Presente y Futuro Nutricion

MARTHA KAUFER-HORWITZMARA ELENA GARNICA-CORREA

El hombre, controlador del Universo, Diego Rivera

LA NUTRICIN EN MXICO: PASADO,

PRESENTE Y PERSPECTIVA

1 Nutricion en Mexico.indd 25 7/29/08 3:40:38 PM

26 NUTRIOLOGA MDICA

Este captulo ofrece una descripcin de la situacin que en materia de

alimentacin y nutricin se registra en el Mxico de la primera dcada del siglo XXI. A la vez, comenta los cambios que

han ocurrido en los ltimos aos en ese mbito. La finalidad es proporcionar

informacin que permita vislumbrar el panorama a futuro e identificar posibles

acciones que resultaran pertinentes. Para ello es necesario, en primera instancia,

analizar los pormenores de los mtodos que se emplean para evaluar el estado

de nutricin y los factores que dificultan precisar la problemtica nutricia del pas.

Mxico es una nacin de grandes contrastes, donde predomina la

heterogeneidad geogrfica, econmica, social y cultural de la poblacin. En

el aspecto nutricio, los contrastes no son la excepcin: en un extremo

estn la desnutricin y las deficiencias nutrimentales especficas, resultado

de la privacin social y la pobreza que an prevalecen en algunos grupos de poblacin; en el polo opuesto figuran,

cada vez ms y en todos los grupos independientemente de su condicin

socioeconmica, la obesidad y las enfermedades crnicas degenerativas,

consecuencia en parte del aumento en la esperanza de vida de la poblacin y, en

muchos casos, de la adopcin de hbitos y costumbres alimentarios indeseables.

Evaluar la situacin nutricia de una poblacin es una tarea compleja debido a la gran cantidad de variables que intervienen en esta problemtica. Las fuentes idneas de informacin para evaluar la situacin alimentaria y nutricia de una poblacin son las encuestas alimentarias, antropomtricas, de ingresos y gastos sobre todo la fraccin del gasto destinado al rubro de alimentos, de nutricin y de salud. Tambin son tiles las encuestas bioqumicas aunque ms difciles de realizar y en forma indirecta los censos y las estadsticas vitales y de salud. En el pasado, la informacin disponible para conocer la situacin alimentaria y nutricia de la poblacin mexicana estaba ms enfocada a grupos de poblacin especficos en zonas predeterminadas, identificadas por su alto grado de marginacin. A pesar de su indiscutible valor, slo en contadas ocasiones la informacin generada era represen-tativa de la comunidad nacional. Hace dos dcadas, en 1988, se levant la primera Encuesta Nacional de Nutri-cin (ENN 1988);1 a partir de sta se han desarrollado otras encuestas representativas de la poblacin nacional, las cuales, al utilizar el mismo marco muestral, permiten comparar y evaluar las tendencias a lo largo del tiempo. En este campo, los datos ms recientes con los que se cuenta son los que provienen de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (Ensanut 2006).2

lOs iNstRUMENtOs dE EvalUaciN

indicadores indirectos

Datos censales

A partir de 1940 se incluyeron en los censos de poblacin algunas preguntas que permitieron conocer, en peque-sima escala, ciertos aspectos de la alimentacin de la poblacin mexicana. Hay que aclarar que el objetivo de introducir estas interrogantes acerca del consumo de ali-mentos especficos no tuvo el propsito de hacer un diag-nstico de la situacin alimentaria del pas, sino tan slo poseer algunos datos indicadores de modernidad; de ah la particular forma de presentacin de esta informacin en los censos, la cual impide analizar la dieta de la pobla-cin y slo da a conocer, de forma aislada, el consumo de determinados alimentos.

La ausencia de datos acerca de la ingestin de algunos alimentos por ejemplo, el maz y frijol le resta


utilidad a la informacin derivada de los censos. Por otra parte, sta no es til para conocer la situacin alimentaria de la poblacin debido a la falta de sistematizacin en el planteamiento de las preguntas que suelen ser muy generales y a la forma de presentarlas.3

Estadsticas vitalEs

El uso de otros indicadores indirectos (estadsticas vitales y de salud, acceso a servicios de salud, etctera) ayuda a enmarcar la problemtica de la poblacin en un contexto socioeconmico y demogrfico til en el diseo de pol-ticas especficas, aunque los hallazgos no siempre son atribuibles a problemas nutricios per se.

La desnutricin tiene una gran influencia en las tasas de morbilidad y mortalidad por infecciones diver-sas (como la tuberculosis), as como en las de mortalidad materna, infantil y perinatal, las esperanzas de vida y algunos indicadores estadsticos ms. Por ello, varias de las estadsticas vitales y de salud se pueden utilizar como indicadores indirectos del estado nutricio de la poblacin, a fin de detectar tanto el efecto de la nutricin sobre las infecciones (y viceversa) como la gnesis de las enferme-dades crnicas degenerativas. Entre las informaciones que pueden ser empleadas con fines nutriolgicos se cuentan las tasas de mortalidad por grupos de edad y las tasas de morbilidad y mortalidad por causa especfica.

Aunque esta informacin es valiosa para usarla en la evaluacin indirecta del estado nutricio de una comunidad, se deben considerar los siguientes aspectos, muchos de los cuales son aplicables a otro tipo de datos, incluidos los estudios de laboratorio:4

1. Comprobar la confiabilidad de los datos antes de emplearlos, dados los obstculos en su recoleccin, sobre todo en las zonas tcnicamente menos desarrolladas. En algunas regiones, por ejemplo, el registro del nmero de muertes tiene una gran confiabilidad, mientras que la informacin sobre sus causas es poco confiable.

2. Realizar una interpretacin cautelosa de los datos, pues coexisten factores que interactan con el esta-do nutricio y pueden distorsionar la informacin; entre ellos, la alta incidencia de enfermedades infecciosas, el hacinamiento y las malas condiciones en el trabajo.

3. En vista de todas las fuentes de inexactitud, analizar las estadsticas vitales y de salud de acuerdo con la regin, la estacin del ao, el sexo y el grupo de edad;

LA NUTRICIN EN MXICO: PASADO, PRESENTE Y PERSPECTIVA 27

aun cuando pueden ser indicadoras de la situacin nutri-cia aproximada de una poblacin, deben tomarse con la debida cautela.

indicadores directos

En la dcada de los cincuenta se comenzaron a efectuar infinidad de encuestas dirigidas a conocer la situacin ali-mentaria y nutricia del pas. Al ser evaluaciones transver-sales, las encuestas representan el fenmeno en este caso, la situacin alimentaria y nutricia de una poblacin en un momento determinado. Proporcionan informacin rpida y confiable sobre la magnitud y distribucin de un problema; sin embargo, tienen una limitacin: por el hecho de ser transversales no estiman tendencias, ni ries-gos, ni proporcionan factores de causalidad del fenmeno estudiado.5 Hay que reconocer que, aunque valiosos, los alcances de las encuestas realizadas antes de 1988 (como se indic antes, las encuestas nacionales modernas se llevan a cabo a partir de ese ao), son limitados, debido, entre otras, a las siguientes tres situaciones:

1. Para fines prcticos, las encuestas que se efectua-ron antes de 1988 no son representativas de toda la pobla-cin. La informacin de estas encuestas, proveniente de distintas regiones y grupos de poblacin o de edad es, por esas razones, parcial, por lo que no deben extrapolarse los resultados a otras poblaciones y mucho menos a la poblacin nacional. En general, para estas encuestas se seleccionaron las zonas ms pobres y deterioradas, con un enfoque principal hacia las reas rurales sobre todo aqullas ms aisladas, donde la nutricin estaba ms comprometida; por este motivo, en ellas se encuentra poca informacin de las zonas urbanas y de los diferentes estratos socioeconmicos, en especial del medio y el alto.

El valor de estas encuestas radica en que se reali-zaron en comunidades representativas de zonas preselec-cionadas, en las que se esperaba documentar los efectos de la desnutricin, sobre todo como ya se dijo en el medio rural. Algunas de ellas, como la del valle del Mez-quital,6 tenan la oportunidad, por su naturaleza, de alcanzar una mayor profundidad al explorar de forma sincrnica aspectos del ambiente geogrfico, econmico y social, a la vez que registraban informacin clnica (peso, estatura, permetros, tensin arterial y exploracin cl-nica), diettica (con instrumentos muy estandarizados e incluso registro in situ del consumo real de los diferentes


28 NUTRIOLOGA MDICA

mantenimiento de la salud. Adems, se requiere conocer la frecuencia de ingestin de cada alimento y su consumo integrado a cada una de las dietas a considerar, ya que la combinacin de los diversos alimentos dentro de la dieta permitir establecer el perfil alimentario del o de los gru-pos evaluados.

Es importante insistir en que resulta crucial cono-cer el conjunto integrado de alimentos que componen la dieta habitual de un individuo y las cantidades que ingiere; slo de esta manera se podr saber si los alimen-tos cubren o no sus necesidades de nutrimentos para as calificar a la dieta de correcta o incorrecta, de acuerdo con las caractersticas particulares del sujeto. Esto tambin se puede hacer en una poblacin a travs de encuestas de alimentacin y nutricin.

Una vez obtenida la informacin acerca del con-sumo de alimentos en una poblacin determinada, debe procesarse de tal manera que cumpla con la funcin para la cual fue diseada: el establecimiento del perfil alimentario de esa poblacin. Para ello es necesario convertir el consu-mo de alimentos en consumo de energa y de nutrimentos con el fin de determinar en qu medida la dieta contribuye a cubrir las necesidades de energa y nutrimentos de la poblacin en estudio y, en caso necesario, poder comparar-la con la de otras poblaciones. Para saber si la dieta aporta cantidades adecuadas y suficientes de los distintos nutri-mentos es menester contar con patrones de referencia o cifras de recomendaciones para cada nutrimento; es decir, las concentraciones ptimas de consumo para permitir el mantenimiento de la salud y el desarrollo adecuado del individuo (en fecha reciente se publicaron las nuevas reco-mendaciones de nutrimentos para la poblacin mexicana;8 al respecto, ver el captulo Los nutrimentos).

Si se quiere ir ms lejos y conocer no slo el perfil alimentario de la poblacin sino tambin su estado de nutricin (recordemos que la alimentacin es slo parte del todo que constituye la nutricin), es necesario com-plementar las encuestas alimentarias con cierta informa-cin acerca del efecto que tiene la alimentacin sobre la nutricin y, por ende, sobre la salud de los individuos y, por supuesto, tambin de los otros factores ambientales a veces difciles de separar. En estos casos se deben utilizar los indicadores que representen diversos componentes del estado de nutricin. Los indicadores ms tiles para evaluar el estado de nutricin de la poblacin son los antropomtricos, y los ms valiosos entre ellos son el

miembros de la familia) y bioqumica. Las encuestas rura-les tenan, adems, la ventaja de tomar a la familia como unidad de anlisis. Tambin es importante mencionar las encuestas realizadas en grupos especiales seleccionados por su condicin fisiolgica (varones adultos, mujeres no embarazadas, embarazadas y lactantes) o su demanda energtica (obreros y atletas);7 aunque estos ejercicios estadsticos no son representativos de la poblacin gene-ral, dan una idea de las necesidades nutricias de diferen-tes grupos de poblacin.

