S E S I Ó N D E M I C R O B I O LO G Í A

A PROPÓSITO DE UN CASO

Maria Bel Fullana BarcelóResidente 3º Medicina Interna

CASO CLÍNICO

• Motivo de consulta (31/12/13): Varón de 99 años que acude por disnea y caída con traumatismo en cadera izquierda.

• Antecedentes personales- No alergias medicamentosas. - No hábitos tóxicos.- Situación basal: Disnea CF III NYHA. No ortopnea. Vida cama-sofá, precisando silla de ruedas para trasladarse. Barthel actual de 30.- Situación social: Jubilado. Vive en un piso en Palma. Tiene 6 hijos, 5 de los cuales se encargan de cuidarlo las 24h. Buen apoyo familiar.

• Tratamiento habitual: omeprazol 20 mgr c/24h, sintrom s/p, doxazosina 4 mgr c/24h, furosemida 20 mgr c/24h, paracetamol 1 gr c/8h, gabapentina 400 mgr c/12h, levetiracetam 500 mgr c/12h.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

• Hipertensión y dislipemia. • Fibrilación auricular paroxística, en tratamiento con sintrom. • Enfermedad cerebrovascular crónica con AITs de repetición sin hemiparesia residual. Posible

etiologia cardioembólica. Epilepsia focal con crisis parciales complejas de etiologia vascular. • Episodio de hemoptisis autolimitada que requirió ingreso en Neumología en 2008.

• TAC torácico: placas pleurales calcificadas derechas de aspecto crónico y discreto derrame pleural derecho.

• Fibrobroncoscopia que mostró secreciones mucosas con mucosa hiperémica, sin otros hallazgos de interés.

• Cultivo, baciloscopias, citología del BAS: negativos. • Ingreso posterior en Nov 2008 por derrame pleural derecho tipo exudado linfocitario con

ADA bajo. Citología líquido pleural, baciloscopia y cultivo líquido pleural negativos .• Insuficiencia renal crónica estadio III-IV (Última creatinina: 1.93 Feb'12 -MRDR: 32 ml/min/m2).• Hiperplasia benigna de próstata. • Infección por VHB pasada. • Ingreso en Julio 2012 por celulitis facial.

HISTORIA ACTUALAcude tos y expectoración purulenta de una semana de evolución, con aumento de disnea que ha empeorado tras presentar caída casual e impotencia funcional de miembro inferior izquierdo.

EXPLORACIÓN FÍSICACtes: FC 90 lpm, TA 182/75 mmHg, Sat O2 87% aa. Regular estado general. Consciente y orientado. NH y NC. No IY ni RHY. ORL: buena hidratación de mucosas. No adenopatías palpables. AC: Arrítmico, sin soplos. AR: Crepitantes bibasales. Abdomen: globuloso. RHA+. Blando y depresible. No doloroso a la palpación profunda. No masas ni visceromegalias.No edemas en MMII, bota antirotatoria en MII.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS- GSA (A/A) : pH 7.44, pCO2 38.9, pO2 48.7, HCO3 25.8, SO2 85.2 % - Ag urgencias: leucocitos 11,300, Hb 14,2 g/dl, Hto 41,6%, VCM 95, plaquetas 140.000, Quick 25%, glucosa 119 mg/dl, urea 58 mg/dl , creatinina 2.06 mg/dl, Na 136 mmol/l, K hemolizado. - Rx torax: Posible infiltrado basal izquierdo.Cardiomegalia y aumento de densidad en base derecha ya conocidos. - RX pelvis: fractura no desplazada cuello femoral Izquierdo. - ECG: AC x FA con RV 90 lpm.

RX PREVIA (2012)

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA- Neumonía adquirida en la comunidad en LII asociado a derrame pleural. - Insuficiencia respiratoria normocápnica- Insuficiencia cardíaca congestiva - Fractura subcapital de fémur izquierdo

Se decide ingreso en MI previo a estabilización de fractura. Se inicia tratamiento con ceftriaxona y levofloxacino.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

Dia 6/1 inicia con estreñimiento y vómitos. OD: suboclusión intestinal.

Se pauta tratamiento médico y sondaje rectal.

14/1: Colocación de prótesis parcial cementada.

17/1: Inicia sedestación. Hemodinámicamente estable. Retirada de

sueroterapia, se deja sonda vesical para cuantificar diuresis.

