HIV / AIDSdr. Ayu Niken Savitri

Identitas Pasien• No. Rekam Medis : 527846• Nama : Tn. Y• Umur : 44 tahun • Jenis kelamin : Laki-laki• Agama : Islam• Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : Karyawan• Tanggal pemeriksaan : 11 September 2013

Anamnesis• Keluhan Utama Diare Kronis sejak 1 bulan SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan membawa rujukan dari klinik dengan hasil pemeriksaan B20 dan ingin memulai pengobatan.Keluhan pasien diawali dengan diare yang dirasakan sejak 1 bulan SMRS, berwarna kuning, cair, tidak ada darah dan tidak disertai lendir, sebanyak 1 hingga 11 kali dalam sehari. Keluhan disertai dengan panas badan dan meriang yang muncul hilang timbul, nafsu makan yang turun serta penurunan berat badan secara drastis dalam 2 bulan terakhir.Keluhan juga disertai dengan timbulnya rasa gatal berulang pada tangan pasien, munculnya bercak putih pada bagian pinggir mulut, di sekitar bagian dalam mulut, lidah dan langit – langit mulut sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat nyeri disertai bintil berisi air disekitar batang tubuh disangkal. Riwayat benjolan di sekitar leher, ketiak dan pangkal paha disangkal. Riwayat batuk lama, sesak nafas, keringat malam dan riwayat TB paru disangkal. Riwayat infeksi menular seksual diakui pada 5-6 tahun SMRS. Riwayat pemakaian jarum suntik disangkal. Riwayat memiliki tato disangkal, riwayat penggunaan jarum suntik dan obat – obatan disangkal, Pada riwayat aktivitas seksual didapatkan pasien memiliki 2 orang istri, dan sebelum berkeluarga pasien memiliki riwayat berganti – ganti pasangan seksual pada 5-6 tahun SMRS.• Riwayat Penyakit DahuluPasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini. • Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. • Riwayat Alergi Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Status Generalis• Keadaan Umum: Tampak sakit ringan.• Kesadaran : Compos mentis.• Tanda vital Tekanan Darah : 130/80 mmHg.Nadi : 84 x/menit.Suhu : 36,60C.Pernapasan : 20 x/menit.Berat Badan : 62 kg• Kepala : NormocephalMata : Konjungtiva Anemis - / -, Sklera Ikterik - / -Hidung : PCH (-)Mulut : POC (-),

Oral Plaque (+) a.r perioral, lidah, palatum

• Leher : Tidak ada perbesaran KGB• Thoraks : Cor S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo VBS kanan=kiri, Ro - / -, Wheezing - / -• Abdomen : Dalam batas normal• Genitalia : Ulkus / luka (-), kutil (-)• Ekstremitas : Akral hangat (+) Tampak hiperpigmentasi generalisata pada kedua lengan, sebagian besar berbentuk bulat, sebagian timbul, sebagian datar, multipel, diameter 1 -3 cm

Laboratorium

Radiologi: Chest X-Ray

• Ekspertise:• Pulmo: Corakan

bronkovaskular paru normal, hilus baik

• Cor : CTI = 50%• Aorta Elongasi• Sinus dan diafragma naik• Kesan: Elongasi aorta

Diagnosis

B20 stadium III dengan infeksi oportunistik:• Diare kronik• Kandidiasis Oral• Prurigo

Tatalaksana• Cotrimoxazole 1 x 960 mg• Nystatin drop 4 x 1 ml• Fluconazole 2 x 1 tab• Kontrol Poli Pelangi• Saran Pemeriksaan Lab Darah untuk CD4

Prognosis• Quo Ad vitam : Dubia ad malam• Quo Ad functional : Dubia ad malam

Follow Up

AIDS / HIV• AIDS dapat diartikan kumpulan gejala atau penyakit yang

disebabkan oleh menurunnya sistem kekebalan tubuh akibat infeksi oleh virus HIV (Human Immunodeficiency Virus). Penyakit ini ditandai oleh infeksi oportunistik dan atau beberapa jenis keganasan tertentu. AIDS merupakan tahap akhir dari infeksi HIV.

