XXIV Congrés d’Atenció Primària de la CAMFIC21-22 de novembre de 2013

EssencialAfegint valor a la pràctica clínica

Índex

1. Què és l’Essencial?

2. Com l’implementem

3. On hem arribat fins avui

4. Lliçons apreses i reptes de futur

Què és l’Essencial?

Iniciativa que identifica pràctiques clíniques que aporten poc valor i promou recomanacions per

tal d’evitar-ne la seva realització

Què són les pràctiques clíniques de poc valor?

Pràctiques que...

Manca evidència sobre l’efectivitat

Són inefectives

Els riscos són superiors als beneficis

Hi ha alternatives d’efectivitat semblant i menor cost

… l’Essencial fa referència a….

SobreutilitzacióSobrediagnòsticSobretractament

Oferta i demanda Medicina defensiva Incertesa, manca de

coneixement Biaix en resultats de la recerca i

GPC Adopció de TS sense avaluació

Efectes adversos Fals + / - Casacada diagnóstic

terapeùtica Complicacions /nosocomial Malbaratament

Tota intervenció sanitària té un risc associat

Millora de la qualitat assistencial

Per què llancem l’Essencial?

Imperatiu ètic actuar sobre pràctiques de poc valor

Màxim valor als recursos destinats als serveis sanitaris

1

2

3

Antecedents: evidència científica

Sobreutilització / atenció sensible a l’oferta: 60% de l’atenció en Medicare

Diferències entre taxes d’utilització de serveis sanitaris entre àrees geogràfiques veïnes

VPM: 2002

1973

2000

Antecedents: evidència científica

Els pacients moren a l’hospital per errors mèdics evitables

Errors en l’organització i en l’entorn

Espanya: baixa freqüència d’efectes adversos a l’AP

7/100 ciutadans any Part relacionats amb medicació 70% del efectes adversos són

evitables

2000

2008

Antecedents: evidència científica

2008

2008

2012

Antecedents: organitzacions professionals

Good Stewardship“Top 5” list

2005: National Physicians Alliancellista de 5 activitats freqüents, poc valor i malbaratament de recursosEspecialitats de medicina de família, medicina interna i pediatria.

2011: Promoguda per ABIM FundationConsens entre SC i representants dels consumidors42 SC i + 100 recomanacions

2006: ‘do not do’ , 800 recomanacions

En quins principis s’inspira el projecte?

Involucrar als professionals en el procés

Avaluar l’impacte de les recomanacions

Assolir canvis en la pràctica clínica

Promoure la pràctica basada en l’evidència

Índex

1. Què és l’Essencial?

2. Com l’implementem

3. On hem arribat fins avui

4. Lliçons apreses i reptes de futur

Identificació de pràctiques de poc valor

Gestió del canvi

Avaluació de l’impacte

Metodologia: elements clau del projecte

Participació dels professionals i la comunitat científica

1 2 3

1. Identificació de pràctiques de poc valor

Guies de Pràctica Clínica Recomanacions de

desprescripció Informes d’avaluació de

tecnologies sanitàries Plans Directors del Departament

de Salut

Societats Científiques

Professionals clínics bústia de suggeriments

Professionals AP i hospitals

Recomanacions proposades: SC Pediatria (2+5 recomanacions) SC Ginecologia (4 recomanacions) SC Salut Pública (1 recomanació) SC Pneumologia (4 recomanacions) SC Radiologia (4 recomanacions)

Amb el suport de:

1. Criteris per a la priorització

Freqüència d’ús, rutinàries

Elevada prevalença/càrrega de la malaltia

Benefici vs. risc desfavorable

Potencial alliberament de recursos

Alineament amb les societats científiques i Pla de Salut

Identificació de pràctiques de poc valor

Gestió del canvi

Avaluació de l’impacte

Metodologia: elements clau del projecte

Participació dels professionals i la comunitat científica

1 2 3

2. Gestió del canvi - Implementació

Comunicació

“Entenc els motius pels quals haig de canviar la pràctica clínica”

Incentius i processos

“Tinc els incentius i els processos per a canviar la meva pràctica clínica”

Formació i capacitats

“Tinc el coneixement necessari per a canviar la pràctica clínica”

Líders d’opinió

“Les persones que respecto donen suport a la iniciativa”

Adaptació del Model de Gestió del Canvi: Influence Model

17

Com comuniquem les recomanacions?

Comunicacions en congressos

i jornades científiques

Presentacions a les Regions Sanitàries i als

proveïdors

Societats científiques

Xarxes socials

Espai web Essencial

Ciutadania

Espai web

http://essencialsalut.gencat.cat

Espai web Essencial

http://essencialsalut.gencat.cat

Identificació de pràctiques de poc valor

Gestió del canvi

Avaluació de l’impacte

Metodologia: elements clau del projecte

Participació dels professionals i la comunitat científica

1 2 3

3. Avaluació de l’impacte

Estuditransversal

previIntervenció

Estudi transversal posterior

Aplicació de metodes quantitatius i qualitatius en tresgrans àrees:

impacte directe en la pràctica clínica, mesurat pel canvi en la ràtio d’ús de les pràctiques (bases de dades)grau de coneixement de les recomanacions per part delsprofessionals sanitaris (enquestes) impacte pressupostari atribuïble a l’adopció de les recomanacions

Índex

1. Què és l’Essencial?

2. Com l’implementem

3. On hem arribat fins avui

4. Lliçons apreses i reptes de futur

7 mesos després….

