Presentación de PowerPoint...etos MEGA (N= 5051) 197 recurrencia 324 no recurrencia FVL y/o PT...

Papel actual de la trombofilia en el diagnóstico y manejo de la ETEV. Sesión de debate

Servicio de Hematología y Oncología Clínica

H Morales Meseguer

Centro Regional de Hemodonación

Departamento de Medicina Interna

Universidad de Murcia

Javier Corral

Visión global razonable y actualizada

1) ¿Qué entendemos por trombofilia?

•Término empleado por primera vez por Nygaard & Brown en 1937

Oclusión de grandes arterias (a veces con VTE coexistente)

•Jordan y Nardof en 1956 ofrecen la definición reconocida durante décadas

Tendencia familiar para desarrollar trombosis Primera trombofilia: Deficiencia de antitrombina 1965

Última trombofilia: Protrombina Yukuhashi (p.Arg596Leu)

Miyawaki et al. N Engl J Med. 2012; 366:2390-6

Portador +/- Trombosis

Componente familiar no debería incluirse en la definición de trombofilia, ya que restringiría esta condición a defectos causadas por una alteración dominante.

Nuevas formas de trombofilia

Nuevas consideraciones de trombofilia

Wikipedia: Thrombophilia (sometimes hypercoagulability or a prothrombotic state) is an abnormality of blood coagulation that increases the risk of thrombosis (blood

clots in blood vessels)

Tendency to develop thrombosis on the basis of inherited or acquired disorders of blood coagulation or fibrinolyisis leading to a prothrombotic state

Hereditary and/or acquired conditions that predispose patients to thrombosis

1) ¿ Que entendemos por trombofilia?

Simioni et al. N Engl J Med. 2009;361:1671-5

FIX Padua

p.Arg338Lu

Ganancia de función

(Mayor actividad FIX)

No es una trombofila

clásica

Trombofilia ligada al cromosoma X

(recesiva en mujeres)

Trombofilia ligada al sexo

1) ¿Qué pacientes hay que estudiar?

De Stefano et al. Haematologica 2002

Guías:

When results will be used to improve or modify management

To assist with secondary prevention (determining the duration of anticoagulation following a thrombotic event)

To aid in primary prevention in relatives of affected patients

Patient satisfaction from having identification of a biologic risk factor underlying a thrombotic event

Colucci G, Tsakiris DA.

Thrombophilia Screening.

Clin Appl Thromb

Hemost. 2017

Y no incluye recurrencias¡¡¡

MUCHO SINDROME DEL RECOMENDADO

Presión del paciente, que cada día conoce más sobre su enfermedad

Calidad de la asistencia (¡Nuestro hospital hace pruebas genéticas!)

The physician thinks it can show his/her expert skill

Middeldorp S. Inherited thrombophilia: a double-edged sword. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):1-9

Solicitudes diarias: Trombosis arteriales (jóvenes y no tan jóvenes, sobre todo si hay historia familiar); complicaciones obstétricas; fallos embarazo; estudios

familiares de pacientes con trombosis; inicio tratamientos anticonceptivos/hormonal; operaciones de riesgo trombótico



Pacientes en los que la identificación pueda ser útil en su manejo clínico

To assist with secondary prevention (determining the duration of anticoagulation following a thrombotic event)

TV jóvenes (<50 años) TV con historia familiar

TV recurrente TV idiopática

To aid in primary prevention in relatives of affected patients

Sólo familiares de trombofilias graves

2) ¿Están definidas las pruebas de trombofilia? ¿Cuáles son las pruebas que hay que solicitar?

Muy raras: Dis- hipofibrinogenemia CDG

Trombofilias conocidas

Anecdóticas: PT Yukuhasi FIX Padua FV Hong Kong FV Cambridge

Raras: Deficiencia AT Deficiencia PC Deficiencia PS

Meta-analysis 12 GWAS 6,751,884 SNPs en 7,507 casos y

52,632 controles

Germain et al. Am J Hum Genet. 2015

Frecuentes: Todos los SNPs con diferencias estadísticas entre pacientes y controles. Estudios potentes

No se deben realizar MTHFR FXIII V34L FXII 46C>T

Cuantas no conocemos!!!!


1) Por posibilidades de tener resultado positivo

Frecuentes y raras (SNPs + deficiencias anticoagulantes)

2) Por utilidad clínica

OR asociado >2

Solicitar

Deficiencias anticoagulantes FVL y PT

(solo por posibilidad de encontrar homocigotos o heterocigotos compuestos) Con dudas!!!!!!!!

