Preservación de la fertilidad: un problema social. Información por parte del ginecólogo.

DR. I. BRUNA CATALÁN

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD: UN PROBLEMA SOCIAL.

Información por parte del ginecólogo

16 Octubre 2014 16 Octubre 2014

La ESPAÑA de los 50- 60

85 y más80 a 8475 a 7970 a 7465 a 6960 a 6455 a 5950 a 5445 a 4940 a 4435 a 3930 a 3425 a 2920 a 2415 a 1910 a 14

5 a 9Menos 5

Grupos de edad

0 500 1000 1500 2000-500-1000-1500-2000

Pob. (miles)Varones Mujeres

Pirámide de población. España, 1900


5 a 9Menos 5

Grupos de edad

0 500 1000 1500 2000-500-1000-1500-2000



80 y más75 a 7970 a 7465 a 6960 a 6455 a 5950 a 5445 a 4940 a 4435 a 3930 a 3425 a 2920 a 2415 a 1910 a 14

5 a 9Menos 5

Grupos de edad

0 500 1000 1500 2000-500-1000-1500-2000




5 a 9Menos 5

Grupos de edad

0 500 1000 1500 2000-500-1000-1500-2000



85 y+80 a 8475 a 7970 a 7465 a 6960 a 6455 a 5950 a 5445 a 4940 a 4435 a 3930 a 3425 a 2920 a 2415 a 1910 a 14

5 a 9Menos 5

Grupos de edad

0 500 1000 1500 2000-500-1000-1500-2000



Grupos de edad

¿Pirámide? de población. España, 2000-2050

Según el último registro del Instituto Nacional de Estadística (INE) la edad media de la mujeresque viven en España al dar a luz a su primer hijo mantiene una suave tendencia creciente,habiendo alcanzado los 31,6 años y situándose las previsiones para el año 2015 en una mediade 32,7 años.

INE; 2014

MATERNIDAD EN ESPAÑAESTADO ACTUAL DEL PROBLEMA

Según el último registro del Instituto Nacional de Estadística (INE) la edad media de la mujerespañola al dar a luz a su primer hijo mantiene una suave tendencia creciente, habiendoalcanzado los 32,1 años y situándose las previsiones para el año 2015 en una media de 32,96años.


INE; 2014

¿A PARTIR DE QUÉ EDAD UNA MUJER ES “DEMASIADO MAYOR”PARA QUEDARSE EMBARAZADA…?

A pesar de que el reloj biológico se pone enmarcha antes de los 25 años para la mitad delas mujeres, 1 de cada 3 españolas consideraque aún hay tiempo para quedarseembarazada por encima de los 45 años…

Bruna I. El papel del ginecólogo en la desincronización entre la edad biológica y la real de la maternidad. XXXI Congreso SEGO. 2011

Las hijas del baby-boom (1960-1970): retrasaron su edad para embarazarse…

Las hijas “de la hijas del baby-boom”: la retrasan cada día más...

¿A PARTIR DE QUÉ EDAD UNA MUJER ES “DEMASIADO MAYOR”PARA QUEDARSE EMBARAZADA…?

¿Porqué cada vez más médicos nos advierten

que LA CIENCIA NO PUEDE SUPERAR EL RELOJ BIOLÓGICO?

El estado actual de la cuestión se resume en los cuatro siguientes datos extraídos del INE:

• El 27,2% del total de partos en España acaecen en mujeres mayores de 35 y 40 años.

• El 6,1% del total de partos en España acaecen en mujeres de más de 40 años.

• En consecuencia, el 33,3% de los nacimientos en España acontecen en mujeres de 35 ó más años (1980: 14%)

• Los embarazos en España de mujeres entre 40 y 50 años aumentaron un 300% entre los años 2000 y 2012.


INE; 2014


• Tenemos el ÍNDICE DE FECUNDIDAD MÁS BAJO DE EUROPA…

EUROSTAT; 2004

1,29

1,52

EU - 15

1,48

EU - 25


• Estamos muy por debajo del REEMPLAZO GENERACIONAL…


• Nuestros jóvenes NI SIQUIERA QUIEREN ABANDONAR EL DOMICILIO PATERNO…

INE; 2014

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%

Finlandia

Países Bajos

Francia

Reino Unido

Alemania

Bélgica

Austria

Irlanda

Luxemburgo

Grecia

Portugal

Italia

España

25-29 años20-24 años

25-29 años 20-24 años


• POR CADA DOS MATRIMONIOS que se formalizan, SE ROMPE UNO…

INE; 2009

COSAS QUE USTED YA SABE…

1º.- La incorporación de la mujer al mundo laboral hacecada vez más difícil la conciliación familiar.

