Presentaci£³n de PowerPoint ¢â‚¬¢La incidencia anual de...

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    17-Apr-2020
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  • CASOS CLÍNICOS ABIERTOS

    HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

    JUAN GABRIEL MARTINEZ CARA

    UNIDAD DE ENDOSCOPIA

    HOSPITAL UNIVERSITARIO VIRGEN DE LAS NIEVES

  • • La incidencia anual de hemorragia digestiva por úlcera péptica de 19,4 a 57 por 100000 habitantes.

    • La mortalidad actual es de 2,45%, observándose una discreta reducción con respecto a años previos.

    • Mortalidad global HDA 2-10%

    • A pesar de los AVANCES en manejo inicial de pacientes y técnica endoscópica la mortalidad se

    mantiene. Edad y comorbilidades

    Introducción

    Rosenstock SJ. Improving quality of care in peptic ulcer bleeding: nationwide cohort study of 13,498 consecutive patients in the Danish Clinical Register of Emergency Surgery. Am J Gastroenterol 2013

  • •Hematemesis (sangre roja o vómitos “posos de café”) y/o melenas.

    •No varicosa •Varicosa

    Hemorragia Digestiva Alta

  • 1. Antecedentes personales (causa, influyen en el manejo): Comorbilidades, Hábitos tóxicos, Medicación

    2. Anamnesis: gravedad y causa.

    3. Exploración física: estado hemodinámico (pulso, TA, perfusión periférica), auscultación, exploración abdominal y TACTO RECTAL.

    4. Pruebas de laboratorio: hemograma, bioquímica (urea/creatinina 100:1), coagulación, función hepática y albúmina.

    PUNTOS CLAVE EN HDA

    Barkun A, Bardou M, Marshall JK, Nonvariceal Upper GI Bleeding Consensus Conference Group. Consensus recommendations for managing patients with nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med 2003

  • 5. Tratamiento inicial:

    A. Soporte general: decúbito, dieta absoluta, oxigenoterapia, dos vías periféricas (16G o superior).

    B. Fluidos: resucitación y estabilización son esenciales antes de la endoscopia. Objetivos: TAS>100; FC

  • 6. Medicación:

    • IBP iv y/o vasoactivos

    • Eritromicina

    • Profilaxis antibiótica en todos los pacientes con CH y HD, duración 7d.

    PUNTOS CLAVE EN HDA

    Carbonell N, et al. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2006

  • 7. EDA: método dx de elección. • Estabilidad hemodinámica: endoscopia temprana

    (primeras 24h). • Pacientes de alto riesgo (inestabilidad hemodinámica o

    vómitos sanguinolenta en el hospital o CH): primeras 12 horas y siempre después de la estabilización hemodinámica y preferentemente en UCI.

    PUNTOS CLAVE EN HDA

    Sarin N. Time to endoscopy and outcomes in upper gastrointestinal bleeding. Can J Gastroenterol 2009

    TIMING?

  • PUNTOS CLAVE EN HDA

    A. Tratamiento HDA úlcera péptica:

    • Forrest Ia-b, IIa, IIb: hemostasia endoscópica (combinar la inyección de adrenalina con una segunda modalidad térmica, mecánica o inyección esclerosante)+ ingreso IBP iv 72h.

    La inyección de adrenalina no debe usarse en monoterapia en ninguno de los casos.

    • Forrest IIc, III: no se recomienda la hemostasia endoscópica. Alta precoz IBP oral.

    • Second-look: NO

    • Cirugía o radiología intervencionista: fallo

  • PUNTOS CLAVE EN HDA

  • PUNTOS CLAVE EN HDA

  • CASO CLÍNICO

    • Paciente de 73 años acude a urgencias por síncope e historia de varios días de evolución de astenia, deposiciones melénicas y vómitos.

    • A su llegada a Urgencias hematemesis franca abundante de sangre rojo rutilante.

  • CASO CLÍNICO

    • AP: HTA, DM-2, Hiperuricemia, Miocardiopatía dilatada, FA, HBP, IQ ulcus duodenal 1975.

    • Bebedor ocasional. Nunca fumador. • TTO HABITUAL: Alopurinol 300 mg, atorvastatina 20 mg,

    bisoprolol 2.5 mg, enalapril 5 mg, furosemida 40 mg, omeprazol 20 mg, tamsulosina 400 mcg / dutasteride 500 mcg.

    • Ingesta de AINEs frecuente (Naproxeno + diclofenaco en la ultima semana) y tomador de anticoagulante oral.

  • CASO CLÍNICO

    • Exploración: TA: 95/50 FC: 101lpm SATO2: 92% aa. Eupneico. Palidez mucocutánea. Sudoroso

    • ACR: arrítmico, impresiona soplo en foco mitral. • Abdomen: Globuloso, blando y depresible, sin signos de

    irritación peritoneal, sin dolor a la palpación, no megalias, no masas, peristaltismo conservado.

    • MMII: sin edemas, ni signos de TVP. Tacto rectal: heces melénicas.

