Dra. Jubitza Cereceda OrtegaBecada segundo año Usach

Curso Psicofarmacologia

Litio

Historia• Sorano de Efeso

• Psiquiatra John F.J Cade 1949: Lithium salts in

the treatment of psychotic excitement.

Estructura Química• Catión monovalente parecido al Na y K,

• Soluble en agua.

• La sustancia activa es el ion Li+

Farmacocinética• Absorción GI, con un pick plasmático de 1-3 hrs

tras ingesta (4-12 horas en liberación prolongada)

• Niveles máximos en plasma 1 1/2 hrs.

• VM: 18-30 hrs (24 hrs).

• La eliminación completa puede tardar 10-14 días.

• No se une a proteínas plasmáticas.

• No se metaboliza.

• Atraviesa la BHE, por difusión pasiva necesitándose 24 hrs para que los niveles en sangre y cerebro se equilibren. Después de un día la relación pl:LCR es 3,6:1

• Atraviesa la placenta.

• Alcanza niveles de estabilización en sangre 5-7 días tras el inicio de su administración.

• Se elimina como ion de forma casi total.

• Se elimina un 95% por la orina, un 5% por heces, saliva y sudor.

• Se filtra a nivel glomerular y un 80% se reabsorbe con Na y agua por el túbulo proximal, el resto pasa al túbulo distal y se elimina por la orina.

• El aclaramiento renal del litio corresponde al 20% del de la creatinina (relacion 1:5).

• En obesos el aclaramiento es mayor con un menor volumen de distribucion por lo que requieren dosis mayores.

• En el embarazo la tasa de filtración glomerular aumenta y la depuración de creatinina se doble lo que lleva a una mayor excreción de litio.

• Se excreta en la leche materna, en el 50% de la litemia materna.

• Un 50% de la dosis administrada se elimina en las primeras 24 hrs.

Mecanismo de Acción • Actuaria a través de la acción sobre prot G

o sobre sistemas de segundos mensajeros sobre el ciclo de los fofoinositoles, provocando depleción.

• También sobre la producción de AMPc, disminuye su producción por inhibición de la adenilciclasa de forma directa o mediante la acción sobre las proteina G

• además disminuye la respuesta de AMPc a la ADH limitando la habilidad del riñón de liberar agua libre.

• El efecto sobre ADH también hace que dismuya la habilidad del riñón de concentrar orina. Lo que predispone en un 10% a desarrollar diabetes insípida.

• Modifica la capacidad de fosforilacion proteinas:

1) actuando sobre la proteincinasa C y 2) sobre el sustrato MARCKS (la proteincinasa

C y la proteína MARCKS representan un locus importante de la acción en la regulación del animo.

• También actuaria sobre factores de transcripción que, actuando como terceros mensajeros, modificarían la expresión génica

Segundos mensajeros

• GSK-3: litio la inhibe

• Inositol: • hipótesis de depleción del inositol

Efecto del litio sobre sistemas de neurotransmisión • 5HT: Aumenta la liberación

• NA: aumento de la receptación y una sensibilización a la baja de la respuesta

• DA: aumenta el recambio de dopamina en el eje tuberoinfundibular, pero disminuye la hipersensibilidad de los receptores dopaminergicos.

• También ejerce su accion en la transmisión post sináptica por disminución de la función de prot G y por disminución de los segundos mensajeros como adenilciclasa y la adenosin monofostato ciclasa.

• Ach: Aumenta la liberación de acetilcolina tras su administración crónica.

• Bloquea el desarrollo de hipersensibilidad de los receptores colinergicos muscarinicos.

• GABA: Normaliza los niveles plasmáticos y en LCR de GABA y eleva los niveles de GABA en cuerpo estriado, amigdala e hipotalamo.

• Glutamato: aumenta los niveles de glutamato en la neurona postsinaptica via estimulación del receptor NMDA y por inhibición de la recaptacion via transportador.

Efectos Adversos

Efectos Agudos• Temblor • Fatiga general• Diarrea• sed • Poliuria • Nauseas • Cefalea • Vómitos que son pasajeros

Sistema Renal

• El posible daño renal esta mas relacionado con episodios de intoxicación aguda que con el tiempo de tratamiento.

