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R.D. 625/2014, DE 18 DE JULIO, POR EL QUE SE REGULAN

DETERMINADOS ASPECTOS DE LA GESTIÓN Y CONTROL DE LOS

PROCESOS POR IT EN LOS PRIMEROS 365 DÍAS DE DURACIÓN

Dirección de Asesoría Jurídica y Contratación

ÍNDICE

1 OBJETIVOS Y NOVEDADES

ESTRUCTURA DEL RD 625/2014, de 18 de julio 2

AMBITO DE APLICACION 3

DECLARACION MEDICAS DE BAJA Y DE CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT 4

INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL 6

DECLARACIONES MEDICAS DE ALTA EN PROCESOS DE IT 7

NORMAS RELATIVAS A LA DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA CAUSANTE DE LA IT 5


ÍNDICE

SEGUIMIENTO Y CONTROL DE LA PRESTACION ECONOMICA Y DE LAS SITUACIONES DE IT 10

REQUERIMIENTO A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MEDICO 11

COOPERACION Y COORDINACION 12

DISPOSICIONES ADICIONALES, TRANSITORIAS, FINALES Y DEROGATORIA 13

TRAMITACIÓN PARTES MÉDICOS Y EXPEDICIÓN DE ALTAS POR EL INSS O ISM 9

PROPUESTAS DE ALTA POR LAS MUTUAS EN PROCESOS DERIVADOS DE CC 8


OBJETIVOS DEL REAL DECRETO 625/2014 1

ADAPTACIÓN A LA ERA DE LAS COMUNICACIONES POR VÍA ELECTRÓNICA.

AHORRA TRÁMITES BUROCRÁTICOS ADAPTANDO LA EXPEDICIÓN DE PARTES MÉDICOS A TIPOS DE PATOLOGÍAS.

Protocolos de temporalidad.

INCREMENTAR MECANISMOS DE CONTROL Y SEGUIMIENTO DE PRESTACIONES, ESPECIALMENTE IT.

Evitar el absentismo injustificado y otras prácticas abusivas.

Equilibrio entre control del fraude y protección del trabajador impedido.

POTENCIAR LOS MECANISMOS DE COLABORACIÓN Y LAS POSIBILIDADES DE CONTROL INSS MUTUAS.


1 NOVEDADES DEL REAL DECRETO 625/2014

2. Se posibilita al INSS, ISM y a las MUTUAS a realizar actividades de comprobación de la procedencia del mantenimiento de la baja de CC desde el primer día, facilitando el acceso de los médicos de las MUTUAS a los informes, pruebas y diagnósticos.

3. Incomparecencia al reconocimiento por Inspección Médica del INSS, ISM, MUTUA (CC), supondrá suspensión cautelar del subsidio y dará lugar a la extinción si no se justifica la misma en 10 días.

1. Las propuestas de alta instadas por las MUTUAS en procedimientos de CC, no resueltas y notificadas en 5 días por la Inspección del SPS, podrán trasladarse por las MUTUAS con pruebas e informes al INSS-ISM con la finalidad de que en 4 días resuelvan. (Plazos transitorios hasta 28 de febrero de 2015: 11 y 8 días. DT 2ª). No se materializa el silencio positivo recogido en los dos primeros borradores.


4. Introduce el concepto de “duración óptima” de los procesos de I.T. en base a diagnóstico, ocupación y edad del trabajador. Protocolos de temporalidad.

5. Procedimiento administrativo de determinación de contingencia de los procesos de IT: regulado el procedimiento mediante la introducción de un nuevo artículo 6 en el RD 1430/2009 (Disposición Final 3ª), hasta hoy regulado mediante RD 1300/1995.

2. Se posibilita al INSS, ISM y a las MUTUAS a realizar actividades de comprobación de la procedencia del mantenimiento de la baja de CC desde el primer día, facilitando el acceso de los médicos de las MUTUAS a los informes, pruebas y diagnósticos.

3. Incomparecencia al reconocimiento por Inspección Médica del INSS, ISM, MUTUA (CC), supondrá suspensión cautelar del subsidio y dará lugar a la extinción si no se justifica la misma en 10 días.

1. Las propuestas de alta instadas por las MUTUAS en procedimientos de CC, no resueltas y notificadas en 5 días por la Inspección del SPS, podrán trasladarse por las MUTUAS con pruebas e informes al INSS-ISM con la finalidad de que en 4 días resuelvan. (Plazos transitorios hasta 1 de marzo de 2015: 11 y 8 días. DT 2ª). No se materializa el silencio positivo recogido en los dos primeros borradores.

