De acuerdo con la denicin de la Organizacin Mundial de la Salud, quienes nacen antes de la 37 semana de gestacin, contada a partir del primer da del ltimo perodo menstrual, son nacidos prematuros. El bajo peso de nacimiento (menor de 2.500 gramos) puede ser debido ya sea al nacimiento antes del trmino del perodo de gestacin o ser la consecuencia de decien-cias del crecimiento intrauterino. Ambas situa-ciones estn asociadas con aumentos de la mor-bilidad y mortalidad neonatales y con secuelas que se maniestan desde el parto y por perodos con duracin variable, que incluso pueden requerir cuidados de salud especiales por toda la vida (1).

La incidencia de prematuridad en la poblacin chilena es de aproximadamente 6% y se ha man-tenido prcticamente sin variaciones durante los ltimos 10 aos. A medida que el manejo del embarazo y del parto han mejorado junto con la calidad de los mtodos de diagnstico y en asociacin con mejores niveles de vida de la poblacin en general: situacin socioeconmica y sanitaria, nivel de educacin y calidad de la vivienda, la mortalidad de los prematuros ha ido descendiendo paulatinamente (2). En este ltimo cambio ha jugado un papel importante la administracin de corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar y la administracin de surfactante para mejorar la expansin alveolar (3). Paradojalmente el porcentaje de muertes de menores que ocurre en el primer mes de vida ha ido aumentando, un fenmeno propio de los pases con buenos sistemas de atencin de salud, ya que sobreviven inmediatamente despus del parto prematuros cada vez con menor peso y riesgo ms alto de sobrevivir. En Estados Unidos, el 38% de las muertes de menores de cinco aos ocurren en el primer mes de vida y de ellas el 28% es atribuible a partos prematuros (1). Adems, la proporcin de nacimientos con peso bajo o muy bajo est aumentando en Chile, un fenmeno que tambin se explica por el mayor nmero de nacimientos antes del trmino. Adicionalmente, aproximadamente 30% de los nios nacidos con bajo peso de nacimiento son pequeos para la edad de gestacin, es decir, han sufrido retraso del crecimiento intrauterino, lo que indica un ambiente intrauterino desfavor-able para una gestacin normal (4). Por este motivo, a igualdad de peso el riesgo de morir o de secuelas postnatales graves es signicativamente mayor en los nios con retraso del crecimiento intrauterino.

Prematuros El nio que al nacer pesa menos de 750 gramos y cuya edad gestacional es 23 a 25 semanas tiene una mortalidad de aproximadamente 60% y de quienes sobreviven, una proporcin cercana al 30 - 40% queda con secuelas moderadas o intensas entre las que sobresalen por su trascenden-cia la parlisis cerebral y el retardo mental intenso (3). En la actualidad se realizan grandes esfuer-zos por prolongar los embarazos que llegan a esta etapa, cuando existe riesgo de parto prema-turo ya que por cada semana adicional de gestacin en que el feto permanece en el tero, el pronstico mejora signicativamente aunque persisten muchas de las limitaciones antes men-cionadas. Por estos motivos se han desarrollado esfuerzos considerables para entender qu factores mejoran la maduracin del feto y permitiran neutralizar algunos de los mecanismos que desencadenan el parto prematuro. Segn cifras nacionales, para los nios cuyo peso de nacimiento oscila entre los 500 gramos y los 1.500 gramos, se han producido disminuciones progresivas de la morbi-mortalidad en los aos recientes de manera tal que de aquellos cuyo peso va de 501 a 750 gramos sobrevive el 52% en comparacin con el 92% de quienes pesan 1.250 a 1.500 gramos, con cifras intermedias entre quienes pesan de 1.001 a 1.250 gramos (2).

Los nios que pesan menos de 1.500 gramos en el momento del parto se denominan recin naci-dos con muy bajo peso de nacimiento (RNMBP) y son mayoritariamente pequeos para la edad gestacional; su supervivencia est directamente asociada con su peso de nacimiento y su morbi-mortalidad alcanza proporciones muy altas en aquellos con pesos menores de 750 gramos. El peso de nacimiento representa en forma bastante precisa una expresin del grado de madura-cin orgnica y funcional del feto y tiene la ventaja de poder ser medido fcilmente, incluso en la sala de parto. Adems de los problemas derivados de la inmadurez estructural de sus tejidos, los RNMBPN sufren inmediatamente despus del parto patologas que son consecuencia de la inmadurez de sus sistemas orgnicos tales como dicultades en el control de la temperatura corporal, episodios de apnea, hipoglicemia, inmadurez de la deglucin y de su coordinacin con la respiracin con sus asociados fenmenos de aspiracin, la enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar y la enteritis necrosante, adems de otros cuadros menos frecuentes (3, 4). A esto hay que agregar las hemorragias del sistema nervioso central. La ausencia del reejo de deglucin o su incoordinacin con la respiracin y el riesgo de aspiracin genera la necesidad de instalar sondas nasogstricas o nasoyeyunales para la alimentacin y aspiracin de residuos gstricos y de intubaciones traqueales para mantener despejada la va area. Con el transcurso del tiempo se pueden comenzar a manifestar cuadros tales como anemias de origen carencial, susceptibilidad a infecciones por inmadurez y defectos del funcionamiento de la inmunidad, osteopenia, o alteraciones hemodinmicas por persistencia del ductos arterioso y pulmonares. Estas complicaciones requieren hospitalizaciones frecuentes durante el primer ao de vida y mientras ms inmaduro es el lactante mayor es la posibilidad de que ellas generen retrasos del crecimiento y desarrollo. Con el transcurso del tiempo se maniestan en forma ms evidente las consecuencias de lesiones neurolgicas, como la parlisis cerebral y alteraciones del desarrollo psicomotor, que pueden llegar a grados intensos (5).

Por todas estas razones el manejo de los prematuros apunta a prevenir y tratar estas patologas y sus manifestaciones desde el nacimiento para posibilitar un crecimiento y desarrollo normales. Uno de los aspectos que inuyen ms positivamente en este sentido son la nutricin adecuada y la estimulacin psicomotora (5-7). El objetivo de estas acciones es conseguir que el RNMBP llegue a crecer desde el primer momento a una velocidad comparable a la que habra alcanzado si su gestacin hubiera continuado ininterrumpidamente en el tero materno (1).

El alimento natural para los lactantes, como para todos los lactantes, debera ser la leche materna, por sus ventajas nutricionales ideales y la abundancia de factores defensivos que incluyen una microbiota abundante y variadas (8). Sin embargo, muchas madres no son capaces de producir leche o hacerlo en volmenes adecuados; por otra parte, la leche de las madres de prematuros frecuentemente no es capaz de aportar las cantidades elevadas de protenas y de minerales necesarias para mantener ritmos de crecimiento adecuados. En estas circunstancias se puede recurrir a leche humana de banco y a la adicin de mezclas forticadas que agregan dichos nutri-entes y se mezclan con la leche materna para cubrir los requerimientos elevados de estos prema-turos. Tambin existen formulaciones comerciales cuya composicin est adaptada a las necesi-dades tan especiales de los RNMBPN y que permiten su nutricin a largo plazo cuando no existe la posibilidad de emplear leche materna.

Antes de iniciar la alimentacin, inmediatamente despus del parto y en los das siguientes se requiere mantener niveles ptimos de hidratacin que permitan la excrecin renal de los desechos del metabolismo proteico. La alimentacin con leche materna o con mezclas adapta-das se introduce en forma paulatina, en volmenes crecientes, por sonda nasogstrica o yeyunal si el prematuro fuera incapaz de succionar del pecho materno o de un chupete (1, 4).