Germain et al. Am J Hum Genet. 2015

Genea Prot SNP Freq OR (95%CI)

F5 Factor V rs6025 Missense 0.033 3.25 (2.91-3.64)

rs4524 Missense 0.736 1.20 (1.14-1.26)

F2 Protrombina rs1799963 Intronic 0.010 2.29 (1.75-2.99)

ABO Glicosiltransferasa rs529565 Intronic 0.354 1.55 (1.48-1.63)

FGG Fibrinógeno rs2066865 3’UTR 0.244 1.24 (1.18-1.31)

F11 Factor XI rs4253417 Intronic 0.405 1.27 (1.22-1.34)

PROCR Receptor Prot C rs6087685 Intronic 0.302 1.15 (1.10-1.21)

TSPAN15 Tetraspanina rs4602861 Intronic 0.878 1.28 (1.19-1.39)

SLC44A2 Choline transporter-like rs2288904 Missense 0.785 1.19 (1.12-1.26)

SERPINC1 Antitrombina rs2227624 Missense 0.004 2.30 (1.47-3.61)

Com

unes

Raro

No hay más polimorfismos protrombóticos (en Caucásicos)

Polimorfismos Protrombóticos

¿Aplicabilidad clínica polimorfismos protrombóticos? Perfiles SNPs

Heterocigosis compuesta FVL&PT (2% PACIENTES CON ETEV)

Mayor riesgo relativo (Sinergismo) OR: 10 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia

Utilidad clínica del diagnóstico de ciertos perfiles genéticos: NO HAY DATOS

Homocigosis FVL o PT (<1% PACIENTES CON ETEV)

Mayor riesgo relativo OR: 10 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia

Clínica Mayo: Estudio retrospectivo del FV Leiden entre 1996 and 2013,

Heterozygotos (n=268) Homozygotos (n=111)

•Prevalencia VTE: 54% +/- vs. 68% +/+ (p=0.016) •Edad primer evento –años-: 43.9+/- vs. 42.9+/+; (p=0.70) •Supervivencia libre de VTE –años-: 59.5+/- vs. 56.8+/+ (p=0.04) •Recurrencia: 48%+/- vs. 42%+/+ (p=0.42).

Patients with these rare compound thrombophilias are not exceedingly thrombogenic, even though they

have a substantial risk for VTE.


Heterocigosis compuesta FVL&PT (2% PACIENTES CON ETEV)

Mayor riesgo relativo (Sinergismo) OR: 10 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia

Utilidad clínica del diagnóstico de ciertos perfiles genéticos: NO HAY DATOS

Homocigosis FVL o PT (<1% PACIENTES CON ETEV)

Mayor riesgo relativo OR: 10 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia

Cualquier otra combinación FVL&ABO o PT&ABO (3-10% PACIENTES CON ETEV)

Mayor riesgo relativo OR: 4-7 Pero bajo riesgo absoluto Ausencia de información sobre recurrencia Otras combinaciones no tienen sentido por riesgo individual Solo estudiar si se demostrara efecto protrombótico sinérgico

Miñano et al. Haematologica 2008

Estudio TEHS: 18 SNPs protrombóticos en 1433 casos y 1402 controles. Objetivo: definir el riesgo trombótico en función del perfil genético (incluyendo las interacciones SNP-SNP) y factores de riesgo clínico (incluyendo la historia familiar de trombosis).

Perfil genético AUC:0.66; IC95%: 0.64-0.68 Factores clínicos AUC:0.80; IC 95%: 0.79-0.82 Todos: AUC: 0.84; IC 95%: 0.82-0.85

Bruzelius et al. Predicting venous thrombosis in women using a combination of genetic markers and clinical risk factors. J Thromb Haemost. 2015;13:219-27



1) Por posibilidades de tener resultado positivo

Frecuentes y raras (SNPs + deficiencias anticoagulantes)

2) Por utilidad clínica

OR asociado >2

Solicitar

Deficiencias anticoagulantes FVL y PT

(solo por posibilidad de encontrar homocigotos o heterocigotos compuestos) Con dudas!!!!!!!!

3) En un paciente con trombosis venosa, ¿qué aporta el estudio de trombofilia?

1) Identificación de factores potencialmente implicados en su trombosis

2) ¿Factor predictor recurrencia? Trombosis post quirúrgica o con factor desencadenante (menor riesgo de recurrencia)

Baglin et al. Lancet 2003

TV post cirugía o embarazo

TV con factores de riesgo no quirúrgicos

TV espontánea 570 pacientes Seguimiento 2 años tras TAO

Recu

rrenc

ia

As no randomized, prospective trials have tested the utility of testing for thrombophilia, evidence is taken from epidemiologic studies

Con trombofilia (mayoría SNPs)

Sin trombofilia


2) ¿Trombofilia es factor predictor de recurrencia?