2º.- Las mujeres en occidente son ciudadanas depleno derecho y han asumido ser las protagonistas desu propia historia.(su tradicional rol histórico sumiso ha caducado…)

3º.- La esperanza de vida de la mujer española es de 85años(y su calidad de vida también ha cambiado…)

4º.- Formación de segundas o terceras parejas…

5º.- Los TRA son muy eficaces…

6º.- Los cuidados Obstétricos y Neonatales también loson…

MÁS COSAS QUE USTED YA SABE…

• Pero… si de ser madre se trata, la mujer tiene untiempo determinado para llevar adelante su plan,marcado en el genoma de nuestra especie.

• Ha cambiado el motivo por el cual las mujeresacceden al embarazo, que se ha convertido en un actode libertad. El hecho fundamental radica en lasinquietudes que cada mujer tiene acerca de sudesarrollo personal.

• Por ello, la nueva imagen que la mujer refleja en todoslos ámbitos que anteriormente eran patrimonio de losvarones, se traduce en la búsqueda del primerembarazo a una edad en la que la fertilidad está“fisiológicamente” comprometida.

• La mujer ha pasado de la idea de “consolidar lafamilia”, a la de “su” consolidación personal; a laidentificación de la maternidad como una elección, nocomo un designio.

LA EDAD DE LA MUJER COMO DETERMINANTE DE LAS POSIBILIDADES DE EMBARAZO

Menken J et al. Science 1986; 233 (4771):1389–1394.


Broekmans FJ et al. Endocr Rev 2009; 30: 465–93.


0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

16 sem Parto Pubertad Menopausia

Folículos quiescentes

RESERVA OVÁRICAPool de folículos quiescentes en cada momento de la vida

Despoblación germinal de la Gónada que viene determinada genéticamente

LA PLENITUD EN LA VIDA DE LA MUJER PROFESIONAL EMPIEZA A LOS 40… “PERO SIN FOLÍCULOS…”

Existe un incremento edad-dependiente de fallos en losmecanismos moleculares de la disyunción de lacromátides durante la meiosis del ovocito, lo que conducea una mayor frecuencia de aneuploidía ovocitaria, enconcreto, de disomías autosómicas.

Esta afectación de la calidad ovocitaria se añade a lareducción cuantitativa del capital folicular, hastadeterminar la progresiva reducción de la fertilidad.


• Incompetencia Meiótica (→ repercusión en la tasa de fecundación) • Errores durante la meiosis (→ aneuploidías)• Deficiencias Citoplasmáticas (→ anomalías en los diferentes estadios del desarrollo embrionario)

Armstrong DT et al. Effects of maternal age on oocyte developmental competence. Theriogenology 2001; 55: 1303-22.

EDAD: PATOLOGÍA DERIVADA DEL OVOCITO-EMBRIÓNEfectos de la edad materna sobre el grado de competencia del ovocito

¿Irresponsabilidad de las mujeres…?

¿Falta de información sobre su fisiología…?

¿Irresponsabilidad de las mujeres…?

¿Falta de información sobre su fisiología…?

A Kylie, de 41 años, “sele ha despertado elespíritu maternal” trasconvertirse en tía de suprimer sobrino.

EL OPTIMISMO ANTROPOLÓGICO DE LAS MUJERES…

Desea ser madre, peroantes… “sacará almercado su primerdisco y hará una girapromocional…”

DOCUMENTO DE CONSENSO SEGO 2012

1º.- Mantener actitudes expectantes en parejas que llevan más de un año de relaciones sin protección yno logran el embarazo.

LOS DESLICES Y OMISIONES QUE LOS GINECÓLOGOS MÁS FRECUENTEMENTE COMETEMOS RESPECTO AL PORVENIR GENÉSICO DE UNA PACIENTE…

2º.- Sobrevalorar el impacto que el stress o la ansiedad puedan tener sobre la fertilidad.

3º.- Olvidar que el ciclo ovárico es un proceso dinámico.

4º.- Solicitar estudios hormonales exhaustivos.

5º.- Estudiar de forma no sincrónica al varón o a la mujer.

6º.- Minusvalorar patologías ginecológicas que inciden en el ámbito de la fertilidad femenina.

7º.- Realizar un chequeo ecográfico rutinario sin llevar a cabo un recuento de folículos antrales.

8º.- Olvidar que cualquier cirugía sobre el aparato genital femenino tiene que ser lo más conservadoraposible.

