Ablación por Radiofrecuencia de

Neoplasias Hepaticas

Rodrigo Madariaga Alvarez Medico Becado Cirugía General

Rotacion C.P.C Clinica Las Condes

Universidad de ChileFacultad de Medicina Sede OrienteDepartamento de Cirugía

• Las neoplasias malignas más comunes en el hígado son las metástasis.

• Los sitios primarios máscomunes son: pulmón, colon, páncreas, mama 1

Introducción

1.-

• La neoplasia maligna primaria hepática más común es el hepatocarcinoma

Introducción

Goodman ZD. Neoplasm of the liver. Modern Pathology 2007: 20:S49-S60

Hepatocarcinoma (HCC)

• Asociado a hígado cirrótico (85% de los casos)

• Principal causa de muerte en Cirróticos 1,2

• Factores de Riesgo : HBV , HCV y OH • Incidencia HCC depende de la prevalencia

relativa de cada region de los Fc de Riesgo.1

• Incidencia en aumento en USA , Italia , Francia , Escocia, Canada y Australia (secuela infecciones HCV post Transf) 1,2

1.- Bosch FX, Ribes J, Borras J. Epidemiology of primary liver cancer. Semin Liver Dis 2000; 19:271-85. 2..- Bruix J, Sherman M, Llovet JM, Beaugrand M, Lencioni R, Christensen E, Burroughs A, et al. Clinical management on hepatocellular carcinoma. Conclusions of the Barcelona-2000 EASLConference. J Hepatol 2001; 35:421-30

- Organización Mundial de la Salud . http://www.who.int/research/es/

HCC y HCV en Chile

MUÑOZ G, VELASCO M, THIERS V, HURTADO C, BRAHM J, LARRONDO-LILLO M ET AL. Prevalencia y genotipos del virus de la hepatitis C en donantes de sangre y en pacientes con enfermedad hepática crónica y hepatocarcinoma en población chilena. Rev Méd Chile 1998; 126: 1035-42.

Diagnostico

• US-TAC-RMN-ANGIOGRAFÍA• Alfa feto proteína:• corte: 16 mcg Sensibilidad: 41-65%

Especificidad: 80-94 • corte 200 mcg: Sensibilidad: 22

Especificidad: 99 • PET con 18 fluordesoxiglucosa: extensión• BX: percutánea, laparoscópica, por

laparotomía

Diagnostico

A. Linares y cols. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del carcinoma hepatocelular, Oncología, 2004; 27 (4):223-229

Diagnostico

A. Linares y cols. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del carcinoma hepatocelular, Oncología, 2004; 27 (4):223-229

A. Linares y cols. Algoritmo diagnóstico y terapéutico del carcinoma hepatocelular, Oncología, 2004; 27 (4):223-229

Tratamiento

CIRUGÍA• Únicamente un 20% son resecables en el momento

del diagnóstico• Tratamiento de elección en pacientes no cirróticos y

en pacientes cirróticos con buena función hepática (Estadio A de Child- Pugh), con bilirrubina normal, y sin hipertensión portal.

Indicaciones:•Nódulo único < 5 cm o de 1 a 3 nódulos < 3 cm (el

mayor de ellos)•Sin afectación vascular•Sin hipertensión portal•Buena función hepática (Estadio A de Child)

Tratamiento

TRASPLANTE HEPÁTICO• Trata la neoplasia y erradica la

enfermedad que la originó (Cirrosis)

Indicaciones (Criterios de MILAN)• Nódulo único < o igual a 5 cm• De 1 a 3 nódulos < o igual a 3 cm (el mayor de ellos)• Hipertensión Portal• Estadio B o C de CHILD• MELD > 16

La resección y el transplante son los tratamientos con mayo sobrevida en pacientes seleccionados (60-70 % a 5 años )1 1.- Llovet J , J Gastroenterol;40:225-235

Tratamiento

TERAPIAS ABLATIVAS Y PALIATIVAS• En pacientes no candidatos a cirugía ni

trasplante hepático.

En general el esquema de actuación será el siguiente,

• Si lesiones únicas < 2 cm la terapia elegida será: ALCHOLIZACIÓN

• Si el tamaño es entre 2-5 cms: RADIOFRECUENCIA percutánea o abierta.

• En Tumores Múltiples la QUIMIOEMBOLIZACIÓN

Ablación de tumores por radiofrecuencia (RFA)

• Inducción de necrosis del tejido mediante la aplicación de corrientes de radiofrecuencia.

• Ablación lograda como consecuencia del calor generado

dentro del tejido por agitación iónica-> desnaturalización de proteínas intracelulares ->disolución de la bicapa lipídica ->, destrucción celular,>vaporización y necrosis coagulativa1.

