PREECLAMPSIA

DRA. MERLY MUÑOZ ESPINOSAGINECO – OBSTETRICIAUSCO 2008

PREECLAMPSIA

Hipertensión y proteinuria posterior a las 20 semanas de gestación

Presión arterial Sistólica  ≥ 140 mmHg

Ó 

Presión arterial Diastólica ≥ 90 mmHg

Y 

Proteinuria de ≥0.3 gramos (300mg/dl) en 24 horas - En orina

Criterio diagnostico para preeclampsia

PREECLAMPSIA SEVERAPREECLAMPSIA

New onset proteinuric hypertension and at least one of the following:

Symptoms of central nervous system dysfunction

Blurred vision, scotomata, altered mental status, severe headache

Symptoms of liver capsule distention Right upper quadrant or epigastric pain

Nausea, vomiting

Hepatocellular injury Serum transaminase concentration at least twice normal

Severe blood pressure elevation Systolic blood pressure ≥160 mm Hg or diastolic ≥ 110 mm Hg (two at least six hours)

Thrombocytopenia Less than 100,000 platelets per cubic millimeter

Proteinuria 5 or more grams in 24 hours

Oliguria <500 mL in 24 hours

Severe fetal growth restriction

Pulmonary edema or cyanosis

Cerebrovascular accident

DIAGNOSTICO

METASDiagnostico soportado

Excluyendo otros desordenes

Valoración de severidadLeve – Severa

PREECLAMPSIA

INCIDENCIA

Desordenes hipertensivos complican 10-20% de embarazos

Preeclampsia ocurre en 3-14% de todos los embarazos del mundo 5-8% en usa

Preeclampsia leve 75% - usa Preeclampsia severa 25% - usa 10% ocurren en <34 semanas Sobre agregada 3%

PREECLAMPSIA

Hall, DR, Odendaal, HJ, Steyn, DW, Grive, D. Urinary protein excretion and expectant management of early onset, severe preeclampsia. Int J Gynaecol Obstet 2002; 77:1. Working group report on high blood pressure in pregnancy.

National Institutes of Health, Washington, DC 2006

FACTORES DE RIESGOPREECLAMPSIA

FACTOR

RELATIVE RISK

Nulliparity

Preeclampsia in a previous pregnancy 25-75% 7.19

Age >40 years or <18 years 1.96

Family history of pregnancy-induced hypertension 2.90

Chronic hypertension

Chronic renal disease

Antiphospholipid antibody syndrome or inherited thrombophilia

Vascular or connective tissue disease

Diabetes mellitus (pregestational and gestational) 3.56

Multifetal gestation 2.93

High body mass index

Male partner whose previous partner had preeclampsia

Hydrops fetalis

Unexplained fetal growth restriction

PATOGENESISPREECLAMPSIA

SYSTEMIC ENDOTHELIAL DYSFUNCTION

Fms–like tyrosine kinase-1Vascular endothelial growth factor Antagonizes placental growth factor

Hypothesis for the role of sFlt1 in preeclampsia

PATOGENESISPREECLAMPSIA

Stereographic representation of myometrial and endometrial arteries in the macaque

PATOGENESISPREECLAMPSIA

Exchange of oxygen, nutrients, and waste products between the fetus and the mother depends on adequate placental perfusion by maternal vessels.

Abnormal placentation in preeclampsia

Hypoperfusion

PATOGENESISPREECLAMPSIA

LABORATORIOS

HematocritoHemoconcentración

PlaquetasTrombocitopenia

Cuantificación de excreción de proteína≥300mg en 24 horas1+ en 2 muestras de orina (4 horas)3+ ó ≥5gr por día (Severidad)

PREECLAMPSIA

LABORATORIOS

Depuración de creatininaConcentración de creatinina sérica ALT – AST ElevadasLDH – Elevada

Hemólisis microangiopatica

Evaluación Bienestar fetalPBF – Ecografía

PREECLAMPSIA

MANEJO

PartoEdad gestacionalSeveridad de preeclampsiaCondiciones maternas y fetales

PREECLAMPSIA

Disfunción Órganos maternos

Monitoreo no reactivo

PARTO Cualquier

edad gestacional

MANEJO

PREECLAMPSIA LEVEEmbarazo a termino

Inducir (Bishop ≥6)Maduración cervical (Cervix desfavorable)

PREECLAMPSIA

0 1 2 3

Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6

Effacement, percent 0-30 40-50 60-70  80

Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2

Cervical consistency Firm Medium Soft  

Position of the cervix Posterior Midposition Anterior  

MANEJO

PREECLAMPSIA LEVEEmbarazo pretermino

Manejo expectanteCrecimiento y maduración fetal

PREECLAMPSIA

HOSPITALIZACIÓN VS AMBULATORIO

Nicholson, JM. The impact of the interaction between increasing gestational age and obstetrical risk on birth outcomes evidence of a varying optimal time of delivery. J Perinatol 2006; 26:392

