Presentación Caso ClínicoAnorexia Esther [Modo de ... · • 1. Definición y delimitación de...

MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

Esther BaezaCentro Londres‐94Centro Londres 94

DATOS CLÍNICOSDATOS CLÍNICOS

• Paciente de 16 años• Paciente de 16 años.• Acude a consulta acompañada por p psus padres.D i d édi d f ili• Derivada por su médico de familia (Tratamiento ambulatorio).( )

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• Motivo de consulta:Motivo de consulta:1.Pérdida de peso desde hace 4 años (39,2 kg y 1,62 m), desde el comienzo del trastornoy 1,62 m), desde el comienzo del trastorno un total de 22 kg de peso (pérdida de un 36 % del peso corporal).p p )

2.Dietas restrictivas (productos bajos en calorías y dietéticos)y )

3.En los últimos tres meses pérdida de peso de 6Kg.

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g


1 Ejercicio físico excesivo1. Ejercicio físico excesivo. 2. Desde hacía tres años: episodios

bulímicos con vómitos consecutivos. En la actualidad, y desde hacía dos yaños, tenía una media semanal de cuatro atracones/vómitos.cuatro atracones/vómitos.

3. Amenorrea secundaria desde hace tres años

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años.

DATOS DE LA ENTREVISTADATOS DE LA ENTREVISTA

• Actitud de la paciente:Actitud de la paciente:• El grado de motivación de la paciente era escasoescaso.

• “Mis padres están obsesionados”, sólo hacen lque controlarme.

• “Yo puedo solucionar mis problemas sola”• Actitud mutista y desafiante.

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• Actitud de los padres:Actitud de los padres:• Gran preocupación e irritabilidad.

l l d• Peleas continuas en torno a la comida.• No saber qué hacer para que su hija comiese «normal», sin vomitar los alimentos ingeridos, a pesar de que ellos intentaban controlarla para impedirlo, llegando incluso a la agresión física.

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• Desesperación.


• A causa de la situación conflictiva familiarA causa de la situación conflictiva familiar, tras este primer sondeo de información en el que se observó el modelo típico deel que se observó el modelo típico de interacción entre padres e hija, se optó por entrevistar a la paciente a solasentrevistar a la paciente a solas.

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• Actitud de la paciente a solas con el Actitud de la paciente a solas con el psicólogo

• Más motivada y comunicativa• Más motivada y comunicativa.• Tristeza y lloro fácil.• «he creído que podía solucionar mis problemas con la alimentación, pero no lo consigo», «mi vida ha de cambiar, pues así no soy feliz».

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DATOS PERSONALESDATOS PERSONALES

• Vive en BarcelonaVive en Barcelona.• Vive con sus padres y su hermana pequeña (13 años)(13 años).

• Familia de clase media, padre tiene un f l ( d d b l ) lnegocio familiar (tienda de bolsos) y la

madre trabaja en el banco.

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DATOS PERSONALESDATOS PERSONALES

• Embarazo deseadoEmbarazo deseado.• Parto distócico y pasó una semana en incubadoraincubadora.

• Desarrollo psicomotor normal.• Obesidad infantil leve. La paciente presentaba un peso premórbido a los 11 años de 61 kg (obesidad premórbida).

• Menarquía a los 11 años.

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q

RENDIMIENTO ESCOLARRENDIMIENTO ESCOLAR

• Inicio la guarderia al año, dificultad de adaptación,Inicio la guarderia al año, dificultad de adaptación, muy dependiente de la madre.

• A los 3 años inicia el colegio.g• Siempre muy buen rendimiento escolar.• Muy responsable.Muy responsable.• Perfeccionista. • Actualmente se bloquea angustia de anticipación• Actualmente se bloquea, angustia de anticipación.• Se pasa todo el día estudiando.

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RELACIONES SOCIALESRELACIONES SOCIALES

• Tímida, inhibida.Tímida, inhibida.• Pocas amigas.• Actualmente sólo tiene una amiga del colegioActualmente sólo tiene una amiga del colegio.• Desde hace un año apenas sale, principalmente con su madre y su hermana,con su madre y su hermana,

• No realiza actividades propias de su edad.• No ha tenido nunca relación de pareja• No ha tenido nunca relación de pareja.• Según ella, nunca ha despertado interés en los chicos

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chicos.

