FIEBRE POR DENGUE GENERALIDADES DEL DENGUEDR. JACOB ROSALES VELAZQUEZ MEDICINA INTERNA

SALUDOS DE CD. VICTORIA EL CORAZON DE TAMAULIPAS

I. Virus, vector y transmisin

Virus del dengueEs un arbovirus de la familia flavivirus. Transmitido por mosquitos aedes aegyti y albopictus. Compuesto de ARN (cido ribonucleico) de una sola hebra. Compuesto por 3 protenas estructurales M ,PE ,C y 7 protenas no estructurales. Se conocen 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4).

Virus del dengue

Virus de RNA compuesto por tres protenas estructurales que es la membrana, la capsula y el ncleo y siete protenas no estructurales.

es

Serotipos del virus del dengueCada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variacin gentica dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico. ejemplo serotipo 2 y 3.

Replicacin y transmisin del virus del dengue1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito. 2. El virus se replica en los rganos diana. 3. El virus infecta los monocitos y linfocitos B

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4. El virus se libera y circula en la sangre.

Replicacin y transmisin del virus del dengue5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivales 7. El virus se trasmite con la picadura del vector

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Replicacin viral

Vector Aedes aegyptiEl dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado. Es hematfago necesidad de cumplir su ciclo vital. Se alimenta principalmente durante el da. Vive cerca de las viviendas humanas. Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales que coleccionan agua. Tiene una vida media de 30 a 60 das. Se encuentra en reas geogrficas de hasta 1800 mts y vive en temperaturas arriba de 18 grados.

DENGUE TRANSMISIBILIDAD

NO SE TRANSMITE POR CONTACTO DIRECTO, DE UNA PERSONA A OTRA. REQUIERE LA PRESENCIA DEL VECTOR TRANSMISOR . LOS PACIENTES TIENEN VIREMIA DESDE UN DIA ANTERIOR, HASTA EL FINAL DEL PERIODO FEBRIL. EL MOSQUITO SE VUELVE INFECTANTE DE 8 A 12 DIAS . DESPUES DE ALIMENTARSE CON SANGRE. Y PUEDE PERMANECER COMO TRANSMISOR ACTIVO POR 30 A 60 DAS

Transmisin del virus del dengue por Aedes aegyptiEl mosquito se alimenta / adquiere el virus El mosquito se realimenta / transmite el virus Perodo de incubacin intrnseca

Perodo de incubacin extrnseca

Viremia0 5 8 12 16 Das 20

Viremia24 28

Enfermedad Humano 1

Enfermedad Humano 2

Dengue Clasificacin Actualizada2010 FIEBRE POR DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

Factores de Riesgo ExtrnsecoSerotipo del virus. Virulencia del serotipo. Vivir en un estado endmico. Co circulacin de 2 serotipos. Factores ambientales y sanitarios inadecuados.

Factores de Riesgo Intrnsecos para el DHInfecciones secundarias que causan inmunodepresin Gentica del husped. HLA y en algunos casos de raza Poblacin con comorbilidad, como extremos de la edad, Obesidad mrbida, EPOC, Diabetes mellitus, Asma Bronquial, Miocardiopatas, Cirrosis Heptica Enf. Crnico Degenerativas o inmunosupresoras. Embarazo

EtiopatogeniaEL Dengue es una enfermedad febril e infecciosa de origen viral. Es sistemica y dinamica, con presentacin clinica variable, de evolucin poco predecible, autolimitado y temporalmente incapacitante. Puede abarcar desde una infeccion asintomatica ( 9 de cada 10 casos), un cuadro febril indiferenciado, fiebre por dengue no grave y dengue grave.

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Clasificacin de acuerdo de la OMS sobre etapas del dengue1.- Fase de incubacin 2.- Fase febril 3.- Fase critica 4.- Fase de recuperacin

Fase FebrilUsualmente dura 2-7 das . Hipertermia de 38.5 a40 grados. Debe monitorearse por la defervescencia y los signos de alarma, que son cruciales para reconocer la progresin a la fase crtica. La defervescencia ocurre tras das 3 7 de fiebre La temperatura cae a 37.5 - 38o C o menos y permanece en esos niveles o puede caer en hipotermia. Es una fase viremica19

