Experiencias de seguridad del paciente en el Complejo Hospitalario de Albacete

Francisco Medrano GonzálezServicio Medicina InternaDirector Médico Calidad Asistencialfmedranog@sescam.jccm.es@fmedranog

Métodos para detección y evaluación1 Encuesta de seguridad2 Sistema de notificación de incidentes3 Revisión de Historias Clínicas- Reclamaciones - Auditorías- Registro de alertas

Planes de actuación- Identificación del paciente- Lavado de manos- Listado verificación quirúrgica- Plan de seguridad

Seguridad del pacienteFármacosInfección nosocomialCirugíaOtros (UPP, caídas, etc)

Calidad asistencial centrada enla seguridad del paciente

Se benefician los pacientes y los profesionales sanitarios

Cultura basada en aprender de los errores

CULTURA DE SEGURIDAD

Persona Sistema

Modelo

¿Sirve para algo mejorar la cultura de seguridad de nuestras Organizaciones?

- The National Quality Forum 2003 y 2007- Aranaz JM, Med Clin 2010.

- Estudio de Nort Carolina, Landrigan, NEJM 2010- Experiencia escocesa, Haraden, Health Aff 2011- Estudio de Yale (IAM), Leslie, Ann Intern Med 2011

- The Science of Safety Improvement: Learning while Doing. Ann Intern Med 2011

Encuesta AHRQ adaptada24 hospitales2500 encuestas

Medición de la cultura de seguridad

7

Encuesta de seguridad del paciente 2010 del Complejo Hospitalario de Albacete

Métodos para detectar sucesos adversos

1. Sistemas de notificación.

2. Revisión Historias Clínicas.- Prueba de cribado proyecto IDEA (ENEAS)- Indicadores de Seguridad-CMBD (R. Barba y A. Zapatero-Gaviria, Rev Clin Esp, 2010)- Global Trigger Tool (Classen, Health Aff 2011)

3. Reclamaciones

Métodos para detectar sucesos adversosCoste y esfuerzo

Sistemas de notificación de incidentes3 características

1. Recolección de datos sobre incidentes que hayan producido o no sucesos adversos2. Objetivo de mejorar la seguridad de los pacientes3. No sirven para monitorizar los progresos en la prevención de sucesos adversos

Sistemas de notificación de incidentesEspaña

- Voluntario- No punible- Confidencial- Notificación anónima

(de-identificación a los 15 días)- Análisis local

¿Qué se notifica?Incidente que llega o no al pacienteSuceso adverso

¿Qué NO se notifica?Infracciones

¿Quién notifica?Personal sanitario que lo identifica, directa o indirectamente.

¿Dónde se notifica?

10 min

Clasificación Según frecuencia y gravedad:

SAC1 SAC2 SAC3 SAC4Severity Assessment Code

Oficina de Calidad y Atención Usuario

Unidad Calidad CHUAUnidad Calidad AlmansaUnidad Calidad Villarrobl

Unidad Atención Paciente HGAUnidad Atención Paciente HVPSUnidad Atención Paciente H.AlmUnidad Atención Paciente H.Vill

Unidad de Seguridad ClínicaUnidades de CalidadMedicina Preventiva

Comisión asesora de seguridadMúltiples serviciosAgentes de calidad

¿Qué hacemos con las notificaciones?

1 AnálisisSAC1 y SAC2 Análisis causa-raízSAC3 y SAC4 Análisis de datos

¿Qué hacemos con las notificaciones?

Gestión directaNotificación a la DirecciónRecomendaciones

2 Gestión

¿Qué hacemos con las notificaciones?

3 RetroalimentaciónInformes periódicosAlertas de seguridadInforme personalizado

Notificaciones SINASPArea Funcional de Gestión Marzo 2010 a mayo 2011

¿Dónde han ocurrido los incidentes?

UCI 34%Unidades hospitalización 33%

Urgencias 8% y Bloque quirúrgico 7%

¿Quién notifica?

Enfermeras 47%Médicos 19%Farmacéuticos 9%

Frecuencia, gravedad y consecuencias

Sin SAC 48%SAC4 34%

SAC3 13%SAC2 3%, SAC1 2%

Llegó al paciente 52%Causó daño 18%Causó la muerte 1,6%

Tipos de incidente

32% MEDICACIÓN

8% Dosis incorrecta 6% Medicamento erróneo

Factores contribuyentes

30% ORGANIZACIÓNNormas, protocolos 20%Recursos humanos, carga trabajo 13%Cultura Organización 10%Problemas trabajo en equipo 8%

66% PROFESIONALESFormación, conocimiento, competencia 38%Comportamiento, conducta 33%Problemas de comunicación 18%Factores estresantes 13%

Evolución de las notificaciones

Alertas

III Jornadas

¿Para qué nos ha servido SINASP?

>50 actuaciones¿Para mejorar la cultura de

seguridad?

7 8

Revisión de Historias ClínicasENEAS24 hospitales y 6500 historias 9,3%

Corte de 2 semanasGuía de cribado Hitt y Brennan, 1989

Cuestionario modular MRF2Estudio de prevalencia de efectos adversos ligados a la hospitalización en Castilla-La ManchaLucas FJ, Aranaz JM, et al. 2006

7,1%Complejo Hospitalario Albacete1143 historias

Revisión de Historias ClínicasArea Gestión Atención Especializada Albacete- Muestra representativa de todas las altas, todos los servicios y todos los hospitales a lo largo de todo el año.Obstetricia: 195 historiasPediatría: 187 historiasArea Médica: 1097 historiasArea Quirúrgica: 1434 historiasArea Críticos: 847 historias

Total historias: 3760 (10%) - Guía de cribado Hitt y Brennan, 1989

- Cuestionario modular MRF2- Otras evaluaciones

Revisión de Historias ClínicasMedicina Interna

53 pacientes

21 cribado (–) 32 cribado (+)

2 falsos (-) 16 falsos (+)16 sucesos adversos

Medicación: 9Cuidados: 6 (5 UPP)Procedimientos: 6 (flebitis)Infección nosocomial: 4Diagnóstico: 1

Prevalencia 30%

Sensibilidad 89% Especificidad 54%

- Mejoremos la cultura de seguridad en nuestros servicios- Busquemos incidentes y sucesos adversos para aprender y mejorar- Prestaremos así una asistencia de calidad a nuestros pacientes- Lo que también redundará en nuestro propio beneficio.

Muchas graciasfmedranog@sescam.jccm.es@fmedranog