4. Introduce el concepto de “duración óptima” de los procesos de I.T. en base a diagnóstico, ocupación y edad del trabajador. Protocolos de temporalidad.

5. Procedimiento administrativo de determinación de contingencia de los procesos de IT: regulado el procedimiento mediante la introducción de un nuevo artículo 6 en el RD 1430/2009 (Disposición Final 3ª), hasta hoy regulado mediante RD 1300/1995.


7. Agotados los 365 días de IT, las Mutuas dejan de emitir partes de confirmación y comunican al interesado en el último reconocimiento médico que el control de la IT pasa al INSS o al ISM.

8. Se habilita legalmente a las Mutuas para acceder a informes complementarios y pruebas diagnósticas que formen parte del proceso de IT, (no a la HC).

9. Se aprobarán nuevos modelos de partes médicos de baja de IT para su transmisión telemática. En los partes de baja se introducirá un Código Nacional de Ocupación que posibilitará realizar estudios estadísticos a nivel internacional.


10. El INSS facilitará a la TGSS los datos de procesos de IT necesarios para realizar las liquidaciones de cuotas (Proyecto CRETA).

6. Se modifican los plazos del procedimiento de revisión de alta médica regulados en art. 4 del RD 1430/2009, el trabajador tendrá 10 días (antes 4) para iniciarlo y la MUTUA tendrá 4 días (antes 2) para aportar los antecedentes al INSS/ISM desde que le comunican el inicio del procedimiento especial de revisión. (Disposición Final 3ª).

11. Se regulan plazos obligatorios de transmisión de partes por parte del INSS y de los Inspectores médicos a las MUTUAS: inmediatamente o el primer día hábil siguiente.


12. Posibilidad de alta médica tanto en CP como en CC con continuación de tratamiento para el trabajador reincorporado si se considera conveniente por parte del facultativo.


13. Cuando el empresario abone a un trabajador la prestación de IT en pago delegado sin haberse compensado el importe podrá solicitar ante el INSS o la MUTUA el reintegro de las cantidades abonadas al trabajador.

14. Cuando el parte médico de ALTA sea expedido por INSPECTOR MÉDICO adscrito al INSS o al ISM, trasladarán inmediatamente, en todo caso el primer día hábil siguiente, copia a SPS o MUTUA para dictar ACUERDO de EXTINCIÓN DEL DERECHO por causa del alta, motivos, efectos, y notificarlo a la EMPRESA, entregando copia al TRABAJADOR comunicándole la obligación de incorporarse al trabajo al día siguiente de la expedición. (TRLGSS 1/1994, 20 de junio).

15. Las reclamaciones dirigidas a las MUTUAS se remitirán con informe y opinión sobre la misma a la DGOSS vía telemática para su resolución.

16. En el plazo máximo de tres meses siguientes a la entrada en vigor se establecerán las medidas necesarias al objeto de que las MUTUAS puedan comunicarse por vía informática con el INSS/ISM.

Art. 1: Ámbito de Aplicación.

Art. 2: Declaraciones médicas de baja y de confirmación de la baja en los proceso de IT.

Art. 3: Normas relativas a la determinación de la contingencia causante de la incapacidad

temporal.

Art. 4: Informes complementarios y de control.

Art. 5: Declaraciones médicas de alta en los procesos de IT.

Art. 6: Propuestas de alta médica formuladas por las mutuas en los procesos derivados de

CC.

Art. 7: Tramitación de los partes médicos y expedición de altas médicas por el INSS o el

ISM.

Art. 8: Seguimiento y control de la prestación económica y de las situaciones de IT.

Art. 9: Requerimientos a los trabajadores para reconocimiento médico.

Art. 10: Cooperación y coordinación.

ESTRUCTURA DEL R.D. 625 /2014 2


4 Disposiciones adicionales: remisión de datos por las MUTUAS, facultativos e inspectores del

ISM, adaptación de los sistemas informáticos de las MUTUAS, la referencia a SPS se extiende al

INGS.

2 Disposiciones transitorias: partes IT, modifica plazos propuesta de alta art. 6 los primeros seis

meses desde la entrada en vigor del RD.

Disposiciones derogatoria única. Deroga expresamente el RD 575/1997, de 18 de abril.

8 Disposición finales.

Reglamento sobre colaboración de las MATEPSS de la Seguridad Social: art. 16.