9º.- No indagar en una mujer en edad reproductiva si está intentando quedarse embarazada.

EL OPTIMISMO ANTROPOLÓGICO DE LAS MUJERES…“¿Pero todo esto se arregla con la FIV…?”

Assisted Reproductive Technology Report; US CDC (2009)

¿¿¿¿Pero todo se arregla con la FIV…????PÉRDIDAS GESTACIONALES TRAS FIV CON OVOCITOS PROPIOS


>120 dias 85 días 14 días

Ciclo MenstrualReclutamiento

Control Paracrino Control Endocrino

Atresia

Crecimiento

¿Señales de cells somáticas adyacentes al ovocito?

¿FIGLA? ¿TGF-β?

Primordial

Primario

Secundario

POSIBILIDADES TERAPÉTICAS DE LA FIV CON OVOCITOS PROPIOS

ETAPA DE CRECIMIENTO ETAPA DE MADURACIÓN

Dominante>10 mm

Ovulatorio20 mm

FSH y LH Dependiente

AtresiaApoptosis

Antral pequeño2-6 mm

RESULTADOS DE LOS TRA:FIV CON OVOCITOS PROPIOS Y DONADOS



De ahí la pertinencia del tema que me han encargado…

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA:VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

A día de hoy PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD FEMENINA = VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

• La criopreservación tiene por objeto mantener la vida celular "en espera“.

• La vitrificación es la solidificación de una solución a baja temperatura, no mediante lacristalización del hielo, sino por la elevación extrema de la viscosidad durante elenfriamiento (el agua se enfría rápidamente y pasa a un estado vítreo).


Fahy et al. Cryobiology 1984; 21: 407–426

• Las células vivas pueden dañarse por la reducción de la temperatura, por los cristales dehielo, por las fuerzas osmóticas y por la toxicidad química. Todos estos factores estánrelacionados con el procedimiento de congelación lenta.

• En contraste con los protocolos de congelación lenta, durante la vitrificación toda la soluciónse mantiene sin cambios y el agua no precipita, por lo que no se forman cristales de hielo.

x

• El agua en la célula: alrededor del 90% es agua “libre”, mientras que el 10% restante está unidaa otros componentes moleculares de la célula (proteínas, lípidos, ácidos nucléicos y otrossolutos). Este 10% de agua no se congela y se denomina “agua hidratada”.

• La eliminación de agua es necesaria durante la vitrificación para evitar la formación de cristalesde hielo. La deshidratación se limita al agua libre.


• Por debajo de 0ºc se induce la formación de hielo.

• Por debajo del “golpe” de -130ºc se produce la transición vítrea del agua.

CONGELACIÓN LENTA

- 0.3°c/min

- 50.000°c/min

1 seg.

VITRIFICACIÓN

DPBS EG+DMSO+0.4M sucrose

Hielo cristalizado

Estado vítreo


The Practice Commitees of the ASMR and ART. Fertil Steril 2013; 99 (1): 37-43.


Kuwuyama M. Highly efficient vitrification for cryopreservation of human oocytes and embryos: the Cryotop method. Theriogenology 2007; 67: 73-80.


SUPERVIVENCIA DE LOS OVOCITOS VITRIFICADOS Y DESVITRIFICADOS


Chang CC et al. RBM Online 2008; 16 (3): 346-349.

Estrategia aceptada por ESHRE pero CON decisión INFORMADA:

- Riesgos de maternidad tardía (bajo peso, prematuridad, preeclampsia, diabetesgestacional…), hijos con padres mayores…- Explicando las opciones reales de éxito.- Riesgos del procedimiento (ESCASISÍMOS: SHO, de la punción folicular…).- Limite de edad para uso posterior y opciones en caso de no uso.

ESHRE Task Force on Ethics and Law; 2012

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD POR MOTIVO NO MÉDICO (SOCIAL)

VITRIFICACIÓN DE OVOCITOSMETA-ANÁLISIS

Cobo A et al. Fertil Steril 2011; 96 (2): 277-85.

Conclusion: Vitrification is an efficient method to preserve oocytes.

Pordar Net al. RBM Online 2014 Aug; 29 ( 2): 159-176.

21 ESTUDIOS: 7 Randomizados, 7 No randomizados, 7 Prospectivos de Cohortes.CONCLUSION: Comparing vitrified with fresh oocytes, no statistically significantdifference was observed in fertilization, cleavage and clinical pregnancy rates.