• La lesion tubular renal es poco frecuente , y aumenta con la polifarmacia , la intoxicacion por litio y enfemedades medicas simultaneas.

• En la mayoría hay una disminución leve del FG mas relacionada con la edad.

• Hay casos reportados de desarrollo de insuficencia renal, cuyo mecanismo es desconocido lo que obliga a mantener control sobre la función. (0.53% litio v/s 0.2% pobl. General)

• No produce variación significativa de la creatinina sérica a lo largo del tratamiento, ni de excreción de Na, K o proteínas.

• El efecto renal mas destacado es la alteración de la capacidad de concentración renal, que se estima que sufren alrededor del 54% de los pacientes, lo que produce poliuria (diuresis de 24 hrs > 3lts)

• Pueden presentar poliuria y polidipsia debido a diabetes insípida nefrogenica que aparece poco después de iniciado el tratamiento.

• El litio interfiere en la accion de la ADH en el tubulo contorneado distal y colector, disminuyendo la sensibilidad de la adenilciclasa a la ADH y como consecuencia, interfiriendo la formación de AMPc intracelular.

• Además puede inducir una diabetes insípida central parcial, polidipsia primaria que desempeñan un papel en la etiopatogenia de la poliuria. (10% pacientes).

• Dar una dosis única es menos toxica y mejora la capacidad de concentración.

Para un correcto manejo clínico de este trastorno debemos:

• Ofrecer información sobre reponer líquidos con la ingesta.

• Mantener niveles plasmáticos inferiores a 0.8 mEq/l

• Dar dosis única.

• Si es muy intensa uso de tiazidas o amilorida o indometazina 150 mg (caso resistencia)

Lesiones renales:

• Inespecificos: glomeruloesclerosis, atrofia tubular, fibrosis cortical y medular y formacion de quistes.

• Especificas: en tubulo contorneado distal y colector hay engrosamiento y vacuolizacion de celulas tubulares con acumulo de granulos de glucogeno (PAS+), dilatacion tubular y formacion de microquistes.

Sistema Endocrino• Afecta tanto la tiroides como las

paratiroides.

Tiroides:• Inhibe la captación de yodo por la tiroides.• Inhibe la unión de yodo a la tirosina• Inhibe la liberación de hormona tiroidea• Inhibe el metabolismo periférico de las

hormonas tiroideas• Interfiere el efecto estimulador de la TSH

sobre la glándula tiroidea.

• El litio tendría dos tipo de efectos:

• Agudo, que se produce a altas dosis y que es causada por la inhibición en la biosíntesis de la hormona.

• Cronica, afecta la liberación de las hormonas por la glandula y que parece ser la mas relevante en la clinica.

• Como consecuencia hay disminución periférica de los niveles de T3 y T4, con lo que aumenta la TSH.

• Se da en un 8-19% de pacientes con litio. Mas en mujeres mayores de 40 años en los primeros 2 años del tratamiento.

• 15-23% tras 6 meses de tratamiento, con aumento de la respuesta al test de TRH en un 49.3%.

• Se han descrito casos de tirotoxicosis durante el tratamiento o tras su supresión brusca en pacientes con patología tiroidea de base.

Paratiroides:

• Se produce una hipercalcemia secundaria a la elevación de la PTH. En un 15% de los casos.

• Litio disminuye la unión a la calcitonina PTH. Resultando en una disminución compensatoria de la excreción urinaria de calcio y una disminución de la reabsorción en hueso.

• Que se acompaña de una disminución de la fosfatemia y de la calciuria. En un 6-13% de los casos.

Glucosa• Provocaria una acción de tipo

insulinoide con un aumento en la tolerancia a la sobrecarga oral de glucosa.

Efecto sobre el peso• Produce un aumento del peso 1-2 kg

en las primeras 12 semanas de tratamiento en un 5% de los casos.

• aumento ponderal medio de 10 kg, un 20% sufren un aumento de 10 kg o mas.

• Produce ademas efectos directos sobre el apetito, funcion tiroidea y recaptacion de glucosa.

• Además consumen por la polidipsia bebidas altas en azúcar y calorías.

• Por eso es importante anticiparse en un estilo de vida saludable y ejercicio.

