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SÍNDROME HEPATORRENAL
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SÍNDROME HEPATORRENALFormas clínicas
Tipo 1Insuficiencia renal rápidamente progresiva: aumento100% de la creatinina sérica hasta un nivel superior a2,5 mg/dL en menos de 2 semanasPresentación clínica: insuficiencia renal aguda
Tipo 2Insuficiencia renal establePresentación clínica: ascitis refractaria
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12 months9630
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
Type 1 HRS
Type 2 HRS
P<0.0001
Patients at risk Type 2
Type 1
64 44 30 24 18
41 6 2 2 2
12 months9630
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
MELD≥20
MELD<20
P<0.0001
MELD <20
MELD≥20
50 38 26 20 11
55 12 6 5 4
SUPERVIVENCIAFACTORES PREDICTIVOS INDEPENDIENTES
Alessandria et al. Hepatology 2005
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12 months9630
1.0
.8
.6
.4
.2
0.0 HRS type 1 MELD ≥20
HRS type 2 MELD ≥20
HRS type 2 MELD<20
p:0.03
p:0.001
p: <0.0001
HRS type 1 MELD ≥20
HRS type 2 MELD ≥20
HRS type 2 MELD <20
Patients at risk
49 38 26 21 15
15 6 4 3 2
41 6 2 2 2
SUPERVIVENCIAFACTORES PREDICTIVOS INDEPENDIENTES
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SÍNDROME
HEPATORRENAL
Volumen arterial efectivo disminuido
Vasoconstricción cerebral
Vasoconstricciónbraquial/femoral
Vasoconstricción renal
Mantenimiento del volumen
arterial efectivo
Cirrosis
Hipertensiónportal Vasodilatación
esplácnica
Sistemas vasoconstrictores
PATOGENIA DEL SÍNDROME HEPATORRENALTrasplante hepático
TIPS
Vasoconstrictores
Albúmina
Incapacidad del corazónpara compensar la de
la precarga.
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BASAL 7 30 días05101520253035
Filtrado glomerular (ml/min)
Basal 7 30 días0
50
100
150
200
250
300
Flujo plasmático renal (ml/min)
* *
*p<0,05
SÍNDROME HEPATORRENALTIPS. Función renal
Guevara et al. Hepatology 1998
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Prob
abili
dad TIPS
1
0,75
0,50
0,25
02 8 10
n=30
4 6
Tratamiento convencional
n=46
Semanas
SÍNDROME HEPATORRENALTIPS. Supervivencia
Brensing et al, Gut 2000
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SÍNDROME HEPATORRENALFármacos vasoconstrictores
Análogos de la Vasopresina
Terlipresina
Ornipresina
Agonistas α adrenérgicos
Noradrenalina
Midodrina
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Respuesta (%) Recidiva(%)Trasplante
Hepático (%)Supervivencia
> 1 mes (%)
Uriz et al 2000 7/9 (77) 0/7 (0) 3/9 (33) 6/9 (67)
Mulkayet al. 2001 11/12 (92) 6/11 (55) 3/12 (25) 10/12 (80)
Moreau et al. 2002 53/91 (58) NR 13/99 (13) 40/99 (40)
Colle et al. 2002 11/18 (61) 7/11 (64) 2/18 (11) 7/18 (40)
Halimiet al. 2002 13/18 (72) NR 2/18 (11) NR
Alessandriaet al. 2002 8/11 (73) 8/8 (100) NR NR
Ortega et al. 2002 14/21 (66) 2/14 (14) 3/21 (14) 11/21 (52)
Solanki et al.2003 5/12 (42) NR NR NR
SINDROME HEPATORRENAL Y TERLIPRESINA
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Disminución de la creatinina de menos de 25%
Disminución de la creatinina de un 25% o más
Aumentar terli hasta 2 mg/4h EV
Mantener la misma dosis
Paciente llega al día 15 del tratamiento
O
Resolución del SHR (creat < 1.5mg/dL)
Objetivos: Supervivencia a los 3 mesesMejoría de la función renal
0 3 6 9 12 15 Días
TERLIPRESINA bolus ev (1-2 mg/4h) + Albúmina ev 1g/Kg + 20-40 g/díaOAlbúmina ev 1g/Kg + 20-40 g/día
DISEÑO DEL ESTUDIO TAHRS
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“Patients screened”n = 60
“Screening failures”n = 15
45 patients included
Terlipressin + Albumin
n = 23
Albumin(control group)
n = 22
Respondersn = 9
Complete response = 8Partial response = 1
Non respondersn = 14
Respondersn =2
Complete response = 1Partial response= 1
Non respondersn = 20
TAHRS STUDY
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26%
P = NS
18%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Terlipressin +albuminAlbumin
Patients alive at 3-month
SURVIVAL
TAHRS STUDY
Independent predictive factorsMELD 0.009Response to treatment 0.009
27%
20%
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Probability of response TAHRS STUDY
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3-MONTH SURVIVAL IN RESPONDERS AND NO-RESPONDERS
TAHRS STUDY