Documentación y libros de reclamaciones: las reclamaciones con motivo de deficiencias en la

gestión de las mismas se dirigirán a la DGOSS. Dispondrán de libros de reclamaciones en sus

centros.

RD 295/2009, de 6 de marzo, por el que se regulan las prestaciones económicas del sistema de

la Seguridad Social por maternidad, paternidad,…: presunción ingreso cotizaciones de dos meses

previos y mes del hecho causante, siempre que se acredite el periodo mínimo de cotización.

Aligeran los supuestos de emisión informes a emitir por médico del SPS en caso de maternidad.

RD 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley

40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la

prestación de IT. Cambio de plazos revisión alta. Nuevo art. 6 Procedimiento determinación

contingencia y art. 7 Prolongación efectos IT y agotamiento.




RD 1630/2011, de 14 de noviembre, prestación servicios sanitarios y recuperaciones por las

MATEPSS: los Convenios de colaboración con las Administraciones Públicas se someterán a

aprobación por parte de la DGOSS.

Acceso a la documentación clínica por parte de los médicos del ISM.

Título competencial

Facultades de aplicación y desarrollo

Entrada en vigor: 1 de septiembre de 2014.



Ámbito de Aplicación

RD 625/2014

PROCESOS DE INCAPACIDAD TEMPORAL, CUALQUIERA QUE SEA LA CONTINGENCIA.

DURACIÓN MÁXIMA DEL PROCESO DE IT DE 365 DÍAS.

TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA Y POR CUENTA AJENA.

INCLUIDO EN CUALQUIER SISTEMA INTEGRANTE DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

EXCLUSIÓN: FUERZAS ARMADAS, FUNCIONARIOS CIVILES DE LA ADMINISTRACIÓN

DEL ESTADO Y PERSONAL AL SERVICIO DE LA ADMINISTRACIÓN DE JUSTICIA.

AMBITO DE APLICACIÓN – RD 625/2014 3

Artículo 1 RD 625/2014, de 18 de junio Dirección de Asesoría Jurídica y Contratación

4 DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT

NOVEDADES ART. 2 RD 625/2014

Artículo 2 RD 625/2014, de 18 de julio

• Se vincula expresamente el parte de baja con la ocupación del trabajador a través de protocolos de temporalidad que se materializan en tablas de duración media: según diagnóstico, ocupación y edad del trabajador. (Antes tablas de duración estándar por patología).

• Envío por vía telemática al INSS por parte del SPS y las MUTUAS de los datos personales del trabajador, datos obligatorios, etc. El INSS centraliza los datos de todos los procesos de IT que remite a MUTUAS y al ISM para sus trabajadores protegidos.

• Nuevo sistema de partes médicos basado en cuatro grupos de procesos de IT derivados de cualquier contingencia según la duración.

• Emisión de parte de baja y de alta el mismo día en los procesos de duración inferiores a 5 días naturales. La fecha de alta podrá ser la misma que la de baja o cualquiera de los 3 días naturales siguientes. El trabajador podrá solicitar reconocimiento médico el día del alta y el facultativo confirmar baja.


- El médico requerirá al trabajador los datos necesarios para precisar patología y posible incapacidad para realizar su trabajo.

- Servicio Público Salud emite parte baja y confirmación de AT y CC.

- AT/EP: MATEPSS emite el parte de baja y confirmación de sus trabajadores protegidos.

• Datos personales

• Fecha baja

• Contingencia

• Código diagnóstico

• Código nacional ocupación

• Duración probable

• ¿Recaída?

• Próximo reconocimiento

Modelo permita gestión informatizada. Disp. Transitoria 1.

Los partes se ajustarán a 4 grupos de procesos:

- < 5 días

- 5-30 días

- 31-60 días

- 61 o más

Los facultativos dispondrán de tablas de duración óptimas.

RECONOCIMIENTOMÉDICO

PARTE DE BAJA SPS/MUTUAS

4

Artículo 2 RD

INSS MUTUAS/ ISM

1er día

hábil

PROCEDIMIENTO BAJA Y CONFIRMACIÓN

De manera inmediata y en todo caso el primer día hábil siguiente a su recepción, transmitirá los partes de baja y de confirmación por contingencia común relativos a los trabajadores respecto a los que gestionen la IT.

DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT

Artículo 2 RD 625/2014, de 18 de julio Dirección de Asesoría Jurídica y Contratación

Dat

os

ob

ligat

ori

os

4

< 5 días

• Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA Y ALTA en un acto médico.