2. La metodologa utilizada para el levantamiento de las encuestas antes de 1988 no es homognea, por lo que resulta difcil compararlas entre s o con estudios internacionales. Adems, las diversas encuestas dividen al pas en regiones diferentes, lo que dificulta las compa-raciones.

3. Las encuestas previas a 1988 no se disearon para realizarse en forma peridica a manera de tener un seguimiento y poder evaluar posibles cambios en el estado nutricio de la poblacin. Tampoco se levantaron en la misma temporada del ao, lo que impide compa-rar una encuesta con otra. Esto se debe a que el estado de nutricin sobre todo en poblaciones agrcolas difiere en funcin del momento de la encuesta: si sta se levant antes, durante o despus de la cosecha, pues depende en gran medida del acceso a los alimentos cuando las necesi-dades de energa son mayores.

Varias de las desventajas y problemas de las encues-tas de alimentacin y nutricin realizadas en el pasado se solventaron con el establecimiento de un sistema de encues-tas nacionales de salud, en el cual se hallan las encuestas nacionales de nutricin. stas se han levantado a partir de un marco muestral maestro diseado por el Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica (INEGI), donde se asegura la representatividad nacional; asimis-mo, se ha conservado la misma regionalizacin en todas las encuestas nacionales de salud y los levantamientos han sido peridicos, a fin de permitir mostrar tendencias y evaluar los efectos de programas o acciones concretos.

Para hacer un diagnstico de la situacin alimenta-ria y nutricia se requiere de un instrumento que proporcio-ne informacin acerca del consumo de todos los alimentos que conforman la dieta de distintos grupos sociales. No hay que olvidar que cada uno de los alimentos que inte-gran la dieta contribuye de forma muy especfica en el aporte de energa y de nutrimentos indispensables para el


peso y la estatura, as como los ndices derivados de estas mediciones y, en ocasiones, el permetro del brazo o per-metro braquial, sobre todo en los grupos ms vulnerables, pues la suficiencia o insuficiencia en la alimentacin se refleja en la capacidad de crecer. En fecha ms reciente se emplea el permetro de la cintura, pues se le asocia con el depsito de grasa en la regin abdominal y el riesgo de enfermedades crnicas no transmisibles.

Los indicadores bioqumicos permiten hallar cam-bios sutiles en el estado de nutricin antes de que los individuos presenten manifestaciones abiertas o clnicas, y pueden ayudar en la evaluacin del estado nutricio de una poblacin. Sin embargo, su uso para estos fines es limitado debido a su gran costo y a las dificultades tc-nicas para el almacenamiento y la transportacin de los lquidos fisiolgicos involucrados. La hemoglobina sigue siendo el indicador bioqumico ms empleado; su utilidad radica en que denota la presencia de anemia (en especial la ocasionada por el aporte insuficiente de hierro), que es una de las deficiencias aisladas ms frecuentes en nuestro medio, sobre todo en las mujeres en edad frtil y en nios pequeos (ver los captulos Aspectos nutricios de la anemia y Evaluacin del estado de nutricin).

Como se mencion lneas atrs, los cambios que ocurrieron en la aplicacin de las encuestas nacionales de salud a partir de 1988 han contribuido a que poco a poco se cuente con informacin ms completa, sobre todo de grupos particulares. La primera Encuesta Nacio-nal de Nutricin se realiz en 1988 (ENN 1988);1 la segun-da, en 1999 (ENN 1999),9 y la tercera y ms reciente, en 2006: la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (Ensanut 2006),2 de la que se han publicado resultados prelimina-res, aunque al cierre de esta edicin an se encontraba en proceso de anlisis.

Gracias a la homogeneidad de su metodologa, las encuestas de nutricin de 1988, 1999 y 2006 se pueden comparar entre s. Adems, se han levantado encuestas nacionales de alimentacin en el medio rural (1979, 1989, 1996) y, entre 2004 y 2006, en diversas entidades de la repblica,10-12 y en el medio urbano (1995 y 2002).13,14 Es importante, sin embargo, tener conocimiento de los aspectos metodolgicos de las distintas encuestas para decidir de manera informada si son comparables. En la tabla 1 se presenta una breve descripcin de los objetivos y las particularidades de algunas de las encuestas de las ltimas dos dcadas.


sitUaciN NUtRicia

Los factores que afectan el estado nutricio de una pobla-cin son diversos. Entre ellos se puede mencionar, por un lado, a la estructura de la poblacin, considerada como una pirmide de edades, es decir, la proporcin de indivi-duos de los distintos grupos de edad, la predominancia de un grupo sobre otro, por ejemplo, de nios o de personas de edad avanzada (figura 1); por otro lado, la esperanza de vida al nacer, pues a medida que las poblaciones viven ms se presentan con mayor frecuencia las enfermedades de tipo crnico y de lenta evolucin. Estas dos condicio-nes son determinantes para que se presente una transicin epidemiolgica, donde poco a poco se abatan las enfer-medades infecciosas (que predominan en la infancia) y se pase a un aumento en la prevalencia de las enfermedades crnicas degenerativas (que predominan en la adultez).

La figura 2 muestra los cambios en la esperanza de vida de la poblacin mexicana de 1930 a 2005. Ah se puede apreciar un incremento considerable en la esperan-za de vida, que creci ms de 40 aos en siete dcadas y media. De acuerdo con los censos nacionales de pobla-cin, el porcentaje de mexicanos que tenan 65 aos o ms aument 68% en slo 25 aos (pas de 3.7% en 1980 a 5.4% en 2005). Esto, aunado a los cambios epidemiolgicos que han ocurrido en el pas, se traduce en modificaciones en el perfil de la poblacin en cuanto a las enfermedades que ms la aquejan y a las principales causas de mortalidad.

El desarrollo del pas se ha traducido, en parte, en cambios en las tasas de mortalidad, sobre todo en la refe-rida a causas especficas (tabla 2). En los ltimos aos las causas de mortalidad que han tenido una reduccin ms acentuada son las referentes a las enfermedades infeccio-sas, en tanto que las que han mostrado mayores incremen-tos son las de las enfermedades crnicas degenerativas.

Mientras que en 1970 la influenza y la neumona, la enteritis y los padecimientos diarreicos, junto a los acciden-tes, eran las primeras tres causas de mortalidad general en Mxico, en 2004 stas no figuran prcticamente entre las primeras 10 causas de defuncin (la neumona ocupa el noveno lugar y las otras dos ya no aparecen en la lista).22-24 Desde fines de la dcada de los ochenta se indicaba ya en la obra La salud en Mxico: De hecho, las enfermedades cardiovasculares [...] y la diabetes tienden a reemplazar a las enfermedades transmisibles por lo que toca a su contri-bucin proporcional a la mortalidad.23 De esta manera, las


30 NUTRIOLOGA MDICA

TABLA 1. Descripcin de encuestas que evalan el estado de nutricin y salud de la poblacin mexicana

Encuesta Nacional de Nutricin 1988 (ENN 1988)1

Dependencia Direccin General de Epidemiologa de la Secretara de Salud

Objetivo Evaluar la situacin nutricia de grupos vulnerables, as como identificar problemas, tendencias y factores asociados para promover acciones efectivas con fundamento cientfico

Poblacin Cuatro regiones y localidades rurales y urbanas, sin representacin estatalNios menores de cinco aos de edad y mujeres de entre 12 y 49 aos

Indicadores principales

Nios: peso/edad, peso/longitud o estatura, longitud o estatura/edadMujeres de 12 a 49 aos de edad: ndice de masa corporal y hemoglobinaEncuesta de frecuencia y recordatorio de consumo de alimentosProgramas de ayuda alimentaria

Observaciones Muestreo probabilstico mediante la creacin de un marco muestral maestro (INEGI), para poder hacer inferencias en los mbitos regional y nacionalRegiones: 1. Ciudad de Mxico: Distrito Federal y municipios conurbados del Estado de Mxico. 2. Norte: Baja California, Baja California Sur, Coahuila, Chihuahua, Durango, Nuevo Len, Sonora y Tamaulipas 3. Centro: Aguascalientes, Colima, Guanajuato, Jalisco, Estado de Mxico (excepto los municipios conurbados al Distrito Federal), Michoacn, Morelos, Nayarit, Quertaro, San Luis Potos, Sinaloa y Zacatecas. 4. Sureste: Campeche, Chiapas, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca, Puebla, Quintana Roo, Tabasco, Tlaxcala, Veracruz y Yucatn21

Encuesta Nacional de Nutricin 1999 (ENN 1999)9

Dependencia Instituto Nacional de Salud Pblica e INEGI

Objetivo Cuantificar las prevalencias de desnutricin, deficiencias de nutrimentos y mala nutricin por exceso, as como sus determinantes. Estudiar las tendencias de las prevalencias en el tiempo y guiar la formulacin de polticas sociales y programas de alimentacin y nutricin

Poblacin Cuatro regiones y localidades rurales y urbanasNios menores de cinco aos de edad, escolares de 5 a 11 aos y mujeres de 12 a 49 aos


Peso/estatura, estatura/talla, estatura/edad, ndice de masa corporal, hemoglobina, hierro, zinc, vitaminas A, C y E y cido flico, programas de ayuda alimentaria

Observaciones Marco muestral del INEGI, 1995 y mismas regiones que en la ENN 1988

Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006 (Ensanut 2006)2

Dependencia Instituto Nacional de Salud Pblica

Objetivo Conocer la frecuencia y distribucin de indicadores positivos de salud, factores de riesgo de enfermedad, lesiones y discapacidad. Contribuir a la evaluacin de programas y polticas de salud. Identificar factores ambientales, socioeconmicos, culturales y de estilo de vida asociados con la salud y las enfermedades estudiadas, entre otros objetivos

Poblacin Cuatro regiones y localidades rurales y urbanasNios, adolescentes y adultos de los dos sexosMenores de cinco aos de edad, de cinco a nueve aos, de 10 a 19 aos y de 20 aos y mayores


Peso/edad, peso/estatura, estatura/edad, ndice de masa corporal, permetro de cintura, hemoglobina, hierro, zinc, vitaminas A, C y E y cido flico, tensin arterial, glucemia, colesterol, actividad fsica, dieta, programas de ayuda alimentaria

Observaciones Mismo marco muestral del INEGI, 1995 y mismas regiones que en la ENN 1988

Contina



Encuesta Nacional de Alimentacin 1974, 1979, 1989, 1996, 2004-2006 (Enal)10-12

Dependencia Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn

Objetivo Obtener informacin acerca de la alimentacin, la salud, los mnimos de bienestar y la magnitud de la desnutricin de la poblacin marginada, as como las diferencias geogrficas

Poblacin Rural. En las encuestas de 1974 y 1979: nios de uno a cinco aos de edadEn las encuestas de 1989, 1996 y 2005: menores de cinco aos de edad y mujeres de 12 a 49 aos


