Prof. Marcos Moreira EspinozaInstituto de Farmacología y Morfofisiologia

Universidad Austral de Chile

FISIOPATOLOGÍA RENAL

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL

1. FILTRACIÓN GLOMERULAR:

a) T.F.G. VOL DE PLASMA FILTRADO POR MINUTO

b) UREA PLASMÁTICA

c) CREATININA PLASMÁTICA AZOTEMIA o AZOEMIA FILTRACIÓN

d) PROTEINURIA: FILTRACIÓN SÍNDROME NEFROTICO

2. REABSORCIÓN Y SECRECIÓN TUBULAR

a) CAPACIDAD DE ESTENURIA: CONCENTRAR LA ORINA: ADH

• POLIURIA

• OLIGURIA

• ANURIA

PRODUCCIÓN DE ORINA: ml/ Kg P.V./DIA

OSM ORINA NORMALMENTE ES MAYOR QUE OSM DEL PLASMA

• HIPERESTENURIA: DENSIDAD ORINA > 1.025

• ISOSTENURIA : “ “ 1.008 - 1.012

• HIPOSTENURIA : “ “ < 1.008

b) CAPACIDAD DE ACIDIFICAR LA ORINA: pH , ACIDEZ TITULABLE

c) DISMINUYE REABSORCIÓN DE: GLUCOSA, AMINOÁCIDOS, FOSFATOS

SÍNDROME DE FANCONI

3. SEDIMENTO URINARIO: SÍNDROME URINARIO

CONCEPTO DE RESERVA RENAL

1. FSR

2. % DE NEFRONES DE RESERVA

3. PHc GLOMERULAR: CONTROL LOCAL

4. ISQUEMIA CORTICAL

5. REGENERACIÓN TUBULAR

6. HIPERPLASIA E HIPERTROFIA TUBULAR

7. HIPERTROFIA GLOMERULAR

EVALUACION FUNCION RENAL: RESERVA RENAL

PROPORCION DE FILTRACION GLOMERULAR % DE LO NORMAL

% TEJIDO RENAL FUNCIONAL

I. RENAL ZONA DE “COMPENSACION”

EVIDENTE (RESERVA RENAL ADECUADA)

Signos

Insuficiencia

Renal

Compensado

Urea

Plasmática

normal

INSUFICIENCIA RENAL:

1. RETENCIÓN DE DESECHOS METABÓLICOS:

- UREA: SÍNDROME UREMICO

- CREATININA AZOTEMIA

3. ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE: ACIDOSIS

2. ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO HIDROSALINO:

HIPERVOLEMIA, BALANCE (+) DE ELECTROLITOS

4. DISMINUYE PRODUCCIÓN DE ERITROPOYETINA: ANEMIA

5. DISMINUYE PRODUCCIÓN DE VIT.D

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA: IRA

PERDIDA O INTERRUPCIÓN REPENTINA DE LA FUNCIÓN RENAL:

• 70 AL 100% DE TOTAL DE NEFRONES CESAN SU FUNCIÓN

• NO SE ALCANZA A USAR LA RESERVA RENAL FUNCIONAL

• PUEDE SER REVERSIBLE SI LA MEMBRANA BASAL NO SE DAÑA

LA TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR (TFG)

=> OLIGURIA ISOSTENURICA:

=> ANURIA: AZOTEMIA => MUERTE

CAUSAS DE OLIGURIA: 1. FSR

2. TAPONAMIENTO DE TUBULOS

3. FUGA RETROGRADA

4. COLAPSO TUBULAR

Etiología de IRA

Prerenal (70%)

Intrarenal (11%)

Obstruction(17%)

idiopathic(2%)

AJKD 17:191-198, 1991

CAUSAS DE IRA

A.- IRA PRE-RENAL O FUNCIONAL

FSR: HIPOVOLEMIA, SHOCK, INSUF. CARDIACA Y ALT. VASCULAR

B.- IRA RENAL O LESIONAL

LESIÓN TÚBULO: TUBULOPATIA : Hipoxia, toxinas

LESIÓN GLOMÉRULO: GLOMERULOPATIA

C.- IRA POS RENAL

OBSTRUCCIÓN DEL FLUJO DE ORINA:TUBULOS, URÉTERES Y URETRA.

