomas Examen físicoExamen
complementario
Clasificación de Child-Pugh
Evaluación PreoperatoriaSistema Nervioso
Evaluación
Historia ClínicaExamen FísicoExamen
complementario◦TAC◦Resonancia
Magnética
Consideraciones Especificas
Trastornos de la conciencia
Trastornos Cerebro vasculares
Enfermedades de la Medula Espinal
Dolor CrónicoCefaleaTrastornos
Convulsivos
Evaluación PreoperatoriaSistema Endocrino
Evaluación Pacientes con un trastorno endocrino como
diabetes mellitus, hipertiroidismo, o insuficiencia adrenal.
En diabéticos:
determinación de glucosa:
concentración de hemoglobina A1I
electrolitos séricos
análisis de orina (proteinuria)
Enfermedades tiroideas:
Hipertiroidismo:
Hipotiroidismo:
alteración del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal:
Electrolitos
EKG
Glicemia
Parámetros de Glicemia
Niveles de glucosa en
sangre (mmol/L)*Acción
Menos de 3,89
Suspender la infusión de insulina durante 30 minutos; comprobar los niveles de glucosa; si aún persisten por debajo de 3,89 mmol/L, administrar 10 gramos de glucosa y comprobar los niveles de glucosa en sangre cada 30 minutos hasta que el nivel este por encima de 5,56 mmol/L; entonces se reinicia la infusión disminuyendo el ritmo a 1 unidad/kg/hora.
Entre 3,94 y 6,67 Disminuir la infusión de insulina a 1 unidad/hora.
Entre 6,72 y 10Continuar la infusión de insulina a un ritmo de 2
unidades/hora.
Entre 10,1 y 13,8 Aumentar la infusión de insulina a 2 unidades/hora.
Entre 13,9 y 16,6 Aumentar la infusión de insulina a 3 unidades/hora.
Entre 16,7 y 19,4 Aumentar la infusión de insulina a 4 unidades/hora.
Entre 19,5 y 22,2 Aumentar la infusión de insulina a 5 unidades/hora.
Más de 22,2 Aumentar la infusión de insulina a 6 unidades/hora.
Evaluación PreoperatoriaSistema Inmunitario
Evaluación
Anamnesis detallada de la enfermedad y del estado
funcional actual, antecedentes de tratamiento inmunodepresor, con
nombres de los fármacos y duración del tratamiento
Exploración física.
Laboratorio: hemograma completo con recuento
diferencial, electrolitos, pruebas de función hepática, un ECG y
radiografías de tórax
Evaluación PreoperatoriaSistema Hematológico
Valoración identificar trastornos como anemia, coagulopatía
congénita o adquirida, o estado de hipercoagulabilidad.
AnemiaLa anamnesis y la exploración física, un hemograma, hierro sérico, ferritina, vitamina B12 y folato.
La exploración
física
antecedentes personales o familiares , preguntar por enfermedades hepáticas o renales, así como evaluar el estado nutricional.
Tromboembolia venosa o
embolia arterial
heparinización fraccionada, heparina de bajo peso molecular, sistemas de compresión intermitentes o medias elásticas y la deambulación temprana.
Recomendaciones
Indicación Preoperatorio Postoperatorio
Tromboembolia venosa agudaMes 1
Mes 2 y 3
Heparina IVSin cambio
Heparina IVHeparina IV
Tromboembolia venosa recurrente Sin cambio Heparina SC
Embolia arterial aguda Mes 1 Heparina IV Heparina IV
Válvula cardiaca mecánica Sin cambio Heparina SC
Fibrilación auricular no valvular Sin cambio Heparina SC
Niveles de Riesgo de Tromboembolia
Nivel de Riesgo
Definición
TVPPantorrill
a %
TVP Proximal
%EP
Clínica %EP
Mortal %
Estrategia
Preventiva
Bajo
C. Menor <40 años sin otros riesgos
2 0.4 0.2 0.002Movilizaci
ón agresiva
Moderado
C. Mayor < 40 años factores añadidos
10 - 20 2 – 4 1 – 2 0.1 – 0.4
HNFDB cada 12 h, HBPM, ME
o CNI
Alto
C. Mayor > 40 años
con factores añadidos
20 – 40 4 – 8 2 – 4 0.4 – 1
HNFDB cada 8 h, HBPM o
CNI
Máximo C. Mayor
> 40 años TEP previo
40 - 80 10 – 20 4 - 10 0.2 – 5
HBPM anticoagul
antes orales,
CNI/ME+HNFDB/HBPM o HDA
Evaluación PreoperatoriaGineco - Obstétrico
Valoración Obstétricos
Nº y tipo de embarazos
Partos
Cesáreas
Abortos
Recién nacidos: Peso Sexo tipo de lactancia
Valoración Ginecológicos Fórmula menstrual
Fecha de última y penúltima regla
Infecciones genitales/tratamientos prescritos
Tratamientos hormonales
Sintomatología urinaria relacionadas con las del aparato reproductor
Examen Ginecológico
Exploración abdominal
Exploración ginecológica
Inspección
Palpación: útero y los anexos por medio
del tacto vaginoabdominal o recto abdominal.
Evaluación PreoperatoriaPaciente Anciano
Evaluación
Función PulmonarFunción CardiovascularFunción RenalFunción SNCEstado Funcional
Problemas EspecialesEliminación de FármacosCambios en la Composición CorporalDesnutriciónDelirioDisminución de la Función RenalDisminución de la Función HepáticaCaídasUlceras por PresiónInfección