Preservación de la fertilidad en el Cáncer de mama Prof. Antonio Pellicer

Hospital Universitario La Fe, Valencia

Instituto Valenciano de Infertilidad (IVI)

Universidad de Valencia

apellicer@ivi.es

El Ca de mama

• Ca de mama: – Ca más frecuente en mujeres en edad

reproductiva – 6.4% <40 años en el momento del diagnóstico

Jemal et al. Cancer 2004

Ca de mama y Fertilidad

• La maternidad se ha retrasado en nuestra sociedad

Schmidt et al. Hum Reprod Update 2012; 18: 29-43

Preservación Fertilidad en mujeres con cancer

•Protección médica de las gónadas

•Congelación/retrasplante de corteza ovárica

•Vitrificación de ovocitos/embriones

Preservación Fertilidad en mujeres con cancer

•Protección médica de las gónadas

•Congelación/retrasplante de corteza ovárica

•Vitrificación de ovocitos/embriones

Badawy et al, Fertil Steril doi:10.1016/j.fertnstert.2010.11.017

Protección médica de las gónadas

Badawy et al, Fertil Steril doi:10.1016/j.fertnstert.2010.11.017

Protección médica de las gónadas

Del Mastro et al. JAMA 2011; 306: 269-276

Protección médica de las gónadas

Del Mastro et al. JAMA 2011; 306: 269-276

Protección médica de las gónadas

•Protección médica de las gónadas

•Congelación/retrasplante de corteza ovárica

•Vitrificación de ovocitos/embriones

Preservación Fertilidad en mujeres con cancer

MEAN AGE 29 yrs (range 11-39 yrs)

Previous CHT: YES 15%; NO 85%

N= 694 (March 1st, 2012)

Ovarian cortex Orthotrasplantation program

(Established 2005)

Breast Ca 55% Hodgkin 21% Others 24%

Trasplante ortotópico de ovario

Trasplante de corteza ovárica

OVARIAN CORTEX

REMOVAL

BEFORE CANCER TREATMENT BEGINS

OVARIAN CORTEX

REIMPLANTATION

AFTER CANCER IS CURED

Trasplante de corteza ovárica

Función ovárica tras tratamiento quimioterápico

Ca Mama

Hematological disease

0

10

20

30

40

50

60

70

80

RECEPTORESESTROGÉNICOS

SI

NO

Ca Mama

Hematological disease

Ca Mama

0

2

4

6

8

10

12

6 2 1

NºDECICLOSDEQT

EDAD MEDIA: 31,4 ±3,2

AMH TRAS QT: 3,6 pM [0,1-90] vs AMH SIN QT 14 pM [0.1-55]

Donnez et al Ann. Med. 2011; doi: 10.3109/07853890.2010.546807

Orthotopic ovarian grafting

Greve et al. Fertil Steril. 2011

Resultados

Pac EDAD QT PRE AMH EDAD RESULTADO

1 36a, SÍ 0,8 39a, 12m precisó nueva QT

2 34a, SÍ 0,3 36a, ->36m

3 32a SÍ 1,0 34a, ->36m

4 36a, no O,3 39a, ->48m RN GEMELAR-FIV

5 28a no 0,5 30a,

32a,

------

spotting irregular, FSH elevada

6 37a, no 1,3 39a, recuperación pero no engrosamiento LE

7 35a, no 1,4 38a, ->12m PARTO (tras ovodonación)

8 37a, SI 2,0 39a, 36m

9 36a, no 2,3. 40a, ->24m ABORTO-FIV

10 28a no 0,7 30a, ->12m

11 28a SI 1,0 31a, ->32m (16 sem)-ESPONTANEO

12 40a, no 0,3 44a, ->12m (endocrina)

Trasplante ortotópico de ovario

Trasplante ortotópico de ovario

Pac Age(e) Chem AMH(r) Age(r) FOLLOW-UP Menses FSH AFC Pregnancy

13 33a, SÍ 0 36a, 25m + 10,4 4 ->15m (34 sem)-Natural

14 33a, NO 2 36a, 9m + 33 2

15 36a, NO 0 41a, 9m + 3,5 4 ->2 IVF (conv/NH) – (FM*)

16 29a NO O 33a, 5m - 60 0 -

17 25a, NO 0 30a, 4m + 99 2 - (e2:52 regla hace 15 días)

18 30a NO 0 32a, 3m + 14 6 -

19 34a, NO 0 39a, 2m + 81 6 - (regla hace 1 mes)

20 35a, NO 0 39a, 5m + 3,6 9 -

OVARIAN TISSUE CRYOPRESERVATION

Risk of transplanting neoplastic cells

HL and NHL

no MRD was found

Safe procedure

Leukemias

Positive (quantitative real time-PCR)

Unsafe

Highly considered

Breast cancer

no MRD was found

Safe procedure

EWS

1 out of 8 patients:

positive (QRT-PCR)

Unsafe procedure

- frequent in children.