RUPTURA DE VEJIGA URINARIA

A.- IRA PRE-RENAL O FUNCIONAL

FSR: TFG OLIGURIA 1º ESTENURICA: COMPENSATORIA

2º ISOSTENURICA

ANURIA

MECANISMO:

FSR DISTRIBUCIÓN DEL FSR HACIA MEDULA

ISQUEMIA CORTICAL: VASOCONSTRICCIÓN ARTERIA

INTRALOBULILLAR POR SOBRE

ARTERIOLA AFERENTE AL GLOMÉRULO

YUXTAMEDULAR

NECROSIS TUBULAR AGUDA

IRA LESIONAL

SI MUCHO EL FSR SE PRODUCE ISQUEMIA RENAL Y NECROSIS IRA

IRA Isquémica: Fisiopatología

Causas de IRA

Acute renal failure

Prerenal Postrenal FactitiousIntrarenal

Vascular InterstitialTubularGlomerular

Ischemia

Pigments

Toxins

JASN 1998;9(4):710-718

ISQUEMIA TOXINAS: hipoxia, metales pesados,

aminoglicosidos, endotoxinas G(-)

3. ALT. VASCULARES 2. ALT. GLOMERULARES 1. ALT. TUBULARES

FSR VASOC. VASOD. PERMEAB. AREA OBSTRUC. FUGA RETROGRADA

(PPR) A.AFER. A.EFER. TUBULAR COLAPSO TUBULAR

PHc ULTRAFILTRADO PHCB INTRATUBULAR

GLOMERULAR GLOMERULAR FILT. GLOMERULAR

IRA

T.F.G

NECROSIS TUBULAR AGUDA: CURSO Y CONSECUENCIAS

NECROSIS AGUDA DEL EPITELIO TUBULAR

CESA LA FUNCION RENAL: OLIGURIA

PUEDE TERMINAR LA NECROSIS Y PUEDE SER IRREVERSIBLE

COMENZAR UNA EFECTIVA REGENERACION: Y CONDUCIR A LA MUERTE

OLIGURIA PUEDE CAMBIAR A POLIURIA

REGENERACION PUEDE RESTAURAR REPARACION POR FIBROSIS

COMPLETAMENTE “LA ESTRUCTURA” FUNCION PUEDE SER INADECUADA

Y FUNCION NORMAL

Si dura unos pocos días Si persiste por 7-10 días

Evolución adecuada Tubulorrexis puede impedir regeneración

CONSECUENCIAS DE IRA

1. OLIGURIA: => HIPERVOLEMIA

2. UREA p

3. CREATININAp AZOTEMIA

4. PROD. DE NH3: EXCRECIÓN DE H+

EXCRECIÓN DE HCO3-

5. EXCRECIÓN DE K+: BALANCE (+) e HIPERPOTASEMIA

- DAÑO TISULAR

- ACIDOSIS

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA IRC

DISMINUCIÓN T.F.G. POR PERDIDA LENTA , PROGRESIVA E

IRREVERSIBLE DE NEFRONES.

SE AGOTA LA RESERVA RENAL: DISMINUYE - EXCRECIÓN

- REABSORCIÓN

CAUSAS MAS FRECUENTES DE IRC

ENFERMEDAD % DEL TOTAL DE IRC

NEFROPATIA DIABETICA 36

HIPERTENSION ARTERIAL 30

GLOMERULONEFRITIS CRONICA 12

RIÑONES POLIQUISTICOS 3

NEFROPATIA INTERSTICIAL CRONICA 3

UROPATIA OBSTRUCTIVA 2

ENFERMEDADES DEL COLÁGENO 2

OTRAS Y DESCONOCIDAS 12

EVOLUCIÓN IRC:

1º POLIURIA: ISOSTENURIA

PERDIDA DE ELECTROLITOS - POLIDIPSIA

MECANISMO DE POLIURIA:

A) DIURESIS OSMÓTICA: UREA

B) AUMENTO DE LA ACTIVIDAD DE NEFRONES NORMALES

T.F.G POR GLOMÉRULO:

POBLACIÓN DE ASAS INTACTAS PARA ESTABLECER

HIPERTONICIDAD MEDULAR.