Sibai, BM. Diagnosis and management of gestational hypertension and preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181

MANEJO

PREECLAMPSIA LEVEAMBULATORIO

Monitorización c/ 3 día (Materno-fetal)Consultar inmediatamente por síntomas

Cefalea severa ó persistente, cambios visualesDolor en HCD ó epigastralgia, nauseas, vomitoDisnea ó disminución de orina

Signos de alarma

PREECLAMPSIA

Barton, JR, Istwan, NB, Rhea, D, et al. Cost-savings analysis of an outpatient management program for women with pregnancy-related hypertensive conditions. Dis Manag 2006; 9:236.

LABORATORIOS – SEGUIMIENTO

Laboratorios mínimosPlaquetas, creatinina y ALT-AST

2 veces por semanaSignos y síntomas de progresión de enf.

Otros laboratoriosHematocrito

Hemoconcentración – Hemólisis LDHProteinuria en 24 horas (5gr/24hrs)

PREECLAMPSIA

Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2006

TRATAMIENTO HTA

Antihipertensivos en HT leveNo disminuye morbi-mortalidad

No es terapia de rutinaRestricción de sodio y diuréticos

Actividad física restringida Disminuye TAEficacia en resultado perinatal

PREECLAMPSIA

Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

MANEJO

Nuevas terapias – Investigación L-arginina

Precursor fisiológico para óxido nítricoNo mejoro resultado materno-fetal

Valoración de bienestar fetalMejor método para monitorización

Movimientos fetales – Monitoreo NST – PBF

PREECLAMPSIA

Ganzevoort, W, Rep, A, Bonsel, GJ, et al. A randomised controlled trial comparing two temporising management strategies one with and one without plasma volume expansion, for severe and early onset pre-eclampsia. BJOG 2005; 112:1358

MANEJO

Valoración de crecimiento fetalRestricción de crecimiento

Estimación por ecografíaRCIU – Oligoamnios

PREECLAMPSIA

PRIMERA MANIFESTACIÓN

PREECLAMPSIASEVERA

MANEJOPREECLAMPSIA

DOPPLER

MANEJO

CORTICOESTEROIDESPreeclampsia acelera la maduración fetal

Común Enf Membrana hialinaCorticoesteroides antenatales

≤34 semanas

DosificaciónBetametasona 12mg IM cada 24 horas 2 dosis

PREECLAMPSIA

The association between hyaline membrane disease and preeclampsia. Am J Obstet Gynecol 2007; 191:1414.

MANEJO

CORTICOESTEROIDES

PREECLAMPSIA

MANEJO

PREECLAMPSIA SEVERAPartoEspecialista en medicina materno fetal

Preeclampsia en 32 – 34 semanasNo hay indicación de cesárea inmediataInducción ó maduración cervical

PREECLAMPSIA

Alexander, JM, Bloom, SL, McIntire, DD, Leveno, KJ. Severe preeclampsia and the very low birth weight infant: is induction of labor harmful?. Obstet Gynecol 1999; 93:485

ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159

MANEJO

PREECLAMPSIA SEVERAEmbarazo a termino - pretermino

Inducir (Bishop ≥6)Maduración cervical (Cervix desfavorable)

PREECLAMPSIA

0 1 2 3

Dilation, cm Closed 1-2 3-4 5-6

Effacement, percent 0-30 40-50 60-70  80

Station* -3 -2 -1, 0 +1, +2

Cervical consistency Firm Medium Soft  

Position of the cervix Posterior Midposition Anterior  

Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921

MANEJO

PREECLAMPSIA SEVERAMonitoreo intraparto

Empeoramiento de hipertensiónDeterioro materno de la función hepática,

renal, cardiopulmonar ó hematológica. Insuficiencia placentaria Abruptio placentae

PREECLAMPSIA

Coppage, KH, Polzin. Severe preeclampsia and delivery outcomes: Is immediate cesarean delivery beneficial? Am J Obstet Gynecol 2006; 186:921

MANEJO

PREECLAMPSIA SEVERAMonitoreo hemodinámica invasivo

Puede ser usado en pacientes complicadasEnfermedades cardiacas severasEnf renales severasOliguria Hipertensión refractariaEdema pulmonar

PREECLAMPSIA

No ser expuestas a los riesgos asociados con

cateterización arterial y venosa

ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, January 2002. Obstet Gynecol 2002; 99:159.