• aconsejan tratamiento intermitente con litio con periodo de descansos de 4 a 6 semanas lo que permitiría una reducción en casos de obesidad extrema, evitar en lo posible otros psicotropos, descartar otras causas de obesidad.

Efectos gastrointestinales• La diarrea es lo mas frecuente con una

incidencia del 6-12% en tratamientos crónicos.

• Esta relacionada con la dosis y las concentraciones plasmáticas

• Hay dos síndromes diarreicos descritos:

1) ocurre con niveles plasmáticos terapeuticos: que suele ser frecuente al inicio del tratamiento.

2) se asocia a niveles plasmaticos toxicos: es de origen central y obliga a tomar medidas para casos de intoxicación.

• Vómitos, dado por elevaciones en los niveles plasmáticos mayores a 2mmol/l

• Los antieméticos convencionales no son efectivos.

• El estreñimiento es frecuente en tratamiento crónico.

• La sialorrea raramente es importante y no suele requerir ningún tratamiento

Sistema nervioso central• Los efectos neurotóxicos tienen que ver

con la duración.

• Pueden manifestarse en cualquier momento del tratamiento.

• Generalmente es aguda y reversible, pero también puede ser permanente.

• Hay una reducción en la velocidad de conducción periférica nerviosa resultando en síntomas neurologicos y centrales que se pueden observar en EEG.

• Síntomas cerebelosos como ataxia y disartria, son efectos secundarios graves y pueden aparecer después de una intoxicación aguda o de forma insidiosa durante el tratamiento con niveles normales.

• Los mas frecuentes, Clinicamente se manifiestan en temblor y cambios cognitivos.

• El temblor es relativamente común a dosis terapéuticas,

• Caracteristicas: Es de intensidad moderada y de afectación distal, sobre todo manos, se clasifica como esencial o postura, es regular, rítmico.

• Afecta al 4-65% de los pacientes tratados.

• Cuando empeora puede ser el primer signo de intoxicación.

• Mejora a lo largo del tratamiento y no suele ser incapacitante.

• P uede ser tratada reduciendo las dosis o con beta bloqueo como propanolol a dosis 40-160 mg/dia .

• Cognicion: a largo plazo produce cambios en el apredizaje y la memoria.

• Efectos extrapiramidales: se han descrito casos que mejoran con la retirada

• Otros menos frecuentes:

• Sindrome de tipo Creutzfeldt-Jakob, trastornos neuromusculares y neuropatias de tipo axonal. Riesgo de exacerbar una patologia neuromuscular preexistente.

• Pseudotumor cerebri secundario: aumento de la presión intracraneana, sin evidencias clínicas, de laboratorio, ni radiológicas que sugieran un proceso expansivo intracraneal o hidrocefalia

• Nistagmus vertical: vision borrosa, sobre todo en los movimientos laterales y remite con disminucion o supresion del litio.

Efectos cardiovasculares• Cambios en el EEG como:

a) prolongacion del QTc,b) incremento intervalo PRc) aplanamiento o inversión de la onda T (lo mas frecuente)d) aparece 3-5 dias de inicio del tratamiento y desaparece a

los 4-5 dias tras su suspensióne) sin significacion clinica f) bradicardia sinusalg) los que son reversibles y desaparecen con la disminucion

del litios aunque podrian ser persistentes y raramente provocar arritmias.

• También hay reporte de casos de bloqueo AV en dosis terapeutica

• La disfunción del nodo sinusal es la mas frecuente. La mitad de estos casos se da por intoxicación. En pacientes mayores de 50 años se recomienda un control cuidadoso de la FC y EKG

• Sin alteración en la presión arterial

• Por esto hay que tomar un EKG basal y otros seriados en sujetos de riesgo. El tener enfermedad cardiovascular no es una contraindicación para su uso.

Función sexual• No suele afectar.

• Actúa inhibiendo la respuesta sexual en la fase de excitación, con lo que produce dificultad para el inicio y mantenimiento de la erección, además hay retraso en la eyaculación e inhibición en el deseo sexual, posiblemente dosis dependiente. Lo explicaría el incremento en la neurotransmisión serotoninergica.

Efectos sobre la piel

• Es dosis dependiente.