2º OLIGURIA: IRC TERMINAL

GLOMERULOPATIAS: GLOMERULONEFRITIS

ENFERMEDAD GLOMERULAR DISEMINADA

AGUDA Y SEVERA: ERITROCITOS PUEDEN SER FILTRADOS

T.F.G INEVITABLE COMPROMISO ALT. BARRERA DE FILTRACION

AZOTEMIA TUBULAR PROTEINURIA

IRA o IRC CON PROTEINURIA SINDROME NEFROTICO

INSUF. RENAL Y SINDROME NEFROTICO

PUEDEN COMBINARSE

SÍNDROME NEFRITICO

INFLAMACION GLOMERULAR AGUDA

• HEMATURIA

• PROTEINURIA VARIABLE

• CILINDROS HEMATICOS

• EDEMA INSTERTICIAL

• HIPERTENSION ARTERIAL

• DISFUNCION RENAL

SECUENCIAS DE EVENTOS EN LA GLOMERULONEFRITIS AGUDA: SINDROME NEFRITICO

FISIOPATOLOGIA MANIFESTACIONES CLINICAS

LESION GLOMERULAR

INFLAMACION DE LOS CAPILARES CILINDROS ERITROCITICOS

GLOMERULARES HEMATURIA, PROTEINURIA

DISMINUCIÓN DE LA PERFUSION

EN CAPILAR GLOMERULAR

T.F.G REABSORCION AZOEMIA, OSM ORINA, Na+ ORINA

DE Na+ y H2O

DEL VOLUMEN DE ORINA Y OLIGURIA, HIPERTENSION, EDEMA,

DEL VOL LEC ANEMIA

INSUFICIENCIA RENAL

SÍNDROME NEFROTICO

PROTEINURIA: >3,5 g /DIA

HIPOALBUMINEMIA

EDEMA INTERSTICIAL

HIPERLIPIDEMIA

HIPERLIPIDURIA

AUMENTA TENDENCIA A COAGULACION

CAUSA:

GLOMERULONEFRITIS

DIABETES MELLITUS (NEFROPATIA DIABETICA)

SECUENCIA DE EVENTOS EN EL SINDROME NEFROTICO

FISIOPATOLOGIA MANIFESTACIONES CLINICAS

LESION GLOMERULAR

PERMEAB. MENBRANA BASAL PROTEINURIA INTENSA (ORINA ESPUMOSA)

GLOMERULAR HEMATURIA OCASIONAL

ALBUMINURIA HIPOALBUMINEMIA, HIPOPROTEINEMIA

DE ALBUMINA SERICA

DE LA Poc SINTESIS DE PROT. HEPATICA(LIPOPROTEINAS FACTORES COAGULACION)

HIPERLIPIDEMIA-LIPIDURIA

ALT. EN COAGULACION

FILT. CAP. REAB. Na+ y H2O Na+ URINARIO

EDEMA INTERSTICIAL EDEMA PERIFERICO

NEFRITIS INTERSTICIAL: EVOLUCION Y CONSECUENCIAS

ENFERMEDAD GLOMERULAR DISEMINADA ENTRE LOS TUBULOS

ENFERMEDAD CRONICA PROGRESIVA

EVENTUAL PERDIDA DE LA RESERVA RENAL

REDUCCION DE LA INSUF. RENAL PROGRESIVA ORINA SIN PRODUCTOS

MASA RENAL CON POLIURIA INFLAM. O CILINDROS

OLIGURIA UREMIA

PERDIDA PROGRESIVA DE NEFRONES

Y REEMPLAZO POR FIBROSIS

CONSTANTE REDUCCION DEL Nº DE NEFRONES

CONSECUENCIAS DE IRC

1. OLIGURIA

2. AZOTEMIA: - UREA SANGUÍNEA SÍNDROME UREMICO

- CREATININA SANGUÍNEA

3. BALANCE POSITIVO DE :

a) H20: - HIPERTENSIÓN ARTERIAL - INSUF. CARDIACA

- PHc

- EDEMA INTERSTICIAL

- EDEMA AGUDO PULMONAR

- DIARREA

b) H+ : ACIDOSIS METABÓLICA : - REABSORCIÓN DE NaHCO3

- DIARREA

- E.A.P.

c) ELECTROLITOS: NA+, Cl-

K+: HIPERPOTASEMIA: - EXCRECIÓN RENAL

- DAÑO CELULAR

- ACIDOSIS

4. VIT D - ABSORCIÓN DE Ca++ HIPOCALCEMIA

- CRECIMIENTO EN JÓVENES, RAQUITISMO

- ADULTO: OSTEOMALACIA

6. PRODUCCIÓN DE ERITROPOYETINA: ANEMIA

5. PARATOHORMONA - LIBERACIÓN Ca++ ÓSEO OSTEOPOROSIS

- REABSORCIÓN Ca++ RENAL

7. ACTIVIDAD DE PLAQUETAS TENDENCIA A HEMORRAGIAS

SINDROME UREMICO

ESTADO FINAL DE INSUFICIENCIA RENAL: CRÓNICA O AGUDA

CONJUNTO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS PRODUCIDOS POR I.R. CON