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SURVIVAL (American Study)
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SURVIVAL IN RESPONDERS AND NO-RESPONDERS
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Duvoux et al, Hepatology 2002
ALBUMIN evNORADRENALINE perfusion i.v (0,5-3 mg/h)
0 3 6 9 12 15 Days
0 2 4 6 7 DaysMIDODRINE oral (2.5 mg/day)
Octreotide 25 μg i.v bolus, 25 µg/hAlbumin 50 g/day Wong F et al, Hepatology 2004
HEPATORENAL SYNDROMEVasoconstrictor drugs
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α-agonist
0
20
40
60
80
100
Wong F et al, Hepatology 2004
Midodrine
Duvoux C et al, Hepatology 2002
Noradrenaline
% o
f pat
ient
s
0
60
80
100
Response No response
10/14
72%4/14
28%
10/12
2/12
83%
17%
20
40
Response No response
TERLIPRESSIN and HRS
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α-agonistTERLIPRESSIN and HRS
Noradrenalin albumin Terlipressin albumin
n:10 response 70% n:12 response 83%
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Systematic Review of Randomized Trials onVasoconstrictor Drugs for Hepatorenal Syndrome
GLUUD ET AL. Hepatology 2009
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GLUUD ET AL. Hepatology 2009
Systematic Review of Randomized Trials onVasoconstrictor Drugs for Hepatorenal Syndrome
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TREATMENT OF HEPATORENAL SYNDROME TYPE 1 WITH TERLIPRESSIN AND ALBUMIN: PREDICTIVE FACTORS OF RESPONSE
Serum bilirubin (mg/dL)
AST (U/L)
ALT (U/L)
MELD score
Urine Volume (mL/day)
Leukocytes count (/mm3)
p
0.000
0.04
0.06
0.029
0.066
0.020
5±6
Response(n=18)
26±6
741±308
6880±2980
59±33
39±23
No response(n=21)
543±329
10425±5229
32±7
200±291
126±196
25±20
Nazar et al. Hepatology 2009
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Variables with Independent Predictive Value of Response to Treatment with Terlipressin and Albumin in Patients with Type 1 HRS
Variables Odds Ratio 95% CI P
Baseline serum bilirubin 0.901 0.834–0.974 0.009
Δ MAP at day3 >5 mmHg 9.482 1.007–89.316 0.049
TREATMENT OF HEPATORENAL SYNDROME WITH TERLIPRESSINAND ALBUMIN: PREDICTIVE FACTORS OF RESPONSE
Nazar et al. Hepatology 2009
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Terlipressin and Albumin in Patients with Type 1 HRS
Variable Serum bilirubin <10 Serum bilirubin >10 mg/dL
Δ MAP at day 3 >5 mmHg 7/7 (100) 1/4 (25)
Δ MAP at day 3 >5 mmHg 9/17 (53) 1/11 (9)
Total 16/24 (67) 2/15 (13)
TREATMENT OF HEPATORENAL SYNDROME WITH TERLIPRESSINAND ALBUMIN: PREDICTIVE FACTORS OF RESPONSE
Nazar et al. Hepatology 2009
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4321
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
00
HRS
No HRS
Years post transplantation
p <0,03
4321
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
00
No RF
Severe RF
p<0,001
Gonwa et al. Transplantation 1995 Nair et al. Hepatology 2002
Mild RF
Prob
abili
tyHEPATORENAL SYNDROME
Survival after liver transplantation
Years post transplantation
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HEPATORENAL SYNDROMESurvival after transplantation
Treated HRS (n=9)
Patients without
Renal failure (n=27)
3 años210
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
ns
Restuccia T, J Hepatol 2004
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SÍNDROME HEPATORRENAL TIPO 1Estrategia de tratamiento
1. Evaluar trasplante hepático (TOH)
2. Iniciar vasoconstrictores y albúmina ev
3. Realizar diálisis sólo si hay indicaciones para ello
4. Diseñas nuevas estrategias terapéuticas en pacientes que no responden al tratamiento.
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Pere Ginès, Vicente Arroyo
Carlo Alessandria, María E Baccaro, Andrés Cárdenas, Raquel Cela, Dara de las Heras, Claudia Fagundez, Marcella Marinelli, Marta Martín Llahí, André Nazar, Rolando Ortega, Gustavo Pereira, Tea Restuccia, Elsa Solá, Carlos Terra, Aldo Torre, Eva Urtasun Sotil, Melissa Visser, Juan Uriz
Muchas Gracias!!!
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SHR SIN Y CON INFECCIÓN
Variable SHR sin infección n: 60
SHR con infección n:141
Bilirrubina 11.3±2.2 10.0±4.9Creatinina 2.3±0.2 2.3±0.2 MELD score 26±0.6 24±3.8MAP 76±4 76±3Actividad de renina plasmática ng/ml.h
4.7 (3.27-11.4) 5.1 (1.73-13.14)
Norepinefrina pg/mL 753 (580-938) 558 (355-807)*