PREGUNTAS Y RESPUESTAS · nas de líquido, generalmente se interponen proxi-males al sitio de...

1) Cuáles son las indicaciones para realizaruna radiografía de abdomen acostado?

La proyección ántero-posterior (AP) en decú-bito supino es la radiografía básica del abdomen.Esta proyección debe incluir desde el diafragmahasta la sínfisis pubiana, valorando la densidadde los órganos sólidos y la distribución del con-tenido gaseoso intestinal.

Otras proyecciones como bipedestación, de-cúbito con rayo horizontal o decúbito lateral iz-quierdo, tienen como objetivos la demostraciónde aire libre y la existencia de niveles hidroaé-reos. Estas deben realizarse de forma comple-mentaria a la proyección en decúbito supino yluego de haber evaluado la placa acostada y co-rrelacionado con la clínica

Importa recordar que el gas intestinal de asasobstruidas puede absorberse y eliminarse duran-te los vómitos. Además las Rx expuestas con ra-yo horizontal (de pie) tienen menor calidad y me-nor información que las de decúbito supino, sonmás incómodas para el paciente y con mayor ta-sa de repetición por movimiento y factores técni-cos.

El aire actúa como medio de contraste ubicán-dose en las porciones ventrales del tracto diges-tivo: antro gástrico, asas del intestino delgado lo-calizadas en posición anterior, colon transverso ysigma, en posición supina. Es riesgoso sugerir elpunto exacto de oclusión basado en la distribuciónde gases, porque varias asas completamente lle-nas de líquido, generalmente se interponen proxi-males al sitio de bloqueo. Esto es aún más evi-dente cuando se tiene el mal hábito de tomar so-lo las Rx "de pie" sin placa acostada previa, (parradiológico) ya que el gas migra a craneal y se ig-noran las asas inundadas que bajan a la pelvis.

En algunas ocasiones puede ser útil colocar alpaciente en decúbito prono, en donde el aire sedesplaza al fundus gástrico, bulbo duodenal, asasdel intestino delgado (colocadas más posterior-mente), el colon ascendente, el colon y el recto.La Rx en prono puede ser útil, por lo tanto, paradistinguir el intestino delgado del colon y excluiruna obstrucción del primero.

Mostramos 2 ejemplos de por qué siempre de-be hacerse la Rx de abdomen acostado:

Primer ejemplo: paciente con dolor cólico ab-dominal. A) Rx de abdomen en decúbito dorsal quemuestra calcificación a nivel del cáliz renal supe-rior derecho B) Rx de abdomen de pie: está a ni-vel del cáliz inferior derecho C) Ecografía que mues-tra dentro de la vesícula biliar (V) una imagen eco-génica con sombra acústica: Litiasis vesicular.

164 Medicina Infantil Vol. XIII N° 2 Junio 2006

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

Primer ejemplo: A y B.

http://www.medicnainfantil.org.ar

Segundo ejemplo: RN con vómitos biliosos A)Rx de abdomen en decúbito dorsal que muestramejor el nivel de la obstrucción B) Rx de abdomende pie: el contenido líquido de la imagen hidroaé-rea impide la visualización del nivel de obstrucción.Diagnóstico: malrotación con banda de Ladd.

LECTURA RECOMENDADA- Arrazola García, Yus Fuentes, Blanco Cabello. “Anatomía radio-

lógica del abdomen en diagnóstico por imágenes”. Vol II de Cé-sar Pedrosa, Rafael Casanova. Mc Graw Hill-Interamericana. 2°ed. 2000; 35; 39-101.

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2) ¿Cuáles son las indicaciones para reali-zar ecografía pleural ante la sospecha dederrame pleural?

Ante la sospecha clínica de derrame pleural, elmétodo de diagnóstico inicial y generalmente su-

ficiente es la radiografía de tórax la cual mostra-rá según la magnitud del derrame:• Borramiento del seno costofrénico.• Línea de despegamiento pleural a lo largo de

la pared lateral del tórax.• Opacidad uniforme con desplazamiento contra-

lateral del mediastino.Las indicaciones de la ecografía serían las si-

guientes:• Hemitórax opaco de etiología dudosa.• Toracocentesis negativa con radiología de de-

rrame, para descartar tabicamiento.• Evolución desfavorable con drenaje colocado

no permeable para descartar tabicamiento oaumento del derrame.

• Evolución desfavorable tras retirar el drenaje.

LECTURA RECOMENDADA- Swischuk Leonard. ”Emergency Imaging of the acutely ill or in-

jured child” 3ra edicion. Editorial Williams and Wilkins MerylandUSA 1994 Capitulo 1 “The Chest” Pags. 51-53.

- Kirks Donald “Radiología Pediátrica” 3ra edición. Editorial Mar-ban. Madrid 2000 Capitulo 7. Aparato respiratorio Págs. 540-543.

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3) Qué estudios de imágenes se solicitanpara evaluar una hepatomegalia?

Habitualmente, una adecuada exploración se-miológica determina, mediante la palpación y lapercusión en el hemiabdomen superior, el aumen-to del tamaño hepático, y características estruc-turales de la víscera, reservándose el rol de lasimágenes para caracterizar el tipo de lesión exis-tente.

Algunas circunstancias, pueden requerir suevaluación empleando métodos por imágenes:1. Rx de abdomen. El hígado suele verse como

una sombra triangular grande en el hipocondrioderecho. Su borde inferior se visualiza cuandohay asas intestinales con aire, adyacentes almismo. Excepto que el hígado esté marcada-mente aumentado de tamaño (elevación del he-midiafragma ipsilateral desplazamiento inferior delas asas intestinales, y medial del estómago, y/oimágenes cálcicas asociada) es difícil apreciar ra-diológicamente la hepatomegalia. (Figura 1).

