PRESCRIPCION MEDICO-DEPORTIVA EN PACIENTES REUMATOLOGICOS

VICENTE MATEO ALCALA

ESCUELA DE MEDICINA DE LA EDUCACIÓN FÍSICA Y DEL DEPORTE.

UNIVERSITAT DE BARCELONA

JUSTIFICACION

• Tendencia creciente a recomendar el E.F.en las consultas de reumatología.

•Campañas específicas ( EEUU , Canadá ) para concienciar a la población.

•Profusión de trabajos científicos en los últimos 4 años.

•Interés de los propios enfermos .

FIBROMIALGIA • efecto de los programas de ejercicio sobre los sistemas de evaluación de los enfermos.

ARTRITIS

• tradición vs actualidad.

ARTROSIS• tendencia a recomendaciones inespecíficas.

FIBROMIALGIA Y EJERCICIO FISICO

CARACTERISTICAS

• Variabilidad de sus manifestaciones• Inespecificidad de las mismas• Ausencia de alteraciones anatomicas

objetivables• Falta de marcadores analíticos• Desconocimiento de sus causas• Complejidad y variabilidad de su

tratamiento

HISTORIA

• Siglo XIX

• Gowers : “ FIBROSITIS “

• 1970 : “ FIBROMIALGIA “

• 1990 : Criterios diagnósticosDOLOR DISEMINADO

DOLOR LOCALIZADO A LA PRESION SOBRE UNOS PUNTOS DOLOROSOS PREDETERMINADOS EN UN RECUENTO DE 11 SOBRE 18.

ESTUDIO EPISER 200

• Prevalencia en España : 2’37 %

» Varones : 0’2 %» Mujeres :4’2 %

EPIDEMIOLOGIA

• Predominio : 5 ª década

• Proporción inversa al nivel educacional

ETIOPATOGENIA

• Alteración inespecífica de fibras musculares

•Disminución de fosfatos de alta energía : ATP ,ADP y Fosfocreatina

• Aumento de AMP y Creatina

• ¿ Miopatías de origen mitocondrial ?

• Signos de disfunción H-H : GH y Somatomedina

EL EJERCICIO FISICO EN EL TRATAMIENTO DE LA

FIBROMIALGIA

COMBINACION DE FARMACOTERAPIA Y :

- PSICOTERAPIA

- TERAPIA CONDUCTAL

- EJERCICIO FISICOS

ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO :

- MEDICOS

- FISIOTERAPEUTAS

- PSICOLOGOS

- ASISTENTES SOCIALES

EFECTOS DEL EJERCICIO FISICO SOBRER LOS MECANISMOS IMPLICADOS EN LA MODULACION

DEL DOLOR Y LA FIBROMIALGIA

CONSIDERACIONES ACERCA DEL EJERCICIO EN LOS PACIENTES CON FIBROMIALGIA (Bennet, 1989)

TRATAMIENTOS

Martin y cols. (1996 ) :6 sem

deambulación, flexibilidad y fortalecimiento

técnicas de relajación

R : mejoran los ptos. dolorosos, mialgias y forma física

C : “ El ejercicio supone una ayuda en el tto.de la F.”

“ No se encuentran efectos adversos con la pauta empleada “

Hadhazy y cols. ( 2000 ) :

Ejercicio terapéutico

TPS : relajación, meditación, hipnosis,...

C: “ El E. de moderada intensidad es más efectivo que las TPS”

“ Parece que existe un efecto sinérgico entre los dos ttos. “

Meiwworm y cols ( 2000 ):12 sem.

Trote, deambulación, ciclismo, natación.

Evaluación ergoespirométrica.

R : disminuye la F.C.

aumenta VO 2 máx.

disminuyen los ptos. dolorosos.

Gowans y cols. (1999 ):

Deambulación y carrera en agua

Educación multidisciplinaria : información, debates,consejos,...

R : aumenta M6M y disminuye la fatiga

6 meses : aumenta la fatiga

C : “ Efectos beneficiosos inmediatos de combinar EF y TPS ”

Actualmente: FIBRO-FITEF + Programa educacional

12 sem. Grupos reducidos

Fisioterapeuta, trabajador social, terapeuta ocupacional, farmaceútico, dietista, cinesiólogo.

- Estiramientos, tonificación , ejercicio aeróbico : 3 sesiones /sem.

- Sesiones educacionales : 1 / sem.

R: mejoran todas las medidas de discapacidad

mejora el estado de forma física

mejor resultado si se añaden tto. farmacológico.

No se establece comparación con grupo control !!!

Efecto placebo ???

¿ Son todos los ejercicios igualmente eficaces en tratamiento de la

fibromialgia ?

• Existe pocos estudios que comparen entre si tratamientos no farmacológicos.

• En muchos estudios se encuentra un tamaño reducido de la muestra.

Mc Cain y cols ( 1998 ) :

1- E. Cardiovascular con cicloergómetro ( F.C. >150 p.p.m. )

2- E. de flexibilización ( F.C. < 115 p.p.m. ).