Fase CrticaFas de lesin endotelial con fuga de liqidos Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o evolucionar a un dengue grave. Aquellos que mejoran tras la defervescencia tienen dengue sin signos de alarma. Aquellos que no mejoran van a manifestar dengue con signos de alarma.20

Fase de ConvalecenciaFase de reabsorcin gradual de lquidos del espacio extravascular. Se presenta sobre todo en la fase grave del dengue. Mejoran los indicadores hemodinmicas. Peligro de sobre carga de lquidos si continuamos con la terapia intravenosa, sobre todo en pacientes con comorbilidad. Los datos de laboratorio con indicadores de mejora. Las plaquetas aumentan en forma progresiva.21

Da de enfermedad40

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Temperatura Eventos clnicos potencialesDeshidratacin

Shock Sangrado

Reabsorcin de sobrecarga

Dao de rgano Cambios laboratoriales Hematocrito Serologa y virologa Plaquetas

Viremia

IgM/IgG

Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crtica Fase de recuperacinAdapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH

Cuatro grados del dengue hemorrgico clasificacin epidemiolgicaGrado 1 Fiebre y sntomas constitucionales no especficos La prueba del torniquete positiva es la nica manifestacin hemorrgica Grado 2 Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontneo Grado 3 Seales de insuficiencia circulatoria (aceleracin/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensin diferencial, hipotensin, piel fra/ hmeda) Grado 4 Choque profundo (pulso y presin arterial no detectables)

Fases de Evolucin del DENGUEFase de Incubacin (1-4 DIAS) PERIODO INTRINSECO (1-7) DIASLESION ENDOLETIAL FUGA DE LIQUIDOS TRANSTORNOS HEMORRAGIPAROS DAO VICERAL

FASE FEBRIL

DENGUE NO GRAVE

DENGUE GRAVE

FASE DE DEFERBESENCIA

FASE DE CRITICA

FESE DE CONVALESCENCIA

REABSORCION DE LIQUIDOS

CUADRO CLINICOFIEBRE (SOBRE TODO SBITA). CEFALEA. DOLOR RETROOCULAR. MALGIAS Y ARTALGIAS.DENGUE NO GRAVE SIN SIGNOS DE ALARMA

NAUSEAS. DOLOR ABDOMINAL LEVE. ATAQUE AL ESTADO GENERAL. EPISTAXIS. EXANTEMA RUBELIFORME Y PUEDE SER PRURIGINOSO. DIARREA.

CUADRO CLINICODOLOR ABDOMINAL INTENSO VOMITO INCOERCIBLE > 6. DATOS DE FUGA DE LIQUIDOS. EDEMA PERIORBITARIO. PIEL MOTEADA Y TURGENTE. DENGUE NO GRAVE CON SIGNOS DE ALARMA DERRAME PLEURAL. EDEMA DE PARED DE VESICULA BILIAR. MAREOS POSFURALES. PUEDE HABER DATOS DE SANGRADO( PETEQUIAS, EQUIMOSIS Y A OTROS NIVELES.) LABORATORIO DATOS DE HEMOCONCENTRACION(> HTO). TROMOCITOPENIA E HIPO ALBUMINEMIA.

CUADRO CLINICODATOS HEMODINAMICOSACORTAMIENTO DE TA SITOLICA DIFERENCIAL < 20mmHG. TA SITOLICA < 90mmHG. PAM < 60mmHG. ALTERACION DEL ESTADO DE LA CONCIENCIA. DOLOR ABDOMINAL PERSISTENTE. TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, DIAFORESIS, OLIGURIA. SANGRADOS A DIVERSOS NIVELES (STDA). CONSUMO DE FACTORES DE COAGULACION Y DISMINUCION DEL FIBRINOGENO. DAO HEPATICO. CEREBRO, RION, MIOCARDIO Y PULMON

DATOS CLINICOS DENGUE GRAVE(FALLA CIRCULATORIA SINDROME DE SHOCK )

TRANSTORNOS DE COAGULACION

PRESENTACION VICERAL

CLASIFICACIN Y CARACTERISTICAS CLNICAS DE INFECCIN POR DENGUEFiebre Indiferenciada Fiebre Odinofaga Cefalea Rinorrea Dengue no grave Fiebre sbita Cefalea Dolor retro ocular Fotofobia Mialgias y artralgias Nuseas Dolor abdominal leve Ataque al estado general Epistaxis Exantema rubeliforme Pruriginoso Dengue no grave con datos de alarma sin choque Fiebre o historia reciente de fiebre(defervecencia) Dengue graveDATOsS DE FALLA CIRCULATORIA

