Presentasi Word Opa Horeb (NIVI)

download Presentasi Word Opa Horeb (NIVI)

of 22

description

Geriatri

Transcript of Presentasi Word Opa Horeb (NIVI)

PRESENTASI KASUS GERIATRI

[PRESENTASI KASUS GERIATRI]Nivi Chadiawati (406100121)

Laporan Kasus

GERIATRI

PENGUJI :

dr. Noer Saelan T Sp.KJ

Disusun oleh :

Nivi Chandiawati (406100121)KEPANITERAAN KLINIK GERONTOLOGI MEDIK PERIODE 24 OKTOBER 26 NOVEMBER 2011

PANTI WERDA KRISTEN HANAUNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA2011

I. IDENTITASNama lengkap

: Opa Horeb HertiandiTempat/tanggal lahir

: Jakarta, 18 Maret 1943Status Perkawinan

: Menikah

Umur

: 68 tahunAlamat: Jl. Ketapang Raya no 17A, JakartaAgama

: KristenPendidikan terakhir

: S1, Teknik IndustriSuku Bangsa

: Tionghoa

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Tanggal masuk PWK

: 03 Februari 2010II. RIWAYAT MEDISDiperoleh dari : Autoanamnesa dan Alloanamnesa pada tanggal 11-12 November 2011Keluhan UtamaNyeri pinggang kananRiwayat Penyakit SekarangOpa mengeluhkan nyeri pinggang kanan. Nyeri ini sudah dirasakan sejak sekitar 5 tahun lalu. Nyeri dirasakan menjalar dari pinggang sampai betis kanan. Namun terkadang nyeri juga dirasakan sampai di setengah dari punggung kaki kanan. Kadang nyeri dirasakan hanya dibagian tertentu dari kaki kanan. Nyeri yang dirasakan seperti berdenyut dan hilang timbul. Nyeri makin dirasakan setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, seperti jalan terlalu lama ataupun berdiri terlalu lama. Tetapi setelah beristirahat nyeri yang dirasakan berkurang. Selain itu opa juga mengeluhkan kadang kadang seperti kesemutan dan agak sedikit lemah pada kaki kanannya.Opa mengaku pernah 2 kali jatuh beberapa tahun lalu, sekitar 10 tahun yang lalu. Pertama saat opa berada di gudang pabrik, opa terpeleset karena lantainya menurun dan agak basah, hingga opa terjatuh dengan posisi terduduk. Kedua opa terjatuh saat opa naik angkot di jalan Bungur, saat opa hendak naik, tetapi angkot terburu-buru jalan sebelum opa naik hingga opa terjatuh. Opa sudah pernah rontgen dan hasil nya di diagnosis dokter sebagai saraf terjepit di vertebra walau dokter nya agak ragu-ragu. Dokter menyarankan opa untuk fisioterapi dan minum vitamin. Sakit nya agak membaik untuk sementara, tetapi kambuh lagi hingga sekarang.Riwayat Penyakit Dahulu Kencing manis: diakui, kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu. Opa mengaku kadar gulanya pernah sampai 300mg/dl (tetapi opa lupa kapan)

Tekanan darah tinggi : disangkal

Katarak

: diakui, sudah control ke dokter dan di diagnosa sebagai katarak senilis yang cukup bagus untuk seumur nya (OD post ECEC) Asam urat

: disangkal

Alergi

: disangkal

Jantung

: disangkal

Ginjal

: disangkal

Paru paru

: disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluargaa. Hipertensi: disangkalb. Jantung: diderita oleh ayah opac. Asma

: disangkald. Alergi Obat: disangkale. Kencing Manis: diderita oleh ayah opaRiwayat Makan dan Minum

Selama ini Opa mengaku nafsu makan baik. Makan 3x sehari ditambah dengan snack pada pagi dan sore. Opa juga suka makan buah dan minum jus buah. Opa selalu menghabiskan jatah makan yang disediakan oleh panti.Riwayat BAK

Lancar, warna kuning jernih, darah (-), nyeri waktu kencing (-).frekuensi berkemih sering 7-8x sehari terutama malam hari.Riwayat BAB