En la encuesta de 1979: estatura y permetro mesobraquialEn las encuestas de 1989, 1996 y 2004-2006: peso/estatura, estatura/edad y peso/edad

Observaciones En las encuestas de 1979 y 1989: comunidades rurales con menos de 2 500 habitantesEncuestas de 1996 y 2004-2006: todas las familias residentes en localidades rurales de 500 a 2 500 habitantesUnidad primaria de muestreo: las localidades de cada municipioDe la encuesta de 2004-2006 slo se tienen datos preliminares de algunos estados de la repblica

Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mxico 1995 (Enurbal 1995)12-14


Objetivo Conocer los patrones de alimentacin y el estado de nutricin de diversos grupos sociales de la zona metropolitana de la ciudad de Mxico para orientar los programas de prevencin de enfermedades crnicas y de carencias nutrimentales. Determinar el consumo de nutrimentos, la adecuacin de la dieta, el aporte de grupos de alimentos, las determinantes de la decisin de consumo del patrn alimentario familiar, los conocimientos nutriolgicos de la poblacin

Poblacin Urbana: zona metropolitana de la ciudad de MxicoGrupos familiares y sus integrantes, de todos los estratos socioeconmicos


Gasto en alimentacinDieta (energa, nutrimentos, fibra)Alimentos y grupos de alimentos

Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mxico 2002 (Enurbal 2002)11


Objetivo Conocer los patrones de alimentacin y el estado de nutricin de familias en condiciones socioeconmicas bajas de la zona metropolitana de la ciudad de Mxico, para orientar los programas de prevencin tanto de las enfermedades crnicas no transmisibles como de las carencias nutrimentales. Adquirir informacin acerca de la prevalencia de desnutricin y de mala nutricin por exceso y desequilibrio alimentario, as como de los patrones de alimentacin y los riesgos de enfermedades crnicas degenerativas. Contar con datos referentes a la frecuencia de anemia en menores de 12 aos de edad y de diabetes mellitus en mayores de 30 aosEvaluar los conocimientos de la poblacin acerca de la relacin entre la alimentacin y el riesgo y la prevencin de las enfermedades crnicas no transmisibles. Conocer el acceso de las familias a programas de asistencia social alimentaria

Poblacin Zona metropolitana de la ciudad de MxicoFamilias residentes en reas Geoestadsticas Bsicas (AGEB), correspondientes a 50% de todas las familias ubicadas en la zona metropolitana del Distrito Federal; es decir, las familias que registraron las peores condiciones socioeconmicas en el Censo Nacional de Poblacin 2000Nios menores cinco aos de edad, escolares, adolescentes, adultos y ancianos


Peso/estatura, estatura/edad, peso/edad, ndice de masa corporal, consumo familiar de alimentos, hemoglobina

Observaciones No es comparable con la Enurbal 1995, salvo en los estratos inferiores

TABLA 1. Contina. Descripcin de encuestas que evalan el estado de nutricin y salud de la poblacin mexicana

Contina


32 NUTRIOLOGA MDICA

Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas 1993 (ENEC)15

Dependencia Secretara de Salud

Objetivo Conocer prevalencias nacionales y regionales de diabetes tipo 2 e hipertensin arterial, as como identificar padecimientos crnicos asociados con frecuencia con estas enfermedades. Contribuir al conocimiento e identificacin de factores de riesgo de tabaquismo, obesidad, actividad fsica y consumo de alcohol, y definir las estrategias de prevencin

Poblacin Urbana


ndice de masa corporal, triacilgliceroles, glucosa, insulina, fructosamina, lipoprotenas, apolipoprotenas A1 y B, colesterol total

Encuesta Nacional de Salud 2000 (Ensa 2000)16,17

Dependencia Instituto Nacional de Salud Pblica

Objetivo Actualizar los datos que se derivaron de la ENEC y conocer nuevos datos epidemiolgicos17

Poblacin Nacional y por entidad federativaHombres y mujeresPoblacin urbanaEdad: de 20 a 69 aos


Peso, estatura, ndice de masa corporal, tensin arterial, glucosa en sangre capilar, general de orina, microalbuminuria

Observaciones Hubo una Ensa II en 1994

Censo Nacional de Talla 1993, 1994, 1999, 200418-20

Dependencias Secretara de Educacin Pblica y Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF)

Objetivo Evaluar el estado nutricio de la poblacin infantil mexicana mediante el indicador estatura para la edad

Poblacin Nacional, estatal, regional y municipalEscolares de primero y sexto aos de primaria


Estatura/edad

Observaciones En 2004 se evalu 95% de la matrcula escolar

causas ms frecuentes de mortalidad tienden a desplazarse hacia los padecimientos que afectan con mayor frecuencia a los grupos de edad avanzada; en tanto, la reduccin de causas de fallecimientos se ha dado en aquellas enferme-dades que ms afectan a los nios. La mortalidad entre los pequeos podra ser an menor si se impulsaran mejoras sanitarias, nutricias y de atencin mdica.13 En la tabla 3 se resumen los cambios en el perfil epidemiolgico de la poblacin en Mxico en los ltimos 18 aos.

Mala nutricin por carencia

Desnutricin

La desnutricin, sobre todo cuando ocurre en la infancia, constituye un serio problema de salud pblica en Mxico.

A la fecha se han hecho numerosos intentos por cuantifi-carla; sin embargo, la tarea no ha sido fcil. A travs de los censos de poblacin no es posible determinar su magni-tud, ya que stos no incluyen indicadores para evaluarla. Por otra parte, las encuestas que se han realizado desde la dcada de los cincuenta, en un principio por el Hospital de Enfermedades de la Nutricin y ms tarde por otras instituciones, dan informacin muy diversa. Adems, la desnutricin no tiene una distribucin homognea a lo largo del territorio nacional, entre las zonas rurales y las urbanas, ni entre las distintas reas rurales, donde su prevalencia es mayor. Sin embargo, en fecha reciente se han conocido los resultados de varias encuestas que proporcionan un panorama ms cercano de la situacin de la desnutricin en el Mxico actual (ENN 1988 y ENN 1999; Ensanut 2006; Encuesta Nacional de Alimentacin,

TABLA 1. Contina. Descripcin de encuestas que evalan el estado de nutricin y salud de la poblacin mexicana


90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

34.7

48.7

63.0

74.0 77.6 77.477.9

33.0

45.1

58.8

67.773.1 72.4 73.0

1930 1950 1970 1990 2000 2003 2005

Hombres Mujeres

Aos de vida


FIGURA 1. Cambios en la pirmide de edades en Mxico, 1930-2050 (proyeccin)

Fuente: Partida25

100959085807570656055504540353025201510500.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4

Poblacin (millones)

Edad1930

100959085807570656055504540353025201510501.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

Poblacin (millones)

Edad1970

100959085807570656055504540353025201510501.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

Poblacin (millones)

Edad

100959085807570656055504540353025201510501.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

Poblacin (millones)

Edad100

959085807570656055504540353025201510501.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

Poblacin (millones)

Edad100959085807570656055504540353025201510501.2 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2

Poblacin (millones)

Edad

2000

2015 2030 2050

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres

Hombres MujeresHombres MujeresHombres Mujeres

FIGURA 2. Cambios en la esperanza de vida al nacer. Mxico, 1930-2005

Fuente: INEGI26

Enal, 1996 y 2004-2006; Encuesta Urbana de Alimentacin y Nutricin en la Zona Metropolitana de la Ciudad de Mxico, Enurbal, 1995 y 2002; Censo Nacional de Talla 1994, 1999 y 2004) (tabla 1).

Por lo general, cuando se habla de la magnitud de la desnutricin en el pas, en realidad se alude a la prevalencia de la desnutricin en la infancia, en especial entre los nios menores de cinco aos, que es el grupo ms vulnerable y del que se tiene generalmente ms infor-macin. Por desgracia, en ocasiones los medios masivos de comunicacin aunque tambin algunos medios de divulgacin cientfica tratan la magnitud del problema con gran ligereza, al ofrecer al pblico cifras escandalosas y datos fuera de contexto.

Para hacer un diagnstico de la desnutricin es necesario contar con una diversidad de instrumentos que no se utilizan de manera habitual en las encuestas de


34 NUTRIOLOGA MDICA

TABLA 3. Cambios en el perfil epidemiolgico de la poblacin mexicana, a partir de las encuestas nacionales (1988-2006)

Grupo de edad/diaGnstico 1988

%

1993

%

1999

%

2000

%

2006

%

Nios menores de cinco aos

Bajo peso/edad 14.2 7.6 5.0

Baja estatura/edad 22.8 17.8 12.7

Bajo peso/estatura 6.0 2.1 1.6

Anemia 27.2 23.7

Sobrepeso 5.5 5.3

Nios en edad escolar

Bajo peso/edad 4.5

Baja estatura/edad 16.1 H y 16.0 M 10.4 H y 9.5 M

Bajo peso/estatura 1.0

Anemia 19.5 16.6

Sobrepeso y obesidad 18.6 26.0(25.9 H y 26.8 M)

Adolescentes

Baja estatura/edad 19.5 M 12.3 M

Anemia 11.6(12.3 H y 10.9 M)

Sobrepeso y obesidad 28.5 31.2 H y 32.5 M

TABLA 2. Porcentaje de defunciones generales por causa, de acuerdo con el orden registrado en 2004

1990

%

1994

%

1998a

%

2000

%

2002

%

2004

%

Enfermedades del corazn 12.5 (1) 14.5 (1) 15.4 (1) 15.7 (1) 16.2 (1) 16.4 (1)

Diabetes 6.1 (4) 7.2 (4) 9.4 (3) 10.7 (3) 11.9 (3) 13.1 (2)

Tumores malignos 9.7 (2) 11.1 (2) 11.8 (2) 12.6 (2) 12.7 (2) 12.9 (3)

Accidentes 9.3 (3) 8.9 (3) 8.0 (4) 8.1 (4) 7.8 (4) 7.4 (4)

Enfermedades del hgado 4.2 (9) 5.0 (6) 6.1 (5) 6.3 (5) 6.2 (5) 6.2 (5)

Enfermedades cerebrovasculares 4.7 (8) 5.4 (5) 5.6 (6) 5.8 (6) 5.8 (6) 5.7 (6)

Afecciones originadas en el periodo perinatal 5.5 (5) 4.9 (7) 4.5 (7) 4.4 (7) 4.0 (7) 3.5 (7)

Enfermedades pulmonares obstructivas crnicas n.a. n.a. n.a. 2.5 (9) 2.6 (8) 3.0 (8)

Influenza y neumona 5.3 (6) 4.6 (8) 3.4 (8) 2.8 (8) 2.5 (9) 2.6 (9)

Insuficiencia renal n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 2.0 (10)

Homicidios 3.4 (10) 3.8 (9) 3.1 (9) 2.5 (9) 2.2 (10) n.a.

Enfermedades infecciosas intestinales 5.2 (7) 2.4 (10) n.a. n.a. n.a. n.a.

a Dcima causa de mortalidad en este ao: desnutricin y otras deficiencias nutrimentales.

n.a.: no aplicable (no aparece entre las primeras 10 causas de defuncin).