Cuando la alimentacin enteral no es posible se hace necesario recurrir a la nutricin parcial o total por va endovenosa, ya sea perifrica o central, proporcionando volmenes adecuados de lquido y mezclas completas de aminocidos, lpidos poliinsaturados, glucosa, vitaminas y elec-trolitos. Esta forma de manejo es especialmente til en los RNMBPN que sufren de diarrea prolongada o han sufrido resecciones extensas de segmentos de intestino daado por la entero-colitis necrosante. Tambin es importante comenzar a administrar tempranamente hierro y otros microelementos ya que no ha habido tiempo para generar depsitos (9).

El tiempo que demora el prematuro hasta lograr un peso corporal considerado satisfactorio es muy variable y va de semanas, para aquellos de mayor peso, a meses y depende en gran parte del peso de nacimiento y de las patologas e intercurrencias asociadas con su evolucin. El nio puede ser dado de alta desde la unidad de prematuros a su hogar cuando su peso ha llegado a unos 1.800 a 2.100 gramos y se verican consistentemente incrementos de peso de 10 a 30

gramos de peso por da, si regulan su temperatura corporal y si hay ausencia de episodios de apnea o de bradicardia; adicionalmente deben recibir su medicacin por va oral. Si el nio est estable pero requiere oxigenoterapia por cnula nasal, puede ser dado de alta pero es necesario que haya acceso a oxgeno y un oxmetro de pulso en el hogar. El peso al alta es un predictor del peso a los 6 aos de edad, aunque no parece haber una asociacin directa entre la nutricin postnatal y el crecimiento a largo plazo (10). Todos los nios cuyo peso de nacimiento fue inferior de 1.500 gramos o que requirieron la administracin de oxgeno deberan ser examinados por un oftalmlogo antes del alta para descartar la presencia de retinopata del prematuro; tambin es necesaria la realizacin de una audiometra (1). Esto signica que los padres deben recibir instrucciones cuidadosas acerca de lo que involucra el cuidado de estos nios; es conveniente que antes del alta un miembro del personal de la unidad de recin nacidos visite el hogar para vericar que sus condiciones son adecuadas para recibir a un lactante frgil, que requiere cuida-dos especiales. Adems, los padres deben ser apoyados en visitas al centro mdico donde recibi tratamiento el prematuro y por visitas domiciliarias por personal de enfermera especialmente entrenado.

La evolucin a largo plazo depende de los factores que rodean al parto (edad gestacional, peso), de las intercurrencias y de los cuidados en el hogar: alimentacin, estimulacin, higiene, acceso a cuidados de salud en un esfuerzo mantenido.

Referencias

1.- Stoll BJ, Adams-Chapman I. The high-risk infant. En: Nelsons Textbook of Pediatrics. RM Klieg-man, HB Jenson, RE Behrman, BF Stanton, editores. Filadela: Saunders-Elsevier. 18 edicin. 2007; 698 711. 2.- Ministerio de Salud. Subsecretara de Redes Atencionales. Recin nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional. Sistema Nacional Servicios de Salud de Chile. Quinquenio 2000 2004.3.- Kumar P, Shakaran S, Ambalavanan N, Kendrick DE, Pappas A, Vohr BR, Poindexter BB, Das A, Higgins RD, and the NICHHD Neonatal Research Network. J Perinatol 2013; 33: 800-05.4.- Burgos Monroy J. Prematurez. En: Nazer J, Ramrez R, editores. Neonatologa. Santiago: Edito-rial Universitaria. 2003; 181-89.5.- Neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants at 2.5 years alter active perinatal care in Sweden. Serenius F, Klln K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmstrm G, Lindberg E, Lundqvist P, Marsal K, Normal M, Olhager E, Stigson L, Stjernqvist K, Vollmer B, Strmberg B for the EXPRES Group. JAMA 2013; 309: 1810-20.6.- Vohr BR. Neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infats. Clin Perinatol 2014; 41: 241-55.7.- De Jesus LC, Pappas A, Shakaran S, Li L, Das A, Bell EF, Stoll BJ, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Bara R, Higgins RD, Eunice Kennedy Shriver NICHHD Neonatal Research Network. Outcomes of small for gestational age infants born at >27 weeks gestation. J Pediatr 2013; 163: 55-60.8.- Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK; NICHD Neo-natal Research Network. Benecial eects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediat-rics 2006; 118: e115-23.8.- Hartnett ME, Penn JS. Mechanisms and Management of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2012; 367: 2515-26.9.- Mills RJ, Davies MW. Enteral iron administration in preterm and low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2012 Mar 14; 3. CD005095. Doi: 10. 1002/14651858.10.- Peiler A, Woele J, Stutte S, Schreiner F, Bartmann P, Gohlke B. Postnatal nutrition in extremely low Barth weight infants and its impacto n growth until the age of 6 years. Acta Paedi-atr 2014; 103: e-61-e68.

De acuerdo con la denicin de la Organizacin Mundial de la Salud, quienes nacen antes de la 37 semana de gestacin, contada a partir del primer da del ltimo perodo menstrual, son nacidos prematuros. El bajo peso de nacimiento (menor de 2.500 gramos) puede ser debido ya sea al nacimiento antes del trmino del perodo de gestacin o ser la consecuencia de decien-cias del crecimiento intrauterino. Ambas situa-ciones estn asociadas con aumentos de la mor-bilidad y mortalidad neonatales y con secuelas que se maniestan desde el parto y por perodos con duracin variable, que incluso pueden requerir cuidados de salud especiales por toda la vida (1).

La incidencia de prematuridad en la poblacin chilena es de aproximadamente 6% y se ha man-tenido prcticamente sin variaciones durante los ltimos 10 aos. A medida que el manejo del embarazo y del parto han mejorado junto con la calidad de los mtodos de diagnstico y en asociacin con mejores niveles de vida de la poblacin en general: situacin socioeconmica y sanitaria, nivel de educacin y calidad de la vivienda, la mortalidad de los prematuros ha ido descendiendo paulatinamente (2). En este ltimo cambio ha jugado un papel importante la administracin de corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar y la administracin de surfactante para mejorar la expansin alveolar (3). Paradojalmente el porcentaje de muertes de menores que ocurre en el primer mes de vida ha ido aumentando, un fenmeno propio de los pases con buenos sistemas de atencin de salud, ya que sobreviven inmediatamente despus del parto prematuros cada vez con menor peso y riesgo ms alto de sobrevivir. En Estados Unidos, el 38% de las muertes de menores de cinco aos ocurren en el primer mes de vida y de ellas el 28% es atribuible a partos prematuros (1). Adems, la proporcin de nacimientos con peso bajo o muy bajo est aumentando en Chile, un fenmeno que tambin se explica por el mayor nmero de nacimientos antes del trmino. Adicionalmente, aproximadamente 30% de los nios nacidos con bajo peso de nacimiento son pequeos para la edad de gestacin, es decir, han sufrido retraso del crecimiento intrauterino, lo que indica un ambiente intrauterino desfavor-able para una gestacin normal (4). Por este motivo, a igualdad de peso el riesgo de morir o de secuelas postnatales graves es signicativamente mayor en los nios con retraso del crecimiento intrauterino.

El nio que al nacer pesa menos de 750 gramos y cuya edad gestacional es 23 a 25 semanas tiene una mortalidad de aproximadamente 60% y de quienes sobreviven, una proporcin cercana al 30 - 40% queda con secuelas moderadas o intensas entre las que sobresalen por su trascenden-cia la parlisis cerebral y el retardo mental intenso (3). En la actualidad se realizan grandes esfuer-zos por prolongar los embarazos que llegan a esta etapa, cuando existe riesgo de parto prema-turo ya que por cada semana adicional de gestacin en que el feto permanece en el tero, el pronstico mejora signicativamente aunque persisten muchas de las limitaciones antes men-cionadas. Por estos motivos se han desarrollado esfuerzos considerables para entender qu factores mejoran la maduracin del feto y permitiran neutralizar algunos de los mecanismos que desencadenan el parto prematuro. Segn cifras nacionales, para los nios cuyo peso de nacimiento oscila entre los 500 gramos y los 1.500 gramos, se han producido disminuciones progresivas de la morbi-mortalidad en los aos recientes de manera tal que de aquellos cuyo peso va de 501 a 750 gramos sobrevive el 52% en comparacin con el 92% de quienes pesan 1.250 a 1.500 gramos, con cifras intermedias entre quienes pesan de 1.001 a 1.250 gramos (2).

