LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

DEFINICION Y PREVALENCIA

Enfermedad Autoinmunitaria en la

que órganos se dañan por adherencia de autoanticuerpos y

complejos inmunitarios

90 % mujeres edad reproductiva

Prevalencia en EUA es de 15 a 50 por 100,000

PATOGENIA Y CAUSA

Predisposición genética y factores

ambientales

Respuesta inmunitaria anormal

Hiperreaccion e hipersensibilidad de

los LT y LB

Expresión de HLA-D y CD40L

Producción sostenida de AAc y complejos

inmunes

*Secuestro y destrucción cel.*Fijación complemento*Liberación de agentes.

AAC contra: *Complejos DNA/proteina *RNA/proteina*RNA nucleolar*RNA yustosomico

Emigracion de Ag hacia la superficie, vesículas y cambio

fosfolipidos

Ag en superficie activan sistema

inmunitario y producen AAc

PATOGENIA Y CAUSAAlteración de fagocitosis

y eliminación células apoptosicas

Ag, Aac y Complejos se acumulan , dando enfermedad clínica

SLE es multigenica

Acumulación de variaciones da la

enfermedad

HLA II DR y DQ

HLA III que codifican C2 y C4

1 haplotipo= duplicacion riesgo

2 o mas lo cuadriplican

Deficiencia de proteínas que eliminan células

apoptosicas

Deficiencia de CLq, C2 y C4

Alteración Cromosoma 1

Africanos = FcRIIA

Caucásicos y asiáticos lo llegan a tener

PATOGENIA Y CAUSA

Sexo femenino elabora mas anticuerpos

Remplazo hormonal duplica riesgo de LES, estradiol se une a Receptores de LT y LB amplificando su activación

Estimulo ambiental intensifica LES

Luz ultravioleta / Infecciones / Epstein Barr

PATOLOGIAPIEL

*Depósitos de Ig en unión dermoepidermica

*Lesión queratinocitos

*Inflamación alrededor de vasos

RENAL (nefritis lupica)

*Grado I = sin cambios*Grado II = cambios proliferativos mesangio*Grado III = cambios proliferativos penachos*Grado IV = glomerulonefritis proliferativa difusa*Grado V = cambios membranososo*Grado VI = glomerulos fibrosados

OTROS

*Niños Dx es con biopsia renal

*Vasculitis leucocitoclastica

*Ganglios linfáticos presentan inflamación crónica difusa

inespecífica

DIAGNOSTICO 4 o mas criterios aumentan

probabilidad de LES (95 % especificidad 75% sensibilidad)

ANA positivos en mas del 95% (si es – descarta LES)

• Anti-dsDNA y Anti-Sm positivo ratifican el diagnostico

• Presencia de Aac sin sintomalogia no es dx de LES pero son de alto riesgo a padecerla

ANTICUERPO PREVALENCIA ANTICUERPO PREVALENCIA

ANA 98 % Antihistona 70 %

Anti-dsDNA 70 % Antifosfolipidos 50 %

Anti-Sm 25% Antieritrocito 60 %

Anti-RNP 40 % Antiplaquetario 30 %

Anti-Ro (SS-A) 30 % Antineural 60 %

Anti-La (SS-B) 10 % Antirribosomico P 20 %

CRITERIOS

DX

Y TX

Interpretacion del cuadro clinico

Establecer Dx

Valorar gravedad

Consecuencias de Tx

Manifestaciones diseminadas

Fatiga Mialgias Artralgias

Fiebre Postración Perdida de peso Anemia

Síntomas generalizados

Enfermedad diseminada grave

Manifestaciones musculoesqueleticas

Poliartritis intermitente (leve o discapacitante) Edema de tejidos blandos e hipersensibilidad articular

(muñecas, rodillas, manos ).

Sinovitis visible → Enf. diseminada y activa Deformidades articulares (manos y pies) 10% ↑ prevalencia necrosis isquemica de hueso

Manifestaciones cutaneas

Lupus eritematoso discoide Eritema generalizado Lupus eritematoso cutaneo subagudo OtrosCirculares, bordes eritematosos,

hiperpigmentadas, escamosas, ligeramente

elevados con centros atroficos y despigmentados.

