FLUIDOTERAPIA EN EL

PPT: ¿hay algo claro?

DR. M.A GONZALEZ POSADA

Anestesiología- Reanimación

HUVH AREA DE TRAUMA

Prof. Asociado UAB

Dir. Cursos SVAT

miagonza@vhebron.net

SEM

MAYO 2017

¿ FLUIDOTERAPIA RACIONAL ?

¿FLUIDOTERAPIA IDEAL?

¿ Es importante la fluidoterapia en

DCR del PPT?

NO

SÍ

LOS COLOIDES Y LOS BLOOD PRODUCTS NO INFLUYERON EN EL RIESGO AUMENTADO DE MORBILIDAD.

La > de pacientes NO reciberon PLAQUETAS

N= 3137 pac

< 1 LITRO NO TUVO MAYOR MORTALIDAD

> 3 LITROS MÁXIMA MORTALIDAD

4 UNITS en

los 1º 30 min

1 L CRISTALOIDES……………..1 U

0’5 L COLOIDES.........................1 U

1 CH o 1 PFC o 1 PLAQ..............1U

n 1096 pac que sobreviven > 30 min en UCIAs hospital y reciben > 1 CH dentro de las 1ª 6 h

PRIMER ESTUDIO EN PPT

REGISTRO EN TIEMPO REAL

CHEST

VISEP

6 S

ESTUDIO VISEP:

PENTASTARCH HIPERONCÓTICO ( 200 Kd / 0,5 al 10 %) vs R-L 6S: HEA 130/0’42 VS R-Ac

EL ESTUDIO SOLO FUE EMPEZADO HORAS DESPUÉS

DEL DIAGNOSTICO DE SEPSIS SEVERA

¿ Qué hacían sus médicos asistenciales durante

esas 24 h?

PAM 75 mmHg

PVC 12 mmHg

SvcO2 74%

Lactatos 2’2 mmol/L

Rivers(?!) y la CSS : distinción entre una fase de resucitación inicial ( las primeras 6 h) SOLO en los

pacientes inestables hemodinámicamente y posteriormente una fase de mantenimiento.

RANDOMIZANDO 80% pacientes YA ESTABILIZADOS

2grupos: SOLO R-L vs SOLO HES

RANDOMIZACIÓN HASTA 24 H DESPUÉS DEL DIAGN

216 pacientes del estudio (27% del total) en ambos grupos

discontinuaron el ensayo de fluidos durante el estudio.

Todos fueron incluidos en el estudio

36% FALLO RENAL ( CONTRAINDICACIÓN !!??)

Parámetros HMD SOLO en las primeras 24 h pero se

habla de mortalidad a los 90 días y no se indica la

causa de muerte

El uso de los fluidos ( los estudiados y otros fluidos que no

pertenecían al estudio) solo se registraron durante los 3

primeros días. Hasta su muerte o hasta los 90 días no

sabemos que fluidos se administraron ni en qué cantidad ni

tipo

RIFLE-Score fue publicado en el suplemento (no en

elartículo en sí) : no hay diferencias entre los 2 grupos

(ni se menciona ni discute en el artículo).

ESTUDIO VISEP:

PENTASTARCH HIPERONCÓTICO ( 200 Kd / 0,5 al 10 %) vs R-L 6S: HEA 130/0’42 VS R-Ac

GRUPO R-L: el 58 % habían recibido 1 litro de HES

en las primeras 24 h

1/3 de los pacientes recibiendo coloides durante

el estudio (!!!!!) pero fueron randomizados y

estudiados como SOLO R-L.

GRUPO HES 200/0’5:

Dosis HES 200/0’5% : 20 ml/kg/d

40% recibieron DOSIS TÓXICA

25% recibieron > 180 ml/kg ( 70 Kg = 12600 ml !!!)