TASA DE EMBARAZO CLÍNICO EVOLUTIVO: 7% por ovocito desvitrificado


Pordar Net al. RBM Online 2014 JAug; 29( 2): 159-176.

• Incremento y diversificación incesante de las INDICACIONES para la

VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

VITRIFICACIÓN DE OVOCITOSSITUACIÓN ACTUAL

1.- Preservación de Fertilidad• Con causa Médica

Oncológica No Oncológica

• Sin causa Médica (Social- Retraso Voluntario de la Maternidad)

2.- Donación de Ovocitos

Jadoul P et al. Hum Reprod Update 2010; 16 (6): 614-616

3.- Pacientes en ciclo de FIV• Pacientes con Riesgo de Hiperestimulación Ovárica.• Respuesta Ovárica Insuficiente para TRA propuesta.• Realización del ciclo FIV con transferencia diferida.• Incorrecta preparación endometrial• No obtención muestra de semen (día de la punción)

VITRIFICACIÓN DE OVOCITOSSITUACIÓN ACTUAL

Non-malignant pathologies with risk of POF

Bone-marrow transplantation• Sickle cell anemia• Thalassemia major• Aplastic anemia• Autoimmune diseases unresponsive to immunosupressive therapy.

Autoinmmune diseases requiring chemotherapy• Systemic lupus erythematosus• Rheumatoid arthritis• Behçet’s disease• Multiple sclerosis

Ovarian pathologies• Recurrent ovarian cysts• Ovarian torsion

Endocrine or genetic diseases• Turner syndrome• Galactosimia• Family history of premature ovarian failure

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD POR MOTIVO ONCOLÓGICO

PRESERVACIÓN DE LA

FERTILIDAD POR MOTIVO ONCOLÓGICO

Lee S J et al. American Society of Clinical OncologyRecommendations on Fertility Preservation in Cancer Patients.

J Clin Oncol 2006; 24: 2917-2931

CONCLUSION:Fertility preservation is oftenpossible in people undergoingtreatment for cancer. Topreserve the full range ofoptions, fertility preservationapproaches should beconsidered as early as possibleduring treatment planning.

1.- Todavía es precisa una mayor difusión tanto entre pacientescomo entre profesionales.

- Remisión muy escasa a las Unidades de Reproducción (Quinn 2009)

- Desconocimiento entre los profesionales de la posibilidad depreservar la fertilidad mediante vitrificación (Letourneau 2012)


Barri P y Pellicer A. J Assist Reprod Genet 2014; 31: 3-5.



2.- La respuesta de las pacientes oncológicas al tratamiento deestimulación es…



Devesa M et al. J Assist Reprod Genet 2014; 31 (5): 583-8.

CONCLUSION: According to our results, patients with cancer exhibit an ovarianresponse as expected by age. Despite the limitation of the sample size, the obtainedresults should encourage oncologists for early referral of women with cancer tofertility specialists.


1.- Todavía es precisa una mayor difusión tanto entre pacientes como entreprofesionales.

2.- La respuesta de las pacientes oncológicas al tratamiento deestimulación es similar a la que corresponde por edad.

3.- ¿Cuándo empezar el tratamiento…?


Intervalos de tiempo

Dco inicial 1ª consulta de PF Inicio QT

11 días (0-35) 28 días (13-61)

39 días (15-75)



02468

1012141618

Oocytes retrieved Mature oocytes MII

Conventional Start Random StartLate follicular phase Luteal phase

Cakmak H et al. Fertil Steril 2013; 100( 6):1673-80.


DONANTES FL FF

Edad 26.78 ± 2.95

RFA 22.11 ± 12.53

AMH (ng/ml) 3.56 ± 2.16

Dosis Gn’s 2147 ± 535 2261 ± 940

Duración estimulación 9.89 ± 1.27 10.44 ± 1.74

Ovocitos recuperados 22.56 ± 10.56 16.67 ± 6.65

MII 16.88 ± 7.52 14.00 ± 6.96p=NS

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

Martínez F et al. Comparison of luteal-phase (LP) versus early-follicular-phase(EFP) ovarian stimulation in the same oocyte donor and pregnancy rates among corresponding recipients of vitrified oocytes. ESHRE Munich 2014.