COMPLICACIONES CVCPREECLAMPSIA

IMMEDIATE

Bleeding

Arterial puncture

Arrhythmia

Air embolism

Thoracic duct injury (with left SC or left IJ approach)

Catheter malposition

Pneumothorax or hemothorax

DELAYED

Infection

Venous thrombosis, pulmonary emboli

Catheter migration

Catheter embolization

Myocardial perforation

Nerve injury

TERAPIA ANTICONVULSIVANTE

Anteparto ó en trabajo de partoTerapia continuada por 24 horas

postparto (Rango de 12 a 48 horas)

SULFATO DE MAGNESIODroga de elección para prevenir la

eclampsia.Mas efectiva que la fenitoina ó drogas

antihipertensivas como nimodipino

PREECLAMPSIA

A comparison of magnesium sulfate with phenytoin for the prevention of eclamspia N Engl J Med 1995; 333:201 A comparison of magnesium sulfate and nimodipine for the prevention of eclampsia. N Engl J Med 2003; 348:304

SULFATO MAGNESIO

Mecanismo de acción como anticonvulsivante Vasodilatación de la vasculatura cerebral Inhibición de la agregación plaquetaria Protección de las células endoteliales desde el

daño de los radicales libres Prevención de la entrada del Ion calcio dentro de

las células isquemicas Disminución relación acetilcolina Antagonista competitivo del receptor

PREECLAMPSIA

Duley, L, Henderson-Smart, D. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD000128.

SULFATO MAGNESIO

PREECLAMPSIA SEVERATerapia anticonvulsivante

Estudio Magpie>10.000 mujeresSulfato de magnesio a dosis

Carga 4g EV – Mantenimiento 1g/horaCarga 5g IM – Seguido 5gr cada 4 horas IM

PREECLAMPSIA

PREECLAMPSIA LEVE – CONTROVERSIAL

Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 359:1877

LEVE – 75%SEVERA – 25%

NNTSEVERA – 63LEVE – 109

MANEJO

WHO – FIGO – ISSHP Terapia de sulfato de magnesio es recomendada

para prevención de eclampsia en mujeres con preeclampsia.

(No distingue entre leve o severa)

ACOG Sulfato de magnesio en preeclampsia severa Falta consenso en preeclampsia leve

PREECLAMPSIA

DISCUSIÓN

No tratamiento fue asociadoReducción de mortalidad neonatal y efectos

adversos maternos Incremento en el riesgo de muerte materna

y compromiso neurológico en el infante

PREECLAMPSIA

ADMINISTRACIÓN INTRAPARTO DE SULFATO DE MAGNESIO COMO PROFILAXIS EN PREECLAMPSIA LEVE

NO ADMON EN HIPERTENSIÓN GESTACIONAL NO PROTEINURICA

NO PREVIENE PROGRESIÓN DE ENFERMEDAD 10-15% P. LEVE PROGRESAN A P. SEVERA

SULFATO DE MAGNESIO

Iniciado al tiempo al inicio del trabajo de parto ó la inducción, ó previo a cesárea

Dosis de carga es de 4 – 6 gramos EVDosis de mantenimiento 1-3gr por hora

PREECLAMPSIA

RECOMENDADO:DOSIS DE CARGA 6 GRS EV EN 15-20 MINUTOS

DOSIS MANTENIMIENTO 2 GRS/HR EN INFUSIÓN CONTINUA

Sibai, BM. Magnesium sulfate prophylaxis in preeclampsia: Lessons learned from recent trials. Am J Obstet Gynecol 2004 ACOG practice bulletin. Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia. Number 33, Obstet Gynecol 2002 Alexander, JM, McIntire, DD, Leveno, KJ, Cunningham, FG. Selective magnesium sulfate prophylaxis for the prevention

of eclampsia in women with gestational hypertension. Obstet Gynecol 2006

SULFATO DE MAGNESIO

Excretado por los riñones Insuficiencia renal (Creatinina >1.0mg/dL)

Dosis de carga estándarReducir dosis de mantenimiento 1g por hora

Si creatinina >2.5mg/dLDosis de carga sin dosis de mantenimiento

Monitoreo de niveles de magnesio serico cada 6 horas

PREECLAMPSIA

SULFATO MAGNESIO

ContraindicadoMiastenia gravis

Puede precipitar a crisis miastenica severaUso concomitante de sulfato con

bloqueadores de canales de calcio puede resultar en hipotensión

PREECLAMPSIA

SULFATO DE MAGNESIO

MONITORIZACIONFase de mantenimiento

Reflejo patelar presente

PREECLAMPSIA

HIPERMAGNESEMIA

RESPIRACIÓN > 12 X MIN

GASTO URINARIO >100ML/ 4HR

RANGO TERAPEUTICO 4.8 – 8.4 MG/DL (2.0 A 3.5 mmol/L)