Acortamiento de tensin arterial diferencial a menos de 20 mm/Hg. Fuga capilar Cada de la tensin sistlica mayor a 30% Dolor abdominal intenso tensin sistlica < 90 mm/Hg.o PAM MENOR Vomito frecuente DE 60 mm Hg Ascitis, derrame pleural, pericrdico, edemas . periorbitario y/o de miembros inferiores. Alteracin del estado de conciencia, palidez, pilo ereccin, diaforesis, piel fra, Edema perivesicular, peri renal, de cabeza taquicardia, pulso dbil, cianosis y oliguria. del pncreas (por ultrasonido). Precedida de dolor abdominal intenso, Hipoalbuminemia. datos de irritacin peritoneal, vomito Datos de Hemoconcentracin: hematocrito persistente y descenso brusco de la > 20% del basal o decremento de 20% en fase temperatura de recuperacin. Trombocitopenia: < 100 000 plaquetas por mm.3 Hemorragias Cutneas: petequias, prpuras, equmosis, hematomas. Gingivorragia, epistaxis. Hematuria. Metrorragia, sangrado intermenstrual. Dao severo a otros rganos como hgado rion cerebro, miocardio y pulmon. Hemorragias secundarias a consecuencias del mismo estado de shock y por mecanismos de coagulopata de consumo.

Clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para el grado de severidad de la infeccin por dengue. Reclasificacin por grupo DENCO OMS 2009.

OMS I Prueba torniquete positiva OMS II Hemorragias espontaneas

OMS III Falla circulatoria OMS IV Choque profundo con presin y pulso indetectables

Clasificacin revisada del DengueDENGUE signos de alarma DENGUE GRAVE

Sin signos de alarma

Con signos de alarma

1. Fuga de liquidos 2. Hemorragia severa 3. Dao severo de rgano/s

Dengue sin signos de alarmaFiebre > de 38 grados cefalea mialgias y artralgias dolor retroocular rash rubeliforme Diarrea sobre todo en nios prueba de torniqute Positiva onegativa BH conLeucopenia

Manejo ambulatorio(

Signos de alarma* Dolor abdominal Vmitos > de 6 evidencia clnica de escape de liquidos derrame pleural o ascitis Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia >2cm Laboratorio > del Hto y datos de trombocitopenia. de las plaquetas* Referencia hospitalaria

1. Datos de insuficiencia circulatoria y shock 2. Presencia de hemorragia interna o externa trast. de coagulacin 3. Dao viceral a rgano/s Hgado: hepatitis SNC: encefalitis Corazn miocarditis y otros como pulmn y rion

Manejo en UCI

Manejo clnico

DENGUE NO GRAVE Y DENGUE GRAVE

Recomendaciones generalesConocer la enfermedad. Historial epidemiolgico estatal Diagnstico oportuno y temprano Referencia hospitalaria en caso de Dengue con signos de alarma con manejo temprano de lquidos Tratamiento Seguimiento

DIAGNOSTICOClnico Auxiliar diagnostico Serolgico Aislamiento viral Epidemiolgico

Diagnstico, y Evaluacin de la Enfermedad conclusion Es dengue? En que fase del dengue se encuentra? (Febril/Crtica/Recuperacin) Existen signos de alarma? Cul es el estado de Hidratacion y Hemodinamico del paciente. El paciente requiere manejo ambulatorio, referencia para observacion en urgenciasy evaluar hospitalizacin.

Historia clnica1.-Interrogatorio dirigido. 2.-Fecha de inicio de fiebre o sospecha de dengue. 3.-Cuadro clinico compatible con dengue, fiebre de 4.-Inicio subito, mialgias, artralgias, dolor retrocular, vomito, diarrea sobre todo en nios, exantema rubeliforma,piel moteada, puede haber epistaxis y postracin. 5.-Busqueda de datos de alarma. 6.-Dentro de la familia o los vecinos hay cuadros semejantes.