EXPLORACIÓN PSICOLÓGICAEXPLORACIÓN PSICOLÓGICA

• Cuestionario de Inteligencia de WeshlerCuestionario de Inteligencia de Weshler (Wais‐III): CI Verbal:127; CI Manipulativa: 119; CI Total: 124119; CI Total: 124

• Cuestionario de Ansiedad (STAI): Ansiedad Rasgo 95; Ansiedad Estado: 97Rasgo 95; Ansiedad Estado: 97

• Cuestionario de Depresión de Beck: T i B j i Id ióTristeza, Baja autoestima, Ideación Autolítica, Insomnio.

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• Entrevista semiestructurada deEntrevista semiestructurada de personalidad: personalidad evitadora, dependiente y rasgos obsesivosdependiente y rasgos obsesivos.

• Escala de habilidades sociales (E.H.S): conducta social evitadora y baja asertividadconducta social evitadora y baja asertividad.

• Test de la Familia: dependencia con la figura d d imaterna, padre ausente, madre ansiosa y

protectora. Déficit de la expresión afectiva.

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• Cuestionarios de conducta alimentaria (EDICuestionarios de conducta alimentaria (EDI, EAT‐40): restricción de los alimentos, miedo a aumentar de peso vómitos ejercicio físicoa aumentar de peso, vómitos, ejercicio físico en exceso, ideación obsesiva referente a la comida el peso y su imagen y alteración decomida, el peso y su imagen y alteración de la imagen corporal.

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CRITERIOS DIAGNÓSTICOSCRITERIOS DIAGNÓSTICOS

• Rechazo o mantener el peso corporal igual oRechazo o mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la tallaconsiderando la edad y la talla.

• Miedo intenso a ganar peso.Al ó d l ó d l• Alteración de la percepción de la imagen corporal

• Amenorrea (mínimo tres ciclos menstruales consecutivos).

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Trastornos afectivosTrastornos afectivos• Esquizofrenia

h é• Neurosis histérica• Neurosis fóbica• Neurosis obsesiva

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ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICAORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

• Orientación diagnóstica (DSMIV) Orientación diagnóstica (DSM IV) • Eje 1: Anorexia nerviosa (subtipo purgativo) Trastorno depresivo mayorTrastorno depresivo mayor

• La grave sintomatología de la paciente (marcado bajo peso, trastorno de la(marcado bajo peso, trastorno de la alimentación severo, sintomatología depresiva), la poca efectividad mostrada por p ) p pel tratamiento ambulatorio y la situación familiar inestable aconsejaron su ingreso.

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ANÁLISIS FUNCIONALANÁLISIS FUNCIONAL

• Durante las primeras sesiones se recabóDurante las primeras sesiones, se recabó información para la realización del análisis funcional del trastorno:funcional del trastorno:

• determinación de sus factores desencadenantes y mantenedores así comodesencadenantes y mantenedores, así como para determinar las consecuencias en el área intra e interpersonal a cortoárea intra e interpersonal a corto (microanálisis) y largo plazo (macroanálisis)

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(macroanálisis).


• Factores desencadenantes Factores desencadenantes • Cuando tenía doce años de edad, M. recibió críticas frecuentes sobre su aspecto físicocríticas frecuentes sobre su aspecto físico por parte de compañeros de colegio (“ellos me decían que era una vaca y se reían de q ymí”.

• Problemas de autoestima.• Déficit comunicativos y sociales • Fases prepuberales del desarrollo de la

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Fases prepuberales del desarrollo de la paciente.


• Posteriormente, y como desencadenantes de los , yepisodios bulímicos:

1. factores biológicos (p. ej., sensación de hambre)2. Situaciones de estrés intrapersonal (p. ej.,

sentimientos de ira y enfado tras las comidas, confrontación con la báscula y el peso corporalconfrontación con la báscula y el peso corporal, contemplación de su propia figura corporal, etc.)

3. Situaciones interpersonal (p. ej., sentimientos de 3 S tuac o es te pe so a (p ej , se t e tos deagresión ante discusiones con la familia, en la escuela con compañeras, etc.).

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• Factores mantenedores Factores mantenedores • Madre: sobrepeso y realización de dietas, preocupada por su propio pesopreocupada por su propio peso.

• Apoyó desde un principio la conducta l d ó d lalimentaria de restricción de la paciente.

