Oposicionesde Enfermería

Cuidados al paciente quirúrgico.

Preoperatorios: visita prequirúrgica, recepción

del paciente, preparación para la cirugía.

Intraoperatorios: cuidados del paciente

durante la intervención. Tipos de anestesia

y manejo de fármacos

Comunidad Autónoma de Madrid

Manual CTO

50 Tem

a

978-84-15461-96-8

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Oposicionesde Enfermería

Cuidados al paciente quirúrgico.

Preoperatorios: visita prequirúrgica, recepción del paciente,

preparación para la cirugía. Intraoperatorios: cuidados

del paciente durante la intervención. Tipos de anestesia

y manejo de fármacos

Manual CTO

Comunidad

Autónoma

de Madrid

50 Tem

a

Carmen López Fresneña

50.1. CUIDADOS AL PACIENTE QUIRÚRGICO: EL QUIRÓFANO 1

50.1.1. Características generales del quirófano 1

50.1.2. Equipamiento material básico 2

50.1.3. División del área quirúrgica 4

50.2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO 4

50.2.1. Visita prequirúrgica. Valoración anestésica 4

50.2.2. Tipos de cirugía 7

50.2.3. Preparación para la cirugía. Cuidados de enfermería 7

50.3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL INTRAOPERATORIO 9

50.3.1. Traslado del paciente 9

50.3.2. Monitorización del paciente 9

50.3.3. Colocación del paciente 11

50.3.4. Higiene, rasurado y preparación de la piel 14

50.3.5. Clasifi cación de las heridas quirúrgicas y riesgo de infección 15

50.3.6. Profi laxis antimicrobiana 16

50.3.7. La higiene de manos prequirúrgica 16

50.3.8. El equipo quirúrgico: funciones de la enfermera circulante e instrumentista 16

50.3.9. El instrumental quirúrgico. Suturas 17

50.4. TIPOS DE ANESTESIA Y MANEJO DE FÁRMACOS 19

50.4.1. Tipos de anestesia 19

50.4.2. Manejo de los fármacos más utilizados en anestesia 22

BIBLIOGRAFÍA 23

Índice

50

1

50.1. CUIDADOS AL PACIENTE

QUIRÚRGICO: EL QUIRÓFANO

El quirófano es el espacio en el que se llevan a cabo las intervenciones qui-

rúrgicas. Su iluminación, al igual que su sistema de aireación, temperatura y

humedad han de ser las óptimas para garantizar en todo momento la segu-

ridad del paciente.

50.1.1. Características generales del quirófano

En las características generales del quirófano se contemplan los aspectos

que se explican a continuación.

A. Situación

Un quirófano debe estar situado en una zona de fácil comunicación con las

unidades de hospitalización, urgencias, UCI, reanimación, laboratorio, este-

rilización o rayos X.

B. Superfi cies

Las superfi cies del quirófano han de ser lisas, no porosas, sin juntas, fáciles de

limpiar y resistentes a productos de limpieza y desinfección, impermeables,

sin grietas, sin brillo y sin colores fatigantes para la vista.

Los ángulos serán redondeados para evitar la acumulación de polvo y faci-

litar su limpieza. Los suelos tiene que ser antideslizantes, antiestáticos, con-

ductores, para disipar la electricidad estática del equipo y del personal. El

quirófano no debe tener ventanas (o en caso de existir deben estar selladas

herméticamente). Los materiales deben ser resistentes al fuego.

El tamaño del quirófano ha de oscilar entre 35 y 60 m2.

C. Climatización

La infección nosocomial se produce por la diseminación de gotas (cuyo diá-

metro es mayor o igual a 5 μm) o de partículas de polvo que contienen el

50.1. Cuidados al paciente quirúrgico:

el quirófano

50.2. Cuidados de enfermería

en el preoperatorio

50.3. Cuidados de enfermería

en el intraoperatorio

50.4. Tipos de anestesia y manejo

de fármacos

Cuidados al paciente quirúrgico.

Preoperatorios: visita prequirúrgica,

recepción del paciente, preparación

para la cirugía. Intraoperatorios: cuidados

del paciente durante la intervención.

Tipos de anestesia y manejo de fármacos

2

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

agente infeccioso y que permanecen suspendidas en el aire.

De este modo, los microorganismos pueden extenderse por las

corrientes de aire y es posible que sean inhalados o deposita-

dos en el huésped. Por tanto, en el quirófano la climatización es

un factor fundamental puesto que regula la temperatura y la

humedad en el interior del quirófano, evitando la desecación

de los tejidos expuestos durante la intervención quirúrgica y la

proliferación de distintos tipos de gérmenes, así como también

extrae los gases anestésicos.

• La temperatura adecuada para el paciente oscila entre 20-

24 ºC.

• La humedad relativa ha de estar situada entre el 50-60%.

Así se protege el tracto respiratorio y se disminuye la seque-

dad de los tejidos expuestos.

En función del tipo de climatización, los quirófanos se clasifi -

can en los siguientes tipos:

• Quirófanos de cirugía normal (GRUPO I): 15 renovaciones

de aire/h.

• Quirófanos de cirugía especial (GRUPO II): 20 renovacio-

nes/h. Se trata de intervenciones del tipo: trasplantes, ciru-

gía cardíaca, cirugía vascular con implantes, neurocirugía,

etc.

Es imprescindible que la dirección del aire vaya de las zonas

más limpias a las más sucias. La toma de aire debe ser del 100%

exterior. Las etapas de fi ltrado son las siguientes:

• Prefi ltración: desde el aire del exterior al climatizador: efi -

cacia del 25%.

• Filtración de alta efi cacia: efi cacia del 90%.

• Filtración absoluta o HEPA: efi cacia de hasta el 99% para

partículas de 0,3 μm.

El control de la propagación del sonido entre un quirófano y el

contiguo se consigue mediante aislamiento acústico.

D. Presión positiva

La presión del quirófano ha de ser siempre positiva respecto a

la de sus zonas adyacentes para evitar la entrada de microorga-

nismos desde el exterior a través del aire.

Este hecho hace que las puertas más adecuadas en la sala de

operaciones sean las de tipo automático, estanco o corredizo y

que no se encuentren empotradas en la pared porque eliminan

las corrientes de aire. Deben permanecer cerradas durante la

intervención quirúrgica.

E. Instalación de gases medicinales

Por lo general, existen dos tomas de oxígeno, dos de óxido ni-

troso o protóxido, dos de aire medicinal y dos de sistema de va-

cío. Todas ellas estarán perfectamente identifi cadas mediante

el empleo de la señalización universal. Se utilizarán columnas

rígidas o plegables.

F. Iluminación

Los quirófanos poseen un sistema de iluminación general,

mediante bombillas fl uorescentes blancas, y un sistema de ilu-

minación del campo quirúrgico porporcionado por bombillas

halógenas.

El contraste entre ambos sistemas no debe ser acusado para

prevenir posibles deslumbramientos.

La luz ha de tener una distribución uniforme de forma que

permita la detección de cambios en la piel del paciente; tiene

que estar proporcionada respecto a la del campo quirúrgico

para disminuir el cansancio visual; ser fl exible, ajustable y con-

trolable.

50.1.2. Equipamiento material básico

El material presente en el quirófano ha de ser preferiblemente

de acero inoxidable, liso y de fácil limpieza. Este equipamiento

material se organiza como se describe a continuación.

A. Mesa quirúrgica

Las características de la mesa quirúrgica son las siguientes:

• Posee gran estabilidad.

• Permite el acceso cómodo del cirujano a la zona quirúrgica.

• Es confortable y fácil de limpiar.

• Permite la realización de Rx (debe ser radiotransparente).

• El acolchado de la mesa es autoadhesivo y antideslizan-

te.

• Tiene guías laterales que permite acoplar diferentes acce-

sorios (soportes para brazos, piernas, pelvis, arco de anes-

tesia, etc.).

El cambio de movimientos y de posiciones se realiza siempre

de manera suave.

B. Bisturí eléctrico

Forma parte del material de corte y disección de los tejidos,

junto con las tijeras (que se verán más adelante). El bisturí

eléctrico libera calor y en función de la cantidad de calor que

se libera, provocará un daño u otro, tal como se observa en la

Tabla 50.1.

Permite el corte y la coagulación de manera simultánea. Se co-

necta a una fuente de radiofrecuencia capaz de generar el calor

3

| Tema 50

necesario para lograr la cauterización utilizando corriente eléc-

trica de alta frecuencia e intensidad.

Existen dos tipos de coagulación: monopolar y bipolar (en es-

tructuras más pequeñas y específi cas porque no permite que

se recaliente el entorno).

Otra función es la fulguración, que necesita mayor temperatura

(200 ºC).

Temperatura Mecanismo Efecto tisular

> 45 ºC Alteración de enzimas

celulares

Daño celular

70-80 ºC Desnaturalización

de proteínas

Coagulación

blanca

90 ºC Desecación Coagulación

100 ºC Vaporización de agua

intracelular

Corte

> 200 ºC Desintegración

de células

Carbonización

Tabla 50.1. Efecto del calor sobre los tejidos

Las partes en las que se estructura un bisturí eléctrico son las

siguientes:

• Unidad central: también conocida como generador. Con-

vierte la corriente eléctrica de 60 Hz a voltajes superiores

de 500 Hz.

• Lápiz o electrodo positivo: que es el encargado de hacer

incidir la corriente en el campo quirúrgico.

• Placa neutra con cable y toma de tierra.

Los principales riesgos del uso del bisturí eléctrico son la pro-

ducción de chispas y de posibles quemaduras.

1. Cuidados de enfermería

El electrodo neutro sirve para dirigir la corriente eléctrica de

vuelta desde el paciente al generador. Debe colocarse en una

zona muscular y bien vascularizada, desprovista de vello y lo

más próxima a la incisión que se pueda.

Si no existe contraindicación, se situará la placa por el siguiente

orden: en los glúteos, muslos o zona gemelar. Si en estas zonas

no es posible su colocación, se elegirá el abdomen, el costado,

la zona lumbar o la porción proximal del brazo.

2. Precauciones

Las precauciones a tener en cuenta en el uso del bisturí eléctri-

co son las siguientes:

• La placa de bisturí no debe colocarse cerca de las manos,

del escroto o de prominencias óseas.

• El paciente no deberá estar apoyado sobre ninguna super-

fi cie metálica ni sobre la pinza conectora.

• El equipo puede interferir en pacientes portadores de mar-

capasos.

• Deben retirarse al paciente los elementos metálicos (ani-

llos, prótesis, etc.).

