Preeclamsia
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PREECLAMPSIA PONENTE: DR. CASTILLO RODRÍGUEZ ISRAEL MEDICO INTERNO DE PREGRADO HOSPITAL GENERAL RAYMUNDO ABARCA ALARCON GUIA DE PRACTICA CLINICA MODULO: URGENCIAS
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PREECLAMPSIA
P O N E N T E : D R . C A S T I L L O R O D R Í G U E Z I S R A E LM E D I C O I N T E R N O D E P R E G R A D O
HOSPITAL GENERAL RAYMUNDO ABARCA ALARCON
GUIA DE PRACTICA CLINICA
MODULO: URGENCIAS
PREECLAMPSIA
Síndrome multisistémico de severidad variable, específico del embarazo, caracterizado por una reducción de la perfusión sistémica generada por vasoespasmo y activación de los sistemas de coagulación. Se presenta después de la semana 20 de la gestación, durante el parto o en las primeras dos semanas después de éste.
Guia de Practica Clínica. Atención Integral de preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención.
Se caracteriza por hipoperfusión tisular generalizada relacionada con una respuesta vascular anormal placentaria que se asocia con un aumento en las resistencias vasculares sistémicas, daño endotelial, cambios metabólicos, consumo plaquetario, aumento en la respuesta inflamatoria y activación del sistema de coagulación.
Guia de Practica Clínica. Atención Integral de preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención.
INTRODUCCION
Se presentan 50,000 muertes maternas a nivel mundial por este síndrome y en países en vías de desarrollo como México y América Latina y el Caribe constituye la principal causa de muerte siendo responsable de una cuarta parte de las muertes maternas.
Es la principal causa de nacimiento pretérmino por indicación médica y cuando se asocia desprendimiento prematuro de placenta normoinserta y restricción del crecimientointrauterino (RCIU) se asocia a elevada morbimortalidad perinatal y secuelas a largo plazo.
Guia de Practica Clínica. Atención Integral de preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención.
FISIOPATOLOGÍATEORIAS RELACIONADAS CON LA FISIOPATOLOGIA DE LA
PREECLAMPSIA:
Advanced life support in obstetric. 2006
FACTORES DE RIESGO
Guia de Practica Clínica. Atención Integral de preeclampsia en segundo y tercer nivel de atención.
FACTORES DE RIESGOPreeclampsia previa Embarazo múltipleAnticuerpos antifosfolipidos PrimipaternidadAntecedentes de tensión diastolica 90 mmHg
Enfermedad trofoblastica del embarazo
Antecedentes de diabetes mellitus, Hipertensión, Trombofilia, Enfermedades de la colágena, Nefropatía
Infecciones durante el embarazo, por ejemplo infección periodontal, infección de vías urinarias
Primigestas, Multiparidad Para el segundo trimestre presión arterial diastólica de 85 mmHg o en el segundo trimestre una presión arterial sistólica de 120 mmHg.
Obesidad (IMA 35) en mujeres de 40 años.
Edad de la madre
Historia familiar de preeclampsia (madre o hermana)Periodo intergenesico de 10 añosPresión sanguínea sistólica 130 mmHgPresión sanguínea diastólica 80 mmHg
MANIFESTACIONES CLINICAS
Se caracteriza por hipertensión arterial 140/90 mmHg acompañada de proteinuria, es frecuente que además se presente cefalea, acúfenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio.
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CLASIFICACION
PREECLAMSIA LEVE PREECLAMSIA SEVERAHipertensión arterial mayor o igual a 140/90mmHg.
Proteinuria significativa (mayor o igual a 300mg en orina de 24 horas)
Hipertensión arterial mayor o igual de160/110 mmHg.
Uno o más de los siguientes criterios deseveridad:• proteinuria de 2 gr o más en orina de 24horas,• creatinina sérica mayor de 1.2 mg/dl,• dolor epigástrico y hepatalgia,• oliguria menor a 500 ml en 24 horas,• disminución de la cuenta plaquetariamenor o igual a 100,000/mm3.• Elevación de enzimas hepáticas,• trastornos visuales o• cefalea.
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PREVENCION PRIMARIA
En pacientes con alto riesgo se recomienda:
• El reposo en casa en el tercer trimestre y la reducción del estrés.• Administrar 75 a 100 mg de ácido acetil salicílico vía oral.• Uso de suplementos de calcio 1 gr al día, en embarazadas con factores de riesgo para pre-eclampsia con baja ingesta de calcio.
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PREECLAMSIA LEVE
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PRUEBAS DIAGNOSTICAS
• Estudios de laboratorios
• Estudios de gabinete:
Realizar evaluación del estado fetal cada semana con PSS y medición de liquido amniótico.Se realizara USG obstétricos cada 2 semanas, realizar fetometría para detectar restricción del crecimiento intrauterino.En caso de condiciones medicas preexistentes que comprometen la circulación materno fetal (HTA, Vasculopatías, Síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos, LES, Embarazos gemelar) se aconseja realizar flujometria doppler de cordón umbilical.