2. US. Se ha establecido como el método deelección para la evaluación sistemática deprocesos patológicos hepáticos, y en cuantoa la determinación de su tamaño, suele sersubjetiva, ya que se realiza comparando el ló-bulo derecho hepático y rinón derecho, nodebiendo sobrepasar su polo inferior, o bien,caracterizando el borde inferior hepático, quede agudo se torna romo en la hepatomegalia.(Figuras 2 y 3).

Preguntas y respuestas 165

Segundo ejemplo: A y B

Primer ejemplo: C.


3. TAC. Algunas entidades clínicas, que afectanal hígado aumentando significativamente sutamaño, como las enfermedades de depósito(Enfermedad de Gaucher), requieren monito-reo de la respuesta terapéutica, objetivandolas modificaciones en el volumen del órgano.En este caso está indicado realizar volumetríahepática mediante TAC helicoidal abdominal,siguiendo un protocolo de adquisición de imá-genes específico en una inspiración profunda,se planifican cortes de 1cm de espesor, des-de cúpulas diafragmáticas hasta borde inferiordel órgano, determinándose el área hepáticaen cada imagen, resultando del cálculo globalde las mismas, el volumen con bastante exac-titud. Es importante resaltar, que este proce-dimiento expone al paciente a una dosis deradiación significativa, por lo que su indica-ción debe estar justificada. (Figura 4).

4. RMI. Se indicaría en situaciones en las que serequiere caracterizar patología y eventualmen-te para realizar volumetría, aunque se tendrá encuenta, la probabilidad de anestesiar al pa-ciente para su realización.

LECTURA RECOMENDADA- Swischuk Leonard E.,MD. Radiología en el niño y el recién na-

cido. Capítulo 4: Tracto alimentario. Página 504. MARBAN. 2005.- Seigel Marilyn.J, MD. Ecografía Pediátrica. Capítulo 6: Hígado.

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4) ¿Qué podemos encontrar en una radio-grafía para diagnosticar displasia luxa-ción de cadera y cuál es la indicaciónactual de ecografía?

Aunque puede haber factores predisponentesintrauterinos, la mayoría de las luxaciones de cade-ra se producen tras el nacimiento, por lo cual el ter-mino luxación congénita de cadera debería ser


Figura 1: Rx abdomen. Paciente con hepatomegalia. He-patoblastoma.

Figura 2: US abdominal. Corte coronal en hipocondrio de-recho borde inferior hígado sobrepasa el polo inferior delrinón derecho.

Figura 3: US abdominal. Corte coronal hipocondrio dere-cho, masa heterogénea con calcificaciones,en lóbulo dere-cho hepático (hepatoblastoma).

Figura 4: TAC abdominal. Medición del área hepática, pa-ra volumetría.


reemplazado por “enfermedad luxante de la cade-ra”(ELC) o “displasia del desarrollo de la cade-ra”(DDC) que hace alusión a una alteración del de-sarrollo con una relación anormal entre la cabeza fe-moral y el acetábulo. Esta situación suele ocurriren las primeras semanas de vida por lo cual es desuma importancia el diagnóstico precoz de “poten-ciales enfermos”, ya que el diagnóstico tempranoes esencial para el éxito del tratamiento incruento.

Radiografía de cadera en el neonatoEn el recién nacido la radiografía A-P de cade-

ras no suele utilizarse para el diagnóstico de DDCsalvo para la valoración de anomalías asociadas ocongénitas como una displasia ósea generalizada.La existencia de cartílago no osificado en la epífi-sis femoral y en el techo acetabular antes de los 3-6 meses de edad obliga a guiarse por trazado delíneas y mediciones de ángulos que no siemprepermiten certificar normalidad. Debemos buscar:

Angulo AcetabularSe obtiene entre una línea horizontal que pa-

sa por los cartílagos trirradiados (línea de Hilgen-reiner) y una oblicua que corta la anterior siguien-do el eje del acetábulo óseo.

Estas dos líneas forman el ángulo acetabular,el cual va disminuyendo con los años con la osi-ficación progresiva del cartílago acetabular y elremodelamiento del acetábulo por el movimientode la cabeza femoral.

El ángulo acetabular normal mide aproximada-mente 28 grados disminuyendo a 22 al año de vida.

En la DDC y en los trastornos neuromuscula-res el ángulo está aumentado.

Línea vertical de PerkinsSe traza perpendicular a la de Hilgenreiner en

el borde externo del acetábulo.La unión de estas líneas divide al acetábulo en

cuatro cuadrantes. El centro de osificación femo-ral o en su ausencia el pico metafisiario proximalmedial y el centro de la línea extrapolada de laepífisis cartilaginosa deben estar en el cuadran-te inferomedial. La cabeza femoral luxada se des-plaza superolateralmente.

Línea de ShentonEs un arco liso e ininterrumpido que une el

contorno metafisiario medial del fémur con el bor-de inferior de la rama púbica superior. En la ca-dera displásica el arco es discontinuo (Figura 1).

Radiografía de cadera en el lactanteLa línea de Hilgenreiner (Y-Y) se traza a través

de los cartílagos trirradiados. Se traza una segun-da línea tangencial a los bordes inferomedial ysuperolateral del techo acetabular. La línea de

Perkins es perpendicular a la de Hilgenreiner ypasa, verticalmente por los bordes laterales delacetábulo óseo. El arco de Shenton es una curvaformada por el borde inferior de la rama superiordel pubis y la porción medial de la metáfisis femo-ral. Las líneas de Perkins y de Hilgenreiner divi-den la cadera en cuadrantes. La cabeza no osifi-cada, debe situarse, en condiciones normales, enel cuadrante inferomedial.

Displasia de caderaEl centro de osificación femoral (1) es peque-

ño. La línea de Shenton está alterada (2), y el án-gulo acetabular aumentado (3). El techo del ace-tábulo es más recto (4), y el fémur está desplaza-do súpero lateralmente.

Radiografía de cadera en el lactante mayor y el niño

La osificación progresiva del fémur y la pelvismuestran la alineación o no del fémur con el ace-tábulo haciendo más fácil el diagnóstico.