• Ha de utilizarse la mínima potencia posible.

• No poner en contacto el electrodo activado con el neutro,

podría provocar un cortocircuito.

C. Mesa de instrumental

Sirve para ubicar el instrumental quirúrgico. Puede ser en tér-

minos generales o con denominaciones específi cas como en el

caso de la mesa de cigüeña, cuya altura es variable y es de acero

inoxidable.

La mesa de Mayo o mesa de la enfermera instrumentista es

una mesa de instrumental no auxiliar, en la que la citada pro-

fesional deposita todo el material necesario para la interven-

ción.

D. Monitor

El monitor permite el control de la función cardíaca mediante

EKG, TA (invasiva, no invasiva), saturación de oxígeno, capno-

grafía, TOF, etc.

E. Respirador

El respirador sustituye la función pulmonar durante la anestesia

general o sirve de apoyo en otro tipo de cirugías.

El más común es el de anestesia de fl ujo continuo que provee

al paciente la cantidad adecuada de gases médicos mezcla-

dos con una concentración determinada de vapor anestésico,

como el isofl urano o el desfl urano a una presión segura.

Posee, entre otros, indicadores de presión, reguladores y válvu-

las, así como medidores de fl ujo, vaporizador de anestésicos,

circuitos de respiración con conexión a la mascarilla o sistema

de succión de gases espirados.

Las medidas de seguridad que tiene el respirador son las

siguientes: alarma de fallo de oxígeno, válvula de corte de

óxido nitroso alarma de hipoxia, alarmas del respirador (des-

conexión, presiones, etc.) y del monitor, bloqueos en vapori-

zadores.

Sistema de seguridad pin index y sistema NIST para evitar que

los cilindros sean conectados accidentalmente a un lugar equi-

4

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

vocado e impedir que los gases que se suministran desde la

pared del hospital sean conectados a la máquina de anestesia

por el lugar equivocado, respectivamente.

F. Lámpara quirúrgica (cialítica)

La lámpara quirúrgica debe cumplir con las normas de seguri-

dad. La alimentación se realiza mediante un sistema diferente

al de la alimentación eléctrica y cuenta con equipos autóno-

mos para situaciones de emergencia.

Como mínimo, el quirófano contará con dos lámparas (princi-

pal y satélite) que proporcionarán entre 20.000 y 100.000 lux

de luz fría.

La luz no debe causar brillos, deslumbramientos o sombras, ha

de ser regulable en intensidad y fácilmente ajustable a cual-

quier ángulo o posición. Existen mangos estériles adaptables a

los diferentes modelos.

G. Negatoscopio

El negatoscopio permite la visualización de radiografías o de

TC. Se instala en la pared, próximo a la mesa quirúrgica y está

dotado de luces de gran intensidad.

H. Otros

Entre ellos se encuentran los siguientes: banquetas, soportes

para sueros, bombas de perfusión, bolsas de recogida de ropa,

deshechos, material punzante, aspiradores, estimuladores ex-

ternos, etc.

50.1.3. División del área quirúrgica

El área quirúrgica se organiza en las zonas que se describen a

continuación:

• Área restringida o blanca: zona estéril. Es necesario uti-

lizar gorro, calzas, bata y mascarilla. Comprende el quiró-

fano, el área de lavado o los espacios de almacenaje de

material estéril.

• Área semirestringida o zona gris: zona limpia. Acceso con

ropa quirúrgica (no es necesaria la mascarilla). Comprende

los pasillos de quirófano.

• Área no restringida o negra: en ella existe un elevado po-

tencial de contaminación por microorganismos patógenos.

Se permite ropa de calle. Por ejemplo: admisión de pacien-

tes, salas de espera, vestuarios, etc.

Un ejemplo de organización del área quirúrgica es el que apa-

rece en la Figura 50.1.

Sala 1

Sala de espera

Sala de recuperación

Sala de anestesia

Lavabo

Lavabo

Lavabo paracepillado

Despensa

Des

pens

a

Despensa

Despensa

Oficina

Vestidorde médicos

Vestidorde enfermeras

Cuarto de servicio

Cuarto de servicio

Cuarto de servicio

Almacén de anestesia

Sala 3

Sala 2

Sala 4

Sala 5

Sala 6

Figura 50.1. Modelo de pasillo único del área quirúrgica

50.2. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

EN EL PREOPERATORIO

Una cirugía es una experiencia estresante que implica una

amenaza para la integridad física e incluso para la vida del

paciente. La etapa prequirúrgica o preoperatoria se defi ne

como el tiempo que transcurre desde que el paciente otorga su

consentimiento para la realización de la cirugía hasta su llegada

al quirófano.

50.2.1. Visita prequirúrgica.

Valoración anestésica

El principal objetivo de la visita prequirúrgica es reducir la

morbimortalidad en el perioperatorio, así como aliviar la an-

siedad del paciente. El anestesiólogo realizará un examen fí-

sico, una exploración y una valoración completa del paciente,

documentando los antecedentes personales, las alergias co-

nocidas (medicamentos o alimentos, esparadrapo), el trata-

miento habitual, el plan de anestesia (general, raquídea, local,

sedación), etc.

Las pruebas estándar para llevar a cabo la valoración anestésica

son las siguientes:

5

| Tema 50

A. Analítica

En la analítica se solicita: hemograma, coagulación, bioquími-

ca, prueba de embarazo, EKG, Rx de tórax, pruebas de función

pulmonar, etc.

B. Determinación del riesgo anestésico

según la ASA (American Society of Anesthesiologists)

La asociación americana de anestesia (ASA) defi ne el estado fí-

sico del paciente antes de la intervención como sigue:

• ASA I: paciente con una salud normal.

• ASA II: paciente con una enfermedad sistémica leve (diabe-

tes leve, hipertensión arterial controlada, obesidad).

• ASA III: persona con enfermedad sistémica grave que

limita su actividad (angina, EPOC, infarto de miocardio

previo).

• ASA IV: paciente con enfermedad incapacitante que es una

amenaza constante para la vida (ICC, insufi ciencia renal).

• ASA V: paciente moribundo que no se espera que sobrevi-

va 24 h (rotura de aneurisma).

• ASA VI: paciente en muerte cerebral cuyos órganos se van

a recuperar.

En operaciones urgentes se añade la letra U después de la cla-

sifi cación.

C. Valoración de la vía aérea

La valoración de la vía aérea tiene como objetivo conocer pre-

viamente a la cirugía las características anatómicas del paciente

para poder predecir el grado de difi cultad de ventilación con

mascarilla facial y/o intubación endotraqueal.

La entrevista proporcionará información acerca de los antece-

dentes de intubación difícil o apnea del sueño. La exploración

física es el método más importante para detectar y anticipar

difi cultades en la vía respiratoria.

1. Clasifi cación de Mallampati

(proporción lengua-faringe)

El test de Mallampati es una exploración sencilla. Con el pacien-

te sentado con la cabeza en posición neutra se le pide que abra

la boca y saque la lengua tanto como pueda.

Se valoran cuatro clases, según la visualización de las estructu-

ras faríngeas (úvula, pilares y paladar blando):

• Clase I: paladar blando, úvula, pilares anteriores y posterio-

res (se ocultan tras la lengua).

• Clase II: paladar blando, úvula.

• Clase III: paladar blando y base de la úvula.

• Clase IV: sólo se visualiza el paladar blando.

2. Clasifi cación de Cormack y Lehane

Esta clasifi cación determina la visibilidad de las estructuras

anatómicas según la laringoscopia. Se clasifi ca en cuatro gra-

dos:

• Grado I: visibilidad completa del anillo glótico. Intubación

muy fácil.

• Grado II: visibilidad de la mitad del anillo glótico. Intuba-

ción con cierto grado de difi cultad.

• Grado III: visibilidad de la comisura posterior. Intubación

muy difícil pero posible.

• Grado IV: visibilidad de la epiglotis o imposible visualiza-

ción. Intubación sólo posible con técnicas especiales.

Figura 50.2. Clasifi cación de Mallampati

6

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

Figura 50.3. Grados de visualización glótica de Cormack y Lehane

3. Distancia tiromentoniana o de Patil (DTM)

Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada,

se mide desde la punta del mentón hasta la prominencia del

hueso tiroides. Su longitud guarda una relación inversa con la

difi cultad para desplazar la lengua con la pala del laringosco-

pio. Permite la evaluación del espacio mandibular. La medida

adecuada oscila entre 4,5 y 7 cm.

4. Extensión atlanto-occipital

Equivale al ángulo formado por el plano de la superfi cie de

oclusión dentaria superior con la cabeza erguida y dirigida ha-

cia delante.

El ángulo normal es de 35º. Una extensión menor de 30º puede

difi cultar la posición de “olfateo” para la intubación y limitar la

visión laringoscópica.

5. Subluxación mandibular

Consiste en la tracción de la mandíbula hacia delante y hacia

arriba.

6. Test de la mordida del labio superior

Este test se basa en la importancia que tiene para la visión con

laringoscopio la libertad del movimiento mandibular y la arqui-

tectura de los dientes.

Se pide al paciente que muerda con su dentadura inferior el

labio superior. Se distinguen las tres situaciones que aparecen

en la Figura 50.4.

Figura 50.4. Test de la mordida

7. Flexoextensión cervical

Valora la limitación en la movilidad del cuello (corto/grueso).

D. El consentimiento informado

La Ley 41/2002 regula el principio de autonomía del paciente,

así como los derechos y obligaciones en materia de informa-

ción y documentación clínica. El consentimiento informado

se defi ne como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de

un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades des-

pués de recibir la información adecuada, para que tenga lugar

una actuación que afecte a su salud”. Todo paciente tiene dere-

cho a ser informado en relación a su salud y todo médico tiene

el deber ético y jurídico de informar al paciente. Esta informa-

ción debe ser exhaustiva y sufi ciente y realizarse de forma clara

y comprensible.

La forma de expresar el consentimiento en el caso de interven-

ciones quirúrgicas o de procedimientos diagnósticos y tera-

péuticos invasivos es por escrito. El anestesiólogo informará al

paciente acerca de la técnica anestésica, los riesgos, complica-

ciones o resolución de dudas. El consentimiento informado es

revocable y debe realizarse también por escrito.

En cuanto a la prestación del consentimiento, éste debe suminis-

trarlo el paciente, siempre y cuando tenga capacidad sufi ciente

(mayor de edad o menor emancipado o mayor de 16 años) en

condiciones de tomar decisiones y no hallarse en un estado fí-

sico o psíquico que no le permita hacerse cargo de su situación.