• Exantema cutaneo: es la reaccion mas frecuente en mas del 7%. En algunos casos se resuelve espontanemanete, pero por lo general hay que disminuir dosis o suspender tratamiento.

• Psoriasis: puede agravar o exacerbar la ya existente incluso aunque raro inducir la primera manifestación . Se han descrito todas las formas: la generalizada, la queratodermia palmoplantar, la eritrodermia son las mas frecuentes y graves. Hay que interrumpir el tratamiento.

• Alteraciones del cabello: alopecia en el 10%, puede aparecer semanas o meses después del inicio del tratamiento, debido al efecto toxico directo.

Hematológicos• No afecta la serie roja.

• En la serie blanca y plaquetas puede producir un aumento del numero tras las primeras semanas de tratamiento que no tiene repercusión clínica.

Casos Especiales

Embarazo• Atraviesa libremente la barrera placentaria,

por lo que la concentracion de litio en sangre fetal es igual a la materna.

• Exposicion en el primer trimestre podria aumentar el riesgo de malformacion congenita cardiaca, especificamente anomalias de Ebstein, hay displasia de la valvula tricuspidea que puede dar insuficiencia tricuspidea con cianosis, taquiarritmias ventriculares, tiene tratamiento quirurgico. (4-12%)

• En lo posible se debiera evitar durante el primer trimestre pero esta recomendado para el TAB I.

• Se debe mantener la litemia en los niveles mas bajos posibles dentro del rango terapeutico (0.4-1.0 mEq\l). Por la hemodilusion y el aumento del FG, se debe aumentar por lo general la dosis.

• Tambien se recomienda repartir la dosis a lo largo del dia panara evitar picks plasmaticos que se han asociado a efectos en feto. Deben evitarse las dietas pobre en Na o el uso de diureticos.

• Se recomienda disminuir la dosis en un 50% en la semana previo al parto. O suspenderlo 1-2 dia previo al parto o aumentar la hidratacion.

• Si se utiliza litio en los tres primeros meses se aconseja practicar controles ecocardiograficos entre la 16 y 18 semana para descartar posibles malformaciones.

• Otras complicaciones son prematuridad, macrosomia, y toxicidad directa por litio que incluyen cianosis, letargia, flacidez, hipotonia, hiporreflexia, hiperpnea, taquicardia, hipotiroidismo reversible, bocio, hepatomegalia, aumento urea, de nitrogeno y creatinina., Diabetes insipida nefrogenia e hipoglicemia. Todas reversibles tras la baja del litio

Lactancia

• Se excreta por la leche materna, aparece entre un 30-50% de la concentración serica materna, por lo que se debe considerar caso a caso.

• Se debe monitorizar los niveles de litio en el infante en caso de continuar con la lactancia por el riesgo de toxicidad.

Edad Avanzada• Hay dos cambios importantes en el anciano:

1. Reduccion de agua corporal total y la tendencia a la deshidratacion

2. Reduccion en el flujo renal y en la filtracion glomerular.

• Puede haber reduccion del clearence en un 60% y aumentar las concentraciones de litio.

• Aumenta tambien la vida media llegando incluso a 30 e incluso a 50 horas.

• Precauciones:

• Escalar progresivamente la dosis de litio empezando con dosis bajas no superiores a los 400 mg/dia y efectuar incrementos no superiores a los 100 mg/dia cada 3-5 dias. Es recomendable efectuar controles mensuales o bimensuales, no superando las 2 semanas despues de cada modificacion en la dosis.

• En pacientes con patologias organicas es mejor efectuar una creatinina de 24 hrs para ver la función renal.

• Se debe hacer evaluación cognitiva previa dada la neurotoxicidad.

Funcion Renal Alterada

• Si es insuficiencia renal aguda, la dosis debiera de disminuirse para evitar toxicidad

• Insificiencia renal cronica y sindrome nefritico tienen contraindicacion relativa.

• En insuficiencia renal moderada se puede dar con estrecha monitorizacion

Interacciones Farmacológicas

Farmacos Psicotropicos• Estabilizadores del animo: Efecto sinergico, pero tb

puede conllevar a reacciones adversas.