AUMENTO DE LA UREMIA

OLIGURIA: UREMIA

HIPERVOLEMIA

ACIDOSIS METABOLICA

HIPERPOTASEMIA

IR ANEMIA

OSTEOMALACIA, RAQUITISMO

3. BOCA: HALITOSIS AMONIACAL, GINGIVITIS, ESTOMATITIS,

GLOSITIS

5. HIPOTERMIA

CONSECUENCIAS DE UREMIA AUMENTADA:

1. DEBILIDAD, LETÁRGICA, FATIGA MUSCULAR

6. PERICARDITIS

4. DIGESTIVO: ESTOMAGO: - GASTRITIS: VOMITO

INTESTINO - ENTERITIS: DIARREA

2 ANOREXIA -- DISM. PESO - BALANCE (-) DE PROT Y ENERGÍA

- ABSORCIÓN DE NUTRIENTES

- DIARREA

SÍNDROME URINARIO

OBJETIVOS EVALUAR ALT. RENAL: DAÑO, UBICACIÓN GRAVEDAD

1. PROTEÍNAS: INDICADOR DE ALTERACIÓN GLOMERULAR

2. SEDIMENTO URINARIO:

1) CÉLULAS EPITELIALES

2) ERITROCITOS

3) LEUCOCITOS

4) HEMOGLOBINA

5) MIOGLOBINA

6) CILINDROS: - HIALINOS

- SEREOS

- EPITELIALES

- GRANULARES

- HEMATICOS

- LEUCOCITICOS

7) MICROORGANISMOS EN GRAN CANTIDAD > 10 /ml

IRA PRE-RENAL: PROTEÍNAS AUSENTES

SEDIMENTO SIN PARTICULARIDADES

IRA RENAL:

a) GLOMÉRULO: PROTEINURIA INTENSA *

SEDIMENTO URINARIO: - CILINDROS ERITROCITOS

“ LEUCOCITOS

b) TUBULOS: PROTEÍNAS AUSENTES O SON ESCASAS

SEDIMENTO URINARIO:

- CÉLULAS EPITELIALES TUBULARES

- LEUCOCITOS Y ERITROCITOS

- PUEDE AUMENTAR EL Nº DE BACTERIAS

IRA POS RENAL: PROTEINURIA MINIMA

SEDIMENTO URINARIO: LEUCOCITOS, ERITROCITOS,

CRISTALES, CEL. EPITELIALES

Insuficiencia Renal Aguda IRA Insuficiencia Renal Crónica IRC

Concepto Concepto

Daño repentino 70 a 100% nefrones Daño lento y progresivo de nefrones

No usa reserva renal Usa reserva renal, la agota

Daño pref. Tubular Daño pref. Glomerular

Puede ser reversible Es irreversible

Causa Causa

Disminución FSR Alt. Glomerular e intersticio

Necrosis tubular

Obstrucción vías urinarias

Consecuencias IRA Consecuencias IRC

Disminución TFG Disminución TFG

Orina: 1° oliguria - Anuria Orina: 1° Poliuria

- Poliuria 2° Oliguria Anuria

Azotemia: Urea

Creatinina

Hipervolemia

• Hipertensión arterial (HTA)

• Insuficiencia Cardiaca

• PHc - Edema intersticial

- Edema Agudo Pulmonar

- Diarrea

Acidosis:

• excreción de H+

• excreción de HCO3-

• regeneración de HCO3-

Hiperpotasemia (hiperkalemia)

• excreción de K+

• Daño tisular

• acidosis

Poliuria Vit D : - dism. Absorción de Ca

• Diuresis temprana: poliuria isostenurica - hipocalcemia

• Diuresis tardía: poliuria hipostenurica - raquitismo, osteomalacia

• Orina concentrada PTH - remueve Ca oseo

- reabsorción de Ca en riñón

Eritropoyetina: anemia

actividad de plaquetas: hemorragias

Consecuencias IRA Consecuencias IRC