PREVENCIÓN MALA PRAXIS TRATAMIENTOS …

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS

ODONTOPEDIÁTRICOS.

T E S I N A

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE

C I R U J A N O D E N T I S T A

P R E S E N T A:

MOISÉS EDUARDO HELGUERA ADAME

TUTORA: Mtra. PATRICIA DÍAZ COPPE

MÉXICO, D.F. 2013

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

UNAM – Dirección General de Bibliotecas

Tesis Digitales

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AGRADECIMIENTOS

A Dios primero que nada por la salud que me ha brindado y la

hermosa familia que me ha permitido tener, que hoy se conjugan para

el logro de ésta meta.

A mis padres: Cutberto Helguera Cantoran y Petra Adame Cayetano,

gracias por su amor y apoyo incondicional, por sus consejos a lo largo

de mi vida y de la carrera que hoy concluyo.

Gracias por guiar mi camino y mostrarme que nada es imposible

cuando se lucha por conseguirlo.

A mi hermana Liliana Helguera Adame por apoyarme en todos los

sentidos para que hoy pueda ver culminado éste sueño.

A mi hermano Marco A. Helguera Adame, gracias hermanito por

estar siempre conmigo y darme esa fuerza y ánimo para seguir

adelante.

A mi abuelita, tíos, primos y amigos por apoyarme, y acompañarme

en los momentos buenos y malos, por sus consejos que me han

permitido día a día ser mejor persona.

Agradecimiento especial a mí Maestra la Dra. Patricia Díaz Coppe,

por sus consejos, enseñanzas y colaboración para la realización de éste

Trabajo.

INDICE

INTRODUCCIÓN………………………………………………………………..6

1. ANTECEDENTES……………………………………………………………8

1.1 Mala Praxis……………………………………………………………….8

1.2 Materiales de Restauración……………………………………………12

2. MALA PRAXIS………………………………………………………..….….14

2.1Definición de Mala Praxis………..……………………………….……..14

2.1.1 Responsabilidad Médica…………………………………....….....15

2.1.2 Negligencia…………………………………………………….……16

2.1.3 Imprudencia………………………………………………………....17

2.1.4 Impericia…………………………………………..…………….......19

2.1.5 Inobservancia……………………………………………..………...20

3. MALA PRAXIS EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

ODONTOPEDIÁTRICA………………………………………………………....22

3.1 Elementos necesarios previos al tratamiento restaurador…………...23

3.1.1 Historia Clínica……………….…………………………...…………24

3.1.2 Diagnóstico……………………………………………….………….26

3.1.3 Planificación del Tratamiento………………………………………28

3.1.4 Consentimiento Informado…………………………………..…….29

3.1.5 Aislamiento del campo operatorio…….………………….……….31

3.2 Conformación de cavidades para el tratamiento restaurador............33

3.2.1 Extensión y contorno cavitario………………………………........33

3.2.2 Resistencia Cavitaria…………..…………………………………..35

3.3 Clasificación de cavidades………………...……………………………36

3.3.1 Clase I…………………………….…………………………….........37

3.3.2 Clase II……………………………….……………………………....38

3.3.3 Clase III…………………………………………….………………...39

3.3.4 Clase IV……………………………………………………………...40

3.3.5 Clase V………………………………….…………………………...41

3.4 Materiales de restauración técnica y procedimiento………………...42

3.4.1 Amalgama…………….…………………………………………….44

3.4.1.1 Ejemplo de tratamientos idóneos…………………………...46

3.4.1.2 Ejemplo de tratamientos incorrectos………………………..46

3.4.2 Resinas………………………….…………………………..............48

3.4.2.1 Ejemplo de tratamientos idóneos……………………………51

3.4.2.2Ejemplo de tratamientos incorrectos………………………...51

3.4.3 Coronas metálicas……………………………………….................53

3.4.3.1 Ejemplo de tratamientos idóneos…………………………....56

3.4.3.2 Ejemplo de tratamientos incorrectos………………………...57

3.4.4 Coronas de celuloide……………………….……………………...60

3.4.4.1 Ejemplo de tratamientos idóneos……………………………62

3.4.5 Tratamiento de Restauración Atraumática……………..……......63

4. CONCLUSIONES……………………………………………………….........65

5. BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………….........67

PREVENCIÓN DE MALA PRAXIS EN TRATAMIENTOS ODONTOPEDIÁTRICOS

6

INTRODUCCIÓN

Desde los inicios de la medicina y a lo largo del tiempo,se habla de mala

práctica y de errores cometidos por prestadores del servicio de salud.

En medicina y odontología, se llama iatrogenia a cualquier tipo de

alteración del estado del paciente producida por el médico, los tratamientos o

medicamentos.

Cuando se provoca un daño en el cuerpo o en la salud de la persona,

sea éste parcial o total, limitado o permanente; como consecuencia de una

acción profesional realizada con imprudencia, negligencia e impericia en su

profesión o arte de curar; se denomina Mala Praxis.

La práctica de la medicina, por ser una actividad humana, está

expuesta a resultados adversos. La principal dificultad que se presenta a

partir de los efectos del ejercicio de esta profesión deriva en que se

encuentran en juego los valores humanos más preciados por la sociedad: la

vida, la integridad física y emocional del ser humano.

Al mismo tiempo que la medicina se transformaba, también

evolucionaba la percepción de la sociedad y la relación médico-paciente

adoptaba un aspecto muy diferente.

La odontología, siendo una rama de la medicina, donde el contacto

directo con el paciente es constante, siendo el objetivo: fomentar, conservar

y restaurar la salud del individuo, por lo tanto se deben seguir protocolos

para la promoción y mantenimiento bucodental e integral del individuo.


7

El C.D. puede y debe prescribir, indicar, aplicar cualquier

procedimiento directo o indirecto destinado al diagnóstico, pronóstico y/o

tratamiento de las enfermedades bucodentales. Sin embargo, como todo ser

humano, el profesional durante el proceso de enseñanza aprendizaje, e

incluso en algunas ocasiones en el ejercicio profesional, no está exento de

cometer ciertos errores.

Todos los materiales empleados presentan ventajas y limitaciones, si

el clínico utiliza, tanto materiales como técnicas indebidas, llevará al fracaso

del tratamiento y conllevará a una mala praxis

La forma correcta de llevar a cabo con éxito los tratamientos

restauradores es que el Cirujano Dentista, tenga conocimiento de las

técnicas y esté en constante lectura, para mantener la buena praxis, la

conducta debida y saber cuándo está frente a una conducta indebida.

El objetivo de este trabajo es presentar los tratamientos restauradores

idóneos con materiales como amalgamas, resinas y coronas de acero cromo,

siguiendo los procedimientos adecuados para los pacientes

odontopediátricos y adolescente ya que es cada vez más frecuente observar

mala praxis.


8

1. ANTECEDENTES

En diferentes épocas y culturas del mundo, la odontología ha ido variando

en cuanto a su enfoque, tratamientos, métodos y materiales de restauración;

por lo tanto también a su apreciación. La responsabilidad de los odontólogos

por sus errores debido a la falta de preparación en unos casos y al ejercicio

doloso en otros, ha dado paso para que actualmente se juzgue de manera

muy diferente la forma en que lo hacían las civilizaciones del pasado.

A tal efecto, cabe señalar que en el ámbito médico así como en la

práctica misma de la odontología, la responsabilidad del odontólogo ha

sido aceptada en un sentido extremadamente relevante respecto de los

resultados finales de su práctica.1

1.1 Mala Praxis

Civilizaciones antiguas

Uno de los códigos más antiguos que reguló la práctica médica es el de

Imhotep, médico del rey Zozer de Egipto en el año 2975 a.C. (Fig.1)

mencionaba reglas para la atención médico-paciente, los resultados de sus

actos, el pago de honorarios y las infracciones por una mala práctica que

fuera realizada por negligencia o incapacidad.2

Fig.1 Imhotep, médico del rey Zoser, III dinastía3


9

Hammurabi, 2080 años a.C. (Fig.2), mandatario sabio y justo escribió

las leyes del país sobre tablas de piedra, dando la primera legislación médica

conocida al establecer los honorarios de los médicos y fijando las

penalidades para los médicos inhábiles. De ello se deduce que la actividad

médica era considerada como el ejercicio de una profesión.

Fig.2 Rey Hammurabi4

Figs.3 y 4 Código de Hammurabi5

Se dictan las penas para los errores médicos; las que llegaban hasta

cortar la mano derecha del médico inhábil, pero sin llegar nunca a la pena de

muerte. Este código fue el punto de partida de toda la jurisprudencia médica

legal estableciendo las obligaciones y derechos de los cirujanos del año 2080

a.C. (Figs.3 y 4).