Los nios que pesan menos de 1.500 gramos en el momento del parto se denominan recin naci-dos con muy bajo peso de nacimiento (RNMBP) y son mayoritariamente pequeos para la edad gestacional; su supervivencia est directamente asociada con su peso de nacimiento y su morbi-mortalidad alcanza proporciones muy altas en aquellos con pesos menores de 750 gramos. El peso de nacimiento representa en forma bastante precisa una expresin del grado de madura-cin orgnica y funcional del feto y tiene la ventaja de poder ser medido fcilmente, incluso en la sala de parto. Adems de los problemas derivados de la inmadurez estructural de sus tejidos, los RNMBPN sufren inmediatamente despus del parto patologas que son consecuencia de la inmadurez de sus sistemas orgnicos tales como dicultades en el control de la temperatura corporal, episodios de apnea, hipoglicemia, inmadurez de la deglucin y de su coordinacin con la respiracin con sus asociados fenmenos de aspiracin, la enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar y la enteritis necrosante, adems de otros cuadros menos frecuentes (3, 4). A esto hay que agregar las hemorragias del sistema nervioso central. La ausencia del reejo de deglucin o su incoordinacin con la respiracin y el riesgo de aspiracin genera la necesidad de instalar sondas nasogstricas o nasoyeyunales para la alimentacin y aspiracin de residuos gstricos y de intubaciones traqueales para mantener despejada la va area. Con el transcurso del tiempo se pueden comenzar a manifestar cuadros tales como anemias de origen carencial, susceptibilidad a infecciones por inmadurez y defectos del funcionamiento de la inmunidad, osteopenia, o alteraciones hemodinmicas por persistencia del ductos arterioso y pulmonares. Estas complicaciones requieren hospitalizaciones frecuentes durante el primer ao de vida y mientras ms inmaduro es el lactante mayor es la posibilidad de que ellas generen retrasos del crecimiento y desarrollo. Con el transcurso del tiempo se maniestan en forma ms evidente las consecuencias de lesiones neurolgicas, como la parlisis cerebral y alteraciones del desarrollo psicomotor, que pueden llegar a grados intensos (5).

Por todas estas razones el manejo de los prematuros apunta a prevenir y tratar estas patologas y sus manifestaciones desde el nacimiento para posibilitar un crecimiento y desarrollo normales. Uno de los aspectos que inuyen ms positivamente en este sentido son la nutricin adecuada y la estimulacin psicomotora (5-7). El objetivo de estas acciones es conseguir que el RNMBP llegue a crecer desde el primer momento a una velocidad comparable a la que habra alcanzado si su gestacin hubiera continuado ininterrumpidamente en el tero materno (1).

El alimento natural para los lactantes, como para todos los lactantes, debera ser la leche materna, por sus ventajas nutricionales ideales y la abundancia de factores defensivos que incluyen una microbiota abundante y variadas (8). Sin embargo, muchas madres no son capaces de producir leche o hacerlo en volmenes adecuados; por otra parte, la leche de las madres de prematuros frecuentemente no es capaz de aportar las cantidades elevadas de protenas y de minerales necesarias para mantener ritmos de crecimiento adecuados. En estas circunstancias se puede recurrir a leche humana de banco y a la adicin de mezclas forticadas que agregan dichos nutri-entes y se mezclan con la leche materna para cubrir los requerimientos elevados de estos prema-turos. Tambin existen formulaciones comerciales cuya composicin est adaptada a las necesi-dades tan especiales de los RNMBPN y que permiten su nutricin a largo plazo cuando no existe la posibilidad de emplear leche materna.

Antes de iniciar la alimentacin, inmediatamente despus del parto y en los das siguientes se requiere mantener niveles ptimos de hidratacin que permitan la excrecin renal de los desechos del metabolismo proteico. La alimentacin con leche materna o con mezclas adapta-das se introduce en forma paulatina, en volmenes crecientes, por sonda nasogstrica o yeyunal si el prematuro fuera incapaz de succionar del pecho materno o de un chupete (1, 4).

Cuando la alimentacin enteral no es posible se hace necesario recurrir a la nutricin parcial o total por va endovenosa, ya sea perifrica o central, proporcionando volmenes adecuados de lquido y mezclas completas de aminocidos, lpidos poliinsaturados, glucosa, vitaminas y elec-trolitos. Esta forma de manejo es especialmente til en los RNMBPN que sufren de diarrea prolongada o han sufrido resecciones extensas de segmentos de intestino daado por la entero-colitis necrosante. Tambin es importante comenzar a administrar tempranamente hierro y otros microelementos ya que no ha habido tiempo para generar depsitos (9).

El tiempo que demora el prematuro hasta lograr un peso corporal considerado satisfactorio es muy variable y va de semanas, para aquellos de mayor peso, a meses y depende en gran parte del peso de nacimiento y de las patologas e intercurrencias asociadas con su evolucin. El nio puede ser dado de alta desde la unidad de prematuros a su hogar cuando su peso ha llegado a unos 1.800 a 2.100 gramos y se verican consistentemente incrementos de peso de 10 a 30

gramos de peso por da, si regulan su temperatura corporal y si hay ausencia de episodios de apnea o de bradicardia; adicionalmente deben recibir su medicacin por va oral. Si el nio est estable pero requiere oxigenoterapia por cnula nasal, puede ser dado de alta pero es necesario que haya acceso a oxgeno y un oxmetro de pulso en el hogar. El peso al alta es un predictor del peso a los 6 aos de edad, aunque no parece haber una asociacin directa entre la nutricin postnatal y el crecimiento a largo plazo (10). Todos los nios cuyo peso de nacimiento fue inferior de 1.500 gramos o que requirieron la administracin de oxgeno deberan ser examinados por un oftalmlogo antes del alta para descartar la presencia de retinopata del prematuro; tambin es necesaria la realizacin de una audiometra (1). Esto signica que los padres deben recibir instrucciones cuidadosas acerca de lo que involucra el cuidado de estos nios; es conveniente que antes del alta un miembro del personal de la unidad de recin nacidos visite el hogar para vericar que sus condiciones son adecuadas para recibir a un lactante frgil, que requiere cuida-dos especiales. Adems, los padres deben ser apoyados en visitas al centro mdico donde recibi tratamiento el prematuro y por visitas domiciliarias por personal de enfermera especialmente entrenado.

La evolucin a largo plazo depende de los factores que rodean al parto (edad gestacional, peso), de las intercurrencias y de los cuidados en el hogar: alimentacin, estimulacin, higiene, acceso a cuidados de salud en un esfuerzo mantenido.