• El padre reforzaba con elogios y de manera inconsciente esta actitud de M. (“ahora te vas poner más guapa y atractiva”.

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• Déficits comunicacionales y asertivosDéficits comunicacionales y asertivos (dificultades para iniciar una conversación y para expresar deseos o ideas propias)para expresar deseos o ideas propias) actuaron como factores mantenedores intrapersonales del trastornointrapersonales del trastorno.

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• Funcionalidad intrapersonal Funcionalidad intrapersonal • A corto plazo: sentimientos positivos de autoestima y de auto control comoautoestima y de auto control, como consecuencia de la conducta alimentaria de la paciente y de su correspondiente bajola paciente y de su correspondiente bajo peso. A l l i i• A largo plazo: consecuencias negativas: pérdida de control y obsesión ante al

id l di ió d l2007-2009

comida y el peso y distorsión de la percepción.


• Funcionalidad interpersonal p• Al inicio del trastorno alimentario, la mayor atención de la familia y de los amigos, que mostraban admiración ante la pérdida delmostraban admiración ante la pérdida del sobrepeso en la paciente, reforzaba su conducta alimentaria.L i t t l í b lí i i ió t t i• La sintomatología bulímica sirvió como estrategia para disminuir los sentimientos de ira y agresión ante situaciones interpersonales no placenteras.

• A corto plazo, las consecuencias negativas del atracón eran compensadas satisfactoriamente a traves del vómito

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traves del vómito.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

• M fue tratada a lo largo de tres meses bajoM. fue tratada a lo largo de tres meses bajo internamiento hospitalario, siguiendo un programa operante de modificación deprograma operante de modificación de conducta y cognitivo.

• El programa conductual hospitalario se• El programa conductual hospitalario, se basó principalmente en un tratamiento conductual con aplicación contingente deconductual con aplicación contingente de reforzamientos positivos y negativos.

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• Contrato conductual con la pacienteContrato conductual con la paciente.• Se acordaron toda una serie de objetivos o metas conductuales respecto a lametas conductuales respecto a la alimentación y al peso.R d l d• Recompensas, en caso de ser logrados.

• Consecuencias negativas en caso de no serlo.

• M. se mostró de acuerdo con estas medidas

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(condición previa para iniciar un tratamiento).


• Recompensas y/o refuerzos positivos asociados aRecompensas y/o refuerzos positivos asociados a la adquisición de un determinado peso corporal:

• 1. Participación en laborterapia con otros p ppacientes al alcanzar un peso de 43 kg.

• 2. Salir a la cancha de deporte con otros pacientes p pal llegar a los 44 kg.

• Recibir visitas de familiares y/o amigos con 45,5 kg.

• Salida de fin de semana con 47 kg.

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• Ser dada de alta con un peso de 48 kg.


• Sesiones semanales• Sesiones semanales psicoeducativas,

S i d j i t• Sesiones de aconsejamiento familiar.

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T. Modelo Cognitivo‐ConductualT. Modelo Cognitivo Conductual

• Técnicas de reestructuración cognitivaTécnicas de reestructuración cognitiva.• Cogniciones irracionales en torno a las siguientes áreas:siguientes áreas:

• a) alimentación y peso • b) imagen y figura corporal • c) baja autoestima ) j

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• Pautas de procedimiento cognitivo: • 1. Definición y delimitación de los objetivos por parte de la paciente: tarea en este caso difícil, pero de vital importancia para conseguir que la paciente comenzara a i li d d i i i d j i t i limplicarse desde un inicio y redujera resistencias al tratamiento.

• 2. Conceptualización y objetivación: explicación del modelo iti d l l i l ti lcognitivo y de la relevancia que en general tienen las

cogniciones sobre las emociones y, en último término, sobre el comportamiento.

• 3 Establecimiento de asociaciones entre situaciones• 3. Establecimiento de asociaciones entre situaciones‐pensamientos‐emociones y observación del tipo de cogniciones irracional es que presentaba a través de la realización de un autorregistro.

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realización de un autorregistro.


• 4 Modificación de pensamientos4. Modificación de pensamientos irracionales y establecimiento de cogniciones racionales positivascogniciones racionales positivas alternativas.