EXCEDÍA CUALQUIER RECOMENDACIÓN

“ EL SUBGRUPO DE PACIENTES QUE RECIBIERON HES

EN LAS CANTIDADES DIARIAS DENTRO DEL RANGO DE

DOSIS RECOMENDADA TUVIERON UNA MORTALIDAD

MENOR QUE EL GRUPO CRISTALOIDE ”

CRYSTALLOID : 62% recibieron hasta 1 litro de

coloides (>2/3 pac fue HES) en la resucitación

inicial y después se randomizan.

32%(1/3) recibieron coloides (HES/otros) durante

el resto del estudio.

COLLOID: la mayoría de pacientes ya estaban

hemodinámicamente estabilizados

PVC 10 mmHg, SvcO2 75% lactato de 2 mmol/L.

Recibieron HES EN > CANTIDADES Y DURANTE

MÁS TIEMPO DEL DEBIDO.

“LOS PACIENTES QUE RECIBIERON COLOIDES FUERON

TESTADOS PARA UN FÁRMACO NO INDICADO PARA

ELLOS, EN COMPARACIÓN CON EL ESTABLECIDO

CRITERIO DE MANTENIMIENTO CON CRISTALOIDES EN

PACIENTES ESTABLES”

CHEST

NO MÁS PACIENTES REQUIRIERON RRT

PERO SI Q RECIBIERON RRT .

Si en el grupo HES solo 2 pacientes no hubiesen recibido la RRT no habría

diferencia estadística significativa.

1,3 mg/dl

1,36mg/dl

1,4 mg/ dl

RANDOMIZADOS CON UNA MEDIA DE 11 H DEL INGRESO EN UCI

PROTOCOLO DEL ESTUDIO FUE VIOLADO 953 VECES EN 634 PACIENTES

(9’5% DE LA N TOTAL)

PERO TODOS ESTOS PACIENTES siguieron en el estudio ( no fueron excluidos)

HUBIERON MÁS PACIENTES QUE RECIBIERON EL FLUIDO EQUIVOCADO (9’5 %) QUE LOS

PACIENTES QUE RECIBIERON RRT EN CADA GRUPO

CHEST: 36% ya tenían Fallo Renal Agudo en su ingreso (contraindicacion

de HES).

30 % sépticos: subgrupo estudiado aparte no tuvo diferencias

en mortalidad, FRA ni en RRT.

MEDIA VALORES HEMODINÁMICOS AL INGRESO EN UCI:

PAM 74 mmHg

PVC 9’5 mmHg

Lactatos 2’2 mmol/L

Muchos pacientes ya estaban reanimados ¿ xq’ más coloides?

¿PUEDEN SER CONCLUYENTES ESTOS ESTUDIOS PARA EL

PPT?

RESULTADOS ADVERSOS a causa de HIPERVOLEMIA INNECESARIA DOSIS TOTALES MAYORES DE LOS LIMITES PACIENTES YA REANIMADOS MALA SELECCION/SEGUIMIENTO DE PACIENTES Mucho peso de los pacientes SÉPTICOS en las conclusiones. FALLO RENAL ASOCIADO / CONTRAINDICACION ALTERACIÓN DEL GLICOCÁLIX : F.M.O Extrapolación de conclusiones a todos los pacientes críticos: SON IGUALES ?? HEMORRAGIA MASIVA SEPSIS PATOLOGÍA MÉDICA DESCOMPENSADA SDRA QUEMADOS POST-IQ

R SINUSAL:

objetivo cumplido

BRADICARD

Información del producto

Conclusión : Beta Bloq ES MALO

Beta Bloq

+ Beta Bloq

+ + Beta Bloq

Has picado y lo sabes

Por Rubén Sánchez 16/06/2015 No hay comentarios

NO HA SIDO

EL

BETA-BLOQ...

Y LO SABES !!!!

CRISTAL

CRYTSMAS

FIRST

The Committee concluded that there was clear evidence for an increased risk

of kidney injury and mortality in critically ill and septic patients, and that

therefore HES should no longer be used in these patients. However the PRAC

agreed that HES could continue to be used in patients with hypovolemia

caused by acute blood loss where treatment with alternative infusions

solutions known as “crystalloids” alone are not considered to be sufficient.