20/1: Nuevo episodio de distensión abdominal. Desconoce última deposición. Rx abdomen sin cambios respecto a previa. Tacto rectal: ausencia de heces en ampolla

rectal. Se deja en dieta absoluta y se ajusta tratamiento. Edema en MII que se resuelve con tratamiento diurético.

AG control 21/1: leucocitos 6.45 10^3/ul (neutrofilos 74.20 %), Hb 8.65 gr/dl, hematocrito 25.50%, VCM 25.50, plaquetas 246,00 10^3/ul, PT:55%, INR: 1.55 , creatinina 0,84 mg/dl, BT: 0.8 mg/dL, GOT: 22 U/L, GPT: 14 u/L, GGT: 13 U/L, FA: 95 U/L, albúmina: 23.9 g/L, Ca: 7.8 mg/dL, Na: 144 mEq/L, K: 3,9 mEq/L.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

22/1 Gastroscopia: Sin alteraciones.

Transfusión de 2 CCHH por Hemoglobina de 8.6 mg/dl.

Se coloca SNG que es productiva y se inicia nutrición parenteral periférica (NPP).

Interconsulta nutrición.

Realiza deposiciones tras inicio con casenglicol.

TC abdominal 28/1: No dilatación de asas intestinales.No hematomas. Signos de edema pulmonar y derrame pleural derecho loculado y de aspecto exudativo. A valorar clínicamente.

30/1 Nutrición recomienda retirada de vía periférica por flebitis. Retirar SNG y sonda vesical, y finalizar NPP.

Analitica control: 31/1: leucocitos 18.200 ( neutrofilos 82.60 % y linfocitos 7.62 %), Hb 9.06 g/dl, hematocrito 27.60 %, plaquetas 296,00 10^3/ul, glucosa 84 mg/dl, creatinina 1,37 mg/dl, urea 50 mg/dl, Na: 146 mEq/L, K 2.6 mEq/L.

1/ 2 fiebre de 38ºC. Refiere malestar general sin focalidad. En exploración destaca cordón flebítico en brazo izquierdo. Se pauta agua de Burow y se inicia antibiótico empírico.

Persiste con febrícula con empeoramiento progresivo del estado general. AC x FA a 140 lpm, se inicia pauta de amiodarona. Sat O2 80% con gafas nasales, quejido inspiratorio. 4/2: Se informa a familiares del mal pronóstico y se inicia perfusión

contínua de morfina.

El paciente es éxitus día 5/2.

E I N F E C C I Ó N R E L A C I O N A D A C O N C AT É T E R

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

MICROBIOLOGÍA

Familia Micrococcaceae. Género Staphilococcus.

Coco Gram +, inmóvil, no esporulado. Agrupado en parejas, tétradas o

racimos.

Productor de Catalasa excepto en S. aureus anaerobius y S .aureus

saccarolitycus .

Anaerobio facultativo.

Crece en medio de agar sangre y agar chocolate.

Colonias entre 1-3 mm, típicamente produce pigmento amarillo-dorado en

presencia de carotenos.

EPIDEMIOLOGIA

Distribución mundial. Endémico.

Amplia patogenia extendida a nivel intrahospitalario como en la comunidad. Aumento desde el año 2000 de infecciones por microorganismos multirresistentes. MRSA en el 30% de las infecciones por S.aureus de forma estable.

Enfermedades producidas por toxinas Toxina exfoliativa: Impétigo

ampolloso. Shock tóxico estafilocócico. Toxina de Phanton Valentine.

DIAGNÓSTICO

• Gram • Cultivo• Test de coagulasa (clumping factor). • Test de susceptibilidad antibiótica: E-test, microdilución. • Métodos de identificación: MALDI-TOF MS (matrix assisted laser

desorption/ionization time of flight mass spectrometry) • Detección de resistencias

Agar cromogénico selectivo/ Agar de Mueller-Hinton con oxacilina. Identificacion de PBP2a mediante EIA Detección del gen mecA por PCR.

Análisis de plásmidos de DNA, electroforesis y PCR. Serologias: sugieren infección crónica.

MECANISMOS DE RESISTENCIA

RESISTENCIA A BETA-LACTÁMICOS1. Modificación de proteínas fijadoras de penicilina (PBP).2. Inactivación de betalactamasas excretadas al medio extracelular (BGP)

o intracelular (BGN).3. Reducción de las porinas de la pared bacteriana (BGN).4. Bombas de expulsión activa desde el espacio periplásmico.

