PREVALENCIA Y SEVERIDAD DE HIPONATREMIAS EN NIÑOS ...

16 Medicina Infantil Vol. XXVIII N° 1 Marzo – Junio 2021

INTRODUCCIONLa hiponatremia es el desorden hidroelectrolítico

más frecuente en niños hospitalizados que reciben líquidos en forma endovenosa (15-25%)1-3. De no ser detectado y corregido puede generar graves

TRABAJOS ORIGINALES

PREVALENCIA Y SEVERIDAD DE HIPONATREMIAS EN NIÑOS INTERNADOS EN UN HOSPITAL PEDIATRICO: ESTUDIO DE COHORTE

Dres. Hernán Rowensztein1, Gisela Kesseler2, Susana Mirta Rodríguez3

1 Coordinador de Formación de Recursos Humanos.2 Becaria de Investigación.3 Coordinadora de Cuidados Intermedios y Moderados.Hospital de Pediatría Juan P Garrahan.Recibido: 09-10-2020 — Aceptado: 07-01-2021Correspondencia: Hernán Rowensztein [email protected] de los Pozos 1881 - (1245) CABA

RESUMENIntroducción: Para disminuir la aparición de hiponatremias en los últimos años se aumentaron las concentraciones de sodio en las soluciones de mantenimiento, llegando a recomendarse las isotónicas, con mejoras de laboratorio pero con dudoso impacto clínico. En el Hospital Garrahan se utiliza una solución estándar hipotónica con cloruro de sodio 0,45%. Antes de reemplazar la solución según recomendaciones internacionales se decidió establecer la prevalencia de hiponatremia en pacientes internados, y su asociación con la solución estándar de hidratación. Población y métodos: Pacientes de 1 mes a 18 años, internados en el Hospital Garrahan. Estudio prospectivo y observacional. Se registró si el paciente recibía hidratación parenteral y la concentración de sodio. Se consideró hiponatremia significativa la presencia de sodio sérico menor a 130 mEq/L. y/o la presencia de síntomas compatibles con hiponatremia. Resultados: En 3003 internaciones la prevalencia global de hiponatremias diagnosticadas fue 4.4%, y asciende a 6.3% si se consideran solo los pacientes que fueron estudiados con ionograma (se le extrajo ionograma al 70,6% de los pacientes internados). La prevalencia de hiponatremias significativas fue de 1.5% (n=44) de los internados, y las hiponatremias significativas en internados que recibían la solución hipotónica estándar de mantenimiento fue de 0.3% (n=9). Conclusiones: En una población donde se utiliza una solución estándar con cloruro de sodio 0,45% -pero se modifica individualmente para las necesidades de cada paciente- la prevalencia de hiponatremias totales y significativas fue similar e incluso inferior a la publicada en otras series.

Palabras clave: hiponatremia, niños, fluidoterapia, osmolaridad.

Medicina Infantil 2021; XXVIII: 16 - 22.

ABSTRACTIntroduction: To reduce the appearance of hyponatremia, in recent years, sodium concentrations were increased in main-tenance solutions, and isotonic solutions were recommended, leading to improvements in laboratory studies, but with a doubtful clinical impact. A standard hypotonic solution with 0.45% sodium chloride is used at Garrahan Hospital. Before replacing the solu-tion according to international recommendations, it was decided to determine the prevalence of hyponatremia in inpatients and its association with the standard hydration solution. Population and methods: Patients from 1 month to 18 years old, hospital-ized at Garrahan Hospital. Prospective and observational study. Parenteral hydration of the patient and the sodium concentration were recorded. Significant hyponatremia was defined as serum sodium less than 130 mEq/L, and/or the presence of symptoms of hyponatremia. Results: In 3003 hospitalizations, the overall prevalence of diagnosed hyponatremia was 4.4%, increasing to 6.3% if only patients in whom a ionogram was performed were included (a ionogram was performed in 70.6% of the inpatients). Of all inpatients, 1.5% (n=44) had significant hyponatremia, and 0.3% (n=9) of the patients receiving the standard maintenance hypotonic solution had significant hyponatremia. Conclusions: In a population in whom a standard solution with 0.45% sodium chloride is used - but which is individually modified according to the needs of each patient - the prevalence of total and significant hyponatremia was similar and even lower than that reported in other series.

