Preguntas de oftalmologa147. Las siguientes entidades pueden acompaarse de inflamacin ocular (uvetis) excepto una. Indique cual.1. Sarcoidosis.2. Artritis idioptica juvenil.3. Enfermedad de Behet.4. Enfermedad de Marfan.5. Esclerosis mltiple.La respuesta es la 4, enfermedad de Marfan. Las tres primeras son enfermedades que producen de forma clsicauvetis. En cuanto a la sarcoidosis, podemos acordarnos de la fiebre uveoparotdea o sndrome de Heerfordt, una presentacin muy caracterstica de dicha enfermedad. El Behet tambin es una causa tpica de uvetis posterior.La artritis idioptica juvenil es la causa ms frecuentes de uvetis en la infancia. A nada que hayamos estudiado en la parte de oftalmologa (o en reumatologa) las enfermedades autoinmunes relacionadas con uvetis, podremos descartar la sarcoidosis, la artritis idioptica juvenil y la enfermedad de Behet. Las dudas quedan entre la enfermedad de Marfan y la esclerosis mltiple. Puede tener cierta dificultad decidirse entre ambas, ya que la complicacin oftalmolgica tpica de la esclerosis mltiple es la neuritis ptica, no la uvetis. Sin embargo, aunque es una asociacin menos frecuente, tambin se relaciona con uvetis intermedia. De hecho, las uvetis intermedias se clasifican bsicamente en dos: las asociadas a la esclerosis mltiple, y las puramente idiopticas o pars planitis. Si conseguimos descartar tambin a la esclerosis mltiple, podemos concluir que la respuesta es el Marfan por descarte.Tambin puede deducirse la respuesta correcta porque el sndrome de Marfan es la nica de las cuatro enfermedades que no es autoinmune, y al fin y al cabo las uvetis son tambin autoinmunes.El sndrome de Marfan es un trastorno gentico de las fibras elsticas del tejido conectivo, con numerosas alteraciones sistmicas y un fenotipo caracterstico. El problema oftalmolgico tpico es la luxacin del cristalino hacia una posicin superior y temporal. El cristalino se encuentra sujeto en su posicin central gracias a unos ligamentos llamados en conjunto znula de Zinn. Esta znula se vuelve laxa en las personas con Marfan, hasta que se desplaza el cristalino. Tambin hay otras alteraciones estructurales y anatmicas, pero no hay problemas inflamatorios o autoinmunes. Es decir, que no es causade uvetis. Si nos hemos estudiado bien el sndrome de Marfan y sabemos que no tiene que ver con la patologa autoinmune, podramos contestarla correctamente aun sin descartar las otras.148. Mujer de 30 aos que acude a urgencias por prdida de visin, dolor, ojo rojo y fotofobia de OI de 5 das de evolucin. En el diagnstico diferencial debes incluir todas estas patologas EXCEPTO una:1. Uvetis anterior2. lcera corneal3. Iritis traumtica4. Esclerouvetis5. Coriorretinopata central serosaLa respuesta en la 5.Coriorretinopata central serosa. Se trata de una enfermedad de la mcula tpica de personas jvenes o en edad media, que cursa con prdida visual. Sin embargo, nunca produce los dems sntomas: ni dolor, ni ojo rojo ni fotofobia. El resto de enfermedades pueden cuadran con todos los sntomas descritos.Si nos fijamos, podemos incluir dentro del concepto de uvetis tanto la respuesta 1 (uvetis anterior), como la 3 (iritis traumtica, que es una uvetis anterior pero no autoinmune sino asociada a un traumatismo ocular), como la 4 (esclerouvetis, que es una combinacin entre escleritis y uvetis; ambas enfermedades son autoinmunes y pueden aparecer en conjunto). La respuesta 2 no queda englobada dentro del concepto de uvetis, pero tambin est localizada dentro del polo anterior del ojo. Los problemas de crnea (respuesta 2) o de cmara anterior del ojo (respuesta 1, 3 y 4) suelen cursar con sntomas similares: dolor, ojo rojo y fotofobia. Es una trada clsica de enfermedades de polo anterior. Por el contrario, las enfermedades de polo posterior (retina y vtreo) suelen causar prdida visual o por lo menos alteraciones visuales, pero caractersticamente no producen ni dolor ni ojo rojo ni fotofobia. As, tanto la degeneracin macular asociada a la edad, el desprendimiento de retina, las oclusiones vasculares retinianas o la coriorretinopata central serosa, todas van a cursar con ojo blanco, sin dolor ni fotofobia.149. Hombre de 75 aos que refiere disminucin de agudeza visual central en su ojo derecho de dos semanas de evolucin. En el examen de fondo ojo se aprecian drusas blandas y desprendimiento seroso a nivel de la mcula. Qu tratamiento es actualmente el ms indicado para esta enfermedad?1. Fotocoagulacin focal con lser2. Terapia fotodinmica3. Inyecciones intravtreas de frmacos antiangiognicos4. Vitrectoma posterior5. ObservacinEl diagnstico al que nos quieren hacer llegar con esta pregunta es de membrana neovascular submacular asociada a unadegeneracin macular asociada a la edad(DMAE). Hasta hace poco tiempo esta membrana neovascular se clasificaba como la forma exudativa o hmeda de la degeneracin macular asociada a la edad, aunque ahora con la nueva clasificacin de la enfermedad la terminologa ha cambiado. Antes la degeneracin macular asociada a la edad (DMAE) se divida y en forma atrfica o seca (la mayor parte de los pacientes, con prdida progresiva de visin, sin tratamiento) y la forma exudativa o hmeda (la membrana neovascular, en el contexto de una forma atrfica previa, con prdida rpida de visin, con algunos tratamientos disponibles para frenar su actividad). Actualmente entendemos por degeneracin macular asociada a la edad lo que antes era slo la forma seca, y la forma hmeda no es una entidad propia de la enfermedad, sino una complicacin de sta.Terminologa y clasificaciones aparte, lo que le pasa a este paciente es que tiene la edad en la que aparece la degeneracin macular asociada a la edad, que es un deterioro de la retina asociado al envejecimiento, cuyo signo clnico ms caracterstico son las drusas. Sobre esta base, aparece un desprendimiento seroso a nivel de la mcula. Un desprendimiento macular seroso pero sin drusas y en una persona joven deberamos pensar inicialmente en una coriorretinopata central serosa, precisamente la respuesta de la pregunta anterior. Sin embargo, con 75 aos debemos pensar en que una membrana neovascular est produciendo ese desprendimiento macular. Mxime si hay drusas blandas (las blandas estn ms relacionadas con la membrana neovascular que las drusas duras) y tiene esos sntomas tan tpicos (prdida visual rpida: 2 semanas).El tratamiento antiguo de estas membranas neovasculares era la terapia fotodinmica con Verteporfin (respuesta 2) cuando la membrana afectaba al centro de la mcula (la fvea), o bien la fotocoagulacin focal con lser para membranas algo ms alejadas de la fvea. Ambos tratamientos iban en general regular, en muchos casos no funcionaban. El tratamiento actual sin embargo son las inyecciones repetidas de frmacos antiangiognicos (el ranibizumab, relativamente eficaz pero tremendamente caro; o bien el bevazizumab, igual de eficaz que el anterior, pero no aprobado para uso ocular y muy barato). Tampoco es que sean tremendamente eficaces, pero en un grupo de paciente pueden frenar la enfermedad por un tiempo, retrasar o limitar la prdida visual, y en casos concretos incluso recuperar algo de visin.La ciruga de retina o mcula (vitrectoma posterior, respuesta 4) no sera una opcin de primera eleccin para las membranas neovasculares, slo se plantean de forma excepcional en casos de grandes hemorragias asociadas.En cuanto a la ltima respuesta: 5. Observacin, aunque probablemente es la primera que descartamos cuando estamos contestando la pregunta, es la nica que tericamente puede competir con la respuesta correcta. Esto es porque se sabe que el tratamiento no es eficaz en todos los estados de la enfermedad: se suelen establecer unos criterios de agudeza visual y signos de actividad para indicar la inyeccin de antiangiognicos, y hay pacientes que quedan fuera de indicacin y no se les trata.Pero en cualquier caso, nos preguntan por el tratamiento actualmente ms indicado para la enfermedad, por lo que no queda duda que la respuesta es la 3.234. Mujer de 76 aos intervenida quirrgicamente de catarata en su ojo izquierdo dos aos antes sin complicaciones. Refiere que desde hace unos meses tiene la sensacin de que se le ha reproducido la catarata. Seale el diagnstico ms probable.1. Catarata secundaria por extraccin incompleta del cristalino2. Opacificacin de la cpsula posterior3. Edema macular qustico4. Luxacin de lente intraocular a la cavidad vtrea5. Endoftalmitis tardaLas cinco respuestas estn relacionadas con la ciruga de catarata previa, y producen prdida visual. Hay dos datos clave en el enunciado que nos permitir deducir la opcin correcta. Uno de ellos es el tiempo que ha pasado entre la ciruga y los sntomas. Tanto la respuesta 1 como la 3 son complicaciones que aparecen poco tiempo despus (das o semanas) de la operacin. La respuesta 1 tiene un nombre un tanto extrao que ayuda a descartarla: cuando se produce una extraccin completa de cristalino, es decir, cuando queda algn resto de corteza (o incluso de ncleo) de la catarata tras la operacin, puede dar problemas en el ojo como aumento de presin intraocular o uvetis. En el caso de que quede una parte de la corteza del cristalino, sta puede sobrehidratarse y aumentar mucho su volumen, quedando como una masa blanquecina flotando en el interior del saco capsular. Hasta cierto punto puede parecer una catarata, y ciertamente puede quitar visin al tapar el eje visual, aunque no lo solemos llamar catarata secundaria. En cualquier caso, como digo, no se queda un resto de catarata durante meses sin dar problemas, y quitar visin 2 aos despus.El edema macular qustico es un maculopata relativamente frecuente tras la intervencin de cataratas, pero ocurre en el postoperatorio inmediato, no se origina meses o aos despus. Adems, la prdida visual no es similar a la producida por la catarata.La luxacin de lente intraocular s puede pasar aos despus de la intervencin, pero es un problema muy infrecuente. Adems, la prdida de visin se debe principalmente a que la lente luxada ya no nos enfoca bien la