Baglin et al. Lancet 2003

570 pacientes Seguimiento 2 años tras TAO

Recu

rrenc

ia

Con trombofilia (mayoría SNPs)

Sin trombofilia

Coppens et al. JTH 2008

Porc

ent

aje

suj

eto

s

MEGA (N= 5051) 197 recurrencia

324 no recurrencia

FVL y/o PT

Christiansen et al. JAMA 2005

474 pacientes Seguimiento 7años

OR for recurrence: 1.2 (95%CI 0.9–1.8)


2) ¿Trombofilia es factor predictor de recurrencia?

1033 pacientes con ETEV idiopática seguidos

durante 12 años

271 con trombofilia (mayoría suave)

Tasa recurrencia similar

Trombofilia: 16.7% No trombofilia: 13.3%

Garcia-Horton et al. T Res 2017


¿Factor predictor recurrencia? Trombosis post quirúrgica o con factor desencadenante

Thrombophilia testing does not assist with clinical decision making in cases of provoked VTE and should not be performed

1) Venous Thromboembolic Diseases: The Management of Venous Thromboembolic Diseases and the Role of

Thrombophilia Testing National Clinical Guideline Centre (UK). London: Royal College of Physicians 2012. 2) Baglin T, Gray E, Greaves M et al (2010) Clinical guidelines for testing for heritable thrombophilia. Br J

Haematol 149:209–220 3) Pernod G, Biron-Andreani C, Morange PE et al (2009) Recommendations on testing for thrombophilia in venous

thromboembolic disease: a French consensus guideline. J Mal Vasc 34:156–203 4) Evaluation of Genomic Applications in Practice and Prevention Working Group (2011) Recommendations from the

EGAPP Working Group: routine testing for Factor V Leiden (R506Q) and prothrombin (20210G[A) mutations in adults with a history of idiopathic venous thromboembolism and their adult family members. Gen Med 13:67–76

5) Hicks LK, Bering H, Carson KR et al (2013) The ASH Choosing Wisely(R)campaign: five hematologic tests and treatments to question. Hematology 2013:9–14

6) Choosing Wisely. Society for Vascular Medicine. (2014) Five Things Physicians and Pateints Should Question. http://www. vascularmed.org/choosing/SVMCWList.pdf. Accessed 20 Nov 2014

http://www/

Estamos metiendo a todo en el mismo saco

Se da igual importancia a los polimorfismos débiles que a las trombofilias severas

The absolute risk for recurrent VTE among patients with unprovoked thrombosis is higher than among those with provoked VTE, with 5-year risk approaching 30% unless extended-

duration anticoagulant therapy is provided

anticoagulation with no planned stop date Kearon C et al (2012) Antithrombotic therapy for VTE disease. Chest 141:e419S–e494S


¿Factor predictor recurrencia? Trombosis idiopáticas

¿Trombofilia puede ayudar?

Identificar pacientes con mayor riesgo de recurrencia SOLO LAS TROMBOFILIAS SEVERAS Y CONOCIDAS

Tosetto et al (2012) Predicting disease recurrence in patients with previous unprovoked venous thromboembolism: a proposed prediction score (DASH). J Thromb Haemost 10:1019–1025 Eichinger et al (2010) Risk assessment of recurrence in patients with unprovoked deep vein thrombosis or pulmonary embolism: the Vienna predictionmodel. Circulation 121:1630–1636

Lijfering et al. Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis: results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known

thrombophilic defects in 2479 relatives.

Blood. 2009;113:5314–22

AT

PC

PS

Sin trombofilia

FVL

PT

Sup

erv

ivenc

ia lib

re d

e t

rombos

is (%)

Edad (años)

http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/vol113/issue21/cover.dtl

Lijfering et al. Selective testing for thrombophilia in patients with first venous thrombosis: results from a retrospective family cohort study on absolute thrombotic risk for currently known

thrombophilic defects in 2479 relatives.