Referencias

1.- Stoll BJ, Adams-Chapman I. The high-risk infant. En: Nelsons Textbook of Pediatrics. RM Klieg-man, HB Jenson, RE Behrman, BF Stanton, editores. Filadela: Saunders-Elsevier. 18 edicin. 2007; 698 711. 2.- Ministerio de Salud. Subsecretara de Redes Atencionales. Recin nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional. Sistema Nacional Servicios de Salud de Chile. Quinquenio 2000 2004.3.- Kumar P, Shakaran S, Ambalavanan N, Kendrick DE, Pappas A, Vohr BR, Poindexter BB, Das A, Higgins RD, and the NICHHD Neonatal Research Network. J Perinatol 2013; 33: 800-05.4.- Burgos Monroy J. Prematurez. En: Nazer J, Ramrez R, editores. Neonatologa. Santiago: Edito-rial Universitaria. 2003; 181-89.5.- Neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants at 2.5 years alter active perinatal care in Sweden. Serenius F, Klln K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmstrm G, Lindberg E, Lundqvist P, Marsal K, Normal M, Olhager E, Stigson L, Stjernqvist K, Vollmer B, Strmberg B for the EXPRES Group. JAMA 2013; 309: 1810-20.6.- Vohr BR. Neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infats. Clin Perinatol 2014; 41: 241-55.7.- De Jesus LC, Pappas A, Shakaran S, Li L, Das A, Bell EF, Stoll BJ, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Bara R, Higgins RD, Eunice Kennedy Shriver NICHHD Neonatal Research Network. Outcomes of small for gestational age infants born at >27 weeks gestation. J Pediatr 2013; 163: 55-60.8.- Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK; NICHD Neo-natal Research Network. Benecial eects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediat-rics 2006; 118: e115-23.8.- Hartnett ME, Penn JS. Mechanisms and Management of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2012; 367: 2515-26.9.- Mills RJ, Davies MW. Enteral iron administration in preterm and low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2012 Mar 14; 3. CD005095. Doi: 10. 1002/14651858.10.- Peiler A, Woele J, Stutte S, Schreiner F, Bartmann P, Gohlke B. Postnatal nutrition in extremely low Barth weight infants and its impacto n growth until the age of 6 years. Acta Paedi-atr 2014; 103: e-61-e68.

De acuerdo con la denicin de la Organizacin Mundial de la Salud, quienes nacen antes de la 37 semana de gestacin, contada a partir del primer da del ltimo perodo menstrual, son nacidos prematuros. El bajo peso de nacimiento (menor de 2.500 gramos) puede ser debido ya sea al nacimiento antes del trmino del perodo de gestacin o ser la consecuencia de decien-cias del crecimiento intrauterino. Ambas situa-ciones estn asociadas con aumentos de la mor-bilidad y mortalidad neonatales y con secuelas que se maniestan desde el parto y por perodos con duracin variable, que incluso pueden requerir cuidados de salud especiales por toda la vida (1).

La incidencia de prematuridad en la poblacin chilena es de aproximadamente 6% y se ha man-tenido prcticamente sin variaciones durante los ltimos 10 aos. A medida que el manejo del embarazo y del parto han mejorado junto con la calidad de los mtodos de diagnstico y en asociacin con mejores niveles de vida de la poblacin en general: situacin socioeconmica y sanitaria, nivel de educacin y calidad de la vivienda, la mortalidad de los prematuros ha ido descendiendo paulatinamente (2). En este ltimo cambio ha jugado un papel importante la administracin de corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar y la administracin de surfactante para mejorar la expansin alveolar (3). Paradojalmente el porcentaje de muertes de menores que ocurre en el primer mes de vida ha ido aumentando, un fenmeno propio de los pases con buenos sistemas de atencin de salud, ya que sobreviven inmediatamente despus del parto prematuros cada vez con menor peso y riesgo ms alto de sobrevivir. En Estados Unidos, el 38% de las muertes de menores de cinco aos ocurren en el primer mes de vida y de ellas el 28% es atribuible a partos prematuros (1). Adems, la proporcin de nacimientos con peso bajo o muy bajo est aumentando en Chile, un fenmeno que tambin se explica por el mayor nmero de nacimientos antes del trmino. Adicionalmente, aproximadamente 30% de los nios nacidos con bajo peso de nacimiento son pequeos para la edad de gestacin, es decir, han sufrido retraso del crecimiento intrauterino, lo que indica un ambiente intrauterino desfavor-able para una gestacin normal (4). Por este motivo, a igualdad de peso el riesgo de morir o de secuelas postnatales graves es signicativamente mayor en los nios con retraso del crecimiento intrauterino.

El nio que al nacer pesa menos de 750 gramos y cuya edad gestacional es 23 a 25 semanas tiene una mortalidad de aproximadamente 60% y de quienes sobreviven, una proporcin cercana al 30 - 40% queda con secuelas moderadas o intensas entre las que sobresalen por su trascenden-cia la parlisis cerebral y el retardo mental intenso (3). En la actualidad se realizan grandes esfuer-zos por prolongar los embarazos que llegan a esta etapa, cuando existe riesgo de parto prema-turo ya que por cada semana adicional de gestacin en que el feto permanece en el tero, el pronstico mejora signicativamente aunque persisten muchas de las limitaciones antes men-cionadas. Por estos motivos se han desarrollado esfuerzos considerables para entender qu factores mejoran la maduracin del feto y permitiran neutralizar algunos de los mecanismos que desencadenan el parto prematuro. Segn cifras nacionales, para los nios cuyo peso de nacimiento oscila entre los 500 gramos y los 1.500 gramos, se han producido disminuciones progresivas de la morbi-mortalidad en los aos recientes de manera tal que de aquellos cuyo peso va de 501 a 750 gramos sobrevive el 52% en comparacin con el 92% de quienes pesan 1.250 a 1.500 gramos, con cifras intermedias entre quienes pesan de 1.001 a 1.250 gramos (2).

Los nios que pesan menos de 1.500 gramos en el momento del parto se denominan recin naci-dos con muy bajo peso de nacimiento (RNMBP) y son mayoritariamente pequeos para la edad gestacional; su supervivencia est directamente asociada con su peso de nacimiento y su morbi-mortalidad alcanza proporciones muy altas en aquellos con pesos menores de 750 gramos. El peso de nacimiento representa en forma bastante precisa una expresin del grado de madura-cin orgnica y funcional del feto y tiene la ventaja de poder ser medido fcilmente, incluso en la sala de parto. Adems de los problemas derivados de la inmadurez estructural de sus tejidos, los RNMBPN sufren inmediatamente despus del parto patologas que son consecuencia de la inmadurez de sus sistemas orgnicos tales como dicultades en el control de la temperatura corporal, episodios de apnea, hipoglicemia, inmadurez de la deglucin y de su coordinacin con la respiracin con sus asociados fenmenos de aspiracin, la enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar y la enteritis necrosante, adems de otros cuadros menos frecuentes (3, 4). A esto hay que agregar las hemorragias del sistema nervioso central. La ausencia del reejo de deglucin o su incoordinacin con la respiracin y el riesgo de aspiracin genera la necesidad de instalar sondas nasogstricas o nasoyeyunales para la alimentacin y aspiracin de residuos gstricos y de intubaciones traqueales para mantener despejada la va area. Con el transcurso del tiempo se pueden comenzar a manifestar cuadros tales como anemias de origen carencial, susceptibilidad a infecciones por inmadurez y defectos del funcionamiento de la inmunidad, osteopenia, o alteraciones hemodinmicas por persistencia del ductos arterioso y pulmonares. Estas complicaciones requieren hospitalizaciones frecuentes durante el primer ao de vida y mientras ms inmaduro es el lactante mayor es la posibilidad de que ellas generen retrasos del crecimiento y desarrollo. Con el transcurso del tiempo se maniestan en forma ms evidente las consecuencias de lesiones neurolgicas, como la parlisis cerebral y alteraciones del desarrollo psicomotor, que pueden llegar a grados intensos (5).

Por todas estas razones el manejo de los prematuros apunta a prevenir y tratar estas patologas y sus manifestaciones desde el nacimiento para posibilitar un crecimiento y desarrollo normales. Uno de los aspectos que inuyen ms positivamente en este sentido son la nutricin adecuada y la estimulacin psicomotora (5-7). El objetivo de estas acciones es conseguir que el RNMBP llegue a crecer desde el primer momento a una velocidad comparable a la que habra alcanzado si su gestacin hubiera continuado ininterrumpidamente en el tero materno (1).