imagen, por lo que perdemos vista por desenfoque, la imagen llega muy borrosa a la retina, pero no da la sensacin de volver a tener catarata, eso sera una opacidad en la visin.La endoftalmitis tarda tambin es una complicacin relativamente infrecuente, normalmente no ocurre tanto tiempo despus de la ciruga de catarata (pocos meses despus pero 2 aos es mucho tiempo), y caractersticamente tiene ojo rojo y algo de dolor.La respuesta correcta es la 2.Opacificacin de la cpsula posterior; es con mucho la causa ms frecuente de prdida visual relacionada con la ciruga de catarata. Es tpico que pasen algunos aos tras la intervencin, y como se debe a una opacidad, la sensacin es similar a cuando se tena catarata. Con lo cual, el enunciado describe el cuadro tpico.Preguntas ectpicasPertenecen a otra especialidad, pero se pueden responder con conocimientos de oftalmologa.67. Un paciente que refiere dolor torcico y cervicobraquial. A la exploracin fsica se advierte miosis y enoftalmos unilateral. En la radiografa de trax se observa opacidad en vrtice y erosin de las primeras costillas. Cul es su diagnstico?1. Tumor de Pancoast2. Tumor de mediastino3. Mesotelioma localizado4. Tumor bronquioloalveolar5. Cncer microctico de pulmn con metstasis cerebralesEsta pregunta es tpica del examen MIR. Se trata de una enfermedad de Claude-Bernard-Horner. Se produce un bloqueo de las fibras simpticas que produce miosis, ptosis y enoftalmos. Aunque esta es la trada clsica de sntomas, realmente se produce ptosis de prpado superior, elevacin del prpado inferior (ambas alteraciones de la posicin palpebral producen un pseudoenoftalmos), miosis, hiposudoracin de la piel circundante, y en casos congnitos, heterocroma de iris. Hay una causa del sndrome de Horner que no es muy frecuente, pero s es tpico de pregunta MIR, el tumor de Pancoast, que produce dolor y un aspecto radiolgico caracterstico. As que la respuesta sera la 1.69. Una mujer de 30 aos, previamente sana, presenta en el curso de unas 20 horas un cuadro de debilidad facial derecha, de forma que no puede cerrar el ojo derecho y se le ha torcido la boca. Refiere ver doble con la mirada lateral derecha. Cul de las siguientes posibilidades diagnsticas le parece ms probable?1. Parlisis de Bell2. Sndrome de Ramsay-Hunt (parlisis facial herptica)3. Sarcoidosis4. Infarto silviano izquierdo con afectacin del oprculo rolndico5. Afectacin protuberancial por un brote de esclerosis mltipleAunque esta pregunta entra de lleno en el mbito de la neurologa, alguien con conocimientos de oftalmologa puede encontrar la pregunta correcta. La clnica no solo nos indica una parlisis del VII par, sino una parlisis del VI debido a la limitacin en la accin del recto lateral del ojo derecho, y por lo tanto diplopia en la mirada a la derecha (slo por hacer un apunte, no toda diplopia en la mirada lateral se debe a una parlisis del VI par ipsilateral; una parlisis del IV par contralateral tambin sera compatible).Sin complicarnos mucho la vida, una mujer de 30 aos previamente sana con una parlisis del VI par, debemos pensar en 2 cuadros: o hipertensin endocraneal o esclerosis mltiple. As que, si intentamos contestar tras leer el enunciando, y luego buscar la respuesta correcta entre las opciones, ya acertaramos.La parlisis de Bell no afecta a los nervios oculomotores, por lo que la podemos descartar. El sndrome de Ramsay-Hunt cursa con sntomas herpticos que no estn descritos, aparte que la afectacin del VI par es muy rara. La sarcoidosis, aunque tcnicamente posible, es muy improbable. Adems no hay ningn otro signo acompaante de sarcoidosis. Para descartar la opcin 4 hace falta ms conocimientos de neurologa, y un oftalmlogo se podra quedar con dudas. Pero pensar en un infarto en una persona joven y sana, cuando tenemos una etiologa ms frecuente que es la enfermedad desmielinizante, tambin lo podemos descartar simplemente por probabilidad. Por ltimo, sabiendo que se afectan el VI y el VII par, que son dos pares craneales que salen muy cerca entre ellos, podemos entender que una placa desmielinizante en la protuberancia pueda afectar a ambos pares craneales, coincidiendo bien en este contexto (mujer de 30 aos previamente sana).80. Un hombre de 70 aos se debe someter a una ciruga de extraccin de cataratas. Tiene una prtesis mecnica miral desde hace 10 aos y est en tratamiento con acenocumarol. El electrocardiograma muestra un ritmo sinusal. Cul de las siguientes recomendaciones le parece ms adecuada?1. Realizar la ciruga ocular sin suspender el acenocumarol2. Suspender el acenocumarol 5 das antes de la ciruga y reiniciarlo el da posterior a la misma3. Suspender el acenocumarol 5 das antes de la ciruga, iniciar heparina de bajo peso molecular 3 das antes de la ciruga y suspenderla 24 horas antes de la misma.4. Suspender el acenocumarol 1 da antes de la intervencin y utilizar plasma fresco congelado durante la misma5. Suspender el acenocumarol 1 da antes de la intervencin y dar vitamina K justo antes de la mismaLa ciruga de catarata