V Workshop FORO OSLER

www.foroosler.comFrancisco J Bermúdez Recio

11 Diciembre de 2015

¿ Podemos “predecir” en Clínica ?

Obtención de la Información:AnamnesisExploración

Identificación Síntomas y Signos Guía

Procesado de la InformaciónRazonamiento Clínico

Pruebas Complementarias

DIAGNÓSTICO

TOMA DECISIONES ADECUADAS

CURACION, ALIVIO o MEJORÍA

ENFERMEDADTI

EM

PO

PR

ON

ÓS

TICO

Oportunidades Diagnosticas Perdidas

Situaciones en las que la valoración a posteriori del proceso diagnóstico realizado nos indicaría posibles acciones y/o decisiones alternativas que hubiesen conducido a un diagnóstico mas oportuno

Etapas Oportunidades Perdidas

• Valoración Diagnóstica Inicial

• Realización e Interpretación de

Pruebas Complementarias

• Coordinación y Seguimiento del

Diagnóstico

Actores Involucrados

Copyright © 2008 Hansen et al; licensee BioMed Central Ltd.BMC Health Serv Res 2008; 8: 49.

• Paciente– Reconocimiento e interpretación de los síntomas– Factores psicológicos– Factores etnicos y socio-demograficos

• Médico– Errores en la valoración de los síntomas– Examen físico defectuoso– Comorbilidad– Características del paciente

• Sistema– Tiempo de espera Pruebas– Espera derivaciones no urgentes– Retrasos administrativos durante el seguimiento

Actores Involucrados

Oportunidades Diagnósticas Perdidas

Singh H. Jt Comm J Qual Patient Saf 2014; 40: 99–101.

Evidencias sobre Ocasiones Perdidas

• Evaluación retrospectiva de casos• Estudios Epidemiológicos• Interesados

F Olesen, et al. Delay in diagnosis: the experience in Denmark. British Journal of Cancer (2009) 101, S5 – S8

Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.

Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.

Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.

Gandhi TK et al. Missed and Delayed Diagnoses in the Ambulatory Setting: A Study of Closed Malpractice Claims. Ann Intern Med. 2006;145:488-496.

Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887

Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887

Arch Intern Med. 2009;169(20):1881-1887

Ocasiones perdidas en el Diagnostico de Cáncer

• 1.- VALORACION DIAGNOSTICA INICIAL.– Historia Clínica, – Examen Físico, – Razonamiento Diagnostico, – Toma de decisión entre (Observación o Indicación de Pruebas)– Derivación

• 2.- REALIZACIÓN E INTERPRETACION DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

• 3.- SEGUIMIENTO Y COORDINACION DEL DIAGNOSTICO.– Incluyendo diferentes actividades y tareas para cerrar el circulo en referencia a

la valoración diagnostica inicial

Ocasiones Perdidas durante la Valoración Diagnóstica Inicial

• Rigidez normas en Consultas• Historia Clínica y Exploración inapropiada• Barreras idiomáticas• Factores Cognitivos

– Sesgos Cognitivos: Anclaje, Disponibilidad … (pueden afectar interpretación de las pruebas)

– Comorbilidad– Presentación infrecuente. Sesgo “Optimismo

epidemiológico”• Accesibilidad• Normas de referencia a nivel especializado

Ocasiones Perdidas en la Realización e Interpretación de las Pruebas

• Falta de Adherencia del paciente y de Adaptación del sistema

• Complejidad del proceso diagnostico– Rotura de cadena– Retrasos– Decisiones erróneas– Fallos de coordinación y comunicación– Perdida de seguimiento

• Estrategia de investigación inadecuada

Ocasiones Perdidas durante el Seguimiento y Coordinación

• Paciente– Búsqueda activa de los resultados– Confusión (no resultados ≠ normal)– 2ª opinión ante persistencia de síntomas o duda del diagnostico– Perdida de seguimiento ante fallos de planificación de

seguimiento

• Sobre confianza en que consultaran los pacientes• Infravaloración de resultados anómalos y falta de

seguimiento– Fatiga,– Ausencia de medico responsable entre equipo medico

Posibles iniciativas para conseguir un diagnostico oportuno

Posibles cambios a realizar Areas de Investigación Disciplinas

Re-elaboración de Normas de Consulta y mejoras de la Historia Clínica y ExploraciónTiempo de consulta adicional:Pacientes infrecuentesPlurimorbilidad

Cuantificar y cualificar los mecanismos que conducen a una comunicación ineficaz de los síntomas y sus implicaciones

Ciencias socialesCiencia del ComportamientoAntropología MedicaPolíticaAsistencia PrimariaInvestigación servicios de la salud

Iniciativas de participación de pacientes:Facilitar la comunicación de los síntomasEducar sentimiento “pérdida tiempo del médico”Facilitar servicios de traducción

Posibles cambios a realizar Areas de Investigación Disciplinas

Eliminar Barreras Cognitivas y de Sistema que dificulten la Valoración Clínica Inicial y el RazonamientoHerramientas de soporte de decisiones eficaces / check-lists de diagnóstico(presentaciones comunes y atipicas/ infrecuentes)

Evaluar el uso e impacto de las herramientas de apoyo al diagnostico y listas de control en ensayos aleatorios controlados

Evaluar el impacto del tiempo de consulta adicional, reoganizacion de los servicios diagnosticos, y mejorar la capacidad de medir la calidad y seguridad de diagnóstico

Informática clínica

Psicología Cognitiva

Factores Humanos

Política

Asistencia Primaria

Servicios de Investigacion en Salud

Optimizar toma de decisiones facilitando el acceso desde Atencion Primaria a Especializada

Aceptacion de “bajos exitos diagnosticos”.Cambio concepto “acierto” poor “seguro”

Posibles iniciativas para conseguir un diagnostico oportuno

Posibles cambios a realizar Investigación DisciplinasMejora del rendimiento de las pruebas diagnósticas, interpretación y seguimientoSistemas a prueba de fallos y adaptables a pacientes que no acuden o aquellos con peristencia de sintomas pese a resultados negativos

Evaluación de nuevos modelos de atención al diagnostico

Sistemas de seguimiento y apoyo para la mejora de los registros informáticos de salud

- Psicologia de Organizaciones- Factores Humanos- Informatica Clinica- Ingenieria de Sistemas- Ciencias del Comporta-miento-Cc Sociales- Politica -S Investigacion en Salud- Enfermeria

Reorganización del circuito diagnóstico para permitir multiprocesamiento de pruebas “acto unico” y un mayor acceso a las investigaciones especializadasCapacitar a los pacientes en relacion con la evolucion de la investigacion diagnóstica.Compartir informes, facilitar el seguimiento activoSistemas de registro eficaces que permitan actuar en consecuencia frente a resultados anormalesNavegadores para casos complejos

Posibles iniciativas para conseguir un diagnostico oportuno

Conclusiones• Diagnostico como “llave” para tratamientos

oportunos y mejor pronostico• Aunque no siempre implica consecuencias

negativas las Oportunidades de Diagnostico Perdidas deben ser identificadas

• Cambio del modelo de “acierto diagnostico” por “diagnostico seguro”

• Historia y E Físico adecuados• Uso de Herramientas de Apoyo• Planificar seguimiento fiable y adecuado de

Resultados anómalos