Presentando al reverendo Bayes El teorema del reverendo Thomas Bayes sobre la probabilidad de las causas fue publicado post mortem en 1763. (3) No estaba orientado al anlisis de temas mdicos, sino a eventos con un fuerte componente de azar. Sin entrar en aspectos matemticos del teorema (vase el artculo del Dr. Hernn Doval en este mismo nmero de la Revista), afirma que al evaluar la probabilidad de que algo ocurra o est presente o se logre, esta probabilidad estar condicionada por el resultado de la prueba y por lo que sabamos previamente sobre el tema. Esta evaluacin ha sido aplicada por una buena parte del pensamiento econmico y sociolgico contemporneo, orientado a la toma de decisiones tanto gubernamentales como de empresas, al reconocer que dado que las decisiones se toman en su mayora en un marco de incertidumbre, esta aproximacin matemtica poda ayudar a combinar expectativas, capacidad de los mtodos, etc. El pensamiento bayesiano comenz entonces a aplicarse a la denominada teora de la decisin. A su vez existe tambin en filosofa una corriente epistemolgica bayesiana, que sostiene que tambin el proceso del conocimiento parte de un aspecto previo que condiciona la interpretacin de los resultados de todo experimento o reflexin. (4) A fines de la dcada de 1950, mdicos dedicados al rea de diagnstico plantearon la posibilidad de utilizar este concepto al diagnstico mdico, considerando que tambin ste se daba en un marco de incertidumbre, con conocimientos limitados e imperfectos. Conceptualmente, el tema es sencillo: Cuando enviamos a un paciente a efectuarse una prueba, cualquiera que sta sea, interpretaremos los resultados de acuerdo con los hallazgos de la prueba y el diagnstico presuntivo previo. En base a estos dos elementos, presumiremos una probabilidad diagnstica nueva, diferente de la que tenamos antes del resultado de la prueba. Cuanto mayor sea la exactitud y confiabilidad de la prueba, mayor ser la modificacin de nuestro concepto previo. Si an mantenemos una duda, podemos aplicar una segunda prueba diagnstica, que interpretaremos tomando en cuenta la primera impresin diagnstica y el resultado del primer estudio. Expresado en trminos bayesianos, la probabilidad de que un diagnstico est presente dado una prueba con una capacidad diagnstica determinada estar condicionada por la presuncin previa a efectuar el estudio.

La decisin diagnstica y el concepto bayesiano

El pensamiento bayesiano en diagnstico parte de varias premisas: 1. Siempre que se aplica un mtodo diagnstico, contamos con una idea previa sobre la posibilidad de que este paciente particular est enfermo del problema que exploramos. Muchas veces esto se expresa como alta, mediana o baja sospecha de enfermedad. 2. Todos los mtodos diagnsticos tienen limitaciones en su precisin, de manera tal que pueden informar un resultado falso tanto cuando confirman como cuando descartan el problema. 3. Cuando se analiza el informe de un test diagnstico, la conclusin que elaborar el mdico tomar en cuenta el resultado del test y la presuncin diagnstica previa. En base a esos dos elementos el mdico deber decidir si considera confirmado o descartado el diagnstico, si aplicar otra tcnica o comenzar un tratamiento. Independiente de sus debilidades, (5) que como hemos comentado han merecido fuertes crticas, existe una estructura bayesiana en el pensamiento mdico frente al paciente: siempre el proceso de diagnstico abarca diferentes aspectos que se suman de acuerdo con la presentacin clnica (edad, sexo, caractersticas del malestar), anlisis complementarios, etc. Tambin es cierto que nunca se arriba a un diagnstico en el que a priori no se considera posible, es decir, que sea cual fuere la suma de criterios positivos con que nos enfrentamos, si no consideramos la posibilidad de un problema (es decir, estimamos una prevalencia posible del 0% de l) nunca haremos el diagnstico correcto. En la toma de decisiones mdicas, la agresividad se escalona de acuerdo con niveles de presuncin sin duda marcados por la incertidumbre. A continuacin presentamos un Apndice en el que resumimos la nomenclatura de uso habitual en mtodos diagnsticos y pronsticos.