Prematurez
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PrematurezPrematurez
DefinicionesDefiniciones
PRETERMINO – PREMATURO.◦Recién nacido que nace antes de la semana 37
de gestaciónRECIEN NACIDO PRETERMINO TARDIO
◦Recién nacido que nace entre la semana 34 y 36.RECIEN NACIDO MODERADAMENTE
PREMATURO.◦Recién nacido que nace entre la semana 32- 36.
RECIEN NACIDO MUY PREMATURO◦Recién nacido que nace antes de la semana 32.
DefiniciónDefinición
DefinicionesDefiniciones
BAJO PESO AL NACIMIENTO ( LBW)◦Recién nacidos con peso menor de 2500 grs al
nacimiento.MUY BAJO PESO AL NACIMIENTO.
(VLBW).◦Infantes con peso menor de 1 500 grs al nacer.
PESO EXTREMADAMENTE BAJO AL NACIMIENTO. (ELBW)◦Infantes con peso menor de 1000 grs. Al
nacimiento.
Prematurez y bajo peso al nacerPrematurez y bajo peso al nacer 20032003
< de 1000 grs 0.7 % nacimientos◦99.3 son pretermino.
1000 a 2500 grs 7.2 %◦66.3 % son pretermino
> 2500 grs 92.1 %◦7.2 % son pretermino
Los prematuros tiene mayor
frecuencia de defectos al nacimiento.
HECHOSHECHOS
1.5 Millones de nacimientos al año en México.
10 -15 % de prematuros ( 150-200 mil)Los mayores de 30 semanas tiene hasta
un 90 % de posibilidades de conservar la vida en UCIN
Los menores de 23 semanas practicamente no tienen posibilidades de sobrevivir.
.
.
Sobreposición de RNBP, Preterminos & defectos al nacimiento Sobreposición de RNBP, Preterminos & defectos al nacimiento
Nacimientos de
Bajo peso7.9%
Nacimientospreterminos
12.3%
Defectos al nac.~3-4%
Entre los RN de BP: 2/3 son pretermino
entre pretermino: más de 43% son BPN (algunos pretermino no son a BP al nac.)
CAUSAS DE PARTO CAUSAS DE PARTO PRETERMINOPRETERMINO
Fetal:-Distress
-Gestación múltiple
-Eritroblastosis Fetal
-Hydrops Fetal
Placenta:-Disfunción
-Previa
-Abruptio placentae
Uterino:-Bicornudo.
-Incompetencia del cérvix.
Materno: -Preeclampsia-Enfermedades crónicas-Infecciones- Abuso de drogas
Factores maternosFactores maternos
Factor RhDiabetes
◦Incremento de defectos ◦Riesgo de macrosomía◦Lento desarrollo pulmonar y de alimentación
Infecciones◦CMV◦Toxoplasmosis◦herpes
Otros:-RPM-Polihidramnios-Iatrogénico-Trauma
Factores de riesgo para Factores de riesgo para Restricción crecimiento Restricción crecimiento intrauterinointrauterino
Fetal:-Desordenes cromosomas-Infecciones fetales crónicas. -Anomalías congénitas. -Irradiación.-Gestación múltiple.-Hipoplasia pancreática-Deficiencia insulina.-Deficiencia del IlGF-1
Placentario:
-Decremento peso o células.-Decremento en área.-Placentitis-Tumor.-Separación de placenta.
Materno:
-Toxemia-Hipertensión o enfermedad renal-Hipoxemia - Malnutrición - Enfermedad crónica- Anemia de células falciformes.- Drogas.
RCIURCIU
Simétrico
Asimétrico
Problemas con RCIUProblemas con RCIU
PROBLEMA PATOGENESIS
Intrauterino Hipoxia, acidosis, infección.
Asfixia perinatal Menor perfusión uteroplacentaria, hipoxia crónica, Sx aspiración meconio.
Hipoglicemia Disminución almacén glucógeno, dism gluconeogenesis, hiperinsulinismo, hipotermia.
Policitemia/hiperviscosidad Hipoxia fetal.
Consumo oxigeno reducido/hipotermia
Hipoxia, hipoglicemia, inanición, menos reserva grasa.
Dismorfologia Desordenes cromosómicos, oligohidramnios, TORCH.
BALLARDBALLARD
Viabilidad neonatalViabilidad neonatal
Baja posibilidad de sobrevida en menores de 23 semanas.