El alimento natural para los lactantes, como para todos los lactantes, debera ser la leche materna, por sus ventajas nutricionales ideales y la abundancia de factores defensivos que incluyen una microbiota abundante y variadas (8). Sin embargo, muchas madres no son capaces de producir leche o hacerlo en volmenes adecuados; por otra parte, la leche de las madres de prematuros frecuentemente no es capaz de aportar las cantidades elevadas de protenas y de minerales necesarias para mantener ritmos de crecimiento adecuados. En estas circunstancias se puede recurrir a leche humana de banco y a la adicin de mezclas forticadas que agregan dichos nutri-entes y se mezclan con la leche materna para cubrir los requerimientos elevados de estos prema-turos. Tambin existen formulaciones comerciales cuya composicin est adaptada a las necesi-dades tan especiales de los RNMBPN y que permiten su nutricin a largo plazo cuando no existe la posibilidad de emplear leche materna.

Antes de iniciar la alimentacin, inmediatamente despus del parto y en los das siguientes se requiere mantener niveles ptimos de hidratacin que permitan la excrecin renal de los desechos del metabolismo proteico. La alimentacin con leche materna o con mezclas adapta-das se introduce en forma paulatina, en volmenes crecientes, por sonda nasogstrica o yeyunal si el prematuro fuera incapaz de succionar del pecho materno o de un chupete (1, 4).

Cuando la alimentacin enteral no es posible se hace necesario recurrir a la nutricin parcial o total por va endovenosa, ya sea perifrica o central, proporcionando volmenes adecuados de lquido y mezclas completas de aminocidos, lpidos poliinsaturados, glucosa, vitaminas y elec-trolitos. Esta forma de manejo es especialmente til en los RNMBPN que sufren de diarrea prolongada o han sufrido resecciones extensas de segmentos de intestino daado por la entero-colitis necrosante. Tambin es importante comenzar a administrar tempranamente hierro y otros microelementos ya que no ha habido tiempo para generar depsitos (9).

El tiempo que demora el prematuro hasta lograr un peso corporal considerado satisfactorio es muy variable y va de semanas, para aquellos de mayor peso, a meses y depende en gran parte del peso de nacimiento y de las patologas e intercurrencias asociadas con su evolucin. El nio puede ser dado de alta desde la unidad de prematuros a su hogar cuando su peso ha llegado a unos 1.800 a 2.100 gramos y se verican consistentemente incrementos de peso de 10 a 30

gramos de peso por da, si regulan su temperatura corporal y si hay ausencia de episodios de apnea o de bradicardia; adicionalmente deben recibir su medicacin por va oral. Si el nio est estable pero requiere oxigenoterapia por cnula nasal, puede ser dado de alta pero es necesario que haya acceso a oxgeno y un oxmetro de pulso en el hogar. El peso al alta es un predictor del peso a los 6 aos de edad, aunque no parece haber una asociacin directa entre la nutricin postnatal y el crecimiento a largo plazo (10). Todos los nios cuyo peso de nacimiento fue inferior de 1.500 gramos o que requirieron la administracin de oxgeno deberan ser examinados por un oftalmlogo antes del alta para descartar la presencia de retinopata del prematuro; tambin es necesaria la realizacin de una audiometra (1). Esto signica que los padres deben recibir instrucciones cuidadosas acerca de lo que involucra el cuidado de estos nios; es conveniente que antes del alta un miembro del personal de la unidad de recin nacidos visite el hogar para vericar que sus condiciones son adecuadas para recibir a un lactante frgil, que requiere cuida-dos especiales. Adems, los padres deben ser apoyados en visitas al centro mdico donde recibi tratamiento el prematuro y por visitas domiciliarias por personal de enfermera especialmente entrenado.

La evolucin a largo plazo depende de los factores que rodean al parto (edad gestacional, peso), de las intercurrencias y de los cuidados en el hogar: alimentacin, estimulacin, higiene, acceso a cuidados de salud en un esfuerzo mantenido.

Referencias

1.- Stoll BJ, Adams-Chapman I. The high-risk infant. En: Nelsons Textbook of Pediatrics. RM Klieg-man, HB Jenson, RE Behrman, BF Stanton, editores. Filadela: Saunders-Elsevier. 18 edicin. 2007; 698 711. 2.- Ministerio de Salud. Subsecretara de Redes Atencionales. Recin nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional. Sistema Nacional Servicios de Salud de Chile. Quinquenio 2000 2004.3.- Kumar P, Shakaran S, Ambalavanan N, Kendrick DE, Pappas A, Vohr BR, Poindexter BB, Das A, Higgins RD, and the NICHHD Neonatal Research Network. J Perinatol 2013; 33: 800-05.4.- Burgos Monroy J. Prematurez. En: Nazer J, Ramrez R, editores. Neonatologa. Santiago: Edito-rial Universitaria. 2003; 181-89.5.- Neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants at 2.5 years alter active perinatal care in Sweden. Serenius F, Klln K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmstrm G, Lindberg E, Lundqvist P, Marsal K, Normal M, Olhager E, Stigson L, Stjernqvist K, Vollmer B, Strmberg B for the EXPRES Group. JAMA 2013; 309: 1810-20.6.- Vohr BR. Neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infats. Clin Perinatol 2014; 41: 241-55.7.- De Jesus LC, Pappas A, Shakaran S, Li L, Das A, Bell EF, Stoll BJ, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Bara R, Higgins RD, Eunice Kennedy Shriver NICHHD Neonatal Research Network. Outcomes of small for gestational age infants born at >27 weeks gestation. J Pediatr 2013; 163: 55-60.8.- Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK; NICHD Neo-natal Research Network. Benecial eects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediat-rics 2006; 118: e115-23.8.- Hartnett ME, Penn JS. Mechanisms and Management of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2012; 367: 2515-26.9.- Mills RJ, Davies MW. Enteral iron administration in preterm and low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2012 Mar 14; 3. CD005095. Doi: 10. 1002/14651858.10.- Peiler A, Woele J, Stutte S, Schreiner F, Bartmann P, Gohlke B. Postnatal nutrition in extremely low Barth weight infants and its impacto n growth until the age of 6 years. Acta Paedi-atr 2014; 103: e-61-e68.

De acuerdo con la denicin de la Organizacin Mundial de la Salud, quienes nacen antes de la 37 semana de gestacin, contada a partir del primer da del ltimo perodo menstrual, son nacidos prematuros. El bajo peso de nacimiento (menor de 2.500 gramos) puede ser debido ya sea al nacimiento antes del trmino del perodo de gestacin o ser la consecuencia de decien-cias del crecimiento intrauterino. Ambas situa-ciones estn asociadas con aumentos de la mor-bilidad y mortalidad neonatales y con secuelas que se maniestan desde el parto y por perodos con duracin variable, que incluso pueden requerir cuidados de salud especiales por toda la vida (1).

La incidencia de prematuridad en la poblacin chilena es de aproximadamente 6% y se ha man-tenido prcticamente sin variaciones durante los ltimos 10 aos. A medida que el manejo del embarazo y del parto han mejorado junto con la calidad de los mtodos de diagnstico y en asociacin con mejores niveles de vida de la poblacin en general: situacin socioeconmica y sanitaria, nivel de educacin y calidad de la vivienda, la mortalidad de los prematuros ha ido descendiendo paulatinamente (2). En este ltimo cambio ha jugado un papel importante la administracin de corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar y la administracin de surfactante para mejorar la expansin alveolar (3). Paradojalmente el porcentaje de muertes de menores que ocurre en el primer mes de vida ha ido aumentando, un fenmeno propio de los pases con buenos sistemas de atencin de salud, ya que sobreviven inmediatamente despus del parto prematuros cada vez con menor peso y riesgo ms alto de sobrevivir. En Estados Unidos, el 38% de las muertes de menores de cinco aos ocurren en el primer mes de vida y de ellas el 28% es atribuible a partos prematuros (1). Adems, la proporcin de nacimientos con peso bajo o muy bajo est aumentando en Chile, un fenmeno que tambin se explica por el mayor nmero de nacimientos antes del trmino. Adicionalmente, aproximadamente 30% de los nios nacidos con bajo peso de nacimiento son pequeos para la edad de gestacin, es decir, han sufrido retraso del crecimiento intrauterino, lo que indica un ambiente intrauterino desfavor-able para una gestacin normal (4). Por este motivo, a igualdad de peso el riesgo de morir o de secuelas postnatales graves es signicativamente mayor en los nios con retraso del crecimiento intrauterino.