Respecto a las afecciones dentales establece: “Si uno rompe un

diente a un hombre, su propio diente deberá ser roto; cuando él es un

hombre libre, él deberá pagar una a tres minas de plata”. Los ricos debían

pagar 10 monedas de plata.6

Así mismo, en Egipto y Grecia es posible encontrar que existían

colegios secretos en donde se fijaban las reglas sobre el arte de curar, para

lo cual se estructuraron una amplia gama de disposiciones reglamentarias

caracterizadas siempre por la severidad de sus sanciones, llegando a

estipularse incluso la pena de muerte.7


10

Época moderna (1492-1789)

Cabe indicar que las sanciones para los profesionales de la medicina que

incurrían en actividades dolosas o culposas derivadas del ejercicio médico,

guardaban una proporción mucho más notable frente a los resultados de los

errores cometidos y se procuraba además resarcir el daño causado a la

víctima, lo cual, consecuentemente deja la venganza de la justicia en un

segundo plano.

En Francia 1825, es preciso destacar el caso del doctor Hélie, quien

fue llamado a atender un parto distócico, encontrándose el brazo derecho del

infante fuera de vulva, lo amputó sin intentar ninguna maniobra para corregir

la posición del niño por nacer, al presentarse de inmediato el otro brazo en

igual forma también procedió a amputarlo.8(fig.5).

Fig.5El caso del Dr. Hélie9

Una vez concluido el parto, el padre del recién nacido denunció al

médico ante el Tribunal de Donfront, el mismo que previo dictamen de la

Academia de Medicina, resolvió que el médico había actuado

imprudentemente y con una precipitación increíble no habiendo intentado

ninguna maniobra obstétrica ni llamado a consulta” y lo condenó a pagar una

pensión vitalicia al menor.


11

Época contemporánea (1789-actualidad)

El avance de la responsabilidad médica se la puede ver aplicada en distintos

procesos judiciales que se han seguido contra el médico. Así, en el Segundo

Congreso Internacional sobre Ética médica que se realizó en mayo de 1966

en París, se indicó que entre 1945 y 1965, que los médicos demandados

han ido aumentando, así, en 1945 se demandaba a 5 de 1000, y en 1965 se

aumentó a 20 de 1000.10

El gremio odontológico no se encuentra excluido de conductas

erróneas en su ejercicio, en el siglo XIX, cuando se comenzaban a dar casos

de reimplante dental, se realizaba una práctica habitual que denigraba la

dignidad y el respeto de los niños y jóvenes de clase económica muy baja,

consistía en extraerle dientes sanos para reimplantarlos a personas de

mayor nivel socioeconómico.11

En Odontopediatría,en el año 2008 durante su XXX reunión anual, la

Sociedad Española de Odontología Pediátrica (SEOP) manifiesta su

preocupación por el uso desmedido de la extracción de dientes primarios,

teniendo la Odontopediatría recursos clínicos suficientes para no anteponer

este procedimiento a los de conservación, lo que significa una mala práctica,

como lo refiere el doctor Miguel Hernández, presidente de la SEOP.12


12

1.2 Materiales de Restauración

Los materiales utilizados para la restauración y conservación de los órganos

dentarios primarios, han sido variados; encontrándose en el mercado

diferentes compuestos

Se inicia el uso de la amalgama de plata desde 1826 en Francia;

pasando a EUA, donde se denominó pasta de plata. (Fig.6).

En 1896; G.V. Black, estudió y demostró que una aleación con un

68% de Plata y proporciones menores de Estaño,Cobre,y Zinc, confería a la

amalgama resultante unas mejores propiedades a las utilizadas hasta

entonces.13

Fig.6 Restauración con Amalgama de Plata14

Es importante conocer que desde 1976,la ADA (Asociación Dental

Americana) es patrocinadora (y dueña de la patente) de la amalgama con

alto contenido de cobre, la cual avala el uso de la misma en tratamientos

tanto en pacientes adultos como en niños. Es por eso que el uso de este

material restaurador en México se sigue llevando a cabo en tratamientos

restaurativos en pacientes infantiles cuando lo requieren.13

La historia asociada al desarrollo de las resinas compuestas tuvo sus

inicios durante la primera mitad del siglo XX. En ese entonces, los únicos

materiales que tenían color del diente y que podían ser empleados como

material de restauración estética eran los silicatos.


13

A finales de los años 40, las resinas acrílicas de polimetilmetacrilato

(PMMA) reemplazaron a los silicatos. Estas resinas tenían un color parecido

al de los dientes, eran insolubles a los fluidos orales, fáciles de manipular y

tenían bajo costo.

La era de las resinas modernas empieza en 1962 cuando el Dr. Ray

Bowen desarrolló un nuevo tipo de resina compuesta. La principal

innovación fue la matriz de resina de Bisfenol-A-Glicidil Metacrilato (Bis-

GMA) y un agente de acoplamiento o silano entre la matriz de resina y las

partículas de relleno.15 (Fig.7).

Fig.7 Restauración con Resina14

Las coronas metálicas preformadas para dientes primarios fueron

descritas en 1950 por Engel (Fig.8), seguido por Humphrey, desde entonces,

se han utilizado en la odontología infantil en diferentes tratamientos donde

se les requiera; las modificaciones de los diseños han sido simplificadas

adecuándose a procedimientos y mejorando la morfología de las coronas

para que puedan duplicar acertadamente la anatomía de los dientes

primarios.16

Fig.8 Corona acero cromo. Archivo personal Dra. Díaz Coppe


14

2. MALA PRAXIS

2.1Definición de Mala Praxis

Término que se utiliza para referirse a la responsabilidad profesional por los

actos realizados con negligencia, impericia, imprudencia e inobservancia.

En odontopediatría la promoción de la salud debe de ser

comprendiendo el binomio crecimiento y desarrollo con la relación individuo-

medio ambiente, estos factores exigen para el profesional, los conocimientos

básicos de psicología infantil, pediatría médica, manteniendo una secuencia

lógica y disciplinada desde el examen físico-clínico para poder interpretar los

signos y síntomas y así llevar a cabo con éxito los tratamientos para cada

paciente.

Existirá mala praxis en el área de la salud, cuando se provoque un

daño en el cuerpo o en la salud de la persona humana, sea este daño parcial

o total, limitado en el tiempo o permanente, como consecuencias de un

accionar profesional realizado con imprudencia o negligencia, impericia en su

profesión o arte de curar o por inobservancia de los reglamentos o deberes a

su cargo con apartamiento de la normativa legal aplicable.17

Para que exista mala praxis, en primer lugar debe presentarse un

daño constatable en el cuerpo, entendido como organismo, o en la salud,

extendiéndose el concepto tanto a la salud física como a la mental, siendo

ésta comprensiva de todas las afecciones y trastornos de orden psiquiátrico,

psicológico, laborales, individuales y de relación, con incidencia en las demás

personas.

En segundo lugar, el daño causado debe necesariamente originarse

en un acto imprudente o negligente o fruto de la impericia o por el

apartamiento de las normas y deberes a cargo del causante del daño o

apartamiento de la normativa vigente aplicable.17


15

2.1.1 Responsabilidad Médica.

Es la obligación que tiene el prestador de servicios de salud, de dar cuenta

ante la sociedad por los actos realizados en la práctica profesional, cuya

naturaleza y resultados sean contrarios a sus deberes, por incumplimiento de

los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo

adquirir a veces, relevancia jurídica.

Significa la obligación que tiene el C.D. de reparar y satisfacer las

consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios,

dentro de ciertos límites y cometidos en el ejercicio de su profesión.

Es decir, el odontólogo que en el curso del tratamiento ocasiona por

culpa un perjuicio al paciente, debe repararlo y tal responsabilidad tiene su

presupuesto en los principios generales de la responsabilidad; según los

cuales todo hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intención

(voluntad) y libertad genera obligaciones para su autor en la medida en que

se provoque un daño a otra persona.18

Ejemplos:

Incompleto examen general del paciente.

Errores de diagnóstico y tratamiento.

Daños causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos

(aparatos e instrumental) y medicamentos.

Omisión de pautas esenciales para el diagnóstico de una enfermedad.


16

2.1.2 Negligencia

De latín Negligo: descuido y nec–lego: dejar pasar. Es el descuido, omisión o

falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico.17

La negligencia es debida a: falta de cuidado, abandono de partes de

tratamiento, falta de asepsia y del seguimiento del paciente, todo esto debe

de formar parte de los estudios de los profesionales de la salud.

Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede

configurar un defecto o una omisión, dejar de hacer o hacer lo que no se

debe. Es no guardar la precaución necesaria o tener indiferencia por el acto

que se realiza.

La negligencia es sinónimo de descuido. Es la forma pasiva de la

imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la

prudencia, cuya observación hubiera prevenido el daño.18

Ejemplos:

No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o sillón dental.

Examen médico insuficiente, en ingesta de sustancias tóxicas.

Falta de protección en la aplicación de radioterapia.

No controlar al paciente en el post-operatorio.

No advertir efectos colaterales de un determinado tratamiento.

No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronóstico.

En trasplantes, no informar al donante y receptor sobre los riesgos,

secuelas, evolución previsible y limitaciones resultantes.

Abandonar al enfermo.

No controlar con regularidad y a cortos intervalos, la terapia con rayo

láser.


17

Dar de alta a un paciente con fractura, sin ordenar una radiografía de

control.

No ordenar la biopsia ante una sospecha de neoplasia.

Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia.

Olvidar el retiro de gasas o instrumental en intervenciones quirúrgicas.

No indicar las pruebas de sensibilidad.

Omisiones, defectos y falta de evoluciones cronológicas completas.

No dejar constancia escrita sobre autorizaciones, alergias,

interconsultas, exámenes auxiliares solicitados, tratamiento instituido.

No esperar en casos graves, el relevo por otro médico.

Falta de aplicación de sueros o vacunas, posterior a heridas

infectadas.18

2.1.3 Imprudencia

De latín In: privativo, sin y Prudentia: prudencia. Se presenta por la falta de:

tacto, mesura, cautela, precaución, discernimiento y buen juicio por parte del

profesional de salud.17

Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es

decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la conducta

contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados

fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una conducta

peligrosa. Es la violación activa de las normas de cuidado o cautela que

establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación, discernimiento,

sensatez o buen juicio.18

En el sentido estricto se identifica con el conocimiento práctico y por lo

tanto idóneo y apto para la realización del acto médico (experiencia,

comprensión del caso y claridad).


18

Ejemplos:

Dejar gasa o instrumental en una cirugía.

Realizar un acto innecesario (tratamientos cuando no están

indicados).

Transmitir enfermedades infecto-contagiosas, por el médico o el

instrumental.

Hacer operaciones o amputaciones con diagnóstico de neoplasia con

sólo el examen clínico.

Usar el mismo material con diferentes pacientes.

Realizar cirugías con infección presente sin recetar tratamiento

profiláctico.

Realizar tratamientos destinados a especialistas sin tener la habilidad

y experiencia necesaria para hacerlo.

Aplicar dosis anestésicas más de lo debido al paciente.18

El fundamento de la incriminación en Imprudencia y Negligencia es la

Imprevisión por parte del médico de un resultado previsible. "La

responsabilidad llega hasta donde alcanza la previsibilidad".


19

2.1.4 Impericia

Del latín In: privativo, sin; y Peritia: Pericia. Es la falta total o parcial, de

conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la

medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mínimos o básicos

necesarios para el correcto desempeño de la profesión médica.18

Se puede definir también como la falta de pericia, sabiduría, práctica,

experiencia y habilidad en una ciencia o arte, es decir es una conducta

realizada por un especialista de la salud (médico, enfermera y/o técnico),

quien llevando a cabo un proceso o intervención médica, actúa de manera

contraria al estándar aceptado de la medicina.17

La impericia se presenta cuando los conocimientos para la atención

del caso son insuficientes, presumiéndose que éstos son adquiridos con la

obtención del título profesional y la aplicación de los mismos.

Ejemplos:

El uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones que requiera

la adecuada preparación del profesional.

Ignorar el riesgo operatorio y la oportunidad de realización.

Mal diagnóstico pre-operatorio.

Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la

experiencia propia del cirujano.

No tomar en cuenta los requisitos previos a la operación:

hospitalización, exámenes pre-operatorios, existencia de otras

afecciones, posibilidad de anomalías anatómicas, alergias, antisepsia,

etc.

No ordenar los cuidados post-operatorios.


20

Impericia en anestesiología. Puede ocasionar desde parálisis o

paresias hasta la muerte del paciente. La mayoría de problemas se

presentan con las anestesias raquídeas (intra o peridúrales).

No tener un conocimiento anatómico correcto del órgano o zona a

tratar.

Falta de conocimiento del modo de acción de los anestésicos y lugar

en que bloqueará los impulsos sensitivos.18

2.1.5 Inobservancia

Inobservancia de los Reglamentos y de la Normativa Legal Aplicable: el

ejercicio de la medicina, la odontología y las actividades de colaboración

profesional de la salud, dictan leyes y reglamentos con respecto al

desempeño de las profesiones destinadas al servicio de la salud, que

usualmente revisten tanto el carácter de imperativas como orientativas para

el eficaz cumplimiento y prestación de dichos servicios.

Su conocimiento y permanente lectura, permiten a los profesionales,

mantener presente la buena praxis, a la par que les orienta sobre las

conductas debidas e indebidas.17

Se puede decir que la inobservancia de las normas y procedimientos

es una forma de acción culposa que se configura cuando, existiendo una

exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un

daño y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da

cumplimiento, generando un daño al paciente. Puede circunscribirse a la

esfera administrativa si no ocasiona daño al paciente.18


21

Ejemplos:

Omisión o defecto en la elaboración de la Historia Clínica.

Realizar actos no autorizados o sin la debida supervisión.

Recetar productos milagrosos o no autorizados.

Abandonar el centro laboral sin autorización.

Abandono de guardia.

No obtener la autorización del paciente o familiares en casos

quirúrgicos.

No fiscalizar las tareas del personal auxiliar, que debe cumplir con las

indicaciones dadas por el odontólogo.18


22

3. MALA PRAXIS EN ODONTOLOGÍA RESTAURADORA

ODONTOPEDIÁTRICA

Para lograr realizar una buena praxis dentro de los tratamientos

odontopediátricos es preciso conocer a fondo la manera correcta en que se

realizan cada uno de éstos, así como en qué casos están indicados y sobre

todo que cubra las necesidades del paciente infantil.

Para conseguirlo, es necesario saber que le propósito del tratamiento

restaurador es reparar y limitar el daño producido por la caries dental,

proteger y preservar la estructura dental, reestablecer una adecuada función,

restaurar la estética.

Es importante realizar a un buen diagnóstico del proceso carioso y así

efectuar un buen plan de tratamiento, para ello se debe determinar dos

objetivos fundamentales:

1.Terapéutico.- para contrarrestar los efectos ocasionados por la

enfermedad.

2. Tratar los agentes etiológicos.- de acuerdo al grado de deterioro, se

determinará la terapia a realizar que pueden ser en el orden de gravedad, no

restauradora o restauradora.

La exploración debe ser sistemática y garantizar una evaluación

completa sin omisiones. La planificación adecuada constituye el fundamento

de la odontopediatría profesional.

El primordial objetivo del tratamiento, es planificarlo y continuarlo de

forma que el paciente se beneficie a corto y largo plazo.11


23

3.1 Elementos necesarios previos al tratamiento restaurador

Al igual que en cualquier rama de la odontología, la práctica de la

odontopediatría debe regirse por una filosofía sencilla, pero fundamental:

tratar al paciente no al diente.

Implícita en esta forma de pensamiento está, la obligación de

considerar los sentimientos del niño ganar su confianza y cooperación,

efectuar el tratamiento de manera amable y no solo preocuparse de

proporcionar la atención requerida en ese momento sino; además, promover

la futura salud dental del niño, mediante la estimulación de actitudes y

conductas positivas sobre el tratamiento dental.11

Por ello debemos realizar una Historia Clínica completa, que nos

permita conocer al paciente en sus aspectos social, médico y dental. La base

común previa a cualquier actuación en el área bucal será la siguiente:

Historia clínica:

- Antecedentes sociales.

- Antecedentes médicos.

- Antecedentes dentales.

Exploración clínica:

- Examen clínico extraoral.

- Examen clínico intraoral.

Diagnóstico.

Plan de tratamiento.

La información referente a la historia clínica, plan de tratamiento, así

como al consentimiento bajo información, deben ser firmados por el paciente

y en el caso de pacientes menores de edad o personas discapacitadas, por

algún familiar, tutor o representante legal y se debe incluir en el expediente

clínico del paciente.19 NOM-013-SSA2-2006.