Alta posibilidad de discapacidad multiorganica
Altisimos costos en la etapa neonatal y en el resto de la vida del paciente
UCIN puede llegar a costar el 50 % del presupuesto de un hospital.
Prematurez por edad maternaPrematurez por edad materna
EtnicidadEtnicidad
Sobrevida de prematuros Sobrevida de prematuros extremosextremos
Compendium on Preterm BirthEpidemiology & Biology of Preterm Birth © March of Dimes 2008
Mortalidad perinatal & edad gestacional
Source: Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93. Reproduced with permission from Lippincott Williams & Wilkins.
Morbilidad perinatal & Edad GestacionalMorbilidad perinatal & Edad Gestacional
Source: Mercer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:178-93. Reproduced with permission from Lippincott Williams & Wilkins.
Clasificación del parto preterminoClasificación del parto pretermino
Que condiciones son las que lo favorecen?
Espontaneo - 75%◦ Trabajo de parto pretermino◦ Ruptura prematura de membranas pretermino
(PPROM)◦ Embarazo multiple◦ Insuficiencia cervical◦ Otros diagnósticos relacionados.
Indicacion clinica - 25%◦ Madre o producto en riesgo.
Sources: Goldenberg RL et al. Am J Public Health 1998;88:233-8; Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1995;173:597-602; Meis PJ et al. Am J Obstet
Gynecol 1998;178:562-7.
Nacimientos de partos espontaneosNacimientos de partos espontaneos
Presentaciones clínicas◦Parto pretermino - 50-60%◦Ruptura prematura de membranas pretermino
(PPROM) - 40-50%
Factores de riesgo similares◦PPROM
Más a menudo fumadoras, Sangrado del segundo semanas, Nivel socioeconomico bajo
50% NO tienen factores de riesgo
fuente: Goldenberg RL et al. Am J Public Health 1998;88:233-8; Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1995;173:597-602; Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:562-7.
Algunas causas de prematurezAlgunas causas de prematurez
Embarazo múltipleInsuficiencia cervicalHipertensión maternaInfecciónEnfermedades agudas maternas
◦Incluyendo problemas virales, inducidos por drogas, neurológicos.
Condiciones no diagnosticadas del feto y de la madre
Indicaciones clínicas de partoIndicaciones clínicas de parto pretermino pretermino
Preeclampsia 43%Problemas fetales 28%Retardo en el
crecimiento Intrauterino 10%
Abruption 7%Muerte fetal 7%
Source: Meis PJ et al. Am J Obstet Gynecol 1998;178:562-7.
Clasificación de parto Clasificación de parto prematuroprematuro
Cuales son las principales condiciones de parto prematuro ?
◦ Espontaneo 75 % Labor pretermino Ruptura prematura de membranas Gestacion múltiple Insuficiencia cervical Otros dx.
◦ Clinicamente indicado 25 % Madre o producto en riesgo
Caracteristicas demograficas de la Caracteristicas demograficas de la población en riesgo de parto población en riesgo de parto prematuroprematuro
Edad Materna ( < 18 años y > 35 años)
Nivel socioeconomico bajoMadre solteraAfro-Americano
Compendium on Preterm BirthEpidemiology & Biology of Preterm Birth © March of Dimes 2008
– Historia de embarazoprematuro
– Embarazo sin control– Muerte neonatal o prenatal
previa– Perdidas espontaneas > 3– Tecnica reproductiva asistida
(ART)– Predisposición genética– Deficiencia de acido fólico
– Toxinas ambientales– Bajo peso pre-
embarazo– obesidad– anemia – Ausencia de apoyo
social– tabaquismo– alcoholismo– Drogas ilegales.
Factores de riesgopara embarazode prematuro
Epidemiológico
fuente Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In: Maternal-Fetal Medicine:
Principles and Practice, 5th ed., 2004.
Compendium on Preterm BirthEpidemiology & Biology of Preterm Birth © March of Dimes 2008
Enfermedad maternasistémica
– infecciones– Ruptura prematura de
membranas
– Anormalidadesfetales/placentarias
– sangrado– trauma
Factores de riesgo conocidos para partoprematuro
Inflamación
Problemas uterinos/ sobredistención
– Embarazo multiple
– Sobre distencion– Anormalidades uterinas
– Anormalidades cervicales
Hemorragia residual
– Violencia Activación del eje hipotalamo-pituitarioadrenal materno
– stress
Source: Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In: Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed., 2004.
