Presentación: cetoacidosis y síndrome hiperglucemico hiperosmolar

Diapositivas vigentes hasta 2008

Cetoacidosis diabética y síndrome hiperglucémico hiperosmolar

Sección 4 | Parte 2 de 2

Módulo III-6 del currículo | Complicaciones a corto plazo


CAD y SHHMódulo III-6 del currículo

Diapositiva 2 de 55

¿Qué es la CAD?

• Deficiencia absoluta o relativa de insulina

• Aumento de hormonas contrarreguladoras

• Descomposición de grasas y músculo• Tríada bioquímica:

– hiperglucemia– cetoácidos– acidosis metabólica

Alto nivel de glucosa en sangre, de cetonas, de acidosis y deshidratación



Diapositiva 3 de 55

Incidencia de CAD

• Varía

• Muerte principalmente por edema cerebral

• Es más frecuente al inicio de la diabetes tipo 1

• Episodios recurrentes

• Puede ocurrir en la diabetes tipo 2

Kitabchi et al 2001, Joslin 2005



Diapositiva 4 de 55

CAD – causas o desencadenantes

Incidencia

Diabetes reciente 5-40%

Enfermedad aguda 10-20%

Omisión de la insulina/no observancia

33%

Infección 20-38%

Infarto de miocardio, derrame cerebral, pancreatitis

<10%

Booth 2001, Joslin 2005



Diapositiva 5 de 55

Deficiencia de insulina

Absorción de glucosa

Lipólisis

Hiperglucemia Gluconeogénesis

Glicerol Ácidos grasos libres

Cetogénesis

Cetonemia

CetonuriaDiuresis osmótica

Pérdida urinaria de agua

Depleción electrolítica

Deshidratación

Acidosis

Cetoacidosis diabética

Adaptado de Davidson, 2001

Glucosuria



Diapositiva 6 de 55

Cetonas

• Se utilizan como fuente de energía cuando se restringen las calorías

• Cetosis fisiológica cuando se ayuna o se hace ejercicio prolongado

• Deficiencia de insulina lipólisis y producción de cetonas acidosis– betahidroxibutirato– acetoacetato– acetona



Diapositiva 7 de 55

Cetonas

• Predomina el betahidroxibutirato; no lo detectan las tiras reactivas ni las tabletas de acetona

• Podría haber cetoacidosis presente sin que haya cetonas detectables en la orina

• El análisis de cetonas en orina podría ayudar a la identificación precoz de la CAD



Diapositiva 8 de 55

Síntomas y signos clínicos precoces de CAD

• Poliuria

• Polidipsia

• Polifagia

• Cansancio

• Calambres musculares

• Enrojecimiento de la cara



Diapositiva 9 de 55

Síntomas y signos clínicos tardíos de CAD

• Pérdida de peso• Náuseas y vómitos• Dolor abdominal• Deshidratación • Aliento acidótico • Hipotensión• Estado de choque• Alteración de la consciencia • Coma



Diapositiva 10 de 55

CAD – analítica

Inmediata para realizar un diagnóstico:• Glucosa en sangre capilar, glucosa en

orina y cetonas

Urgente para la evaluación y el tratamiento:

• Glucosa en sangre• Gases en sangre• Electrolitos, urea, creatinina• Leucocitos

Nos plantearemos:• Monitorización cardiaca• Cultivo sanguíneo, cultivo urinario• Rayos-X de la caja torácica




CAD – resultados de laboratorio

Glucosa en sangre

>14mmol/L (252mg/dL)

Cetonas Orina: nivel moderado a alto

Sangre: >3mmol/L

Osmolalidad Alta: alto nivel de glucosa en sangre y de urea/creatinina, deshidratación

Electrolitos Bajo/normal Na+ y Cl-

Bajo/normal/alto K+ (a menudo confunde)

Bajo HCO3 (normal 23-31)

Anión gap >10 leve

>12 de moderado a grave

Gases en sangre

pH <7,30, HCO3 <15 (leve)

pH <7,00, HCO3 <10 (grave)




CAD – tratamiento

Rehidratación 1. Corregir el estado de choque con solución salina en bolus

2. El índice de rehidratación dependerá del estatus clínico, la edad y la función renal

Solución salina normal (0,9%) para la reanimación y la rehidratación iniciales

Solución de glucosa/salina cuando la glucosa está en torno a los 14 mmol/L (252mg/dL)