7

| Tema 50

El consentimiento por representación se prestará en el caso de

menores de edad por el representante legal del menor (padres,

no privados de la patria potestad, tutor o defensor judicial, en-

tidad pública). En el caso de un mayor incapacitado, por quien

le represente legalmente.

50.2.2. Tipos de cirugía

Los procedimientos quirúrgicos se clasifi can atendiendo a los

criterios que se exponen a continuación.

• Según la extensión:

- Cirugía menor: cirugía sencilla que generalmente se

realiza con anestesia local. Por ejemplo: extracción de

cordales, pequeños quistes, etc. Puede llevarse a cabo

de manera ambulatoria.

- Cirugía mayor: es más compleja y se lleva a cabo con

anestesia raquídea o general. Presenta mayor riesgo

para la integridad física del paciente y realiza en el

hospital. Por ejemplo: hemicolectomía, tiroidectomía,

etcétera.

• Según el tipo de cirugía:

- Urgencia inmediata: la intervención no se puede re-

trasar porque está en peligro la vida del paciente. Por

ejemplo: aneurisma de aorta, hemorragia abundante,

herida por arma de fuego o arma blanca, etc.

- Cirugía urgente: la intervención ha de realizarse en un

plazo no superior a 12-24 h. Es el caso de una apendi-

cectomía.

- Cirugía programada: el paciente necesita la interven-

ción pero su vida no corre peligro. Por ejemplo: colecis-

tectomía, fístula arteriovenosa, etc.

- Cirugía electiva: la intervención es precisa, pero si el

paciente decide no intervenirse, no le provoca un pro-

blema serio de salud. Se trata de la extirpación de un

lipoma, la extracción de cordales, etc.

- Cirugía opcional: el paciente desea ser intervenido

para mejorar su estética. Por ejemplo: rinoplastia,

blefaroplastia, implantación de prótesis mamarias,

etcétera.

• Según su objetivo:

- Cirugía curativa: su objetivo es la curación. Por ejem-

plo, extirpación de un tumor.

- Cirugía diagnóstica: permite realizar un diagnóstico.

Es el caso de una laparotomía exploradora para la vi-

sualización de las trompas de Falopio en casos de in-

fertilidad.

- Cirugía reparadora/reconstructiva: intervención que

permite reparar tejidos dañados. Por ejemplo: injertos

en quemaduras.

- Cirugía paliativa: se trata de mejorar la calidad de vida

del paciente. Es decir, realización de colostomía en tu-

moración abdominal con metástasis, quimioterapia in-

traoperatoria, etc.

50.2.3. Preparación para la cirugía.

Cuidados de enfermería

Los cuidados preoperatorios consisten en la preparación qui-

rúrgica estandarizada y en la aplicación de los protocolos es-

pecífi cos respecto a la especialidad y al tipo de cirugía que se

vaya a realizar, como por ejemplo, preparación para cirugía de

colon o de recto (dieta pobre en residuos durante los tres días

anteriores a la cirugía, solución evacuante o administración de

enemas), preparación para intervención de cataratas, protoco-

lo de diabetes, etc.

A. Día anterior a la intervención quirúrgica

La enfermera de planta llevará a cabo las siguientes actividades

el día anterior a la intervención quirúrgica:

• Comprobar que la historia clínica del paciente se encuentra

disponible físicamente y que se corresponde con la iden-

tidad del paciente que va a ser intervenido y con el parte

quirúrgico correspondiente.

• Comprobar la realización y los resultados de las pruebas

preoperatorios: analítica (hemograma, bioquímica y coa-

gulación), EKG y radiografía de tórax.

• Comprobar la reserva de hemoderivados en el banco de

sangre, si existe solicitud.

• Informar al paciente sobre las normas de higiene preope-

ratorias.

• Comprobar si el paciente tiene pauta de medicación por

parte del anestesiólogo (ansiolítico, antibiótico, protector

gástrico, antiemético, etc.).

• Comprobar si el paciente ha fi rmado el consentimiento in-

formado, tanto de anestesia como de cirugía.

• El paciente tomará una cena ligera y permanecerá en ayu-

nas desde las 00:00 h del día anterior a la intervención. Ayu-

nas de 6-8 h.

• Invitar al paciente a resolver dudas y temores para así dis-

minuir su ansiedad.

• No proporcionar al paciente información sobre el diagnós-

tico o pronóstico.

• Informar a la familia sobre dónde deben esperar el día de

la cirugía para recibir la información por parte del cirujano.

El parte quirúrgico es el documento que facilita que el perso-

nal sanitario esté informado acerca de las intervenciones que se

realizarán al día siguiente. Esto p ermite la organización de las

diferentes áreas quirúrgicas, tanto de personal como de ma-

8

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

terial quirúrgico. Debe proporcionar datos acerca de la fecha

de la intervención, del equipo médico responsable, de la hora

aproximada de la cirugía, del número de historia, del nombre y

dos apellidos del paciente, edad e intervención a realizar y del

número de cama.

B. Día de la cirugía

El día de la cirugía los cuidados de enfermería van a ir en fun-

ción de la situación física del paciente en cada momento antes

de la intervención.

1. Unidad de hospitalización

La enfermera comprobará que la higiene corporal se ha realiza-

do de modo correcto. Lo habitual es que el paciente se duche

con un jabón antiséptico (clorhexidina) para así disminuir la

fl ora bacteriana de la piel y que realice una limpieza oral para

prevenir las infecciones respiratorias.

La enfermera comprobará la colocación de la pulsera de

identifi cación, tomará las constantes vitales y canalizará una

vía venosa, preferible de calibre 18G, en el miembro superior

izquierdo y en la zona distal, si no existen contraindicacio-

nes, como por ejemplo, que ésta sea la zona de la cirugía.

Administrará la medicación pautada o por protocolo, si fuera

necesario, y realizará el registro de las actividades llevadas

a cabo.

2. Antequirófano

La enfermera, en este caso de quirófano, recibirá al paciente y

comprobará, junto con el parte quirúrgico y mediante la en-

trevista personal, que todos los datos son correctos, asegurán-

dose de que lo indicado en el parte quirúrgico coincide con la

cirugía que se va a realizar al paciente. En caso de bilateralidad,

se comprobará con el paciente el lado a intervenir.

Verifi cará de nuevo que la historia clínica, las radiografías, la fi -

cha de identifi cación y los documentos se corresponden con el

nombre y dos apellidos del paciente.

El paciente se identifi cará verbalmente; si no fuera posible, se

comprobará su identidad en la pulsera de identifi cación.

De igual modo, se comprobará el estado físico, sensorial y emo-

cional del mismo (ansiedad, temor, tranquilidad), las alergias a

medicamentos, la ausencia de prótesis (gafas, audífonos, lenti-

llas, dentadura postiza, reloj, anillo, cadenas, horquillas, lenti-

llas, piercing), administración de profi laxis antibiótica u otros,

ayunas, retirada del esmalte de uñas y maquillaje, evacuación

vesical previa.

Todo ello se recogerá en un documento que llevará la fi rma

de la enfermera de planta o URPA y de la enfermera de qui-

rófano.

Asimismo, el profesional de enfermería comprobará si se prevé

la necesidad de hemoderivados, del uso de cama en unidad es-

pecial (reanimación), prótesis, radiología, etc.

Verifi cación del listado de seguridad quirúrgica: Check List

Se verifi cará el listado de seguridad quirúrgica Check List con el

resto de miembros del equipo.

En 2004, la OMS creó la Alianza Mundial para la Seguridad del

Paciente que promueve el compromiso político para mejorar

la seguridad de la atención sanitaria en todo el mundo. Hasta

ahora ha trabajado en dos retos mundiales: el primero, “Una

atención limpia es una atención segura”, para disminuir las infec-

ciones relacionadas con la atención sanitaria; y el segundo, “La

cirugía segura salva vidas”.

Esta verifi cación consta de tres apartados:

• Antes de la inducción anestésica: 7 comprobaciones.

• Antes de la incisión quirúrgica: 7 comprobaciones.

• Antes de que el paciente abandone el quirófano: 5 compro-

baciones.

Los objetivos que persigue son los siguientes:

• El equipo operará al paciente correcto en el sitio anatómico

correcto.

• El equipo utilizará métodos que se sabe que previenen los

daños derivados de la administración de la anestesia, al

tiempo que protegerá al paciente del dolor.

• El equipo se preparará efi cazmente para el caso de que se

produzca una pérdida de la función respiratoria o del acce-

so a la vía aérea, y reconocerá esas situaciones.

• El equipo se preparará efi cazmente para el caso de que se

produzca una pérdida considerable de sangre, y reconoce-

rá esas situaciones.

• El equipo evitará provocar reacciones alérgicas o reaccio-

nes adversas a fármacos que se sabe que suponen un ries-

go importante para el paciente.

• El equipo utilizará sistemáticamente métodos reconocidos

para minimizar el riesgo de infección de la herida quirúrgica.

• El equipo evitará dejar accidentalmente gasas o instrumen-

tos en la herida quirúrgica.

• El equipo guardará e identifi cará con precisión todas las

muestras quirúrgicas.

• El equipo se comunicará efi cazmente e intercambiará infor-

mación sobre el paciente fundamental para que la opera-

ción se desarrolle de forma segura.

• Los hospitales y sistemas de salud públicos establecerán

una vigilancia sistemática de la capacidad, el volumen y los

resultados quirúrgicos.

9

| Tema 50

3. Quirófano

Preparación del quirófano

El personal de enfermería verifi cará la limpieza del espacio y

revisará el correcto funcionamiento del respirador, del monitor,

de la mesa quirúrgica, de la toma y extracción de gases, de las

lámparas quirúrgicas y del bisturí eléctrico.

Del mismo modo, harán lo mismo con los aparatos específi cos

para la anestesia y el tipo de cirugía que se va a llevar a cabo, tales

como microscopios, torres de laparoscopia, aparatos de radiofre-

cuencia, ultrasonidos, láser, motores, etc. Llevará a cabo la prepa-

ración del instrumental quirúrgico, material fungible, ropa, etc.,

confi rmando la esterilidad de los mismos, los controles externos

de la unidad de esterilización y la integridad de los envoltorios.

Preparará el material necesario para llevar a cabo el procedi-

miento de anestesia (mascarilla, laringoscopios con pala gran-

de/pequeña, pinza de Magill, mascarillas laríngeas n.º 3, 4 y 5,

tubos endotraqueales de diferentes tamaños, sondas de aspi-

ración, fi adores, en caso de anestesia general, así como tendrán

cerca todo aquello necesario para controlar una situación ur-

gente, tanto a nivel anestésico como quirúrgico (carro de intu-

bación difícil, carro de parada).