24

3.1.1 Historia clínica

La historia clínica es un documento médico-legal que surge del contacto

entre el profesional de la salud y el paciente donde se recoge la información

necesaria para la correcta atención de los pacientes.

Es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que

recoge información de tipo asistencial, preventivo y social,debe ser viva,

integrada, no un interrogatorio: hay que escuchar y observar. Vale no solo lo

que se dice, sino cómo se dice.20

La historia precede a la exploración bucodental y en niños pequeños

generalmente la relata un intermediario (los padres). La entrevista con el

padre y el niño permite al odontólogo valorar la relación padre-niño y la

respuesta de éste al ambiente dental.11 (Fig.9).

Además la historia clínica y el examen clínico son a menudo el

contacto inicial muy importante de un niño y sus padres con el equipo dental

y el escenario clínico.

Fig.9 Exploración bucodental

Mtra. Díaz Coppe


25

Un examen clínico minucioso y una historia clínica no solo son

obligatorios en la primera visita del niño al odontólogo sino que también son

importantes al principio de cada nuevo periodo de tratamiento.21

Por lo tanto la historia clínica deberá tener integrada la información de

los antecedentes sociales, médicos, familiares: hereditarios y maternos,

antecedentes personales: tratamientos actuales, alergias, estado general del

niño, hábitos alimenticios, higiene y cuidado bucodentarios.22 NOM-004-SSA3-

2012.

La exploración clínica deberá ser sistemática y garantizar una

evaluación completa sin omisiones. Cualquiera que sea el enfoque, cada

estructura anatómica deberá ser examinada en su integridad, función, nivel

de desarrollo y patología.11 (Fig.10).

Fig. 10 Examen dental perteneciente a la Historia Clínica. Archivo personal Mtra. Díaz Coppe


26

3.1.2 Diagnóstico

El diagnóstico de una enfermedad es un proceso complicado que se basa en

el resultado del análisis de la información registrada (historia clínica, examen

clínico y exploraciones complementarias, como pruebas radiográficas o

pruebas de laboratorio.

El examen clínico inicial sirve como fundamento para decidir sobre la

necesidad de considerar otras pruebas diagnósticas adicionales.

Generalmente, con la información obtenida del examen clínico y radiográfico

es suficiente para establecer un diagnóstico.11

El odontólogo debe informar al paciente sobre el diagnóstico y

posibles alternativas de tratamiento con un lenguaje claro y sencillo, así

como sus obligaciones respecto a las indicaciones, fechas de citas, durante y

después del tratamiento.19NOM-013-SSA2-2006.

Examen radiográfico

Es esencial para el diagnóstico, plan de tratamiento y supervisión de un

número de cambios y patologías relacionadas con los dientes y los

maxilares.

Sin embargo, como ninguna exposición a las radiografías se puede

considerar totalmente libre de riesgo, el examen radiográfico debe ser

realizado solo cuando beneficie al paciente. Por ejemplo, para mejorar el

diagnóstico y/o en consecuencia dar un tratamiento más apropiado.21


27

Dado que los niños son mucho más sensibles que los adultos a los

daños causados por la radiación, cobran especial importancia una serie de

medidas prácticas para disminuir la cantidad de radiación recibida por el

paciente:

Usar películas ultrarrápidas, disminuyendo el tiempo de

exposición.(Fig.11).

Proteger al paciente con delantal y collar de plomo.(Fig.12).

Evitar en la medida posible la repetición de radiografías21

Fig.11 Examen Radiográfico23

Fig.12 Chaleco de Plomo24


28

3.1.3 Planificación del tratamiento

El punto de partida para planificar un tratamiento es realizar un diagnóstico

correcto, la planificación adecuada constituye el fundamento de la

odontopediatría profesional; implica una organización y racionalización de los

procedimientos, siendo la base para reestablecer la salud oral y su

mantenimiento.11

Para obtener una planificación adecuada es importante tener el firme

compromiso de beneficiar al niño desde el punto de vista integral, no solo a

su dentición y conseguir mejorar sus actitudes hacia la odontología, además

de efectuar el tratamiento necesario.

Para iniciar el tratamiento, debemos tener en cuenta una serie de

consideraciones importantes:

Siempre debe localizarse y tratarse la molestia principal.

Debe eliminarse la enfermedad existente y prevenir una nueva

enfermedad.

Debe considerarse el efecto de un tratamiento anterior.

Siempre debemos tener en cuenta los antecedentes sociales del

paciente.

El plan de tratamiento debe realizarse por escrito, de modo que en todo

momento esté al alcance del odontólogo. La elaboración del plan de

tratamiento tiene varias ventajas:

Establecer y obedecer una cierta secuencia, evitando improvisaciones,

aportando, por tanto, al odontólogo una guía de los actos operatorios

a realizar en cada cita.

Hace posible una previsión del tiempo requerido para la realización

completa del tratamiento, así como el número probable de citas.11


29

Es aconsejable presentar a los padres por lo menos dos planes de

tratamiento, uno que sea el ideal y el segundo como alternativa.11

3.1.4 Consentimiento Informado

El consentimiento informado es, ante todo, una necesidad ética, ya que los

pacientes y sus familiares se les debe facilitar información, verbalmente y por

escrito, pero siempre en términos comprensibles, sobre su proceso,

incluyendo diagnóstico, pronóstico y posibles alternativas de tratamiento,

teniendo derecho el paciente a la libre elección entre las opciones que le

presenta el responsable facultativo.11

El contenido del consentimiento informado deberá ser de forma breve

y en lenguaje comprensible, de manera que los conceptos médicos puedan

entenderse por la generalidad de los pacientes. Esta información debe darla

el odontólogo (quien firma el documento).22 NOM-004-SSA3-2012.

El consentimiento debe darlo el paciente que va a recibir la

intervención. Como norma general, solo cuando el paciente no esté

capacitado para tomar decisiones deberán realizarlo sus familiares o

allegados. Por tanto en odontopediatría, el consentimiento informado lo

deben firmar siempre los padres, tutores o representantes legales del

paciente.11

Requisitos formales del consentimiento informado:

Datos del paciente.

Datos del facultativo.

Nombre del procedimiento terapéutico.

Descripción de riesgos.

Descripción de consecuencias de la intervención.


30

Descripción de molestias probables.

Alternativas al procedimiento.

Declaración del paciente o familiar de haber recibido la información.

Declaración del paciente o familiar de estar satisfecho con ellas y de

haber aclarado sus dudas.

Fecha y firma de facultativo y paciente. (Fig.13).

Fig.13Consentimiento informado utilizado en la FO UNAM


31

3.1.5 Aislamiento del campo operatorio

El aislamiento del campo operatorio es un requisito indispensable para

permitir un buen acceso a la zona a tratar y para conservar las propiedades

del material a utilizar. El aislamiento puede ser absoluto o relativo y el uso de

ellos dependerá del grado de cooperación del paciente, la habilidad del

operador y del material a utilizar.11

Aislamiento relativo

Se utiliza en pacientes de corta edad.

Pacientes con problemas de enfermedad gingival severa.

Obstrucción nasal.

Movimientos neurológicos involuntarios.

Aislamiento absoluto

Mejora la visión del campo operatorio.

Las exposiciones pulpares accidentales pueden tratarse en ese

momento.

Evita accidentes.

Mantiene las propiedades de los materiales.

Controla la invasión de la saliva al campo operatorio.(Fig.14).

Fig.14 Aislamiento Absoluto

Mtra. Díaz Coppe


32

El mantenimiento de un campo operatorio limpio durante la

preparación de la cavidad y la colocación del material de restauración,

asegura la eficacia de la intervención, y permite realizar una restauración

correcta que permita mantener el diente y la integridad de la oclusión en

desarrollo.

El dique de goma es útil para mantener un campo operatorio limpio y

en general sus ventajas son, ahorra tiempo, facilita la intervención, controla

la saliva, proporciona protección.25

El éxito de la mayoría de los procedimientos restaurativos depende

muchas veces del control de la humedad en el campo operatorio. Con ello se

consigue mejor visión del operador y, lo que es fundamental, se evita

contaminación de la cavidad y se logra que los materiales, durante su

manipulación, conserven sus propiedades inalteradas. (Fig.15).

Sin duda alguna, el dique de goma es el método más efectivo en el

control de la humedad en el campo operatorio y su aceptación por el niño

está en relación directa con la habilidad del operador para introducirlo como

un elemento más de todos los que utilizará durante el tratamiento.26

Fig.15Aislamiento absoluto de la arcada superior derecha


33

3.2 Conformación de cavidades para el tratamiento restaurador

La restauración del daño sufrido por un diente tiene por objeto la

reconstitución de la corona, devolviendo su forma anatómica, logrando una

correcta función, con resistencia a lo largo del tiempo y en lo posible en

forma estética.