CICLOS DE RECEPCIÓN FL (N=12) FF (N=8)

Edad donantes 26.83+2.98 26.88+3.27

Edad receptora 43.92+4.48 44.13+2.47

Ovocitos donados 8.75+1.96 8.38+2.67

Tasa de fecundación 76.47% 73.33%

Nº embriones transferidos 1.67+0.65 1.50+0.53

Calidad ET 8.50+1.00 8.50+1.49

Tasa de embarazo 58.3% 62.5%

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD VITRIFICACIÓN DE OVOCITOS

Martínez F et al. Comparison of luteal-phase (LP) versus early-follicular-phase(EFP) ovarian stimulation in the same oocyte donor and pregnancy rates among corresponding recipients of vitrified oocytes. ESHRE Munich 2014.

p=NS


¿Cuándo ACCEDEN…?: ¡¡TARDE!!

3.345 mujeres canadienses entre 20-50 años:- 57% creyeron que a partir de los 30 años, la salud general y el estado físico sonmejores indicadores de fertilidad que la edad…- 65% pensaban que las TRA pueden ayudar a la mayoría de las mujeres a tenerhijos con ovocitos propios antes de la menopausia...

Daniluk et al, 2012

Entrevista a 61 pacientes que visitan un Centro de reproducción:- 31% esperaban quedarse embarazadas sin dificultad a los 40 años…- 44% se alarmó del descenso de fertilidad ligado a la edad y de la inexactitud desus conocimientos al respecto…- 23% hubieran intentado vitrificar sus ovocitos antes de haberlo sabido…

Mac Douglall et al, 2012


La presentadora Paula Vázquez,que en noviembre cumplirá 40años, no tiene pareja. “Será entrelos 42 y los 45 cuando me planteela maternidad”, explica a LOCDIARIO.

Sofía Vergara, Jennifer Aniston yKim Kardashian también hanrecurrido a esta técnica.

¿Cuándo ACCEDEN…?: ¡¡TARDE!!

Shkedi-Rafid S and Hashiloni-Dolev Y. Fertil Steril 2011; 96 (2): 291-4.

RECURSOS QUE DEBERÍAMOS IR ASIMILANDO COMO “ALGO NORMAL…”

Género de los especialistas en O&G según los años de experiencia profesional

P<0,05%

<15 años >15 años

EL PAPEL DE LAS GINECÓLOGAS PARA REVERTIR LA SITUACIÓN…

Bruna I. El papel del ginecólogo en la desincronización entre la edad biológica y la real de la maternidad. XXXI Congreso SEGO. 2011

• El incremento de la edad, asociada al retraso voluntario de la maternidad, es unacausa emergente de esterilidad de primera importancia epidemiológica.

• En el momento actual en España, una proporción significativa y creciente de lasmujeres abordan su plan reproductivo fuera de la edad de máxima eficiencia biológica.

• Las técnicas de reproducción asistida con gametos propios no pueden mejorar elrendimiento reproductivo natural en edades avanzadas.

• A partir de los 38 años la posibilidad de aborto espontáneo, cromosomopatías ymorbilidad materno-fetal con óvulos propios están incrementadas.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD: UN PROBLEMA SOCIAL Mensajes para llevar a casa…

• El papel del ginecólogo es crucial en la prevención primaria de la salud reproductiva delas mujeres. La pregunta sobre si la mujer “ha pensado en buscar un embarazo…”debería ser imprescindible en todo chequeo ginecológico.

• La prevención primaria, cuyo objetivo es evitar la aparición de la enfermedad, es laesencia de la medicina moderna y debe formar parte de la asistencia prenatal. Ningún otroacto médico es más completo, rentable y eficaz.

• Con medidas muy simples (EDAD + RFA y/o AMH) cualquier ginecólogo puede ponersobre aviso a una mujer si cree que su reserva folicular empieza a estar comprometida.Esta información puede ser relevante para que la mujer adopte decisiones sobre suproyecto de vida.

• La vitrificación de ovocitos ha supuesto un incremento significativo en las posibilidadesde embarazo por ovocito criopreservado.

• Sigue siendo perentoria una mejor difusión de las técnicas de preservación de lafertilidad entre la población general y el estamento médico.

• Si la dinámica social no cambia (y parece poco probable…), la vitrificación de ovocitos aedades jóvenes puede convertirse en la herramienta fundamental de prevención primariapara preservar la fertilidad futura.

PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD: UN PROBLEMA SOCIAL Mensajes para llevar a casa…

Y LO QUE NUNCA CONVIENE OLVIDAR...

"Si quieres conocer el pasado mira el presente, que

es su resultado…

Si quieres conocer el futuro, mira también el presente porque será su causa…"

Proverbio Zen

GRACIAS POR SU

ATENCIÓN


Información por parte del ginecólogo

Preservación de la fertilidad: un problema social. Información por parte del ginecólogo.

Health & Medicine

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