• Trabajador podrá solicitar en ese plazo su reconocimiento y el facultativo confirmar baja.

5-30 días

• Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 7 días.

• Alta o confirmación.

• Sucesivos ≤ 14 d naturales.

31-60 días

• Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 7 días.



≥ 61 días

• Facultativo SPS o MUTUAS emite BAJA y consigna fecha revisión médica en ≤ 14 d naturales.



El médico expedirá parte de alta cuando considere que el trabajador ha recuperado su capacidad laboral.

La modificación/actualización del diagnóstico dará lugar a parte de confirmación incluyendo duración estimada y los siguientes partes se emitirán en función de ésta.

Se pondrán a disposición de los facultativos tablas de duración óptima.

GRUPOS DE PROCESOS EN FUNCIÓN DE SU DURACIÓN

DECLARACIÓN MÉDICA DE BAJA Y CONFIRMACIÓN EN PROCESOS IT

Artículo 2.3 RD 625/2014, de 18 de julio Dirección de Asesoría Jurídica y Contratación

1. El SPS, ISM o las MUTUAS, que hayan emitido parte de baja podrán instar ante el INSS revisión de la consideración inicial de la contingencia, mediante el procedimiento del art. 6 RD 1430/2009 de 11 de septiembre que desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007 de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de IT.

2. Previo reconocimiento y en su caso pruebas que correspondan el facultativo de la MUTUA podrá inicialmente considerar la patología de CC y remitir al trabajador al SPS (sin perjuicio de dispensarle asistencia en caso de urgencia o riesgo vital). Le entregará informe describiendo patología, tratamiento y motivos que justifican la contingencia como común, además de los informes realizados.

3. Si el SPS ratifica la baja por CC el trabajador podrá discrepar e iniciar ante el INSS el procedimiento de determinación de contingencia del art. 6, RD 1430/2009. Igualmente el médico del SPS podrá iniciar el mencionado procedimiento en caso de discrepar de la determinación de contingencia dada por la Mutua.

4. La resolución que se dicte establecerá el carácter de CC o CP de la contingencia y el sujeto obligado al pago de las prestaciones derivadas y a la prestación de asistencia sanitaria en su caso.

NORMAS RELATIVAS A DETERMINACIÓN CONTINGENCIA CAUSANTE DE LA IT 5


6 INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL


• En procesos gestionados por el SPS Se homologan los plazos de los informes complementarios.

• Accesibilidad: se contemplan los informes médicos como parte del proceso de IT, permitiendo el acceso a los inspectores médicos del SPS y a las entidades gestoras así como a los facultativos de las Mutuas.


6 INFORMES COMPLEMENTARIOS Y DE CONTROL

• Acompañará al 2º parte de confirmación de baja: dolencias, tratamiento, pruebas, evolución, etc.

• Para bajas inicialmente ≤ 30 días que los superen el informe complementario acompañará al parte de confirmación de baja que se emita superados los 30 días naturales.

• Actualización: cada 2 partes de confirmación de baja posteriores.

PROCESOS IT DERIVADOS DE CC Y CP GESTIONADOS POR SERVICIO PÚBLICO SALUD

PROCESOS DE IT > 30 DÍAS

ACCESIBILIDAD

• ¿QUIÉN?: Inspectores médicos del INSS, del ISM y los facultativos d MATEPSS respecto a procesos de IT por CC.

• ¿QUÉ?: Todos los informes forman parte del proceso de IT:

- Informes médicos complementarios.

- Informes de control. - Actualizaciones. - Pruebas médicas.

NOTA: Los Inspectores médicos SPS, INSS o ISM accederán vía telemática a la documentación clínica de atención primaria y especializada (HC).

• Trimestralmente a contar desde el inicio de la baja médica: la Inspección Médica del SPS o el médico de atención primaria, bajo la supervisión de su inspección médica.

• Contenido: se pronuncia sobre todos los extremos que justifiquen mantener el proceso de IT.

INFORMES CONTROL INCAPACIDAD

INFORMES MÉDICOS COMPLEMENTARIOS


7 DECLARACIONES MÉDICAS DE ALTA EN LOS PROCESOS DE IT


• Los partes de alta serán extendidos además de por los facultativos del SPS o de las Mutuas (CP) por los INSPECTORES MEDICOS DEL INSS/ISM.