• Combinacion con valproato es efectiva en mania refractaria, prevencion de recaidas, depresion bipolar y ciclacion rapida. No altera su farmacocinetica.

• Con carbamazepina, es similar al valproato, pero hay mayor riesgo de neurotoxicidad sobre todo en pacientes con alteraciones previas del SNC.

• Con antipsicoticos tipicos, aumentaria riesgo neurotoxidad y diskinesia tardia, si se usan deben ser en concentraciones bajas y mantener el litio por debajo de 1,0 mEq/l

• Con antipsicoticos atipicos, tambien hay reacciones adversas.

• con clozapina ha sido eficaz para cuadros refractarios pero se han observado reacciones adversad como cetoacidosis diabetica, sd neuroleptico maligno y efectos adversos neurologicos.

• Con olanzapina es eficaz y bien tolerada

• Buena tolerancia con gabapentina sin efectos secundarios conocidos.

• Buena tolerancia con benzodiazepinas.

• Con IMAO, ATC e ISRS es seguro, puede agravarse el temblor.

• Podría provocar aumento de la probabilidad de sd serotoninergico. Con citalopram sin interacción

• No se debe usar con TEC por riesgo de Sd confucional.

• Venlafaxina, litio reduce el clearence renal de venlafaxina pero sin relevancia clinica

• Fenitoina posible aumento de litemia

Farmacos No Psicotropicos• Aumento de los niveles plasmaticos en fiebre, vomitos,

diarrea, si lleva a una deshidratacion importante.

• Dietas hiposodicas aumentan los niveles de litio en sangre ya que condicionan una menor eliminacion renal.

• El exceso de sodio, en los antiacidos por ejemplo, podria reducir los niveles plasmaticos de litio por alcalinizacion de la orina

• Se debe retirar el tratamiento 24 horas antes de una cirugia para evitar interferencias hidroelectroliticas, se restituira tras reaparecer tolerancia oral

• Digoxina sin interacciones

• Disulfiram sin iteracciones

• Hipoglicemiantes, a pesar que teoricamnete podria ocurrir una interaccion con litio alterandose la tolerancia a la glucosa no existen casos publicados

• Verapamilo aumento del efecto y toxicidad sin cambios en los niveles del itio

• Levo-dopa sin interacciones adversas

• Metoclopramida existe riesgo de neurotoxicidad y efectos extrapiramidales cone fecto dudoso sobre la litemia

• Metronidazol se ha documentado aumento de niveles plasmaticos y toxicidad y daño renal

• Diureticos de asa como furosemida aumenta la eliminacion de Na que se intercambia por litio aumentando este en sangre.

• Diureticos tiazidicos: producen disminucion del flujo renal y de la FG por tanto de la eliminacion de litio. Aumentando los niveles plasmaticos

• Diureticos osmoticos como el manitol: ocasionan disminucion de la absorcion de litio, aumentando su eliminacion.

• Xantinas como cafeina, teofilina aumentan su eliminacion y disminuyen los niveles en sangre

• AINES: disminuyen su eliminacion sin que se conozca mecanismo exacto, hay que aumentar el control de los niveles de litio si se usan o disminuir la dosis. Aspirina mas seguro

• IECAS: aumentan los niveles plasmaticos.

• No hay interaccio importante con analgesicos, ACO, antiepilepticos o alcohol.

Intoxicación por Litio

Intoxicación por litio• En muchas intoxicaciones no hay correlacion

entre los niveles plasmaticos y los sintomas y signos sugerentes de gravedad.

• Niveles mayores a 2 mmol/l son letales que pueden dejar secuelas. Y pueden tardar 12 hrs desde la ultima ingesta en provocar sintomas

• La clinica no es siempre un indicador de gravedad.

• Pueden ser agudas en sujetos o cronicas.

