Presentacion tdph

TRASPLANTE DE PROGENITORES

HEMATOPOYÉTICOS

Cristhian Mauricio Bueno LaraResidente 2ndo año

medicina internaUNAB FOSCAL

HISTORIA DE TPH

En 1896 es publicado por Quine en la revista JAMA un articulo denominado “remedial application of bone marrow

extracts.’’

La II guerra mundial reactivo el interés en el trasplante de órganos.

CONTENIDO

• Generalidades del TCH

• Complicaciones tempranas

Tipos de trasplante: Función de la relación genética donante-receptor, el origen de los PH e intensidad del tratamiento.

• TPH alogénico: “Trasplante entre individuos de una misma especie”

TIPOS DE TRASPLANTE DE PROGENITORES

HEMATOPOYÉTICOS

Genética donante-receptor

• Trasplante autólogo: “Obtención de PH del propio paciente, conservados como criopersevados”


HEMATOPOYÉTICOS

TIPOS DE TRASPLANTE

• Medula ósea• Sangre periférica • Cordón umbilical

Origen de los PH


HEMATOPOYÉTICOS

TÉCNICA

• Preparación del receptor.

• Obtención de los PH.–Movilización con G-CSF y/o

quimioterapia. – Extracción de sangre.– Centrifugación = Separación de líneas

celulares.

• Trasplante Alogénico– Neoplasias hematológicas: LMA, LLA,

LMC, LLC, Enfermedad Hodgkin, no Hodgkin, Mieloma múltiple, síndromes mielodisplásico.

– Hipoplasias medulares: Aplasia medular grave, HPN.

– Inmunodeficiencias– Enfermedades congénitas: Gaucher.

INDICACIONES DE TRASPLANTE DE PROGENITORES

HEMATOPOYÉTICOS

• Trasplante Autólogo – Enfermedad Hodgkin, No Hodgkin,

tumores solidos. – Amiloidosis primaria, POEMS,

enfermedades autoinmunitaria.

INDICACIONES DE TRASPLANTE DE PROGENITORES

HEMATOPOYÉTICOS

COMPLICACIONES TEMPRANAS DEL TPH


• Toxicidad temprana del tratamiento de acondicionamiento

• Complicaciones precoces de origen multifactorial

• Complicaciones de origen inmunológico

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES

• Múltiples agentes quimioterapéuticos tienen un alto potencial emético.

• Emesis secundaria a la quimioterapia 15 días posterior a la misma. En etapas tardías descartar otras condiciones asociadas.

• Prevención de emesis aguda 24 horas post-quimioterapia .


• Disfagia: 80% de los pacientes (mucositis). Busulfan, etoposido, melfalan y metrotexato.

• Infecciones asociadas a mucositis: CMV, VHS, VVZ, Cándida, bacterias.

• Condiciones no infecciosas.• Prevención: Enjuagues orales. Crioterapia

oral. Factor de crecimiento keratinocítico (Palifermin). Anestésicos tópicos.


• Diarrea: En la mitad de los pacientes con TPH.


Incremento de bilirrubinas totales > 4 mg/dl tasas de

mortalidad significativamente mayores

HISTORIA DE TPH

En Francia en el año 1959, después de experimentar con roedores, el grupo de Mathé se enfrento a la necesidad de 5 sujetos que accidentalmente fueron

expuestos a altas dosis de radiación. Instauraron una infusión de células de medula ósea de diferentes donantes. 4

sobrevivieronUSA en la misma época realiza el primer trasplante en pacientes con leucemia.

• Toxicidad directa del régimen de acondicionamiento sobre el urotelio.

• 1-25% = Dependiente de medidas preventivas.

• Hidratación y MESNA

CISTITIS HEMORRÁGICA

CISTITIS HEMORRÁGICA

MESNA e hiperhidratación son igualmente efectivos en

pacientes con TPH que recibieron ciclofosfamida

TRATAMIENTO

1.Forzar hidratación asociada a soporte plaquetario.

2.Embolización selectiva de arterias vesicales.

3.Cistotomía, cateterización de ambos uréteres.

4.Cistectomía.

ALOPECIA PERMANENTE




• Complicaciones de origen inmunológico

• Hepatomegalia, ascitis, ganancia de peso.

• 1979 = Primer caso reportado de SOS en pacientes con TPH.

• Daño endotelial en sinusoides y vénulas hepáticas.

SINDROME DE OBSTRUCCIÓN SINUSOIDAL

M Senzolo, G Germani, E Cholongitas, P Burra, AK Burroughs. Veno occlusive disease: Update on clinical management. World J

Gastroenterol 2007 August 7; 13(29): 3918-3924

• 10-20 días posterior a TPH en regímenes que contienen ciclofosfamida.

• Doppler examen imaginológico de primera línea. Confirmación con RMN.

• Hemodinamia y cateterización de venas hepáticas. Gradiente de presión entre venas ocluidas y no ocluidas (Punto de corte: > 6 mmHg)




• Prevención: – Medición sérica de agentes de quimioterapia – Acido ursodeoxycólico. Prostaglandina E1

• Tratamiento– Medidas de soporte. – Trombolisis = Éxito en el 30% de los pacientes.– Defibrotido.– TIPS




Sobrevida del 46% al día

+100

• Injuria del endotelio capilar que genera perdida de fluidos en el espacio intersticial y manifestaciones clínicas secundarias.