El nio que al nacer pesa menos de 750 gramos y cuya edad gestacional es 23 a 25 semanas tiene una mortalidad de aproximadamente 60% y de quienes sobreviven, una proporcin cercana al 30 - 40% queda con secuelas moderadas o intensas entre las que sobresalen por su trascenden-cia la parlisis cerebral y el retardo mental intenso (3). En la actualidad se realizan grandes esfuer-zos por prolongar los embarazos que llegan a esta etapa, cuando existe riesgo de parto prema-turo ya que por cada semana adicional de gestacin en que el feto permanece en el tero, el pronstico mejora signicativamente aunque persisten muchas de las limitaciones antes men-cionadas. Por estos motivos se han desarrollado esfuerzos considerables para entender qu factores mejoran la maduracin del feto y permitiran neutralizar algunos de los mecanismos que desencadenan el parto prematuro. Segn cifras nacionales, para los nios cuyo peso de nacimiento oscila entre los 500 gramos y los 1.500 gramos, se han producido disminuciones progresivas de la morbi-mortalidad en los aos recientes de manera tal que de aquellos cuyo peso va de 501 a 750 gramos sobrevive el 52% en comparacin con el 92% de quienes pesan 1.250 a 1.500 gramos, con cifras intermedias entre quienes pesan de 1.001 a 1.250 gramos (2).

Los nios que pesan menos de 1.500 gramos en el momento del parto se denominan recin naci-dos con muy bajo peso de nacimiento (RNMBP) y son mayoritariamente pequeos para la edad gestacional; su supervivencia est directamente asociada con su peso de nacimiento y su morbi-mortalidad alcanza proporciones muy altas en aquellos con pesos menores de 750 gramos. El peso de nacimiento representa en forma bastante precisa una expresin del grado de madura-cin orgnica y funcional del feto y tiene la ventaja de poder ser medido fcilmente, incluso en la sala de parto. Adems de los problemas derivados de la inmadurez estructural de sus tejidos, los RNMBPN sufren inmediatamente despus del parto patologas que son consecuencia de la inmadurez de sus sistemas orgnicos tales como dicultades en el control de la temperatura corporal, episodios de apnea, hipoglicemia, inmadurez de la deglucin y de su coordinacin con la respiracin con sus asociados fenmenos de aspiracin, la enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar y la enteritis necrosante, adems de otros cuadros menos frecuentes (3, 4). A esto hay que agregar las hemorragias del sistema nervioso central. La ausencia del reejo de deglucin o su incoordinacin con la respiracin y el riesgo de aspiracin genera la necesidad de instalar sondas nasogstricas o nasoyeyunales para la alimentacin y aspiracin de residuos gstricos y de intubaciones traqueales para mantener despejada la va area. Con el transcurso del tiempo se pueden comenzar a manifestar cuadros tales como anemias de origen carencial, susceptibilidad a infecciones por inmadurez y defectos del funcionamiento de la inmunidad, osteopenia, o alteraciones hemodinmicas por persistencia del ductos arterioso y pulmonares. Estas complicaciones requieren hospitalizaciones frecuentes durante el primer ao de vida y mientras ms inmaduro es el lactante mayor es la posibilidad de que ellas generen retrasos del crecimiento y desarrollo. Con el transcurso del tiempo se maniestan en forma ms evidente las consecuencias de lesiones neurolgicas, como la parlisis cerebral y alteraciones del desarrollo psicomotor, que pueden llegar a grados intensos (5).

Por todas estas razones el manejo de los prematuros apunta a prevenir y tratar estas patologas y sus manifestaciones desde el nacimiento para posibilitar un crecimiento y desarrollo normales. Uno de los aspectos que inuyen ms positivamente en este sentido son la nutricin adecuada y la estimulacin psicomotora (5-7). El objetivo de estas acciones es conseguir que el RNMBP llegue a crecer desde el primer momento a una velocidad comparable a la que habra alcanzado si su gestacin hubiera continuado ininterrumpidamente en el tero materno (1).

El alimento natural para los lactantes, como para todos los lactantes, debera ser la leche materna, por sus ventajas nutricionales ideales y la abundancia de factores defensivos que incluyen una microbiota abundante y variadas (8). Sin embargo, muchas madres no son capaces de producir leche o hacerlo en volmenes adecuados; por otra parte, la leche de las madres de prematuros frecuentemente no es capaz de aportar las cantidades elevadas de protenas y de minerales necesarias para mantener ritmos de crecimiento adecuados. En estas circunstancias se puede recurrir a leche humana de banco y a la adicin de mezclas forticadas que agregan dichos nutri-entes y se mezclan con la leche materna para cubrir los requerimientos elevados de estos prema-turos. Tambin existen formulaciones comerciales cuya composicin est adaptada a las necesi-dades tan especiales de los RNMBPN y que permiten su nutricin a largo plazo cuando no existe la posibilidad de emplear leche materna.

Antes de iniciar la alimentacin, inmediatamente despus del parto y en los das siguientes se requiere mantener niveles ptimos de hidratacin que permitan la excrecin renal de los desechos del metabolismo proteico. La alimentacin con leche materna o con mezclas adapta-das se introduce en forma paulatina, en volmenes crecientes, por sonda nasogstrica o yeyunal si el prematuro fuera incapaz de succionar del pecho materno o de un chupete (1, 4).

Cuando la alimentacin enteral no es posible se hace necesario recurrir a la nutricin parcial o total por va endovenosa, ya sea perifrica o central, proporcionando volmenes adecuados de lquido y mezclas completas de aminocidos, lpidos poliinsaturados, glucosa, vitaminas y elec-trolitos. Esta forma de manejo es especialmente til en los RNMBPN que sufren de diarrea prolongada o han sufrido resecciones extensas de segmentos de intestino daado por la entero-colitis necrosante. Tambin es importante comenzar a administrar tempranamente hierro y otros microelementos ya que no ha habido tiempo para generar depsitos (9).

El tiempo que demora el prematuro hasta lograr un peso corporal considerado satisfactorio es muy variable y va de semanas, para aquellos de mayor peso, a meses y depende en gran parte del peso de nacimiento y de las patologas e intercurrencias asociadas con su evolucin. El nio puede ser dado de alta desde la unidad de prematuros a su hogar cuando su peso ha llegado a unos 1.800 a 2.100 gramos y se verican consistentemente incrementos de peso de 10 a 30

gramos de peso por da, si regulan su temperatura corporal y si hay ausencia de episodios de apnea o de bradicardia; adicionalmente deben recibir su medicacin por va oral. Si el nio est estable pero requiere oxigenoterapia por cnula nasal, puede ser dado de alta pero es necesario que haya acceso a oxgeno y un oxmetro de pulso en el hogar. El peso al alta es un predictor del peso a los 6 aos de edad, aunque no parece haber una asociacin directa entre la nutricin postnatal y el crecimiento a largo plazo (10). Todos los nios cuyo peso de nacimiento fue inferior de 1.500 gramos o que requirieron la administracin de oxgeno deberan ser examinados por un oftalmlogo antes del alta para descartar la presencia de retinopata del prematuro; tambin es necesaria la realizacin de una audiometra (1). Esto signica que los padres deben recibir instrucciones cuidadosas acerca de lo que involucra el cuidado de estos nios; es conveniente que antes del alta un miembro del personal de la unidad de recin nacidos visite el hogar para vericar que sus condiciones son adecuadas para recibir a un lactante frgil, que requiere cuida-dos especiales. Adems, los padres deben ser apoyados en visitas al centro mdico donde recibi tratamiento el prematuro y por visitas domiciliarias por personal de enfermera especialmente entrenado.