Signos y Sintomas• Los primeros suelen ser:

1. TEMBLOR GROSERO O INTENSIFICACION DEL TEMBLOR YA EXISTENTE

2. DISARTRIA 3. ATAXIA 4. LUEGO HAY ALTERACION DE CONCIENCIA 5. FASCICULACIONES6. MIOCLONIAS 7. CONVULSIONES 8. COMA.

Estadios• Estadio 1 leve: vision borrosa, nauseas, vomitos,

diarrea, veqertigo, confusion, hiperreflexia, tamblor, debilidad muscular, ataxia, agitacion y letargo. Niveles plasmaticos sobre 1.5 mEq/l

• Estadio2 moderado: estupor, rigidez, parkinsonismo, hipotension no asociada al uso de antihipertensivos. Niveles pl proximos a 2.0 mEq/l

• Estadio 3 severo: colapso circulatorio, convulsion, coma, arritmias cardiacas y daño neurologico permanente. Niveles plasmaticos sobre 2.5 mEq/l

Otros signos y sintomas• SNC: desde somnolencia hasta confucion y

coma, convulsiones, mioclonias y fasciculaciones, disfuncion cerebelosa: dismetria, disartria, ataxia, nistagmus, temblor. Por afectacion ganglios basales: movimientos coreiformes, rigidez y temblor parkinsoniano con rueda dentada.

• SNP: neuropatia periferica

• Musculatura estriada: hipertonia muscular, a una miastenia gravis e hiperreflexia osteotendinosa.

• GI: nauseas y vomitos, distension y dolor adbominal, sindrome diarreico.

• Cardiaco: disfuncion sinusal, bloqueo AV, sincope

• Renal: IRA o empeoramiento IRC, disminucion del anion gap en intoxicaciones graves e hipermagnesemia.

• Menos frecuentes: Leucocitosis, anemia aplastica, leucopenia, vision borrosa, lagrimeo, escotomas, exoftalmos, papiledema, fotofobia, pseudotumor cerebri

Aplicación Clínica

Mania Aguda• De primera linea, en monoterapia (guias NICE)

• Mejor que valproato

• Mejor que antipsicoticos como olanzapina y risperidona o placebo.

• Puede tomar 6-10 dias en inicio de la accion antimaniacal, y es mejor combinarlo con antipsicoticos atipicos para potenciar sus efectos

Depresion Bipolar• No esta indicada como monoterapia por el

largo tiempo que tarda en hacer efecto.

• Estaria indicado:a) episodio depresivo en sujetos con

hisotira clara de bipolaridad,b) episodio depresivo grave e historia

familiar de bipolaridad o hipomania,c) pacientes que no han respondido a

antidepresivos.

• Presenta baja respuesta en estados mixtos y cicladores rapidos

• sin embargo se recomienda conjuntamente con antipsicoticos atipicos.

• Prescribe: neutropenia, cefalea vascular

Antisuicidal• Reduce el riesgo de muerte por suicidio en un

60% y el de autoagreciones en un 70%

• El mecanismo se desconoce, se postula por tener efectos sobre la agrecion y la impulsividad.

• Tambien ha tenido buena respuesta en trastorno de la personalidad emocionalmente inestables, asi como limites y agresividad.

• Tambien como aumentacion en depresion unipolar sobre todo resistente.

Efectos Neuroprotectores• Mecanismo exacto es desconocido

• TAB habria un aumento de glutamato activando receptores NMDA lo que produce neurotoxicidad exitatoria. Litio inactivaria estos receptores, tambien aumentaria la liberacion de GABA que tambien reducen la exitacion , también aumentaría proteinas neuroprotectoras como BDNF y Bcl-2 y disminuiría las enzimas apoptoticas como GSK-3.

• A largo plazo cambios neurotroficos y de transcripción de genes.

• Reduce el riesgo demencia.

Examenes

Evaluacion previa:

• EKG si es mayor de 40 años o si se sospecha enfermedad cardiaca a cualquier edad

• Bioquimicos• Creatinina• Urea• Clearence de creatinina• TSH, T3, T4 libre• Glicemia basal.• Hemograma• Presion arterial, peso inicial• Descartar embarazo en mujeres

jóvenes.

Controles posteriores:

• Controles mensuales por 5-6 meses, luego se pueden espaciar según el paciente

• Función renal cada 6 meses o anuales

• Función tiroidea se debe controlar regular en mujeres mayores 40 años, algunos autores aconsejan cada 6 meses

• EKG un mes después de inicio de tratamiento, luego anuales

• Control de peso corporal y presión arterial en cada control de litemia

• Hemograma anual y bioquimico.