• Port’d entrée:• Transmisi seksual

• Homoseksual• Heteroseksual

• Transmisi non seksual• Transmisi parenteral• Produk darah

• Transmisi transplasental

Virus HIV• 2 protein utama yang menyusun envelope HIV:

gp120 yang terletak di bagian luar dan gp41 yang terletak di transmembran

• Protein gp120 memiliki afinitas tinggi terhadap reseptor CD4+, gp41 berperan dalam proses internalisasi struktur atau fusi membran.

• Di antara nukleokapsid dan kapsul virus terdapat matriks protein. Di dalamnya terdapat 2 untai RNA

• RNA diliputi oleh kapsul berbentuk kerucut yang terdiri atas sekitar 2000 kopi p24 protein virus dan dikelilingi kapsid selubung (envelope).

• Terdapat tiga protein spesifik untuk virus HIV, yaitu enzim reverse transkriptase (RT), protease (PR), dan integrase (IN).

Limfosit

Limfosit T

• memaparkan molekul permukaan antibodi monoklonal dimana antibodi yang bereaksi dengan penanda yang sama akan dikelompokkan ke dalam Cluster of Differentiation (CD):

• CD4+ (T helper), CD8 (Cytotoxic T)

Limfosit B

NK cell

CD4+• Digunakan untuk mengetahui tingkat sistem, menentukan

terapi, melihat respon terapi, serta penentuan pemberian profilaksis patogen oportunistik pada penderita HIV / AIDS.

• Pemeriksaan menggunakan flow cytometri, berkala 3 – 6 bulan

• Sangat bermanfaat memprediksi perkembangan infeksi oportunistik.

• Jumlah CD4+ sendiri dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor seperti pada infeksi akut, tindakan operasi besar, maupun pemberian kortikosteroid.

• Pemakaian ARV meningkatkan jumlah CD4+ sebanyak 50 sel / mm3 dalam pemakaian 4 hingga 8 minggu kemudian meningkat sebanyak 50 – 100 sel / mm3 setiap tahunnya.

Patogenesis HIV

• Pada fase kronik progresif, pasien rentan terhadap infeksi lain dan respons imun terhadap infeksi tersebut menstimulasi produksi HIV dan destruksi jaringan limfoid. Penyakit HIV berjalan ke fase akhir yang disebut AIDS dimana terjadi destruksi seluruh jaringan limfoid perifer, jumlah sel CD4+ dalam darah kurang dari 200 sel/mm3, dan viremia HIV meningkat drastis. Pasien AIDS menderita infeksi oportunistik, neoplasma, kaheksia (HIV wasting syndrome), gagal ginjal dan degenerasi susunan saraf pusat.

Diagnosis

• Kelainan Kulit:• Infeksi Virus• Infeksi Bakteri• Infeksi Jamur• Infeksi Parasit• Dermatitis non spesifik• Kanker

Laboratorium• A1: Rapid test• A2: Enzym-linked immunosorbent assay (ELISA)• A3: Western Blot (WB), Indirect Immunofluorescence Assay

(IFA) atau radio-immunoprecipitation assays (RIPA).

Tatalaksana: Stadium Klinis

Tatalaksana: Penilaian Imunologi

• Pemeriksaan CD4 melengkapi pemeriksaan klinis untuk menentukan pasien yang memerlukan pengobatan profilaksis IO dan terapi ARV. Rata rata penurunan CD4 adalah sekitar 70-100 sel/mm3/tahun, dengan peningkatan setelah pemberian ARV antara 50 – 100 sel/mm3/tahun. Jumlah limfosit total tidak dapat menggantikan pemeriksaan CD4.+.