Key words: hyponatremia, children, fluidotherapy, osmolarity.

Medicina Infantil 2021; XXVIII: 16 - 22.

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Hiponatremias en internación 17

complicaciones e incluso la muerte4. Se ha plan-teado que la causa más común es la infusión de soluciones hipotónicas de sodio y/o el aporte de un exceso de agua libre, ante los múltiples estímulos para la secreción de hormona antidiurética que se producen durante la internación5-8. Por otra parte, muchos niños con diversas patologías requieren un aporte individualizado de agua y electrolitos.

En base a diversos estudios, en principio se su-girió aumentar el aporte de sodio en las soluciones de mantenimiento desde 40 mEq/l -recomendado según fórmulas de Holliday y Segar- al doble9,10. Luego en los últimos años, se ha recomendado en guías internacionales aumentar el contenido de sodio aún más hasta llegar a soluciones isotónicas entre 140 mEq/l y 154 mEq/l de sodio11-17. Estos úl-timos cambios han logrado mejoras en los valores de sodio medidos en laboratorios, pero con dudoso impacto clínico18,19. En nuestro hospital se utiliza una solución estándar hipotónica con cloruro de sodio 0,45% (Dextrosa 5%, ClNa 77mEq/l, ClK 20mEq/l), y antes de reemplazar la solución por una isotó-nica -según recomendaciones internacionales- se decidió establecer la prevalencia y severidad de las hiponatremias en pacientes internados, y su asociación con el uso de la solución estándar de hidratación con cloruro de sodio 0,45%.

OBJETIVOS1) Establecer la prevalencia y la severidad de las

hiponatremias en pacientes hospitalizados.2) Establecer la asociación entre la aparición de

hiponatremia y el uso previo de soluciones de hidratación parenteral.

POBLACION Y METODOSSe realizó un estudio de cohorte prospectivo y

observacional.

PoblaciónNiños y niñas de 1 mes a 18 años y 11 meses

internados durante los meses de agosto a octu-bre de 2017 en el Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

Criterios de inclusiónTodos los niños y niñas que hayan estado inter-

nados al menos 24 horas en cualquier unidad de internación (Cuidados Intermedios y Moderados), servicio de emergencias y el centro quirúrgico.

Criterios de exclusión: Para el análisis de la aso-ciación de hiponatremia con tipo de hidratación: deshidratación o shock en las 24 horas previas, alimentación parenteral, plan de hiperhidratación parenteral igual o mayor a 3000 ml/m2 de superficie corporal.

El método bioquímico utilizado para la medición del ionograma fue el electrodo selectivo de iones

indirecto, y en algunos casos el resultado se confir-mó por el método directo. El ionograma se realizó solo a los pacientes cuyos médicos lo solicitaban según su criterio.

La recolección de datos fue realizada por un único investigador. El laboratorio central del hospital reportó al investigador todas las determinaciones con sodio menor a 135 mEq/l en el período en estudio.

Variables registradas• Sodio sérico (mEq/l.).• Edad, sexo, diagnóstico de la internación, enfer-

medad de base, diagnóstico clínico y quirúrgico, presencia de ostomas (gástricos, colónicos, bi-liares, etc.).

• Estado nutricional: se clasificó, según la fórmula de peso/edad para edad menor o igual a 2 años, y según IMC para pacientes mayores.

• Síntomas compatibles con hiponatremia: cefa-lea, náuseas, vómitos, convulsiones, depresión del sensorio, coma o muerte (descartadas otras causas de estos síntomas).

• Medicación recibida cuyo efecto colateral puede ser hiponatremia.