Factores de riesgo común para Factores de riesgo común para parto prematuroparto prematuro
Gestación múltipleInfecciónStressSangradoNutriciónExcesiva actividad
física
Embarazo prematuro previo
Factores uterinos◦Longitud cervical◦Contracciones◦Anomalias◦Distención
Ascendencia y etnicidad
Exposición prenatal a Exposición prenatal a sustanciassustancias
TERATOGENO cualquier sustancia que introducida que ocasione daño físico o neurológico al producto.
ATRAVESANDO LA PLACENTA. Se refiere a la facilidad de una droga que llegue al producto tomada por la madre.
CANTIDAD Y TIEMPO. Algunas drogas tiene mas riesgo de dañar si se toman mas temprano en el embarazo.
Drogas callejeras Drogas callejeras ( sin prescripción)( sin prescripción)
NICOTINA de los cigarros, esta relacionado en forma importante con bajo peso al nacimiento, dificultad respiratoria, alteraciones de aprendizaje posiblemente ligado a disminución del flujo sanguineo
SINDROME ALCOHOLO-FETAL. Es mas frecuente con alteraciones estructurales y neurológicas.
COCAINA, CRACK, ANFETAMINAS. Se ha relacionado con deficit conductuales y cognitivos.
HEROÍNA Y OPIACEOS. Sus efectos son principalmente al sindrome de deprivación y sobre aspectos sociales
Morbilidad de la prematurezMorbilidad de la prematurez
Neonatal Sindrome de
dificultad respiratoria (RDS)
Hemorragia intaventricular (IVH) & Leucomalacia periventricular (PVL)
Enterocolitis Necrotizante (NEC)
Persistencia del conducto arterioso (PDA)
Infección Anormalidades
metabolicas Deficiencias
nutricionales
Largo plazo Paralisis cerebral Deficit sensoriales Cuidades especiales Crecimiento
incompleto Problemas escolares Problemas
conductuales Enfermedad crónica
pulmonar.
Corto plazo Dificultades para
alimentar y crecimiento
Infección Apnea Dificultades en el
neurodesarrollo
Retinopatia Transitoria distonia
Source: Iams JD, Creasy RK. Preterm labor and delivery, Chapter 34. In: Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 5th ed., 2004.
Complicaciones de la Complicaciones de la prematurezprematurez
AGUDAS◦SDR◦Enfisema intersticial◦Persistencia del conducto arterioso◦Neumotórax◦Enterocolitis necrotizante◦Hemorragia intra-ventricular◦Múltiples transfusiones◦Procesos infecciosos de origen bacteriano o
micótico.
Algunas complicaciones de la Algunas complicaciones de la prematurez.prematurez.
Enfermedad pulmonar.◦ Síndrome de dificultad respiratoria◦ Bronco displasia pulmonar.
Insuficiencia de temperatura y de piel Insultos neurológicos
◦ Hemorragia periventricular (grados I-IV)◦ Convulsiones◦ Leucomalacia periventricular◦ Hidrocéfalos.
Problemas visuales◦ Fibroplasia lenticular◦ Miopía.
Mas complicaciones de los Mas complicaciones de los prematurosprematuros
Digestivas◦Problemas de succión y deglución◦Enterocolitis necrotizante◦Inmadurez del tracto digestivo
Hiperbilirrubinemia (ictericia)AnemiaDesarrollo cardiaco inmaduro
◦Hipertensión◦Persistencia del conducto arterioso
Síndrome de dificultad Síndrome de dificultad respiratoria neonatalrespiratoria neonatal
Previamente llamado membranas hialinas
La principal causa de insuficiencia respiratoria en el primer día de vida
Inadecuada cantidad de surfactante e inmadurez del pulmón resultando un colapso alveolar y de bronquiolos
Hace 30 años fallecían un 50 % de los pacientes, ahora sobreviven 95 %
SDRSDR
Sindrome de dificultad Sindrome de dificultad respiratoriarespiratoria
Desorden por deficiencia de surfactante
Se produce por los neumocitos tipo II en la 24-28 semanas de gestación
Reduce la tension superficial y previene el colapso alveolar.
Broncodisplasia pulmonarBroncodisplasia pulmonar
Secuelas de Sindrome de dificultad respiratoria
Disminucion de la aerolizacion
SECUELAS DE BAJO PESO AL SECUELAS DE BAJO PESO AL NACER. NACER.
INMEDIATO TARDIO
Hipoxia, isquemia Retraso mental, microcefalia, convulsiones.
HIV Retraso mental, espasticidad, convulsiones, hidrocéfalo.
