Resultados de la Angiojet en las fístulas trombosadas

Mesa 10: Manejo de la trombosis con Angiojet

Patrícia Bermudez. Radiología Vascular Intervencionista Hospital Clínic. Barcelona

13 de Noviembre 2015, Madrid

• A nadie le gusta tratar un acceso para HD trombosado • Muchas veces es largo y pesado (pacientes cada vez más añosos) • La trombosis es debida a la presencia de estenosis -99% de los casos en las Fístulas nativas -85% en las protésicas • Detectar y tratar estenosis antes de la trombosis aguda.. • En las prótesis, la dilatación profiláctica controvertida

INTRODUCCIÓN

• Siempre que sea posible.. Trombectomía de urgencia para evitar cateter central. A veces la hipercalemia y/o el sobrepeso lo hacen inevitable

• LA única contraindicación absoluta: infección del acceso

ANTE UN ACCESO TROMBOSADO...

“Se recomienda intentar la repermeabilización de un acceso vascular trombosado de forma prioritaria, preferentemente dentro de las

primeras 48 horas y antes de la siguiente sesión de diálisis”

–Foundation NK. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for 2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney Dis 2006;48(Suppl. 1):S1-322E –BPG on Vascular Access. Nephrol Dial Transplant2007 May;22 Suppl 2:ii88-117.

The choice between surgical and percutaneous methods of dealing with blocked AV fistulae remains contro- versial, though percutaneous techniques are assuming an increasingly important role

Thrombosed autogenous and graft fistulae should be treated either by interventional radiology or surgery. Graft thrombosis should be treated without unnecessary delay and within 48 h

Pasos en el tratamiento de la trombosis: • Retirar el trombo • Tratamiento de las causas de la obstrucción Estenosis Hipotensión, deshidratación…

TROMBECTOMIA MECÁNICA REOLÍTICA

• Presentación del dispositivo

– Mecanismo acción

– Complicaciones

• Nuestra experiencia en el Acceso AV para hemodiálsis (prótesis)

Concepto principal:

Un fluido (aire o agua) a alta velocidad crea una zona de baja presión, causando un efecto de vacío/aspiración

• La bomba genera alrededor de 10,000 psi ( 700 bar)

• Esta presión empuja la solución salina a través del tubo, creando varios chorros

• Estos chorros se dirigen hacia atrás a 550 kilómetros por hora, como un potente cabezal de la ducha

• El suero escapa a través de los orificios del catéter y actúa desprendiendo el trombo y empujándolo a través de los orificios de entrada del flujo

• Arrastre

• Isovolumétrico, volúmenes fijos. Volumen de salino que entra igual al volumen de fluido que se retira del paciente

Complicaciones

• Daño de la pared del vaso

– Perforación

– Disección

*No usar el catéter sin guía

• Hemólisis

• Arritmias

Trombectomía en el manejo de las prótesis

•Sospecha clínica de trombosis •Trombectomía preferente

Ecografia (confirmación de trombosis) Anestesia local Doble punción ( 6F) Heparinización sistémica ( 5000 UI heparina) Paso del Angiojet Valoración posibles estenosis Angioplastia Control final Valoración lesiones centrales ( tratamiento)

•Sesión HD preferente ( con y sin introductores)

-Estudio retrospectivo -149 trombectomías en 68 grafts (Enero 2008 –Diciembre 2014) con Angiojet -Técnica:

Trombectomía en el manejo de las prótesis

Técnica

RESULTADOS Análisis retrospectivo en Enero 2008-Diciembre 2014

Número de procedimientos.... 149

Número de prótesis...................68

Tiempo de la implantación del graft: 22.8 months (±18.7)

Número de procedimientos por acceso: 2,2

RESULTADOS

Patient data (68 grafts) Age (years) 69,9 13,2

Sex (male) 39 57,4% Hipertension 43 63,2% Diabetes mellitus 22 32,4% Dyslipemia 26 38,2% Isquemic cardiopathy 12 17,7% Cerebral vascular disease 8 11,8% VP 9 13,2% Atrial fibrilation 9 13,2% Number of previous arteriovenous accesses 3,4 1,6

Graft configuration

- Brachial-axilar 36 52,9%

- Forearm loop 5 7,4%

- Femoral loop 27 39,7%

Side (left) 47 69,1%

Thrombectomy data (149 thrombectomies in 68 grafts)

Months from graft implantation 22,8 18,7

Number of previous thrombectomies 0,98 1,21

Less than 1 month from last thrombectomy 24 16,1% Less than 48 hours thrombosis 127 85,23% Stenosis localization