Si se prevé que durante la intervención va a solicitarse la ayu-

da de otros especialistas (fi brobroncoscopistas, ecografi stas,

técnicos de rayos, etc.) se coordinarán antes de la llegada del

paciente.

50.3. CUIDADOS

DE ENFERMERÍA

EN EL INTRAOPERATORIO

El periodo intraoperatorio se defi ne como el tiempo que trans-

curre desde que se recibe al paciente en el quirófano hasta su trasla-

do a la unidad de reanimación postanestésica (URPA). Durante este

periodo tienen lugar las fases que se explican a continuación.

50.3.1. Traslado del paciente

Antes de trasladar al paciente desde su cama a la mesa quirúr-

gica, el personal de enfermería debe evaluar su situación (ca-

téteres, sondas, inmovilizaciones, etc.), ajustar la altura de la

camilla y no dejarlo nunca solo para evitar posibles caídas.

50.3.2. Monitorización del paciente

La monitorización del paciente incrementa su seguridad y per-

mite la identifi cación precoz de los problemas. Todo paciente

que vaya a ser sometido a una intervención quirúrgica debe

tener vigilancia electrocardiográfi ca. Es recomendable la mo-

nitorización electrocardiográfi ca continua y la toma de tensión

arterial cada 5 min. La enfermera monitorizará al paciente (EKG,

FC y saturación de O2).

Si la intervención quirúrgica se va a realizar con anestesia ge-

neral, se monitorizará la capnografía y el BIS y se preoxigenará

al paciente.

El personal de enfermería colaborará con el anestesiólogo du-

rante todo el procedimiento anestésico, independientemente

del tipo de anestesia que se vaya a emplear o de la monitoriza-

ción requerida.

A. Monitorización cardiovascular

La monitorización cardiovascular incluye: electrocardiograma,

presión arterial (PA), presión venosa central (PVC), presión de la

arteria pulmonar (PAP), gasto cardíaco (GC) y saturación venosa

mixta (SvmO2).

• EKG: si el monitor es de dos canales, se monitorizarán pre-

ferentemente las derivaciones DII y V5. El eje eléctrico de DII

(brazo derecho-pierna izquierda) es paralelo al eje eléctrico

de la aurícula, de ahí que las ondas P sean las de mayor vol-

taje de todas las derivaciones superfi ciales. Esto facilita el

diagnóstico de arritmias y la detección de isquemia en la

cara inferior. La derivación V5 se encuentra sobre el 5.º es-

pacio intercostal, en la línea axilar anterior, lo que permite

una monitorización continua del segmento ST y la detec-

ción de isquemia de la cara anterior y lateral.

• Presión arterial: que puede ser invasiva o no invasiva.

• Presión venosa central: indica la presión sanguínea en

la aurícula derecha y la vena cava, y viene determina-

da por el volumen de sangre, la volemia, el estado de la

bomba muscular cardíaca y el tono muscular. Los valores

normales son de 0-5 cmH2O en la aurícula derecha y de

6-12 cmH2O en la vena cava. Unos valores por debajo de

lo normal podrían indicar un descenso de la volemia y la

necesidad de administración de líquidos; por el contrario,

unas cifras por encima de lo normal indican un aumento

de la volemia.

• Presión arteria pulmonar: es un buen índice de informa-

ción de la función del ventrículo izquierdo. Requiere la co-

locación de un catéter de Swan-Ganz, que atravesando la

aurícula derecha y el ventrículo derecho se dirige a través

de la arteria pulmonar hasta el capilar pulmonar. Ello per-

mite medir las presiones, determinar el gasto cardíaco y las

10

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

resistencias vasculares. Está indicado en cirugía mayor, en

pacientes sépticos, politraumatizados, cardíacos, etc. Los

valores normales son:

- PAP sistólica: 15-30 mmHg.

- PAP diastólica: 5-15 mmHg.

La parte distal del catéter, situado en una arteriola pulmo-

nar, dispone de un globo que, una vez infl ado, permite

medir la presión del capilar pulmonar (PCP) o presión de

enclavamiento, que es igual que la presión de las venas

pulmonares y de la aurícula izquierda. Los valores normales

oscilan entre 1-5 mmHg.

• Saturación venosa mixta (SvmO2): es una medida de la

relación entre el suministro y el consumo de oxígeno al or-

ganismo. Sus valores normales son del 60-80%.

B. Monitorización respiratoria

Para realizar la monitorización respiratoria se emplean los da-

tos que se explican a continuación.

• Presión arterial de oxígeno (PAO2): que puede ser de dos

tipos:

- Invasivo intermitente: gasometría arterial.

- Invasivo continuo: canalización arterial.

• Saturación arterial de oxígeno (SaO²): pulsioximetría.

Consiste en la monitorización no invasiva del oxígeno

transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos

sanguíneos.

• Monitorización de la mecánica respiratoria: que se lleva

a cabo mediante:

- Presión en la vía aérea: para que el respirador pueda

insufl ar un volumen determinado de gas en el pul-

món ha de ejercer una presión sobre la vía aérea. Esta

presión es la responsable de muchas complicaciones

asociadas a la ventilación mecánica, por lo que su

monitorización es indispensable. La presión alveolar

debe estar por debajo de 30 cmH2O, lo que corres-

ponde a una presión meseta menor de 35 cmH2O y

a una presión pico menor de 45 cmH2O para prevenir

barotraumas.

- Volumen tidal o volumen corriente: es el volumen de

aire que entra al pulmón en cada insufl ación.

- Volumen minuto: es el volumen de aire que entra al

pulmón en cada insufl ación multiplicado por el número

de veces que se realiza en cada minuto. VM = VT x FR

- Frecuencia respiratoria.

- FiO2: es la fracción inspirada de oxígeno en el aire, es

decir, la proporción de oxígeno que se suministra den-

tro del volumen de gas inspirado. La FIO2 a nivel del mar

es del 21% pero con el respirador se puede modifi car

hasta una proporción del 100%.

• Monitorización de gases inspirados y espirados:

- Capnografía: mide y representa el CO2

al fi nal de la

espiración (EtCO2). La concentración del CO

2 es más

elevada en ese momento, ya que es un producto de

deshecho procedente del metabolismo celular que es

transportado por el sistema sanguíneo hasta los pul-

mones, para allí ser eliminado a través de la respiración.

La medición se realiza de manera no invasiva mediante

una conexión al respirador y en tiempo real mediante

su visualización en el monitor. Nos permite conocer de

forma instantánea si el paciente está bien intubado. Se

consideran valores normales aquéllos que oscilan entre

30-44 mmHg. Estos datos son muy valiosos en la valora-

ción del paciente respecto a su situación hemodinámi-

ca, metabolismo y ventilación.

Los resultados pueden ser los siguientes:

› EtCO2 = 0 el paciente no respira, posición inadecua-

da o desconexión del TET, anormal funcionamiento

del respirador.

› EtCO2 con valores elevados supone la disminución

de la ventilación alveolar, sepsis, hipoventilación,

producción excesiva de CO2.

› EtCO2 con valores disminuidos supone la produc-

ción disminuida de CO2, por ejemplo en una hipo-

termia; disminución en su transporte, por ejemplo:

bajo gasto cardíaco; hiperventilación, anormal fun-

cionamiento del respirador.

Figura 50.5. Monitorización de la capnografía

• El “vigileo”: analiza la onda de pulso arterial para deter-

minar el volumen sistólico. Permite la monitorización de

parámetros hemodinámicos esenciales de forma no inva-

siva (gasto cardíaco [volumen de sangre expulsado por el

ventrículo en un minuto], variación del volumen sistólico,

resistencias vasculares sistémicas, etc.).

11

| Tema 50

Figura 50.6. Respirador

C. Monitorización neurológica

La monitorización neurológica se lleva a cabo teniendo en

cuenta los parámetros que se explican a continuación.

• Presión intracraneal o PIC (inferior a 15 mmHg): la presión

de perfusión cerebral es igual a la presión arterial media

menos la presión intracraneal: PPC = PAM - PIC

• Doppler transcraneal: monitorización del fl ujo sanguíneo

cerebral.

• Electroencefalograma.

• Potencial evocado sensorial (PES) o motor (PEM).

• Saturación venosa del golfo de la yugular (SjO2): permi-

te el diagnóstico de hipoxia e isquemia cerebral. Sus valores

normales se sitúan entre 55-75%.

• Índice biespectral o BIS: dispositivo de vigilancia de la pro-

fundidad anestésica. Es un parámetro derivado de la combi-

nación de muchas variables obtenidas del análisis del electro-

encefalograma (EEG) que se correlaciona con la profundidad

anestésica, es decir, con el grado de hipnosis. Se coloca al

paciente una pegatina en la frente previa limpieza de la zona

con alcohol. La cifra obtenida indica si el paciente se encuen-

tra o no dormido, lo que permite ajustar la medicación.

Figura 50.7. BIS

97-98 Despierto, consciente, activo

90 Sin ansiedad

80 Cierra los ojos

< 70 No se forma memoria explícita

< 65 No se forma memoria implícita

60 Se anulan los potenciales evocados

40-60 Se considera estadio ideal de sedacion

importante

0 Supresión del EEG

Tabla 50.2. BIS: profundidad anestésica

D. Monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF)

La monitorización del bloqueo neuromuscular (TOF) consiste

en la estimulación del nervio cubital y su monitorización. El TOF

se basa en la aplicación de cuatro estímulos, cuyo máximo es

de 60 mA con un intervalo de 0,5 s. De forma visual o táctil se

observa la presencia o no de respuesta al estímulo en el múscu-

lo aductor del pulgar (de 0 a 4 respuestas).

Si el paciente responde con cuatro respuestas, nos proporciona

un porcentaje, que indica la diferencia de intensidad entre la

primera y la cuarta respuesta.

Si el paciente está muy relajado, la cuarta respuesta es muy

débil, lo que implica que no va a tener fuerza para respirar sin

ayuda y necesita que se revierta la medicación.

Si, por el contrario, la diferencia entre la primera y la cuarta res-

puesta no existe (100%), el paciente no está relajado.

E. Monitorización de la temperatura

La monitorización de la temperatura se realiza mediante dife-

rentes sensores para evitar la hipotermia.

50.3.3. Colocación del paciente

La colocación del paciente es clave para lograr un resultado sa-

tisfactorio de la cirugía. Su principal objetivo es la seguridad del

paciente y es una responsabilidad de todos los miembros del

equipo. Es preciso valorar las limitaciones físicas del paciente y

está determinada por el procedimiento quirúrgico.

