Prevalencia de insomnio y consumo de psicofármacos en ancianos de una zona básica de salud de...

Atención Primaria.Vol. 25. Núm. 6. 15 de abril 2000

M.P. Redondo-Martínez et al.–Prevalencia de insomnio y consumo de psicofármacos en ancianos de una zona básica de salud de Cuenca

ORIGINALES

Prevalencia de insomnio y consumo de psicofármacos en ancianos de una zona básica de salud de CuencaM.P. Redondo-Martíneza, F. Salcedo-Aguilara, M.A. García-Jiménezb, M.L. Monterde-Aznara,F.M. Rodríguez-Almonacida y A.I. Marcos-Navarroa

Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria y Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.

Estudio financiado por la Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La ManchaaUnidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria. bServicio de Neurofisiología Clínica.

Correspondencia: Fernando Salcedo Aguilar.Unidad Docente de Medicina de Familia y Comunitaria.Parque San Fernando, s/n. 16004 Cuenca.Correo electrónico: [email protected]

Manuscrito aceptado para su publicación el 8-XI-1999.

Objetivos. El insomnio es el trastorno del sueño más frecuente, incrementándose a medida que avanzala edad, lo que produce un aumento paralelo en el uso de hipnóticos. En el anciano, la prevalencia deinsomnio, según distintos autores, oscila en el 17-43% en función de los criterios de diagnósticoutilizados y el tipo de población a estudio. Los objetivos de este trabajo son determinar la prevalenciade insomnio en población de edad igual o mayor a 65 años de una zona básica de salud (ZBS) y elconsumo farmacéutico relacionado con él.Diseño. Estudio transversal mediante cuestionario ad hoc sobre hábitos de sueño, administrado porpersonal sanitario, que incluye variables sociodemográficas, consumo de psicofármacos, valoracióncognitiva mediante el Mini Examen Cognitivo y escala de ansiedad-depresión de Goldberg. Seutilizaron los criterios de Hartman y DSM-IV para el diagnóstico de insomnio.Emplazamiento. Centro de Salud Cuenca I.Pacientes. Muestra aleatoria de 343 sujetos a partir de una población de 2.253 personas de edadmayor o igual a 65 años.Mediciones y resultados principales. La prevalencia encontrada fue del 13,6% (Hartman) y 30,7%(DSM-IV), más frecuente en mujeres (p < 0,005), en aquellos que presentan enfermedad psiquiátrica(p < 0,01) y con puntuaciones altas en la escala de ansiedad-depresión (p < 0,001). Un 46,10% refierehipersomnolencia diurna. El 19,1% toma algún fármaco para dormir, el 74,6% a diario. Lasbenzodiacepinas de vida media larga y corta son los más usados, consumiendo más las mujeres y losinsomnes (p < 0,01).Conclusiones. La prevalencia de insomnio en nuestra población es ligeramente inferior a la descrita enotros estudios y el consumo de fármacos para dormir, aunque inadecuado, es similar al referido en labibliografía.

Palabras clave: Envejecimiento; Insomnio; Prevalencia; Psicofármacos; Sueño.