La evolucin a largo plazo depende de los factores que rodean al parto (edad gestacional, peso), de las intercurrencias y de los cuidados en el hogar: alimentacin, estimulacin, higiene, acceso a cuidados de salud en un esfuerzo mantenido.

Referencias

1.- Stoll BJ, Adams-Chapman I. The high-risk infant. En: Nelsons Textbook of Pediatrics. RM Klieg-man, HB Jenson, RE Behrman, BF Stanton, editores. Filadela: Saunders-Elsevier. 18 edicin. 2007; 698 711. 2.- Ministerio de Salud. Subsecretara de Redes Atencionales. Recin nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional. Sistema Nacional Servicios de Salud de Chile. Quinquenio 2000 2004.3.- Kumar P, Shakaran S, Ambalavanan N, Kendrick DE, Pappas A, Vohr BR, Poindexter BB, Das A, Higgins RD, and the NICHHD Neonatal Research Network. J Perinatol 2013; 33: 800-05.4.- Burgos Monroy J. Prematurez. En: Nazer J, Ramrez R, editores. Neonatologa. Santiago: Edito-rial Universitaria. 2003; 181-89.5.- Neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants at 2.5 years alter active perinatal care in Sweden. Serenius F, Klln K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmstrm G, Lindberg E, Lundqvist P, Marsal K, Normal M, Olhager E, Stigson L, Stjernqvist K, Vollmer B, Strmberg B for the EXPRES Group. JAMA 2013; 309: 1810-20.6.- Vohr BR. Neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infats. Clin Perinatol 2014; 41: 241-55.7.- De Jesus LC, Pappas A, Shakaran S, Li L, Das A, Bell EF, Stoll BJ, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Bara R, Higgins RD, Eunice Kennedy Shriver NICHHD Neonatal Research Network. Outcomes of small for gestational age infants born at >27 weeks gestation. J Pediatr 2013; 163: 55-60.8.- Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK; NICHD Neo-natal Research Network. Benecial eects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediat-rics 2006; 118: e115-23.8.- Hartnett ME, Penn JS. Mechanisms and Management of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2012; 367: 2515-26.9.- Mills RJ, Davies MW. Enteral iron administration in preterm and low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2012 Mar 14; 3. CD005095. Doi: 10. 1002/14651858.10.- Peiler A, Woele J, Stutte S, Schreiner F, Bartmann P, Gohlke B. Postnatal nutrition in extremely low Barth weight infants and its impacto n growth until the age of 6 years. Acta Paedi-atr 2014; 103: e-61-e68.

De acuerdo con la denicin de la Organizacin Mundial de la Salud, quienes nacen antes de la 37 semana de gestacin, contada a partir del primer da del ltimo perodo menstrual, son nacidos prematuros. El bajo peso de nacimiento (menor de 2.500 gramos) puede ser debido ya sea al nacimiento antes del trmino del perodo de gestacin o ser la consecuencia de decien-cias del crecimiento intrauterino. Ambas situa-ciones estn asociadas con aumentos de la mor-bilidad y mortalidad neonatales y con secuelas que se maniestan desde el parto y por perodos con duracin variable, que incluso pueden requerir cuidados de salud especiales por toda la vida (1).

La incidencia de prematuridad en la poblacin chilena es de aproximadamente 6% y se ha man-tenido prcticamente sin variaciones durante los ltimos 10 aos. A medida que el manejo del embarazo y del parto han mejorado junto con la calidad de los mtodos de diagnstico y en asociacin con mejores niveles de vida de la poblacin en general: situacin socioeconmica y sanitaria, nivel de educacin y calidad de la vivienda, la mortalidad de los prematuros ha ido descendiendo paulatinamente (2). En este ltimo cambio ha jugado un papel importante la administracin de corticosteroides para acelerar la maduracin pulmonar y la administracin de surfactante para mejorar la expansin alveolar (3). Paradojalmente el porcentaje de muertes de menores que ocurre en el primer mes de vida ha ido aumentando, un fenmeno propio de los pases con buenos sistemas de atencin de salud, ya que sobreviven inmediatamente despus del parto prematuros cada vez con menor peso y riesgo ms alto de sobrevivir. En Estados Unidos, el 38% de las muertes de menores de cinco aos ocurren en el primer mes de vida y de ellas el 28% es atribuible a partos prematuros (1). Adems, la proporcin de nacimientos con peso bajo o muy bajo est aumentando en Chile, un fenmeno que tambin se explica por el mayor nmero de nacimientos antes del trmino. Adicionalmente, aproximadamente 30% de los nios nacidos con bajo peso de nacimiento son pequeos para la edad de gestacin, es decir, han sufrido retraso del crecimiento intrauterino, lo que indica un ambiente intrauterino desfavor-able para una gestacin normal (4). Por este motivo, a igualdad de peso el riesgo de morir o de secuelas postnatales graves es signicativamente mayor en los nios con retraso del crecimiento intrauterino.

El nio que al nacer pesa menos de 750 gramos y cuya edad gestacional es 23 a 25 semanas tiene una mortalidad de aproximadamente 60% y de quienes sobreviven, una proporcin cercana al 30 - 40% queda con secuelas moderadas o intensas entre las que sobresalen por su trascenden-cia la parlisis cerebral y el retardo mental intenso (3). En la actualidad se realizan grandes esfuer-zos por prolongar los embarazos que llegan a esta etapa, cuando existe riesgo de parto prema-turo ya que por cada semana adicional de gestacin en que el feto permanece en el tero, el pronstico mejora signicativamente aunque persisten muchas de las limitaciones antes men-cionadas. Por estos motivos se han desarrollado esfuerzos considerables para entender qu factores mejoran la maduracin del feto y permitiran neutralizar algunos de los mecanismos que desencadenan el parto prematuro. Segn cifras nacionales, para los nios cuyo peso de nacimiento oscila entre los 500 gramos y los 1.500 gramos, se han producido disminuciones progresivas de la morbi-mortalidad en los aos recientes de manera tal que de aquellos cuyo peso va de 501 a 750 gramos sobrevive el 52% en comparacin con el 92% de quienes pesan 1.250 a 1.500 gramos, con cifras intermedias entre quienes pesan de 1.001 a 1.250 gramos (2).

Los nios que pesan menos de 1.500 gramos en el momento del parto se denominan recin naci-dos con muy bajo peso de nacimiento (RNMBP) y son mayoritariamente pequeos para la edad gestacional; su supervivencia est directamente asociada con su peso de nacimiento y su morbi-mortalidad alcanza proporciones muy altas en aquellos con pesos menores de 750 gramos. El peso de nacimiento representa en forma bastante precisa una expresin del grado de madura-cin orgnica y funcional del feto y tiene la ventaja de poder ser medido fcilmente, incluso en la sala de parto. Adems de los problemas derivados de la inmadurez estructural de sus tejidos, los RNMBPN sufren inmediatamente despus del parto patologas que son consecuencia de la inmadurez de sus sistemas orgnicos tales como dicultades en el control de la temperatura corporal, episodios de apnea, hipoglicemia, inmadurez de la deglucin y de su coordinacin con la respiracin con sus asociados fenmenos de aspiracin, la enfermedad de membrana hialina, displasia broncopulmonar y la enteritis necrosante, adems de otros cuadros menos frecuentes (3, 4). A esto hay que agregar las hemorragias del sistema nervioso central. La ausencia del reejo de deglucin o su incoordinacin con la respiracin y el riesgo de aspiracin genera la necesidad de instalar sondas nasogstricas o nasoyeyunales para la alimentacin y aspiracin de residuos gstricos y de intubaciones traqueales para mantener despejada la va area. Con el transcurso del tiempo se pueden comenzar a manifestar cuadros tales como anemias de origen carencial, susceptibilidad a infecciones por inmadurez y defectos del funcionamiento de la inmunidad, osteopenia, o alteraciones hemodinmicas por persistencia del ductos arterioso y pulmonares. Estas complicaciones requieren hospitalizaciones frecuentes durante el primer ao de vida y mientras ms inmaduro es el lactante mayor es la posibilidad de que ellas generen retrasos del crecimiento y desarrollo. Con el transcurso del tiempo se maniestan en forma ms evidente las consecuencias de lesiones neurolgicas, como la parlisis cerebral y alteraciones del desarrollo psicomotor, que pueden llegar a grados intensos (5).