RESISTENCIA A GLUCOPÉPTIDOS Cepas de S.aureus con resistencia intermedia a Vancomicina (VISA). S. aureus con elevada resistencia a Vancomicina (VRSA), adquirido del gen

VanA de enterococo. Actualmente tratamiento en función de CMI.

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER

FLEBITIS

INFECCION DEL

PUNTO DE

ENTRADA

TUNELITIS

INFECCION DEL

RESERVORIO

COLONIZACION

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER

EPIDEMIOLOGÍA• Causa más frecuente de bacteriemia nosocomial.• 15-25% mortalidad atribuible. • Microorganismos:

•Estafilococos coagulasa negativo (aprox 33%) mejor pronóstico. • S.aureus (33%)• BGN (10-20%)• Cándida spp (5-10%)•Enterococcus sp (5-10%)

Aproximadamente el 50% de infecciones de catéter se encuentran en catéter venoso periférico*

Más incidencia de bacteriemia en los catéteres colocados en urgencias. S.aureus más complicaciones (7% respecto 0%) y mortalidad (27% respecto 11%).

Riesgo elevado de endocarditis infecciosa (25-30%) y complicaciones en dispositivos protésicos.

Pujol, M et al (2007). Clinical epidemiology and outcomes of peripheral venous catheter-related bloodstream infections at a university-affiliated hospital. Journal of Hospital Infection, 67(1), 22-29.

INFECCIONES RELACIONADAS CON CATÉTER

FACTORES PREDISPONENTES

Paciente. Tipo de catéter. Uso de antibioterapia previa. Ingreso en UCI.

PRESENCIA DE BIOCAPA Persisters. Impermeabilidad. Microambiente. Transferencia genética horizontal.

Dificil estimar la sensibilidad antibiótica.

Tratamientos: Daptomicina, rifampicina, vancomicina.

Biomateriales

70% CG+10-30% BGN10% anaerobios1-5% Hongos

BIOCAPA

DIAGNÓSTICO

• SIN RETIRADA DE CATÉTER• Hemocultivos cuantitiativos simultáneos de via periférica y central (1:5)• Diferencia del tiempo de positividad entre 2 hemocultivos (>120 min) • Hemocultivo cuantitativo extraído de catéter (>100 UFC/ml)• Naranja de acridina. • Cepillado endoluminal. • Frotis piel/conexión (>15 UFC/ml)

• CON RETIRADA DE CATÉTER• Cultivo cualitativo de la punta del catéter. • Cultivo semicuantitativo de la punta :>15 UFC/placa inf, <15 UFC: col.• Cultivo cuantitativo: >10.3 UFC, infeccion, < 100 UFC: colonización. • Tinción de la punta

Infectious Disease Special Edition. Catheter

related Bloodstream infections. 2011.

CUÁNDO HAY QUE RETIRAR EL CATÉTER?

1. Sepsis grave o inestabilidad hemodinámica. 2. Signos evidentes de infección local. Supuración. 3. Endocarditis o embolia séptica a distancia. 4. Hemocultivos persistentemente positivos tras 72h de

tratamiento antibiótico. 5. Retirada inmediata si aislamiento de S. aureus o Cándida

spp.

Infectious Disease Special Edition. Catheter related Bloodstream infections. 2011.

TRATAMIENTOGENERALIDADES

• Iniciar tratamiento ante la sospecha de infección y tras realizar hemocultivos.

• Incluir antibióticos activos frente a cocos gram+ resistentes a meticilina y

ampicilina, y frente bacilos gram- resistentes.

• Retirar el catéter cuando sea posible.

• Ajustar tratamiento tras obtener antibiograma.

• Tiempo de duración 10-14 días si no complicaciones (metástasis sépticas,

inestabilidad HD o endocardis 4-6 semanas).

• Realizar hemocultivos de control a partir de las 72h de tratamiento.

• Si no se retira catéter, és preferible realizar sellado por la luz de éste, con

tratamiento antibiótico por otra vía.

TRATAMIENTOS EMPÍRICOS MÁS RECIENTES

• DAPTOMICINA• Lipopéptido cíclico. Despolarización membrana celular. Bactericida. • MRSA, SAMS, VRSA, neumococo multiR, enterococo R. • Piel y partes blandas, bacteriemia, endocarditis.

• LINEZOLID• Oxazolidinona. Inhibe síntesis de subunidad 50 de ribosoma. Bacteriostático.• MRSA, enterococo R, neumococo multiR. • Piel y partes blandas, neumonía.