INSOMNIA PREVALENCE AND PSYCHOTROPIC MEDICATION CONSUMPTION IN ELDERLY POPULATION IN CUENCA

Objectives. Insomnia is the most common sleeping disorder, increasing as people get older, whichtherefore creates an increase in the use of hypnotics. The presence of insomnia in elderly people,according to different authors, ranges between 17 and 43% depending on the criteria of diagnosis usedand the group of population studied. The objetives of this study are to determine the prevalence ofinsomnia in a population of 65 years and over in a Basic Health Area and the medical consumptionrelated to it.Design. A cross sectional study by means of an ad hoc questionary about sleeping habits given bymedical staff, including social demographic variables, psychotropic medication consumption, cognitiveassesment by means of Mini Mental Status Examination and a range of anxiety-depression ofGoldberg. Hartman and DSM-IV criteria were used for the insomnia diagnosis.Setting. Cuenca I Primary Care Center, Cuenca (Spain).Patients. A random sample of 343 patients of a population of 2253, 65 years and over.Measurements and main results. The prevalence found was 13.6% (Hartman) and 30.7% (DSM-IV)more common amongst women (p < 0.005), sufferers of psychiatric illnesses (p < 0.01) and those atthe top-half of the anxiety-depression scale (p < 0.001). A 46.1% suffer from daylight hipersomnic. A19.1% takes some kind of medication to help them sleep and the 74.6% of them take it daily. Long andshort plasma half-life benzodiazepines are the most consumed, with women and insomniacs being themayority consumers.Conclusions. The prevalence of insomnia in our population is slightly inferior to that of other studies andthe consumption of sleep-enhancing medication although inapropiate is similar to that refered to inliterature.

(Aten Primaria 2000; 25: 400-404)

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IntroducciónActualmente, los trastornos del sue-ño suponen una patología muy rele-vante por su frecuencia, pues afectana una proporción del 20-52,1% de lapoblación general1-3. Se ha compro-bado en distintos estudios que la fre-cuencia de trastornos del sueño au-menta con la edad, así como que seincrementa paralelamente el uso deansiolíticos e hipnóticos4-7.El trastorno del sueño más frecuentees el insomnio, definido por las alte-raciones en el inicio del sueño y en elmantenimiento del mismo, con unafrecuencia diferente según la edad1.Los trastornos del sueño, tan comu-nes en los ancianos, pueden ser con-secuencia de una enfermedad psi-quiátrica, de un problema médico, dehábitos de sueño inadecuados o deuna enfermedad primaria del sue-ño3,8-12.Existen múltiples técnicas y cuestio-narios para medir la prevalencia detrastornos del sueño. En España, sehan utilizado cuestionarios ad hoc enla mayoría de los estudios12-17. Lastécnicas de medición utilizadas enlos distintos trabajos han seguidometodologías muy dispares; por tan-to, las prevalencias obtenidas han si-do muy diferentes, siendo de este mo-do difícilmente comparables.En el estudio multicéntrico rural re-alizado en la provincia de Cuenca en1995, que analizó el insomnio en po-blación mayor de 65 años18, GarcíaJiménez y colaboradores utilizaronun cuestionario estructurado paraencuesta con entrevistador, encon-trando una prevalencia de insomniodel 16,57% según criterios de Hart-mann19 y del 41,7% según criteriosDSM-IV20.Teniendo en cuenta la elevada pre-valencia de estos trastornos, su im-



portante influencia en la calidad devida5,21-22 y el progresivo envejeci-miento de la población, podemos afir-mar que los trastornos del sueño enancianos representan un problemade salud pública con repercusionesmédicas y sociales de primer or-den11,23.Los objetivos del estudio fueron:– Determinar la prevalencia de in-somnio en la población de edad ma-yor o igual a 65 años, adscrita a laZBS Cuenca-I, definido según crite-rios de Hartmann.– Conocer los factores relacionadoscon el insomnio en esta población.– Estimar el consumo farmacéuticoen ancianos con insomnio.