Principios de tallado cavitario:

Resistencia a la fractura tanto del diente como la restauración

(restauración con espesor mínimo).

Ubicación de los márgenes en zonas accesibles (limpieza mecánica o

autolimpieza).

Retención del material restaurador.

Protección de la vitalidad de la pulpa (turbina con refrigeración para

evitar generar calor).

Armonía en la función del diente (oclusión, masticación).27

3.2.1 Extensión y contorno cavitario

Se refiere a la delimitación de los contornos de la cavidad y va a depender

de:

a) Zonas de mayor susceptibilidad a caries

Principalmente surcos más profundos.

Extensión preventiva, caries en fosas pueden tener surcos a los

costados y por esto extenderse para evitar una nueva caries.

Zonas de no autolisis (zonas donde no se logra autolimpieza).


34

b) Estética

Mantención y devolución de armonía dentaria, curvas suaves,

ángulos redondeados.

Indicación frente a requisitos altamente estéticos.

Conservación máxima de los tejidos.

c) Anatomía dentaria

Preparación cavitaria conservadora (no se hace una cavidad más

grande de lo necesario).

Devolver anatomía dentaria.

Proteger la pulpa.

Preservar la resistencia del diente.

d) Fuerzas masticatorias

Adecuado diseño para resistir fuerzas de oclusión.

Contactos sólo en diente o restauración, nunca en la unión de

ambos.

Preservar espesor de tejido uniforme.

e) Relación con los tejidos blandos

Preparación lejos de la encía marginal. Si se encuentra cerca de

los tejidos se recomienda bajar la encía.27


35

3.2.2 Resistencia Cavitaria

I. Cavidad con forma de caja

Paredes planas (rectas)se asegura la adhesión.

Piso recto, sin inclinación para que las fuerzas sean en dirección

al eje del diente.

II. Ángulos redondeados

Ángulos agudos generan acúmulo tensión.

Ángulo redondeado para distribuir las fuerzas.

III. Profundidad cavitaria da espesor al material obturador

Cajón 1.5 mm de profundidad

Al llegar a la dentina profundizar 0.2 mm. más, ya que al llegar a la

dentina la carie se abanica.

Al nivel cervical el piso gingival debe tener profundidad de 1 mm.

IV. Respetar espesor de rebordes marginales

V. Convergencia a oclusal de paredes de la cara proximal27


36

3.3 Clasificación de cavidades

1. De acuerdo a las caras del diente que abarca la cavidad

Cavidad simple: 1 cara.

Cavidad compuesta: 2 caras.

Cavidad compleja: 3 o más caras

2. Según su orientación

Cavidad oclusal

Mesio-oclusal (m-o)

Mesio-ocluso-distal (m-o-d)

3. Clasificación de Black

Cavidad clase I.-fosas y fisuras.

Cavidad clase II.-caras proximales de molares y premolares.

Cavidad clase III.-caras proximales de caninos e incisivos. No

compromete borde incisal.

Cavidad clase IV.-caras proximales de caninos e incisivos.

Compromete borde incisal.

Cavidad clase V.- en cervical de caras vestibular, palatinas y

linguales.27


37

3.3.1 Clase I

Se presenta en fosas y fisuras de molares y premolares.

En caras oclusales de molares y premolares. (Fig.16).

En caras palatinas de incisivos y caninos.

En superficie vestíbulo-oclusales de molares inferiores y palato-

oclusales de molares superiores.

Piso pulpar debe ser plano, paralelo a superficie oclusal y las paredes

de la cavidad se ubican en la dentina.

Ángulos redondeados y definidos.

Paredes vestibulares y linguales con ligera convergencia hacia oclusal

(5 grados aproximadamente) por los prismas ya que ellos en oclusal

están perpendiculares a la superficie oclusal.

Paredes mesial y distal, ligera divergencia hacia oclusal (también por

los prismas e inclinación de 5 grados).27

Fig.16 Clase I, cara vestibular y oclusal en molar28


38

3.3.2 Clase II

Hay cajón oclusal (acceso por oclusal igual a clase I) y cajón proximal

(acceso por proximal). (Fig.17).

En superficies proximales de molares y premolares.

Si abarca 2 caras se llama clase II compuesta.

Si abarca más de 2 caras es clase II compleja.

La cara oclusal con iguales características que la clase I.

Clase II estricta cuando no hay dientes continuos por proximal, se

accede directamente sin cajón oclusal.

Caja proximal:

El piso queda por fuera y por debajo del punto de contacto.

Piso gingival o cervical es plano, perpendicular a fuerzas de oclusión.

Pared axial es curva y sigue contorno proximal.

Vista por mesial,convergencia de las paredes hacia oclusal.

Vista por oclusal, divergencia de las paredes proximales hacia

proximal.

Ángulo axio-pulpar biselado,istmo desplazado a proximal.

Ángulos internos redondeados.27

Fig.17 Case II, cara oclusal y mesial en molar28


39

3.3.3 Clase III

En superficie proximal de incisivos y caninos. (Fig.18).

No comprometen borde incisal.

Debe extenderse más allá del punto de contacto (igual a clase II).

Pared cervical está entre borde de la encía y punto de contacto.

Pared incisal ligeramente por sobre el punto de contacto.

Pared axial es convexa, grosor o profundidad de la cavidad es de

1.5mm.

Ángulos internos redondeados.

Borde cavo superficial biselado para aumentar la capacidad adhesiva

del material.27

Fig.18 Clase III cara mesial en incisivo28


40

3.3.4 Clase IV

Se hace producto de una caries más grande.

La cavidad compromete al ángulo incisal. (Fig.19).

Acceso desde palatino en forma perpendicular.

Pared vestibular abarca más allá del punto de contacto.

Pared cervical más allá del punto de contacto. Sin comprometer borde

libre de la encía.

Pared axial convexa. Grosor cavidad 1.5 mm.

Ángulos internos redondeados.

Borde cavo superficial biselado.27

Fig.19 Clase IV, cara mesial y ángulo incisal28


41

3.3.5 Clase V

Ubicadas en tercio cervical de caras vestibulares y linguales. (Fig.20).

Forma arriñonada en premolares y caninos.

Forma más alargada en molares.

Pared axial convexa, para mantener profundidad.

Paredes cervical y oclusal paralelas entre sí.

Se aumenta retención con pequeños surcos en axio-incisales y axio-

cervicales.

Hay que devolver el punto de contacto, para proteger a la encía del

golpe masticatorio, ya que ésta es muy poco queratinizada en esa

zona.27

Fig.20 Clase V, tercio cervical28


42

3.4 Materiales de restauración técnica y procedimiento

Los objetivos del tratamiento restaurador en la dentición primaria son:

Recuperar las principales funciones de la cavidad bucal: masticación,

estética y fonética.

Erradicar la enfermedad y restituir la salud dental.

Tratar las lesiones cariosas en etapas tempranas.

Control de placa bacteriana.

Disminuir niveles bacteriológicos de la cavidad bucal.

Conservar el espacio para la erupción de los dientes permanentes.16

Elección del material restaurador en la dentición primaria

Debemos tomar en cuenta diversos factores para la colocación de las

restauraciones y no basarnos solamente en la técnica ni el material:

Edad.- la capacidad de cooperación de un niño es influyente en el

desarrollo de un procedimiento operatorio, además debemos

preguntarnos cuanto tiempo va a permanecer en el diente a tratar en

la boca del niño.

Riesgo estomatológico.- mientras no controlemos los factores

desencadenantes del riesgo del paciente, debemos seleccionar el

material alternativo hasta que se controlen estos factores y

observemos la disminución del riesgo, tenemos materiales como el

ionómero de vidrio que liberan flúor proporcionando ventajas

preventivas y remineralizadoras para el diente.

Cooperación.- el comportamiento de los niños es importante para

seleccionar el material, por ejemplo si estamos frente a un niño de

difícil comportamiento no debemos elegir una técnica muy sensible

como las resinas compuestas ya que podríamos fracasar si no

podemos cumplir con todos los pasos exigidos porla técnica.29


43

Consideraciones del material restaurador

En la actualidad se dispone de una gran variedad de materiales

restauradores, que resultan apropiados para rehabilitar los órganos dentarios

con lesiones cariosas, tanto en dentición temporal, como permanente.

(Fig.21).

Al reemplazar cualquier tejido dental, cualquiera que sea el

procedimiento elegido, los especialistas deben conocer a la perfección la

naturaleza del sistema que van a utilizar y entender que todos ellos

dependen del operador y de la técnica.29

Fig.21Materiales de Restauración30


44

3.4.1 Amalgama

La amalgama de plata ha sido utilizada para restaurar dientes por más de

150 años y aún se utiliza en odontología pediátrica; sin embargo la aparición

de nuevos materiales estéticos junto con la preocupación continua sobre la

toxicidad de la amalgama dental en niños ha cuestionado su uso.

Actualmente la amalgama tiene el mejor éxito clínico para restauraciones

clase II que se extienden más allá dela línea proximal de los ángulos de

molares.16

La amalgama tiene consideraciones especiales por ser de fácil

manipulación, son muy durables, actualmente de costo bajo, y una técnica de

reducida sensibilidad en comparación con resinas, lo que la hace muy

popular, su desventaja es que no es adhesiva ni estética y estas

consideraciones reducen el uso.

Las ventajas de la amalgama es que es un buen material el cual

permite un sellado marginal que mejora con el transcurrir del tiempo, esto se

debe por el medio ácido y la disminución del oxígeno entre el espacio del

diente y la restauración, la desventaja de colocación de la amalgama es que

se requiere de la remoción de una cantidad considerable de estructura

dentaria sana para que así pueda tener una adecuada resistencia y retención

es por eso que no se recomienda el uso de este material en lesiones de

caries dental de pequeño tamaño.

A pesar de que la amalgama es cuestionada acerca de las

desventajas que esta podría dar en tanto a la toxicidad sigue siendo un

material válido para la restauración de dientes primarios que deberán

permanecer en la boca un corto periodo de tiempo y cumplirán bien con su

cometido, la amalgama conserva su eficacia como material restaurador para

dientes primarios.16


45

Técnica restauradora con amalgama.

1. Anestesiar localmente al paciente.

2. Aislamiento absoluto o relativo.

3. Limpiar la zona a tratar con cepillo y agua.

4. Retiro de lesión de caries.

5. Si se compromete la superficie proximal debemos proteger el diente

adyacente con una matriz de metal.

6. Realizar la conformación cavitaria y retenciones en la cavidad.

7. Colocar una base de ionómero si la cavidad es profunda.

8. Si la cavidad no es profunda y hemos realizado el procedimiento con

aislamiento absoluto colocaremos acido grabador, luego lavamos el

ácido gel, aplicamos adhesivo dentinario, fotocuramos y finalmente

procederemos a colocar la amalgama.

9. Colocar y atacar en forma incremental la amalgama.

10. Condensar la amalgama hasta rellenar la cavidad, cuando se trate de

una restauración ocluso proximal, se deberá tener mucho cuidado en

la colocación de una porta matriz con cuña y se comenzara a colocar

la amalgama siempre en la caja distal y luego en la caja oclusal.

11. Bruñir la amalgama siempre desde el centro hacia los extremos.

12. Tallar la amalgama, dando la anatomía correspondiente.

13. Después de 48 horas pulir la amalgama con fresas laminadas de baja

velocidad tipo flama y luego con puntas abrasivas, al final debe quedar

una superficie lisa y brillante.

14. Verificar la oclusión.16


46

3.4.1.1 Ejemplo de tratamientos idóneos

Restauraciones con amalgama en 1er molar permanente

3.4.1.2Ejemplo de tratamientos incorrectos

Restauración incorrecta con Amalgama en una Clase II y vista radiográfica

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe Mtra. Díaz Coppe


47

Rehabilitación incorrecta en molares temporales y permanentes

Restauraciones en centrales antiestéticas y amalgamas unidas interproximalmente

Amalgama ajustada en periodonto con presencia de caries en surco y amalgama sin

terminar de condensar

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe



48

3.4.2 Resinas

Las resinas compuestas se vienen utilizando con una principal característica,

la imitación del color del diente en comparación con otros materiales

tradicionales. En odontopediatría es un material restaurativo contemporáneo,

pero es un material muy sensible y de una técnica que exige muchos pasos,

motivo por el cual debe ser utilizado en odontopediatría en pacientes muy

cooperadores donde se pueda cumplir con un aislamiento absoluto.

Puede ser utilizada tanto en dientes primarios anteriores como

posteriores, existen en el mercado una variedad de resinas y cada una tiene

diferentes propiedades físicas de acuerdo a la composición de fabricación,

que cada profesional debe conocer para dar un adecuado uso de acuerdo a

las recomendaciones del fabricante.

Las resinas compuestas fueron concebidas inicialmente como material

estético para los dientes anteriores, actualmente es considerada material

restaurador universal, ya que está indicada para todo tipo de restauraciones

debido a que han mejorado sus propiedades mecánicas, químicas y ópticas.

La resina compuesta es un material sintético rígido e indeformable,

que está conformado por:

Una matriz o fase orgánica (fase continua) que es precisamente

una resina.

Un relleno inorgánico (fase dispersa) que da la resistencia.

Un agente de enlace (interface) que es aplicado sobre la superficie

de las partículas de relleno para integrarlas a la matriz organica.16


49

Clasificación de las Resinas

Las resinas tienen varias clasificaciones, vamos a nombrar la clasificación

relacionada de acuerdo a la densidad. El porcentaje de la carga inorgánica o

densidad es el que condiciona en gran medida las propiedades físico-

mecánicas como son índice de desgaste, capacidad de pulido, módulo de

elasticidad, contracción de polimerización y radiopacidad.16

Según su densidad las resinas compuestas se clasifican en tres

categorías:

Fluidas o de baja densidad.

Hibridas y Microhíbridas o de mediana densidad.

Condensables o de alta densidad.16

La literatura dental recomienda que, para todas las restauraciones con

resina, el diente debe estar con aislamiento absoluto para prevenir la

contaminación con la saliva y para poder cumplir con todos los pasos

exigidos y permite el uso de resina con las siguientes indicaciones y

contraindicaciones:

Indicaciones

Pequeñas lesiones de caries en fosas y fisuras.

Caries en superficies oclusales extendiéndose hacia la dentina.

Restauraciones ocluso-proximales en dientes primarios que no se

extiendan hacia las zonas proximales.

Restauraciones de superficies libres en dientes primarios y permanentes.

Restauraciones proximales en dientes primarios y permanentes.

Restauraciones en dientes posteriores que no comprometan el ángulo

proximal.16


50

Contraindicaciones

Cuando un diente no puede ser aislado para la obtención del control de la

humedad.

Niños que necesiten en dientes molares primarios múltiples

restauraciones de superficies amplias.

Pacientes de riesgo alto que tienen múltiples caries y/o desmineralización

dental, que presentan pobre higiene oral y donde la preservación de la

restauración es considerada poco probable.16

Técnica restauradora con Resina

1. Anestesiar localmente al paciente.

2. Aislamiento absoluto (paso fundamental).

3. Retiro de la lesión de caries y conformación dentaria.

4. Observar la profundidad de la cavidad, aquí se debe tomar la decisión

de realizar una protección indirecta pulpar y/o colocar una base de

ionómero.

5. Grabar la cavidad por 20 segundos.

6. Lavar y secar la cavidad por 10 segundos.

7. Colocación de adhesivo por 30 segundos a la cavidad y fotocurar por

15 segundos.

8. Colocar la resina en forma incremental, reconstruyendo la anatomía.

9. Fotocurar por 30 segundos cada incremento y sellar fisuras

adyacentes.

10. Retirar el aislamiento.

11. Verificar la oclusión.

12. Pulido de la restauración.16


51

3.4.2.1Ejemplo de tratamientos idóneos

Restauración con resina compuesta de una Clase II en molar

Canino restaurado interproximalmente

3.4.2.2 Ejemplo de tratamientos incorrectos

Restauración con resina en central permanente y vista palatina

Mtra. Díaz Coppe


Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe


52

Resina fusionada entre canino y primer molar temporales

Presencia de fistula por un incorrecto tratamiento con resina

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe


53

2.4.3 Coronas metálicas preformadas

La morfología de un diente primario difiere significativamente de su sucesor

permanente, en parte por tener su máxima convexidad en el tercio cervical

de la corona. El delgado metal del margen de la corona preformada es

suficientemente flexible para ser introducido y ser retenido por su zona

inferior.

Indicaciones

Después de un tratamiento pulpar y donde las paredes remanentes

quedan débiles.

Para la restauración de caries en múltiples superficies y pacientes

con alto riesgo de caries.

Donde una restauración extensa de amalgama tiene la

probabilidad de fracasar, por ejemplo, caja proximal extendida

fuera de los ángulos de las líneas anatómicas.

Dientes fracturados.

Dientes que no pueden ser restaurados adecuadamente con

amalgama o resina.

Dientes con amelogénesis, dentinogénesis imperfecta o grandes

defectos hipoplásicos.

Como restauración provisional de dientes permanentes jóvenes

con amplia destrucción coronaria.

Dientes involucrados en tratamientos de ortodoncia preventiva e

interceptiva.16

Contraindicaciones

Dientes con reabsorción radicular de 2/3 o más.

Dientes con cuadros de pulpitis y necrosis pulpar no resueltos.

Dientes con movilidad patológica.


54

Indicaciones para uso en molares permanentes

Restauración de un diente traumatizado hasta la confección de una

restauración definitiva.

Por razones económicas como una restauración transitoria.

Dientes con defectos de desarrollo, las coronas son beneficiosas para

restaurar la oclusión y reducir la sensibilidad causada por displasias

del esmalte o dentina en pacientes jóvenes.

Restauración de un molar permanente que requiere un cubrimiento

completo pero solo esta erupcionado parcialmente.16

Una corona correctamente adaptada al margen gingival. Facilita la

higiene oral y la salud gingival, pero puede ocurrir gingivitis si los márgenes

de la corona son de un contorno inadecuado o si los residuos del cemento

permanecen en contacto con el surco gingival.

Un régimen preventivo incluyendo instrucción de higiene oral debe ser

incluido rutinariamente en el planeamiento para el tratamiento de estos

pacientes.

Ventajas

Permite mantener perímetro de arco.

Permite devolver la función masticatoria.

Permite una buena retención y duración.

Desventajas

Requieren de instrumental adicional.

Si no se ha adquirido la destreza necesaria, aumentan el tiempo

operatorio.

No son estéticas.16


55

Técnica para la colocación de coronas de acero

Seleccionar la corona de acero: medir el ancho mesio-distal del diente a

preparar y seleccionar del kit de coronas una del mismo tamaño.

Anestesiar localmente al paciente.

Preparación dentaria: si el diente ha recibido tratamiento pulpar o presenta

destrucción coronaria debe ser reconstruido con cemento de ionómero de

vidrio.

Preparación de la cara oclusal: reducir la cara oclusal con fresa

troncocónica de 1 a 1.5 mm; siguiendo la anatomía dental.

Preparación de las caras proximales: colocar una cinta matriz metálica

en la cara proximal del diente adyacente, para protegerlo. Luego

retirar el punto de contacto con la fresa de fisura de grano fino.

Reducir con la fresa de fisura todo el contorno sin formar hombro.

Redondear los bordes y ángulos de la preparación y verificar con el

explorador a lo largo del margen gingival que no se haya formado

hombro y que el desgaste haya sido homogéneo.

Preparación de la corona preformada:

Probar la corona seleccionada y si esta fuera muy larga, recortar con

tijera y luego pulir con una punta de goma, repetir hasta conseguir una

adecuada adaptación.

Verificar que no existan zonas de isquemia en la encía al asentar la

corona, si persiste recortar y pulir la corona.

Después de que esté bien adaptada la corona contornearla

suavemente con pinzas para contornear.

Colocar la corona y verificar la oclusión.


56

Cementación de la corona de acero:

Lavar y secar el diente y realizar aislamiento relativo con rollos de

algodón.

Preparar el cemento de ionómero de vidrio autocurado de consistencia

cremosa y revestir las paredes internas de la corona.

Colocar la corona sobre la pieza dentaria desde lingual hacia

vestibular y presionar digitalmente.

Presionar suavemente con el asentador de coronas o digitalmente y

pedir al paciente que ocluya con cuidado.

Retirar el exceso de cemento utilizando un explorador e hilo dental.

Verificar oclusión.16


Restauración con coronas de acero cromo y realización de frente estético



57

2.4.3.2 Ejemplo de tratamientos incorrectos

Coronas en anteriores, recortadas sin adaptar en palatino y corona posterior recortada en

vestibular

Cortes y número incorrecto de corona de acero cromo en lateral superior izquierdo y vista

radiográfica

Radiografía de coronas en anteriores, número y cortes incorrectos


Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe


58

Restauraciones con coronas vaciadas en laboratorio, vista radiográfica y resultado de una

malapraxis

Restauración de un primer molar inferior izquierdo con corona de primer molar superior

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe


59

Corona acero cromo para dentición primaria colocada en un primer molar permanente


Mtra. Díaz Coppe


60

2.4.4 Coronas de celuloide

Las coronas de celuloide con resina son probablemente la manera más

estética disponible para la restauración como un tratamiento para incisivos

primarios severamente cariados.

Es muy importante para el tratamiento, obtener una buena higiene oral

previa ya que los padres deben estar instruidos y convencidos sobre la gran

responsabilidad para el éxito del tratamiento preparando la encía del niño

para el procedimiento. Una encía inflamada puede interferir en el

procedimiento de fotocurado de la resina, resultando en coronas decoloradas

dado a un excesivo sangrado durante el proceso de curado.16

2.4.4.1Técnica para la colocación de coronas de celuloide

Anestesiar al paciente localmente.

Preparación de la corona clínica.

Remoción de caries dental con fresas de alta o baja velocidad.

Si el remanente de estructura dentaria fuera escaso hay que

reconstruirlo con ionómero de vidrio.

Durante el proceso de la remoción de caries hay que tener mucho

cuidado en no dañar la encía. Puede utilizarse una fresa de acero

inoxidable redonda mediana de baja velocidad.

Luego debe realizarse la reducción dental con fresas de alta velocidad

de las superficies vestibular, palatina y proximal de aproximadamente

1 a 1.5 mm, verificando no hacer hombros.

Selección de corona de celuloide.

Seleccionar una corona con las medidas mesio-distales y el largo del

diente a tratar.

La corona seleccionada debe ser recortada en su contorno cervical y

perforada con un explorador por mesio-incisal, disto-incisal o palatino


61

para crear una vía de escape de cualquier burbuja atrapada dentro de

la resina en la corona al momento del fotocurado.

Probar la corona y ajustarla al tamaño requerido.

Colocación de corona celuloide.

Grabar con ácido el remanente dentario.

Lavar y secar suavemente.

Colocar el adhesivo dentinario y fotocurar.

Colocar con cuidado la resina del color seleccionado previamente

dentro de la corona verificando que no queden burbujas.

Se lleva la corona hacia el diente a reconstruir, presionando

digitalmente esperando la salida de todo exceso de resina.

Verificar que quede bien adaptada.

Retirar el exceso de resina y luego se va fotocurando en todas las

superficies dentarias.

Retiro de la corona de celuloide:

Para retirar la corona de celuloide hay que cortarla por un extremo y

se desprenderá con cuidado a fin de evitar dañar la resina.

Pulir con discos de grano fino cualquier exceso dando la anatomía

final.

Controlar la oclusión.16


62


Colocación de resinas con funda de celuloide en interproximal

Restauración de centrales permanentes con resina y fundas de celuloide

Son pocos los Cirujanos Dentistas que trabajan con coronas de

celuloide, para órganos dentarios temporales; por lo que no es frecuente que

se presenten casos de mala praxis a nuestra consulta o en la Facultad.

Mtra. Díaz Coppe

Mtra. Díaz Coppe


63

2.4.5 Tratamiento de Restauración Atraumática

El tratamiento de restauración atraumática es una técnica terapéutica

mínimamente invasiva para restaurar dientes mediante instrumentos

manuales con objeto de eliminar caries y materiales adhesivos que liberan

fluoruro (ionómero de vidrio) para relleno. La Organización Mundial de la

Salud (OMS) ha fomentado este tipo de tratamiento como un medio de

brindar atención a la salud en países en vías de desarrollo que no tienen

acceso a equipo dental avanzado.31

La Academia Americana de Odontología Pediátrica AAPD reconoce a

esta técnica y menciona que debe ser utilizada en ciertas circunstancias

específicas en infantes, niños, adolescentes y personas con necesidades

especiales, cuando las circunstancias no permitan una tradicional

preparación dentaria con instrumentos rotatorios, esta técnica puede ser

beneficiosa, la define como “un tratamiento de la caries dental con la

remoción del tejido dentinario desmineralizado utilizando instrumentos

manuales y luego colocar un material restaurativo adhesivo como el

ionómero de vidrio”.16

El éxito de este procedimiento depende del material utilizado

convenientemente, del entrenamiento del operador y que la cavidad quede

libre de caries. El cemento de ionómero de vidrio es el material ideal a utilizar

en esta técnica por su adhesividad tanto al esmalte como a la dentina, su

liberación de flúor y su fácil uso.

Indicaciones:

Pacientes de corta edad de fácil manejo.

Pacientes no colaboradores que requieran un tratamiento restaurativo

inmediato.

En lugares donde no haya electricidad y no se encuentren

instalaciones de equipos dentales.


64

En tratamientos masivos de poblaciones escolares.

En pacientes de alto riesgo, hasta controlar los factores de riesgo,

adecuación del medio bucal.

Procedimiento:

1. Seleccione el diente a tratar y que no presente antecedente de dolor,

absceso, compromiso pulpar.

2. Limpie el diente, retirando restos alimenticios de la cavidad.

3. Con una cureta dentinaria retirar con cuidado toda la lesión de caries.

4. Verificar que la cavidad se encuentre libre de caries infectada y que no

exista compromiso pulpar.

5. Lavar la cavidad con agua estéril o agua hervida tibia (puede ser con

una jeringa de 10 ml o con torundas de algodón embebidas en agua.

6. Secar con torundas de algodón o papel absorbente.

7. Colocar aislamiento relativo (rollos de algodón).

8. Si la cavidad es muy profunda colocar un recubrimiento pulpar

indirecto.

9. Preparar y colocar el material restaurador de acuerdo a indicaciones

del fabricante, de preferencia utilizar una jeringa tipo Centrix para

evitar la formación de burbujas o si la cavidad es pequeña puede

aplicarse con un instrumento pequeño con cuidado tratando siempre

de evitar la formación de burbujas.

10. Presionar el material digitalmente sobre la cavidad verificando que se

sellen las fosas y fisuras adyacentes, previamente untar el dedo índice

del guante con vaselina.

11. Colocar un aislante sobre el material restaurador.

12. Verificar la oclusión y retirar los excesos del material.

13. Dara indicaciones al paciente y padres sobre el cuidado de las

restauraciones y de la higiene bucal.16


65

4. CONCLUSIONES

Es importante que la historia clínica que llevan los Cirujanos Dentistas, esté

realizada de una manera correcta ya que ésta respaldara su desempeño y

dejara a un lado la sospecha de que existió una mala práctica médica. La

evidencia documental (expediente médico) será imprescindible y la ciencia

de la misma será atribuida al personal o establecimiento médico, o en su

caso ambos.

La inobservancia de los señalamientos,la deontología médica o de las

normas o leyes para el ejercicio profesional, conduce necesariamente a la

mala práctica.

La obligación del Cirujano Dentista o del profesional de la salud no es

de resultados, sino de medios, o sea que el prestador de la atención médica

está obligado a ofrecer a su paciente los conocimientos de su ciencia y

pericia, actuando con prudencia, para realizar los tratamientos adecuados en

cada paciente.

Las bases científicas para el diagnóstico de caries, la evaluación de

riesgo y el tratamiento restaurador para los órganos dentarios afectados;

requiere de una constante validación y desarrollo. Las técnicas

restauradoras, deben iniciarse cuando se tenga la seguridad de haber

controlado los factores de riesgo causantes.

El tratamiento restaurador es reparar y limitar el daño, producido por el

proceso carioso, proteger y preservar la estructura dental, reestablecer una

adecuada función, restaurar la estética y proveer una fácil mantenimiento de

la salud bucodental.

La vigilancia de la aplicación de la norma oficial mexicana,

corresponde a la Secretaria de Salud y a los Gobiernos de las Entidades

Federativas en los ámbitos de competencia.


66

Esta Norma es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional

para los establecimientos de salud y prestadores de servicios de los sectores

público, social y privado que realicen acciones para la promoción de la salud

bucal, prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades bucales.


67

5. REFERENCIAS BIBLIOGÁFICAS

1. Benzo E. La responsabilidad profesional del médico. Madrid: Escelier;

1994. p. 52.

2. Gispert Cruells J. Conceptos de bioética y su responsabilidad médica.

3a ed. México: Manual Moderno; 2005. P. 42.

3. http://amantesdelmisterio.com/historia/imhotep-el-gran-arquitecto-y-

medico-del-antiguo-egipto/

4. http://themaskedlady.blogspot.mx/2009/12/el-codigo-de-

hammurabi.html

5. http://www.escuelapedia.com/mesopotamia-codigo-de-hammurabi/

6. Lerman S. Historia de la odontología y su ejercicio legal, 3a ed.

Editorial Mundi; pp. 70-71.

7. Solano Porras J. El seguro contra la responsabilidad civil del médico.

Revista Medicina Legal de Costa Rica. 1999;16(1):1-2.

8. Silva H. Medicina legal y psiquiatría forense. Chile: Editorial Jurídica

de Chile; 1995. pp. 587-588.

9. http://galerianocturna-triplex.blogspot.mx/2011/03/el-caso-del-dr-

helie.html

10. Solano Porras J. El seguro contra la responsabilidad civil del médico.

Revista Medicina Legal de Costa Rica. 1999;16(1):8-9.

11. Boj J. R., Catalá M., et. al. Odontopediatría.España: Masson; 2004.

pp. 7-25.

12. http://www.odontologiapediatrica.com.noticias/leermas/28/entrevista/co

n/el/presidente/de/la/S EOP.

13. http://www.mercurioenlaboca.org/historia-amalgama.php

14. http://clinicadentalunion.com/principal/?p=33

15. http://www.uaeh.edu.mx/docencia/P_Presentaciones/icsa/asignatura/2

009_%20(38).pdf

http://amantesdelmisterio.com/historia/imhotep-el-gran-arquitecto-y-medico-del-antiguo-egipto/

http://amantesdelmisterio.com/historia/imhotep-el-gran-arquitecto-y-medico-del-antiguo-egipto/

http://themaskedlady.blogspot.mx/2009/12/el-codigo-de-hammurabi.html

http://themaskedlady.blogspot.mx/2009/12/el-codigo-de-hammurabi.html

http://www.escuelapedia.com/mesopotamia-codigo-de-hammurabi/

http://galerianocturna-triplex.blogspot.mx/2011/03/el-caso-del-dr-helie.html

http://galerianocturna-triplex.blogspot.mx/2011/03/el-caso-del-dr-helie.html

http://clinicadentalunion.com/principal/?p=33

http://www.uaeh.edu.mx/docencia/P_Presentaciones/icsa/asignatura/2009_%20(38).pdf

http://www.uaeh.edu.mx/docencia/P_Presentaciones/icsa/asignatura/2009_%20(38).pdf


68

16. Castillo M.R., et al. Estomatología Pediátrica. España: Ripano Editorial

Médica; 2011. pp. 140-166

17. http://geosalud.com/malpraxis/malapraxis.htm.

18. http://geosalud.com/malpraxis/respmedica.htm

19. Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y

control de enfermedades bucales

20. http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_clinica

21. Koch G.,Poulsen S. Odontopediatría, Abordaje clínico. 2a ed. México:

Editorial Amolca; 2011. pp. 71-136

22. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente

clínico.

23. http://www.lagranepoca.com/25664-radiografias-dentales-se-

relacionan-meningiomas

24. http://tecradiologos.blogspot.mx/2011/06/sala-de-rayos-x.html

25. Mc Donald R. Odontología Pediátrica y del Adolecente. 6ª ed. España:

Mosby-Doyma; 1995. pp. 383-405

26. Barberia L. E. Odontopediatría. 2ª ed. España: Editorial Masson; 2001.

pp. 193-256

27. Barrancos M. Operatoria Dental Integración Clínica. 4ª ed. Argentina:

Editorial Médica Panamericana; 1998

28. http://todoesteticadental.blogspot.mx/2010/05/cavidades-de-black.html

29. Cameron C. A., Widmer P. R. Manual de Odontología Pediátrica. 3ª

ed. España: Editorial Elsevier; 2010. pp. 71-93

30. http://www.ortodenthos.com/general/materiales.html

31. Pinkham J. R. OdontologíaPediátrica. 3ª ed. México: Mc Graw-Hill

Interamericana;2001. pp. 338-363.

http://geosalud.com/malpraxis/malapraxis.htm

http://geosalud.com/malpraxis/respmedica.htm

http://es.wikipedia.org/wiki/Historia_clinica

http://www.lagranepoca.com/25664-radiografias-dentales-se-relacionan-meningiomas

http://www.lagranepoca.com/25664-radiografias-dentales-se-relacionan-meningiomas

http://tecradiologos.blogspot.mx/2011/06/sala-de-rayos-x.html

http://todoesteticadental.blogspot.mx/2010/05/cavidades-de-black.html

http://www.ortodenthos.com/general/materiales.html


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