Prescripción

• Debe ajustarse para cada paciente según sus niveles plasmaticos

• Es de poca importante su presentacion, asi como el tipo de sal utilizada, mientras tenga propiedades constantes de liberacion.

• Se inicia administrando pequeñas dosis divididas, 2-3 tomas al dia para minimizar efectos secundarios y luego titular gradualmente hasta niveles plasmaticos de 0.5-1.2 mmol/L (APA 2002).

• El objetivo es llegar a 0.8-1.0 mmol/L especialmente en profilaxis de nuevo episodio maniaco.

• NICE, propone iniciar dosis mas reducidas de 0.6-0.8 mmol/L, estudis recientes indican que esta dosis confiere profilaxis y tiene menos efectos secundarios.

• Despues de estabilizar los niveles en plasma en 0.6-0.8 la dosis oral puede ser incrementada hasta lograr altos niveles plasmaticos hasta que remitan los sintomas (NICE 2006), y estos ser usados para el mantenimiento (CANMAT).

• La APA sugiere niveles altos 0.8-1.0 mmol/L podria ser usado para el control de sintomas y proveer la profilaxis necesaria a largo plazo. La idea para la profilaxis es es mantener la remision con menos efectos secundarios.

• Para mania euforica, responde en 12 dias a las sales de litio en concentracion de 0.8-1.2 mEq/L, si la agitacion es extram se recomienda asocial antipsicoticos clasicos, con sintomas severos se puede utilizar olanzapina 10-25 mg/dia y clozapina 50-300 mg/dia.

• Como aumentación en depresión se busca alcanzar litemias hasta 1.2 mEq/l.

• Se puede potenciar con valproato, A. atipicos especialmente con risperidona, olanzapina, quetiapina, cipracidona, aripripazol, lamotrigina

• Prescribe: se deben monitorizar niveles los cuales deben estar generalmente entre 1.0-1.5 mEq/l, para tratamiento agudo en 0.6 y para tratamiento cronico en 1.2

• La existencia de trastorno de personalidad empeora la respuesta.

• Niveles terapeuticos oscilan entre 0.5-15 mEq/l, remision con valores entre 0.5-0.7 mEq/l, otros dicen que hay que mantener niveles mayor a 0.8 si es tolerado.

• La determinacion de litio se hara 12 horas despues de la ultima toma, se repiten controles tras la segunda semana.

• Es importante determinar la litemia una semana despues de cualquier modificacion que se haga de la dosis o ante sospecha de intoxicacion

• iniciar tratamiento con dosis bajas de 600 mg/dia en 2-3 tomas, aumentar 200 mg cada 3-4 dias y realizar una primera determinacion plasmatica a los 5-7 dias cuando ya se hara conseguido el estado de meseta o estable.

• Luego se ajustara la dosis hasta obtener los niveles plasmaticos deseados y se aumentara si no hay mejoria clinica

Si hay efectos secundarios:

• Tomar la dosis completa en la noche.

• Cambiar a una presentacion diferente como retard.

• Disminuir la dosis a 3 veces al dia o 2 veces al dia

• Si hay sintomas toxicidad descontinuar tratamiento

• Para molestias gastricas tomarlo con almientos

• Para el temblor evitar la cafeina, propanolol 20-30 mg 2-3 veces al dia

• Cambiar a otro estabilizaor

• Rango dosis: 100 mg/dia dividido en dosis para casos agudo. • 900-1200 mg/dia en dosis divididas en mantencion.

Resumiendo Como darlo: • iniciar con 300 mg 2-3 veces al dia y ajustar la dosis según los

niveles plasmaticos.

• Las de liberacion prolongada reducen la irritacion gastrica y producen peack bajos en plasma y disminuyen efectos secundarios (efectos secundarios ocurren 1-2 horas despues de cada dosis de liberacion inmediata).

• Tomar los niveles de litio 12 horas despues de la ultima dosis.

• La respuesta a mania podria tomar entre 7-14 dias para tener niveles palsmaticos adecuados.

• Dosis bajas menores a 0.6 mEq/ en personas mayores

• Debe ser retirado lentamente en aprox tres meses por riesgo de recaidas, despues del mantenimiento, no tiene sintomas de descontinuacion

Fin!!!!!!!!!!!!!!!!