• Indicaciones:- Nódulo único ≤ de 4cm o tres o menos nódulos con un

tamaño ≤ 3cm- Ausencia de enfermedad extrahepática y ausencia de

trombosis portal- Estadio Child-Pugh A-B.

1.-Lounsberry W, Goldschmidt V, et al.: The early histologic changes following electrocoagulation. Gastrointest Endosc 1995; 41: 68-70.

Mecanismo de Accion RFA

1a Descripción en tumores hepáticos Rossi et al. J Interv Radiol 1993, 8:97-103

El paciente es conectado a un circuito eléctrico

Mecanismo de Accion RFA

Los iones en el tejido intentan seguir el cambio de dirección de la corriente alterna (agitación)

Mecanismo de Accion RFA CORRIENTE ALTERNA

AGITACIÓN IÓNICA

CALOR POR FRICCIÓN

DESHIDRATACION CELULAR-NECROSIS POR

COAGULACION

IMPEDANCIA FLUJO DE CORRIENTE

Mecanismo de Accion RFA

CORRIENTE ELECTRICAIGUAL AGITACION IONICA

CALOR POR FRICCION CONDUCCION DEL CALOR

Temp 50 – 100° C Necrosis coagulativa

Abordaje de RFA • Se puede realizar por vía percutánea,

laparoscópica o abierta (laparotomía) • Sola o asociada a otros procedimientos

(cirugía abierta o laparoscópica, embolización portal, quimioembolización, alcoholización, QMT , etc)1

• Guiado por ecografía, TAC o RNM.• Bajo anestesia local, neuroleptoanalgesia o

anestesia general (según abordaje y paciente 2,3

1.-Giordano y col RADIOFRECUENCIA EN TUMORES HEPÁTICOS. NUESTRA EXPERIENCIA Y REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA RevArgent. Cirug., 2006; 91 (1-2): 17-202.-Machi J, Uchida S, Sumida K, et al.: Ultrasoundguided radiofrequency thermal ablation of liver tumors: percutaneous, laparoscopic and open surgical approaches. J Gastrointest Surg 2001; 5: 477-489.3.-Solbiati L, Ierace T, Tonolini M, Cova L: Guidance and monitoring of radiofrequency liver tumor ablation with contrast-enhanced ultrasound. European J Radiology 51 2004; S19-S23.

Abordaje percutaneo bajo Ecografia

Resultados de RFA

• El tamaño es el factor predictivo más

importante de recidiva

• > 3000 casos reportados en la literatura

–<2,5 cm 90 %

–2,5 – 3,5 cm 70 – 90 %

–3,5 – 5 cm 50 – 70 %

–> 5 cm < 50 %Dupuy De et al J Vasc Interv Radiol 2001; 12, 1135 – 1148 Neeman Z et al Tech Vasc Interv Radiol, in press

Resultados de RFA

Giordano y col RADIOFRECUENCIA EN TUMORES HEPÁTICOS. NUESTRA EXPERIENCIA Y REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA RevArgent. Cirug., 2006; 91 (1-2): 17-20

Containdicaciones y RAM de RFA

Contraindicaciones:• Ascitis a tensión o persistente• Arritmia cardiaca• Cirróticos en estadio C de Child• Tumores subcapsulares• Enfermedad extrahepática severa• Trombosis de la vena porta troncal o lobar• Lesiones adyacentes a vía biliar, u otros órganos • Lesiones de gran tamaño (> 5 cm).

Efectos secundarios: Dolor local, irritación peritoneal por extravasación del etanol, nauseas, fiebre, aumento de AST/ALT

 

TC Pre-op

3 meses Post-op

Ultrasonido

6 meses Post-op

Resultados de RFA

14/04/23

Figure 1.  Broad spectrum of major complications after RF ablation for hepatic tumors according to the survey data of the Korean Study Group of Radiofrequency Ablation.

Rhim H et al. Radiographics 2003;23:123-134

©2003 by Radiological Society of North America

Complicaciones de RFA

14/04/23

Figure 7.  Skin burns in a 62-year-old man with hepatocellular carcinoma.

Rhim H et al. Radiographics 2003;23:123-134

©2003 by Radiological Society of North America

14/04/23

Figure 4e.  Intrahepatic bleeding in an 87-year-old man with hepatocellular carcinoma.

Rhim H et al. Radiographics 2003;23:123-134

©2003 by Radiological Society of North America

14/04/23

Figure 3.  Peritoneal bleeding in a 75-year-old man with hepatocellular carcinoma.

Rhim H et al. Radiographics 2003;23:123-134

©2003 by Radiological Society of North America

14/04/23

Figure 2c.  Hepatic abscess in a 55-year-old man with hepatocellular carcinoma.

Rhim H et al. Radiographics 2003;23:123-134

©2003 by Radiological Society of North America