Examn Fsico Estado de Hidratacin. Neurologico: estado de conciencia. Hemodinamico: fiebre , taquicardia, estrechamiento de TA sistolica y diastolica, valorar gasto urinario. Respiratorio: busqueda de datos de aleteo nasal, taquipnea, sindrome de derrame pleural, congestion pulmonar con estertores crepitantes. Digestivo: buscar datos de ascitis presencia de dolor abdominal ,vomito y datos de hepatomegalia. Efectuar prueba de torniquete Hematologico: manifestaciones de sangrado. Dermatologico : presencia de rash tipo rubeliforme,petequias, equimosis.

Diagnstico diferencial del dengueInfluenza Sarampin Rubola Malaria Fiebre tifoidea Leptospirosis Meningococcemia Infecciones por Rickettsia Sepsis bacteriana Otras fiebres hemorrgicas virales

Pruebas de laboratorio para dengueBiometra hematica. Pruebas funcionales hepticas. Electrolitos. Quimica Sanguinea General de Orina, Densidad urinaria Lactato serico. Medir sat. de o2 en sangre venosa mixta.

DATOS DE LABORATORIO 1.-BH con presencia de leucopenia, que es lo mas comn, aun que puede haber leucocitosis,lo cual sera un marcador predictivo de gravedad. 2.-Datos de hemoconcentracin relacin aumento del 30% del hematocrito en comparacion con hematocrito basal, Trombocitopenia < de 100 mil, tiempos de coagulacin alargados TP y TPT. > en los productos de degradacin de fibrina. 3.-PFH con aumento de transaminasas , sobre todo en la alanin amino transferasa y disminucin de albumina. Electrolitos con datos de hiponatremia e hipocalcemia con K y Cl normal . 4.-Pruebas de funcin renal con >CR as como de Urea. 5.- Quimica sanguinea sobre todo niveles de glicemia 6.- medir lactato serico >de 4 milmol

Pruebas serologicas de LaboratorioLa prueba NS1 en sangre, dentro de los primeros 3-4 de la fiebre (detecta viremia) solamente indica presencia de la enfermedad. Elevacion cuatro veces o mas de titulos de anticuerpo IgM e IgG en sangre,en muestras pareadas a partir del 5 da del inicio de la fiebre y en fase de convalesencia a partir del 28 da. IgM indica primo infeccin e IgG indica infeccion secundaria. Deteccion de secuencia genomica del virus del dengue mediante la prueba de PCR-RT

AUXILIAR DIAGNOSTICORx de trax PA y Lateral bsqueda de datos de derrame pleural o infiltrados pulmonares Ultrasonido abdominal datos de ascitis o edema de pared vesicular derrames pervicerales o alteraciones del hgado, bazo o rin. Eco cardiograma datos de derrame pericardico o miocarditis. Electrocardiograma, trastornos de conduccin, arritmias.

DATOS RADIOLOGICOS

Manejo clnicoDependiendo de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede: Ser enviado a su casa Grupo A. Ser enviado para observacion en servicio de urgencias Grupo B. Requerir tratamiento de emergencia y ser hospitalizado en unidad de dengue o terapia intensiva si lo requiere Grupo C.

Grupo A Tratamiento domiciliarioTolera adecuadamente liquidos por VO. Estado de hidratacion adecuado. Hemodinamicamente estable. Sin presencia de signos de alarma, especialmente la fase de defervecencia. El hematocrito sin datos de hemoconcentracin. Vigilar y estar atentos a condiciones de comorbilidad, enf. Cronico degenerativos, EPOC, embarazo, Obesidad, inmunosupresin , aislamiento .social.discapacidad fisica y mental.

Grupo Ay y y y y

Educar al paciente que no se automedique. Iniciar la hidratacion con vida suero oral. Reposo en cama. Iniciar control de temperatura con medios fisicos. En caso necesario iniciar paracetamol. Sin pasar de 4 gramos al da en adulto y dosis de 15 mg/kg/peso en nios de 10 a 20 kilos. No emplear acido acetil salicilico , AINES, metimazol. Evitar la administracion IM de medicamentos. Evitar el uso de esteroides, inmunoglobulinas y antivirales antibioticos que puedan complicar el cuadro clinico. Uso de pabellones sobre todo en la etapa febril.

y y y y y

GRUPO APacientes tratados en el hogar

Instrucciones con respecto a las seales de alarma. Seguimiento cada 24 horas Series de hematocritos y plaquetas por lo menos uno diariamente hasta que la temperatura sea normal durante 1 a 2 das

Pacientes con manifestaciones de sangrado

Todos los pacientesTomar muestra de laboratorio para examenes serologicos ya sea NS1, IgM e IgG de acuerdo al protocolo establecido.