Sobre los 2 a 4 meses de edad, son visiblestanto el desplazamiento lateral de la cabeza femo-ral como el aumento del ángulo acetabular.

En la displasia del desarrollo de la cadera seretrasa la osificación de la epífisis femoral del fé-mur afectado.

Los lactantes mayores presentan desplaza-miento superolateral del fémur proximal, un ángu-


Figura 1: Rx de cadera en el neonato.

Figura 2: Displasia de cadera.


lo acetabular aumentado y una epífisis capital fe-moral relativamente pequeña.

Otros cambios acetabulares incluyen la falta deconcavidad normal, el pobre desarrollo de su bor-de lateral, el desplazamiento lateral de su concavi-dad y la formación de un falso acetábulo (Figura 3).

Método ecográfico de examen de las caderasTiene la ventaja de no utilizar radiaciones io-

nizantes, permite distinguir el tejido cartilagino-so y evaluar la articulación en diferentes planos,visualizando la respuesta a las maniobras destress, siendo además ideal para control evoluti-vo del tratamiento.

Presenta el inconveniente de requerir un ope-rador experimentado y estar limitado en su perío-do de utilidad hasta la osificación de la epífisisfemoral (6m).

En función del diagnóstico precoz el momen-to ideal para el examen ecográfico de caderas esentre el primero y el segundo mes de vida.

La elección del método de estudio por imáge-nes estará en función de la edad del paciente yla disponibilidad y/o confiabilidad del mismo.

Existe la discusión si el examen físico es su-ficiente para detectar las caderas patológicas, osi se debe realizar screening con algún método dediagnóstico.

El examen físico como único método de diag-nóstico puede no detectar esta población y elscreening ecográfico genera sobrediagnóstico.

Al respecto es de utilidad el siguiente algoritmo.

Dentro de los factores de riesgo deben tener-se en cuenta:• Primogénita.• Presentación pelviana.• Antecedentes familiares de DDC.• Oligohidramnios.• Asociación con otras malformaciones o pato-

logías ortopédicas que ocurren intra útero co-mo tortícolis o metatarso aducto.

• Síndromes que se asocian a hiperlaxitud arti-cular como el Síndrome de Down, Ehlers-Dan-los, Larsen.

• Malformaciones congénitas del esqueleto co-mo pie bot, escoliosis, fémur corto, artrogripo-sis y mielomeningocele.

LECTURA RECOMENDADA- Kirks Donald “Radiología Pediátrica”.3ra Edición.Madrid 2000

Editorial Marban Capitulo 5: 465-472.- Polanuer P, Moguillansky S, Goldberg A; Enfermedad Luxante

de Cadera. Medicina Infantil. 2000; 7(2): 114-117.

5) ¿Cómo se identifica una silla turca anor-mal en una Rx simple?

La región selar es un región anatómica de lí-mites imprecisos, cuyo punto central es la fosa hi-pofisaria constituída por la silla turca.

En la composición de la región selar participanun sector óseo y órganos blandos endocraneales.El sector óseo está integrado por el cuerpo del es-fenoides, en especial por las estructuras de sucara superior. De adelante hacia atrás y en la lí-nea media se encuentran: el yugum, el canal óp-tico -en cuyos extremos se abren los orificios in-ternos de los conductos ópticos-, el tubérculoselar y la silla turca. A cada lado se sitúan lasapófisis clinoides anteriores, el ala menor del es-fenoides, el canal carotídeo, la parte interna delala mayor del esfenoides y la apófisis clinoidesposterior. La silla turca forma las paredes anterior,media y posterior de la fosa hipofisaria.

Las radiografías simples muestran las altera-ciones óseas selares y las calcificaciones tumo-rales. Las alteraciones óseas selares constituyenun hallazgo habitual en los adenomas hipofisa-rios; se trata de un signo indirecto producido porla acción compresiva del tumor sobre las paredesde la fosa hipofisaria con agrandamiento de lamisma y lesión ósea. Dichas alteraciones puedenser causadas por otros procesos expansivos in-traselares, como el craneofaringioma, las metás-tasis, el aneurisma carotídeo y la hidrocefalia cró-nica con descenso del tercer ventrículo sobre lasilla turca. De los tumores del SNC en la infancia,aquellos que presentan compromiso de la sillaturca representan aproximadamente el 20% detodas las neoplasias intracraneanas. El diagnós-


Figura 3: DDC: desplazamiento superolateral del fémur pro-ximal, ángulo acetabular aumentado y retraso de osificaciónde la epíficis femoral.

Sin factores de riesgo

Fin

Normales

Con factores de riesgo US 4-6 semanas

US 4-6 semanas

US 2 semanas

Hallazgos

Chasquido Estable

Chasquido Inestable

Anormales


tico diferencial debe establecerse mediante TC ymás específicamente por RM. Muchas sillas tur-cas que presentan significativo aumento de ta-maño no se acompañan de procesos expansivosy suelen corresponder a un descenso de la cis-terna supraselar (silla turca vacía).

Cuando tiene lugar una compresión tumoralsobre un sector de la silla turca, lo primero quesuele producirse es una rarefacción ósea, que semanifiesta como una zona del contorno que setorna borrosa y pierde su nitidez lineal caracterís-tica. Luego se produce un adelgazamiento y porúltimo una erosión franca de la tabla. El adelga-zamiento debe evaluarse cuidadosamente, ya quetambién constituye una variación anatómica nor-mal.

Las deformaciones en el contorno, cuando eonpequeñas, sin otros signos acompañantes, resul-ta difícil o imposible diferenciarla de un variantenormal. Pueden ser de diferentes tipos: global,de una pared o porción de la silla, en espolón,deformaciones sectoriales(imagen en sacaboca-do). La deformación conocida como signo de loscontornos múltiples se produce cuando el tumoractúa erosionando desparejamente la pared an-terior o el piso de la silla.