• TIGECICLINA• Bacteriostático. • Gram + aerobios, anaerobios, microorganismos atípicos. Piel y partes blandas, intraabdominal. • No recomendado en bacteriemia. Náuseas, vómitos.

• Quinupristina-dalfopristina• Telavancina• Oritavancina• Dalvabancina• Ceftobiprol. Ceftarolina. Iclaprim.

PROTOCOLO HOSPITAL SON ESPASES

Tratamiento antibiótico empírico

Cultivo De elección Alternativa Duración ETT

SCNMeticilin-sensible: cloxacilina o cefazolina  Meticilin- resistente: vancomicina

Alergia a penicilina: vancomicina.

 

Intolerancia

a

vancomicina

o fracaso

renal:

Teicoplanina

Daptomicina

Linezolid

5-7 días con retirada del catéter. 14 días + atb-lock sin retirar el catéter.

Si

sospecha

de

endocardit

is.

S. aureusSAMS: cloxacilina o cefazolina SAMR: vancomicina

Alergia a penicilina: vancomicina.

 

Intolerancia

a

vancomicina

o fracaso

renal:

Teicoplanina

Daptomicina

Linezolid

Retirada del catéter obligatoria 4 sem. Mínimo 14 días si ETE negativo.

Siempre.

Enterococu

s

Ampicilina Ampicilina R: vancomicina

 

VancomicinaR:

linezolid

Alergia a penicilina: vancomicina. Intolerancia a vancomicina o fracaso renal: linezolid

Daptomicina

Retirada del

catéter

obligatoria.

14 días si

ETE

negativo.

Recomend

ado.

BGN Según

antibiograma

  7-14 días. No

obligatorio

.

Tratamiento específico

Microorgan

ismo

Antibiótico

de elección

Alternati

va

Duració

n

ETT

CGP+ BGN Vancomicina

+

(aminoglucó

sido o

aztreonam)

Teicoplani

na

Daptomic

ina

Linezolid

5-7 días

si

retirada

del

catéter.

No

recomenda

do.

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Situación clínica Pauta recomendada Pauta alternativa

Estabilidad hemodinámicaDAP (8-10 mg/kg al día)

+CEF o PIPE-TAZO

VAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)

+CEF o PIPE-TAZO

Sepsis grave, shock séptico

DAP (8-10 mg/kg al día)+

CEF o PIPE-TAZO o MER+

ANID o CAS o MIC

VAN (dosis de carga 25-30 mg/kg seguida de dosis de 15-20 mg/kg cada 8-12h

+CEF o PIPE-TAZO o MER

+ANID o CAS o MIC

DAP: daptomicina; VAN: vancomicina; CEF: cefepima; PIPE-TAZO: piperacilina-tazobactam; MER: meropenem; ANID: anidulafungina; CAS: caspofungina; MIC: micafungina.

Individualizar cada caso en función de factores de riesgo, paciente, situación clínica,…

B Almirante, A Pahissa. Actualización en infecciones realcionaas con el uso de catéteres vasculares, 2013.

Microorganismo Pauta recomendada Pauta alternativa

SASM

CLO 2g/4 h i.v.±

GENT 5,1 mg/kg cada 24h i.v.o

DAP (8-10 mg/kg al día)

VAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)o

LNZ 600mg cada 12h i.v.

SARM DAP (8-10 mg/kg al día)

VAN (dosis de carga 25-30 mg/kg seguida de dosis de 15-20

mg/kg cada 8-12ho

LNZ 600mg cada 12h i.v.

Enterococos sensibles a la ampicilina

AMP 2g cada 4h i.v.±

CRO 2g cada 24h i.v.o

GENT 5,1 mg/kg cada 24h i.v.

LNZ 600mg cada 12h i.v.o

DAP 8-10 mg/kg cada 24ho

VAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)

Enterococos resistentes a la ampicilinaVAN (15-20 mg/kg cada 8-12h)

±GENT 5,1 mg/kg cada 24h i.v.

LNZ 600mg cada 12h i.v.o

DAP 8-10 mg/kg cada 24h

EnterobacteriasCTX 2g cada 8h i.v.

oCRO 2g cada 24h i.v.

CIP 400mg cada 12h i.v.o

ERT 1g cada 24h i.v.

P. aeruginosa

MER 1g cada 8h i.v.o

PIPE-TAZO 4/0,5g cada 6h i.v.±

TOBR 5,1 mg/kg cada 24h i.v.o

AMK 15mg/kg cada 24h i.v.