SULFATO MAGNESIO

Continuado por 24 horas postpartoPreeclampsia leve

12 horasPreeclampsia severa ó eclampsia

24 – 48 horas

PREECLAMPSIA

SULFATO MAGNESIO

COMPLICACIONES – EFECTOSInfusión rápida

Diaforesis, sensación de calor, flushingVasodilatación periférica, ↓ en TANauseas, vomito, visión borrosa y

palpitacionesEfecto tocolítico

Atonia uterina – Hemorragia postparto

PREECLAMPSIA

SULFATO MAGNESIO

TOXICIDADRelacionada con niveles sericos

Pérdida de reflejos tendinosos 9-12mg/dL (4-5)Parálisis respiratoria 12-18mg/dL (5-7.5mmol/L)Compromiso cardiaco 24-30mg/dL (10-12.5m/L)

Gluconato de calcio1 gramo endovenoso en 5-10 min

PREECLAMPSIA

ANESTESIA

Técnica neuroaxialEpidural ó espinalEn ausencia de trombocitopenia

ProblemasEdema de la vía aéreaExacerbación de la hipertensión

Observación por fibra ópticaTraqueoStomía

PREECLAMPSIA

Working group report on high blood pressure in pregnancy. National Institutes of Health, Washington, DC 2000Randomized comparison of general and regional anesthesia for cesarean delivery in pregnancies complicated

by severe preeclampsia. Obstet Gynecol 1995; 86:193

INTUBACION

MANEJO

LabetalolHipertensión exacerbada durante la

inducción y/ó intubación

PREECLAMPSIA

PHARMACOLOGIC CATEGORY

Beta Blocker With Alpha-Blocking Activity

PREGNANCY IMPLICATIONS 

Crosses the placenta.

Persistent bradycardia, hypotension

Safe during pregnancy

Cases of neonatal hypoglycemia during breast-feeding.

DOSING I.V. bolus: 20 mg IVP over 2 minutes, may give 40-80 mg at 10-minute intervals, up to 300 mg total dose.

I.V. infusion (acute loading): Initial: 2 mg/minute; titrate to response up to 300 mg total dose. Administration requires the use of an infusion pump.

DOSAGE FORMS  Injection, solution: 5 mg/mL (4 mL, 20 mL, 40 mL)  Trandate®: 5 mg/mL (20 mL, 40 mL)

Tablet: 100 mg, 200 mg, 300 mg  Trandate®: 100 mg, 200 mg, 300 mg

RESULTADOS ADVERSOS

MATERNOS Disfunción en SNC,

hepático y renal Hemorragia cerebral,

ruptura hepática, falla renal

Sangrado relacionado a trombocitopenia

Parto pretermino RCIU Abruptio placentae Muerte perinatal

Factores que influyen Edad gestacional Severidad de enf Condiciones medicas

coexistentes Gestación múltiple Diabetes mellitus Enfermedad renal Trombofilia Hipertensión

preexistente

PREECLAMPSIA

RESULTADOSPREECLAMPSIA

Outcome measure

Normal blood pressure, (percent)

Mild preeclampsia (percent)

Severe preeclampsia (percent)

Maternal

Liver dysfunction 0.2 3.2 20.2

Kidney dysfunction 0.3 5.1 12.8

Placental abruption 0.7 0.5 3.7

Induced labor 12.1 41.5 58.7

Cesarean delivery 13.3 30.9 34.9

Delivery <34 weeks 3.2 1.9 18.5

Fetal or neonatal

Growth restriction 4.2 10.2 18.5

Admission to NICU 12.9 27.3 42.6

Respiratory difficulty 3.8 3.2 15.7

Brain hemorrhage 0.2 0.5 0

Fetal death 0.9 0.5 0.9

Neonatal death 0.5 0.5 0.9

Adapted from data in Hauth, JC, Ewell, MG, Levine, RJ, et al. Obstet Gynecol 2000; 95:24

RESULTADOS

1 Muerte materna por cada 100.000 NVTasa de caso-fatalidad 6.4 muerte/10000c

PREECLAMPSIA

MORTALIDAD

PREECLAMPSIA-ECLAMPSIA

HEMORRAGIAENFERMEDAD

TROMBOEMBOLICA

POST-PARTO

Resuelve hipertensión y proteinuriaMedicamentos antihipertensivos

Suspender al retorno de niveles normales

PREECLAMPSIA

CLASIFICACION

Investigadores de Mississippi

SINDROME HELLP

CLASE 1 Plaquetas ≤50.000cel/mL,

AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L

CLASE 2 Plaquetas – 50.000 y 100000c/mL,

AST ó ALT ≥70 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L

CLASE 3 Plaquetas – 100000-150000c/mL AST ó ALT ≥40 Iu/L, LDH ≥ 600IU/L

Martin, JN Jr, Rose, CH, Briery, CM. Understanding and managing HELLP syndrome: the integral role of aggressive glucocorticoids for mother and child. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:914