Rehidratar constantemente durante 48 horas

3. Plantearse una sonda nasogástrica

Potasio Esencial tras la reanimación y cuando se confirma la salida de orina

Kitabchi et al 1976




CAD – tratamiento

Insulina Infusión: 0,1 unidades/Kg./hora tras la reanimación, solución salina estable y glucemia en descenso

El ritmo debería aumentarse en un 10-20% si la glucosa no desciende 2-3 mmol/L (45-54mg/dL) durante la primera hora

Monitorización Glucemia, tensión arterial, salida de orina y estatus neurológico cada hora

Gases en sangre y electrolitos cada 2 horas inicialmente




CAD – complicaciones

• Hipoglucemia +/- hipocalemia

• La acidosis no mejora – posibilidad de deshidratación continua o una infección

• Neumonía aspirativa

• Cefalea +/- nivel de consciencia en descenso – posible edema cerebral y tratamiento urgente con Manitol

Joslin 2005




CAD – recuperación

• Rápida mejoría

• Continúe con insulina IV mientras haya cetosis presente

• Ingesta oral cuando sea posible

• Insulina de acción rápida entre 30 y 60 minutos antes de interrumpir la insulina IV

• Régimen habitual de insulina

• Plantearse bebida y comida con un alto contenido en potasio




¿Qué es el SHH?

• Podría haber cetosis presente

• No siempre hay coma

• Principalmente en personas mayores con o sin antecedentes de diabetes tipo 2

• Siempre va asociado a una deshidratación grave y un estado hiperosmolar

• Se desarrolla en semanas

Kitabchi et al 2001




SHH – incidencia y características

• 0,5% de los ingresos hospitalarios por diabetes

• Índice de mortalidad ~15%

• Puede producirse en la diabetes tipo 1 y en jóvenes

Kitabchi et al 2001




SHH – características principales

• Marcada hiperglucemia

• Hiperosmolaridad

• Ausencia de cetosis grave

• Alteración de la consciencia mental

Joslin 2005




SHH – causas o desencadenantes

Booth 2001

Incidencia

Infección 40-60%

Diabetes reciente 33%

Enfermedad aguda 10-15%

Medicinas, esteroides <10%

Omisión de la insulina 5-15%




Signos y síntomas del SHH

• Inicialmente poliuria y polidipsia

• Alteración del estado mental

• Deshidratación profunda

• Factores desencadenantes




SHH – resultados bioquímicos

Jones 2001

Glucosa en sangre

>33mmol/L (600mg/dl)

Cetonas Orina: negativo – bajas

Sangre: <0,6 mmol/L

Osmolalidad >320mOsm/Kg. - (alto nivel de Na, glucemia, urea)

Electrolitos Alto nivel de Na, glucemia, creatinina, urea

Anion gap <12

Gases en sangre pH >7,30

HCO3 normal o elevado




TratamientoRehidratación ¡Atención!

Solución salina normal 1 l / hora inicialmente

Plantearse solución salina normal ½ concentración

Potasio Sólo si las funciones hipocalémica y renal son adecuadas – administrar antes de la insulina

Insulina Podría ser necesaria en forma de infusión lenta 0,1 unidades/Kg./hora que se aumentará con cuidado si la glucemia es baja y va cayendo

Monitorización Glucemia, tensión arterial, función neurológica cada hora hasta estabilizarse electrolitos cada 2 horasMonitorización cardiaca o de la PVC



Diapositiva 23 de 55SHH – complicaciones

Complicación Prevención

Hipoglucemia Prevenir añadiendo una infusión de glucosa cuando la glucosa <14mmol/L (250 mg/dL)

Hipocalemia Reemplazo y monitorización precoz del potasio

Sobrecarga de fluidos

Estrecha monitorización clínica y de la línea media según sea necesario

Vómitos/aspiración Sonda nasogástrica y posible vigilancia intensiva

Edema cerebral Evitar las caídas abruptas de glucosa en sangre (debería estar en <4mmol/L (72mg/dL) por hora; tratamiento agresivo con Manitol si hay signos precoces de edema cerebral