Daño sensorial Discapacidad para ver, oír, miopía.
Fallo respiratorio Displasia broncopulmonar, cor pulmonale, broncoespasmo, malnutrición, neumonía recurrente.
Enterocolitis necrotizante Síndrome intestino corto, mal absorción, malnutrición.
Enfermedad colestasica Cirrosis, fallo hepático, carcinoma hepático, carcinoma, malnutrición.
Deficiencia nutricional Osteopenia, fracturas, anemia, Vitamina E. Falla crecimiento.
Stress social Abuso.
Otros Muerte súbita, infecciones, hipertensión, colelitiasis, etc.
Prematurez y restriccion intrauterina estan en riesgo de padecer:
-Condiciones metabolicas. -Desordenes cardiovasculares.
Ajustes fisiológicos del RN Ajustes fisiológicos del RN preterminopretermino
Dificultades con control de temperaturaIctericiaProblemas metabólicos
◦Hipoglicemia◦Hipocalcemia
Malformaciones congénitasInfecciones intrauterinas.
Ajustes fisiologicos del RN Ajustes fisiologicos del RN preterminopretermino
Inmadurez de todos los sistemas◦ Respiratorio
Apnea Sindrome de dificultad respiratoria
◦ Cardiovascular Hipotensión Sangrados.
◦ Gastrointestinal Inadecuada ingesta.
◦ Sistema nervioso central
Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante
Mas común en los prematuros◦Hipoxia◦Alimentación ◦Colonización◦Alimentación
Enterocolitis necrotizanteEnterocolitis necrotizante
Grados de HIVGrados de HIV
Grado 1 matriz germinal
Grado II extension hacia los ventriculos laterales.
Grado III crecimiento sobre los ventriculos laterales
Grado IV sobre el tejido parenquimatoso
Hemorragia Hemorragia interventricularinterventricular
El cerebro inmaduro es sensible a los cambios de perfusion.
Mas vulnerable la matriz germinal
Por lo regular se presenta dentro de los tres primeros dias.
Leucomalacia periventricularLeucomalacia periventricular
Retinopatia del prematuroRetinopatia del prematuro
Factores del riesgo: muchas asociaciones.◦Mas consistentemente: gestación corta. Bajo peso
y duración de la ventilación.
◦Múltiples transfusiones, deficiencia de vit. E, Hemorragia interventricular.
◦BDP, fluctuaciones del oxigeno sanguíneo, exposición de oxigeno.
◦Sepsis.
Retinopatia del prematuroRetinopatia del prematuro
Tamizaje y diagnóstico
◦No hay signos y síntomas tempranos.
◦Es necesario un examen temprano.
◦El tiempo de la ROP esta relacionado con la madurez de los vasos sanguíneo de la retina y de la edad post-natal.
Retinopatia del prematuroRetinopatia del prematuro
Tamizaje y diagnóstico◦Todos los recién nacidos menores de 1 500 gr o
menos de 32 semanas de gestación al nacimiento sin importar las necesidades de oxigeno utilizado.
◦A las 5-6 semanas de edad ( o a las 31 semanas postconcepcionales cualquiera de las dos.
◦Seleccionar a los recién nacidos de 1500 a 2000 gramos o de 32 semanas que hayan sido inestables factores y sea necesario una evaluación
Tipos de defectos al Tipos de defectos al nacimiento y riesgo de nacimiento y riesgo de prematurezprematurez
Tipos de defectos al nacimiento
RR ( 95 %)
Anencefalia 3.51 (0.97-11)
Espina bifida 3.04 (1.78- 5.03)
Transposicion de g. vasos 1.62 (0.95-2.63)
Labio paladar 2.41 (1.52-3.73)
Atresia intestinal 10.37 (5.42-20.1)
Displasia de cadera 1.10 ( 0.72-1.64)
Gastrosquisis 8.75 (5.24-14.6)
Sindrome de Down 3.93 (2.29-3.99)
Factores de riesgo para parto Factores de riesgo para parto pretermino y prematurezpretermino y prematurez
Los mejores factores predictores de tener un parto pretermino son:
◦Historia de parto pretermino.◦
◦Edad gestacional múltiple.
Los infantes prematuros tienen complicaciones medicas que no son
defectos del nacimiento.
Algunos defectos al nacimiento son
normales para los prematuros.
Cierre del conducto arteriosoCierre del conducto arterioso
Recién nacido a termino◦Cierre en 50 % a las 24 hrs, 90 % a las 48 hrs,
todos a las 72 hrs.