• Agotado el plazo de 365 días el SPS o el facultativo de la Mutuas (CP), en lugar de emitir parte de alta comunicarán al trabajador en el último reconocimiento que el control del proceso pasa a la competencia del INSS o del ISM y dejarán de emitir partes de confirmación de baja.



Trabajador

1. PARTE DE ALTA CONTINGENCIA COMÚN

Médico o Inspector

Extinción IT efecto día siguiente alta y reincorporación el mismo día en que produzca efecto el alta. El SPS podrá seguir prestando asistencia al trabajador.

•Causa. • Código Diagnóstico. • Fecha baja inicial.

PARTE ALTA

MUTUAS para sus trabajadores protegidos y ésta se dirigirá a la EMPRESA indicando: extinción, causa y fecha efecto.

PLAZO: Inmediatamente o siguiente día hábil

Tras el reconocimiento médico por parte de : Médico del SPS.

Inspectores: SPS, INSS o ISM.



Trabajador

2. PARTE DE ALTA CONTINGENCIAS PROFESIONALES

Médico o Inspector

Extinción IT efecto día siguiente alta y reincorporación el mismo día en que produzca efecto el alta.

Se podrá seguir prestando asistencia al trabajador.

•Causa. • Código Diagnóstico. • Fecha baja inicial.

PARTE ALTA

Médico de SPS o de MUTUAS: con último parte médico de confirmación antes de los 365 días comunicarán durante reconocimiento al trabajador que control de IT pasa la INSS o ISM (128.1 LGSS).

Dejarán de emitir partes de confirmación.

SPS comunica al INSS inmediatamente o el primer día hábil siguiente.

365 días

Médico del SPS.

Médico MUTUAS.

Inspectores: INSS o ISM.

Artículo 5.2 y 3 RD 625/2014, de 18 de julio Dirección de Asesoría Jurídica y Contratación

8 PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC

- Examina partes, informes actuaciones de control y seguimiento.

- Si considera que el trabajador puede no estar impedido emite (acompañada de informes y pruebas):

5 DÍAS

- Se envía la actuación realizada junto con informes emitidos por facultativo SPS.

4 DÍAS

1 día comunicar.

MEDICO MUTUAS

UNIDADES INSPECCIÓN

SPS

FACULTATIVOS del SPS responsables emitir los partes:

a) PARTE ALTA: admite propuesta.

b) CONFIRMA BAJA: informe.

c) NO RESPUESTA

LA INSPECCIÓN DECIDE:

- CONFIRMAR BAJA.

- ACORDAR ALTA.

Comunica efectiva e inmediatamente.

MUTUAS

MUTUA: SILENCIO 5 DÍAS PODRÁ solicitar el alta al INSS o al ISM. (Disp. Adicional Quincuag2ª LGSS).

INSS/ISM

Propuesta Alta

Novedad: Comunican envío propuesta al trabajador.

11 DÍAS

8 DÍAS

DT 2ª: PLAZOS

Primeros 6 meses

11 DÍAS


8 PROPUESTAS DE ALTA MÉDICA-MUTUAS EN CC

Artículo 6.3 pfo. 2. RD 625/2014, de 18 de julio

El INSS/ISM realizarán seguimiento del nuevo procedimiento de gestión y control de los procesos por IT. Analizarán el grado de motivación clínica de las propuestas de alta y de respuesta de la inspección médica de los servicios públicos de salud o del INGS, así como el grado de cumplimiento de los plazos. En caso de retrasos significativos: medidas adicionales para asegurar la celeridad del procedimiento.

“GARANTÍA” FUNCIONAMIENTO


Nota: a Entidad Gestora o Mutua si fin contrato.

3 DÍAS

MÉDICO (SPS/ MUTUA)

9 TRAMITACION PARTES Y EXPEDICIÓN ALTAS INSS, ISM

TRAMITACIÓN PARTE BAJA Y CONFIRMACIÓN/ALTA

2 Copias Partes Alta, Baja o

confirmación

2 Copias Partes Baja

1 Copia Parte Baja

1 DÍA

INSS TRABAJADOR EMPRESA ISM

MUTUA

24 HORAS

1 Copia Parte

2 Copias Partes

Alta

1 Copia Parte Alta

3 DÍAS

PARTE CUMPLIMENTADO

SPS/ MUTUA

Copia Parte

TELEMÁTICAMENTE


El INSS facilitará a la TGSS siempre que lo precise los datos de los trabajadores en situación de IT con el fin de facilitar la liquidación de cuotas que se compense si procede con las cantidades satisfechas a los trabajadores en el pago por delegación de la prestación. (CRETA).