  • CASO CLÍNICO

    Analítica: Hb 5.1 (previa 13.7),VCM: 92.6, Leu 14210 (N: 78%), Plaq 202000, AP: 65, INR: 2.3, Gluc: 288 Urea: 115 Cr: 1.22, PT 5.3, GGT 78, GPT 14, BT: 0.28, Alb 3.1, iones en rango

  • CASO CLÍNICO

  • 1. Fármacos que ayudan a la endoscopia. 2. “Timing” de la endoscopia. 3. Estratificación del riesgo. Valor de“Scores Pronósticos” 4. Diagnóstico y Tratamiento endoscópico. 5. Manejo del coágulo adherente. 6. Empleo de los IBPs. 7. Endoscopia “second look”. 8. Predictores de fracaso de tratamiento endoscópico. 9. Helicobacter Pylori. 10.Manejo agudo de antiagregantes y anticoagulantes.

    Plan de trabajo

  • Soporte General • Oxígeno en gafillas.

    • Dieta absoluta.

    • Dos vías periféricas de calibre grueso (> o = 16) o vía central en arteria pulmonar si hay inestabilidad hemodinámica o si se necesita monitorización durante la resucitación.

    • Si hay hematemesis activa o desaturación o disminución del nivel de conciencia, la intubación endotraqueal puede facilitar la endoscopia y reducir el riesgo de aspiración.

    Baradarian R, Ramdhaney S, Chapalamadugu R, et al. Early intensive resuscitation of patients with upper gastrointestinal bleeding decreases mortality. Am J Gastroenterol 2004

  • Reposición de Volumen

    • Es primordial una buena reposición y estabilización antes de la endoscopia para minimizar el riesgo de complicaciones.

    • Si hay sangrado activo debe recibir suero iv (ej. 500cc de suero salino isotónico o solución de Ringer lactato a pasar en 30 minutos) mientras se cruza sangre para transfundir.

    • Si no responde, pasar sueros a mayor ritmo.

    • Si alto riesgo de sobrecarga de fluidos: catéter en arteria pulmonar.

  • ¿Cuándo Transfundir? • Pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de hemorragia activa y sin enfermedades

    cardiovasculares significativa ( incluidos los pacientes con enfermedad coronaria estable): NO TRASFUNDIR SALVO QUE Hb≤7 g/dl. Objetivo: Hb entre 7-9 g/dl

    • Pacientes hemodinámicamente estables sin evidencia de hemorragia activa pero con comorbilidad cardiovascular significativa ( angina inestable, SCA...). TRANSFUNDIR CON Hb entre 8-10 g/dl.

    • En pacientes hemodinámicamente inestables con evidencia de hemorragia activa, el objetivo es conseguir una Hb de 9 g/dl.

    • Pacientes con varices esofágicas : evitar transfusión cuando Hb >10g/dl.

    Los concentrados de hematíes no contienen factores de coagulación, por lo que

    se debe transfundir una unidad de plasma fresco congelado por cada 4 unidades

    de hematíes.

    Lee JM, Chun HJ, Lee JS. Target level hemoglobin correction in patients with acute non- variceal upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2014

  • PUNTOS CLAVE EN HDA

    Adrian J Stanley,1 Loren Laine2. Management of acute upper gastrointestinal bleeding . BMJ 2019

  • Plasma Fresco y Plaquetas

    • Los pacientes con hemorragia activa y coagulopatía (TP prolongado con INR> 1,5) o bajo recuento de plaquetas (

  • • ERITROMICINA

    • 3-4 mg/kg (unos 250 mg) 30-120 minutos antes de la endoscopia (grado de recomendación fuerte, evidencia de alta calidad).

    ▪ Mejora la visualización endoscópica. ▪ Reduce la necesidad de second-look. ▪ Reduce necesidades trasfusionales. ▪ Reduce la duración de la estancia hospitalaria. ▪ Puede ser prudente hacer un ECG previo por la influencia de la

    Eritromicina en el QT.

    Fármacos previos a la endoscopia

    Carbonell N, Pauwels A, Serfaty L, et al. Erythromycin infusion prior to endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding: a randomized, controlled, double-blind trial. Am J Gastroenterol 2006

  • IBPs 1.Los IBPS reducen el resangrado, necesidad de cirugía y de

    nuevas endoscopias de forma independiente al tratamiento endoscópico.

    2.Estabiliza el coágulo y mejora los resultados clínicos

    3.También se ha observado una disminución en la mortalidad.

    4.El tratamiento debe prolongarse con IBPs a dosis altas durante 72 horas, período en el que se produce la mayoría de la recidiva hemorrágica.

    Laine L. Clin Gastroenterol Hepatol 2009

  • IBPs

    Si impresiona de hemorragia grave: Dosis altas de IBP durante 3 días.

    Inicialmente bolo de 80 mg de Omeprazol o Pantoprazol ( 2 viales en 200cc de fisiológico a

    pasar en 30 min)

    Luego perfusión intravenosa continua de Omeprazol o Pantoprazol a una dosis de 8 mg/h

    durante 72 horas.( 5 viales de 40mg en 24 horas )

    Debe cambiarse la perfusión cada 12 horas debido a la baja estabilidad de la molécula en

    solución.

    Si la hemorragia es leve basta con bolo de IBPs inicial.

    SUPRESIÓN ÁCIDA PRECOZ Y ESTABILIZACIÓN DEL COÁGULO