Infantes prematuros◦30-36 Semanas- incidencia de PCA mas allá de
4 dias – 11 %◦< 30 semanas- incidencia de PCA mas allá de 4
dias – 65 %
PCAPCA
Algunos defectos al nacimiento son Algunos defectos al nacimiento son normales para los prematurosnormales para los prematuros
Estructuras necesarias para la sobrevida intrauterina.
Recién nacidos o embarazos terminados antes de completar el desarrollo
Condiciones Condiciones normales para el normales para el prematuroprematuro
Ausencia o disminucion de el cartilago del oido
Esclerotica azulFontanelas ampliasPezones
hipoplasicosPCAPersistencia del
foramen oval.
Pulmones hipoplasicos
Hiperplasia de clitoris
Hipoplasia de labios mayores
Testiculos no descendidos
HipotiroidismoExceso de lanugo
Hidrocefalos secundaria a Hidrocefalos secundaria a hemorragia intraventricularhemorragia intraventricular
Cerca del 80 % de los RN prematuros de 23 a 24 semanas desarrollan HIV de la matriz periventricular germinativa
La matriz germinativa se establece tempranamente en el desarrollo del cerebro siendo el sitio de diferenciación de la glia y las neuronas, desaparece en la semana 35-36
ResumenResumen
Prematurez y defectos al nacimiento son mas de la mitad de todas las muertes infantiles.
Los prematuros tienen un alto índice de defectos congénitos.
La Prematurez tiene importantes implicaciones en la vigilancia de los defectos congénitos.
Consecuencia del nacimiento de Consecuencia del nacimiento de un prematuroun prematuro
Tiene mayor riesgo de:
◦Inestabilidad de la temperatura◦Dificultad respiratoria◦Apnea◦Hipoglicemia◦Convulsiones◦Ictericia◦Dificultades de la alimentación◦Re-hospitalización
Consecuencias del parto Consecuencias del parto prematuroprematuro
Tiene mayor riesgo de :
◦Paralisis cerebral◦Retardo mental◦Problemas pulmonares y gastrointestinales◦Perdida de la visión y audición◦muerte
PrematurezPrematurez
12 % de los niños nacen prematuros.
Es la principal causa de muerte neonatal.
Órganos y sistema inmune no desarrollados ◦Complicaciones inmediatas◦Pronostico a largo tiempo.
Hidrops fetalisHidrops fetalis
Edema fetalInmune
◦ Incompatibilidad RhNo inmune
◦Falla cardiaca◦Anemia◦hipoproteinemia
Incompatibilidad RhIncompatibilidad Rh
Madre Rh negativo es portadora de un feto Rh positivo.
Previa sensibilización.
Exposición al antígeno Rh fetal.
Hidrops fetalHidrops fetal
Anemia fetal graveFalla cardiacaTercer espacio de
liquidosTratamiento.
◦Transfusion fetal◦Parto
Prematuro de 28 semaPrematuro de 28 semanasnas
Prematuro de 33 Prematuro de 33 semanassemanas
Recien nacido a terminoRecien nacido a termino
Prematuro de 28 semanasPrematuro de 28 semanas
Prematuro de 33 semanasPrematuro de 33 semanas
Recién nacido a terminoRecién nacido a termino
Pretermino de 28 semanas Pretermino de 28 semanas
Pretermino de 33 semanasPretermino de 33 semanas
Causas de mortalidadCausas de mortalidad
Cuidados del paciente prematuro Cuidados del paciente prematuro egresadoegresado
Inmunizaciones◦Todas igual a la edad cronológica ( excepción
Hepatitis B)◦Inmunoglobulina RSV
Problemas comunes◦Anemia del prematuro◦Discapacidad
Hemorragia intraventricular Leucomalacia periventricular
Cuidados del paciente Cuidados del paciente prematuro egresadoprematuro egresado
Monitoreo de crecimiento y desarrollo◦Traslado◦Alimentación
Minerales zinc y cobre Vitamina D
◦Exploración física Signos vitales
◦Hipertensión cateterismo, BDP Visión Audición.
Cuidados del paciente prematuro Cuidados del paciente prematuro egresadoegresado
RetinopatiaRGEApneaEnfermedades crónicas
◦Convulsiones◦Criptorquidia◦Hernias
Umbilicales Inguinales.
GRACIAS POR NO DORMIRSE GRACIAS POR NO DORMIRSE