A. Cuidados de enfermería

Los cuidados de enfermería están encaminados a evitar y a pre-

venir los riesgos secundarios a la inmovilización del paciente.

12

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

Las principales complicaciones y medidas a tomar son las si-

guientes:

• Lesión ocular (úlcera corneal): protección de ojos median-

te sellado y lubricante ocular.

• Lesión tisular (roces, úlceras por presión): áreas desprotegi-

das o piel en contacto con metal. Cirugías de larga duración.

No colocar al paciente sobre una superfi cie húmeda. Evitar las

arrugas en las sábanas donde descansa directamente la piel.

• Caídas: movilización mediante un número adecuado de

personal y accesorios.

• Pacientes obesos: evitar la humedad en pliegues.

• Pacientes delgados: especial precaución por la mayor

prominencia de zonas óseas que causan áreas de presión al

comprimir los tejidos.

• Pacientes malnutridos: mayor riesgo de daño tisular.

• Hipotermia: no descubrir innecesariamente al paciente:

preservación de la intimidad y mantenimiento de la tem-

peratura.

• Hipotensión: secundaria a procedimientos prolongados,

por la disminución de la perfusión tisular.

• Dolor: muchas de las molestias postoperatorias son secun-

darias a una posición incorrecta durante la cirugía.

• Daños nerviosos: apoyo en el paciente durante la inter-

vención, elevado peso del instrumental, hiperextensión del

cuello (contracturas musculares, rigideces).

• Alergias: reacción a medicamentos.

• Quemaduras: fallo en aparatos eléctricos.

• Recolocación del paciente: requiere la reevaluación com-

pleta de la alineación corporal e integridad tisular.

B. Recomendaciones prácticas para la posición

del paciente quirúrgico según la Association

of Perioperative Registered Nurses (AORN)

La posición del paciente durante la intervención quirúrgica

puede infl uir en la respiración/ventilación del mismo por res-

tricciones mecánicas de la caja torácica y del abdomen. Es posi-

ble que ocasione estancamiento venoso, ya que el paciente no

puede cambiarse de posición. Es necesario proteger y acolchar

adecuadamente los accesorios de la mesa que estén en contac-

to directo con la piel del enfermo.

En intervenciones prolongadas hay que proteger los talones

del paciente de la presión sobre la mesa con una almohadilla,

llevar a cabo prevención del pie equino y realizar vendaje com-

presivo ascendente para mejorar el retorno venoso, si procede.

C. Posiciones quirúrgicas

1. Posición de decúbito supino o decúbito dorsal

Esta posición se utiliza para la realización de cirugía abdominal,

cara, cuello, tórax, hombro o cirugía vascular.

Cuidados de enfermería

• Mantener el cuerpo alineado, evitando la compresión de

los miembros inferiores.

• Colocar la cabeza en un reposacabezas y alineada con el

resto del cuerpo para así evitar dolor, tumefacción e incluso

alopecia en caso de hipotensión.

• Situar el brazo donde se ha canalizado la vía venosa en un

apoyabrazos y en un ángulo por debajo de 90º para pre-

venir daños nerviosos en el plexo braquial. Debe sujetarse

para prevenir su caída (luxación).

• Colocar en el brazo contrario el manguito de monitoriza-

ción de la presión arterial no invasiva, manteniéndolo ali-

neado con el cuerpo; bien en otro sujetabrazos, bien a lo

largo del cuerpo sujeto con una sábana.

• Mantener apoyada la zona lumbar, para evitar las contrac-

turas postoperatorias y el dolor.

• Evitar que los pies se crucen o cuelguen del borde de la

mesa para prevenir la lesión del nervio peroneo.

• Proteger los talones, para prevenir el equino.

• Vendar los miembros inferiores para favorecer el retorno

venoso.

Figura 50.8. Posición de decúbito supino

2. Posición de Trendelenburg

Esta posición se utiliza en cirugías de la parte inferior del abdo-

men y órganos pélvicos. La cabeza se encuentra más baja que

el tronco. El objetivo es lograr que el contenido abdominal se

desplace hacia la cabeza, de ese modo se consigue una mayor

exposición de la zona pélvica. Esta posición puede limitar la

movilidad diafragmática y restringir la respiración, de ahí que

se utilice muy poco.

Cuidados de enfermería

• Mantener las rodillas ligeramente fl exionadas para evitar la

presión sobre nervios y vasos.

13

| Tema 50

• Sujetar al paciente con bandas para garantizar su seguri-

dad.

• Comprobar la correcta colocación del tubo endotraqueal.

Figura 50.9. Posición de Trendelenburg

3. Posición de antitrendelenburg

Se utiliza en cirugía del tiroides, de vesícula y de vías biliares. La

cabeza del paciente queda más elevada que los pies.

Cuidados de enfermería

• Colocar soportes para evitar el desplazamiento del paciente.

• Proteger la zona occipital, lumbar y las rodillas.

4. Posición de decúbito prono o decúbito ventral

Se emplea en cirugía de columna o sobre el recto. Es una po-

sición no fi siológica y complicada desde el punto de vista del

anestesiólogo por el difícil manejo de la vía aérea. Normalmen-

te, se monitoriza e intuba en la cama de hospitalización para

después, entre un mínimo de cinco personas, situar la paciente

en decúbito prono en la mesa quirúrgica. Este procedimiento

ha de realizarse de forma coordinada.

El anestesiólogo será quien indique cuándo se puede movilizar

al paciente. Será también la persona que se ocupe de la cabeza

del paciente. Es esencial evitar la torsión de la misma, eludien-

do los movimientos bruscos.

Cuidados de enfermería

• Proteger el reposacabezas y colocar ésta de lado, para así

permitir el acceso a la vía respiratoria.

• Proteger los ojos y la zona del mentón.

• Colocar una almohada a la altura del pecho y otra a la altura

de las crestas ilíacas. Al aliviar la presión en ambas zonas se

facilita la ventilación y se protegen tanto las mamas como

los genitales, además de disminuir la presión intraabdomi-

nal.

• Situar los brazos en dos soportes.

• Proteger las rodillas y evitar el apoyo de los dedos de los

pies mediante una almohadilla.

Figura 50.10. Posición en decúbito prono

5. Posición de Kraske o “de navaja”

Esta posición se emplea en cirugía proctológica y coccígea. La

mesa quirúrgica se “corta” a nivel de la cadera en diferentes án-

gulos en función de la cirugía. La cabeza y los pies se inclinan

hacia abajo.

Cuidados de enfermería

• Colocar las gafas nasales a 2-3 l/min, si existe sedación.

• Situar los codos fl exionados y sobre dos soportes.

• Colocar almohadillado a la altura de la cresta ilíaca para evi-

tar daños en los genitales.

• Evitar el apoyo de los dedos de los pies mediante una al-

mohadilla.

6. Posición decúbito lateral (SIMS)

Esta posición se utiliza en cirugía torácica, renal y ortopédica.

El cambio de posición se llevará a cabo de forma coordinada y

sincronizada para evitar lesiones. Se colocarán los soportes ne-

cesarios y se comprobará el pulso arterial en las extremidades.

Cuidados de enfermería

• Colocar un reposacabezas para proteger el pabellón auri-

cular del roce o presión y el ojo del lado de apoyo.

• Mantener la cabeza y el cuello alineados con el resto del

cuerpo.

• Proteger las extremidades superiores con almohadas evi-

tando la compresión sobre los paquetes vasculares y la ar-

ticulación axilar.

• Flexionar y colocar sobre una almohada el miembro inferior

sobre el lado en el que el paciente se encuentre apoyado. El

superior se mantendrá en extensión.

14

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

Figura 50.11. Posición en decúbito lateral

7. Posición de litotomía o ginecológica

Esta posición se emplea en casos de cirugía perianal, rectal, va-

ginal o urológica. El paciente se coloca en decúbito supino con

las extremidades inferiores situadas sobre una pernera, fl exio-

nadas y elevadas.

Cuidados de enfermería

• Colocar la zona glútea en la parte inferior de la mesa qui-

rúrgica.

• Proteger las perneras y movilizar los miembros inferiores de

manera simultánea evitando movimientos bruscos para no

causar la luxación de las articulaciones y compensar el retor-

no venoso. Prestar especial cuidado en aquellos pacientes

intervenidos de prótesis, tanto en cadera como en rodilla.

Figura 50.12. Posición de litotomía

• Fijar los miembros inferiores con cinta adhesiva de velcro.

• Evitar la compresión nerviosa periférica, nervio ciático, com-

probando que la pernera no presiona la zona poplítea.

• No mover o modifi car la posición de un paciente anestesia-

do sin la autorización del anestesiólogo.

Figura 50.13. Vendas neumáticas para favorecer el retorno venoso

Figura 50.14. Almohadillas de silicona para proteger zonas de presión

50.3.4. Higiene, rasurado y preparación

de la piel

El objetivo de la higiene, el rasurado y la preparación de la piel

es reducir la fl ora microbiana de la misma y de las mucosas an-

tes de la cirugía.

El día anterior a la cirugía, se realizarán lavados orofaríngeos

con clorhexidina por turno para prevenir la neumonía postqui-

15

| Tema 50

rúrgica precoz hasta la retirada de la ventilación mecánica o

bien 48 h tras la cirugía. Las uñas deberán estar cortas y sin es-

malte, para poder valorar la oxigenación periférica.

El día de la cirugía, el paciente se duchará con un jabón anti-

séptico incluyendo el cuero cabelludo. En cirugía urgente, se

realizará el lavado de la zona con agua y jabón antiséptico.

A. Rasurado

Es función de la enfermera circulante, una vez anestesiado el

paciente y antes de llevar a cabo la preparación de la piel.

• Debe realizarse con maquinilla eléctrica.

• Las cuchillas empleadas son de un solo uso.

• Se mantendrá la piel tensa y se rasurará en la dirección del

crecimiento del pelo.

• Una vez rasurado, se retirará todo el pelo, se secará la zona

y se pasará un esparadrapo por encima de la piel hasta la

completa eliminación del vello.

B. Limpieza de la piel

Es una técnica estéril. Debe realizarse la limpieza de la piel de

manera estéril con una solución jabonosa, aclarándola después

con suero fi siológico. Ha de aplicarse una solución de antisépti-

co (povidona yodada al 10% o clorhexidina al 5%) sobre la piel

de la zona a intervenir inmediatamente antes de la incisión.