TRATAMIENTO DE LA PREECLAMSIA LEVE
Iniciar tratamiento y hospitalización con T/A de 150/100 mmHg.
En mujeres sin enfermedades concomitante, mantener la presión sistólica entre 130-155 mmHg y presión diastólica entre 80-105 mmHg.
En mujeres con enfermedades pre-existentes mantener las presiones sistólicas 130-139 mmHg y presiones diastólicas entre 80-89 mmHg
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Los antihipertensivos recomendados son:• Metildopa dosis 250 a 500 mg (hasta 2 gr por día)
• Hidralazina (60 a 200 mg/día).
• Labetalol dosis 100 a 400mg (1200mg al día),
• Nifedipina tabletas 10 a 20 mg (180 mg al día) o preparaciones de acción prolongada (120 mg al día).
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En las pacientes hipertensas manejadas con IECA y ARA 1 en momento que se embarazan se debe cambiar el antihipertensivo.
El manejo de la paciente con preeclampsia leve valorar edad gestacional, sintomatología de vasoespasmo, y alteraciones bioquímicas, y estado fetal.
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PREECLAMSIA LEVE
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CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Criterios maternos:Hipertensión arterial de 160/110 o más persistente a tratamiento antihipertensivo.Gasto urinario < 400 ml en 24 horas.Oliguria < 20 ml/hora, Depuración de creatinina < 50 ml/hora, Aumento de creatinina 1 mg/dl, Recuento plaquetarío < 50.000/mm3LDH > 1.000 UI/l.Aumento ácido úrico 1 mg/dl en 24 hrs. Ácido úrico > 10 mg/dl. Datos sugestivos de inminencia de Eclampsia,datos sugestivos de Síndrome de HELLP.
PREECLAMSIA LEVE
Criterios de interrupción del embarazo
Criterios fetales:Restricción en el crecimiento intrauterino,
Oligohidramnios, flujo umbilical diastólico invertido, madurez pulmonar.
PREECLAMSIA LEVE
VÍA DE RESOLUCIÓN DEL EMBARAZO
El parto vaginal aun con condiciones cervicales desfavorables, se puede llevar a cabo, utilizando inductores de madurez cervical, siempre y cuando la paciente se encuentre con tensiones arteriales <160/110 mmHg y sin datos de sufrimiento fetal u oligohidramnios severo.
El tratamiento antihipertensivo se debe continuar durante el trabajo de parto con el objetivo de mantener la presión menor de 160/110 mmHg, sin disminuir las cifras diastólicas a menos de 80 mmHg ya que cifras menores comprometen la circulación utero-placentaria.
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TRATAMIENTO DE LA PREECLAMSIA SEVERA
La presión arterial debe de ser tomada cada 15 minutos hasta que la mujer se estabilice y posteriormente cada 30 minutos.
La paciente debe mantenerse en ayuno, vena permeable con venoclisis y colocación de sonda foley.
Solicitar biometría hemática completa, enzimas hepáticas (TGO, TGP, DHL), creatinina sérica, plaquetas, examen general de orina, los cuales de deben repetir diariamente o más frecuentemente si las condiciones maternas lo requieren.
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MANEJO DE LÍQUIDOS
El edema agudo pulmonar es una causa de muerte materna y se asocia con el manejo inapropiado de líquidos.
Pasar una carga con 250 cc de solución cristaloide (mixta, fisiológica o Hartmann) en 10 a 15 minutos y efectuar un control estricto de líquidos.
Los líquidos totales deben ser limitados a 80 ml/hora o 1 ml/kg/hora
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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL SEVERA
El objetivo del tratamiento disminuir la presión sistólica
< 160 mm Hg y la diastólica < 110 mm Hg. La nifedipina administrada vía oral o la hidralacina
intravenosa o el labetalol en forma intravenosa o vía oral pueden ser usados para el manejo agudo de la hipertensión arterial severa.
Los diuréticos se recomiendan solo en caso de edema agudo pulmonar e insuficiencia cardiaca.
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PREVENCION DE LAS CRISIS CONVULSIVAS
El sulfato de magnesio es el fármaco de elección para prevenir la eclampsia en pacientes con preeclampsia severa principalmente si tienen factores de riesgo para eclampsia, no se recomienda en preeclampsia leve.
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PREECLAMSIA SEVERA
VIAS DE INTERRUPCION DEL EMBARAZO
La vía de resolución del embarazo dependerá de las indicaciones obstétricas no de la preeclampsia.
Si se planea un parto vaginal y el cervix no tiene un puntaje de Bishop favorable, se pueden utilizar prostanglandinas para inducir la madurez cervical.
En fetos menores de 32 semanas de gestación la realización de cesárea es más probable.
En fetos mayores de 34 semanas en presentación cefálica se debe de considerar el parto, O Valorar condiciones cervicales para inicio de maduración cervical.
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COMPLICACIONESEclampsiaEdema pulmonarCoagulopatias (sindrome de Hellp y CID)Insuficiencia renal agudaDaño hepatocelularHemorragia subcapsular Ruptura de la capsula hepáticaRetraso en el crecimiento intrauterinoDesprendimiento de placenta