Por todas estas razones el manejo de los prematuros apunta a prevenir y tratar estas patologas y sus manifestaciones desde el nacimiento para posibilitar un crecimiento y desarrollo normales. Uno de los aspectos que inuyen ms positivamente en este sentido son la nutricin adecuada y la estimulacin psicomotora (5-7). El objetivo de estas acciones es conseguir que el RNMBP llegue a crecer desde el primer momento a una velocidad comparable a la que habra alcanzado si su gestacin hubiera continuado ininterrumpidamente en el tero materno (1).

El alimento natural para los lactantes, como para todos los lactantes, debera ser la leche materna, por sus ventajas nutricionales ideales y la abundancia de factores defensivos que incluyen una microbiota abundante y variadas (8). Sin embargo, muchas madres no son capaces de producir leche o hacerlo en volmenes adecuados; por otra parte, la leche de las madres de prematuros frecuentemente no es capaz de aportar las cantidades elevadas de protenas y de minerales necesarias para mantener ritmos de crecimiento adecuados. En estas circunstancias se puede recurrir a leche humana de banco y a la adicin de mezclas forticadas que agregan dichos nutri-entes y se mezclan con la leche materna para cubrir los requerimientos elevados de estos prema-turos. Tambin existen formulaciones comerciales cuya composicin est adaptada a las necesi-dades tan especiales de los RNMBPN y que permiten su nutricin a largo plazo cuando no existe la posibilidad de emplear leche materna.

Antes de iniciar la alimentacin, inmediatamente despus del parto y en los das siguientes se requiere mantener niveles ptimos de hidratacin que permitan la excrecin renal de los desechos del metabolismo proteico. La alimentacin con leche materna o con mezclas adapta-das se introduce en forma paulatina, en volmenes crecientes, por sonda nasogstrica o yeyunal si el prematuro fuera incapaz de succionar del pecho materno o de un chupete (1, 4).

Cuando la alimentacin enteral no es posible se hace necesario recurrir a la nutricin parcial o total por va endovenosa, ya sea perifrica o central, proporcionando volmenes adecuados de lquido y mezclas completas de aminocidos, lpidos poliinsaturados, glucosa, vitaminas y elec-trolitos. Esta forma de manejo es especialmente til en los RNMBPN que sufren de diarrea prolongada o han sufrido resecciones extensas de segmentos de intestino daado por la entero-colitis necrosante. Tambin es importante comenzar a administrar tempranamente hierro y otros microelementos ya que no ha habido tiempo para generar depsitos (9).

El tiempo que demora el prematuro hasta lograr un peso corporal considerado satisfactorio es muy variable y va de semanas, para aquellos de mayor peso, a meses y depende en gran parte del peso de nacimiento y de las patologas e intercurrencias asociadas con su evolucin. El nio puede ser dado de alta desde la unidad de prematuros a su hogar cuando su peso ha llegado a unos 1.800 a 2.100 gramos y se verican consistentemente incrementos de peso de 10 a 30

gramos de peso por da, si regulan su temperatura corporal y si hay ausencia de episodios de apnea o de bradicardia; adicionalmente deben recibir su medicacin por va oral. Si el nio est estable pero requiere oxigenoterapia por cnula nasal, puede ser dado de alta pero es necesario que haya acceso a oxgeno y un oxmetro de pulso en el hogar. El peso al alta es un predictor del peso a los 6 aos de edad, aunque no parece haber una asociacin directa entre la nutricin postnatal y el crecimiento a largo plazo (10). Todos los nios cuyo peso de nacimiento fue inferior de 1.500 gramos o que requirieron la administracin de oxgeno deberan ser examinados por un oftalmlogo antes del alta para descartar la presencia de retinopata del prematuro; tambin es necesaria la realizacin de una audiometra (1). Esto signica que los padres deben recibir instrucciones cuidadosas acerca de lo que involucra el cuidado de estos nios; es conveniente que antes del alta un miembro del personal de la unidad de recin nacidos visite el hogar para vericar que sus condiciones son adecuadas para recibir a un lactante frgil, que requiere cuida-dos especiales. Adems, los padres deben ser apoyados en visitas al centro mdico donde recibi tratamiento el prematuro y por visitas domiciliarias por personal de enfermera especialmente entrenado.

La evolucin a largo plazo depende de los factores que rodean al parto (edad gestacional, peso), de las intercurrencias y de los cuidados en el hogar: alimentacin, estimulacin, higiene, acceso a cuidados de salud en un esfuerzo mantenido.

Referencias

1.- Stoll BJ, Adams-Chapman I. The high-risk infant. En: Nelsons Textbook of Pediatrics. RM Klieg-man, HB Jenson, RE Behrman, BF Stanton, editores. Filadela: Saunders-Elsevier. 18 edicin. 2007; 698 711. 2.- Ministerio de Salud. Subsecretara de Redes Atencionales. Recin nacidos con menos de 32 semanas de edad gestacional. Sistema Nacional Servicios de Salud de Chile. Quinquenio 2000 2004.3.- Kumar P, Shakaran S, Ambalavanan N, Kendrick DE, Pappas A, Vohr BR, Poindexter BB, Das A, Higgins RD, and the NICHHD Neonatal Research Network. J Perinatol 2013; 33: 800-05.4.- Burgos Monroy J. Prematurez. En: Nazer J, Ramrez R, editores. Neonatologa. Santiago: Edito-rial Universitaria. 2003; 181-89.5.- Neurodevelopmental outcome in extremely preterm infants at 2.5 years alter active perinatal care in Sweden. Serenius F, Klln K, Blennow M, Ewald U, Fellman V, Holmstrm G, Lindberg E, Lundqvist P, Marsal K, Normal M, Olhager E, Stigson L, Stjernqvist K, Vollmer B, Strmberg B for the EXPRES Group. JAMA 2013; 309: 1810-20.6.- Vohr BR. Neurodevelopmental outcomes of extremely preterm infats. Clin Perinatol 2014; 41: 241-55.7.- De Jesus LC, Pappas A, Shakaran S, Li L, Das A, Bell EF, Stoll BJ, Laptook AR, Walsh MC, Hale EC, Newman NS, Bara R, Higgins RD, Eunice Kennedy Shriver NICHHD Neonatal Research Network. Outcomes of small for gestational age infants born at >27 weeks gestation. J Pediatr 2013; 163: 55-60.8.- Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, McKinley LT, Wright LL, Langer JC, Poole WK; NICHD Neo-natal Research Network. Benecial eects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediat-rics 2006; 118: e115-23.8.- Hartnett ME, Penn JS. Mechanisms and Management of retinopathy of prematurity. N Engl J Med 2012; 367: 2515-26.9.- Mills RJ, Davies MW. Enteral iron administration in preterm and low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev 2012 Mar 14; 3. CD005095. Doi: 10. 1002/14651858.10.- Peiler A, Woele J, Stutte S, Schreiner F, Bartmann P, Gohlke B. Postnatal nutrition in extremely low Barth weight infants and its impacto n growth until the age of 6 years. Acta Paedi-atr 2014; 103: e-61-e68.