Blood. 2009;113:5314–22

RIESGO ABSOLUTO

Deficiencia de AT, PC o PS: Bajo riesgo sangrado severo durante TAO

TROMBOFILIA SEVERA APLICATION CLINICA:

•PROLONGAR TERAPIA ANTICOAGULANTE AL MENOS 5-10 AÑOS

•PROFILAXIS EN SITUACIONES DE RIESGO EN PORTADORES

ASINTOMÁTICOS

Limitaciones

1) Heterogeneidad clínica deficiencia severa

Deficiencia AT tipo II HBS menor

riesgo trombótico que tipo I o tipo II con efecto dominante negativo

Martínez-Martínez et al. Blood 2012

2) OJO SOLO ANALIZAMOS TRES TROMBOFILIAS SEVERAS

Resultado negativo puede sugerir un

falso bajo riesgo de recurrencia Couturaud et al Blood 2014

http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/vol113/issue21/cover.dtl

¿La presencia de trombofilia congénita afecta a la supervivencia?


Reitter-Pfoertner et al. The influence of thrombophilia on the long-term survival of patients with a history of venous thromboembolism T&H 2013

Estudio retrospectivo de 1905 pacientes

961 con trombofilia 78 pacientes mueren .

4 PE & 4 sangrado Otras (CVD, tumores, suicidios,..): 70

No afecta al riesgo de síndrome post-trombótico

Rabinovich et al. JTH 2014


1) Información sobre base molecular de la trombosis

2) Información sobre riesgo recurrencia SOLO TROMBOFILIAS GRAVES

3) Consejo genético. Estudios familiares: Solo algunas trombofilias (ver pregunta 4)

PUEDE GENERAR MAS PROBLEMAS QUE BENEFICIOS

Negatividad: falsa seguridad (Conocemos solo tres trombofilias con potencial aplicación clínica) Positividad: Mucha angustia para médico (actitud de defensa) y paciente

Informe Tromboincode en portadores de grupo No-O o FXIII V34L

3) En un paciente diagnosticado de trombosis venosa ¿Va a modificar la terapia?

¿Modifica la terapia?

NO de momento

Es posible que el desarrollo de nuevas terapias puedan permitir elegir la más eficaz dependiendo de la trombofilia

Excepción: deficiencia de antitrombina tiene una terapia específica que puede beneficiar al paciente en situaciones de riesgo, la terapia

sustitutiva con concentrados de antitrombina

4) ¿Están indicados realizar estudios familiares de trombofilia?

Vossen et al. JTH 2005

The incidence of venous events in asymptomatic individuals from thrombophilic families does not exceed the risk of bleeding associated

with long-term anticoagulant treatment in the literature (1–3%).

575 portadores asintomáticos de trombofilia (400 severas) y 1118 controles. Seguimiento durante 5.7 años

26+7 TV

TV Espontánea: 58% trombofilia y 43% controles

% T

V

% T

V/a

ño

4.5%

0.6%

0.8%

0.1%

1/173 FVL +/- (0.6%) 25/402 severa (6.2%)


Lijfering et al. Blood. 2009

Mahmoodi et al. A prospective cohort study on the absolute risks of venous thromboembolism and predictive value of screening asymptomatic relatives of patients

with hereditary deficiencies of PS, PC or antithrombin. J Thromb Haemost 2010; 8: 1193–200.

Seguimiento prospectivo de 382

familiares asintomáticos de pacientes con

deficiencia de AT, PS,o PC

Tromboprofilaxis en situaciones de riesgo

para portadores

La identificación y profilaxis de sujetos asintomáticos con trombofilia severa reduce significativamente el riesgo de trombosis provocada



ESCASA EVIDENCIA CIENTÍFICA Y CON ESCASO PESO (tamaño muestral)

Solo en familias de trombofilias graves

Sólo para profilaxis antitrombótica en situaciones de riesgo

People who know their genotype may be more likely to use preventive strategies in situations where the risk of thrombosis is elevated, such as during

hospitalization, following major surgery, and during long distance travel

A family history of thrombosis alone carries an increased risk, even in the absence of an identifiable thrombophilia

Zoller et al. Circulation 2011

The Swedish Multigeneration

Register 21 años

45 362 Pacientes

Weak Risk Factors

(OR <2)

Moderate Risk Factors

(OR 2-9)

Strong Risk Factors

(OR>10)

Increasing age Previous VTE Family history of VTE affecting ≥ 2 siblings

Obesity Family history of VTE affecting 1 sibling Hip fracture

Bed rest >3 d Central venous line Hip or knee replacement

Immobility owing to sitting Congestive heart failure/respiratory failure Major general surgery

Laparoscopic surgery Arthroscopic knee surgery Major trauma

Varicose veins Oral contraceptive pill or HRT Spinal cord injury

Pregnancy, antepartum Malignancy Paralytic stroke Pregnancy, postpartum


IMPORTANCIA DE UNA BUENA HISTORIA CLÍNICA Y DEL PESO DE LA HISTORIA FAMILIAR DE TROMBOSIS (especialmente en los que

no tienen una trombofilia conocida)