El aumento de tamaño de la fosa hipofisaria,cuyo hallazgo suele constituir un factor de alar-ma. Debe recordarse que el tamaño de la sillaturca no es igual en todos los individuos y exis-ten grandes variaciones anatómicas. Este signoconstituye el elemento más seguro de anormali-dad e indica la acción de una fuerza compresivadentro de la fosa pituitaria que puede ser causa-da por un adenoma, una metástasis, un craneo-faringioma, un aneurisma carotídeo, una hidroce-falia del tercer ventrículo, etc.

Las sillas turcas pequeñas, que alojan ajusta-damente a la hipófisis, son más sensibles que lasgrandes a la acción erosiva de los tumores queactúan incipientemente sobre las paredes que losaprisionan.

La deformación y el agrandamiento selar pue-den definirse como desplazamientos de las pare-des óseas. La imagen es el resultado de dos pro-cesos fisiopatológicos combinados: por un ladose produce una erosión lenta y progresiva, y porotro, el hueso es reconstituido alrededor del tu-mor por la acción osteogénica del periostio. Setrata de un equilibrio que requiere un crecimien-to lento y una baja agresividad. En los carcinomasy metástasis, el referido equilibrio se rompe y pre-domina la erosión.

La radiografía de cráneo es un método apro-piado de evaluación inicial en un niño en el quese sospecha una masa en la región selar. Los ha-llazgos anormales alcanzan el 65%, en muchos delos casos los hallazgos son inespecíficos.

Variaciones normales del contorno de la silla turca y hallazgos patológicos

Tipo I: silla turca elongada y aplanada con eltubérculo selar elongado. No presenta afectacióndel dorso selar. Una forma exagerada de este ti-po puede hallarse entre otros en el síndrome deHurler y la hidrocefalia.

Tipo II: configuración en omega con el surcoquiasmático amplio. Presente en pacientes conglioma óptico u otros tumores de esta región.

Tipo III: configuración escafoidea o silla tur-ca en “J”. El tubérculo se encuentra completa-mente aplanado (en oposición al tipo I) y puedeser una variante normal cuando la silla es normalen tamaño y estructura (tipo IIIa) o bien puedeencontrase en los mismos pacientes que el tipoI. La silla puede estar agrandada por tumores se-lares o paraselares (tipo IIIb).

LECTURA RECOMENDADA- Kirks DR. Radiología Pediátrica. Editorial Marbán, 2000;(2):71-5.- Miller JH, Pena AM, Segall HD. Radiological investigation of se-

llar region masses in children. Radiology 1980 Jan;134(1):81-7.- Tenner MS, Weitzner I Jr. Pitfalls in the diagnosis of erosive

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6) ¿Cuáles son las indicaciones de TC ensinusitis crónica?

Las cavidades de los senos maxilares son ra-diográficamente visibles a los 2-3 meses de edad,tienen aspecto triangular y son pequeñas. Lascavidades etmoidales son mucho más pequeñas,pero generalmente acompañan a los senos ma-xilares en su desarrollo. Los senos esfenoidalesgeneralmente se airean y se observan a los 1-2años de edad, pero el desarrollo del seno frontalse retrasa hasta la infancia tardía. La visualizaciónde los senos en radiografía se observan mejor


D: dorso selar; T: tub rculo selar; Q: surco quiasm tico.

Tipo I

D

T

Tipo III b

D

Q

Tipo II

DT

QQ

Tipo III a

D

Q


con la proyección de Waters o mentonasoplaca.Esta proyección permite identificar tanto los senosmaxilares como los frontales.

Las cavidades maxilares y etmoidales pueden seridentificadas en niños y cuando están opacifica-dos son anormales. Esto no quiere decir que la ra-diografía pueda definir el grado o tipo de anoma-lía, sino sólo que los senos están ocupados.

Existe una constante discusión que se basa enla premisa de que la opacificación de los senosmaxilares no significa mucho en el grupo de pa-cientes de edad pediátrica.

Los signos radiográficos de enfermedad sinusalinflamatoria en niños comprende: opacificación to-tal del seno, engrosamiento mucoso y niveles hi-droaéreos. La opacificación total puede deberse aacumulación de líquidos o engrosamiento muco-so, y en términos de engrosamiento mucoso nor-mal se ha demostrado que en adultos el engrosa-miento por debajo de 3 mm no se asocia con sín-tomas, pero que el engrosamiento igual o superiora 4 mm se relaciona significativamente con la sinu-sitis sintomática.

Los síntomas de sinusitis en la infancia inclu-yen las infecciones repetidas de oído medio, tosnocturna y rinorrea crónica. Las cefaleas no sonalgo habitual en el curso de la sinusitis infantil.Cuando sólo hay cefalea, con o sin otros síntomasasociados, el rendimiento de la radiografía es me-nor al 5%. La Tomografía Computada (TC) tiendea demostrar los cambios un poco más claramen-te. La TC es útil en casos refractarios, cuando seplantea una intervención quirúrgica y cuando sepresentan complicaciones orbitarias.

LECTURA RECOMENDADA- Arruda LK, Mimica IM, Sole D, et al. Abnormal maxillar sinus ra-

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7) ¿Qué estudio por imágenes está indica-do ante un diagnóstico dudoso de apen-dicitis?

La apendicitis aguda es un trastorno frecuenteen los niños. Resulta esencial su diagnóstico pre-

coz con el fin de minimizar la morbimortalidad aso-ciada. Aquellos pacientes que presentan historia,signos y síntomas clásicos de apendicitis son diag-nosticados clínicamente, pero surgen dudas y de-mora en el diagnóstico de aquellos otros que pre-sentan sintomatología atípica. En estos últimos esnecesario realizar estudios de imágenes comple-mentarios.