Pacientes y métodosSe llevó a cabo un estudio observacional,descriptivo, transversal, sobre poblaciónanciana de la ZBS Cuenca-I. Esta es unazona mixta que atiende población rural yurbana con un total de 13.489 habitantes.Se extrajo una muestra aleatoria de la po-blación mayor o igual a 65 años, adscrita ala ZBS Cuenca-l, mediante muestreo sis-temático (k = 7) con arranque aleatorio apartir del listado de tarjeta sanitaria indi-vidual. A cada individuo de la muestra sele asignaron 2 sustitutos, para el caso deno poder localizar al seleccionado en pri-mer lugar.El universo poblacional fue de 2.253 per-sonas de edad mayor o igual a 65 años (lis-tado de tarjeta sanitaria individual). Con-siderando una prevalencia estimada del35%, con una precisión de ± 5,4%, y paraun nivel de confianza del 95%, se estimóun tamaño muestral de 303 sujetos. Con-siderando las posibles pérdidas, el númerototal de sujetos de estudio se elevó a 343.El trabajo de campo se realizó entre octu-bre y diciembre de 1998.Como instrumento de medición se utilizóun cuestionario estructurado con pregun-tas cerradas y abiertas, dividido en 5 apar-tados:1. Variables sociodemográficas (edad, se-xo, nivel de estudios, estado civil, proce-dencia rural o urbana).2. Valoración cognitiva previa de los suje-tos a estudio mediante el cuestionario Mi-ni-Examen Cognoscitivo (MEC), validadoen nuestro medio por Lobo et al24,25, paradiscriminar entre las personas que pue-den responder por sí mismas o no. Se con-sideró deterioro cognitivo si la puntuaciónen el MEC era de 23 o menos, corrigiendodicha puntuación en los casos de analfabe-tismo o pérdidas sensoriales (no se valora-ron los ítems que por su nivel cultural opor sus déficit no fuera capaz de cumpli-mentar el paciente).Se administró la encuesta a los sujetos se-leccionados que hubieran obtenido 20puntos o más, al considerar que sujetoscon deterioro cognitivo leve pueden res-

ponder satisfactoriamente a las preguntassobre trastornos del sueño, pertenecientesa «lo instintivo» del sujeto, y por tanto másfáciles de responder. Si el sujeto obtuvouna puntuación inferior a 20 puntos, sepasó la encuesta al cuidador principal (conlas oportunas correcciones).3. Antecedentes personales y hábitos tóxi-cos:– Antecedentes personales de enfermedadorgánica y/o psiquiátrica y consumo defármacos.– Hábitos tóxicos: consumo de alcohol, ta-baco, cafeína o colas.4. Historia de sueño:– Hábitos y rutinas de sueño.– Trastornos del sueño e insomnio: quejade sueño, tiempo de latencia del sueño, di-ficultad en su mantenimiento y despertarprecoz.– Consumo de fármacos relacionados conel insomnio: tipo, dosis, frecuencia y dura-ción del tratamiento.5. Escala de ansiedad-depresión de Gold-berg, versión española del Grupo de Tra-bajo de Zaragoza para el estudio de lamorbilidad psíquica y psicosomática(GZEMPP). Consta de 18 ítems, 9 de an-siedad y 9 de depresión, considerandopuntos de corte: mayor o igual a 4 para laansiedad y mayor o igual a 2 para la de-presión.Se considera persona con insomnio, segúnlos criterios de Hartmann, aquella quemanifiesta queja acerca del sueño, cuyoperíodo de latencia es mayor o igual a 60minutos, siendo el tiempo de manteni-miento menor de 6 horas22.Se define como insomnio crónico cuandolos síntomas anteriores se producen comomínimo 3 veces por semana, durante almenos un mes. Así mismo, consideramosconsumidor habitual de fármacos inducto-res al sueño aquel sujeto que los utilizamás de 3 veces por semana durante unmes o más.

Realización de la encuestaSe realizó un pilotaje para homogeneizarlas condiciones de administración delcuestionario entre los entrevistadores delequipo investigador, sobre todo en lo refe-rente al MEC y a la escala de ansiedad-de-presión de Goldberg, utilizando grabacio-nes en vídeo.A los sujetos de estudio, se les citó median-te carta y llamada telefónica de recuerdo.En caso de no asistir a la primera cita, sehicieron 2 llamadas telefónicas para inten-tar una nueva cita. Tras estas rellamadas,a los sujetos que no acudieron a la cita seles consideró como no respondedores.En caso de no localización, se siguió lamisma sistemática con el primer sustitutoy luego con el segundo, si fue necesario. Alas personas que no pudieron acudir alcentro, se les pasó la encuesta en su domi-cilio.Se realizó un análisis descriptivo de losdatos y se utilizó la χ2 para comparar va-riables cualitativas, la χ2 de Mantel Ha-

enszel para asociación lineal y la t de Stu-dent para variables cuantitativas conti-nuas. Se utilizó el paquete estadísticoSPSS.