5) ¿Cuál es la utilidad clínica del estudio de trombofilia hereditaria en mujeres con complicaciones obstétricas? Yo lo extiendo a mujeres y hormonas

Thrombophilias act synergistically with the pro-thrombotic effects of estrogen-containing medications

Oral Contraceptives

OR: 3.10

FV Leidem

OR: 3.78

OC&FVL

OR: 15.62

HRT OR: 3.16

FV Leidem OR: 3.58

HRT&FVL OR: 13.15

Wu et al (2006) Screening for thrombophilia in high-risk situations: systematic review and costeffectiveness analysis. The Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (Treats) Study. Health Technol Assess 10:1–110

Analizar 10,000 mujeres para identificar 500 portadoras del FVL a las que retirar la OC y prevenir un evento trombótico.

Identificar 92000 portadoras FVL, retirar

los OC para evitar un TEP fatal

Coste 300 millones de dólares

Todas las guías recomiendan no estudiar trombofilia en mujeres con tratamientos hormonales

Excepción: si familiares de primer grado tienen ya identificada una trombofilia estudio dirigido

van Vlijmen et al. JTH 2016

5) ¿Cuál es la utilidad clínica del estudio de trombofilia hereditaria en mujeres con complicaciones obstétricas? Yo lo extiendo a mujeres y hormonas

FVL o PT & OC RR: 5.89

Trombofilia grave & OC RR: 7.15

van Vlijmen et al. JTH 2016

Papel más importante de trombofilias graves

5) ¿Cuál es la utilidad clínica del estudio de trombofilia hereditaria en mujeres con complicaciones obstétricas? PUBMED: 516 entradas!!!!

¿Se asocia la trombofilia con mayores complicaciones?

¿Se pueden beneficiar de la identificación de la trombofilia?

Rodger et al. Lancet 2014

289 mujeres con trombofilia e historia previa de complicaciones obstétricas

(80% FVL o PT)

Heparina N= 146

No heparina N= 143

17% 19% Complicaciones obstétricas

American College of Obstetricians Gynecologists Women’s Health Care Physicians (2013) ACOG Practice Bulletin No. 138: inherited thrombophilias in pregnancy. Obstet Gynecol 122:706–717

Recomendación: No estudiar trombofilia en complicaciones obstétricas

FVL PT PC PS AT

Recurrent implantation failure -/+ - ID ID ID

Recurrent 1st trimester loss (≥3) + + ID ID ID

2nd or 3rd trimester loss + + ID + ID

Pre-eclampsia -/+ -/+ ID ID ID

IUGR -/+ -/+ ID ID ID

Placental abruption -/+ -/+ ID ID ID

VTE ++ ++ + + ++

Liatsikos et al. Inherited thrombophilia and reproductive disorders. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2016;17:45-50

6) ¿Cuál es el futuro inmediato de la trombofilia?

a) Identificación nuevas trombofilias 1.- NGS identificará nuevas trombofilias severas clásicas & muy raras 2.- Posibles nuevos mecanismos trombóticos Trombofilia transitoria Modificaciones post-traduccionales, mecanismos epigenéticos, y otras proteínas

fuera del sistema hemostático implicadas en trombosis. Trombofilia recesiva (cuestiona el concepto de varios miembros de la misma familia afectos)

b) Perfiles genéticos Estudios bien diseñados y amplios Potente abordaje bioinformático c) Factores protectores Deficiencia de FXI d) Desarrollo nuevos sistemas diagnósticos (AT Milano no se detecta con anti-FXa) e) Diseño de fármacos específicos (incluso terapia génica)

Defecto genético (Mut SERPINC1)

Fenotipo analítico (Deficiencia AT)

Fenotipo clínico (Trombosis)

Factor externo

What it is true for some moments or conditions may be not true for other moments or conditions

Nuevos factores de riesgo genético en trombosis: mas compleja de lo que pensabamos

Dos mutaciones en genes N-glyc

Una mutación en genes N-glyc

Trombofilia transitoria Defecto genético con consecuencias patogénicas solo en ciertas condiciones

Nativa (metaestable)

Latente (hiperestable)

Polímeros (hiperestable)

Antitrombina: vulnerable a mutaciones que afecten su estabilidad estructural

TROMBOFILIA TRANSITORIA

Difícil diagnóstico

p.T117M Beauchamp et al

Blood 1998

Suaves Plegamiento normal, sensible a estrés

Polímeros Latente p.V30E

Navarro et al. T&H 2016

p.N219D Bruce et al JCI 1994

p.P439T; p.P461S; p.H401Y De la Morena et al. T&H 2017

Fuertes Plegamiento aberrante

Polímeros (retenidos)