Radiografía simple de abdomenEs un método poco sensible y específico que

comparte imágenes en común con otras patolo-gías abdominales. El signo más característico y es-pecífico es la visualización del fecalito, que estápresente en aproximadamente en el 30% de lospacientes. Otros signos que pueden sugerir apen-dicitis son:- Presencia de asas centinelas en fosa ilíaca de-

recha.- Borramiento del margen derecho del psoas.- Levoescoliosis lumbar.- Presencia de aire en el apéndice por invasión

de microorganismos productores de gas.En la apendicitis perforada suelen apreciarse

las siguientes imágenes:- Signo del colon derecho cortado (cutoff sign), es

el primer signo de perforación. Resulta de lacombinación del espasmo del ciego y del colonascendente y el íleo paralítico del resto del co-lon. Las dos áreas quedan delimitadas por unalínea recta a nivel del ángulo hepático.

- Signos de obstrucción del intestino delgado.Resulta de una combinación de íleo mecánicoy paralítico, provocados por el proceso inflama-torio en la fosa ilíaca derecha y el componentereflejo.

- Colección circunscripta con aire y líquido loca-lizada en la fosa iliaca derecha o flanco derecho.

- Finalmente la presencia de neumoperitoneo esaltamente sugestiva de perforación apendicular.En conclusión, la radiografía de abdomen es un

método poco sensible y específico que compartesignos en común con otras patologías abdomina-les y la mayoría de los signos radiológicos son ines-pecíficos.

Menos del 50% de los pacientes presentan anor-malidades radiográficas, el resto, tiene una radio-grafía normal.

EcografíaLa evaluación ecográfica debe incluir el abdo-

men y la pelvis en la mujer con el fin de descartarprocesos ginecológicos que pueden simular un cua-dro de apendicitis. Se debe realizar una presiónuniforme a lo largo de la zona de interés.

En un estudio normal las asas intestinales se vi-sualizan como estructuras tubulares con una fina pa-red que deben poseer peristalsis activa, por lo tan-



to deben desplazarse del campo visual durante elexamen y deben ser compresibles.

El apéndice normal se puede visualizar en apro-ximadamente un 5% de los pacientes y debe tenerperistaltismo positivo, ser compresible y tener undiámetro inferior a 6 mm.

En cambio, el apéndice inflamado se ve comouna estructura tubular rígida y no compresible. Eldiámetro mide más de 6 mm y la pared está engro-sada. El apendicolito se puede ver brillante, consombra acústica y su presencia contribuye en granmedida al diagnóstico.

La utilización de la ecografía Doppler color pue-de aportar datos positivos ya que la actividad in-flamatoria es proporcional a la señal obtenida de-bido al aumento del flujo sanguíneo dentro de lapared intestinal. En el estadío en el cual la pared su-fre gangrena la señal es pobre. En un intestino nor-mal la ecografía doppler muestra ausencia o muypoca señal.

Cuando se produce la perforación, el apéndicepuede no verse por lo cual no se identifica por eco-grafía. Los signos ecográficos de perforación son:- Presencia de ecogenicidad periapendicular por

inflamación.- Formación de colección líquida loculada peria-

pendicular.- Presencia de líquido libre en cavidad.

Las principales complicaciones de la apendici-tis son la formación de abscesos y la peritonitis.Los abscesos pueden estar limitados al cuadranteinferior derecho, extenderse a la pelvis o en el ab-domen superior. El aspecto ecográfico puede sermuy variable, pero es muy importante la diferen-ciación entre absceso apendicular y plastrón apen-dicular ya que difiere el tratamiento, siendo en el pri-mer caso apendicectomía, antibióticos más drena-je y en el segundo antibióticoterapia prolongada yextirpación tardía del apéndice.

La ecografía abdominal es un método fácilmen-te disponible y económico que permite obtenerimágenes lo suficientemente exactas como paraayudar a esclarecer el diagnóstico de pacientescon sospecha de apendicitis. También es muy útilpara identificar patologías que pueden simularla,por ejemplo cuadros ginecológicos en adolescen-tes mayores.

Si bien la habilidad del operador es muy impor-tante, parece ser un método de suma importanciaen la evaluación de la fosa ilíaca derecha.

En manos experimentadas, se vio que tiene unasensibilidad de 75% -90%, especificidad de 86%-96%, valor predictivo positivo (ecografías que in-dican apendicitis) de 89%-94% y valor predictivonegativo, ya sea por visualizar el apéndice normalo por la falta de visualización del mismo, como sig-no de ausencia de apendicitis, del 89%-97%.

Las principales causas de falsos negativos son:

- Falta de visualización de la totalidad del apén-dice.

- Falta de experiencia del operador.La principal causa de falso positivo es:- La presencia de trastornos inflamatorios a nivel

del íleon terminal.

ConclusiónLa apendicitis aguda en pediatría no es una pa-

tología de diagnóstico sencillo. Un porcentaje impor-tante de niños no manifiestan la presentación típicadesde el punto de vista clínico, por la tanto es nece-sario recurrir a métodos complementarios de diag-nóstico para poder llegar a un tratamiento adecuado.

Se han aplicado y desarrollado nuevos méto-dos, todos ellos cuestionables, sin embargo la evi-dencia científica y la práctica clínica muestran quela ecografía abdominal es un procedimiento útil, debajo costo y de fácil realización y se sugiere efec-tuarla cuando existen dudas en relación al diag-nostico clínico. La TC puede utilizarse como unexamen que complementa lo anterior ante la faltade precisión diagnóstica.

LECTURA RECOMENDADA- Birnbaum B, Wilson. S. Appendicitis at the Millennium. Radiology

2000; 215: 337-348.- Paulson E, Matthew. F, et al. Suspected Appendicitis. NEJM 2003;

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8) ¿Cuáles son los estudios de imágenes arealizar en un escroto agudo?

Las causas más frecuentes de tumefacción do-lorosa aguda del escroto en niños son: orquiepidi-dimitis aguda, epididimitis (total o focal), torsióntesticular (Figura 1), torsión de hidátide, hernia atas-cada (Figura 2), trauma y menos frecuentementeedema escrotal idiopático y púrpura de SchönleinHenoch. Estas patologías presentan gran dificul-tad diagnóstica por la ausencia de signos clínicoscategóricos que los diferencien de la torsión testi-cular. Esta, es una emergencia quirúrgica que pue-de producir la necrosis del testículo dentro de lasprimeras 6 horas de evolución, practicándose ex-ploraciones quirúrgicas innecesarias en la mayoríade los casos (más del 50%).