• Plan de hidratación. Se consideró, si cubría un mínimo del 30% de las necesidades basales y al menos fuera administrado por 4 horas. Se registraron volumen, concentraciones de sodio y de potasio y otras características.

• Balance de ingresos y egresos hídricos. Cálculo de la osmolaridad plasmática indirecta (conside-rada normal entre 280- 295 mOsm/l.).

• Ingreso a unidad de cuidados intensivos, muerte.

DEFINICIONESHiponatremia leve: Sodio sérico entre 130

mEq/l y 134 mEq/l.Hiponatremia significativa: Sodio sérico igual

o menor 129 mEq/l y/o síntomas atribuibles a la hiponatremia.

Nuevo evento de hiponatremia: descenso del sodio sérico a menos de 135 mEq/l previa recupe-ración de valores normales.

Hiponatremia posquirúrgica: sodio sérico me-nor a 135 mEq/l. hasta el séptimo día posterior al procedimiento.

Tamaño muestralDada una prevalencia de hiponatremia previa-

mente conocida del 20% (con solución estándar con 40mEq/l de sodio) y estimando una prevalen-cia actual del 15%, se calculó relevar un total de 471 internaciones (potencia del 80%; Test de pro-porciones STATA 12®). Para obtener una muestra significativa se obtuvieron datos en forma aleatoria durante 3 días a la semana, los 3 meses del pe-ríodo de estudio.



Análisis estadísticoLos datos fueron recolectados en sistema

REDCap® y procesados mediante software R Studio®. Para las variables numéricas se aplica-ron medidas de resumen y de dispersión acorde con su distribución. Para las variables categóricas se utilizaron proporciones o porcentajes. Para la comparación de variables categóricas se utilizó un nivel de significación de 0,05 utilizando la prueba de Chi cuadrado.

Se calculó la prevalencia de episodios de hipo-natremia teniendo en cuenta 2 formas: pacientes internados (con o sin ionograma) / hiponatremias, y pacientes internados (con ionograma) / hipona-tremias detectadas. El estudio fue aprobado por el Comité Revisor de Ética e Investigación del Hos-pital de Pediatría Juan P. Garrahan.

RESULTADOSEn el periodo estudiado se obtuvieron datos de

las tres áreas analizadas durante 37 días, habién-dose registrado ionogramas del 70,6% de los niños internados. Un total de 198 pacientes presentaron 297 eventos de hiponatremia, la mediana de edad fue de 67 meses (rango 2-225 meses) y el sexo predominante el masculino con un 57% (n=113). En la Figura 1 se puede ver el estado nutricional de los niños con hiponatremia, donde predomina la normalidad.

Al revisar el estado de salud previo a la apari-ción de la hiponatremia, el 76,8% de los pacientes

tenía alguna de enfermedad de base (n=152). La hiponatremia estaba presente en el 35,4% de los pacientes (n=105), el 59,3% recibía medicación que predispone a la hiponatremia, y el 20,5% era portador de dispositivos u ostomas que pudieran producir pérdidas de sodio. En la Figura 2 se puede ver el detalle de las enfermedades que presentaban los niños con hiponatremia.

Bajo peso10%

r

Bajo peso seve o20%

Normal59%

Sobrepeso5%

Obesidad6%

Figura 1: Estado nutricional de los niños con hiponatremia.

Figura 2: Número de pacientes agrupados por enfermedad de base (n=198.

58

28

22

21

20

12

11

11

7

16

0 10 20 30 40 50 60 70

Hemato Oncológica

Nefrourológica

Hepática

Gastroenterológica

Neuroquirúrgica

Cardiológica

Respiratoria

Metabólica

Neurológica

Otras

Número de pacientes

Enfe

rmed

ades

de b

ase



La mediana de sodio sérico en niños con hipo-natremia fue de 132 mEq/l. (112-134 mEq/l.). En la Figura 3 se puede ver la distribución del sodio sérico de los niños con hiponatremia, con predo-minio de las hiponatremias leves.