Cuando el empresario abone a un trabajador la prestación de IT en pago delegado sin haberse compensado el importe podrá solicitar ante el INSS o la Mutua el reintegro de las cantidades abonadas al trabajador.

El incumplimiento por el empresario de la obligación de remitir al INSS el parte cumplimentado = infracciones art. 21.6 Ley sobre Infracciones y Sanciones en el Orden Social, aprobado por el RDL 5/2000, de 4 de agosto.

La no remisión al INSS de los partes médicos podrá dar lugar a que el Ministerio de Empleo y Seguridad Social a propuesta de la Entidad Gestora o de la Mutua, deje en suspenso la colaboración obligatoria de la empresa en el pago delegado de las prestaciones económicas por IT. Se dará traslado de la suspensión a la TGSS y a la Entidad Gestora o Mutua.

Cuando el parte médico de ALTA sea expedido por INSPECTOR MÉDICO adscrito al INSS o al ISM, trasladarán inmediatamente, en todo caso el primer día hábil siguiente, copia a SPS o MUTUA para dictar acuerdo de EXTINCIÓN DEL DERECHO por causa del alta, motivos, efectos y lo notifique a la EMPRESA, entregando copia al TRABAJADOR comunicándole la obligación de incorporarse al trabajo el día siguiente al de la expedición. (TRLGSS 1/1994, 20 de junio).



Cuando el parte médico de ALTA sea expedidos por INSPECTOR MÉDICO adscrito al INSS o al ISM durante 180 días naturales siguientes serán estas entidades las únicas competentes para emitir una nueva baja médica por la misma o similar patología.


10 SEGUIMIENTO Y CONTROL DE PRESTACIÓN ECONÓMICA Y SITUACIONES IT

¿CÓMO?

• Facultativos se basarán en los datos de partes médicos de baja, confirmación, datos del reconocimiento médico

y otros informes complementarios realizados durante el proceso.

• Se garantizará el acceso a los informes, pruebas y diagnósticos relativos a la situación de IT.

• Los inspectores del INSS y del ISM podrán por vía telemática acceder a la HC informatizada.

• Tablas de duración óptimas, tipificadas para los distintos procesos patológicos y tablas sobre el grado de

incidencia de dichos procesos en las ocupaciones laborales a disposición de facultativos.

• Tratamiento datos ajustado a LOPD, solo para fin de control IT y control interno, acceso a lo estrictamente

necesario para personal no sanitario. Obligación de implantación medidas seguridad LOPD y cifrado datos,

cumplimiento deber secreto y secreto profesional.

• La IGSS podrá acceder a los datos relativos a las situaciones de IT para ejercer sus funciones.

El , el , las MUTUAS ejercerán control y seguimiento de la prestación económica de la IT…, pudiendo

realizar a tal efecto aquellas actividades que tengan por objeto comprobar el mantenimiento de los hechos y de la

situación que originaron el derecho al subsidio, a partir del momento en que se expida el parte médico de

baja,…CONTROL Y SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER DÍA. (ANTES 16º DÍA)

¿QUIÉN?


o El INSS y el ISM, podrán disponer que los trabajadores que se encuentren en situación de IT sean reconocidos

por sus inspectores médicos. También las MUTUAS respecto a trabajadores en situación de IT por CC

protegidos, para ser reconocidos por sus facultativos. CONTROL Y SEGUIMIENTO DESDE EL PRIMER DÍA.

o Siempre respetando LOPD, Ley autonomía paciente, así como derecho intimidad y dignidad trabajadores.

o Citación: mínimo antelación 4 días hábiles, informará al trabajador de que si NO acude SUSPENSIÓN CAUTELAR

de la prestación económica y si no justifica falta en 10 días hábiles EXTINCIÓN DEL DERECHO.

o Si el trabajador justifica antes de la fecha o el mismo día se fijará fecha posterior con la misma antelación.

11 REQUERIMIENTOS A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO

NO ACUDE

AL RRMM

DIRECTOR PROVINCIAL RESOLUCIÓN: SUSPENSIÓN CAUTELAR SUBSIDIO desde día siguiente. Se comunica inmediatamente trabajador y 10 días hábiles para justificar.

MUTUAS idéntico procedimiento: acuerdo de suspensión cautelar y comunicación al interesado.