- highly metastatic tumor.

- ovarian involvement may exist.

Abir R et al. Hum Reprod 2010;25(7):1708-12.

Ewing sarcoma

Meirow D et al. Hum Reprod 2008;23(5) 1007-13.

Sánchez-Serrano M et al. Hum Reprod 2009;24(9):2238-43.

Dolmans et al. Blood 2010; 116:2908-14

Preservación Fertilidad en mujeres con cancer

•Protección médica de las gónadas

•Congelación/retrasplante de corteza ovárica

•Vitrificación de ovocitos/embriones

OOCYTE VITRIFICATION: CRYOTOP METHOD

40

20

0 o C

-20

-40

30 60 90 120 150

Time (minutes)

Seeding

Vitrification

Freezing Protocols

Slow Freezing

Slow freezing oocytes

Slow freezing embryos

Vitrification

-196ºC Ice

(Freezing)

No Ice

(Vitrification)

Vitrificación de ovocitos en PF

PÁG.26

60.6%

4.8% 1%

33.6%

Social PF Endomet + repet surgery

Other Non onco PF Oncological PF

91% 6%

1%

2%

Social Endometriosis

Repetitive surgery Other reasons

Non-oncological FP

Vitrificación de ovocitos en PF

Garcia-Velasco, Domingo, et al. Fertil Steril 2013

- GnRH Antagonists, follicles ≥14 mm.

- GnRH agonist when 19-21 mm

Protocol with Letrozol

Letrozole

FSH 150 UI

5 10 Letrozole 5 mg/d

1 4 8 12 2

GnRH antagonists

Ovarian stimulation

PÁG.28

Vitrificación de ovocitos en PF

PÁG.29

Vitrificación de ovocitos en PF

Garcia-Velasco, Domingo, et al. Fertil Steril 2013

E2 levels Oocytes MII oocytes

Cases vs Controls 1412* (1077-1476) 1.9** (0.7 – 3.7) 1.6** (0.2 – 3.1)

H-D vs Non H-D 1362* (1102-1623) 2.4* (0.8 – 4.1) 1.9* (0.6 – 3.2)

*P<0,005 **P<0,05

Domingo et al. Fertil Steril. 2012;97:930-4.

Effect of cancer on ovarian function

AGE

Doble-strand

Break (DSB)

DSB repair genes

BRAC1

MRE11

Rad51

ATM

Genetic mechanisms of POI

Genetic mechanisms of POI

Titus et al. Sci Transl Med 2013 Feb 13

Titus et al. Sci Transl Med 2013 Feb 13;5(172):172ra21. doi: 10.1126/scitranslmed.3004925

Diminished ovarian reserve in BRCA1-deficient individuals

Genetic mechanisms of POI

Dada la supervivencia al ca de mama y al retraso de la maternidad,

los programas de Preservación de la Fertilidad son absolutamente

imprescindibles en el tratamiento de las pacientes oncológicas

Proteger las gónadas con GnRHa parece mantener el pool folicular

El trasplante ortotópico de ovario está comenzado a dar resultados

No parece existir riesgo de transmisión de células malignas en los

transplantes de pacientes con Ca de mama

La vitrificación de ovocitos es una alternativa muy válida para evitar

los riesgos de reintroducir el cáncer en leucemias y se va imponiendo

en pacientes por su menor agresividad

El cáncer, per se, puede afectar a la reserva folicular y especialmente

en las mutaciones BRAC1

Conclusiones

César Díaz

María Sánchez

José M. Rubio

Juan A. García-Velasco

Javier Domingo

Agradecimiento

Ana C. Cobo

Edurne Novella-Maestre

Sonia Herraiz

Beatriz Rodriguez

Los Servicios de ONCOLOGIA de todos los hospitales de España

CURSO PRE-CONGRESO 3: PRINCIPIOS BÁSICOS EN

PRESERVACION DE LA FERTILIDAD PARA ONCÓLOGOS

(Dr.a Ana Santaballa- Dr. César Díaz)

7-9 de Noviembre

Valencia, Palacio de Congresos

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