Tatalaksana: Penilaian Laboratorium• Pemantauan laboratorium atas indikasi gejala yang ada sangat

dianjurkan untuk memantau keamanan dan toksisitas pada ODHA yang menerima terapi ARV

• CD4 dan Viral Load dibutuhkan namun tidak mutlak

Persiapan Lain pre- ARV• Konseling• Profilaksis• Primer: untuk infeksi yang belum pernah• Sekunder: mencegah pengulangan IO• TMP/SMZ 160/800mg per oral 1 tablet per hari atau TMP/SMZ

80/400 per oral 2 tablet per hari. • PPK ODHA dengan CD4 <200 dan ODHA yang bergejala

(stadium klinis 2, 3, atau 4)

Tatalaksana: ARV• Tujuan:• Mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait HIV• Memperbaiki mutu hidup• Memulihkan dan memlihara fungsi kekebalan• Menekan replikasi virus semaksimal mungkin dalam jangka waktu lama

• Nucleoside Reverse Transcriptase Iinhibitor (NRTI) merupakan analog nukleosida. Obat golongan ini bekerja dengan menghambat enzim reverse transkriptase selama proses transkripsi RNA virus pada DNA host. Analog NRTI akan mengalami fosforilasi menjadi bentuk trifosfat, yang kemudian secara kompetitif mengganggu transkripsi nukleotida. Akibatnya rantai DNA virus akan mengalami terminasi. Obat yang termasuk dalam golongan NRTI antara lain Abacavir (ABC), Zidovudine (ZDV atau AZT), Emtricitabine (FTC), Zalcitabine (ddC), Didanosine (ddI), Lamivudine (3TC) dan Stavudine (d4T), Tenofovir.

• Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTI) akan berikatan langsung dengan enzim reverse transkriptase dan menginaktifkannya. Obat yang termasuk NNRTI antara lain Efavirenz (EFV) Nevirapine (NVP), Delavirdine.

• Protease Inhibitor (PI) bekerja dengan menghambat protease yang berfungsi memotong rantai panjang asam amino menjadi protein yang lebih kecil. Dengan pemberian PI, produksi virion dan perlekatan dengan sel pejamu masih terjadi, namun virus gagal berfungsi dan tidak infeksius terhadap sel. Yang termasuk golongan PI antara lain Nelfinavir (NFV), Ritonavir (RTV), Atazanavir (ATV), Fos-Amprenavir (FPV), Indinavir (IDV), Lopinavir (LPV) and Saquinavir (SQV).

Lini Pertama• 2 NRTI + 1 NNRTI

• AZT + 3TC+ TDF• Regimen ini digunakan hanya jika pasien tidak dapat

menggunakan obat berbasis NNRTI, seperti pada koinfeksi TB/HIV terkait dengan interaksinya terhadap Rifampisin, pad ibu hamil dan hepatitis terkait dengan efek hepatotoksik dari NVP / EFV / PI.

• Evaluasi pengobatan dapat dilihat dari jumlah CD4+ di dalam darah dan dapat digunakan untuk memantau beratnya kerusakan kekebalan tubuh akibat HIV.

• Dapat pula terjadi toksisitas terkait ketidakmampuan untuk menahan efek samping dari obat

• Penilaian klinis toksisitas harus dibedakan dengan sindrom pemulihan kekebalan (immuno reconstitution inflammatory syndrome / IRIS), ditandai timbulnya infeksi oportunistik beberapa minggu setelah ART dimulai sebagai suatu respon inflamasi terhadap infeksi oportunistik yang semula subklinik.

• Apabila setelah memulai terapi minimal 6 bulan dengan kepatuhan yang tinggi tetapi tidak terjadi respon terapi yang kita harapkan, maka perlu dicurigai kemungkinan terjadinya Gagal Terapi.

Lini kedua• 2 NRTI + Boosted-PI• Protease Inhibitor (PI) yang diperkuat oleh Ritonavir (ritonavir-

boosted) ditambah 2 NRTI, dengan pemilihan Zidovudine (AZT) atau Tenofovir (TDF) tergantung yang digunakan pada lini pertama dan ditambah dengan 3TC. PI yang ada di Indonesia dan dianjurkan digunakan adalah Lopinavir/ritonavir (LPV/r).

• TDF atau AZT + 3TC +LPV/r

Efek Samping ARV

Terapi Infeksi Oportunistik