Tetatur, konsistensi lunak, tidak sakit, darah (-), lendir (-), 1x / hariRiwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja

Opa berusia 68 tahun, lahir di Jakarta pada tanggal 18 Maret 1943, suku bangsa Tionghoa. Menurut opa, tidak ada kelainan / masalah yang bermakna pada saat dan setelah lahir. Masa muda opa diisi dengan menyalurkan hobi dalam bermain piano dan voli serta jalan jalan.2. Riwayat Masa Dewasa

a. Riwayat PendidikanOpa memiliki jenjang pendidikan sampai strata tingkat 1, jurusan Teknik Industri di Hamburg University.b. Riwayat Pekerjaan

Semasa muda opa bekerja sebagai technical engineering di perusahaan kosmetik 4711 selama 5 tahun. Setelah itu opa bekerja di PT. Lancome, lalu dipindahtugaskan ke anak perusahaan yaitu Martina Berto, sebagai manajer sampai pensiun.

c. Riwayat Perkawinan Opa menikah pada tahun 1972 dan tinggal bersama istri di daerah Ketapang. Istri opa bekerja sebagai ibu rumah tangga. Dari pernikahannya opa di karuniai 2 orang anak (1 orang laki-laki dan 1 orang perempuan). Hubungan opa dengan istri dan anak-anaknya sangat baik.d. Riwayat Keluarga

Opa adalah anak ke-6 dari 6 bersaudara. Kedua orang tua opa sudah meninggal.e. Riwayat Kehidupan Sosial

Opa dikenal sebagai orang yang sangat mandiri dan tidak suka tergantung dengan orang. Opa sebelum tinggal di PWK Hana menjadi dirigen di gereja di dekat rumahnya. Opa gemar bermain piano sebatas lagu-lagu gereja. Saat diajak mengobrol, opa sangat kooperatif dan antusias dalam menceritakan pengalaman hidupnya. Menurut Oma Yani (Istri Opa Horeb), opa adalah seseorang yang sangat rapih dan bisa mengatur serta menata segala sesuatu dengan baik. Opa juga seseorang yang jarang mengeluh.f. Riwayat Agama. Opa beragama Kristen dan rajin mengikuti kebaktian ataupun acara yang diadakan Gereja selain hari minggu.

g. Situasi Kehidupan Sekarang

Opa tinggal di PWK Hana bersama istrinya atas kemauan opa dan istrinya. Opa beserta istrinya memutuskan tinggal di Hana agar opa dan istrinya tidak lagi repot untuk mengerjakan pekerjaan sehari-hari di rumah, dan bila terjadi sesuatu pada opa dan sitrinya ada yang bisa langsung menolong.h. Persepsi Opa Tentang Diri dan Kehidupannya

Opa merasa senang tinggal di PWK Hana. Opa berserah diri kepada Tuhan. Opa selalu bersyukur pada Tuhan atas segala yang telah beliau alami. Opa mengikuti setiap kegiatan di PWK Hana bersama istrinya, baik itu acara senam, gereja, maupun acara-acara lainnya. Opa merasakan hidupnya tenang, damai dan teratur terutama semenjak tinggal dipanti, karena opa memang suka dengan lingkungan di PWK Hana.III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTANA. STATUS INTERNIS

Keadaan umum : baikKesadaran

: compos mentis

Tekanan darah

: 110/80 mm HgNadi

: 84x/menitPernapasan

: thoraco-abdominal

Berat badan

: 88kgTinggi badan

: 181 cmStatus Gizi

: IMT = BB ( kg ) = 88 = 26,86 kg/m2

TB2(m) (1,81)2

BMI berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik :

Underweight

: < 18,5

Normoweight

: 18,5 22,9

Preobesitas

: 23 24,9

Obesitas grade I : 25 29,9

Obesitas garde II: >30B. PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : bentuk bulat, tidak teraba benjolan, rambut hitam keputihan terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.Mata : bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak hiperemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edema,IOL +/-, pupil bulat, isokor, 3 mm, arkus senilis +/+, refleks cahaya +/+Telinga :bentuk normal, liang telinga lapang, simetris. sekret -/-. serumen -/-, gangguan pendengaran -/-, nyeri tarik aurikula -/-, KGB pre-infra-retro aurikula tidak teraba, fungsi pendengaran baik.Hidung : bentuk normal, septum deviasi -, sekret -/-, darah -/-, pernafasan cuping hidung -/-Mulut :bentuk normal, kebersihan mulut cukup, tidak memakai gigi palsu, letak uvula di tengah, gusi berdarah (-), sariawan (-) M2 caries profunda (-), perioral sianosis -, lidah kotor -, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tenang.Leher:kaku (-), pegal (-), trakea di tengah, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB supra dan infra klavikula, submandibularis, suboksipitalis (-), tidak dijumpai struma.Kulit : secara keseluruhan kulit normal, warna kuning langsat, ikterus (-), sianosis (-), anemis (-), kering (-)

THORAX

Pulmo

Inspeksi: simetris dalam diam dan pergerakan nafas.

Palpasi: stem fremitus kanan dan kiri, depan belakang sama kuat.

Perkusi: sonor pada kedua lapang paru. Auskultasi: vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.Jantung

lnspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi: pulsasi ictus cordis tidak teraba.

Perkusi: Redup

Batas atas di ICS II parasternal line sinistra Batas kanan di midsternal line Batas kiri di ICS V midclavicula line sinistra Auskultasi: BJ I-II normal, regular, murmur (-), gallop (-).ABDOMEN Inspeksi: Tampak cembung, tidak tampak gambaran vena dan usus. Palpasi: Supel, nyeri tekan epigastrium (-) ; Hepar dan lien tidak teraba Perkusi

: Timpani. Auskultasi

: Bising usus normal.C. STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran

: compos mentis

2. Rangsangan meningeal: ( - )

3. Peningkatan TIK

: ( - )

4. Pupil

: bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+

5. Nn. Cranialis

: baik

6. Motorik

: baik

7. Sensorik

: baik

8. Sistem otonom

: baik

9. Fungsi cerebellum&koordinasi : baik

10. Fungsi luhur

: baik

11. Reflek fisiologis

: dapat

12. Reflek patologis

: ( - )13. Tanda regresi & dementia

: ( - )

14. Tanda Laseq

: (+)15. Tanda Kerniq

: (+)16. Tes Patrick

: (+)17. Tes Kontra Patrick

: (+)Kesan : Tampak nyeri menjalar pada tes Laseq, Kerniq, Patrick, Kontra Patrick, sebelah kanan yang menandakan ada nya ischialgia.D. STATUS MENTALa. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang laki-laki berusia 68 tahun, tampak lebih muda dari usianya, berperawakan tinggi, rambut hitam agak keputihan, terdistribusi merata, berpakaian bersih, rapi, higienis diri baik.2. Pembicaraan

Opa berbicara dengan suara cukup jelas, perkataan dan kalimat jelas dan lantang.3. Sikap terhadap pemeriksa

Opa bersikap sangaat koopertaif terhadap pemeriksa. Bicara jujur apa adanya, berterus terang, ceria, semangat, dan sangat bersahabat. 4. Pengendalian Motorik

Opa dapat menggerakkan ekstremitas superior dan inferior dengan baik.5.Kemampuan Baca Tulis

Cukup baik, tidak ada kesulitan dalam hal membaca dan menulis.

b. Keadaan Mood. Afektif dan Keserasian

1. Mood : baik

2. Afek

: baik

3. Keserasian : serasi

c. Gangguan Persepsi dan Gangguan Kognitif

1. Halusinasi auditorik: tidak ada

2. Halusinasi visual

: tidak ada

3. Ilusi

: tidak ada

4. Depersonalisasi

: tidak ada

5. Apraksia

: tidak ada

6. Agnosia

: tidak ada

d. Pikiran

1. Arus Pikir

a. Produktivitas

: cukup

b. Kontinuitas pikiran

: cukup

c. Hendaya dalam bahasa: tidak ditemukan kelainan

2. Bentuk Pikir

a. Asosiasi Longgar

: tidak ada

b. Ambivalensi

: tidak ada

c. Flight of Ideas

: tidak ada

d. Inkoherensi

: tidak ada

e. Verbigerasi

: tidak ada

f. Persevarasi

: tidak ada

3. Isi Pikir

a. Fobia

: tidak ada

b. Obsesi

: tidak ada

c. Kompulsi

: tidak ada

d. Ideas of referance

: tidak ada

e. Waham

: tidak ada

e. Pengendalian Impuls

Opa dapat mengendalikan emosinya.