Latente

p.T117K Beauchamp et al

Blood. 1998

p.M283V De la Morena et al. T&H 2017

p.P112S Corral et al. JTH 2004

Corral et

al. Haematol

2002

2) Diagnóstico inequívoco pero sin defecto en gen candidato (N=30)

Nativo Pat AT def Control

SDS

8/3

0 (

27%

)

a1-AT

AT

Exoma completo: Mutaciones en genes implicados en ruta N-glicosilación (PMM2, ALG12, SLC5A9)

Hipoglicosilación

+ N-glycosidase F

-

Pat Cont Pat Cont

Control

PMM2-

CDG

Patient

HPLC Q-TOF

CDG subestimados

Manifestaciones clínicas inusuales

PMM2-CDG ALG12-CDG Complex-CDG

Adultos Sin retraso psicomotor

Trombosis: manifestación clínica

Nueva trombofilia

Nuevos genes Recesiva

De la Morena-Barrio et al. JTH 2016

Nuevos factores de riesgo genético en trombosis

MPI

MPI

Carbohydrate-deficient glycoprotein syndrome type Ib. Phosphomannose Isomerase deficiency and mannose therap. Niehues et al. 1998

Glicosilación aberrante como nuevo factor de riesgo trombótico Mujer 20 años con trombosis en la

arteria pulmonar Deficiencia AT (58%) Colaboración A. Undas

T im e (m in)

0 5 10 15 20 25 30

Ab

sorb

an

ce (

mA

U)

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

3,0

T iem po vs 151603 Arrixaca

Dis

ialo

tra

ns

ferr

in

Tri

sia

lotr

an

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Te

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sia

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T im e (m in)

0 5 10 15 20 25 30

Ab

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U)

0

1

2

3

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sia

lotr

an

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As

ialo

tra

ns

ferr

in

Native

SDS

Pac

AT

AT

a1-AT

AT Def Cont

•Sin defectos en SERPINC1

•Hipoglicosilación de AT, Tf y menos evidente a1-AT

Control Paciente

1.4g manosa/dia. 1 mes: AT 77%

NGS: MPI p.Ile398Thr +/- MPI p.Arg219Gln +/-

11 MPI-CDG World-wide


De Haan et al. Blood 2012. Análisis 31 SNPs en MEGA (N=7092) y LETS (N= 881)

AUC

Uso clínico solo 5 SNPs (en realidad, solo 3, los más potentes: FVL, PT y ABO)

FVL

PT ABO

La vida siempre tiene dos caras (al menos) Hay que mirar el otro lado de la moneda

•Enfocados en la búsqueda de factores

de riesgo protrombóticos

•Variantes genéticas que protejen de la

trombosis

Balance hemostatico

Procoagulante Anticoagulante

Trombosis Sangrado

New England Journal of Medicine (Enero 2015)

•Ensayo clínico silenciamiento FXI como terapia antitrombótica en artroplastia de rodilla (vs HBPM )

N= 134 71 69

•Subestimada

•Proteje frente

a trombosis Modelos Animales

Resultados epidemiológicos

220 pacientes deficiencia FXI en Yecla

Deficiencia de FXI: protector antitrombótico

Enfermedad

cardiovascular

ETE

No def (8958)

Def 30-50% (690) 0.52 (0.31-0.87) 0.26

(0.08-0.84) Def <30% (542) 0.57 (0.35-0.93)

Preis et al. Blood 2017

Resumen

Estudiar solo trombofilias severas conocidas

En casos con eventos temprano, recurrentes o con historia familiar

Prolongar terapia anticoagulante en portadores sintomáticos (evaluar riesgo sangrado)

Realizar estudios en familiares de portadores sintomáticos

Profilaxis antitrombótica en condiciones de riesgo para portadores asintomáticos

Agradecimientos

University of Leuven J Jaeken University of Varsow A Undas, E Wypasek University of Aalborg SR Kristensen University of Coimbra T Seara Israel Institute of Technology B Brenner

Hospìtales Españoles Salamanca (I Alberca, JR González-Porras), Barcelona (J Fontcuberta, I Tirado, JM Soria), Pamplona (E Rocha, R Lecumberri, JA Páramo), Valencia (J Aznar, F España), Cádiz (C de Cos), Alicante (P Marco), Madrid (P Llamas, C Pascual, N Gómez, M Collado, I Rivas), Coruña (MF López, T Martínez), Zaragoza (N Fernández), Jaén (I Peláez), Toledo (J Cuesta), Oviedo (I Hernando). Murcia (V Roldán, C Martínez-Redondo, F Ferrer, H Cano, M Navarro, A Fernández, B Muiña)

RD12/0042/0050 PI12/00657 PI15/

Mujer de 48 años. Antecedentes de trombosis venosa, cuando tomaba anticonceptivos orales a los 31 años. Sin historia familiar de trombosis.