Los nmeros entre parntesis indican el lugar que ocuparon entre las causas de mortalidad en el ao correspondiente.

Fuente: Instituto Nacional de Estadstica, Geografa e Informtica .

Contina



Grupo de edad/diaGnstico 1988

%

1993

%

1999

%

2000

%

2006

%

Adultos (hombres y mujeres)

Obesidad 21.4 23.7 ~30

Hipertensin arterial 26.6 30.0 30.8

Diabetes mellitus tipo 2 7.2a 10.7 7.0b

Hipercolesterolemia 8.9c 26.5d

Mujeres

Anemia 20.2e 15.6

Embarazadas 26.2 20.6

No embarazadas 20.0 15.5

Desnutricin 29.0f 1.7 1.4b

Sobrepeso 16.4 30.6 38.4 37.4

Obesidad 18.7 41.4 21.2 28.9 34.5

Sobrepeso y obesidad 35.1 51.8 66.3 71.9

Cintura alta SSA (> 80 cm) 83.6

Cintura alta ATP III (> 88 cm)d 61.9g


Diabetes mellitus tipo 2 7.2 7.8 7.3h


Hombres

Desnutricin 1.5b

Anemia 5.3e

Sobrepeso 40.3 42.5

Obesidad 28.5 19.4 24.2

Sobrepeso y obesidad 59.7 66.7

Cintura alta SSA (> 90 cm) 63.8

Cintura alta ATP III (> 102 cm)d 24.1g


Diabetes mellitus tipo 2 7.2 7.2 6.5h


H: hombres, M: mujeres.a Segn glucemia venosa, 8.2% segn curva de tolerancia a la glucosa.b 80 aos: 5.2% en mujeres y 4.0% en hombres.c 240 mg/dL.d 200 mg/dL.e 50 aos: 31.4% en mujeres, 13.9% en hombres.f Bajo peso.g Valores internacionales. Mayor riesgo para sndrome metablico.h Por diagnstico mdico previo. Falta an contabilizar los diagnsticos nuevos a partir del anlisis de las muestras de sangre (es decir, por la encuesta).

Fuentes: 1988: ENN 1988;1 1993: ENEC;15 1999: ENN 1999;9 2000: Ensa 2000;16 2006: Ensanut 20062

TABLA 3. Contina. Cambios en el perfil epidemiolgico de la poblacin mexicana, a partir de las encuestas

nacionales (1988-2006)


36 NUTRIOLOGA MDICA

En el lapso de dos dcadas se pueden ver cambios interesantes en el patrn de desnutricin de Mxico en el mbito tanto nacional como regional. Para el indicador peso para la edad existe una disminucin sustancial en las regiones norte, centro y sur, as como en el mbito nacional, donde la reduccin es de casi 50% en el periodo de 1988 a 1999. Para el lapso de 1999 a 2006, la diferencia nacional es de 2.6%, y de 1988 a 2006, la disminucin es de casi tres veces. Hay que recordar que ste es el indicador ms sensible en cuanto a la disponibilidad inmediata de alimentos y en relacin con la morbilidad en el momento de la encuesta.

En cuanto a la desnutricin crnica o el indicador estatura para la edad en poblacin menor de cinco aos, la disminucin en la prevalencia no ha sido tan pronun-ciada como fuera deseable. En el mbito nacional su prevalencia fue de 22.8% en 1988, de 17.8% en 1999 y de 12.7% en 2006. Aunque hay mejoras (disminuy casi a la mitad en 18 aos), se debe considerar que un retardo en el crecimiento lineal en este grupo de edad se asocia con un menor rendimiento escolar y reduccin en la capacidad de trabajo en la edad adulta. As pues, la desnutricin infantil en Mxico sigue siendo un problema que debe ser atendido por las autoridades de salud.

El indicador peso para la estatura es un foco rojo para la atencin inmediata del menor, ya que ste se encuentra en mayor riesgo de enfermedad y muerte.9 La prevalencia en el mbito nacional disminuy de 6% a 1.6% entre 1988 y 2006; esta prevalencia se encuentra por deba-jo de 2%, cifra considerada para una poblacin de nios bien alimentados.2

nutricin. Por razones primordialmente tcnicas, no se puede diagnosticar la desnutricin en forma tan ingenua y superficial a partir slo de la evaluacin del peso y la estatura. Aun cuando stos son indicadores muy tiles, antes de extraer conclusiones es necesario contar por fuerza cuando se trata del mbito clnico y de pacientes individuales con una evaluacin clnica previa, adems de hacer una serie de consideraciones acerca de la confia-bilidad de los datos y de las tablas de referencia utilizadas (ver el captulo Desnutricin energtico-protenica).5

En la ENN 1988 se encontr que utilizando los puntos de corte de la clasificacin de Gmez,27 basada en el peso esperado para la edad, cerca de 40% de los nios menores de cinco aos estaban desnutridos; mientras que segn los criterios de Waterlow,28 que se basan en la com-binacin de dos ndices: el peso en relacin con la estatura y la estatura en relacin con la edad (ver los captulos Desnutricin energtico-protenica en este volumen y La nutricin en Mxico en los albores del siglo XXI en la segunda edicin de Nutriologa mdica), alrededor de 30% de los nios evaluados (un poco ms de 2.5 millones) cursaban con algn tipo de desnutricin.

Por otro lado, el puntaje Z ha sido recomendado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) para utilizarse en los indicadores peso para la edad, peso para la estatura y estatura para la edad, pues es un procedi-miento ms sensible a los cambios que la clasificacin de Waterlow (ver el captulo Desnutricin energtico-proteni-ca); por ello, en la tabla 4 se presenta una comparacin de los datos derivados de la ENN 1988, la ENN 1999 y los resultados nacionales preliminares de la Ensanut 2006 mediante el empleo de la puntaje Z.

TABLA 4. Poblacin menor de cinco aos, segn distribucin de puntaje Z, nacional y por regiones

reGiones peso/edad

%

estatura/edad

%

peso/estatura

%

1988a 1999 2006 1988a 1999 2006 1988a 1999 2006

Ciudad de Mxico 6.5 6.8 10.0 13.1 11.9 3.3 2.3

Norte 10.5 3.3 11.0 7.1 7.1 9.5 2.2

Centro 14.0 6.1 25.0 14.5 10.8 7.1 2.3

Sureste 20.0 12.0 34.0 29.2 18.3 5.0 1.7

Nacional 14.2 7.6 5.0 22.8 17.8 12.7 6.0 2.1 1.6

a Valores aproximados derivados de las grficas.

Fuentes: ENN 1988,1 ENN 19999 y Ensanut 20062



Estos mismos indicadores demuestran que las diferencias que existen entre las zonas rurales y urbanas son muy evidentes (tabla 5). Cabe destacar que aunque el desmedro (estatura baja) en reas urbanas no present prcticamente cambios, no se debe descuidar este aspecto en esas poblaciones.

En general, el sureste del pas parece ser la regin ms afectada por problemas de nutricin, debido en parte a que una gran proporcin de la poblacin habita en zonas rurales pobres. Adems, es bien conocido que las parasitosis intestinales suelen ser frecuentes en las reas ms empobrecidas de esta regin, lo cual contribuye a la desnutricin infantil.

A fines del siglo XX, la prevalencia nacional de des-nutricin segn peso para la edad, estatura para la edad y peso para la estatura en escolares (de cinco a 11 aos de edad), de acuerdo con la ENN 1999, fue de 4.5%, 16.1% y 1.0%, respectivamente. Cabe recordar que en la ENN 1988 no se tomaron datos de escolares. La prevalencia actual de desmedro (baja estatura) en escolares (Ensanut 2006) es de 10.4% en los nios y de 9.5% en las nias; comparada con la de 16.1% detectada en la ENN 1999. La disminucin en los ltimos siete aos ha sido considerable: cerca de cinco puntos porcentuales o alrededor de 60%. En mujeres ado-lescentes (de 12 a 17 aos de edad), la prevalencia de esta-tura baja disminuy de 19.5% en 1999 a 12.3% en 2006.2,9

En cuanto a la desnutricin en el adulto, hay que sealar que se han dirigido pocos esfuerzos hacia el estudio de su prevalencia, pese a ser tan importante para la economa y la paz social de los pases, pues se conoce su efecto en el rendimiento laboral. En la ENN 1988 se encontr, a partir del ndice de masa corporal (IMC), que 29% de las mujeres en edad frtil en el mbito nacional tenan peso bajo; en la zona centro se detectaron las cifras

ms altas (34.2%).21 Por otro lado, en la ENN 1999 se hall una frecuencia de desnutricin de 1.7% en mujeres de 12 a 49 aos de edad, siempre de acuerdo con el mismo ndi-ce. La Ensanut 2006 recab informacin de mujeres y de hombres mayores de 20 aos y encontr una prevalencia nacional de desnutricin en mujeres de 1.4% y en hombres de 1.5%. Cabe mencionar que la frecuencia de desnutri-cin en los adultos mayores de 80 aos supera la media nacional en casi cuatro puntos porcentuales, pues fue de 5.2% en mujeres y de 4% en hombres.2

En cuanto al medio rural, en la Enal de 1996 se observ que, de acuerdo con la clasificacin de Gmez, casi 50% de la poblacin menor de cinco aos residente en esas regiones estaba desnutrida. Si se empleaba la clasificacin de Waterlow, la cifra era cercana a 40%. Cabe sealar que para las encuestas nacionales de ali-mentacin se seleccionaron comunidades muy pobres, por lo que estos resultados no representan necesariamente la condicin rural en general y mucho menos expresan la situacin nacional.

En los ltimos tres o cuatro lustros ha habido, sin lugar a dudas, un abatimiento de la desnutricin infantil en el medio rural; en la tabla 6 se puede apreciar que si se utiliza el indicador peso para la edad (con un criterio de valores menores a dos desviaciones estndar para definir a la desnutricin), su prevalencia en el mbito nacional fue de 21.9% en l979, de 16.6% en 1989 y de 16.9% en 1996. Se puede apreciar un estancamiento entre 1989 y 1996, aunque habra que tomar los datos con cautela por lo expuesto al inicio de este captulo en lo relativo a las condiciones de comparacin de las encuestas. El indicador estatura para la edad aument siete puntos porcentuales (o casi 27%) en el periodo de 1979 a 1996, lo que denota un deterioro rele-vante en el estado de nutricin de los menores de cinco aos de zonas rurales, aunque las metodologas de ambas encuestas y la poblacin estudiada pueden no ser del todo comparables.29

En la zona metropolitana de la ciudad de Mxico, a pesar de la imposibilidad de comparar de manera objetiva la primera y la segunda Enurbal por las razones expuestas antes, en un intervalo de siete aos hubo una disminucin en la prevalencia de desnutricin de alto riesgo en nios menores de cinco aos de acuerdo con el peso para la edad, de 5.9 a 3.7%; de estatura para la edad, de 16.3 a 11.1%, y de peso para la estatura, de 7 a 3.3%.13,14,29 Es necesario recor-dar que en la primera encuesta se contempl a poblacin de

TABLA 5. Poblacin menor de cinco aos con

desnutricin, segn distribucin de puntaje Z, en zonas

urbana y rural

Zona peso/edad

%

estatura/edad

%

peso/estatura

%

1999 2006 1999 2006 1999 2006

Urbana 5.7 s.d. 11.7 10 2.0 s.d.