Meltzer 2004




CAD y SHH – la prevención es fundamental

• Identificar y tratar las causas subyacentes

• Se puede prevenir mediante:– una mejor concienciación pública– mejora del acceso a la atención

médica– mejora de la educación para el

tratamiento de la hiperglucemia durante una enfermedad

– comunicación urgente con el proveedor sanitario


Control diabético durante una enfermedad




Diabetes y enfermedades

• Las personas con un control glucémico adecuado podrían no correr un mayor riesgo de infección

• Un mal control metabólico aumenta el riesgo - disminuye la inmunidad- genera glucosuria persistente y deshidratación




Impacto de las enfermedades

• Enfermedad infecciosa: – aumento de las hormonas del estrés

gluconeogénesis + insensibilidad a la insulina hiperglucemia + cetonas

• Náuseas, vómitos, diarrea– mal vaciado gástrico + tránsito

intestinal rápido + mala absorción de los alimentos hipoglucemia

• Enfermedades leves– poco o ningún efecto




Control erróneo de las enfermedades

• El control erróneo de enfermedades es una causa frecuente del aumento de la hiperglucemia y la cetoacidosis

• La omisión de insulina porque no se ha comido o se ha vomitado

• Hidratación inadecuada durante una hiperglucemia, poliuria o fiebre

• Ingesta insuficiente de glucosa durante una gastroenteritis que causa hipoglucemia

• Educación y instrucciones de control por escrito inadecuadas




Enfermedad e hiperglucemiaControl general

• Identificar y tratar la causa de la enfermedad

• Tratar los síntomas, como la fiebre con paracetamol

• Cantidad adecuada de fluido: consumir con frecuencia bebidas sin azúcar

• Aumentar la frecuencia de análisis de glucosa en sangre

• Revisar si hay cetonas en orina• Realizar análisis de cetonas en sangre

si es posible Laffel et al 2005




Control insulínico

• Nunca hay que interrumpir la insulina (la fiebre y el estrés aumentan los requisitos insulínicos)

• Continúe con insulina intermedia o de acción prolongada

• La insulina de acción corta (soluble o de acción rápida) debería ajustarse según los valores de glucosa en sangre

• Las personas con diabetes tipo 2 podrían necesitar un tratamiento transitorio con insulina en caso de enfermedad grave

Hanas 2004




Algoritmos orientativos

Desayuno Comida Cena Hora de acostarse

Dosis habitual (ejemplo)

10 de soluble 8 de soluble

12 de soluble

24 de NPH

Si la glucosa en sangre está...

Unidades de insulina restadas (-) o añadidas (+) a la dosis habitual

<4 (72) - 5 unidades - 4 unidades - 6 unidades

continuar

4,1-6,0 (73-108) - 2 unidades - 2 unidades - 2 unidades

6,1-10,0 (109-180) Dosis habitual Dosis habitual Dosis habitual

10,1-12,0 (181-216) + 2 unidades + 2 unidades + 2 unidades

12,1-14,0 (217-252) + 4 unidades + 4 unidades + 4 unidades

14,1- 18,0 (253-324) + 8 unidades + 6 unidades + 10 unidades

>18,1 (325) + 10 unidades

+ 8 unidades + 12 unidades




Dosis de insulina de corrección

• Glucosa en sangre >15mmol/L (270 mg/dL), cetonas presentes

• Insulina habitual

MÁS

• Insulina de acción corta o rápida, 10-20% de la dosis total diaria cada 2-4 horas (insulina de acción corta) o cada 1-2 horas (insulina de acción rápida)

• Análisis de glucosa cada 1-2 horas

Ejemplo: glucosa en sangre 20 mmol (360 mg/dL)

Dosis normal de insulina

• de acción rápida=10 + 8 + 12

• NPH = 22

• Total = 52 unidades/día

Administrar 20% ~10 unidades de acción rápida

Administrar dosis adicionales de insulina cada 1 a 4 horas hasta que la glucosa en sangre <12mmol/L (216mg/dL) y bajen las cetonas (en orina o sangre <1,0mmol/L)




