Facultad de MedicinaParaguay 211 – Piso 11Ciudad Autónoma de Buenos Aires

En el nuevo escenario de la epidemia de HIV/sida: Diagnóstico y Monitoreo

de la infección.

Horacio SalomónInv. Superior ConicetProf. Adj. Facultad de Medicina, UBA

CUASIESPECIES: variables genéticas

cercanamente relacionadas y viables

El hospedador se infecta con una

POBLACION VIRAL

Evolución Darwiniana

REPLICACIÓN

MUTACIÓN

DIVERSIDAD GENÉTICASELECCIÓN NATURAL

SUPERVIVENCIA DEL

MAS APTO

Anticuerpos

CD4

Carga viral

CD8

Tiempo

HIV: Historia Natural

AZT

1987 1991 1992 19941988 1989 1990

ddI d4T

ddC

NRTI

ETR

1995 1996 1997 1998 1999 2000

PI

AZT+3TC

3TC

NVP

DLV

RTV APV

IDV

LPV/RTVNFV

2001

TDF

2002 20032004 2005 2006

T-20

FTC

FTC+TDF

FI

2007 2008

RAL

MVC

R5-A

Integr-I

TPV

DRV

NNRTI

FPV

EFV

“ERA HAART”

ABC

SQV hg

ATV

Nt /

ABC+3TC

AZT+3TC+ABC

FTC+EFV+TDF

RPV

2011 ’12 ’13

EVG

DTG

Datos publicados en Julio de 2015

El otro lado de la historia……………………………..

Nuevas infecciones Muertes por sida38% decrecieron 35 % decrecieron

www.unaids.org

Para el 202020/7/2014

www.unaids.org

Epidemia de

HIV en

Argentina

Boletín sobre el VIH_SIDA en la Argentina.

Ministerio de Salud y Acción Social

54%

46% le ofrecieron test VIH

no le ofrecieron test VIH

OFERTA DE TEST DE VIH A LAS PERSONAS QUE

TUVIERON AL MENOS UNA CONSULTA A SERVICIOS DE

SALUD EN EL AÑO PREVIO AL DIAGNÓSTICO

N = 206

Dra. A Duran y col, Estudio CABA, 2011

Cascada de atención del VIH en la Argentinacalculada para 2013 en reunión 90-90-90

66%

66%

70%¿ 70% ?

ESTRATEGIAS

Ampliar la oferta activa desde los servicios de salud más allá de la condición de embarazo

Incorporar herramientas para facilitar el acceso al diagnóstico en el primer nivel de atención ( test rápido y nuevos algoritmos)

• Incorporación

• ImplementaciónTR

• Reemplazo por métodosmoleculares

• Limitado a situacionesWB

Algoritmo1. Tamizaje con Único TR

A1

A1 +

Positivo Preliminar paraAc. HIV-1.

Nueva muestra paraestudios suplementarios

A1-

Negativo para Ac HIV-1

• Es el más empleado.

• Se debe conocer la

performance del

ensayo.

¿Qué hacemos con la nueva muestra?:

Carga viral

Recuento de CD4

Eventualmente WB

A1

A1+

A2

A2+

Positivo Presumtivo para Ac. HIV-1. Seguimientomédico y de laboratorio con Carga viral y CD4.

A2 -

Inconcluso para Ac. HIV-1.

Nueva muestra para WB , Carga viral y CD4. Seguimiento médico.

A1-

Negativo para Ac. HIV-1

Combinación de dos inmunoensayos para HIV-1/2

• A1:EIA 4G

• A2: EIA 4G de distinto formato o TR.

•La combinación de 2 ensayos aumenta el

VPP a 99,6% .

• La transmisión materno-infantil del VIH se reduce a 2% o menos.

• La incidencia de la sífilis congénita se reduce a 0,5 casos o menos, incluyendo los mortinatos, por cada 1000 nacidos vivos

Eliminación de la transmisión materno-infantil del VIH y de la sifilis

congénita

Es importante definir, en niños, el

diagnóstico antes de los 3 meses.

Toma de muestra recomendada: al nacer, al mes, a los dos

meses

En los casos de 3 PCR negativas , serología después de los

18 meses.

Ante la no disponibilidad de PCR. Se debe hacer carga viral.

Frente a una PCR Positiva, se recomienda carga viral en la

misma muestra.

La Cascada de cuidado

Creardemanda

para testeary tratar.

Testeo

+

Pre-ART Cuidado y

sosténTARV

Adherenciay supresión

viral.

MONITOREO DE LA INFECCIÓN POR HIV

• Carga viral en plasma

• Recuento de linfocitos TCD4+

(ambos sirven para la toma de decisiones terapéuticas)

• Estudios de resistencia al tratamiento

(en pacientes con fallo terapéutico)

CD4

Virus

Dinámica viral y

resistencia a antivirales

Presión de Drogas

TIEMPO

virus“wild” type

(susceptible)

virus“mutante”

(resistente)

Administración de drogas ARVs

cuasiespecies virales originales

presión de selección ejercida por drogas

clon resistente

clones resistentes

tiempo

niv

ele

s d

e R

NA

vir

al

cuasiespecies virales nuevas

PACIENTE A

PACIENTE B

PACIENTE C

Como evaluamos las cepas resistentes

Secuenciación Nucleotídica

Secuencia nucleotídica

Alineación de Secuencias

Sensible

Resistente

Mutación M184V (Resistencia a 3TC)

BASES DE DATOS

INTERPRETACION

Institucionales

(Stanford University, IAS)

OpenGene (VGI)

Fenotipo Virtual (Virco)

Comparación de secuencias obtenidas con secuencia de referencia

Secuencia obtenida CI50%

base de datos

Recall

Prioridades en investigación en HIV

1. Reducir la incidencia. (Investigación Traslacional) Pre-exposure prophylaxis, or PrEP, is a prevention option for people who are at high risk of getting HIV.

2. HIV/AIDS Cure Research (Investigación básica o «Discovery Science»)

3. La cascada. (Investigación operacionales o de implementación)

4. Co-morbilidades. (Hep C., TB, Malaria, etc)

Donde estamos en la cura de VIH?

Enfermedad crónica. Tratamiento de por vida.Si se interrumpe el tratamiento el virus reaparece debido alos “reservorios virales”

• Cura esterilizante: implica erradicar el viruspor completo. Paciente de Berlín: recibiótrasplante de medula CCR5 Δ32.

• Remisión virológica sostenida: ausenciade rebote viral luego de retirado el ART.El virus permanece bajo control

Principal objetivo en cura

VISCONTI = viro-immunological sustained control after treatment interruption

Casos de Remisión Virológica Sostenida

Distintas estrategias en cura:

•Estrategia “shock and kill”: estimular al virus a que replique y salga de su estado de latencia para luego eliminarlo.

•Silenciamiento: del virus en estado latente para que no pueda reactivarse.

•Edición de genes: cortar el provirus del genoma celular y eliminarlo.

•Terapia génica: para volver a las células resistentes al virus.

•Inicio de tratamiento temprano y estimulación del sistema inmunológico.

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