se realiza actualmente mediante facoemulsificacin. Se practican dos incisionesen la crnea, que es avascular, y trabajamos dentro del segmento anterior del ojo y en el cristalino, todos tejidos avasculares. Con lo cual no existe un riesgo significativo de sangrado. Incluso en el caso de que fuera necesario dar algn punto de sutura, con las agujas y los hilos con los que trabajamos no supone un problema que el paciente est anticoagulado. As que la respuesta sera la 1, se debe realizar la intervencin sin suspender el acenocumarol.232. Paciente de 45 aos de edad en el 15 da postrasplante de progenitores hematopoyticos, con una neutorpenia absoluta, plaquetas de 15000/uL y una hemoglobina de 7g/dL, que presente un cuadro clnico de dolor ocular con edema periorbitario con discreta secrecin nasal serosanguinolenta. Cul es el diagnstico de presuncin?1. Hematoma periorbitario2. Reaccin alrgica, posiblemente a la medicacin3. Sinusitis aguda bacteriana, probablemente estafiloccica4. Sinusitis por Aspergillus spp5. MucormicosisLa respuesta sera la 5. La clave es la neutropenia absoluta, que permite la entrada del hongo Mucor, una infeccin muy rara que requiere una depresin muy grave del sistema inmunitario. La mucormicosis en una infeccin agresiva de senos paranasales que destruye el hueso y penetra en la rbita, produciendo dolor ocular y edema periorbitario.Un hematoma periorbitario no produce dolor ocular ni secrecin nasal, y lo mismo podramos decir de una reaccin alrgica. Una sinusitis bacteriana aguda no progresa tan fcilmente hacia la rbita, y produce ms sintomatologa en el propio seno paranasal, con ms dolor en esa zona y quizs secrecin purulenta. La sinusitis por Aspergillus no tiene un curso tan abrupto como la que produce Mucor.Pregunta 29Pregunta vinculada a la imagen n 15Paciente de 67 aos que refiere disminucin de agudeza visual unilateral y metamorfopsia de rpida evolucin. La retinografa adjunta presenta la imagen del ojo afecto. El diagnstico ms probable sera:1. Degeneracin macular asociada a la edad2. Desprendimiento de retina3. Retinosis pigmentaria4. Trombosis vena central de la retina isqumica5. Melanoma coroideo ecuatorialRespuesta correcta: 1. Degeneracin macular asociada a la edadLa imagen n 15 corresponde a la fotografa del fondo de un ojo izquierdo que presenta una hemorragia macular de tamao grande. Las causas ms habituales de hemorragia macular son la degeneracin macular asociada a la edad, las oclusiones vasculares, y otras retinopatas con lesiones vasculares como la diabetes mellitus.El desprendimiento de retina no cursa con sangrado, sino que la retina (normalmente no toda, sino una parte de ella) no est aplicada en su posicin y queda libre en la cavidad vtrea. La sintomatologa descrita podra ser compatible con un desprendimiento de retina, aunque lo habitual es que presente un escotoma, una prdida campimtrica.La retinosis pigmentaria es una enfermedad degenerativa crnica bilateral que afecta paulatinamente a la visin con una prdida campimtrica progresiva, y peor visin en condiciones escotpicas (por la noche). Las mculas, y por tanto la visin central y la agudeza visual, suelen preservarse. Es posible que se aadan complicaciones maculares, pero su evolucin no es rpida. Por tanto la sintomatologa no coincide. Tampoco la imagen de fondo de ojo, ya que la retinosis pigmentaria no tiene hemorragia macular y s una alteracin del epitelio pigmentario perifrico.La trombosis de vena central de la retina podra hacernos dudar, ya que la clnica explicada puede ser compatible. Este tipo de oclusin vascular afecta a la visin rpidamente, habitualmente es unilateral, ms frecuente a partir de los 60 aos, y el paciente suele referir prdida de agudeza visual. Bien es cierto que la metamorfopsia es ms caracterstico de degeneracin macular asociada a la edad que de trombosis venosa. Pero la retinografa nos da la pista definitiva. La trombosis de vena central cursa con hemorragias abundantes dispesas por toda la retina, no una hemorragia grande circunscrita al centro de la mcula. Como curiosidad, el trmino isqumica de esta opcin se refiera a la forma isqumica de la enfermedad. Quizs estara mejor redactado como Forma isqumica de una trombosis de vena central de la retina. Tal como est escrito, parece que se refiere a que hay una trombosis en una retina isqumica. Mala redaccin, adems de que falta un de entre trombosis y vena.El melanoma de coroides suele debutar con una prdida visual campimtrica o escotoma. Se ve en la fotografa como una lesin abultada de color oscuro, que puede asociarse a un desprendimiento de retina. No es lo ms habitual que encontremos hemorragias. Por otra parte, nos dan la pista de que el melanoma es ecuatorial, situado en el ecuador de la retina, es decir, lejos de la mcula. Y en la fotografa vemos una hemorragia en la mcula. Por lo tanto esta opcin sera fcil de descartar.Por ltimo, la opcin correcta es la degeneracin macular asociada a la edad, concretamente la forma exudativa, que cursa con hemorragia