Tiene que extenderse en círculos concéntricos desde el cen-

tro a la periferia, abarcando un área amplia para que, en caso

necesario, pueda hacerse mayor la incisión, crear otra nueva o

insertar drenajes.

50.3.5. Clasifi cación de las heridas

quirúrgicas y riesgo de infección

Las operaciones quirúrgicas según su grado de limpieza y con-

taminación se clasifi can en los siguientes tipos (Altemeier):

• Cirugía limpia: cirugía electiva con cierre primario y sin

drenaje. No traumática, no infectada, sin ruptura de la téc-

nica aséptica. No se invade el tracto respiratorio, digestivo

ni genitourinario. Riesgo de infección del 1 al 5%.

• Cirugía limpia-contaminada: se penetra en el tracto res-

piratorio, digestivo o genitourinario pero sin que exista un

vertido signifi cativo. Existe ruptura de la asepsia quirúrgica,

intervención muy traumática sobre tejidos exentos de mi-

croorganismos y se penetra de forma controlada en el trac-

to respiratorio, digestivo o genitourinario. Drenajes. Riesgo

de infección del 5-15%.

• Cirugía contaminada: herida abierta o traumática recien-

te (menos de 6 h). Existe infl amación aguda con pus, salida

CLASETIPO DE

CIRUGÍADEFINICIÓN

ÍNDICE DE INFECCIÓN

ACEPTABLE (a los 30 d)

I LIMPIA Sin penetración de vías:

· Respiratorias

· Gastrointestinales

· Genitourinarias

Atraumática

No transgresiones de la técnica (p. ej.: acceso

vascular)

< 1,5%

II LIMPIA-

CONTAMINADA

Penetración de las vías comentadas,

orofaríngea, vaginal, biliar.

Transgresión mínima de la técnica

(p. ej.: gastrotomía)

< 3%

III CONTAMINADA Traumática, transgresiones mayores

de la técnica.

Heridas con infl amación no purulenta

Heridas cerca o en proximidad de piel

contaminada (p. ej.: apendicitis aguda)

< 5%

IV SUCIA Heridas con infección purulenta

(p. ej.: enfermedad infl amatoria pélvica)

> 5%

Tabla 50.3. Grados de contaminación de las heridas quirúrgicas

16

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

del contenido intestinal. Incisiones en tejido infl amado, sin

secreción purulenta. Tracto urinario o biliar, cuando la orina

o la bilis están infectados. Riesgo de infección del 15-40%.

• Cirugía sucia o infectada: herida traumática con tejido des-

vitalizado o cuerpos extraños. Perforación de víscera hueca.

Infección aguda con pus detectada durante la intervención.

Riesgo de infección mayor de 40%, si no está infectada.

50.3.6. Profi laxis antimicrobiana

El principal factor de riesgo de la infección de la herida quirúr-

gica es el grado de contaminación de la cirugía, siendo por lo

general la microfl ora del paciente el origen más común de la

infección.

La profi laxis antimicrobiana prequirúrgica consiste en adminis-

trar agentes antimicrobianos a pacientes sin que exista eviden-

cia de una infección pero con riesgo de padecerla, debido al

grado de contaminación del procedimiento quirúrgico o a la

utilización de implantes. Se trata de alcanzar concentraciones

tanto en la sangre como en los tejidos en el momento en el que

se produzca la manipulación.

Esta profi laxis está indicada siempre que se trate de una cirugía

limpia-contaminada o contaminada. En cirugía limpia no está

indicada, salvo en pacientes mayores de 65 años, inmunocom-

prometidos o sometidos a implantes. En cirugía sucia no está

indicada, la terapia es empírica. Debe administrarse como dosis

única por vía i.v., de 30-60 min antes de la incisión.

50.3.7. La higiene de manos prequirúrgica

El objetivo del lavado quirúrgico es eliminar el mayor número

posible de microorganismos existentes en la fl ora de la piel o

aquéllos transferidos por contacto directo de las manos y an-

tebrazos mediante lavado y antisepsia de los profesionales sa-

nitarios.

A. Indicaciones

Las indicaciones de la higiene de manos prequirúrgica son las

siguientes:

• Antes de la realización de una intervención quirúrgica.

• Previa a la realización de cualquier maniobra invasiva que

requiera un alto grado de asepsia.

Según los datos del EPINE, que es un estudio de prevalencia

de infecciones nosocomiales, en 2008, el 5,4% de los pacientes

intervenidos tuvo una infección de localización quirúrgica. Son

muchas las causas que infl uyen en la aparición de estas infec-

ciones. Sin duda, la higiene prequirúrgica de manos y brazos de

los profesionales sanitarios es una medida fundamental para su

prevención.

El personal sanitario debe llevar las uñas cortas, sin esmalte y

no artifi ciales. La piel ha de estar íntegra, sin cortes o heridas.

Se retirarán las joyas. El cabello ha de estar protegido con un

gorro y la boca y la nariz mediante una mascarilla bien ajustada.

La higiene ha de realizarse con un antiséptico adecuado du-

rante, al menos, 2-5 min. Frotar manos y antebrazos hasta los

codos. Después de la higiene, mantener las manos alejadas del

cuerpo (codos fl exionados), dejando escurrir el agua desde las

yemas de los dedos hacia los codos. Secar las manos con una

compresa estéril y colocarse la bata y los guantes estériles.

Diversos estudios han puesto de manifi esto que la efi cacia an-

timicrobiana de las formulaciones alcohólicas es superior a los

demás antisépticos (Sterilium® frente a clorhexidina o povido-

na yodada).

50.3.8. El equipo quirúrgico: funciones

de la enfermera circulante e instrumentista

El equipo quirúrgico está formado por el anestesiólogo, el ciru-

jano, el ayudante del cirujano, la enfermera circulante, la enfer-

mera instrumentista y el auxiliar de enfermería.

A. Funciones de la enfermera circulante

• Antes de la llegada del paciente, comprobará el correcto

funcionamiento del monitor, respirador, laringoscopios,

aspiradores, lámparas quirúrgicas y bisturí eléctrico. Prepa-

rará el material necesario, tanto para la cirugía como para

realizar la anestesia al paciente. Supervisará que el carro de

anestesia contiene la medicación adecuada.

• Recibirá al paciente y realizará, junto con el anestesiólogo y

el cirujano, el listado de verifi cación de seguridad quirúrgi-

ca (Check List). Comprobará si se han llevado a cabo los pro-

tocolos y la premedicación administrada en planta o URPA.

Rellenará el formulario y fi rmará el documento al fi nalizar

la cirugía.

• Cuando el paciente entra en el quirófano, le ayudará a pa-

sarse a la mesa quirúrgica y a ponerse cómodo, preservan-

do su intimidad y evitando exposiciones innecesarias.

• Llevará a cabo la monitorización del paciente, en función

de la cirugía y del tipo de anestesia.

• Colaborará con el anestesiólogo durante el proceso anes-

tésico (preoxigenación y durante toda la intervención (ex-

tracción de analítica, petición de hemoderivados, etc.).

17

| Tema 50

• Tendrá un conocimiento amplio de la cirugía y de la ubi-

cación de los suministros, instrumental y equipamientos,

siendo capaz de obtenerlos rápidamente si se necesitaran

durante la misma.

• Colaborará en la colocación del paciente.

• Realizará la higiene y el lavado antiséptico de la piel.

• Colaborará con el equipo de cirujanos: colocación de la

mesa quirúrgica, conexión del aspirador, bisturí eléctrico,

etcétera.

• Proveerá a la enfermera instrumentista del material estéril

necesario durante la cirugía.

• Cursará las peticiones de anatomía patológica o microbio-

logía, si las hubiere.

• Cumplimentará el parte quirúrgico.

• Colaborará en el traslado de la mesa quirúrgica a su cama al

terminar la cirugía. No dejará nunca solo al paciente.

• Acompañará al paciente hasta la URPA (oxígeno, mascarilla,

ambú, pulsioxímetro, etc.).

• Informará a la enfermera de la unidad sobre el procedi-

miento llevado a cabo e incidencias, si las hubiere.

• Controlará y anotará el número de estupefacientes utiliza-

dos.

B. Funciones de la enfermera

instrumentista

• Colaborará junto con la enfermera circulante en la prepara-

ción de todo aquello necesario para la cirugía.

• Colaborará en el traslado del paciente de la cama a la mesa

quirúrgica. Debe conocer la intervención a realizar y los

tiempos quirúrgicos. Realizará el lavado quirúrgico según

protocolo.

• Preparará la mesa del instrumental, comprobando previa-

mente los controles de esterilidad, tanto externos como

internos: la mesa irá cubierta de un plástico impermeable.

Se cubrirá con una sábana estéril que cubrirá la zona supe-

rior y las patas todo lo que se pueda. Se considera estéril

solamente la parte superior de la mesa. Las manos deben

protegerse siempre y no deben bajarse por debajo de ese

nivel. La enfermera circulante considera estéril la totalidad

de la mesa. Se colocará a la derecha del cirujano o enfrente

de éste.

• Realizará el contaje de gasas, compresas, torundas, lenti-

nas, hemostetas iniciales, así como el instrumental. Com-

probará que el contaje total es correcto antes del cierre de

cavidades y piel junto con la enfermera circulante. Si no es

así, lo comunicará al cirujano.

• Realizará la limpieza con suero fi siológico de la herida, la

desinfección con antiséptico y la colocación de apósitos,

drenajes, etc.

• Depositará los objetos cortantes en los contenedores co-

rrespondientes.

• Cursará las muestras a anatomía patológica, si las hubiere.

Figura 50.15. Mesa quirúrgica con el material necesario para realización

de laparotomía

Figura 50.16. Enfermera instrumentista

50.3.9. El instrumental quirúrgico. Suturas

El diseño específi co del instrumental permite que el cirujano

realice las maniobras que considere necesarias en cada cirugía.

El material según la función para la que sirve puede ser curvo,

recto, romo o con fi lo, grande o pequeño. Generalmente, está

compuesto de acero inoxidable, por su resistencia a la corrosión.

18

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

A. Clasifi cación del instrumental quirúrgico

1. Instrumental para la preparación del campo quirúrgico

Son las conocidas como pinzas de campo o Backause.

• Separadores y retractores: facilitan el acceso del cirujano

a la zona quirúrgica. Se utilizan para retraer los tejidos, de

forma que la herida quirúrgica se exponga, facilitando así la

visión. Algunos permanecen fi jos en la zona quirúrgica du-

rante todo el proceso (separador de Adson), mientras que

otros se utilizan en función de las necesidades (separador

de Farabeuf, separador Senn Miller, valva de Doyen).