Se evaluó: dolor, calidad del sueño, activ. de la enfermedad

Resultados:

•Aumenta el umbral de dolor en 1-

•No existen diferencias en los periodos de sueño alterado

• Es frecuente un deterioro inicial ( 12 sem. ) en 1-

Jentoft y cols ( 2001 ):

1- E. en piscina climatizada

2- E. en suelo : estiramientos, danza aeróbica.

R : a las 20sem. En 1- y 2- : aumenta capacidad aeróbica

aumenta M 6 M

disminuye grado de fatiga

En 1- : aumenta bienestar

mejora dolor y ansiedad/depresión

C : “ Beneficios adicionales en la esfera psicoafectiva en el programa de ejercicios en piscina.”

CONCLUSIONES

Tratamientos farmacológicos :

Medidas NO farmacológicas :

- sobre la esfera psicoafectiva

- tratamiento fisioterapeútico

- pautas de ejercicio físicos

No se han constatado, en general, efectos secundarios graves que contraindiquen estos tratamientos.

Se ha demostrado efecto sinérgico entre los distintos tratamientos.

Dentro de los ejercicios físicos, se aprecia tendencia a favor de promover actividades de esfuerzo y ejercicio aeróbicos.

En términos generales, en los programas de

ejercicio se aprecia una disminución el el

número de puntos dolorosos y una elevación

del umbral del dolor, así como una asunción

de actitudes de enfrentamiento y autoeficacia

más positivas.

Actualmente, la base de datos COCHRANE permitirá contar con un

instrumento para valorar la utilidad de la actividad física en el manejo de la

enfermedad y poder precisar el beneficio de los distintos ejercicio físicos por

separado.

ARTRITIS Y

EJERCICIO FISICO

TRADICIONALMENTE:

• E. de movilidad pasiva y ejercicios isométricos:

mejora de movilidad y mantenimiento de la fuerza muscular.

• E. Dinámico o de carga :

aumento del dolor y de la actividad de la enfermedad

ACTUALMENTE :

Los E. Aeróbico y de potenciación muscular son los más eficaces y recomendables.

• Sólo se discutió sobre el E.F. en el 53 % de las

consultas de pacientes artríticos a sus médicos

reumatólogos. ( Universidad de Havard )

• Sólo existen estudios clínicos sobre el ejercicio y la artritis referentes a la ARTRITIS REUMATOIDE y la ESPONDILITIS

ANQUILOSANTE.

ARTRITIS REUMATOIDE

DISMINUCION :

- movilidad articular

- coordinación

- fuerza muscular

- capacidad aeróbica

- capacidad para realizar las tareas diarias.

Van den Ende y cols. ( 2000 ) :

. 64 pacientes ingresados por enfermedad activa.

1- Tratamiento conservador de movilidad articular .

2- Además, ejercicios dinámicos.

R: 1- y 2- mejoran la actividad de la enfermedad

2- aumenta más la fuerza muscular y la función física

Van den Ende y cols. ( 2000 ) :

1- E. dinámico de alta intensidad (70-85 % Fcmáx.)

2- E. dinámico de baja intensidad

R: A las 12 sem.

En 1- aumenta el VO2 máx.

disminuye el tiempo del test de marcha

disminuye el nº de articulaciones inflamadas

CONCLUSIONES

• El ejercicio es una terapia básica en la A.R. en todos los estadíos de la enfermedad.

• Los ejercicio dinámicos son los más recomendables

• No existen datos que sugieran que un ejercicio aeróbico sea superior a otro.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Los programas de E. mejoran el dolor, la rigidez y la movilidad .

La mejoría probablemente no persiste si se suspende el programa.

Mejores resultados en programas supervisados

NORMAS BASICAS DE

EJERCICIO PARA LOS

ENFERMOS CON

ARTRITIS

Los ejercicios aeróbicos y dinámicos de

fortalecimiento son los más eficaces al no aumentar el

dolor ni la actividad de la enfermedad.

Los ejercicio isométricos se reservan para las fases

agudas de la artritis.

AEROBICOS

1 AEROBICOS

- de bajo impacto

- según la actividad de la enfermedad , la estabilidad articular,la accesibilidad,las preferencias del enfermo

Caminar, ciclismo, natación, ejercicios acuáticos, golf

50 – 75 % de la FC máx.

> 30’ , la mayoría de los días de la semana

2 ISOTONICOS DE FORTALECIMIENTO

SIN INFLAMACION AGUDA

• Grupos musculares mayores de EESS,EEII y tronco

• 60 – 80 % de RM

• 10 – 15 repeticiones por serie

• 2 –3 series

• 2 –3 días / sem.

• 24 h. De descanso entre ejercicios

3 ISOMETRICOS DE FORTALECIMIENTO

ENFERMOS CON ARTICULACIONES INFLAMADAS Y DOLOROSAS

• 40 % de la contractura voluntaria máx.

• mantener 6 seg. la contracción con 20 seg. de reposo

• 8 –10 repeticiones

• 2 sesiones / día en episodio agudo incrementando hasta 10

4 EJERCICIOS DE FLEXIBILIDAD• mejorar la movilidad articular,la rigidez y prevenir contracturas

• mantener la posición final 10 –30 seg.

• min. 3 días /sem.