Resultados

Datos sociodemográficosDe los 343 sujetos inicialmente selec-cionados se obtuvieron 309 encues-tas validas (9,9% de no respondedo-res). De ellos un 55,3% fueron muje-res y el 44,7% varones, con unamedia de edad de 74,51 ± 6,86 años(límites, 65-98). Un 63,8% estaba ca-sado y el 12% vivía solo. La mayoría(78,3%) procedía del medio urbano.El 13,6% era analfabeto y más de dostercios (68,3%) no habían completa-do el bachillerato.Una 25,6% presentaba algún gradode deterioro cognitivo (MEC ≤ 23puntos), un 6,8% ansiedad y un12,7% depresión, según la escala deGoldberg.El 92,9% presentaba alguna enfer-medad crónica: HTA (43,4%), enfer-medad musculosquelética (30,1%),digestiva (21,4%) y psiquiátrica(10,7%). Tomaban medicamentos enrelación con su enfermedad un82,8%. Refería consumir café el 32%,alcohol un 26,2% y tabaco el 9,1%.

Prevalencia de insomnioEl 13,6% (IC del 95%, 9,8-17,4) teníainsomnio según los criterios de Hart-mann y un 30,7% (IC del 95%, 25,6-35,8) según los del DSM-IV. En la ta-bla 1 se muestra la proporción de pa-cientes insomnes en relación con lasprincipales variables sociodemográ-ficas. Destaca una mayor proporciónde insomnes en las mujeres, aunquecuando se emplean los criterios deHartmann esta diferencia no es esta-dísticamente significativa.Los datos de prevalencia de insom-nio según grupos de edad se mues-tran en la tabla 2.Los pacientes que refieren presentaralguna enfermedad tienen insomnioen mayor proporción que los que sedeclaran sanos. En la tabla 3 semuestran las proporciones de pa-cientes insomnes según padezcan ono las distintas enfermedades cuyasdiferencias alcanzan significación es-tadística.Los pacientes que toman antidepre-sivos y diuréticos presentan insom-nio con mayor frecuencia que los queno los toman. Entre los consumido-

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TABLA 1. Proporción de pacientes con insomnio para distintas variablessociodemográficas

Variables Insomnes según Insomnes según criterios Hartmann criterios DSM-IV

% p % p

Sexo

Varones 10,9 0,21 22,5 0,005

Mujeres 15,8 37,4

Vive solo

Sí 13,5 0,988 29,7 0,887

No 13,6 30,9

Analfabetismo

Sí 12,7 0,267 30,3 0,696

No 19 33,3

Estudios

Con estudios 16,1 0,058 34,1 0,059

Sin estudios 8,2 23,5

Estado civil

Casados 13,2 0,789 30,5 0,885

Otros 14,3 31,3

En negrita los valores que alcanzan significación estadística.

TABLA 2. Prevalencia de insomnio según grupos de edad

Criterio de insomnioGrupos de edad

p*65-69 70-74 75 y más

Hartmann

n 7 11 24 0,052

% 7,9 13,9 17

DSM-IV

n 19 28 48 0,058

% 21,3 35,4 34

*p con χ2 de Mantel Haenszel para asociación lineal.