f. Fungsi Intelektual

1. Taraf pendidikan

: sesuai dengan latar belakang pendidikan

2. Orientasi

: baik (tempat, waktu, orang)

3. Memori segera : baik. Opa dapat mengulang dengan benar 3 macam benda yang disebutkan oleh pemeriksa.

4. Memori jangka pendek : baik. Opa ingat menu sarapannya.

5. Memori jangka sedang : baik. Opa ingat kapan Ia masuk ke PWK Hana.

6. Memori jangka panjang

: baik. Opa ingat masa mudanya.

7. Daya konsentrasi dan kalkulasi : baik.

8. Kemampuan baca dan tulis : Opa dapat membaca dan menulis dengan bantuan kacamata.9. Kemampuan visospasial

: baik

10. Bahasa

: baik

11. Agnosia

: tidak ditemukan

g. Taraf Dapat Dipercaya

Secara umum didapatkan kesan bahwa Opa dapat dipercaya.

Kesan : Ditemukan mood baik, afek baik, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek dan jangka sedang dan jangka panjang baik , daya konsentrasi dan kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan inkoherensi.

status mental baikShort Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)

1. Tanggal berapa hari ini ?

Jawaban : Benar2. Hari apa sekarang ?

Jawaban : Benar3. Apa nama tempat ini ?

Jawaban : Benar4. Kapan anda lahir ?

Jawaban : Benar5. Dimana tempat anda lahir ?

Jawaban : Benar6. Berapa umur anda ?

Jawaban : Benar7. Berapa saudara yang anda miliki ?

Jawaban : Benar8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ?

Jawaban : Benar9. Siapa nama kakak anda ?

Jawaban : Benar10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ?

Jawaban : BenarKesimpulan : Benar semua ( Fungsi intelektual utuh

Interpretasi hasil :

Salah 0-3: Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5: Kerusakan Intelektual ringan

Salah 6-8: Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10: Kerusakan intelektual berat

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE)

Skor maksimumSkor responden

Orientasi

Sekarang (hari) (tanggal) (bulan) (tahun) berapa dan musim apa?

Sekarang kita berada dimana?(jalan ) (no rumah) (kota) (kabupaten) (propinsi)5555

Registrasi

Pewawancara menyebutkan nama 3 benda, 1 detik untuk setiap benda. Kemudian mintalah lansia mengulang ketiga nama benda tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban benar, bila masih salah ulanglah pertanyaan ketiga nama benda tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Jumlah percobaan 1 kali.33

Atensi Dan kalkulasi

Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100 ke bawah. Berilah 1 angka untuk jawaban benar. Berhenti setelah 5 hitungan (93,86,79,72,65) kemungkinan lain ejalah kata dunia dari akhir ke awal (a-i-n-u-d)

Satu untuk tiap jawaban benar.55

Mengingat

Tanyalah kembali nama tiga benda yang disebutkan diatas.

Berilah 1 angka untuk tiap jawaban benar.33

Bahasa A) apakah nama benda benda ini? Perlihatkan pensil dan arloji (2 nilai )

B) ulanglah kalimat berikut: ``Jika tidak dan atau tapi (1nilai)

C) laksanakan 3 perintah ini :peganglah selembar kertas dengan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai (3 nilai)

D) bacalah dan laksanakan perintah berikut:

``PEJAMKAN MATA ANDA (1 nilai)

E) tulislah sebuah kalimat (1 nilai)

F) tirulah gambar ini(1 nilai)

2

1

3

1

1

1213111

Jumlah nilai3030

Nilai MMSE:

25-30 : Tidak ada gangguan kognitif

20-24: dicurigai ada gangguan kognitif