- 1 4 2,7%

- 2 71 47,7%

- 3 74 49,7%

Lesion type

Thrombosis + stenosis 128 85,9%

- Stenosis 12 14,1%

Procedure

- Use of Cutting Balloon 10 6,7% - Use of Stents 7 4,7% Final angiogram

- Residual stenosis >30% 37 24,8% - Residual mural thrombus 26 17,5%

ÉXITO TÉCNICO…………………….93% (139/149) ÉXITO CLÍNICO………………………..86% (128/149) Tratamiento: 24-48 horas: 127 procedimientos (85%) >48 horas :22 procedimientos (15%)

RESULTADOS

• Éxito Técnico: Confirmación angiográfica de restauración del flujo y presencia de pulsatilidad en la prótesis al final del procedimento

• Éxito Clínico: Como mínimo una sesión de diálisis posterior al procedimiento

RESULTADOS

Tratamiento estenosis: Angioplastia simple en todos los casos * Cutting balloon (10 casos), stent (7 casos), and stent cubierto en 2 casos

20 angioplastias aisladas en 16 pacientes para mantener la permeabilidad ( permeabilidad primaria asistida) determinado por alto riesgo de trombosis

RESULTADOS

3 months 6 months 12 months 18 months 24 months

Graft Survival (68 grafts)

Primary Patency 52,0% 40,6% 23,2% 16,1% 12,0%

Secondary Patency 75,7% 67,5% 57,0% 43,5% 41,4%

Primary Patency (months)

806040200

Cu

m S

urv

ival

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Censored

Survival Function

Survival Function

Secondary Patency (months)

806040200

Cu

m S

urv

ival

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Censored

Survival Function

Survival Function

7 complicaciones

– 6 complicaciones menores ( 5 hematomas, 1 broncoespasmo)

– 1 complicación mayor: rotura arterial

COMPLICACIONES

*Menores: No necesidad de tratamiento o tratamiento mínimo sin secuelas Mayores: requieren tratamiento , o pueden provocar secuelas, o muerte

Análisis factores predictivos de peor pronóstico

Median patency 95% Confidence Interval Lower Upper

Residual thrombus - Yes - No

0.267 4.133

0.000 1.433 1.438 6.829

Less than 1 month from last thrombectomy - Yes - No

0.033 3.700

0.000 0.093 1.427 5.973

•Trombo residual •Antecedente de trombectomía < 1mes

Series comparativas literatura

ThS: Número de trombectomías; Nº access: número de accesos vasculares (AVF and AVGa; Sólo AVGb); TS: éxito técnico; CS: éxito clínico; PP: Permeabilidad primaria; SP: permeabilidad secundaria. Permeabilidad secundaria global AVF i AVGc.

ThS Nº access Device TS CS PP3m PP6m PP12m SP12m

Garcia Medina et al. 66 56a Thrombo-aspiration 71% 42% 18,5±5% 37,4±14%

Littler et al. 20 14a AngioJet 95% 57% 43% 62%c

Turmel-Rodrigues et al. 158 57 b Thrombo-aspiration 98% 63±6% 32±6% 17±6%

Vashchenko et al. 536 157b Arrow-Trerotola 98% 18%

Kakkos et al. 307 214 b AngioJet 98% 93% 46% 32% 17% 62%

Hospital Clinic 149 68 b AngioJet 93% 86% 52% 41% 23% 57%

Trombectomía en el manejo de las fístulas nativas

•Sospecha clínica de trombosis •Trombectomía preferente

Ecografia (confirmación de trombosis) Anestesia local Doble punción ( 6F) Heparinización sistémica ( 5000 UI heparina) Paso del Angiojet Valoración posibles estenosis Angioplastia Control final Valoración lesiones centrales ( tratamiento)

•Sesión HD preferente ( con y sin introductores)

Trombectomías en fístulas nativas (2012-2015)

Número de procedimientos.... 39 trombectomías/ 37 FAVIS

Trombectomía en el manejo de las fístulas nativas

Trombectomías en fístulas nativas (2012-2015)

Número de procedimientos.... 39 trombectomías

Número de fístulas...................37 FAVIS

ÉXITO TÉCNICO…………………….64%

ÉXITO CLÍNICO……………………..59%

1 month 3 month 6 months 12 months

Primary Patency 59% 55% 55% 44%

Secondary Patency 55%

3 months 6 months 12 months

Graft Survival (68 grafts)

Primary Patency 52,0% 40,6% 23,2%

Secondary Patency 75,7% 67,5% 57,0%

FÍSTULAS NATIVAS

La trombectomía percutánea con el Sistema Angiojet es una técnica endovascular mínimamente invasiva con elevada tasa de éxito técnico y clínico, con correctos valores de permeabilidad ( prótesis mejores resultados inmediatos, peor PP) La presencia de trombo residual y el antecedente de trombosis de menos de 1 mes son factores de pronóstico pobre

CONCLUSIONES

Resultados de la Angiojet en las fístulas trombosadas

GRACIAS POR LA ATENCIÓN