• 5 Tareas o ejercicios entre sesiones• 5. Tareas o ejercicios entre sesiones (realizadas en el servicio a través de interacciones con otros pacientes o con susinteracciones con otros pacientes o con sus familiares en casa). 6 D i ió d f d i

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• 6. Determinación de factores de riesgo y prevención de recaídas.


• Pensamientos automáticos irracionales:Pensamientos automáticos irracionales:• pensamientos polarizados (14, 15, 16, 18)

b l ó óf• sobregeneralizaciones y visión catastrófica (1,2,3)

• filtraje (13)

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• Pensamientos automáticos irracionales referente a la comida y alimentación:

• «Si me como ese plato de comida voy a engordar 5 kg» • «Sí aumento 100 g de peso continuaré engordando hasta• «Sí aumento 100 g de peso, continuaré engordando hasta ponerme comouna foca, y llegaré de nuevo a los 61 kg»

• «Si me como un caramelo con azúcar aumentaré 1 kg de peso»

• «La comida engorda» • «La carne es grasa, mi cuerpo no necesita esto»La carne es grasa, mi cuerpo no necesita esto • «La grasa hace gorda» • «Hoy puedo permitirme algo bueno, porque después sé

l it é ( t d t ó )

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que lo vomitaré» (antes de un atracón)


• Pensamientos automáticos irracionales referente a la i il l imagen y silueta corporal

• «Todo el mundo sabe que la gente delgada es más deseable y tiene más éxito»

• «Después de las comidas noto como si mi barriga hubiese crecido, voy a explotar»

• «Esto es inaguantable; he de hacer algo para impedirlo» • «Inmediatamente tras las comidas se me acumula toda la grasa en la barriga y los muslos»

• «Detesto mi imagen: me siento horrible» g• «Mi cuerpo es distinto al de otras chicas, está más desproporcionado y es feo»

• «Si aumento 1 kg, todo el mundo lo notará»

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«Si aumento 1 kg, todo el mundo lo notará»


• Pensamientos automáticos irracionales referente a la autoestima:

• «Detesto toda mi imagen y a mí misma» • No sirvo para nada no hago nada bien• «No sirvo para nada, no hago nada bien» • «Nadie me quiere; sólo les hago sufrir» • «Los otros pacientes me han dejado sola; no se han«Los otros pacientes me han dejado sola; no se han acordado de mí»

• «No significo nada para los demás» • «Si hablo vaya meter la pata y voy a hacer el ridículo, todos se van a reír de mí» (en presencia de otras personas)

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p )


• Grado de credibilidad (en el momento yGrado de credibilidad (en el momento y posteriormente)

• Debe intentar cuantificar en qué tanto por• Debe intentar cuantificar en qué tanto por ciento ocurría en realidad lo que afirmaba. I b é í• Intentara observar qué ocurría en su entorno y que contrastase sus aseveraciones

l lid d d lcon la realidad, preguntando a las personas de su entorno más cercano

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• Contraargumentos empleados normalmente g ppor el terapeuta durante la aplicación del tratamiento cognitivo

ó f• Reducción de pensamientos catastrofistas y/o sobregeneralización:

• ¿Qué sería lo peor que podría ocurrir?• ¿Qué sería lo peor que podría ocurrir? • ¿Sería tan desastroso como te imaginas? • ¿Qué evidencias tienes de ello?• ¿Qué evidencias tienes de ello? • ¿Qué evidencias hablan en contra?

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• Reducción de personalización:Reducción de personalización: • ¿Ocurre esto en toda la gente? ¿Qué pruebas tienes de ello?tienes de ello?

• ¿Has preguntado a los demás qué opinan al ? C l d árespecto? ¿Crees que los demás notan tu

cambio de peso? • ¿Has notado si los demás han cambiado de peso respecto a la semana pasada?

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• Despolarización de pensamientos:Despolarización de pensamientos: • ¿ Qué tanto por ciento habla a favor y qué tanto por ciento en contra de que ello ocurra? p q

• Si tienes en cuenta tu experiencia, ¿en qué tanto por ciento de los casos ha ocurrido ello? p

• Dices que tu cuerpo lo notas gordo, ¿qué partes de tu cuerpo en concreto? ¿Qué quieres decir con gordo?

• ¿Cómo de gordo?

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• ¿Hay alguna parte corporal que no te desagrade?


• Técnicas cognitivas es de vital importancia utilizarTécnicas cognitivas es de vital importancia utilizar además técnicas conductuales y de confrontación.