Presenta un TEP cuando estaba en cama con fiebre por una gripe.

2) ¿La estudiarías? Si/No

4) ¿Qué estudiarías? a) Trombofilias clásicas b) Solo las trombofilias suaves c) Trombofilias graves d) Panel comercial e) Secuenciación masiva del genoma f) Nada, sigo siendo talibán 3) ¿Qué haría cambiar tu actitud?

a) La presión de la paciente, que no para de hablar de las pruebas genéticas y su angustia por su hija b) La presión del gerente, que es su padre c) Tu interés por la investigación d) Conocer el coste de las pruebas e) Nada, soy talibán de las guías clínicas f) Este foro de debate ha cambiado mi percepción

5) Si encuentra algo, ¿lo estudiarías en su hija de 5 años? a) Nunca b) Por supuesto c) Depende de lo que encuentre d) Después de estudiar al marido

1) Es un caso de trombofilia Si/No

Mujer de 33 años embarazada. Sin antecedentes de trombosis venosa. Anticonceptivos desde los 22-30 años. Padre FV Leiden y trombosis venosa tras

cirugía a los 65 años.

2) Es la hija del gerente y se le hace el Tromboincode. Tiene el FV Leiden y el FXII 46C>T, ambos en heterocigosis a) Hay que tratarla con HBPM en dosis profilácticas b) No hay que hacer nada especial c) Solo la trato con HBPM si tiene grupo AB d) Hay que hacer un seguimiento de los niveles de Dímero D e) Solo la trato si el padre también tiene el polimorfismo del FXII

3) Estudios familiares a) Estudiaría todo el panel en todos los familiares b) Solo estudiaría el FV Leiden c) Solo estudiaría el FXII d) Solo estudiaría el FXII y el FV Leiden e) No estudiaría nada

1) ¿Hay que estudiarla el FV Leiden?

Si/No

Búsqueda de nuevos defectos por NGS en familias trombofílicas

Excelentes resultados estudio familias con desórdenes plaquetarios Laffan M; BRIDGE Bleeding and Platelet Disorders Consortium. A whole genome approach to platelet and bleeding disorders. Hamostaseologie. 2016

Nuevos genes implicados en la función plaquetaria

Trombofilia severa

No tan simple en trombosis

Sin trabajos en este campo a pesar de varios estudios desde 2010

Luego discutiremos porqué

Secuencia regiones codificantes 186 genes hemostasia e inflamación (70 billones bp) en 94 TVP sin alteraciones

trombofilicas y 98 controles

ADAMTS13 Pacientes Controles OR (95%CI) SNVs <1% 17% 4% 4.8 (1.6–15.0) SNVs 1-5% 36% 23% 1.9 (1.0–3.5)

2013 Jul;11(7):1228-39

141 casos no relacionados con deficiencia de AT

TODOS CON ANTI-FXa similar (50%)

Diferencia clínica en trombofilia severa

Casos con bajo riesgo trombótico

Mutaciones HBD

Martínez-Martinez et al. Blood. 2012

Actividad progresiva OK

Mosaicismo post-traduccional: Mutación sin efecto en glycoforma b

Casos con alto riesgo trombótico

Efecto dominante negativo

Martínez-Martinez et al. Mol Med 2012 Toderici et al. Este congreso

Pliegan y secretan OK Sin función anticoagulante

Nuevas propiedades (Alta afinidad

por heparina, polimerizan) que reducen actividad moléculas WT

Eventos trombóticos condiciones estrés (Fiebre, infeccción, embarazo)

Gene-gene interaction network of coagulation, anticoagulation,

fibrinolysis, and inflammatory pathways. Tang & Hu T&H 2015

Nuevos mecanismos

protrombóticos

1) Ganancia de función

2) Sinergismo genético/ambiental

Genes que afecten a la hemostasia a través de

mecanismos indirectos (Ejemplo ABO)

Gen Prot SNP OR (95%CI)

F5 Factor V rs6025 3.25 (2.91-3.64)

rs4524 1.20 (1.14-1.26)

F2 Protrombina rs1799963 2.29 (1.75-2.99)