Grupo B Dengue No Grave con Signos de AlarmaREFERENCIA:1.- Dolor abdominal intenso. 2.- Vomito persistente incoercible mayor de 5. 3.- Evidencia clinica de acumulacion de liquidos

4.- Hemorragia activa sobre todo de tubo digestivo. 5.- Alteraciones neurologicas letargia, inquietud. 6.- Hepatomegalia con datos de insuficiencia hepatica. 7.- Signos de alarma por laboratorio como aumento concurrente de HTO y disminucin rapida de recuento plaquetario.47

Dengue no Grave criterios de ReferenciaCondiciones co-morbidas, embarazo, extremos de la edad, Diabetes, Obesidad morbida, extremos de la edad, Enf. hemoliticas , enf. cronico degenerativas ,enfermedad ulceropeptica, cirrosis hepatica, enf. de inmunosupresin, aislamiento social y pacientes con discapacidad fisica y mental. Todo aquello que pueda complicar el cuadro o agravarse su situacion perse Una situacion clinica que se aproxima ala fase critica de evolucin de la enfermedad. Debera ser valorado en una unidad de urgencia aplicar el triage efectuar los examenes de auxiliares diagnosticos y en caso necesario hospitalizar o enviarse a terapia intensiva

Grupo B Paciente HospitalizadoDengue con signos de alarma: Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente Si el Hto es normal o solo aumenta mnimamente: Iniciar o continuar con hidratacin a 2-3 ml/kg/hr por otras 2-4 hr Si el Hto est elevado o sube rpidamente: Administrar SF 0.9%, sol. Hartman: Iniciar con 10 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego Reducir a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr luego Reducir a 2-3 ml/kg/hr o menos de acuerdo a la respuesta clnica

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Grupo BDengue No Grave con signos de alarma: Si se mantienen los signos vitales inestables y hay un aumento rpido del hematocrito, se aumentara la velocidad de infusin a 10-20 ml/kg/hr por 1-2 hr. Una vez corregdo los parmetros hemodinmicos se repite el hematcrito y se revalora la infusin. Mantenimiento mnimo de liquidos IV necesrio para una buena perfusin es 2-3 cc /kg/hora.50

Grupo BManejo Habitualmente los liquidos IV son necesrios por solamente 24 48 hr Reducir los liquidos IV gradualmente cuando ya se esta al final de la fase critica , etapa de reabsorcion de liquidos sobre todo en pacientes de edad avanzada o cardiopatas. Vigilar signos vitales cada 4 horas hasta que pase la fase critica. Monitorear hematocrito. Compensacion de enfermedades concomitantes sobre todo que 51 ameriten soporte multi-organico.

Grupo C UCIADengue grave (fase critica) Escape severo de liquidos a tercer espacio con presencia de derrame pleural o ascitis.y datos de insuficiencia circulatoria y shock por dengue. Evidencia de hemorragias severas.sobre todo en tubo digestivo , secundario a trastornos de coagulacion (coagulopata de consumo)y plaquetopenia severa. Dao Viceral con afectacin principalmente de organos como cerebro, higado, corazon , pulmon y rion.

GRUPO C CRITERIOS DE INGRESO A UCIA1.-Manejo temprano de choque 2.-Choque establecido o inestabilidad hemodinamica junto con acidosis metabolica severa. 3.- Manejo temprano de disfuncin organica. 4.- Evidencia de cualquier disfuncin organica. 5.- Soporte multi- organico integral. 6.- Indicacin de ventilacin mecanica asistida.

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Grupo C: Manejo de liquidos enUCIA en Dengue grave1.-Se colocaran dos lineas de acceso para la administracion de liquidos parenterales, una linea para reemplazo de liquidos y otra para manejo de sosten. 2.-Se administraran dos bolos mas de 20 cc por kg/peso. En las proximas dos horas. 3.- En caso de mejora administrar infusin de cristaloides a 15 cc por kilo de peso a 1 hr. 4.- Luego continuar con infusin de cristaloides y gradualmente reducir: a 5-7 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego a 3-5 ml/kg/hr por 2-4 hr y luego a 2-3 ml/kg/hr o menos, el cual puede ser mantenido por ms de 24 a 48 hr.