IMP 0,5-1g cada 6-8h i.v.o

CEF 2g cada 12h i.v.o

CIP 400mg cada 8h i.v.±

TOBR 5,1 mg/kg cada 24h i.v.o

AMK 15mg/kg cada 24h i.v.SASM: S. aureus sensible a la meticilina; SARM: S. aureus resistente a la meticilina; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; CIP: ciprofloxacino; CRO: ceftriaxona; CTX: cefotaxima; DAP: daptomicina; ERT: ertapenem; CEF: cefepima; GENT: gentamicina; IMP: imipenem; MER: meropenem; TOBR: tobramicina; CLO: cloxacilina; PIPE-TAZO: piperacilina-tazobactam; VAN: vancomicina.

TRATAMIENTO DIRIGIDO

Cuándo cambiar tratamiento de Vancomicina por Daptomicina?

Considerar cambio de terapia en: Respuesta clínica no satisfactoria. CMI Vanco ≥ 2

Considerar mantenimiento de terapia en CMI vanco < 2. No está recomendado hacer cambios en los primeros 7 dias.

2011 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America

Debe iniciarse antifúngico en caso de sepsis grave con los siguientes factores de riesgo:

Nutrición parenteral total. Transplante de precursores hematopoyéticos u órgano sólido. Catéter femoral. Colonización múltiple por cándida.

Equinocandina si exposición a azoles en < 3 meses o con prevalencia elevada de C krusei o C glabrata.

SELLADO DE ANTIBIÓTICOS

• Instilar en la luz del CVC altas concentraciones de antibiótico, durante períodos prolongados. • El volumen total de la solución a emplear debe ser el adecuado para rellenar completamente el

interior del CVCR (en general entre 2 y 5 mL). • El contenido del CVC se extrae antes de la infusión de líquidos o del nuevo sellado

Ventajas :• Disminución de la toxicidad sistémica• Mayor eficacia del tratamiento frente a bacterias en biocapa.• Menor riesgo de selección de microorganismos resistentes.• Menor coste de tratamiento comparado con la retirada y reinserción de un nuevo acceso vascular.

Antibiótico/dosis Heparina UI / suero salino

Vancomicina 5 mg/ml 5000 / 0

Ceftazidima 0.5 mg/ml 100

Cefazolina 5 mg/ml 2500-5000

Ciprofloxacino 0.2 mg/ml 5000

Gentamicina 1 mg/ml 2500

Ampicilina 10 mg/ml 5000 / 10

Daptomicina 50 mg/ml 5000

NUESTROS DATOS

2012 2013

ENE

FEB

MAR

ABRM

AYJU

N JUL

AGOSE

PTOCT

NOVDES

Acum 2013

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

1.4

ENE

FEB

MARABR

MAYJU

N JUL

AGOSE

PTOCT

NOV DIC

ACUM 20130

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Densidad de Incidencia: Nº casos/1000 estancias

N=101 N=137

NUESTROS DATOS

2012 2013

PORT-A-CATH 17 19

TUNELIZADO 23 35

CENTRAL 57 39

PERIFÉRICO 23 44

101 137

S AUREUS (SAMS+SAMR) 30 28

MRSA 8 9

DIAGNÓSTICO N

Cultivo catéter + hemocultivos 43

Hemoscultivos cuantitativos 15

hemocultivos + flebitis 76

RESTO DE ESPAÑA

Hospital Universitari de Bellvitge

EN LA LITERATURA

CONCLUSIONES

• Sosechar infección relacionada con catéter ante

síndrome febril sin foco.

• Valorar tipo de hemocultivo a realizar

en función del tipo de catéter y posibilidades de retirada.

• Valorar factores de riesgo previo al inicio de tratamiento

antibiótico.

• Llevar a cabo las medidas preventivas

que veremos en el próximo vídeo.

BIBLIOGRAFIA

• B Almirante, A Pahissa. Actualización en infecciones realcionaas con el uso de catéteres vasculares, 2013. Ed. Marge.

• Infectious Disease Special Edition. Catheter related Bloodstream infections. 2011.

• IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection • CID 2009:49.

• Centers for Disease Control and Prevention. 2011. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Methicillin- Resistant Staphylococcus aureus, 2011.

AGRADECIMIENTOS

Dr Javier MurillasDra Luisa Martin

Dra Helem VilchezServicio de Medicina Preventiva

Servicio de Microbiologia