Rural 12.3 s.d. 32.2 20 2.1 s.d.

s.d.: sin datos, debido a que cuando se prepar este captulo an no

estaban disponibles.

Fuentes: ENN 19999 y Ensanut 20062


38 NUTRIOLOGA MDICA

todos los estratos socioeconmicos, mientras en la segunda slo se incluy a la poblacin ms desfavorecida.

Ms que un simple problema de disponibilidad de alimentos, la desnutricin es con frecuencia un asun-to de insalubridad y de malas condiciones de vida en general. As, algunos indicadores de naturaleza sociol-gica (vivienda con piso de tierra, agua entubada dentro de la vivienda, drenaje, etctera) pueden ayudar a esclarecer la razn de la distribucin desigual de la desnutricin a lo largo del territorio nacional. La ENN 1988 mostr hallazgos interesantes en este rubro, como se indica en la tabla 7, donde se muestra la proporcin de varios de los indicadores mencionados en las cuatro regiones en que se dividi el pas para fines de este ejercicio estadstico. Ah se puede observar que las peores condiciones se registran en la regin sureste.

Las viviendas con piso de tierra, sin agua entubada, carentes de baos con agua corriente y de refrigerador, se relacionan en forma indirecta con la frecuencia de desnu-tricin. El fecalismo al aire libre y la descomposicin de los alimentos perecederos son responsables, en gran medida, de la gran frecuencia de diarreas en estas zonas. Los nios pequeos son muy vulnerables a las diarreas, pues con facilidad les causan deshidratacin que, si no se maneja de manera oportuna y adecuada, puede ocasionarles la muerte. Por otra parte, las diarreas frecuentes provocan desnutricin. De ah la cadena desnutricin-diarrea-des-hidratacin que en general desemboca en la muerte; por ello, la disponibilidad de agua potable debe ser un punto crucial en cualquier poltica alimentaria, pues contribuye a romper esa cadena mortal. Como se aprecia en la tabla 8, aparentemente las condiciones generales de la vivienda han mejorado; hoy da, slo 8.6% de las viviendas tienen piso de tierra, en contraste con casi 22% en 1988. De la misma forma, la proporcin de viviendas con drenaje y agua entubada ha aumentado en los ltimos 17 aos.

La estatura o talla es un indicador de desnutricin crnica o de retardo del crecimiento, que tiene bajo costo y es fcil de medir por parte de personal entrenado y estandarizado (ver el captulo Desnutricin energtico-pro-tenica). La medicin de la estatura en nios de alrededor de siete aos de edad proporciona informacin til sobre la calidad del crecimiento en los primeros aos de la vida. La evaluacin peridica de la estatura para la edad en escolares permite conocer la evolucin de la desnutricin infantil, contar con informacin objetiva para establecer polticas sociales encaminadas a resolver problemas de pobreza, marginacin y desnutricin, as como evaluar el efecto de estas acciones.

TABLA 6. Datos antropomtricos en menores de cinco

aos residentes en zonas rurales de Mxico. Encuesta

Nacional de Alimentacin 1979,1989 y 1996

encuesta peso/edad

%

estatura/edad

%

peso/estatura

%

Enal 1979

21.9 26.7 s.d.

Enal 1989

16.6 35.3 5.6

Enal 1996

16.9 33.9 7.0

s.d.: sin datos.

En el periodo 2004-2006 se efectu una nueva Encuesta Nacional de

Alimentacin; sin embargo, los datos estn planteados por estados de la

repblica y an no se publican los resultados a escala nacional.

Fuente: FAO29

TABLA 7. Proporcin de viviendas con piso de tierra, agua entubada, excusado con agua corriente y refrigerador, en

diferentes regiones de Mxico, 1988

reGiones piso tierra

%

aGua entuBada

%

eXcusado con aGua

%

reFriGerador

%

Ciudad de Mxico 8.6 98.0 92.6 76.3

Norte 16.7 89.2 66.6 74.6

Centro 20.1 83.1 61.3 53.2

Sureste 36.4 68.0 37.6 39.6

Nacional 21.9 82.9 61.9 57.9

Fuente: Encuesta Nacional de Nutricin 1988, citada en Seplveda et. al21



En el Primer Censo Nacional de Talla (1993)18 se encontr una prevalencia nacional de 18.4% de nios con dficit de estatura, lo que significa que alrededor de la quinta parte de los nios de primero de primaria en el pas tenan una estatura menor a la esperada. Chiapas y Oaxaca tuvieron las prevalencias mayores (45.1 y 42.0%, respecti-vamente), mientras que las menores correspondieron a Baja California Sur (3.5%) y Baja California (4.5%).

Es menester aclarar que se estudiaron nios de seis a nueve aos de edad que cursaban el primer ao de prima-ria, por lo cual los datos se deben tomar con la debida cau-tela dado que no se hizo correccin por edad. De cualquier forma, es preocupante que 10 estados (en orden ascen-dente: Tabasco, Veracruz, Hidalgo, Campeche, Quintana Roo, Puebla, Guerrero, Yucatn, Oaxaca y Chiapas) hayan presentado prevalencias de dficit de estatura superiores a la media nacional.18

El censo se repiti en el ciclo escolar 1994-1995; se hallaron bsicamente los mismos resultados en el mbito nacional; Chiapas y Oaxaca fueron las entidades que presentaron frecuencias ms altas de estatura baja (44.1 y 43.4%, respectivamente).19

A partir de 1994, los censos nacionales de talla se han efectuado cada cinco aos. En la figura 3 se ven las tendencias de las prevalencias nacionales de estatura baja en los censos de 1994, 1999 y 2004.20 Ah se observa una disminucin de la estatura baja de casi 50% en un periodo de 10 aos.

Es conveniente mencionar que, aunque considera-ble, la reduccin no ha sido homognea a lo largo de todo el pas; mientras que en los estados del norte, incluyen-do el Distrito Federal, la prevalencia en 1994 fue de 7.1% y en 2004 de 3.3%, en Guerrero, Yucatn, Oaxaca y Chiapas fue en 1994 de 39.1% y en 2004 de 24.2 %. Esta ltima cifra

es casi ocho veces ms que la hallada en las entidades del norte. Este contraste entre los nios que habitan en el norte del pas y los que viven en el sur expresa la condicin de inequidad que an aqueja a la sociedad mexicana.

Anemia

En la ENN 1999 se encontr que 27.2% de los preescolares y 19.5% de los escolares cursaban con anemia; es decir, uno de cada cuatro preescolares y uno de cada cinco escolares presentaron este padecimiento. No se detectaron diferen-cias por regiones ni por localidades urbanas o rurales. Siete aos despus, la Ensanut 2006 mostr una ligera disminucin en la prevalencia de anemia, pues sta se detect en 23.7% de los nios preescolares y en 16.6% de los escolares.

En cuanto a las mujeres en edad reproductiva, en la ENN 1999 se encontr que 20.2% de ellas cursaban con

TABLA 8. Caractersticas de la vivienda, segn diferentes encuestas, 1988-2006

encuesta piso tierra

%

aGua entuBada

%

drenaJea

%

ENN 198821 21.9 82.9 61.9b

ENN 19999 14.2 84.3a 68.7b

Ensa 2000 (urbano/rural)16 23.9/3.0 98/77.2 95.3/58.3

Ensanut 20062 8.6 92.0a 72.0

a Dentro o fuera de la vivienda.b Excusado con agua.

Fuentes: ENN 1988, citada en Seplveda;21 ENN 1999;9 Ensa16 y Ensanut2

FIGURA 3. Prevalencia nacional de estatura baja en

escolares de primer ao de primaria, segn los censos

nacionales de talla de 1994, 1999 y 2004

20

15

10

5

01994

17.87

13.26

8.9

1999 2004

Por

cent

aje


40 NUTRIOLOGA MDICA

anemia. Si se divide a las mujeres en embarazadas y no embarazadas, los resultados son: 26.2% y 20.0%, respecti-vamente. En la Ensanut 2006 la frecuencia de anemia dis-minuy, aunque no tanto como hubiera sido deseable; las prevalencias ms recientes son de 20.6% para las mujeres embarazadas y de 15.5% para las no embarazadas. Estos datos son relevantes, pues indican que la proporcin de mujeres con deficiencia de hierro que an no cursan con anemia es de por lo menos el doble de las prevalencias de anemia aqu citadas (ver el captulo Aspectos nutricios de la anemia). Las mujeres de 50 aos o ms presentaron una frecuencia de anemia de 31.4%.2

En el grupo de varones de 20 a 49 aos de edad, la prevalencia de anemia, segn la Ensanut 2006, es de 5.3%; en tanto, para los de 50 aos y ms es de 13.9%.2

La anemia sigue siendo un problema de salud pblica en Mxico, relevante en particular en nios meno-res de cinco aos, as como en mujeres. Hay que resaltar la elevada prevalencia de anemia en mujeres de 50 aos y ms, por lo que este grupo de edad se debe considerar en los programas de salud pblica diseados para combatir esta condicin.

Diarrea

La Enal 198910 encontr que cerca de 23% de los nios haba tenido diarrea en algn momento de las dos sema-nas previas al ejercicio estadstico. Al evaluar la ocurrencia de diarreas en las dos semanas anteriores a la realiza-cin de la ENN 1999, se observ que alrededor de 18% de los nios la presentaron y las cifras ms bajas se regis-traron en la ciudad de Mxico, mientras que en la regin sureste tuvo una prevalencia 1.9 veces mayor.21

De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud (Ensa 2000),16 la prevalencia de diarrea en nios meno-res de cinco aos fue de 11.5%, y segn la Ensanut 2006, ascendi a 12.9% (destaca Chiapas, donde 21% de los nios menores de cinco aos tuvieron diarrea en las dos semanas previas a la encuesta; en tanto, Zacatecas present una prevalencia de 5.9%).2

Todo esto habla de los grandes contrastes que an existen en Mxico en lo que respecta a las condiciones socioeconmicas y su influencia en la salud de la pobla-cin, as como de la ausencia de resultados de los esfuer-zos de las autoridades sanitarias para abatir la incidencia de diarreas en los nios.

Lactancia insuficiente

La falta de lactancia humana o su pronto abandono (ablactacin temprana) tienen una influencia decisiva en el estado de nutricin de los nios, principalmente en los menores de un ao. En la ENN 1988 se encontr que 11.6% de los nios menores de un ao en el pas nunca fueron alimentados al pecho.21 Cuando se analizan los resultados por regiones, se observa el doble de frecuencia de falta de lactancia en la zona norte (16.9%), en comparacin con los estados del sureste (8.6%).