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DENGUE GRAVE

MANEJO DE LIQUIDOS EN UCIARecomendaciones de manejo de lquidos en pacientes con choque o cuando el HTO aumenta mas del 20% del valor basal o para la edad del paciente. 1.-Administrar soluciones cristaloides(sol. Fisiolgica o Hartman) a dosis de 10 a 20 cc /kg/peso(adultos), en infusin para 30 a 60 minutos. 2.- Si no hay mejora considerar una segunda carga. 3.- De acuerdo al monitoreo del hematocrito(disminucin o aumento) as como el estado hemodinamico si no tenemos respuesta , se valorara carga de coloides o hemoderivados .

MANEJO DE HOSPITALIZACIN

Grupo C Dengue Grave Si el Hto aumenta:Comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%),administrar solucin de coloide a 10-20 ml/kg/hr en a 1 hr. despus de la dosis, reducir la infusin a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr y luego volver a la solucin de cristaloides .

Si el Hto disminuye: En su caso de 65 mm de Hg, PVC entre 12 y 14, sat. de O2 en vena cava sup. arriba de 70%, sin necesidad de aminas vasoactivas. Desaparicin de los signos clinicos de fuga plasmatica. Retorno de apetito. Compensacin de estados de comorbilidad.

y y y

Flujograma de Manejo ClnicoGRUPO A Dengue sin signos de alarma GRUPO B Dengue con signos de alarma GRUPO C Datos de insuficiencia circulatoria o shock por dengue.

URGENCIAS

Manejo domiciliario

HOSPITALIZACIN ALTA

Unidad de cuidados intensivos

DENGUEy

El combate al dengue debe ser desde muchos campos de batalla ,desde la promocin de la salud, vigilancia epidemiolgica, laboratorio clnico , control de vectores y atencin medica; juntos como equipo multidiciplinario podremos lograr el objetivo al combate del dengue y ser ejemplo hacia otros pases. Dr. Jacob C. Rosales Velzquezjacobrosve@hotmail.com

Trabajo en equipo es la clave

MANEJO DE LIQUIDOS EN UCIARecomendaciones de manejo de lquidos en pacientes con choque o cuando el HTO aumenta mas del 20% del valor basal o para la edad del paciente. 1.-Administrar soluciones cristaloides(sol. Fisiolgica o Hartman) a dosis de 10 a 20 cc /kg/peso(adultos), en infusin para 30 a 60 minutos. 2.- Si no hay mejora considerar una segunda carga. 3.- De acuerdo al monitoreo del hematocrito(disminucin o aumento) as como el estado hemodinamico si no tenemos respuesta , se valorara carga de coloides o hemoderivados .

MANEJO DE HEMODERIVADOS EN DENGUE GRAVEPacientes con riesgo de sangrado mayor: 1.-Choque prolongado y refractario. 2.-Choque con hipotensin refractaria a manejo de lquidos , con dao renal, heptico y acidosis metablica. 3.-Pacientes que reciben medicamento AINES , ESTEROIDES. y anticoagulantes. 4.- Pacientes con ulcera pptica en condiciones hemolticas oque hallan tenido STDA en los ultimos 6 meses. 5.- Pacientes con cualquier tipo de trauma incluyendo inyecciones IM.

Grupo CDatos de sangrado graveHemodinamia inestable MS uno de los siguientes:

Sangrado persistente y/o severo evidente, independientemente del valor del hematocrito. Una disminucin del hematocrito despus de la resucitacin con liquidos. Shock Hipovolemico con hematocrito bajo/normal antes de la resucitacin con liquidos El shock es refractario si y se ha administrado solucin isotnica > 40 - 60 mL/kg Acidosis metablica persistente 74

Grupo C Dengue Grave Si el Hto aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado (>50%), administrar solucin de coloide a 10-20 ml/kg/hr en a 1 hr. Despus de la dosis, reducir la infusin a 7-10 ml/kg/hr por 1-2 hr, luego volver a la solucin de cristaloides y Reducir la velocidad de infusin cuando la condicin del paciente mejore. Si el Hto disminuye (