TABLA 3. Proporción de pacientes con insomnio para las enfermedades cuyasdiferencias alcanzan significación estadística


% p % p

Presenta alguna enfermedad

Sí 14,6 – 32,4 0,022

No 0 9,1

Enfermedad digestiva

Sí 13,6 0,991 40,9 0,044

No 13,6 28

Enfermedad musculosquelética

Sí 19,4 0,052 43 0,002

No 11,1 25,5

Enfermedad psiquiátrica

Sí 27,3 0,015 51,5 0,006

No 12 28,3

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res de alcohol y café existe una me-nor proporción de insomnes que entre los que no consumen estas sus-tancias. Estos resultados se mues-tran en la tabla 4.Aquellos pacientes con puntuacionesaltas en la escala de ansiedad y de-presión de Goldberg presentan conmás frecuencia insomnio que los quepuntúan bajo en dicho test (tabla 5).En cuanto a la percepción del patrónde sueño por el propio sujeto, un 33%refiere queja subjetiva de sueño. Tie-nen dificultad para conciliar el sueñoel 40,3% de los encuestados y paramantenerlo (se despiertan antes delo deseado) el 33,8%.La mayoría (90,9%) refiere desper-tarse alguna vez durante la noche(sueño fragmentado), siendo el moti-vo más frecuente (76,2%) para ori-nar. Un 10,7% declara sueño no re-parador y el 46,2% manifiesta algúntipo de hipersomnolencia diurna, conmás frecuencia en situaciones de re-poso como después de comer (52,4%de los que refieren hipersomnolen-cia) o ante el televisor (46,9%). Se le-vantan cansados en mayor propor-ción los insomnes (28,6%) que los queduermen bien (7,9%) (p < 0,001). Losinsomnes utilizan alguna rutina pa-ra iniciar el sueño en mayor propor-ción (28,6%) que los que no lo son(15,4%) (p = 0,004).

Consumo de psicofármacosUn 19,1% toma algún medicamentopara dormir, y de ellos el 74,6% lo ha-ce diariamente. Las benzodiacepinasfueron el grupo farmacológico másutilizado (79,7%), siendo las de usomás habitual las de vida media larga(35,6%) y corta (33,9%). Las mujeresconsumen más fármacos para dormirque los varones (27,5 frente a 8,7%, p< 0,001). Como es obvio, los insomnesconsumen más fármacos para dor-mir: 33,7 frente a 12,6% (p < 0,001).El consumo de psicofármacos fuemayor en los ancianos con queja desueño (33,3%) que en aquellos que nola referían (12,1%) (p < 0,001). Dichoconsumo era significativamente ma-yor en los que tenían dificultad paraconciliar el sueño (27,4 frente 13,6%,p = 0,002); no siendo así en los quemanifestaban sueño fragmentado odespertar precoz.

DiscusiónEl principal problema a la hora decomparar los resultados de prevalen-



TABLA 4. Proporción de pacientes con insomnio en relación con los hábitostóxicos y el consumo de medicamentos


% p % p

Fuma

Sí 7,1 0,296 21,4 0,263

No 14,2 31,7

Consume alcohol

Sí 8,6 0,13 19,8 0,013

No 15,4 34,6

Consume café

Sí 11,1 0,382 21,2 0,013

No 14,8 35,2

Antidepresivos

Sí 35,7 0,013 57,1 0,028

No 12,5 29,5

Diuréticos

Sí 13,6 0,997 39,5 0,047

No 13,6 27,6


TABLA 5. Proporción de pacientes con insomnio en relación con losdiagnósticos de ansiedad y depresión según la escala de Goldberg