Se pudo calcular la osmolaridad plasmática en el 80% de los eventos de hiponatremia (en el resto había datos faltantes), predominando la osmolari-dad baja en el 41,4% de los casos (n=123). En la Figura 4 se puede observar el detalle de la osmo-laridad por eventos de hiponatremia.

En cuanto a la asociación de las hiponatremias con el uso previo de soluciones de hidratación, se pudo observar que el uso de la solución estándar (77 mEq/l de cloruro de sodio) estuvo asociada al 20% de los eventos de hiponatremia (n=61), mientras que el 58,9% de los pacientes con hipo-natremia (n=175) no habían recibido hidratación endovenosa, y el resto recibió otro tipo de solu-ciones. En la Figura 5 se puede ver el detalle de soluciones endovenosas administradas a los niños que presentaron hiponatremia.

Figura 4: Distribución de la osmolaridad plasmática por even-to de hiponatremia.

Figura 5: Distribución de las soluciones de mantenimiento que recibían los pacientes con hiponatremia.

Figura 3: Valores de sodio sérico por evento de hiponatremia (n=297).

1 0 0 1 0 0 1 0 2 1 1 1 1 2 49 10

2129

38

61

114

0

20

40

60

80

100

120

113 115 117 119 121 123 125 127 129 131 133

Can

tidad

de e

vent

os

Valor de sodio sérico (mEq/l)

No se pudo calcular

20%

Baja41%

Normal30%

Alta9%

Sin líquidos EV59%

Solución con ClNa > 0,45%

19%

Solución con ClNa < 0,45%

2%

Solución estandar ClNa

0,45%20%



Con respecto a la severidad de los cuadros clí-nicos, en 65 casos (21,9%) la hiponatremia fue sig-nificativa, 58 de estos fueron asintomáticos (89.2%) y el resto presentaron sintomatología asociada a hiponatremia.

Ingresaron a Cuidados Intensivos 34 pacien-tes. El 58.8% de estos no estaba recibiendo lí-quidos endovenosos, 2 recibían la solución es-tándar. Con respecto a los pacientes fallecidos,

5 habían recibido hidratación endovenosa, 3 de ellos la solución estándar. El detalle se puede ver en la Figura 6.

En la Tabla 1 se puede ver el grado de aso-ciación entre las principales variables clínicas y aportes hidroelectrolíticos recibidos, con la apari-ción de hiponatremia significativa o no significativa. Hallándose asociación positiva solamente para los eventos con osmolaridad baja o alta.

Óbitosn=9

Recibiendo líquidos EVn=5 (55.6%)

Hiponatremia significativan=2 (22.2%)

Recibiendo solución estándar

n=2 (22.2%)

Hiponatremiano significativa

n=3 (33.3%)

Recibiendo solución estándar

n=1 (11.1%)

Sin recibir líquidos EV

n=4 (44.4%)

Hiponatremia significativan=2 (22.2%)

Hiponatremiano significativa

n=2 (22.2%)

Figura 6: Detalle de la hiponatremia y los aportes hidroelectrolíticos recibidos por los pacientes que evolucionaron al óbito.

TABLA 1: RELACION ENTRE VARIABLES CLINICAS Y LA APARICION DE HIPONATREMIA SIGNIFICATIVA.

Hiponatremia significativa (n=65)