Días de enfermedad y tratamiento con bomba

• Insulina de acción rápida; no de acción prolongada

• Si hay problemas con la bomba, no administrar insulina tras 3 horas

• Se enferma muy rápidamente

• Necesita llevar encima o tener acceso permanentemente a un nuevo equipo de infusión y a una pluma de insulina

• Necesita poder analizarse las cetonas




Tratamiento con bomba de insulina

basal (25% al 100%)• Conocer el efecto de una unidad de

insulina sobre la glucosa en sangre• Dosis de corrección para las cetonas

hasta del doble de la corrección habitual• Analizar en 1 hora y cada 1–2 horas a

partir de ese momento • Si no hay cambios, posibilidad de

problemas con el lugar de inyección• Utilice una pluma• Cambie la cánula de sitio




Tolerancia alimentaria

Debe administrarse insulina pero podría tener que reducirse

Ejemplo: glucosa en sangre 10-12mmol/L (180-216mg/dL)

• Alrededor de 150 ml de fluido azucarado cada hora para hidratar y evitar una hipoglucemia

• Si hay fiebre, podría ser necesario añadir 150 ml de fluido hipocalórico cada hora para rehidratar




Si no puede tolerar la comida

Ejemplo: glucosa en sangre >15mmol/L (270mg/dL)

(necesario añadir insulina tal y como se describió anteriormente)

• Administrar entre 150 ml y 300 ml de fluido hipocalórico cada hora para hidratar y ayudar a que baje la glucosa en sangre

• Monitorizar la glucosa en sangre cada 1-2 horas

Tolerancia alimentaria



Diapositiva 37 of 55ACTIVIDAD

Enumere una lista de bebidas fáciles

de conseguir en su comunidad que

sean aptas para una persona enferma

con diabetes que sienta náuseas y no

pueda comer




Cuándo buscar ayuda profesional

Recomiende que se llame al médico o al enfermero si...

• No está seguro del diagnóstico• Hay vómitos o diarrea persistentes (3

episodios o más en 6 horas)• No se siente bien durante 2 días y no

mejora• La glucosa en sangre se mantiene por

encima de los 15 mmol/L (270 mg/dL) a pesar de añadir fluidos e insulina

• Persiste un nivel de cetonas de moderado a alto, a pesar de añadir fluidos e insulina




Transferencia a un hospital

Transfiera al paciente a un hospital si...

• Empeora el dolor abdominal

• Tiene dificultades respiratorias o hiperventilación

• Coexisten enfermedades graves

• Empeora el aspecto de la persona o parece exhausta

• Sus cuidadores están exhaustos o no están seguros del diagnóstico



Diapositiva 40 of 55ACTIVIDAD

Diabetes tipo 2

• Sr. M: 20 años, diabetes tipo 2

– dosis máxima de sulfonilureas y metformina

– insulina de acción intermedia dos veces al día

• Se presenta con diarrea durante las últimas

12 horas, náuseas o falta de apetito

• ¿Usted qué haría?

¿Interrumpir las pastillas y seguir con la insulina o interrumpir la insulina y seguir con las pastillas?




Diabetes tipo 2

• La metformina puede agravar los problemas intestinales

• A menudo es más fácil interrumpir la medicación y seguir con la insulina

• Es más fácil controlar los niveles de glucosa mediante insulina; podría necesitar reducir la dosis

• Reintroduzca la medicación oral cuando la ingesta de alimentos sea normal y remitan los síntomas




Diabetes tipo 2

Metformina

• Interrúmpala 24 horas antes de una operación quirúrgica

• ¡Vuelva a tomarla!




Desarrollar planes claros para los días de enfermedad

• Entregue una guía por escrito y revise los planes con todas las personas con diabetes con regularidad

• Determine cuándo debería ponerse en contacto o alertar al proveedor sanitario

• Establezca objetivos de glucosa en sangre para los días de enfermedad

Adapted from: Diab Care 2004; 27 Suppl 1




Desarrollar planes claros para los días de enfermedad

• Defina cómo utilizar la insulina suplementaria de acción corta

• Explique cómo utilizar una dieta de fluidos cuando no se puede comer

• Explique qué equipo se necesita




Consejos educativos

• Los días de enfermedad no tratados son causa común de cetoacidosis diabética y hospitalización

• En cada evaluación anual de las complicaciones, pida a sus pacientes que resuelvan una situación hipotética de enfermedad