• No existen criterios claramente establecidos.

SINDROME FUGA CAPILAR

• Desarrollo en los primeros 15 días.

• Características clínicas: – Ganancia de peso (>3% en 24 hrs)– Edemas generalizados que no responder

a manejo con diuréticos de asa.

SINDROME FUGA CAPILAR

Aguda Cristaloides o

coloides

Crónica Teofilina

TerbutalinaCorticoidesVerapamilo

Inmunoglobulina

Antileucotrienos

Plasmaféresis

HISTORIA DE TPH

Para el año 1969 despierta el interés por las complicaciones de los trasplantes de medula osea al

documentar 152 muertes de 203 trasplantes realizados a la época.

• Condición con características clínicas y radiológicas no especificas.

• Criterios diagnósticos: 1. Evidencia de amplia injuria alveolar.2. Ausencia de infección que explique clínica del

paciente.3. Lavado bronqueoalveolar con retorno de sangre.

HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA

Bekele Afessa, Ayalew Tefferi, Mark R. Litzow, Michael J. Krowka, Mark E. Wylam, and Steve G. Peters.Diffuse Alveolar Hemorrhage in Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients. Am J Respir Crit Care Med Vol 166. pp 641–645, 2002

• Incidencia que varia entre el 2-14%.• Factores de riesgo: Intensidad esquema de

acondicionamiento, edad avanzada, Autólogo < Alogénico

• Fisiopatología: – Enfermedad valvular, vasculitis sistémicas,

medicamentos, cocaína, anticoagulación, infecciones.



• Injuria pulmonar– Efecto tóxico de la quimioterapia y

radioterapia. – Anormalidades vasculares

• Inflamación– Infiltración neutrofílica.– G-CSF.



• Hemoptisis y disnea. (Primeros 30 días)

• Radiografía de tórax: Infiltrados reticulares bilaterales. Patrón alveolar.

• TAC de tórax: Patrón en vidrio esmerilado. Consolidación.




Patron ”Crazy paving” Goldman & Cecil medicine 24th edition.

• Tratamiento:– Corticoides sistémicos : Metilprednisolona 1 gr/día

dividido en 4 dosis por 5 días. Seguido por 1mg/kg/día por 3 días suspender paulatinamente en 2-4 semanas.

– Plasmaferesis - Infusión de plasma fresco congelado.



SIN EVIDENCIA A FAVOR DE SU USO

• Inflamación masiva de citoquinas por tejidos lesionados secundario a terapia de acondicionamiento intensiva.

• Autólogo: Incidencia hasta 25%. Alogénico: Hasta el 10%

• Criterios: – Fiebre de origen no infeccioso. – Rash cutáneo afectando > 25% superficie corporal– Infiltrados pulmonares no atribuibles a carga de

fluidos, embolismo pulmonar o falla cardiaca.

SÍNDROME DEL IMPLANTE

• Factores de riesgo: – Uso de factores de crecimiento. – Cáncer de mama, esclerosis múltiple y

síndrome POEMS.

• Tratamiento: Metilprednisolona 1mg/Kg cada 12 horas por 3 días. Descenso progresivo en 1 semana.

SÍNDROME DEL IMPLANTE

SÍNDROME DE NEUMONÍA IDIOPÁTICA


• Definición en el año 1993 “Injuria alveolar extensa en ausencia en infección respiratoria baja o causas carcinogénicas posterior a TPH”

• Incidencia es del 3-15%. Significativamente menor en esquemas de acondicionamiento no mieloablativos.


• Mortalidad entre el 60-80%. Mayor del 95% en pacientes que requieren ventilación mecánica.

• Diferencias de SNI entre autólogo y alogénico.

• Protocolo de tratamiento asociado a desarrollo de SNI.


• Amplio espectro de condiciones que pueden ser incluidas en el síndrome de neumonía idiopática.


• Fisiopatología:–Mediadores solubles (FNT-α y receptores

de FNT)– Estrés oxidativo. – Depleción de surfactante pulmonar.

• Diagnóstico :– Imágenes. – Exclusión de otras entidades.


CorticoidesEtanercept




• Infecciones • Complicaciones de origen

inmunológico

ENFERMEDAD INJERTO CONTRA HUÉSPED (EICH)

Trastorno inmunológico que afecta múltiples órganos y que representa

una complicación que puede llegar a ser letal en el paciente con TPH

Alogénico


• Responsable: Linfocitos T del donante.

1. Daño tisular = Liberación de citoquinas.

2. Células T= Activación, proliferación, diferenciación y migración.

3. Daño tisular.


81%

54%

50%


• Prevención: – Inhibidores de calcineurina.

• Tratamiento: – Corticoides – Globulina anti-timocito (No suficiente

evidencia) – Fotoforesis extracorpórea.

No existe consenso sobre la dosis apropiada de corticoides

HISTORIA DE TPH

En la actualidad se realizan entre 30mil y 50mil trasplantes anuales en

todo el mundo, alcanzando una sobrevida que supera el 85 % a 7

años.

GRACIAS

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