17recomanacions Radiologia: 7

Pediatria: 2

Cardiologia: 3

Neurologia: 2

Salut Pública:3

Pneumologia:1

At primària: 12

At hospitalària: 4

Rehabilitació: 1

Oncologia: 2

Reumatologia:2

Ginecologia: 1

Infermeria: 1

Cirurgia: 1

Urologia: 1

Cribratge: 3

Diagnòstic: 3

Tractament: 6

Prevenció: 2

Seguiment: 1

Rehabilitació:1

7 mesos després….

17recomanacionsProves d'imatge en lumbàlgia, Radiografia de tòrax preoperatòria en personesasimptomàtiques, Rehabilitació de l'ictus més enllà dels dotze mesos, Proves d'imatge enl'avaluació de cefalees, Bifosfonats en dones postmenopàusiques amb risc baix defractures, Inhibidors de la bomba de protons en malalts polimedicats o majors de 65 anys,Mamografia en dones menors de 50 anys i sense risc addicional, PSA en el cribratge delcàncer de pròstata, Tractament simptomàtic del refredat comú i la tos en infants,Episiotomia rutinària en el part normal, Sondatge vesical en pacients amb ictus, Antibiòtics enotitis mitjana aguda en infants, Hospitalització de pacients amb pneumònia d'origen comunitari,IECA i ARA-II en pacients amb insuficiència cardíaca, Estatines en població amb risccoronari baix o moderat

0

5

10

15

20

25

30

35

0034

100

364

0036

400

336

0037

300

049

0035

100

366

0038

600

111

0037

000

185

0039

100

381

0017

100

365

0014

900

180

0036

800

367

0019

400

349

0018

600

348

0039

500

397

0038

500

372

0028

800

339

0018

400

337

0034

704

713

Recomanacions que trobareu al webEn pacients amb dolor lumbar (lumbàlgia), durant les primeres sis setmanes i en absència de signes d’alerta, les probes d’imatge no aporten valor al maneig clínic del pacient

Quarta causa visita AP > 15 anys

80-90%casos desapareix a 6 setm.

Hi ha evidència sobre no millora

2 terceres parts TC i RM inaprop.

Cascada D-T

Risc de irradiació acumulatiu

Regió Catalunya Central% Rx lumbar segons EAP

Regió Catalunya CentralNombre Rx evitables per EAP: 1746

Sobreutilització

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Series19

En dones postmenopàusiques amb risc baix de fractures, el tractament de llarga durada amb bifosfonats suposa un risc que no compensa el benefici

1

0,0%

1,0%

2,0%

3,0%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

0471

301

932

0107

700

288

0039

700

370

0036

800

336

0014

900

386

0038

300

391

0038

101

324

0039

500

367

0037

200

348

0033

700

366

0036

400

364

0018

000

349

0617

500

194

0034

700

365

0011

100

385

0033

900

186

0034

100

382

0017

100

373

0035

100

185

0018

400

049

Regió Catalunya Central% dones amb bifosfonats per

EAP (2012)

0,00

20,00

40,00

60,00

80,00

100,00

0471

301

932

0107

700

288

0039

700

370

0036

800

336

0014

900

386

0038

300

391

0038

101

324

0039

500

367

0037

200

348

0033

700

366

0036

400

364

0018

000

349

0617

500

194

0034

700

365

0011

100

385

0033

900

186

0034

100

382

0017

100

373

0035

100

185

0018

400

049

Regió Catalunya CentralNombre de tro.evitable per EAP (2012)

Seguretat Fractures diafisaria (OR 9,46)1

Osteonecrosi mandibular Dolor ossi, articular i muscular

1Erviti J, Alonso A, Oliva B, Gorricho J, Lopez A, Timoner J, Huerta C, Gil M and De Abajo F. Oral bisphosphonates are associated with increased risk of subtrochanteric and diaphyseal fractures in elderly women: a nested case-control study. BMJ open. 2013; 3 (1)

Tractaments evitables 1.590 Impacte econòmic: 15.762

La determinació del PSA com a cribratge poblacional de càncer de pròstata no s’hauria de realitzar en no aportat beneficis en termes de reducció de mortalitat

•4.258 casos anuals c. Pròstata

•1 de 6 homes desenvoluparà c.pròstata

•mortalitat anual 8,2%

•>part moriran amb el càncer no de....

Complicacions

•70% PSA+ biòpsia –

•Hematùria (14-20%)

•Hematoespèrmia (38-505)

•Dolor (8%) febre (4%)

•Hospitalització (0,5-1%)

•Sobrediagnòstic en 50% : diagnòstic de càncers indolents

•Cochane + ACA: no reducció mortalitat per qualsevol causa

•SC Urologia consideren inapropiat el cribratge massiu

Sobrediagnòstic

epidemiologia impacte

evidència científica

Índex

1. Què és l’Essencial?

2. Com l’implementem

3. On hem arribat fins avui

4. Lliçons apreses i reptes de futur

Lliçans apreses i reptes de futur

Promoure la qualitat de l’atenció i evitar el que és evitable. Un dels reptes és aconseguir la complicitat dels professionals, sobretot quan el missatge és contrari al la cultura imperant d’actuar

Augmentar la col·laboració amb les Societats Científiques i professionals en la proposta i elaboració de recomanacions

Centrar-nos en la implementació de les recomanacions i la gestió del canvi

Iniciar el procés d’avaluació de l’impacte de les recomanacions, especialment en els centres que han manifestat interès en participar-hi

Amb el suport de:

Moltes gràcies!

http://essencialsalut.gencat.cat