En relacin con la ablactacin temprana, 40% de la poblacin menor de un ao inici el consumo de alimen-tos distintos de la leche durante sus primeros cuatro meses de vida; en la regin sureste la ablactacin se present en forma tarda. Los datos anteriores parecen contradic-torios, sobre todo si se considera que la prevalencia de desnutricin es menor en la regin norte que en la sureste; esto se debe en gran medida a las mejores condiciones socioeconmicas en el norte del pas, ya que el sureste comprende reas de extrema pobreza. En la ENN 1999 se encontr que 7.7% de los nios de zonas urbanas o rurales nunca fueron amamantados, 25.7% recibieron lactancia exclusiva por menos de cuatro meses y 30% por menos de seis meses. La mediana de duracin de la lactancia fue de siete meses para las zonas urbanas y de 14 para las rurales (la mediana nacional fue de nueve meses).30

Segn con datos de la Enal 1996,11 en el medio rural 66.1% de las madres lactaban a sus hijos exclusivamente al pecho hasta el tercer mes de edad. En el norte (Tamau-lipas, Baja California, Coahuila, Chihuahua, Nuevo Len y Tamaulipas) se observ un uso precoz del bibern, dado que en promedio 40% de los lactantes lo reciben en el pri-mer mes. Los estados con menor uso del bibern fueron Oaxaca, Chiapas, Puebla, Yucatn y Tlaxcala. El promedio nacional de edad de ablactacin fue de 5.1 meses. El 75% de las mujeres dieron el pecho a sus hijos por lo menos durante tres meses. Nuevamente se observ una frecuencia menor en la frontera norte, donde slo 40% de las mujeres lactaron a sus hijos durante por lo menos ese lapso. La ablactacin tarda en el medio rural fue muy frecuente en Hidalgo, Veracruz, Puebla, Guerrero, Oaxaca y Chiapas.

En este mismo contexto, en la Enurbal 2002 se encontr que al mes de vida 85% de los menores de la zona metropolitana de la ciudad de Mxico recibi leche materna; 14%, alimentacin mixta (bibern y leche mater-



na), y 0.2%, slo bibern. Al ao de vida, todava 43% era alimentado con leche materna. La media de edad de la ablactacin fue de 4.3 meses.11

Bajo peso al nacer

El peso bajo en el momento del nacimiento es una mani-festacin de retardo en el crecimiento intrauterino y refleja la condicin de la madre en etapas previas a la concepcin y durante la gestacin. El peso al nacer determina la pro-babilidad y las condiciones necesarias para que el neonato sobreviva la etapa perinatal y neonatal.

Un recin nacido de bajo peso que sobrevive la etapa neonatal tiene un mayor riesgo de desarrollar, en el curso de su vida, enfermedades crnicas como obesidad, hipertensin arterial, diabetes tipo 2 y enfermedad renal, entre otras. La frecuencia de bajo peso al nacer disminuy de 9.5% a 6.4% entre los aos 1999 y 2004.31 La reduccin en la prevalencia de bajo peso puede atribuirse a una diversidad de factores; entre ellos, la disminucin de embarazos en adolescentes, la planeacin del embarazo, el cuidado perinatal y las condiciones de nutricin de la madre antes de la concepcin desempean un papel relevante.

Mala nutricin por exceso

En los ltimos aos se ha acumulado gran cantidad de informacin relacionada con la mala nutricin por exce-so. Incluso, podra sealarse que ste no es precisamente un trmino afortunado para las enfermedades que se ubi-can en este rubro, pues aunque en efecto se desencadenen debido a excesos, la idiosincrasia de estos padecimientos es compleja y en ocasiones se deben a periodos de caren-cia seguidos por una mala alimentacin y escasa actividad fsica (ver los captulos Obesidad en el adulto, Enfermedades cardiovasculares y nutricin y Diabetes mellitus y nutricin). La creciente informacin en este terreno se debe en parte a que en Mxico el problema de los excesos en materia de alimentacin y nutricin ha rebasado con creces al de las carencias, al grado de que en los ltimos tiempos las enfermedades crnicas degenerativas son relevantes en un gran segmento de la poblacin nacional, ms all del nivel socioeconmico.

Se puede afirmar que el espectro de las enferme-dades relacionadas con la abundancia ha cobrado fuerza

en los estratos de la sociedad que tienen mayor capaci-dad adquisitiva, y ya se manifiestan tambin de manera sobresaliente en los estratos menos favorecidos, donde, adems, el acceso a los sistemas de deteccin y manejo oportunos es limitado, por lo que los riesgos para la salud son mayores. Se calcula que ms de 70% de la pobla-cin mexicana padece en la actualidad algn grado de sobrepeso u obesidad, que en s misma es una condicin de riesgo para un sinnmero de enfermedades crnicas degenerativas.2

Sobrepeso y obesidad

En la ENN 1999 se encontr que 5.5% de los nios meno-res de cinco aos cursaban con sobrepeso (definido como un puntaje Z mayor a dos); en la Ensanut 2006 esta cifra prcticamente no se modific. Sin embargo, la prevalencia de sobrepeso y obesidad en nios de cinco a 11 aos (si se emplean los criterios del International Obesity Task Force, IOTF)32 fue cercana a 26% en los dos sexos: 26.8% en las nias y 25.9% en los nios. Esto representa un incremento notable en relacin con lo hallado en la ENN 1999, donde la frecuencia de sobrepeso y obesidad en esta edad fue de 18.6%: 20.2% en nias y 17% en nios, lo cual significa un incremento de casi 40% en la prevalencia de sobrepe-so y obesidad en nios y nias. Adems, la prevalencia aument conforme la edad fue mayor.2

La prevalencia de sobrepeso y obesidad en adoles-centes (12 a 19 aos de edad), segn la Ensanut 2006, fue de 31.2% en varones y 34.2% en mujeres. Si se contrastan estos resultados con los encontrados siete aos antes en mujeres (ENN 1999), se nota un incremento modesto en el sobrepeso (7.8%) pero relevante en la obesidad (33.3%).2

Por otro lado, en la ENN 1988 se detect que 16.4% de las mujeres en edad frtil presentaba sobrepeso y 18.7% tena algn grado de obesidad, a partir del IMC (peso/estatura2). Diez aos despus, en la ENN 1999 se registr un incremento notable en la proporcin de muje-res con sobrepeso u obesidad: una de cada dos presentaba esta condicin. Segn la Ensa 2000, casi dos terceras partes de la poblacin tena un IMC por arriba de lo normal; la prevalencia de obesidad era de 23.7% y la de sobrepeso, 38.4%; es decir, 63.1% presentaba sobrepeso u obesidad; slo 36.2% tena un IMC adecuado. La prevalencia de obe-sidad era casi 50% mayor en las mujeres, en comparacin con los hombres, mientras que el sobrepeso era mayor en


42 NUTRIOLOGA MDICA

los varones. En forma consistente con resultados de encues-tas anteriores, se hall que este problema se manifiesta con mayor frecuencia a medida que avanza la edad. Amn de lo anterior, preocupa que en esta encuesta aparezca un porcentaje significativo de casos de menores de 29 aos de edad con sobrepeso (33.3%) u obesidad (14.4%).16

Los datos de la Ensanut 2006 muestran un panora-ma poco alentador. La prevalencia nacional de obesidad en personas mayores de 20 aos es de 30% (24.2% en hom-bres y 34.5% en mujeres). Si se suma el sobrepeso (IMC de entre 25 y 29.9), se tiene que alrededor de 70% de la pobla-cin adulta padece sobrepeso u obesidad.2 Estos datos son alarmantes, sobre todo si se considera que la obesidad una enfermedad en s misma es factor de riesgo para una gama de enfermedades crnicas degenerativas (ver el captulo Obesidad en el adulto). Estas cifras ponen a Mxi-co en los primeros lugares en el mbito mundial en este tipo de condiciones, lo que deben encender las seales de alarma para poner en prctica estrategias efectivas de prevencin y control.

La obesidad y los padecimientos relacionados con ella (ateroesclerosis, diabetes, hipertensin arterial, ciertos cnceres, entre otros), que no discriminan por estratos, en general son ms frecuentes en las entidades del norte y el centro del pas, aunque se presentan a lo largo del territorio nacional. Adems, la prevalencia de estos pade-cimientos se incrementa con la edad, razn por la cual es mayor conforme aumenta la esperanza de vida de las poblaciones (figura 2).

Hipertensin arterial

La informacin disponible acerca de la frecuencia de las enfermedades cardiovasculares e hipertensivas en Mxico proviene fundamentalmente de la Encuesta Nacional de Enfermedades Crnicas (ENEC) de 1993,15 la Ensa 200016 y la Ensanut 2006.2 En la ENEC se encontr una prevalen-cia nacional de hipertensin arterial de 26.6%. Segn esa encuesta, la prevalencia de hipertensin arterial es mayor en hombres que en mujeres, afecta casi a 40% de los adultos mayores de 45 aos y contina aumentando con la edad; a la vez, de manera sistemtica se ha informado que existe una elevada proporcin de poblacin adulta con exceso de peso u obesa.15 Segn la Ensa, en el ao 2000 la prevalencia nacional de hipertensin arterial en la poblacin urbana aument a 30.05%. Peor an, adems del incremento en la

frecuencia en un lapso menor a 10 aos, la Ensa mostr que a edades tempranas la prevalencia de hipertensin arterial ya es alarmante, pues fue de 20% en varones y de 10.5% en mujeres de 20 a 24 aos de edad. Al parecer, la frecuencia de la enfermedad no se ha incrementado notablemente en estos ltimos aos, pues la Ensanut 2006 encontr que la padecen 30.8% de los adultos de 20 aos o mayores. Alrededor de 60% de los mayores de 60 aos sufren hiper-tensin arterial; en cuanto a la distribucin regional del padecimiento, los estados del sur del pas tienen frecuen-cias menores que los del centro y noroeste.2

diabetes mellitus tipo 2

Esta enfermedad, a su vez, ha cobrado fuerza en los ltimos aos como una de las principales causas de mortalidad en los adultos. Esto se pudiera deber en parte a que ahora se conoce ms su prevalencia gracias a la eficacia de las cam-paas de deteccin; sin embargo, sa no puede ser la nica razn. De hecho, se ha demostrado que al aumentar la esperanza de vida se incrementa la incidencia de las enfer-medades crnicas degenerativas. Este aumento en la espe-ranza de vida se traduce naturalmente en un incremento en la incidencia de las enfermedades de lenta evolucin, que se presentan en edades avanzadas. Aunado a esto, desde hace tiempo se sabe33 que la poblacin mexicana tiene una predisposicin gentica a desarrollar diabetes mellitus cuando existen las condiciones necesarias.

En 1993, segn la ENEC,15 8.2% de los adultos padecan diabetes mellitus tipo 2 (evaluada mediante una curva de tolerancia a la glucosa) y en los mayores de 55 aos de edad la prevalencia fue mayor de 20%. Para el ao 2000, las cifras ascendieron a 7.5% en sujetos de 20 aos o ms,16 aunque en una publicacin posterior se inform una prevalencia de 10.7%.34 La frecuencia ms alta se encontr en las personas de entre 70 y 79 aos de edad (22.4%), y la ms baja, en las de 20 a 39 aos (2.3%). La enfermedad estuvo ms presente en algunos estados de la zona norte; en tanto, San Luis Potos, Chiapas y Oaxaca arrojaron las prevalencias menores.