2. Instrumental de corte

Se utiliza para cortar, separar o extirpar tejido. Su superfi cie es

cortante, ya sea mediante una hoja o una punta.

• Bisturíes: mango con hoja desechable de diferentes núme-

ros y formas. No poner nunca ni retirar la hoja con la mano.

• Tijeras: Doyen, Mayo, Metzembaum, de Pott. Varían en

función de su objetivo. La forma varía y pueden ser rectas,

anguladas (tijera de Fomón), con las puntas romas (tijera de

Stevens) o puntiagudas (tijera de Iris). La tijera de Mayo sir-

ve para cortar suturas y posee las puntas romas. Las tijeras

de disección (Metzembaum) se utilizan para la disección y

el corte de los tejidos.

• Otros: osteotomos, sierras, taladros, cincel para biopsia,

agujas, pinchos, etc.

Las precauciones a tener en cuenta con este tipo de

instrumental son la protección de la punta en el almace-

namiento y el extremar las precauciones durante su utiliza-

ción para evitar accidentes.

• Pinzas: sirven para traccionar de los tejidos, sostenerlos o

movilizarlos durante la cirugía. Sujetan los tejidos y los va-

sos de forma suave y sin lesionar el tejido.

Pueden ser lisas o dentadas (las dentadas se utilizan en el

cierre de herida quirúrgica por su gran capacidad para sos-

tener tejidos duros y piel), cortas (herida no profunda), me-

dianas o largas (cirugía abdominal), fi nas (pinza de Adson)

o más gruesas (pinza sin dientes). Otras sirven para agarrar

los tejidos y así facilitar la visión al cirujano: pinzas de Allis

(sus ramas son ligeramente curvas. Una línea de pequeños

dientes en su extremo permite sostener el tejido de forma

suave), pinzas de Duval (extremo distal triangular), pinza

Babcock (su extremo es redondeado y sirve para sujetar te-

jidos sin provocar daño), pinza de Bayoneta, etc.

- Pinzas para realizar hemostasia: se utilizan en caso

de sangrado. Permiten sujetar el vaso sanguíneo san-

grante hasta su coagulación mediante bisturí eléctrico

o su ligadura mediante sutura. Existen muchas formas:

rectas, curvas o en ángulo. Por ejemplo: pinza de Kelly,

pinza de Kocher.

3. Instrumental de succión y aspiración

• Succión: limpieza manual de sangre o líquidos mediante

presión: gasas; hemostetas, lentinas, etc.

• Aspiración: existen aspiradores de diferentes tamaños y

con o sin controlador de la fuerza de succión (Yankahuer

con o sin agujero).

4. Instrumental de sutura

• Portaagujas: se utilizan para sujetar las suturas utilizadas

durante la intervención. Existen diferentes tamaños (Porta,

Castroviejo) que van en función del tamaño de la aguja y el

tipo de cirugía.

• Las agujas pueden ser rectas o curvas, triangulares o cilín-

dricas, taper, sintóticas o asintóticas.

• Las suturas sirven para mantener los tejidos unidos hasta

que se constituya la fase inicial de la cicatrización. La elec-

ción depende de cada cirujano y está en función de la fuer-

za tensil, la absorción, el calibre o el tipo de aguja utilizados.

Pueden ser absorbibles, como el Vcryl, Monocryl, PDS o

Maxon; y no absorbibles, como el nylon, Dracon, Ethilon o

Prolene.

Figura 50.17. Separador de Adson articulado

19

| Tema 50

La United States Pharmacopeia (USP) en 1937 defi nió la nu-

meración de los materiales de sutura clasifi cándolos en fun-

ción del número de ceros. A mayor número de ceros menor

calibre de la sutura.

Figura 50.18. Bisturíes con diferentes tipos de hojas

Figura 50.19. Valvas maleables, separadores de diversos tamaños

Figura 50.20. Separadores quirúrgicos

50.4. TIPOS DE ANESTESIA

Y MANEJO DE FÁRMACOS

50.4.1. Tipos de anestesia

Los tipos de anestesia son los que se exponen a continuación.

A. Anestesia local

En la anestesia local se insensibiliza una parte reducida y espe-

cífi ca del cuerpo durante un periodo de tiempo breve.

B. Anestesia locorregional

En este caso, se anestesia una parte del cuerpo, un miembro o

el hemicuerpo inferior. Puede ser de varios tipos:

• Anestesia raquídea, intradural o intratecal: el anestésico

se introduce en el espacio intradural, que rodea la médula

espinal y está protegido por las meninges. Se atraviesa la

duramadre y la aracnoides, lo que se confi rma por la salida

de líquido cefalorraquídeo; es en ese espacio donde se in-

troduce el fármaco, en el espacio subaracnoideo mezclán-

dose con el líquido cefalorraquídeo.

Figura 50.21. Anestesia intradural

20

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

Figura 50.22. Técnica de punción de la anestesia raquídea

• Anestesia epidural o peridural: el anestésico se introduce

en el espacio epidural bloqueando las terminaciones ner-

viosas en su salida de la médula. Este espacio es virtual y se

encuentra por fuera de la duramadre. Una vez anestesiada

la zona de la piel donde va a realizarse la punción, se in-

troduce una aguja conectada a una jeringa con poca resis-

tencia, llena de aire o suero y se va introduciendo. Mientras

se atraviesa el músculo o los ligamentos, se produce una

resistencia que cede una vez que se llega al espacio epi-

dural, donde se inyecta el fármaco. Tarda más tiempo en

hacer efecto porque los fármacos tienen que atravesar más

membranas para llegar a las raíces nerviosas y a la médula.

• Anestesia troncular: consiste en el bloqueo de un ner-

vio periférico para conseguir una anestesia del territorio

inervado por él o la infi ltración de un anestésico local en

la proximidad de un tronco nervioso para insensibilizar su

territorio en la zona distal.

• Anestesia plexual: consiste en la anestesia selectiva de los

nervios que recogen la sensibilidad del territorio a intervenir

quirúrgicamente. Se utiliza un neuroestimulador que trans-

mite una corriente eléctrica a los nervios provocando un ca-

lambre y movimiento involuntario al paciente. La anestesia

se inyecta con lo que el nervio queda insensibilizado.

• A nestesia regional intravenosa (bloqueo de Bier): se ad-

ministra una inyección intravenosa de anestésico en la zona

distal de un miembro mientras la circulación sanguínea se

encuentra ocluida mediante la isquemia.

C. Anestesia general

La anestesia general es un estado de inconsciencia inducido

farmacológicamente y reversible que tiene como fi nalidad fa-

cilitar la cirugía y evitar el dolor y el recuerdo intraoperatorio.

Los tres pilares de la anestesia son: analgesia, hipnosis y relaja-

ción muscular.

Los fármacos empleados para inducir la anestesia tienen como

objetivo cinco efectos: inconsciencia, amnesia, analgesia, rela-

jación muscular y control hemodinámico.

1. Fases de la anestesia

Inducción

En la inducción se lleva a cabo la preoxigenación del paciente y

la administración de medicación.

Figura 50.23. Preoxigenación del paciente previa a la colocación

de intubación o colocación de mascarilla laríngea

Los fármacos más utilizados son los siguientes:

• Premedicación: sedantes (benzodiacepinas).

• Analgésicos opiáceos: fentanilo (Fentanest®), remifentani-

lo (Ultiva®).

• Hipnóticos:

- Intravenosos: propofol, pentothal, etomidato y ketami-

na.

- Inhalatorios: sevofl urano, isofl urano, desfl urano.

• Relajantes neuromusculares:

- Despolarizantes: Anectine®.

- No despolarizantes: rocuronio (Esmeron ®), cisatracurio

(Nimbex®), atracurio (Tracrium®).

21

| Tema 50

Para llevar a cabo la intubación:

• Material necesario: mascarilla ventilación, sondas de

aspiración, cánulas de Guedel, tubos endotraqueales de

diferentes tamaños, mascarillas laríngeas de diferentes

tamaños, laringoscopio (pala larga/corta, recta/curva), lu-

bricante, jeringa (10 cm3/20 cm3), fi ltro, capnógrafo, espa-

radrapo o venda.

• Técnica: la intubación puede ser nasotraqueal u orotra-

queal. Es preciso extender la cabeza y fl exionar ligeramente

el cuello. Se introduce el laringoscopio por el lado derecho

de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Una

vez colocada la pala, se desplazará hacia delante y hacia

arriba hasta la visualización de la glotis y de las cuerdas

vocales. No debe apoyarse sobre los dientes. Con la mano

derecha, se introducirá el tubo hasta pasar las cuerdas vo-

cales. Progresar la pala hasta ver los puntos anatómicos de

referencia, que son:

- Epiglotis: el punto más alto, por encima del cual se en-

cuentra la fosa glosoepiglótica o vallécula.

- Glotis: en el plano anterior, con una cuerda vocal a

cada lado.

- Esófago: en el plano posterior.

Progresar la pala curva hasta la vallécula o la recta hasta

deprimir con ella la epiglotis. Una vez colocado el tubo en-

dotraqueal, se infl ará el balón de neumotaponamiento y se

procederá a la ventilación y oxigenación del paciente. La

comisura bucal en un paciente adulto quedará al nivel de

los dientes en torno a 19 y 23 cm. Se comprobará la correcta

colocación del tubo mediante la auscultación y la curva de

capnografía; los sonidos han de ser simétricos.

Figura 50.24. Laringoscopio McCoy

- Maniobra Burp: consiste en el desplazamiento manual

externo de la laringe mediante presión sobre el cartílago

tiroides en tres direcciones: atrás (backward), hacia las

vértebras cervicales, arriba (upward), ligeramente a la

derecha (rightward) del paciente. Mejora la visualización

de la vía aérea durante la laringoscopia a diferencia de la

imagen obtenida mediante la laringoscopia directa.

- Maniobra de Sellick: consiste en la presión fi rme, conti-

nua y hacia abajo sobre el cartílago cricoides, agarrándo-

lo entre el pulgar y el índice, para producir una oclusión

de la luz esofágica contra el cuerpo vertebral y así, impe-

dir la aspiración de contenido gástrico. Se utiliza en si-

tuaciones de urgencia para prevenir la broncoaspiración.

Está contraindicada esta maniobra si existen vómitos

activos y/o traumatismos de la médula cervical.

Figura 50.25. Material necesario para intubación

En cuanto a las posibles complicaciones son las siguientes:

- Imposibilidad de intubación: algoritmo de vía aérea di-

fícil.