Hiponatremia no significativa (n=232) OR (IC 95%) p*

Con enfermedad de base 59 191 2.1 (0.9-5.2) 0.0993

Estado Nutricional

Bajo peso severo o bajo peso 23 66 1.2 (0.7-2.2) 0.4974

Sobrepeso u Obesidad 4 31 0.5 (0.2-1.4) 0.1527

Con medicación 41 135 1.2 (0.7-2.2) 0.4785

Con dispositivo/ostoma 14 43 1.2 (0.6-2.4) 0.5868

Osmolaridad

Baja 36 87 3.6 (1.6-8.0) 0.0009

Alta 8 20 3.5 (1.2-10.2) 0.0017

Con líquidos EV previos al evento 23 99 0.7 (0.4-1.3) 0.2911



En el área de internación (excluyendo emer-gencias y el centro quirúrgico) se pudo calcular la prevalencia por contar con el número preciso de ingresos. Durante el período estudiado ingresaron 3003 pacientes, entre los cuales se diagnosticaron 133 casos de hiponatremia. La prevalencia glo-bal de hiponatremia en salas considerando toda la población internada en el período es de 4,4%. Si se considera exclusivamente a los pacientes es-tudiados con ionograma (70,6% de la población) la prevalencia asciende a 6,3%. Además, se halló que presentaron hiponatremias significativas solo 44 pacientes (1,46%), de los cuales 9 habían sido hidratados con solución estándar.

DISCUSIONSegún diferentes publicaciones, la hiponatremia

es la alteración electrolítica más frecuentemente hallada tanto en pacientes internados como en pa-cientes ambulatorios1-3.

En nuestro trabajo, la prevalencia de hipona-tremias documentadas en pacientes internados en sala de pediatría fue inferior a la reportada en otras series (6,3% vs 15 a 20%), mientras que la clínicamente significativa se mantuvo en valores similares20,21. La diferencia de prevalencias de hipo-natremias entre 4,4% (sobre el total de pacientes en sala de internación) y el 6,3% (solo pacientes a quienes se les realizó ionograma) seguramente refleja la existencia de un subdiagnóstico de casos de hiponatremias leves en niños internados, insufi-cientemente estudiados.

En forma similar a Roldán y col22, quienes pu-blicaron un predominio de casos de hiponatremia diagnosticados durante el curso de la internación (65%), en nuestro trabajo las hiponatremias diag-nosticadas al ingreso hospitalario representaron solo un 35,4% de los eventos. La mayoría de los autores coinciden en que las hiponatremias de más gravedad son las que se adquieren en el hospi-tal23,24.

La edad de presentación de hiponatremias fue similar a lo publicado en otros estudios pediátricos (5,75 años), con un rango amplio (2 meses a 18 años)20,25.

El 41% de los pacientes presentaron hipona-tremia hipoosmolar, forma más frecuente de hipo-natremia26.

En cuanto el estado nutricional, distintas pu-blicaciones hablan de una susceptibilidad mayor en desnutridos27,28, aunque en nuestro trabajo la mayoría no presentaban ese estado. El 30% los pacientes tenían peso por debajo de lo esperable y 20% bajo peso severo.

En concordancia con las características de los casos publicados por otros autores, la mayoría de los pacientes de nuestro hospital tenían una o más enfermedades de base29,30. Al evaluar la asociación

de hiponatremia con los fármacos usados en los pa-cientes internados, se hallaron múltiples drogas que podrían relacionarse con la misma, especialmente analgésicos, antiinflamatorios, diuréticos, quimiote-rápicos e inhibidores de la bomba de protones31-33.

En nuestros pacientes estudiados, haber recibi-do una solución de mantenimiento no aumentó el riesgo de presentar una hiponatremia significativa, ingresar a la unidad de cuidados intensivos ni tam-poco para la mortalidad. La tasa de óbitos global resultó del 4,5%, un valor bastante inferior al 16% de mortalidad descripta por Anderson y al 27% de Baran y col23,34.

CONCLUSIONLa hiponatremia es un trastorno frecuente en

pacientes hospitalizados, aunque en nuestra pobla-ción hospitalaria la prevalencia hallada fue menor a las presentadas en la literatura. Las hiponatremias significativas en cambio se presentaron en similar prevalencia a las publicadas en otras series. El uso de la solución de mantenimiento estándar (cloruro de sodio 0,45%) tampoco tuvo relación con aumen-to en el riesgo de muerte. Con estos datos resulta pertinente en nuestro hospital, continuar utilizando la misma solución estándar de mantenimiento de los últimos años, teniendo la precaución de ajustar el contenido de sodio en forma individual y persona-lizada a los pacientes que presentan mayor riesgo de hiponatremia.

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