en la retina, metamorfopsias y prdida de agudeza visual. Como curiosidad, esta respuesta se podra contestar por intuicin sin ver la fotografa, porque la sintomatologa es la ms compatible.Pregunta 30Pregunta vinculada a la imagen n 15La siguiente prueba diagnstica ms adecuada a realizar en este paciente es:1. Angiofluoresceingrafa2. Potenciales evocados visuales3. Toma de muestra vtrea mediante vitrectoma4. Resonancia magntica nuclear5. Campimetra computarizadaRespuesta correcta: 1. AngiofluoresceingrafaSi hemos acertado la pregunta anterior, esta no entraa demasiada dificultad. La angiofluoresceingrafa, o angiografa fluorescenica, es el estudio de los vasos sanguneos retinianos mediante fotografas seriadas utilizando un contraste, la fluorescena. Es til para encontrar lesiones vasculares o que afectan a la circulacin retiniana. Est indicada en la forma exudativa de la degeneracin macular asociada a la edad, ya que se trata de una membrana neovascular, un tejido fibrovascular anmalo que tiene vasos sanguneos de nueva aparicin. Captan la fluorecena y muestran un patrn caracterstico.Los potenciales evocados visuales estudian la transmisin del impulso nervioso a travs del nervio ptico. Es til en neuropatas, pero no en lesiones de mcula.La toma de muestra vtrea mediante vitrectoma se utiliza para cultivo en busca de agentes patgenos, en el contexto de una infeccin intraocular (endoftalmitis), o bien el examen de las clulas que pueda haber en el gel vtreo, en el contexto de una inflamacin o una neoplasia. Se trata de enfermedades muy diferentes a la del caso.La resonancia magntica nuclear es til en el estudio de tumores intraoculares, para afinar el diagnstico en el caso de que otras pruebas ms directas no determinen la causa, y sobre todo para estudiar la extensin del tumor. Tampoco resulta til en la degeneracin macular.La campimetra computarizada estudia la funcin visual en global, principalmente la parte perifrica del campo de visin. Debido a que la degeneracin macular asociada a la edad afecta principalmente a la visin central, el parmetro funcional que utilizamos es la agudeza visual, siendo la campimetra de escasa utilidad.Pregunta 213La causa ms frecuente de prdida visual irreversible en el mundo occidental en personas de ms de 50 aos es:1. Retinopata diabtica2. Glaucoma crnico simple3. Degeneracin macular asociada a la edad4. Desprendimiento de retina5. CataratasRespuesta correcta: 3. Degeneracin macular asociada a la edadsta es la pregunta ms controvertida de las tres adjudicadas a oftalmologa. Podemos descartar con relativa facilidad tres opciones. La retinopata diabtica es una causa importante de prdida visual en personas jvenes, pero a partir de los 50 aos, su prevalencia no disminuye pero se ve superada por otras enfermedades como el glaucoma y la degeneracin macular. El desprendimiento de retina tambin produce prdida visual irreversible, pero a partir de los 50 aos su prevalencia tampoco puede competir con las dos opciones citadas. Y por ltimo, las cataratas no producen prdida visual irreversible precisamente porque se pueden operar.La degeneracin macular asociada a la edad es la principal causa de prdida visual irreversible en el paciente mayor, y su prevalencia se dispara a partir de los 60-65 aos. Por otra parte, el glaucoma es una enfermedad muy frecuente: depende de las series puede afectar entre el 1% y el 4% de la poblacin, y su prevalencia aumenta con la edad. Se estima que ms de la mitad de los pacientes con glaucoma no estn diagnsticados, por lo que su prevalencia puede ser superior a la conocida. Hay que destacar que gran parte de los pacientes con glaucoma tienen prdidas en su campo visual y no son conscientes de ello. Esta prdida es irreversible, aunque para la mayora de los pacientes eso no afecte a sus vidas. Dada la ambigedad del enunciado, las prdidas campimtricas leves que pasan desapercibidas deberan considerarse como incluidas en la defincin. Por otra parte, el punto de corte de edad tambin ofrece dudas: de los 50 a los 60-65 aos hay pocos casos de degeneracin macular asociada a la edad en comparacin con los casos de glaucoma. Si incluimos esta franja de edad, de potenciales glaucomatosos pero sin degeneracin macular, nos pueden quedar dudas.Aun con estas reticencias, la respuesta que deberemos responder es la degeneracin macular asociada a la edad. Parece que esta pregunta est sacada directamente de un libro muy utilizado en la oftalmologa llamado, Oftalmologa clnica de Jack J. Kansky. En su sexta edicin, pgina 619, en el apartado de prevalencia, dice textualmente La DMAE es la principal causa de prdida visual irreversible en el mundo occidental en las personas de ms de 50 aosPreguntas ectpicasEstas preguntas no estn incluidas en el apartado de oftalmologa, pero con conocimientos de oftalmologa podemos deducir la respuesta:Pregunta 37Juan tiene 60 aos, fuma dos paquetas/da desde hace aos y refiere desde hace 6 meses tos persistente. Comprueba que su prpado izquierdo est ms cado y que la pupila