Hay que reconocer que, a pesar de encontrar una elevada prevalencia de diabetes, estos datos subestiman la frecuencia real por cuestiones tcnicas y ausencia de muestra en casi 6% de la poblacin encuestada.16 Segn datos preliminares de la Ensanut 2006,2 7% de los adultos mexicanos presenta un diagnstico mdico previo de dia-



betes mellitus tipo 2 (6.5% de los hombres y 7.3% de las mujeres); en personas de 50 a 59 aos de edad, la pre-valencia asciende a 13.5% y a 19.2% en el grupo de 60 a 69 aos. Es claro que sta es una subestimacin de la prevalencia si se considera que falta agregar a estos datos los casos diagnosticados durante la encuesta, por lo que se esperan prevalencias mayores, sobre todo si se toma en cuenta que en 2000 la prevalencia nacional de diabetes tipo 2 fue de 10.7%.34

Cncer

El aumento en la esperanza de vida tambin ha provocado que la incidencia de ciertos tipos de cnceres sea mayor en la poblacin adulta. Hoy se sabe que la dieta desempea un papel preponderante en el desarrollo de estos padeci-mientos, que en la actualidad ocupan el tercer lugar de importancia en la mortalidad global (tabla 2).

sitUaciN aliMENtaRia

Los datos disponibles acerca de la produccin de alimen-tos en Mxico indican que el pas cuenta ya sea a travs de la produccin nacional o de la importacin con sufi-cientes alimentos para garantizar su disponibilidad a toda la poblacin. A pesar de contar con los alimentos necesa-rios, la distribucin de los recursos no es ptima y existen sectores de la poblacin que carecen del acceso suficiente a los alimentos. Algo similar sucede con los precios al consumidor, donde se observa un encarecimiento de los mercados en las zonas ms alejadas del pas.35 Hay que hacer hincapi en que la seguridad alimentaria no slo debe asegurar el abasto de alimentos sino que tambin stos lleguen a las mesas de todos los mexicanos.

Patrones de consumo y sus efectos en la nutricin

En los aos recientes se han modificado de manera sus-tancial los hbitos alimentarios de la poblacin mexicana. La cultura alimentaria nacional, con un amplio mosaico de expresiones regionales y locales, asumi tendencias de cambio orientadas a homogeneizar los patrones de consu-mo mediante la incorporacin paulatina de nuevos com-ponentes en la alimentacin cotidiana.36 As, por ejemplo, el consumo de trigo ha ido sustituyendo en cierta medida

al de maz, a la par que ha disminuido la ingestin de alimentos autctonos.

Estas tendencias de cambio se han dado en los medios tanto rural y como urbano, quiz con ms fuerza en este ltimo. Debido tal vez a que se ha estigmatizado a la dieta denominada en forma tradicional (aunque errnea) como mexicana, la poblacin ha visto como un ejemplo a seguir la dieta de los pases industrializados (con predominio de alimentos muy refinados, ricos en energa, protenas, azcares refinadas, grasas saturadas y colesterol, as como muy pobres en fibra), que cons-tituye un smbolo de abundancia. Ahora se sabe que, contrariamente a lo que se pensaba, la dieta mexicana promedio es equilibrada y valiosa, y resulta ms recomen-dable que la de los pases de gran desarrollo industrial, siempre y cuando se d en condiciones de suficiencia y diversidad. Es decir, una alimentacin con predominio de cereales y leguminosas, con abundancia y variedad de verduras y frutas, y la adicin de pequeas cantidades de alimentos de origen animal, como ocurre en la dieta tradicional mexicana, es ms recomendable que las die-tas con gran densidad energtica, que habitualmente se consumen en naciones industrializadas y que se basan de manera fundamental en productos de origen animal, ricos en grasas saturadas y colesterol, con cereales muy refinados y por ende pobres en fibra y excesivo con-sumo de azcar (como tal o en refrescos, pasteles, etc-tera). Se puede observar una marcada tendencia hacia el fomento de este tipo de alimentacin, incluso en los pases industrializados. En el medio rural mexicano, el efecto de la influencia externa ha sido ligeramente menor; sin embargo, ha tenido repercusiones negativas en el estado de nutricin de sus habitantes.

En el pasado eran muy marcadas las diferencias ali-mentarias entre pases industrializados y aquellos en vas de desarrollo; ms an, era posible notar variaciones simi-lares entre las poblaciones de alto y bajo nivel socioeco-nmico. No obstante, en la actualidad las diferencias en la dieta entre naciones industrializados y en desarrollo (en diversas fases de la transicin epidemiolgica y nutricia) y las distintas poblaciones de pases en vas de desarrollo son cada vez menores y tienden a homogeneizarse en el sentido de la dieta caracterstica de las sociedades indus-trializados (ver el captulo La nutricin en Mxico en los albores del siglo XXI, en la segunda edicin de Nutriologa mdica).37


44 NUTRIOLOGA MDICA

Cuando se analiza la Encuesta Nacional de Ingre-sos y Gastos efectuada en 2005 por el INEGI,38 se obser-va que alrededor de 10% de la poblacin concentra cerca de 33% del ingreso nacional. Este sector de la poblacin destina alrededor de 18% de sus percepciones a la compra de alimentos, mientras que los sectores menos afortunados deben invertir en este rubro ms de 40% de sus ingresos. La distribucin porcentual del gasto en alimentos y bebidas es de 29.3%. El segmento de la pobla-cin que concentra la mayor proporcin del ingreso y que a su vez tiene el menor gasto proporcional en la cobertura de sus necesidades bsicas corre un gran riesgo de pade-cer obesidad y sus consecuencias, as como las diversas enfermedades crnicas degenerativas que tienen gran prevalencia en las naciones con mayor desarrollo indus-trial. Hoy da, aunque por razones en cierta forma distin-tas, las personas de menores niveles de ingreso sufren ese mismo riesgo por su elevado consumo de alimentos de alta densidad energtica y bajo costo.

Para analizar los datos de esta encuesta se toma como premisa que la poblacin con mayores ingresos (decil X) consume mayor cantidad de energa que la poblacin de menores ingresos (decil I). Entonces, cuando se examina la distribucin del gasto total en alimentos de este sector de la poblacin (decil X) en relacin con el sector de menores ingresos (decil I), destacan varios aspectos:

1. Que el gasto en cereales y tubrculos (princi-pales fuentes de almidn y por ende de energa en la dieta) es superior en el decil de menores ingresos (22.5% contra 8.2%), mientras que el nivel ms alto consume alrededor de tres y media veces ms azcar refinada, miel y refrescos que el nivel ms bajo. Esta situacin tiene repercusiones en la salud. Por una parte, el consumo de cereales y tubrculos debe ser la base de la dieta; es decir, la ingestin de estos productos tiene que ser mayor que la de los dems alimentos, pues son la principal fuente de energa. Adems, cuando el consumo de tortillas de nixtamal es suficiente, el aporte de fibra y calcio a la dieta es el adecuado (ver el captulo Los alimentos, la dieta y la alimentacin). El segmento de nivel de ingresos ms ele-vado no cumple con lo anterior. Por ello, las dietas de los individuos del decil X son particularmente bajas en fibra, lo que produce estreimiento y enfermedades derivadas de ste, que son la regla en los pases industrializados y en las poblaciones de altos ingresos de las naciones de economa agrcola.

2. Que el gasto en alimentos considerados como buenas fuentes de protenas es distinto entre uno y otro grupo (34.5% en el decil I contra 26.2% en el X) y que, adems, su distribucin presenta grandes diferencias. Mientras que en el decil X se observa el predominio de las protenas de origen animal, en el decil I se encuentra un mayor consumo de protenas vegetales. La relacin protenas animal/vegetal es de 6.8 en el decil I frente a 41.7 en el decil X. Esto significa que el decil X obtiene una mayor proporcin de las protenas de fuentes animales y muy pocas protenas provenientes de leguminosas, en comparacin con los individuos del decil I.

Las leguminosas, adems de ser buenas fuentes de protenas, aportan gran cantidad de fibra al tiempo que contienen pocas grasas y, al ser vegetales, no poseen colesterol. Por el contrario, los productos de origen ani-mal son excelentes fuentes de protenas; sin embargo, no contienen fibra tan escasa en las dietas muy refinadas y proporcionan cantidades variables de colesterol y cidos grasos saturados, cuyo efecto en la gnesis de las enferme-dades coronarias es bien conocido.

3. Que el gasto destinado al consumo de frutas y verduras es de 13.5% en el decil I y de 8.1 en el decil X. Como era de esperarse, debido a que en general las fru-tas suelen ser ms caras que las verduras, los sujetos de mayores ingresos prestigian el gasto en frutas sobre el de verduras, mientras que una situacin contraria se observa en el decil de menores ingresos, donde el gasto predominante es el destinado a las verduras. As, la rela-cin verdura/fruta para el decil I es de 3.7 mientras que para el decil X es de 1.9. Las verduras y frutas son buenas fuentes de vitaminas y nutrimentos inorgnicos y ricas en antioxidantes; por otra parte, se ha visto que las poblacio-nes que tienen consumos abundantes de estos alimentos tienen menor prevalencia de obesidad y de enfermedades crnicas no transmisibles.

Entre los principales cambios alimentarios que se presentan en Mxico en la actualidad, destacan un menor consumo de tortilla y frijol y una mayor ingestin de pan blanco, pastas, arroz, azcar, sal, aceite y grasas, golosinas, refrescos embotellados y comidas rpidas. De esta forma, la dieta pierde fibras y almidn, a la vez que incrementa su aporte de sodio, sacarosa, colesterol y cidos grasos, en particular los saturados.

En las encuestas nacionales de alimentacin de 1979 y 1989 se encontr que el mayor aporte de energa



observan datos preocupantes, como los que indican que el mayor consumo por tipo de alimentos era: productos industrializados y bebidas, cereales, productos lcteos, frutas, carnes y leguminosas. 29

Alimentacin de grupos indgenas

Como se ha comentado, Mxico es un mosaico constituido por grupos culturales muy diversos. Entre ellos estn los conformados por la poblacin indgena, que se compone de cerca de medio centenar de etnias que hablan ms de 60 lenguas diferentes y representan 10% de la poblacin nacional. Cabe destacar que los municipios mayoritaria-mente indgenas son los de ms alta marginacin en el pas.

Los patrones de alimentacin de los grupos indge-nas son muy diversos; sin embargo, presentan variaciones similares a las de la alimentacin del resto de la poblacin. Aunque la base de su alimentacin sigue siendo el maz, el frijol y el chile, la introduccin de otros alimentos en la dieta depende sobre todo de su costo y disponibilidad. En condiciones econmicas ms favorables, los indgenas incorporan a su dieta otros alimentos, como carne, huevo, frutas, verduras, leche, queso, as como algunos productos industrializados.