1. INCOMPARECENCIA JUSTIFICADA* DEJA SIN EFECTO SUSPENSIÓN. Nueva resolución o acuerdo dejando sin efecto suspensión.

- *Informe médico SPS dispensando de asistencia.

- *Cuando plazo cita < 4 días hab. - *Otra causa suficiente. 2. INCOMPARECENCIA NO

JUSTIFICADA: Resolución/acuerdo extinción derecho, efecto desde día siguiente a suspensión.

EMPRESA

TGSS

El inspector del INSS o del ISM podrá expedir ALTA MÉDICA POR INCOMPARECENCIA.


En el caso de que el acuerdo de suspensión del subsidio quede sin efecto, se efectuará el PAGO DIRECTO de las prestaciones devengadas durante el periodo de suspensión por la Entidad gestora o Mutua en el plazo de 15 DÍAS siguientes a la fecha en que se dicte resolución o acuerdo. Se comunicará a EMPRESA y TGSS incluyendo fecha a partir de la cual procede reponer el pago delegado por parte de la empresa.

11 REQUERIMIENTOS A LOS TRABAJADORES PARA RECONOCIMIENTO MÉDICO


ACUERDOS

DESARROLLADOS

MEDIANTE CONVENIOS

12 COOPERACIÓN Y COORDINACIÓN

INSS

ISM

INGS SPS

CCAA

MUTUAS

Los acuerdos o

convenios de los que sean parte las MUTUAS requerirán AUTORIZACIÓN de la DGOSS. Respeto LOPD.

Se creará mecanismos entre INSS y MUTUAS para coordinar actuaciones de acuerdo con sus competencias, sin perjuicio de las que ostenta la DGOSS sobre las MUTUAS.


DISPOSICIONES ADICIONALES, TRANSITORIAS, FINALES Y DEROGATORIAS 13

4 Disposiciones adicionales:

1. Remisión de datos por las Mutuas: Obligación de las Mutuas de remitir datos e información

solicitada por la DGOSS en el marco de sus funciones de dirección y tutela, con el fin de

conocer las actuaciones desarrolladas y evaluar su eficacia.

2. Facultativos o inspectores médicos del ISM: Se equiparan a los facultativos o inspectores

del SPS, cuando ejerzan sus funciones por no haberse transferido la competencia de

asistencia sanitaria a la CCAA.

3. Adaptación a las Mutuas de los sistemas informáticos: en el plazo máximo de 3 meses

siguientes a la entrada en vigor del RD para su comunicación por vía informática con el

INSS y el ISM. En el mismo plazo se iniciarán actuaciones para cumplir lo estipulado en el

16.2 del Reglamento sobre colaboración. (Reclamaciones)

4. Instituto Nacional de Gestión Sanitaria: las referencias a los SPS que se contienen en este

RD han de entenderse también realizadas al INGS, entidad gestora a quien le corresponde

la gestión de las prestaciones sanitarias en Ceuta y Melilla.

2 Disposiciones transitorias:

1. Partes médicos de IT: Mientras no se aprueben los nuevos modelos mantendrán su validez

los actualmente vigentes que se tramitarán conforme a la normativa anterior. Igualmente las

resoluciones del 7.2 del RD 1430/2009 mientras no se implante la remisión informática a las

empresas se adelantarán por correo electrónico.


13

2. Plazos para tramitación de propuestas de alta médica formuladas por las Mutuas en los

procesos derivados de CC: Durante los primeros seis meses desde la entrada en vigor de este

RD, el plazo de 5 días del art. 6.2 será de 11 y el plazo de 5 y 4 días establecido en el artículo

6.3 será de 11 y 8 días.

Disposición derogatoria única: RD 575/1997 de 18 de abril, por el que se regulan determinados

aspectos de la gestión y control de la prestación económica de la Seguridad Social por IT. Quedan

derogadas cuantas disposiciones de igual o inferior rango se opongan a lo dispuesto en este RD.


1. Reglamento sobre colaboración de las MATEPSS de la Seguridad Social:

art. 16. Documentación y libros de reclamaciones: 1.Las mutuas deben conservar por un

mínimo de 5 años la documentación relativa a prestaciones, contabilidad, justificación de

ingresos y gastos y la derivada de la gestión que realizan. 2. Los beneficiarios podrán formular

reclamaciones ante la DGOSS con motivo de deficiencias en la gestión. Las Dispondrán de

libros de reclamaciones en todos sus centros. Las reclamaciones que se formulen serán

remitidas a la DGOSS en plazo máximo de 10 días adjuntando informe de la entidad sobre

hechos y circunstancias en la que se fundamenta. Igualmente podrán formular sus quejas a la

DGOSS a través de sede electrónica, etc.