de ese ojo es ms pequea. Juan refiere que la parte medial de su mano izquierda est adormecida y con menos fuerza. Su mdico comprueba la ptosis palpebral y la miosis izquierda; comprueba que puede cerrar con fuerza ambos prpados simtricamente y que las dos pupilas responden correctamente a la luz. Adems comprueba que no suda por la hemicara izquierda, que siente menos el pinchazo en la superficie interna de dicha mano y que tiene menos fuerza en la prensin de dicha mano. Respecto a la sintomatologa ocular, dnde se localiza la lesin?1. Las fibras simpticas, en algn nivel que abarcara desde el hipotlamo a la columna de Clark intermedio-lateral de la mdula dorsal.2. El nervio motor ocular comn izquierdo en el mesencfalo.3. El ncleo de Edinger-Westphal, encima del ncleo del nervio motor ocular comn izquierdo.4. Las fibras parasimticas, en algn nivel que abarcara desde el ncleo de Edinger-Westphal hasta el msculo constrictor de la pupila izquierda.5. El msculo tarsal exclusivamente.Respuesta correcta: 1. Las fibras simpticas, en algn nivel que abarcara desde el hipotlamo a la columna de Clark intermedio-lateral de la mdula espinal.La sintomatologa de miosis, ptosis e hiposudoracin es la tpica del sndrome de Claude-Bernard-Horner. Se produce un bloqueo de las fibras simpticas que inervan el msculo de Mller (que es auxiliar del elevador del prpado superior) y el dilatador de la pupila. Por lo tanto encontraramos, en el lado afectado, cada del prpado superior y miosis. La pupila se cierra bien (esfinter intacto) pero se dilata mal (dilatador afectado). La causa parece claramente un tumor pulmonar debido a los antecedentes de tabaquismo y que tambin est afectando al plexo braquial. Si sabemos que la afectacin es del simptico, podemos responder directamente la opcin 1.Una afectacin del nervio motor ocular comn producira un estrabismo agudo con diplopia, a no ser de que la ptosis sea completa. La pupila estara normal si se afecta el ncleo motor voluntario, o estara dilatada si se daan las fibras parasimticas, pero nunca habra miosis.Como las pupilas responden correctamente a la luz, el reflejo fotomotor est intacto. Por tanto no se afecta ni el ncleo de Edinger-Westphal ni las fibras parasimticas.Y por supuesto, un dao en el supuesto msculo tarsal no explica ni la cada del prpado ni la anisocoria ni la hiposudoracin.Pregunta 56Un hombre de 30 aos (caso ndice) afecto de atrofia ptica de Leber presenta la mutacin del genoma mitocondrial LHON11778A. En el consejo gentico se le informar de los riesgos de transmisin de la enfermedad a su descendencia. Qu informacin es la correcta?1. El caso ndice transmitir la enfermedad a todos sus descendientes varones (herencia holndrica).2. La enfermedad se transmitir al 50% de los descendientes del caso ndice, independientementes de su sexo.3. La enfermedad se transmitir a todos los descendientes del caso ndice, por ser de herencia paterna.4. La enfermedad se transmitir a los descendientes de sexo femenino, pero a ningn varn.5. La enfermedad no se transmitir a los descendientes del caso ndice, por ser de herencia materna.Respuesta corrrecta: 5. La enfermedad no se transmitir a los descendientes del caso ndice, por ser de herencia materna.La neuropata ptica de Leber es una enfermedad del ADN mitocondrial, tal como lo indica el enunciado. Por tanto un varn no transmite la enfermedad, ya las mitocondrias del embrin provienen del vulo y no del espermatozoide.Pregunta 145Mujer de 40 aos que consulta por aproximadamente 20 episodios al da de dolor intenso, periocular izquierdo de 15 minutos de duracin, acompaado de intenso lagrimeo y rinorrea. Su exploracin y resonancia magntica son normales. Su tratamiento de eleccin sera1. Indometacina2. Lamotrigina3. Verapamilo4. Prednisona5. Carbonato de litioRespuesta correcta: 1. IndometacinaEl cuadro clnico descrito es tpico de la hemicrnea paroxstica. La clnica es tpicamente ocular, con lagrimeo y dolor en esa zona. Tambin se acompaa de rinorea. Los sntomas son parecidos a la cefalea en racimos, aunque en el caso de la hemicrnea paroxstica los episodios son ms cortos y numerosos a lo largo del da. Su tratamiento de eleccin es la indometacina.Pregunta 144Cul es el tratamiento de primera eleccin de la degeneracin macular hmeda asociada a la edad?1. Triamcinolona intravtrea2. Plasmina intravtrea3. Somatostatina intravtrea4. Terapia fotodinmica5. Ranibizumab intravtreoSe trata de una pregunta directa sobre una de las enfermedades ms habituales de la prctica oftalmolgica. Ladegeneracin macular asociada a la edad(DMAE) tiene dos formas de presentacin. La forma atrfica o seca es la ms frecuente y produce una prdida visual lenta e irreversible de la parte central del campo de visin. No existe tratamiento eficaz. Aunque se postula que una dieta rica en ciertos elementos (pigmentos, antioxidantes) y diversos suplementos nutricionales pueden prevenir su aparicin o frenar la progresin, todava no hay evidencias slidas que permitan apoyar su uso en la prctica.La forma exudativa o hmeda consiste en la aparicin de un tejido fibrovascular anmalo en la retina que se origina en la coroides. Puede producir la aparicin de hemorragias, exudados y un rpido deterioro de la mcula. La triamcinolona intravtrea (como inyeccin directa del medicamento o mediante un dispositivo de liberacin mantenida) es eficaz para tratar lesiones de retina con edema y reaccin inflamatoria (oclusiones venosas, uvetis, etc). Aunque se pueden producir cambios favorables en la DMAE hmeda, no es su tratamiento de eleccin. La plasmina intravtrea se ha utilizado como vitreolisis farmacolgica; es decir, descomponer el gel vtreo, normalmente en el contexto de una ciruga de vtreo. Su uso no est extendido y en cualquier caso no tiene nada que ver con lo que nos preguntan. La somatostatina no se usa en el vtreo y menos en la DMAE.La terapia fotodinmica s se ha utilizado para la DMAE hmeda, y fue el tratamiento de eleccin durante aos. Consiste en la administracin intravenosa de un frmaco, el Verteporfin, que se fija en la lesin macular a tratar (la membrana neovascular). A continuacin se aplica un lser no trmico que no daara el tejido retiniano pero s la membrana que hay debajo, que ha sido marcada por el frmaco. En la prctica su beneficio sola ser entre nulo y bastante discreto.La respuesta correcta es el Ranibizumab intravtreo. Se trata de un frmaco antiangiognico que se ha demostrado eficaz en una parte de los casos de DMAE hmeda. Puede frenar la prdida visual, e incluso en algunos casos hay una mejora de agudeza visual. Si bien el resultado no podemos calificarlo de satisfactorio, ni siquiera a los que responden al tratamiento, es la opcin utilizada en este momento. Es el nico medicamento intraocular aprobado oficialmente para su uso. Hay gran controversia en este sentido debido al alto precio del medicamento, y a que se ha demostrado que un medicamento similar, el bevacizumab, tiene una eficacia y seguridad similares, pero mucho ms barato.Por lo tanto, la respuesta correcta es la 5. Ranibizumab intravtreo.Pregunta 145Mujer de 30 aos y antecedentes patolgicos de esclerosis mltiple que acude por miodesopsias en ambos ojos de una semana de evolucin. La exploracin de fondo de ojo muestra vitritis, conglomerados inflamatorios en forma de bolas de nieve en cavidad vtrea inferior y periflebitis perifrica en ambos ojos. Cul es su diagnstico?1. Uvetis intermedia2. Sndrome de manchas blancas3. Neuritis ptica4. Uvetis anterior5. Coroiditis punteada internaEsta es la tpica pregunta MIR del caso ideal, donde diferentes datos nos orientan al diagnstico ya que es un paciente de libro. El signo ms caracterstico son lasbolas de nieve, que son casi patognomnicas de las uvetis intermedia. Los sntomas habituales son las miodesopsias (visin de moscas volantes por los acmulos inflamatorios del vtreo) y la prdida de agudeza visual cuando se asocia a edema macular. Suele debutar en personas jvenes, hay vitritis y lesiones en retina perifrica: lossnowballsque decamos antes, y tambin losbancos de nieve(snowbanks). Adicionalmente podemos encontrarnos inflamacin de los vasos sanguneos perifricos (periflebitis). En casos ms avanzados puede producirse isquemia y neovasos.Si la pista de los bolas de nieve no nos da la respuesta, se puede deducir descartando las dems. La vitritis nos habla de inflamacin ocular en la que participa el vtreo. La uvetis anterior deberamos ya descartarla. El sndrome de manchas blancas (que supongo que se referir alsndrome de mltiples puntos blancos evanescentes), al igual que la coroiditis punteada interna, no cursa con vitritis, ni tampoco con periflebitis perifrica. Si bien hay muchas uvetis posteriores con nombre propio y es difcil estudiarse todas, con una idea general de las uvetis podramos saber que las uvetis anteriores aisladas nunca cursan con vitritis, las uvetis intermedias siempre, y en las uvetis posteriores algunas s y otras no.La neuritis ptica tampoco cursa con lesiones en el vtreo ni la retina. Cuidado con esta opcin, porque como se trata de una paciente con esclerosis mltiple (EM), igual contestamos directamente neuritis ptica. Aunque efectivamente la inflamacin del nervio ptico es la asociacin oftalmolgica ms frecuente de la EM, no es la nica. Es caracterstica la asociacin entre uvetis intermedia y EM. La uvetis intermedia que no se asocia a otras enfermedades extraoculares se denominapars planitis.En resumen, la respuesta correcta es la 1. Uvetis intermediaPregunta 146Paciente de 61 aos con antecedentes de HTA y Diabetes Mellitus que consulta por diplopia de inicio brusco. En la exploracin oftalmolgica presenta ptosis ojo derecho, limitacin de la adduccin, supra e infraduccin y movimientos pupilares conservados. El diagnstico mas probable es:1. Aneurisma de la arteria comunicante posterior2. Parlisis postraumtica3. Isquemia microvascular4. Neoplasia5. Migraa oftalmopljicaEsta pregunta, si bien la considero perfectamente oftalmolgica, realmente est a caballo entre ojos y neurologa. Los sntomas son claros: ptosis de prpado (elevador del prpado superior) y limitacin a algunos movimientos oculares: supraduccin (recto superior), infraduccin (recto inferior), aduccin (recto medio). El nervio que inerva estos msculos, adems del oblicuo inferior, es el III par. Dado su inicio brusco, tenemos el diagnstico de parlisis aguda del III par craneal del ojo derecho. La diplopia es secundaria a la desalineacin ocular.Pero nos piden el diagnstico causal. Las cinco opciones pueden dar una parlisis del III par. Para descartar tres de ellas hay un dato fundamental: los movimientos pupilares conservados. En este III nervio craneal, adems de las fibras para los cinco msculos mencionados, viajan fibras parasimpticas que inervan dos msculos intraoculares: el esfnter del iris y el msculo ciliar. Estas fibras vegetativas se localizan en la parte externa del nervio, por lo que son ms sensibles a las agresiones circundantes. De las cinco causas, tres de ellas (aneurisma, traumatismo, neoplasias) son extrnsecas. Es decir, daan al nervio comprimindolo, infiltrndolo o golpendolo. Para todas ellas es caracterstica la alteracin de los movimientos pupilares: una anisocoria con midriasis relativa del ojo afectado.Nos quedaramos con dos opciones: la isquemia microvascular y la migraa oftalmopljica. Curiosamente, la migraa, que a priori parece una causa extraa para una parlisis oculomotora, es la ms difcil de descartar por los sntomas. Cuando se produce alteracin de la motilidad ocular por una migraa, el nervio afectado suele ser el III, y la pupila puede estar afectada o no. Se tratara de una paresia transitoria, pero en el enunciado de la pregunta no nos informa del tiempo de evolucin. Llegados a este punto, si elegimos la isquemia microvascular simplemente porque es ms frecuente, acertaramos. Pero hay algunas pistas ms: es raro que una migraa debute a los 61 aos, y en los antecedentes no nos habla de migraas. Por otra parte, los dos antecedentes que tiene la paciente son factores de riesgo vascular, por lo que todo nos lleva a contestar la opcin 3.Por lo tanto, la correcta es la 3: isquemia microvascularPregunta 147Una conjuntivitis con aparicin de papilas con un infiltrado difuso de clulas inflamatorias crnicas que incluyen linfocitos, celulas plasmticas y eosinfilos puede aparecer en las siguientes patologas excepto una:1. Blefaritis crnica.2. Queratoconjuntivitis lmbica superior3. Abuso en la utilizacin de lentes de contacto4. Uvetis anterior aguda5. Queratoconjuntivitis vernalEsta pregunta es sencilla de contestar si tenemos unos pocos conceptos claros y no nos dejamos liar por los datos. La pregunta comienza con Una conjuntivitis ; todas las respuestas son o se acompaan de conjuntivitis excepto una. Si uno tiene claro eso, los dems datos no los necesitamos.La blefaritis crnica es una inflamacin del borde del prpado con colonizacin bacteriana de las glndulas y la raz de las pestaas. Produce una alteracin de la composicin de la lgrima, a veces con participacin de toxinas bacterianas. Se produce inflamacin de la conjuntiva, y el nombre adecuado sera blefaroconjuntivitis. El ojo est rojo, y se produce escozor, sensacin de cuerpo extrao, quemazn. A veces tambin se producen lesiones corneales.La queratoconjuntivitis lmbica superior es una inflamacin crnica de la conjuntiva bulbar superior, prxima al limbo corneal. La queratoconjuntivitis vernal es una forma de conjuntivitis alrgica que en este caso tiene participacin de la crnea. Y el abuso de lentes de contacto, aunque no tiene en el propio nombre el trmino conjuntivitis o el sufijo itis, es realmente una conjuntivitis crnica a cuerpo extrao.En cualquier caso, las cuatro opciones son alteraciones crnicas de la superficie ocular. Los dems signos clnicos (papilas, eosinfilos, linfocitos, clulas plasmticas) se presentan en todos los cuadros. Unos signos son ms caractersticos de unas opciones, otros signos de otras opciones.La uvetis anterior aguda no es una conjuntivitis, sino una inflamacin intraocular. No hay afectacin de la superficie ocular, ni signos de inflamacin crnica de la conjuntiva.Es decir, la opcin correcta es la 4. Uvetis anterior agudaDetalles oftalmolgicos en otras preguntasSi bien no hay ms preguntas correspondientes a ojos, en otras que corresponden a otras reas hay alguna cuestin que nuestros conocimientos de oftalmologa pueden aportar algo: Pregunta 19: El herpes Zoster oftlmico se suele presentar en personas de edad avanzada. Si ocurre en una persona de 42 aos debemos considerar la posibilidad de que est inmunodeprimido. Pregunta 200: Tenemos un paciente con ptosis y miosis del ojo izquierdo. Nos explica que no hay problemas en cerrar los prpados (orbicular bien) y en cerrar la pupila (esfnter pupilar parasimtico bien). Se acompaa de prdida de sudoracin de esa zona. Tenemos un sndrome de Claude-Bernard-Horner. En el contexto que nos dan (fumador, tos persistente, debilidad en miembro superior izquierdo) nos oriente a un tumor de Pancoast, en el vrtice pulmonar. La opcin correcta sera la 3.