• Acceso a una línea telefónica las 24 horas




Resumen: diabetes y enfermedades

• Nunca interrumpa la insulina• Haga más análisis de glucosa en

sangre– un alto nivel de glucosa en

sangre significa más insulina• En caso de pérdida de apetito, coma

alimentos fáciles de digerir y beba fluidos sin azúcar

• En caso de vómitos, beba con frecuencia pequeñas cantidades de fluido carbohidratado




Resumen: diabetes y enfermedades

• Pida ayuda en caso de:

– vómitos persistentes o graves

– sentirse exhausto o confuso

– respirar agitadamente

– que empeore el dolor abdominal

– no estar seguro




Pregunta de repaso

1. ¿Cuál de las siguientes es la cetona más importante en caso de CAD?

a. Acetona

b. Acetoacetato

c. Betahidroxibutirato

d. Ninguna de las anteriores




Pregunta de repaso

2. ¿Qué rasgo es más indicativo del SHH que de la CAD?

a. Hiperglucemia extrema

b. Deficiencia de insulina extrema

c. Gran anión gap

d. Aliento de acetona




Pregunta de repaso

3. ¿Cuál de las siguientes estrategias debería ser siempre parte del plan de tratamiento de una persona con CAD?

a. Terapia de insulina y reemplazo de magnesio

b. Posible terapia de insulina y rehidratación

c. Terapia de insulina y rehidratación

d. Posible terapia de insulina y reemplazo del bicarbonato sódico




Pregunta de repaso

4. ¿Cuál de las siguientes estrategias debería siempre formar parte del plan de tratamiento de una persona con SHH?

a. Terapia de insulina y reemplazo de magnesio

b. Terapia de insulina y rehidratación

c. Posible terapia de insulina y reemplazo de bicarbonato sódico

d. Posible terapia de insulina y rehidratación




Pregunta de repaso

5. ¿Qué electrolito, cuya monitorización es fundamental durante la CAD para corregir la acidosis metabólica, puede producir arritmias cardíacas y debilidad muscular?

a. Sodio

b. Potasio

c. Acetoacetato

d. Betahidroxibutirato




Respuestas

1. c

2. a

3. c

4. d

5. b




Bibliografía – CAD y SHH

1. Booth GL. Short-Term Clinical Consequences of diabetes. In H. Gerstein & RB Haynes (EDs.), Hamilton: BC Decker. Evidence-Based Diabetes Care 2001; 75-90.

2. Jones H, Cleave B, Fredericks C, Hamilton C, Opsteen C. Building Competency in Diabetes education: the essentials. Canadian Diabetes Association, Canada, 2001.

3. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, et al. Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 24(1): 131-53.

4. Kitabchi AE, Ayyagari V, Guerra SMO. The efficacy of low dose versus conventional therapy of insulin for treament of DKA. Ann Int Med 1976; 84: 633-8.

5. American Diabetes Association. Hyperglycemic crisis in patients with diabetes. Diabetes Care 2001; 26(S1): S109-17.

6. Meltzer S, Yale JF, Belton AB, Clement M. Eds. Practical Diabetes Management; Clinical support for primary care physicians 5th ed. Canadian Diabetes Association, Canada, 2004.

7. Davidson MB. Hyperglycemia. In: Franz MJ, ed. A Core Curriculum for Diabetes Education: Diabetes and Complications. 4th ed. Chicago: American Association of Diabetes Educators 2001; 23.

8. Joslin’s Diabetes Mellitus. Eds Kahn CR,Weir GC et al. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005; 53.




Bibliografía – control de enfermedades

1. Hyperglycemic crises in diabetes. ADA position statement. Diab Care 2004; 27 (Suppl 1).

2. Hanas R. Type 1 diabetes in children, adolescents and young adults. 2nd edition 2004. Publ Class Publishing, London

3. Laffel L, Pasquarello C, Lawlor M. Treatment of the child and adolescent with diabetes. Chap 35 in Joslin’s Textbook Diabetes. Publ Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2005.

Presentación: cetoacidosis y síndrome hiperglucemico hiperosmolar

Health & Medicine

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Cetoacidosis y coma hiperosmolar - Marzo 2014

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