- Colocación incorrecta (esófago, bronquio derecho).

- Hiperinsufl ación del manguito.

- Traumatismo durante el procedimiento: dientes, lesio-

nes en faringe.

- Broncoaspiración.

- Refl ejos laríngeos: laringoespasmo/broncoespasmo (du-

rante la intubación, cirugía, en la extubación), cierre gló-

tico, bradicardia e hipotensión.

- Barotrauma: debido a presiones elevadas alveolares su-

periores a 40 cmH2O.

- Neumotórax, enfi sema subcutáneo o embolismo ga-

seoso sistémico.

- Shock anafi láctico (los medicamentos más frecuentes

son los relajantes neuromusculares, los antibióticos).

En el caso de un paciente con vía aérea difícil, la enfermera

ha de tener conocimiento del material que contiene el ca-

rro de intubación difícil:

22

Oposiciones de Enfermería

Manual CTO

- Tubo endotraqueal con fi ador o guía: proporciona

rigidez al tubo endotraqueal facilitando la intubación.

Debe lubricarse el fi ador antes de introducirlo a través

de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posterior-

mente su extracción. El fi ador debe quedar 1cm antes

del fi nal del tubo, sin sobrepasarlo, para evitar lesiones

en la vía respiratoria.

- Mascarillas laríngeas de diferentes tipos: Proxeal,

Fastrack, Supreme.

- Guías introductoras: guía de Eastman, guía Frova.

- Laringoscopios especiales (McCoy/ Trueview): facilitan

la elevación de la epiglotis y la visualización de la glotis.

- Fibrobroncoscopio.

- Set de cricotirotomía: facilita una vía temporal para

ventilar y estabilizar al paciente.

- Ventilación percutánea transtraqueal: colocación de

un catéter intravenoso por punción en la membrana

cricotiroidea con conexión a una fuente de oxígeno de

alta presión.

- Equipo de traqueostomía en presencia de ORL.

- Estilete luminoso o fi ador lumínico: es una guía di-

recta para realizar la intubación traqueal. Puede utilizar-

se con el paciente despierto o en caso de intubación

difícil en adultos con apertura bucal limitada y movili-

dad cervical limitada o contraindicada. También puede

usarse en caso de intubación nasotraqueal.

- Vía aérea de doble luz o combitubo: sirve para el es-

tablecimiento rápido de vía aérea. Se coloca en el esó-

fago o en la tráquea. Posee dos balones, uno se infl a en

la faringe y otro en el esófago o tráquea. Permite la intu-

bación a ciegas. El paciente puede ventilarse debido a

que posee un obturador esofágico. Se puede aspirar el

contenido gástrico sin dejar de ventilar al paciente. Se

utiliza en el tratamiento extrahospitalario.

Como complicaciones graves pueden aparecer: muerte,

daño cerebral o miocárdico, traumatismos de vías aéreas.

Mantenimiento

El mantenimiento es la segunda etapa de la anestesia general.

Consiste en mantener al paciente en las mejores condiciones

para la intervención. Se administran analgésicos, opioides (fen-

tanilo, remifentanilo), AINE (paracetamol, Nolotil®, Voltaren®,

Enantyum®), hipnóticos intravenosos o inhalatorios y relajantes

musculares.

Despertar

En esta etapa se revierten los efectos de la medicación. Es la

fase más crítica en la que el paciente ha de se capaz de recu-

perar su autonomía. Se seguirán administrando analgésicos,

opioides, AINE, se interrumpirá la administración de hipnóticos

y relajantes, antagonizando su efecto si fuera necesario con los

siguientes fármacos:

• Naloxona: antagonista de los narcóticos opiáceos.

• Neostigmina: antagonista de los relajantes musculares.

50.4.2. Manejo de los fármacos

más utilizados en anestesia

A. Analgésicos opioides

• Fentanilo (Fentanest®): es sintético y posee una potencia de

80 a 100 veces superior a la morfi na. Es el opioide más utili-

zado en quirófano. Se metaboliza en el hígado y se elimina

por vía renal. Su vida media de eliminación es de 1,5-5 h.

Se administra sin diluir.

- Ventajas: permite reducir las dosis de anestésicos locales.

- Inconvenientes: prurito, globo vesical, bradicardia, hi-

potensión, depresión respiratoria.

• Morfi na: opioide natural. Se metaboliza en el hígado y se

elimina por vía renal. La vida media de eliminación es de

1-4 h. Puede administrarse por vía i.v., s.c. y epidural. Tam-

bién es muy útil la analgesia controlada por el paciente me-

diante bomba de PCA.

• Remifentanilo (Ultiva®): es un opioide sintético de acción

ultracorta que tiene una potencia similar al fentanilo. Se

diluye en suero fi siológico y se administra mediante bom-

ba de infusión. Su vida media de eliminación es de aproxi-

madamente 10 min, lo que permite mantener la perfusión

hasta el último instante de la intervención quirúrgica, ob-

teniendo una ventilación espontánea en pocos minutos a

pesar de que ésta haya sido de larga duración. Es necesario

reforzar la analgesia con otro opioide y un antiinfl amatorio.

• Meperidina (Dolantina®): es el opioide sintético de menor

potencia (10 veces menos que la morfi na). Rápida absor-

ción por vía i.m. (15 min).

- Efectos adversos: náuseas y vómitos.

- Duración clínica: 2 a 4 h.

• Tramadol (Adolonta®): es un analgésico de acción mixta.

Tiene menor efecto depresor respiratorio que la morfi na.

Es muy útil para el tratamiento del dolor moderado de ori-

gen postoperatorio. Su vida media de eliminación es de 6 h.

Su administración por vía i.v. ha de realizarse lentamente

(30 min) puesto que la infusión rápida provoca vómitos e

inestabilidad hemodinámica.

• Antagonista de los opioides: naloxona: revierte rápida-

mente la depresión respiratoria causada por dosis elevadas

de opioides y también la inconsciencia por sobredosis. Su

pico de acción se produce en 1-2 min. Su duración es bre-

ve (30-40 min), por lo que la depresión respiratoria podría

repetirse en el caso de haber administrado un opioide de

larga duración.

23

| Tema 50

B. Hipnóticos y sedantes

Las ventajas de este grupo de fármacos son que poseen

una inducción anestésica suave, segura y rápida, con menor

incidencia de broncoespasmo y laringoespasmo que la in-

halatoria, y menor incidencia de náuseas y vómitos posto-

peratorios.

Los principales hipnóticos son: propofol, etomidato, pentothal,

ketamina y las benzodiacepinas, como el midazolam.

• Propofol (Propofol®, Diprivan®): produce una rápida anes-

tesia sin analgesia. Después de un bolo, el pico cerebral

aparece entre el segundo y el tercer minuto. Causa dolor

durante la administración. No debe administrarse a los pa-

cientes con alergia al huevo. Es necesario extremar las me-

didas de asepsia en su manipulación.

• Etomidato (Hypnomidate®): anestésico no barbitúrico que

produce hipnosis sin analgesia en el SNC. Su inicio de ac-

ción es de 30-60 s; su efecto, de unos 30 min. Provoca náu-

seas y vómitos.

• Ketamina (Ketolar®): la ketamina es un potente agente

hipnótico y analgésico, que produce un estado de incons-

ciencia llamado “anestesia disociativa” caracterizado por el

mantenimiento de los refl ejos (tos y corneal) y movimien-

tos coordinados pero no conscientes. Se utiliza como agen-

te inductor.

• Pentothal sódico (Tiopental®): es un barbitúrico de acción

ultracorta cuyo efecto en pequeñas dosis desaparece en

pocos minutos. No tiene efecto analgésico.

• Midazolam (Dormicum®): benzodiacepina utilizada para la

sedación por vía i.v. Su efecto aparece en 3-5 min y la re-

cuperación total en menos de 2 h. Debe ser empleado con

cuidado. Nunca debe utilizarse sin tener un equipo de mo-

nitorización porque puede provocar depresión respiratoria,

apnea, parada respiratoria y parada cardíaca.

• Antagonista de las benzodiacepinas: fl umacenilo (Anexa-

te®): la sobredosis de benzodiacepinas se manifi esta por ex-

cesiva somnolencia, confusión, coma, hipotensión y depre-

sión respiratoria.

C. Agentes anestésicos inhalatorios

• Sevofl urano (Sevorane®): es el más utilizado. Provoca una

rápida inducción y recuperación con unos efectos cardio-

vasculares depresivos mínimos.

• Desfl urano (Suprane®): se elimina rápidamente por vía

respiratoria. Se administran mediante sistemas de vapori-

zación especial.

• Óxido nitroso o gas de la risa (N2O): primer agente inhala-

torio utilizado. Se emplea en el mantenimiento de la anes-

tesia. Tiene efecto analgésico y mínimos efectos cardiovas-

culares. Efectos secundarios: náuseas y vómitos. Es un gas a

temperatura y presión ambientales.

D. Relajantes musculares (RNM)

Siempre que un paciente vaya a ser relajado, ha de tenerse en

cuenta que es necesario evitar el llamado “síndrome del cauti-

verio” (paciente relajado pero despierto).

Los relajantes musculares se clasifi can en los siguientes ti-

pos:

• Despolarizantes:

- Succinilcolina (suxametonio) (Anectine®; Miofl ex®):

facilita la intubación endotraqueal en 20-60 s. Su acción

tiene una duración de 2 a 6 min. La recuperación es

espontánea y no puede ser revertida. Se administra en

la inducción de la anestesia, después de que el pacien-

te pierda la consciencia. Ideal para la intubación de se-

cuencia rápida con el estómago lleno.

• No despolarizantes:

- Besilato de atracurio (Tracrium®).

- Cisatracurio (Nimbex®).

- Rocuronio (Esmeron®).

La reversión de la relajación muscular se lleva a cabo con los

siguientes fármacos:

• Neostigmina (Prostigmina®): revierte los agentes no des-

polarizantes. Actúa en un minuto y su efecto dura de 20

a 30 min. Debe administrarse con atropina para evitar la

bradicardia, salivación o aumento de las secrecciones tra-

queobronquiales.

• Sugammadex (Bridion®): es específi co para revertir el blo-

queo del rocuronio.

Traslado del paciente tras la cirugía: el paciente ha de ser

movilizado con seguridad. La persona que dirige la maniobra

es el anestesiólogo quien, junto con la enfermera circulante, lo

acompañará hasta la unidad de recuperación postanestésica. El

traslado se realizará con fuente de oxígeno, cánula de Guedel,

Ventimask® y ambú.

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