Aplicación local de glucocorticoides

Administracion generalizada de

antipaludicos

Exantema fotosensible

En mejillas y nariz (eritema en mariposa), pabellones

auriculares, menton, region V del cuello

Placas escamosas y

rojizas similares a psoriasis o

crisis de lesiones circulares, con bordes rojos

Muy fotosensibles La mayoria posee anticuerpos

contra Ro (SS-A)

Manifestaciones renales

Nefritis lupica – manif mas grave Infecciones causa de mortalidad Asintomática → EGO → Clasif. histológica Biopsia → Planear tratamiento 50% desarrolla Sind. Nefrótico e hipertensión Glom. proliferativa → Nefropatía terminal

Manifestaciones del SNC

Disfunción cognoscitiva (memoria y razonamiento) Cefalagias

– Intensa → Exacerbacion del Lupus– Leve → Migraña y cefalagia tensional ?

Convulsiones Psicosis (Dx dif. Psicosis por glucocorticoides)

Obstruccion vascular

↑ prevalencia crisis de isquemia transitoria, apoplejía e IAM

Isquemia cerebral

Obstrucción focal, émbolos

de carotida, vegetaciones

fibrinosas

IAM

Manifestación de

ateroesclerosis acelerada

Incidentes vasculares

50 veces > riesgo mujeres con LES <45 @

Manifestaciones Pulmonares

Pleuritis– Con o sin derrame

Infiltrados pulmonares

Inflamacion intersticial → Fibrosis y hemorragia intraalveolar Manifestación

más peligrosa

Manifestaciones Cardiacas

Perdicarditis

Miocarditis

Endocarditis fibrinosa de Libman-Sachs Insuficiencia valvular (mitral/aortica) IAM

Manifestaciones Hematológicas

Anemia (Normocítica, normocrómica) Leucopenia (Linfopenia)

Rec. plaq > 40 000 /µL sin hemorragia no es necesario TX

Manifestaciones Digestivas

Nauseas, vómito, dolor abdominal difuso por peritonitis autoinmunitaria

Fase activa - ↑ AST y ALT

Vasculitis intestinal– Complicaciones: Perforación, isquemia,

hemorragia y sepsis– Tx: Esquema con glucocorticoides

Manifestaciones oculares

Sindrome de Sjögren Conjuntivitis inespecífica

Vasculitis retiniana Neuritis optica

Tx con glucocorticoides– Provoca cataratas y glaucoma

Provacar ceguera en dias o semanas

Análisis de Laboratorio

Objetivos:

1. Establecer o descartar el diagnóstico

2. Vigilar la evolución de la enfermedad

3. Para identificar algún efecto adverso del tratamiento.

Pruebas de Autoanticuerpos

Anticuerpos antinucleares (ANA):

I. Anticuerpos anti-dsDNA

II. Anticuerpos anti-Ro

III. Anticuerpos anti-Sm

IV. aPL

Otras pruebas Ac

a) ELISA para anticardiolipina

b) Tiempo de protrombina activada sensible basado en fosfolípidos

c) Anticuerpo contra la glucoproteína β2

An

ticue

rpo Anti-dsDNA

An

tígen

o r

eco

noci

do DNA (doble hélice)

Util

idad

clín

ica >Concentración

es específica de LES.

Se relaciona con la actividad de la enfermedad.A

ntic

uerp

o Anti-Sm

Ag.

rec

onoc

ido Proteína

formando un complejo con 6 especies de U1 RNA nuclear

Util

idad

clín

ica Específica

de LESAnt

icue

rpo Anti-RNP

Ag.

rec

onoc

ido Proteína

formando un complejo con U1 RNA γ

Util

idad

clín

ica No específica

de LES.

Se puede correlacionar con síndromes parecidos a este.

Ant

icue

rpo Anti-Ro

Ag.

rec

onoc

ido Proteína

formando un complejo con el hγ RNA

Util

idad

clín

ica Síndrome de

Sjögren

LCS

LNN con bloqueo cardíaco congénito.

Ant

icue

rpo Anti-La

Ag.

rec

onoc

ido Proteína formando un complejo con el hγ RNA

Util

idad

clín

ica Menor

riesgo de padecer Nefritis

Ant

icue

rpo Anti-La

Ag.

rec

onoc

ido Proteína formando un complejo con el hγ RNA

Util

idad

clín

ica Menor

riesgo de padecer Nefritis

Ant

icue

rpo Antihistona

Ag.

rec

onoc

ido Histonas

vínculadas a DNA

Util

idad

clín

ica Mayor

frecuencia en el Lupus medicamentoso

Ant

icue

rpo aPL

Ag.

rec

onoc

ido Fostolípidos,

Cofactor de β2 glucoproteína 1

Protrombina Util

idad

clín

ica Predisposició

n a hipercoagulación, abortos, trombocitopenia

Ant

icue

rpo Antieritrocito

Ag.

rec

onoc

ido Membrana eritrocitaria

Util

idad

clín

ica Medición por

prueba de Coombs directa.