N 115

PRIMER ESTUDIO RANDOMIZADO,

CONTROLADO, DOBLE CIEGO

COMPARANDO CRISTALOIDES VS

COLOIDES

N= 2857 pac 57 UCIs de Francia,

Bélgica ,Canadá, Argelia y Túnez

2003-2012

N 2857 pac

COLLOIDS 1414

CRYSTALLOIDS 1443

ALB 5%, 20%, 25%,HES

Dextranos, Gelatinas

SN, R-L ,R- Ac, R-Malato

Los médicos asistenciales administraban los fluidos que disponían en su hospital y según su

criterio/protocolos a sus enfermos.

Fluidoterapia de reanimación: Coloides vs Cristaloides ( 2 GRUPOS)

Fluidoterapia de mantenimiento: cristaloides (100% de los pacientes)

Randomizacion por PC SHOCK HIPOVOLÉMICO sepsis, PPT u otras causas

COLOIDES CRISTALOIDES valor de p

Mortalidad 28 D 25’4% 27% 0’26

Mortalidad 90 D 30’7% 34’2% 0’03

Uso de RRT 11% 12’5% 0’19

Fluidoterapia de mantenimiento: cristaloides (100% de los pacientes)

Se administraba fluido de estudio

cuando:

1) hipoTA

2) ↓ Pr llenado o ↓ Icard

3) Signos de hipoperfusion tisular

o hipoO2

59 RCTs

N = 16.889 pac

Br J Surg. 2016 Jan;103(1):14-26. doi: 10.1002/bjs.9943

ROSE concept

¿EL FUTURO ?

VOLVER A LOS

ORÍGENES

LESIÓN DEL GLYCOCALIX

• SRIS/ CITOQUINAS

• Isquemia –reperfusión

• Estrés quirúrgico

• Traumatismos

• Anestésicos

• Vent mecánica o espont?

• HIPERVOLEMIA (ANP)

Glicocálix Normal

Glicocálix lesionado

¿Qué PODEMOS aprender ?

MISMOS autores tienen SIEMPRE los MISMOS resultados e IDENTICAS

conclusiones.

Lectura crítica de TODOS los autores y publicaciones.

SE DEBEN DISEÑAR MEJORES ESTUDIOS

Ver la “evidencia escrita” en nuestra “ evidencia asistencial”

Para la estabilización hemodinámica solo con cristaloides se necesita 4-5 veces más

cantidad de volumen: edema tisular y aumenta la morbimortalidad

HIPERVOLEMIA EMPEORA DEL FUNCIONAMIENTO DE LA BARRERA

VASCULAR/GLICOCÁLIX

¿Qué DEBEMOS aprender ?

TARGETS EN LA

REANIMACIÓN DEL PPT

¿ DOSIS LÍMITES CRISTALOIDES? PROTECCIÓN DEL GLYCOCALIX

PERFUSIÓN TISULAR OXIGENACIÓN TISULAR

TAKE HOME

FASE DE REANIMACION INICIAL :

CRISTALOIDES ± COLOIDES ±

PRODUCTOS SANGUINEOS /FCOS

PROHEMOSTÁSICOS PRECOCES

FASE DE MANTENIMIENTO: CRISTALOIDES (minimizar) ROSE concept

Balances hídricos Neutros. No edema tisular. No Sdme compartimental

TERAPIA DIRIGIDA A OBJETIVOS

MÍNIMO VOLUMEN ÓPTIMAMENTE EFICAZ

Fluidoterapia en PPT: PRECOZ SI SANGRADO + HIPOTENSIÓN :

CRISTALOIDES ISOTÓNICOS BALANCEADOS ( no Ringer Lactato SI TCE)

LA SOBRECARGA DE FLUIDOS: MORBI-MORTALIDAD

COLOIDES: DOSIS AJUSTADAS Y LIMITE 30 ML/KG

LA ÚNICA INDICACIÓN RACIONAL PARA UN COLOIDE EV ES:

LA HIPOVOLEMIA INTRAVACULAR AGUDA.

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIÓN