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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión
Dr. Víctor Castro Urda
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Varón 59 años de edad CHADSVasC 0. FA 6h duración ¿Anticoagularía preCV? ¿Anticoagularía postCV?
ACO
SI
NO
Caso clínico
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Varón 59 años de edad. DM. HTA CHADSVasC 2. FA 6h duración ¿Anticoagularía preCV? ¿Anticoagularía postCV?
ACO
SI
NO
Caso clínico
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Varón 59 años de edad CHADSVasC 0. FA 24h duración ¿Anticoagularía preCV? ¿Anticoagularía postCV?
ACO
SI
NO
Caso clínico
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Varón 59 años de edad CHADSVasC 0. FA en consulta al que se quiere CV ¿Anticoagularía con antivit K o ACOD?
Tipo AC
Antivit K
ACOD
Caso clínico
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
FA no valvular
No inestable
> 48h
AC 3s
CVE
AC al menos 4s
ETE +AC
CVE
AC al menos 4s
< 48h
Riesgo embólico alto
AC+CV
AC longlife
Riesgo embólico
bajo
AC pre +CV??
AC 4s??
Inestable
AC aguda + CV
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
FA no valvular
No inestable
> 48h
AC 3s
CVE
AC al menos 4s
ETE +AC
CVE
AC al menos 4s
< 48h
Riesgo embólico alto
AC+CV
AC longlife
Riesgo embólico
bajo
AC pre +CV??
AC 4s??
Inestable
AC aguda + CV
AHA 2019 ESC 2010 ESC 2016 Can 2018
AHA 2019 IIA ESC 2016 I
AHA 2019 ESC 2010 ESC 2016 Can 2018
AHA 2019 IIB ESC 2016 I ESC 2010 IIb Can Guide I
AHA 2019 ESC 2010 ESC 2016 Can 2018
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Embolismo en CVE
Weinberg et al. Am J Car (1989)
7%
0,3% 0,8%
0
2
4
6
8
Sin ACO ACO 3s ACO 3s
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV
Connolly et al. N Eng J Med (2009);361:1139-51 Patel et al. N Eng J Med (2011);365:883-91 Granger et al. N Eng J Med (2011);365:981-92 Giugliano et al. N Eng J Med (2013);369:2093-104
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
ACOD Warfarina
0,46
0,31
0,14 0,12
CV
Basal
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV
• Embolización de trombo previo durante la restauración del ritmo sinusal
• Recurrencia de FA tras CV
• Disfunción mecánica o stunning atrial tras restauración de ritmo sinusal
Andrade et al. Can J Cardiol (2019) 35:1031-10
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Rivaroxaban vs vit K en CV
Cappato et al. Eur Heart Journal (2014)
• 1504. Rivaroxaban vs vit K 2:1 • Estrategia precoz (1-5 días). Estrategia retrasada (3-8 semanas) • EPP: Ictus, AIT, EP, MI, Muerte CV • EPS: Sangrado mayor
0 0,5 1 1,5
Rivaroxaban
AntivitK
0,51
1,02
OR 0,5 (0,15-1,73)
0
100
Rivaroxaban Anti vit K
77% 36,3%
CV 21-25 días P< 0,001
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Rivaroxaban vs vit K en CV
Cappato et al. Eur Heart Journal (2014)
• 1504. Rivaroxaban vs vit K 2:1 • Estrategia precoz (1-5 días). Estrategia retrasada (3-8 semanas) • EPP: Ictus, AIT, EP, MI, Muerte CV • EPS: Sangrado mayor
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Edoxaban vs vit K en CV
Goette et al. Lancet (2016)
• 2199. Edoxaban vs vit K 1:1 • TEE or not/AC naive or not/Edox dosis/ Región • EPP: Ictus, AIT, EP, MI, Muerte CV • EPS: Sangrado mayor o no mayor clinicamente relevante • TTR: 70,8% (SD 27,4)
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Apixaban vs vit K en CV
Ezekowitz et al. Eur Heart Journal (2018)
• 1500. Apixaban vs vit K 1:1. Ausencia de AC previa • Dosis carga 10 mg.(2h). 5 dosis sin carga. Prueba de imagen • EPP: Ictus, AIT, EP, Muerte • EPS: Sangrado mayor o no mayor clínicamente relevante
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Dabigatrán vs vit K en CV
Ezekowitz et al. Eur Heart Journal (2018)
• 1983 CV en 1270 enfermos. Post hoc RELY • ETE 25,5/24,1/13,3
0
1
2
Dabi 110 Dabi 150 Warfarina
1,8 1,2 1,1
Trombo en LA
P> 0,05
0 0,2 0,4 0,6 0,8
Dabi 110
Dabi 150
Warfarina
0,8
0,3
0,6
Ictus o EP
P> 0,05
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ACOD en CV. Metaanálisis
Kotecha et al. J Am Coll Cardiol (2018)
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ACOD vs vit K en CV. Delay
Frederiksen et al. Europace (2017)
• 2150 CVE en Dinamarca • 68,2% W. 31.8%ACOD
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ACOD vs vit K en CV. Delay
Frederiksen et al. Europace (2017)
• 1374 CV en Reino Unido • 789 W. 585 ACOD
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ACOD vs vit K en CV. Delay
Experiencia CPH 2017-2020
• 388 CV • Ultimos tres años • Edad: 68,9±8,9 • 70,7% varones
• Diferencia mediana 21 días
p=0,0001
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Tiempo a la CVE y eficacia
Lozano, Castro, Martín. REC Cardioclinics 2019;54(3):157-164
• 10.949 CV en 2017
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48 h
Marilyn et al. Ann Int Med (1997) 12: 615-20-1578
375 no ACO o mal controlados 48% historia de FA previa 66,7% CV espontanea. 33,3% CVF o CVE
3/375: 0,8%. Pero... 30% Heparina peri 6,9% warfarina 68 ± 16 años
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Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study
• 5116 CV en 2481 pts. • No Anticoagulación periCV • Edad 61 ± 12,4 años • CHA2DsVAsC: 2 (1-3) • 63,7% varones • 88% CVE
0
1
Ictus o ES
0,7
Airaksinen et al. J Am Coll Cardiol (2013) 62: 1187-92
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study
Airaksinen et al. J Am Coll Cardiol (2013) 62: 1187-92
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study
Airaksinen et al. J Am Coll Cardiol (2013) 62: 1187-92
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Gronberg et al. Am J Cardiol (2016)
0
0,5
1
AC No AC
0,1
0,7 p<0,001 • 7660 CV en 3143 pts
• No AC periCV vs AC periCV
Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Gronberg et al. Am J Cardiol (2016)
p<0,001
0
1
2
No AC AC
1,1
0,2
CHADsVasC ≥2
0
0,2
0,4
No AC AC
0,4
0
CHADsVasC 0-1
p=0,23
Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study
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Bah et al. Ann Int Medicine (2016)
• 5116 CV en 2481 pts • No Anticoagulación periCV
• Muy bajo riesgo: <12h y < 65y • Riesgo intermedio: < 12h 65-
75y • Riesgo alto: >12h o > 75y
• CV precoz mejor
Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Bah et al. Ann Int Medicine (2016)
• 5116 CV en 2481 pts • No Anticoagulación periCV
Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Riesgo de ictus o embolia sistémica tras CV < 48h. Finnish CardioVersion Study. Tiempo a la CV
Nuotio et al. JAMA (2014)
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Seguridad de CV sin AC en FA < 48h y bajo riesgo (CHADsVasC 0-1)
Tampieri et al. Intern Emerg Med (2018);13:87-93
• 218 Cv en 157 pts • Varones: 71% • Edad 55,2 ± 10,7 y • CHADSVasC 0 63%
• 0% eventos embólicos a 30 días pero....
• Enoxaparina preCV • Cierto sesgo. Se ofrecia AC a CHADSVasC 1 • 61% CV farmacológica • 25% CV en < 6horas y 100% en < 24h
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Garg et al. J Am Col Cardiol EP (2016)
• 567 Cv en 484 pts Sin AC o mal AC (CHADSVasC 2,3±1,7) • 898 Cv en 709 pts AC (CHADSVasC 2,6±1,7)
0% eventos embólicos a 30 días en CHADSVasC 0-1
0 0,5 1 1,5
AC
No AC
0,22
1,06 OR 4,8; p=0,03
Seguridad de CV sin AC en FA < 48h y bajo riesgo (CHADsVasC 0-1)
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Conclusiones
• El tto ACOD se muestra equivalente a antivitamina K pero lleva a una reducción significativa de tiempo hasta CV eficacia
• AC necesaria en la mayoría de pacientes incluso en episodios < 48h
• Sólo podría evitarse en pacientes con CHADSVasC 0-1 y CV < 12 horas
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
Muchas gracias!!!
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Prevención de la tromboembolia en la cardioversión Dr. Víctor Castro Urda
CVE vs CVF vs espontanea
• Stunning: Velocidad de flujo LA y amplitud de onda A • Ausencia de stunning tras CV fallida • Rareza fenomenos embolicos trs CV fallida • Ausencia de stunning tras CV en RS o en TV/FV • No relación entre energía apliocada, interna o externa y
stunning • No diferencias stunning entre CVE/CVF/espontanea • Tiempo stunning en funcion de tiempo de FA • Horas---Minsss • Hasta 2s: 24 h • > 2s: 2-4 semanas Khan et al. Am Heart J (2002) 144,11-22