• Ante pensamientos automáticos irracionales: «tras pesta comida seguro que he aumentado 3 kg de peso, lo noto», «nadie me quiere» y «estoy más gorda que los demás», son fundamentales las técnicas conductuales de confrontación, como ir a la básc la desp és de las comidas hacer q ela báscula después de las comidas, hacer que pregunte a sus amigas o a otras personas sobre su opinión

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opinión.


• Encontrar argumentos reales y racionales con los que g y qcontrastar estas ideas irracionales.

• Paciente alcance un nivel de autocrítica adecuado, se libere de miedos y entienda que ella misma puede controlar sude miedos y entienda que ella misma puede controlar su conducta de una forma más efectiva y adecuada.

• Sustituir por cogniciones racionales alternativas positivas. E l d M l l é i d l d• En el caso de M. paralelamente técnicas conductuales de entrenamiento asertivo. para mejorar los déficits comunicacionales presentes en el área interpersonal.

•

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• Pensamientos racionales alternativos de Pensamientos racionales alternativos de M. durante el tratamiento:

• «No es verdad que gane más peso que las• «No es verdad que gane más peso que las demás personas, comiendo la misma cantidad»cantidad»

• «Estos pensamientos no me ayudan a i i bj iconseguir mis objetivos»

• «Mi cuerpo no está tan mal como pienso a

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veces»


• «Algunos comentarios que amigos me han«Algunos comentarios que amigos me han hecho sobre mi físico me han hecho pensar que no soy tan fea, o que por lo menos la q y q pgente no me ve tan fea como pienso»

• «Hay muchas partes en mi cuerpo que están y p p qdelgadas, como por ejemplo mis brazos, manos y hombros»

• «Así como estoy ahora, tan delgada, no soy feliz, quiero cambiar»

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RESULTADOSRESULTADOS

• M. tras el tratamiento, mejoró notablemente tanto jsu peso y hábitos alimentarios como su nivel de adaptación social.

• el peso de la paciente un indicador importante deel peso de la paciente, un indicador importante de eficacia terapéutica en la anorexia nerviosa, se mantuvo en niveles normales al año de seguimientoseguimiento.

• rl número de episodios bulímicos se redujo notablemente durante el tratamiento.

• La autocrítica por parte de la paciente de sus pensamientos automáticos irracionales, tanto respecto a su figura y a su alimentación como

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respecto a su figura y a su alimentación como respecto a sí misma, fueron primordiales.

RESULTADOSRESULTADOS

• Mejora de los hábitos alimentaríos.j• Mejora de su propia autoestima. • Mejoró la sintomatología depresiva.

ó f ó• La relación familiar mejoró notoriamente, si bien las discusiones entre M. y sus padres no cesaron; no giraban en torno a la alimentación, sino a g ,problemas típicos de una chica de su edad y a las diferencias de opiniones con sus padres.

• A los dos años M mantenía los logros alcanzados• A los dos años M. mantenía los logros alcanzados.• Tenía una relación de pareja.• Había encontrado trabajo.

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j

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• La anorexia y la bulimia nerviosa son dos ypatologías en las que aparecen frecuentes cogniciones irracionales respecto a la alimentación peso a la figura y al propio conceptoalimentación‐peso, a la figura y al propio concepto.

• Éstas actúan, muchas veces, como desen cadenantes de sentimientos de ira y agresión en elcadenantes de sentimientos de ira y agresión en el paciente, que se ve obligado a realizar toda una serie de conductas de evitación dirigidas a reducir l i i i llas expectativas irracionales en torno a su peso‐figura y que conduce en algunos casos a ideas de desvalorización personal e incluso de suicidio.

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desvalorización personal e incluso de suicidio.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

• Una vez instaurado un trastorno alimentario, las ,mencionadas expectativas irracionales y/o pensamientos automáticos se mantienen por sí mismos amparados en una baja autocrítica pormismos, amparados en una baja autocrítica por parte del paciente y a la negación del trastorno.

• Técnicas que permitan aumentar la capacidad deTécnicas que permitan aumentar la capacidad de autocrítica y romper el círculo vicioso en el que los pacientes se encuentran inmersos, como es el caso d l i i i d lde la terapia cognitivo‐conductual, se muestran altamente eficaces en el tratamiento de estas patologías.

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patologías.

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