2. RD 295/2009, de 6 de marzo, por el que se regulan las prestaciones económicas del sistema de

la Seguridad Social por maternidad, paternidad,…: presunción ingreso cotizaciones de dos

meses previos y mes del hecho causante, siempre que se acredite el periodo mínimo de

cotización. Aligeran los supuestos de emisión informes a emitir por médico del SPS en caso de

maternidad.

DISPOSICIONES ADICIONALES, TRANSITORIAS, FINALES Y DEROGATORIAS


13

3. RD 1430/2009, de 11 de septiembre, por el que se desarrolla reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4

de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación con la prestación de IT. Cambio de

plazos revisión alta.

- Art. 4.2 y 4: modifica plazos para iniciar el procedimiento de revisión del alta médica por parte del

trabajador: 10 días (antes 4), la MUTUA tendrá 4 días (antes 2) para aportar los antecedentes al

INSS/ISM desde que el comunican el inicio del procedimiento especial de revisión.

- Nuevo art. 6: Procedimiento determinación contingencia.

- Nuevo art. 7: Prolongación efectos IT y agotamiento: en los supuestos del art. 131 bis 2, pfo. 2 LGSS

(545 días), el órgano competente para evaluar, calificar y revisar la situación de IT determinará la

conveniencia de NO proceder de inmediato a calificar la IP, según la situación clínica del interesado y

su capacidad laboral.

El Director Provincial recibida la propuesta y previa audiencia en su caso de la Mutua (7 días hábiles)

dictará RESOLUCIÓN EXPRESA demorando la calificación, que no podrá sobrepasar los 730 días

naturales. El resultado de la resolución por vía telemática se remite a la empresa.

4. RD 1630/2011, de 14 de noviembre, prestación servicios sanitarios y recuperaciones por las MATEPSS:

los Convenios de colaboración con las Administraciones Públicas se someterán a aprobación por parte de

la DGOSS previamente a su suscripción, igual que modificaciones y rescisiones.

5. Acceso a la documentación clínica por parte de los médicos del ISM: accederán a la documentación

clínica de atención primaria y especializada.

6. Entrada en vigor el día primero del segundo mes siguiente al de su publicación en el BOE: 1 de

septiembre.

DISPOSICIONES ADICIONALES, TRANSITORIAS, FINALES Y DEROGATORIAS


1. PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO DE DETERMINACIÓN DE CONTINGENCIA EN PROCESOS

DE IT:

1. INICIO: desde la emisión del parte de baja.

2. QUIÉN:

1. INSS de oficio, por petición motivada de la Inspección de Trabajo de la Seguridad Social o

del Servicio Público de Salud o a propuesta del ISM.

2. Trabajador o su representante legal.

3. MUTUAS o empresas colaboradoras (si les afecta directamente).

Se acompañará de la documentación necesaria (informes, pruebas).

2. INSS comunica el inicio al SPS, MUTUA, empresa colaboradora, plazo de 4 días hábiles para aportar

antecedentes, motivos de la determinación de la contingencia. Igualmente se comunica al trabajador y

plazo de 10 días hábiles para presentar la documentación y alegaciones que considere.

3. SPS abonará prestaciones de IT si la baja se determina como CC hasta que se emita resolución. Si

la resolución califica como CP la MUTUA abonará la diferencia al interesado y reintegrará las

prestaciones abonadas y la asistencia sanitaria a la entidad gestora o al SPS respectivamente. Si de

AT pasa a CC y la protección la presta una Mutua igualmente procede el reintegro de prestaciones y

asistencia sanitaria. Si la Mutua protege ambas contingencias compensará cuentas.

4. EVI emite informe para Dirección provincial de INSS pronunciándose en 15 días hábiles desde que

recibe la documentación o se agotan los plazos y se determina contingencia, efectos en caso de

darse ambas y responsable de las prestaciones. Se comunica al interesado, empresa, entidad

colaboradora y SPS a poder ser por medios telemáticos. Se consideran resoluciones de reclamación

previa.

NORMAS ESPECIALES BAJA Y CONFIRMACIÓN BAJA EN IT CP 13

Artículo 3 RD

Disposición Final 3º NUEVO ART 6 RD 1430/2009


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