El Ultrasonido de alta resolución combinado conDoppler color, es el método de elección en el scree-ning de los pacientes con escroto agudo, muestralas características anatómicas y de perfusión tes-ticular. Teniendo en cuenta que debe realizarse conun equipamiento adecuado y operador entrenado(Figuras 3 A, B, C).



La especificidad del Ultrasonido Doppler Colores del 100% en los procesos inflamatorios y del85.7% para la torsión testicular. El flujo debe tomar-se en las arterias centrípetas para establecer lapresencia de perfusión testicular, recordemos queel testículo tiene doble circulación.

Existe alguna dificultad en registrar señal en tes-tículos de menor tamaño a 1cc. Debiendo por es-to evaluar la factibilidad del estudio comenzando porel lado normal. El dilema de la torsión intermitentedebe tenerse siempre presente, el exámen sólomuestra el estado de la circulación en el momen-to del estudio.

La torsión del apéndice testicular puede simu-lar una torsión aguda clínicamente. La diferencia-ción es importante ya que no es una emergenciaquirúrgica.

Proponemos basados en nuestra experiencia elsiguiente algoritmo ante la presencia de un pacien-te con escroto agudo.

LECTURA RECOMENDADA- Dardanelli E, Moguillansky S y Goldberg A- Escroto Agudo en

Pediatría Evaluación con USy Doppler Color. Rev..Argent. Ra-diol.1996 60:117-123.

- Kass EJ, Lundak B. The acute scrotum. Pediatr Clin North Am1997; 44:1251-66.

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9) ¿Qué estudios por imágenes se deben rea-lizar en un niño con infección urinaria se-gún sea menor o mayor de un mes de edad?

La infección urinaria es una patología frecuen-te, se estima que el riesgo de padecer una infec-ción urinaria antes de la pubertad es de 3 al 5%en las niñas y del 2% en los varones. Aunque glo-balmente predomina en el sexo femenino, la pro-porción varía con la edad; en el período neona-tal los varones la padecen más frecuentemente ydespués del primer año de vida las mujeres cin-co veces más que los varones, con un pico defrecuencia entre los 2 y 3 años1.

En los menores de un mes las infecciones deltracto urinario frecuentemente se manifiestan co-mo una sepsis y generalmente están asociadas auropatía obstructiva. La ecografía prenatal es de


DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL ESCROTO AGUDO

Testículo normal Testículo Diagnósticopatológico

Flujo + Flujo – Torsión Testicular

Flujo + Flujo ↑ Proceso Inflamatorio

Flujo + Flujo + Torsión Intermitente

US MORFOLOGICO TESTICULO HETEROGENEO

MANEJO CLINICO

Flujo

con

Doppler

Color

_

N

Ausente

CIRUGIA

Figura 2: Hernia Inguinal atascada (flecha) con hi-drocele (H).

Figura 1: Imagen carácterística de torsión dehidátide. (flecha). T: testículo.

Figura 3: US Doppler Colorque muestra.A) testículo con flujo N. B) Testículo heterogéneo sinflujo en arteria centrípeta. C) Aumento del flujo: orquiepididimitis.

Algoritmo ante un paciente con escroto agudo.


gran utilidad como pesquisa y diagnóstico precoz2,3.Diagnóstico por imágenes ante una infección

urinaria:• Ecografía renal y vesical: es el primer estudio

por imágenes a realizar ante una infección urinariadocumentada. Se usa para evaluar el tamaño renal,la apariencia parenquimatosa, el grado de dilatacióncalicial pélvica o ureteral, el tamaño y configura-ción de la vejiga y el grosor de la pared vesical asícomo para descartar ureterocele intravesical3. Pue-de soslayar una cicatriz renal focal.

Este método resulta el menos traumático de lasexploraciones.

• CUGM: es el examen destinado a demostrarun reflujo vesicoureteral. Este estudio suele pos-ponerse, excluyendo la uropatía obstructiva deltracto urinario inferior, hasta que la infección estétratada y bajo control, ya que la propia infecciónpuede alterar temporalmente la unión uretero vesi-cal y producir reflujo3. Si la ecografía es normal, laCUGM puede demorarse hasta los dos meses devida, permitiendo la recuperación del paciente ytambién permite al tracto urinario retornar a su es-tado habitual.

Este puede ser pasivo, cuando se produce du-rante el llenado vesical y/o activo durante la mic-ción.

Este método proporciona una mejor definiciónde la vejiga que la urografía intravenosa. La placade perfil durante la micción muestra la totalidad dela uretra. Esta técnica requiere una asepsia riguro-sa y solo puede ser efectuada después de haberasegurado la esterilidad de la orina. Con este mé-todo es inevitable la irradiación gonádica.

En mayores de 2 años está indicada si la eco-grafía fue patológica, la infección urinaria fue contemperatura >38ºC, o a repetición.

• Cistografía isotópica: permite la observaciónprolongada con baja irradiación. Con ella se pue-de evidenciar un reflujo vesicoureteral intermiten-te, no visualizado en la CUGM convencional. Nobrinda precisiones anatómicas de la vejiga ni de lauretra y no puede efectuarse pre y post miccionessi el niño no controla esfínteres.

• Centellograma renal: puede ser más sensibleque la CUGM para detectar reflujo, sin embargo lafalta de detalle anatómico y la falta de estandari-zación en el grado de reflujo hace a ésta menosútil para este grupo de pacientes3.

El DMSA (ácido demercaptosuccinico Tc 99)captado por las células tubulares permite obteneruna autorradiografía de los riñones con una buenadelimitación de sus contornos, pero no informaacerca del aspecto de las cavidades excretoras.Es más sensible que la ecografía y es el examen másseguro para detectar cicatrices focales, la irradia-ción es menor que en la urografía intravenosa.

Debe hacerse en todos los pacientes con reflu-

jo urétero vesical y se debe realizar en todos los pa-cientes con antecedentes de una infección urina-ria alta con o sin reflujo, luego de 6 meses de pa-sada la infección.

El DPTA (ácido dietileno pentacético TC 99), co-mo la inulina es filtrada a través del glomérulo sinser secretada ni absorbida a nivel tubular, produ-ce una urografía isotópica con un tiempo nefrográ-fico seguido de visualización de las cavidades pie-localiciales, uréteres y vejiga. La definición de lasimágenes es inferior a la de urografía intravenosa.Una prueba con furosemida puede detectar, a tra-vés de la medición del tiempo de tránsito del radio-trazador, una obstrucción pieloureteral o ureterove-sical en pacientes con hidronefrosis.

• Urografía endovenosa se utiliza en circuns-tancias prequirúrgicas, solicitada por el urólogo.

REFERENCIAS1. Teele and Share. Infection of the urinary tract. Ultrasonography of

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2. Caffey. Diagnostico por imágenes en pediatría el neonato y el lac-tante pequeño: el aparato genitourinario. 1992. Ed. Panamerica-na. Parte VII, Cap 24, Págs. 981-1000

3. Swischuk Leonard E. Radiología en el niño y en el recién nacido.Aparato genitourinario y glándulas suprarrenales. Ed Marban. To-mo II Cap 5. Pág. 600 - 603.

10) ¿Cuál es la secuencia de los estudios porimágenes a realizar ante la sospecha deingestión de un cuerpo extraño?

Casi todo el mundo está familiarizado con losdistintos tipos de cuerpos extraños ingeridos porel niño pequeño.

Los cuerpos extraños digestivos son diez ve-ces más frecuentes que los traqueobronquiales pe-ro nueve de cada diez veces el cuerpo extraño serecupera en las heces al cabo de 24 a 48 horas. Es-tos pueden producir obstrucción a la altura delmúsculo cricofaríngeo, (sitio más frecuente de im-pactación), a la altura del arco aórtico o del bron-quio principal izquierdo de la unión gastroesofagi-ca (menos frecuente) y el piloro, debido a su tama-ño o a sus características.

Otros se bloquean a nivel del tracto intestinal ydeben ser retirados rápidamente debido al riesgode perforación intestinal (objeto punzocortante porejemplo) si un purgante salino no logra regular la si-tuación.

La secuencia de estudios a realizar ante la sos-pecha de ingestión del cuerpo extraño son la Rxsimple si son opacos y pueden ser visualizados, sino son opacos es necesario un esofagograma.

Esófago: Tanto la radiografía de cuello lateral yanteroposterior con técnica para tejidos blandoscomo la radiografía de tórax, puede evidenciar lapresencia de cuerpos extraños radiopacos, pero lafalta de visualización de estos no excluye su pre-



sencia. En el esófago los cuerpos extraños se ali-nean en el plano frontal y se ven mejor en las pro-yecciones anteroposteriores, a diferencia de loscuerpos extraños en la tráquea que se alinean sa-gitalmente y se observan mejor en las proyeccio-nes laterales

Con el examen cuidadoso de la radiografía esposible establecer si el cuerpo extraño ingerido esuna moneda o una batería plana la cual posee unadoble sombra o apilada dependiendo de la orien-tación.

Los hallazgos de perforación esofágica son: ai-re subcutáneo en las regiones cervical y supracla-vicular, neumomediastino, derrame pleural y oca-sionalmente neumotórax.

El uso rutinario de bario dificulta la endoscopíay está contraindicado si se sospecha perforacióna la cavidad peritoneal.

Son seguros los nuevos medios de contrasteno iónicos.

Estómago: la placa de abdomen convencionalpuede evidenciar el número y clase de cuerpo ex-traño ingerido, debe practicarse inmediatamenteantes de la endoscopía para constatar su presen-cia.

Intestino delgado y colon: se practican radio-grafías periódicas simples de abdomen para moni-torizar la progresión del cuerpo extraño.

La introducción de cuerpos extraños de peque-ño calibre en la tráquea después de franquear lascuerdas vocales suele provocar un brusco accesode tos de duración breve con agitación del niño yen oportunidades cianosis generando la necesidadde un examen de las vías aéreas por broncoscopiabajo anestesia general.

LECTURA RECOMENDADA- Swischuk Leonard E. Radiología en el niño y en el recién nacido.

Tracto alimentario. Ed Marban. Tomo II Cap 4. Pág. 369 - 370.- Kirks. Tracto gastrointestinal. Radiología pediátrica. 3ra Edición.

Cap.8.- Caffey. Diagnóstico por imágenes en pediatría. Abdomen y trac-

to gastrointestinal. 1992. Ed. Panamericana. Parte IV, Cap 18,Pág. 520

- Rojas E..MD Cuerpos extraños en el tracto digestivo. Urgenciasen Medicina. Hospital San Juan de Dios. 2004. Ediciones Acta Mé-

dica Colombiana. Pág. 691

11) ¿Cómo se estudia una probable fístula deLCR?

Ante el diagnóstico clínico de fístula de LCR, laTC de alta resolución y la cisternografia por RMNson métodos muy sensibles para la localización delsitio y magnitud de la fístula, pudiendo a su vez, seruna alternativa no invasiva de la cisternografía porTc-99m-DTPA.

No obstante, la cisternografía con Tc-99m-DT-PA puede hacerse en un primer momento para de-limitar la zona de la fístula. Tiene una sensibilidad

de 62 a 72%, pero carece de resolución anatómi-ca y requiere de un taponamiento nasal por vía en-doscópica e inyección intratecal del radiotrazador,resultando un procedimiento invasivo.

La cisternografía por RMI con gadolinio, que re-presenta una sensibilidad del 85 a 92% y una es-pecificidad del 100%, se propone como un méto-do al cual recurrir en última instancia, y en casosexcepcionales y bien justificados, debido a que eluso autorizado de gadolinio es exclusivamente en-dovenoso, resultando riesgoso su uso intratecalpor la posibilidad de desencadenar convulsiones.