Pequeña proporcion desarrolla hemolisis manifiesta

Ant

icue

rpo Antiplaquetari

o

Ag.

rec

onoc

ido Antígenos

alterados y de superficie plaquetaria

Util

idad

clín

ica No es una

prueba util por pobre sensibilidad y especificidad.

Ant

icue

rpo Antineuronal

Ag.

rec

onoc

ido Antígenos

de superficie neuronales y linfocíticos U

tilid

ad c

línic

a Se ha relacionado con Lupus activo del SNC.

Ant

icue

rpo Antirribosómic

o P

Ag.

rec

onoc

ido Proteínas ribosomales

Util

idad

clín

ica Se ha

relacionado con depresión o psicosis por lupus del SNC

Pruebas tradicionales

BH

EGO

Pruebas para vigilar la evolución

Hb Plaquetas EGO Urea o albúmina Ac anti-DNA C3

IL2 Proteína 1

quimiotáctica de los monocitos

LES y embarazo

Condiciones adversas para el pronóstico de la madre y el feto con LES:

1. Mayor riesgo de aborto (40% en presencia de aPL).

2. Mayor riesgo de muerte fetal tardía y parto prematuro.

3. LES neonatal

No compromete fertilidad, pero existe

>morbimortalidad perinatal.

Deterioro durante el

embarazo y el puerperio

Contraindicaciones específicas para el embarazo en LES

Presencia de daño

renal en los 4 meses previos

Aumento sostenido de la TA sistólica

Tx con fármacos citotóxicos

Evidencia de

miocarditis, endocarditis

y/o HTP

TRATAMIENTO

Tratamiento

Evitar el daño orgánico

Suprimir síntomas

Reducir exacerbaciones

Medicamento Dosis

AINEs, Salicilatos Cercanas al límite superior recomendado

Glucocorticoides tópicos Potencia intermedia para la cara

Filtros solares FPS ≥15

Hidroxicloroquina (quinacrina) 200-400 mg/día (100 mg/día)

DHEA 200 mg/día

Metotrexate 10-25 mg/semana

Glucocorticoides orales Prednisona/prednisolona: 0.5-1 mg/Kg/día 0.07-0.3 mg/Kg/día

Succinato sódico de metilprednisolona

1 g IV diariamente durante 3 días

Ciclofosfamida IV 7-25 mg/kg cada mes x 6.

Tratamiento para LES no letal

Su objetivo principal es suprimir los síntomas

AINE’s

Artritis o artralgia

> Riesgo de MA, transaminasas

séricas, HTA y Dis, renal

Antipalúdicos

Hidroxicloroquina, cloroquina y quinacrina

Lupus neonatal

• Bloqueo cardiaco completo

• Anti-Ro • Anti-La

• Trombocitopenia y anemia

• Síntoma más comun.

Rash

Alteraciones

hematológicas

Anomalías cardiacas

Anticuerpos de riesgo

LES potencialmente letal: VPNF

Metilprednisolona

• 0.5-2 mg/Kg/día V. O.

• 1000 mg I. V. • DURANTE 3 DÍAS

Prednisolona

• 0.5-1 mg/Kg/día

Reducción gradual

• 5-10 mg/día• 10-20 mg c/3er

día

LES potencialmente letal: VPNF

500 mg/m2• Al mes

durante 6 meses

2 dosis trimestral

es

Azatioprina durante

2 años

Ciclofofamida

Tratamiento en situaciones especiales

Embarazo

•Prednisolona o metil prednisolona•Menor dosis y por poco tiempo

APS•Anticoagulantes•INR: 3.0

Crisis trombótica Microvascular

•Plasmaféresis

Dermatitis

•Glucocorticoides•Antipalúdicos

Pronóstico

90-95% a 2 años 71-80% a 10 años

El pronóstico es peor cuando los niveles de creatinina sérica al momento del diagnóstico son >1.4 mg/dL, HTA, síndrome nefrótico y anemia.

Lupus medicamentoso

ANA positivos Fiebre

Malestar general Artritis

Tx con ciertos medicamentos o

sustancias biológicas

Más común en raza blanca

+Mujeres que el LES

Procainamida

Disopiramida IECAs

Bloqueadores β adrenérgicos

Hidralazina

Propiltiouracilo

Clorpromazina y litio

Sulfazalacina

Hidroclorotiazida

Carbamazepina