% p % p

Ansiedad según escala de Goldberg

Sí 38,1 0,001 76,2 < 0,001

No 11,5 27,3

Depresión según escala de Goldberg

Sí 23,1 0,066 56,4 < 0,001

No 12,3 27,1


cia de insomnio es la heterogeneidadde los distintos trabajos en cuanto asujetos de estudio (mayores de 18años o sólo ancianos), ámbito del es-tudio (población general, poblaciónambulatoria u hospitalaria, institu-cionalizada o no) instrumento de me-dida y criterio de insomnio utilizado.En nuestro caso hemos encontradouna estimación puntual de la preva-lencia de insomnio según criterios deHartmann del 13,6%, algo inferior al17,9% detectado por González Gar-cía-Portilla en Oviedo capital26 y al16,57% de García Jiménez en pobla-ción rural conquense18, ambos estu-dios comparables al nuestro, al tra-tarse de estudios de base poblacionalen sujetos mayores de 65 años. Encualquier caso, los intervalos de con-fianza de los 3 estudios se solapan, y

aunque en nuestro caso se trata deuna población mixta (80% urbana y20% rural) podemos decir que noexisten diferencias en la prevalenciade insomnio entre ellos.Según criterios del DSM-IV, nuestraestimación de la prevalencia de in-somnio es del 30,7%, también similara la referida por Bobes12 en pobla-ción involutiva ovetense e inferior ala referida por García Jiménez18 enCuenca. Cuando se trata de pobla-ción atendida en los centros de salud,la prevalencia se eleva (59% Blan-quer15, 55,5% Mata16), aunque se es-tudie población mayor de 15 años.Aunque en nuestros datos hallamosun aumento de la proporción de in-somnes con la edad (tabla 2), este in-cremento no alcanza significación es-tadística ( χ2 de Mantel Haenszel),

probablemente por el pequeño tama-ño de los distintos grupos de edad.Pese a que esta relación es bien co-nocida por múltiples estudios epide-miológicos22, el insomnio en los an-cianos no se debe considerar como algo inevitable y debe ser correcta-mente evaluado por el médico de fa-milia, tanto para diagnosticar posi-bles trastornos subyacentes como pa-ra conocer los hábitos e higiene delsueño de sus pacientes.En todos los estudios es un hallazgoconstante que las mujeres presenteninsomnio en mayor proporción quelos varones1,27. Nuestro estudio no esuna excepción a esta regla. De igualmanera, la relación del insomnio conlos trastornos psiquiátricos es bienconocida28. Los pacientes deprimidosy ansiosos tienen una prevalencia deinsomnio muy superior, como ocurreen nuestro caso (tabla 5), a la deaquellos libres de dichos trastornos.Algunos autores sostienen que lostrastornos del sueño son buenos pre-dictores de depresión28, sobre todo enancianos27.Los ancianos que hemos estudiadotienen un elevado consumo de medi-camentos para dormir (19,1%), aun-que en niveles similares a otros estu-dios30-32. La utilización de psicofár-macos se incrementa con la edad5,29

y es mayor en mujeres29. Como erade esperar, los ancianos con insomnioconsumen en mayor proporción psi-cofármacos. En concordancia con loshallazgos de otros autores29, la difi-cultad para conciliar el sueño condu-ce a un mayor consumo que el sueñofragmentado o el despertar precoz, loque probablemente esté en relacióncon la utilización de benzodiacepinasde vida media corta encontrado ennuestra población.El principal grupo farmacológico uti-lizado son las benzodiacepinas; éstasproducen somnolencia diurna, in-somnio de rebote cuando se retiran ydependencia en tratamientos a largoplazo. Por otra parte, los ancianos sehacen más vulnerables a estos pro-blemas por sus cambios en la farma-cocinética y farmacodinamia que seproducen con la edad y por el incre-mento del consumo a largo plazo co-mo consecuencia de los cambios en elpatrón del sueño33. Incluso su consu-mo se ha relacionado con una mayormortalidad en un estudio de segui-miento a 5 años34. Por ello, una ade-cuada educación sanitaria en los há-bitos e higiene del sueño debe ser labase de la actitud terapéutica ante

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un anciano que padece insomnio y,en caso de necesitar un fármaco, éstedebe ser cuidadosamente selecciona-do, dosificado y controlado35-36.

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Prevalencia de insomnio y consumo de psicofármacos en ancianos de una zona básica de salud de...

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