En la mayoría de los casos, se requiere una com-binación de las distintas técnicas, para arribar aldiagnóstico de fístula de LCR, realizando TC heli-coidal, RMI convencional y cisternografía radioiso-tópica.

REFERENCIAS- Spelle, L., Boulin, A. y Pierot L. Spontaneous intracraneal hypo-

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12) ¿Cuál es la mejor técnica de imágenes pa-ra el diagnóstico de trombosis venosa, Eco-grafía Doppler o Flebografía?

La trombosis venosa profunda (TVP) en pedia-tría es del 1%. En la unidad de cuidados intensivoseste valor ronda el 4%.

La trombosis venosa en niños es causada prin-cipalmente por la tríada descripta por Virchow: es-tados de hipercoagulabilidad, éstasis venosa y da-ño endotelial (uso de catéteres centrales y trauma-tismos locales).

Los principales signos clínicos son eritema, do-lor, edema y dilatación de las venas superficiales enel área afectada.

La flebografía constituye el “Gold Standard” delos métodos de imagen venosa con una sensibili-dad y especificidad cercana al 100%. Sin embar-go es un estudio invasivo, con baja morbilidad yen caso de antecedentes de alergia al yodo debenrecibir medicación como parte de un tratamiento de-sensibilizante.

La ecografía Doppler-color es un método dediagnóstico no invasivo que presenta una sensibi-lidad aproximada del 95% y una especificidad del98% para detectar trombosis venosa profunda enmiembros inferiores, mientras que en el miembro su-perior, la sensibilidad es del 78% con una especi-ficidad del 92%.

La menor certeza en el diagnóstico se presen-ta en el estudio de la zona proximal de las extre-midades, particularmente en los miembros superio-res (ej.: ejes venosos centrales) debido a dificulta-



des técnicas, en relación con interposiciones ana-tómicas.

Los criterios ultrasonográficos (US) para el diag-nóstico de trombosis venosa incluyen: incompresi-bilidad de la vena total o parcial, defecto de reple-ción hiper o hipoecogénico dentro de la luz del va-so, ausencia de flujo o la no modulación de éste an-te las diferentes maniobras (Valsalva, compresióndistal, movimientos respiratorios).

La flebografía nos permite también diferenciarcon mayor facilidad entre trombosis aguda y cróni-ca. Con el paso del tiempo el trombo sufre una or-ganización fibroelástica con retracción del coáguloy engrosamiento de las paredes del vaso afectado.

En el caso de trombosis aguda la flebografíanos muestra los trombos endoluminales, que pue-den ocluir total o parcialmente el vaso afectado.En las trombosis crónicas, esto se traduce en elaspecto irregular del vaso, observando el sitio de“stop”, sin reconocer el trombo como en la etapaaguda y el desarrollo de circulación colateral. Lainsuficiencia venosa, que acompaña en algunoscasos a la trombosis crónica, es fácilmente reco-nocible por este método.

Los hallazgos US que sugieren TV crónica son:paredes venosas irregulares y engrosadas, dismi-nución del diámetro de la luz venosa, presencia decolaterales e insuficiencia venosa.

La US en tiempo real en Modo B, Doppler co-lor y pulsado, proporciona un adecuado estudioanatómico e información fisiológica de la hemodi-námica venosa. La no utilización de radiación, ba-jo costo, naturaleza no invasiva, accesibilidad y al-ta fiabilidad, le han proporcionado un papel pre-dominante en el diagnóstico de TVP en pediatría.

LECTURA RECOMENDADA- Siegel, M.J. “Ecografía de los sistemas músculo esqueléticos y

circulatorio”. En: Siegel M. Ecografía Pediátrica. Ed. Marbán.2004; 14: 625-672.

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13) En los pacientes a los que se les ha reali-zado una biopsia ósea. ¿cuánto tiempo de-be pasar para que un centellograma de re-sultados de utilidad?

La centellografia ósea utiliza radiofármacos(metildifosfonatos:MDP-Tc 99m) que participan enel metabolismo óseo, proporciona informaciónmorfológica y principalmente funcional del siste-ma osteoarticular. El estudio ofrece alta sensibi-lidad y baja especificidad, ya que diferentes pa-tologías pueden producir similares alteracionesdel metabolismo óseo; sin embargo, por su eleva-da sensibilidad, es el único método que detectaen forma precoz una alteración ósea, aún sin ma-nifestación radiológica. Sus indicaciones son múl-tiples: diagnóstico de tumores óseos primitivos ysecundarios, osteomielitis agudas y crónicas, en-tre las más frecuentes.

La información obtenida, habitualmente expre-sada como hipercaptación del radiotrazador, pue-de orientar a la probable etiología, y mostrar elmejor sitio para efectuar la biopsia por punciónaspiración, cuyo resultado, sería en definitiva, laforma más adecuada de certificar el diagnóstico.Se debe recordar que en los procesos inflamato-rios /infecciosos se debe realizar el estudio en 3fases, para demostrar el grado de vascularizacióny compromiso de partes blandas asociadas a la le-sión ósea.

En el caso, de que se hubiese realizado prime-ro la biopsia, y este procedimiento pudiese origi-nar reacción inflamatoria secundaria, existiría unlapso de tiempo que abarca las primeras 48 ho-ras posteriores al procedimiento, para realizar elcentellograma óseo, ya que algunos trabajos de-mostraron que los resultados no se verán modifi-cados por el traumatismo ocasionado por la pun-ción aspiración. Se debe destacar que el estudioradioisotópico es importante en la etapa diagnós-tica, y no debe ser empleado para evaluar res-puesta terapéutica, debido a que el proceso dereparación ósea es variable en el tiempo y guar-da relación con la etapa de desarrollo en que seencuentra el paciente.

LECTURA RECOMENDADA- Bluett E. Jones, DDS; MD; R. T. Davis, RMNT; S. Ted treves, MD.

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