ABO Glicosiltransferasa rs529565 1.55 (1.48-1.63)

FGG Fibrinogeno rs2066865 1.24 (1.18-1.31)

F11 Factor XI rs4253417 1.27 (1.22-1.34)

PROCR Receptor Prot C rs6087685 1.15 (1.10-1.21)

TSPAN15 Tetraspanina rs4602861 1.28 (1.19-1.39)

SLC44A2 Choline transporter-like rs2288904 1.19 (1.12-1.26)

SERPINC1 Antithrombina rs2227624 2.30 (1.47-3.61)

La mayoría de las alteraciones genéticas protrombóticas afectan a elementos del sistema hemostático

Gen Prot Riesgo relativo

SERPINC1 Antitrombina 10-50

PROC Proteína C 10-20

PROS1 Proteína S 10-20

Búsqueda de nuevos elementos del sistema hemostático

Ejemplo de mutaciones con ganancia de función protrombótica

α1-antitripsina

Pittsburgh

Owen et al. N Engl J Med. 1983

Met

Inhibidor elastasa

Neutrofilos

WT Arg

Inhibidor trombina Altos Niveles

Estado activado

Sangrado

Mutado

Papel hemostasia

ATG TAT TCC Met1

WT Lisado celular

Mut

46 KDa

58 KDa

WT

p.Met1Ile

Deficiencia tipo I AT

Collaboration with Prof. U Abigaard


Mut WT

NGF + - + -

WT Mut

AUG M 1

AUG M49

AUG M52

Mature protein 432 residues Signal peptide Plasmid Plasmid

* N128

* N187

* N224

C40 C160 S-S C53 C127 S-S C279 C462 S-S

Mutación en el codón iniciador o en el péptido señal

Proteína pequeña sin glicosilación Diferente localización celular

Nuevas funciones que contribuyan a un estado protrombótico


Nuevos factores de riesgo genético en trombosis Estudio casos excepcionales (Naturaleza como fuente de inspiración) implicando AT (crucial en hemostasia)

Sex Tromb

(Edad 1)

HF Anti-FXa

Origine Lab

M DVT (33) Si 70 100

M PE (37) No 70 89

M DVT (61) No 57 75

F Stroke (24) Si 68 84

F RVT (20) R Si 60 102

5/67 (8%) p.V30E

Extracción incorrecta/ error identificación

Error analítico

Deficiencia adquirida ¿Podrian estar implicados elementos genéticos? Factores externos

(L-ASNasa; quemado...)

Sig Pep

S(35): Mut

Niveles Afinidad hep Función anticoag

H(33): WT

Daly et al. FEBS Lett 1990

P 980

P 613 C

979 C

1613

OR:2.7 (1.04-6.96); p=0.02

Fre

cuenc

ia(%

)

GWAS OR:2.37 (1.47-3.61) Germain et al. Am J Hum Genet. 2015

Hiperestable

HEK-EBNA/293 cells Secreción afectada N-terminal: S35

Sin apenas actividad

WT V30E WT V30E

293 HEK

Polímeros

Navarro et al. T&H 2016

1) Diagnostico conflictivo: deficiencia en una muestra, normal en otra

DVT [PMM2: p.R141H+/-]

AT actividad(%) 100 53 75 84 55 78 81 60 71 Asialo Tf (%) 1 19 4 2 ND 5 9 18 13

77 106 100 Anti-FXa

AT

a1-AT

Tf

Jan Feb Mar

Paciente

Cinco casos Una sola mutación en genes N-gly Moderada-severa ingesta alcohol Fecha

Glicosilación aberrante también puede ser un desorden transitorio

Adquirido

N-glicosilación

1 Genético

Sin fenotipo intermediario Sin fenotipo clínico

Sin fenotipo intermediario Sin fenotipo clínico

&

Hipoglicosilación & def AT

Riesgo de trombosis

2 Genéticos

DVT [PMM2: p.R141H+/-]

AT actividad(%) 100 53 75 84 55 78 81 60 71 Asialo Tf (%) 1 19 4 2 ND 5 9 18 13

77 106 100 Anti-FXa

AT

a1-AT

Tf

Jan Feb Mar

Paciente

Cinco casos Una sola mutación en genes N-gly Moderada-severa ingesta alcohol Fecha

Adquirido

N-glicosilación

1 Genético

Glicosilación aberrante también puede ser un desorden transitorio

Solo porque no lo veas no significa que no exista Y es dañino!

Conclusiones

Presentación de PowerPoint...etos MEGA (N= 5051) 197 recurrencia 324 no recurrencia FVL y/o PT...

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