• si existe inflamación articular :

- disminuir el tiempo de estiramiento

- disminuir el rango de movilidad

• Realizarlos cuando el dolor y la rigidez sean mínimos

( al final del día )

EJERCICIO FISICO EN LA

ARTOSIS

Auge de pruebas científicas que demuestran que la actividad

física moderada puede prevenir y mejorar el progresivo declive

de la capacidad funcional y de la salud causadas por la artrosis

En sedentarios artrósicos un aumento de la actividad física

puede disminuir la morbi-mortalidad, el dolor articular y

mejorar la calidad de vida.

¿ ES EL EJERCICIO UN FACTOR DE

RIESGO PARA LA ARTROSIS ?

Artrosis y ejercicio: Posibles asociaciones

RELACIONAN LA CARRERA CON LA ARTROSIS

Mc Dermot y Freyne ( 1983 ). corredores de larga distancia

. signos radiológicos de gonartrosis.

Marti y cols ( 1989 ). corredores de larga distancia

. Coxartrosis

Kujala y cols ( 1994 ). 2049 atletas de élite durante 21 a.

. aumentan ingresos hospitalarios por artrosis de cadera, rodilla, tobillo

NO ASOCIACION DEPORTE - ARTROSIS

Sohn y Micheli (1985 )

. Artrosis grave de cadera o rodilla : 2 % corredores

2.4 % nadadores

. Cirugía por artrosis : 0’8 % corredores

2’1 % nadadores

Kohtsu y Scurman ( 1990 ). Coxartrosis asociada a : elevado IMC

lesión traumática previa de rodilla

trabajo físico intenso

. NO diferencias respecto a la participación previa en activ. deportivas

Sutton y cols. ( 2001 )

. No relación entre distintos grados de activ. física y el posterior desarrollo de artrosis

. Si asociación entre historia previa de lesión de rodilla y posterior desarrollo de artrosis

Estudio Framinghan ( 1993 )

. No asociación entre actividad física y gonartrosis

. Mayor incidencia de osteofitosis en varones con gran activ. Física

. Niveles bajos – moderados de activ. física NO se asocian con gonartrosis

. SI relación entre actividad física intensa y obesidad

DISCREPANCIA DE RESULTADOS

EFECTO DEL

EJERCICIO FISICO

EN LA

ARTROSIS

FACTORES DE RIESGO DE LA ARTROSIS

Edad , sexo, herencia

Obesidad

Debilidad muscular

Laxitud articular

Inmovilidad

EJERCICIO

“ antes únicamente se disponía de los AINE y de la

cirugía para el tratamiento de la artrosis de rodilla ;

hoy tenemos también los ejercicios y otras modalidades

terapéuticas “

Borestein . Congreso Americano de Reumatología (1999)

O’Reille y cols. ( 1999 ). Programa de ejerccios domiciliarios de tonificacion del cuádriceps

. Mejora la gonalgia y la capacidad funcional

Maurer y cols. ( 1999 ). Buen resultado y tolerancia de un programa de ejercicios

isocinéticos del cuádriceps

Van Baar y Dekker ( 1999 ). Mejora del dolor y la capacidad funcional tras 12 sem. De ejercicios

de estiramientos, movilidad articular y potenciación muscular en gonartrosis y coxartrosis.

“El ejercicio físico es la modalidad que demuestra el

mejor grado de evidencia en el tratamiento de la

artrosis de rodilla, en comparación con otras

estrategias de tratamiento, siendo en concreto los

ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps los que

parecen más eficaces “

Comité de expertos europeos M. B. E. Diciembre 2000.

DISEÑO DE PROGRAMAS ESPECIFICOS

modalidades de ejercicio ?

progresión de los ejercicios ?

pautas más eficaces ?

duración ?

grado de supervisión ?

DURACION DE LOS EJERCICIOS

Van Baar y cols. ( 2001 )

R: El efecto del ejercicio declina a lo largo del tiempo,

siendo nulo a los 9 meses.

C: Necesidad de prolongar en el tiempo el ejercicio ya sea de forma intermitente o continuada

TIPO DE EJERCICIOS

Terminar con el mito de que en artrosis avanzadas están contraindicados los ejercicios de fortalecimiento muscular.

23 ensayos clínicos controlados y aleatorizados corroboran el efecto beneficioso de este tipo de ejercicios.

¿ Es preciso la realización de ejercicios en medio hospitalario con buena dotación ?

¿ Es mejor y más rentable un programa de ejercicio con resistencia muscular progresiva en domicilio ?

Programa breve de ejercicios, en domicilio ,de resistencia muscular progresiva para la artrosis de rodilla. Pertrella-2000

A pesar de todos estos hallazgos positivos, aun se necesita seguir profundizando en diferentes aspectos :

los efectos a largo plazo de ejercicio

el grado de cumplimiento

el diseño de programas específicos dirigidos a subgrupos de pacientes

A pesar de que quedan muchos puntos por

resolver en lo que se refiere al papel terapéutico

del ejercicio físico en la artrosis, la necesidad de

poseer un mejor y más completo entendimiento

no debe impedir que se aplique lo que ya se sabe