El tipo de carne, frutas o verduras que se consu-me vara de acuerdo con cada regin geogrfica. Por lo general, los indgenas, ms que sustituir sus alimen-tos tradicionales por otros, tienden a introducir alimentos adicionales.39

Si se comparan los patrones de alimentacin que se han registrado en las diferentes encuestas, se puede observar que:

Tanto en zonas urbanas como rurales el grupo de alimentos ms consumido es el de los cereales, seguramente representado por la tortilla.

provena de alimentos de origen vegetal: 83% y 77%, res-pectivamente, para uno y otro ao. En 1979 el orden del consumo de alimentos, de mayor a menor, era: cereales, frutas y hortalizas, productos industrializados y bebi-das, productos lcteos, carnes y leguminosas. En 1989 los alimentos de origen animal ya aparecan antes que los lcteos, y los productos industrializados y las bebidas estaban despus de las leguminosas. El consumo de car-nes y huevos, as como de leguminosas, aument de 1979 a 1989.29,12

En la Enal 1996,11 la distribucin de protenas, lpi-dos e hidratos de carbono en las zonas rurales del pas fue de 12.8%, 23% y 65%, respectivamente. Esta distribucin es semejante a la de la Enal 1989 (13%, 23% y 64%). Si se toma a la poblacin nacional urbana y rural, la ENN 1999 encontr una distribucin de protenas, lpidos e hidratos de carbono de 12.9%, 29.7% y 56%, respectivamente, lo cual indica un gran consumo de lpidos.

En la Enurbal 2002 se observ un patrn distinto. El porcentaje de adecuacin para consumo de protenas en los cuatro estratos socioeconmicos considerados en el diseo de la encuesta (hay que recordar que todos ellos son de nivel bajo) estuvo en un intervalo que va de 150.6% a 158.7%; este ltimo correspondi al nivel socioecon-mico ms alto evaluado en la encuesta. Las protenas provinieron principalmente de los productos crnicos; en segundo lugar, de los cereales; en tercero, de los lcteos, y en cuarto, de las leguminosas y el huevo. Las fuentes prin-cipales de lpidos fueron los aceites comestibles, los pro-ductos crnicos y los lcteos, en ese orden de importancia (tabla 9). Si se hace el anlisis por frecuencia de consumo de alimentos especficos, se tiene, en orden descendente: tortilla, leche, azcar, aceite, jitomate, cebolla, huevo, chile, frijoles y pan dulce.

Por otro lado, cuando se examinan los resultados de la ENN 1999 en mujeres de 12 a 49 aos de edad, se

TABLA 9. Principales fuentes de energa, hidratos de carbono, protenas y lpidos en la dieta, segn la Enurbal 2002

enerGa Hidratos de carBono protenas Lpidos

Fuente % Fuente % Fuente % Fuente %

Cereales 37.5 Cereales 58.1 Crnicos 31.1 Grasas 33.7

Grasas-azcares 16.4 Azcares 9.7 Cereales 24.0 Crnicos 27.1

Crnicos 14.3 Leguminosas 8.0 Lcteos 18.0 Lcteos 15.2

Nota: las columnas no suman 100% debido a que en esta tabla no aparecen todas las fuentes sino slo las tres principales.

Fuente: vila et al.14


46 NUTRIOLOGA MDICA

Mientras que en las zonas rurales las frutas y hor-talizas se ubican en el segundo grupo de consumo, en las reas urbanas pasan a tercer trmino.

Los productos lcteos representan el segundo grupo de consumo en las zonas urbanas.

Las leguminosas ocupan el quinto o sexto lugar en ambas reas.Cuando se examinan los resultados de los recorda-

torios de 24 horas realizados en las diferentes encuestas (Enurbal, ENN), se observan porcentajes de adecuacin para las protenas de 100% o mayores, cosa que no ocu-rre con los lpidos o los hidratos de carbono. Tanto en la Enurbal como en la ENN se inform de un bajo consumo de frutas y verduras, lo cual se expresa en un escaso con-sumo de fibra. Esta informacin lleva a la conclusin de que el patrn de alimentacin de los mexicanos ha cam-biado en forma drstica en los ltimos aos. No es ya una dieta de tortilla, frijol y chile, como se pensaba tradicional-mente, sino que ahora estn involucrados otros alimentos como la leche, los productos crnicos y los industrializa-dos. Estos cambios quiz han contribuido al aumento en las estadsticas sobre enfermedades crnicas.

Programas alimentarios

Diversos organismos del Estado mexicano se han dado a la tarea de responder ante los principales problemas de alimentacin y nutricin que aquejan al pas mediante programas de apoyo en estos rubros. En 2006, el Cole-gio Mexicano de Nutrilogos efectu una compilacin exhaustiva en este terreno, a fin de emitir una postura con respecto a la relacin entre los problemas prioritarios en alimentacin y nutricin y los programas para atender-los. En el anexo al final de este captulo se presenta una sinopsis de las acciones principales en este mbito.35

La utilidad de los programas radica en los criterios de seleccin de la poblacin beneficiaria, as como en la ausencia de duplicidad de los beneficiarios (la importancia de contar con un padrn nico) y la evaluacin peridi-ca de sus resultados. Se ha tendido a evaluar los programas en funcin de medidas de insumo, tales como las canti-dades de comida distribuida o el monto de los recursos financieros invertidos; sin embargo, lo ms relevante es la calidad de los beneficios. Esto tiene particular importancia para retroalimentar al sistema y hacer los ajustes necesa-rios para la continuacin del programa, si as se determina.

Uno de los programas de mayor cobertura fue el Pro-grama Oportunidades, que se inici en 1997 con el nombre de Progresa (Programa de Educacin, Salud y Alimenta-cin) (figura 4). Este programa fue diseado para coadyu-var en la solucin de los problemas bsicos de bienestar de las familias mexicanas que viven en condiciones de pobreza extrema en localidades con altos grados de mar-ginacin. En general, la titular beneficiaria de Oportunida-des es la madre de familia, salvo en casos excepcionales. El componente educativo est orientado a permitir la incorporacin y permanencia en la escuela de los nios inscritos en primaria y secundaria, con nfasis en la equi-dad de gnero y a travs de becas educativas y de apoyo monetario para la adquisicin de tiles escolares.

En lo que respecta a la salud, Oportunidades inclu-ye la aplicacin de un paquete bsico de servicios, que se muestran en la tabla 10. Segn la informacin del propio programa, el componente alimentario incluye un apoyo monetario mensual nico por familia para contribuir a que mejore la cantidad y diversidad del consumo de alimentos; una dotacin mensual de suplemento (para preparar una papilla) para todos los nios de cuatro meses a dos aos de edad y para los de dos a cuatro aos que presenten algn grado de desnutricin. Asimismo, se proporciona una dotacin mensual de suplemento (para preparar una bebida) para las mujeres embarazadas y en periodo de lac-tancia. Tanto el suplemento como la papilla aportan 100% de las necesidades de vitaminas y nutrimentos inorgnicos y 20% de las necesidades de energa. Las evaluaciones del programa indican que ste se asocia con mejor crecimiento y menores tasas de anemia en nios de familias de bajos ingresos residentes en zonas rurales de Mxico.40

Efecto de la globalizacin sobre la alimentacin

En todo el mundo existe la tendencia hacia la adopcin de una dieta ms dulce y ms densa en energa. A la vez, los alimentos ricos en fibra estn siendo reemplazados con versiones ms procesadas. A pesar de la gran variabilidad que existe en los patrones de alimentacin en el mbito global, los temas de discusin parecen ser los mismos en la mayora de los pases.43 Tanto la riqueza como la pobreza tienen efectos profundos en la dieta, la nutricin y la salud. Conforme aumenta el ingreso y las poblaciones se vuelven ms urbanas, las sociedades entran en etapas distintas de lo que se ha llamado transicin nutriolgica.



Saneamiento bsico en el mbito familiarPlanificacin familiarAtencin prenatal, del parto y puerperio y del recin nacidoVigilancia de la nutricin y del crecimiento infantilInmunizacionesManejo de casos de diarrea en el hogarTratamiento antiparasitario a las familias

Manejo de infecciones respiratorias agudasPrevencin y control de la tuberculosis pulmonarPrevencin y control de la hipertensin arterial y la diabetes mellitusPrevencin de accidentes y manejo inicial de lesionesCapacitacin comunitaria para el autocuidado de la saludDeteccin y control del cncer cervicouterino

TABLA 10. Paquete bsico de servicios de salud del programa Oportunidades

Fuente: Progresa42

FIGURA 4. Esquema del Programa de Educacin, Salud y Alimentacin (Progresa), despus llamado Oportunidades41

Fuente: Barquera et al.41

Mejora del desempeo acadmico Aumento de la asistencia Aumento de permanencia Disminucin del abandono, en particular

del femenino

Aumento en la cobertura de Atencin Primaria en Salud

Mejora de la atencin de la salud y prcticas preventivas

Incremento de la educacin en salud

Educacin en saludAtencin a la salud y seguimiento de las comunidades ProgresaControl de la participacin para recibir la beca

Disminucin de incidencias de enfermedades

Disminucin de la tasa de mortalidad infantil

Incremento de conductas de salud positivas

Becas de educacin Fondos para mejoras en la escuela Control de asistencia a la escuela

Mejora del grado de alfabetismo Aumento en el nivel educativo Promocin de los derechos de la mujer

Beca familiar para mejorar la nutricin Suplemento alimentario para los grupos

ms vulnerables (menores de cinco aos y mujeres embarazadas y en lactancia)

Disminucin de la prevalencia de desnutricin

Mejora del crecimiento infantil Mejora de las decisiones sobre nutricin

en el hogar

Mejora del estado de salud Mejora de la capacidad intelectual Reduccin de la tasas de morbilidad y

mortalidad

Comit Coordinador Interseccional del Progresa

Nivel federal

Nivel estatal

Comunidades Progresa

seleccionadas

Nivel local

Secretara de Salud

Secretara de Educacin Pblica

Secretara de Desarrollo Social

Secretara de Hacienda

Salud Educacin Nutricin

Objetivo

Insumos

Resultados


48 NUTRIOLOGA MDICA

Estas modificaciones en la estructura de la dieta acompaan a los cambios demogrficos resultantes de una mayor esperanza de vida y del abatimiento de las tasas de fertilidad. La transicin nutriolgica se asocia con la llamada transicin epidemiolgica, donde los patrones de enfermedad se alejan de las enfermedades infecciosas y de las deficiencias nutrimentales y se presentan mayores tasas de enfermedades crnicas (obesidad, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades coronarias y algunos tipos de cncer).

stos son slo algunos de los efectos de la occiden-talizacin o incluso de la globalizacin de la alimentacin. Mientras en la dcada de los sesenta las dietas con elevada proporcin de lpidos (especialmente provenientes de productos lcteos y de carnes) se asociaban con un nivel de ingreso alto (figura 5), Drewnowski y Popkin44 propor-cionaron a fines de los aos noventa una prueba de que la estructura de la relacin ingreso-dieta haba variado en forma importante. El consumo de lpidos es ahora menos dependiente que antes del

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