Avda. Doctor Clará, 19 - 12002 CastellónTlf. 964 354 410

prevencionvisual@hospitalprovincial.es

Por un diagnóstico precoz y prevención de

problemas oculares en los niños

(Emplenar i entregar al tutor/a)

X Campaña de prevención de

ambliopía y otras anomalías

visuales

QÜESTIONARI

Respecte al seu fill/a...

Nom i Cognoms: _______________________________________Data de Naixement:____________________________________

Li han fet alguna exploració oftalmològica al Servei d'Oftalmologia de l'Hospital Provincial?_ SI, Quan? ______________ _ NO, On? _______________ Quan? _____________________

Porta ulleres? _ SI _ NO Des de quan? _______________

Creu que el seu fill/a veu bé? _ SI _ NO

S'han adonat d'algun dels següents símptomes o signes habitualment?_ Fregar-se els ulls _ Guinyar l'/els ull/ulls _ Girar un ull _ Falta de concentració _ Mal de cap _ Altres (especifique): __________________________________

Porten ulleres en la familia? _ SI _ NO

Recorden allò que tenen? _ Miopia _ Hipermetropia _ Astigmatisme _ Estrabisme _ Ambliopia _ Altres (especifique): ___________________

AUTORITZACIÓ

Sr/Sra ________________________________________________amb DNI _____________________ com a pare/mare o tutor/a de l'alumne/a____________________________________________ AUTORITZE al meu fill/a a participar en la Campanya de Prevenció d'Ambliopia i altres Anomalies Visuals que es realitzarà en el centre.

Signat:

En _______________ a ________ de ___________ de 20__

LAS ANOMALÍAS VISUALES MÁS COMUNES QUE AFECTAN A LA

POBLACIÓN INFANTIL SON:

AMBLIOPÍA:Es la disminución de la agudeza visual esperada unilateral o bilateral sin una causa aparente que lo justifique, comúnmente conocido como ”ojo vago”.

HIPERMETROPÍA:Es el principal defecto refractivo entre los escolares. Se da cuando el ojo no puede enfocar bien los objetos situados más cerca de una determinada distancia.

ASTIGMATISMO:Este defecto visual provoca que las imágenes se enfoquen en la retina de manera distorsionada en un eje.

MIOPÍA: Esta anomalía condiciona que las imágenes se enfoquen por delante de la retina y tengan una mala visión lejana.

ESTRABISMO:Es la situación en que los ejes visuales, uno de cada ojo, no se cruzan sobre el objeto que se mira.

El Consorcio Hospitalario Provincial de Castelló, como centro de referencia en la especialidad de oftalmología, en colaboración con su Fundación, continúa un año más con la Campaña de Prevención de Ambliopía y otras Anomalías Visuales en los niños.

Colegios de la provincia de Castellón participan en esta campaña, entre ellos el de su hijo/a, por lo que optometristas del Instituto Oftalmológico J.M. Menezo se desplazan a los centros para realizar controles preventivos a los escolares y concienciar tanto a padres como a profesores de la importancia de la visión.

Gracias a esta labor, el Consorcio ha conseguido situar a la provincia de Castellón con la menor incidencia de ambliopía en España.

Agradecemos de antemano su colaboración y confianza,

Dr. Joaquín Sanchís GarcíaDirector Gerente

Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón

(Cumplimentar y entregar al tutor/a)

Dr. J. Miguel Esteban MasanetJefe Servicio Oftalmología

Consorcio Hospitalario Provincial de Castellón

Dra. Consuelo Suay Moner Administradora General

Fundación Hospital Provincial de Castellón

CUESTIONARIO

Respecto a su hijo/a...

Nombre y Apellidos: ____________________________________Fecha Nacimiento: ______________________________________

¿Le han hecho alguna exploración oftalmológica en el Servicio de Oftalmología del Hospital Provincial?_ SI, ¿Cuando? ________________ _ NO, ¿Donde? ________________ ¿Cuando? _______________

¿Lleva gafas? _ SI _ NO ¿Desde cuando? _______________

¿Cree que su hijo/a ve bien? _ SI _ NO

¿Han notado alguno de los siguientes síntomas o signos habitualmente?_ Frotarse los ojos _ Guiñar los ojos _ Girar un ojo _ Falta de concentración _ Dolor de cabeza _ Otros (especifique): ____________________________________

¿Llevan gafas en la familia? _ SI _ NO

¿Recuerdan lo que tienen? _ Miopía _ Hipermetropía _ Astigmatismo _ Estrabismo _ Ambliopía _ Otros (especifique) ____________________

AUTORIZACIÓN

Don/Doña ______________________________________________con DNI _____________________ como padre/madre o tutor/a del alumno _______________________________________________AUTORIZO a mi hijo/a a participar en la Campaña de Prevención de Ambliopía y otras Anomalías Visuales que se realizará en el centro.

Firmado:

En _______________ a ________ de ___________ de 20__La prevención, la detección y el tratamiento

precoz es la mejor manera de tratar la ambliopía y/o la anomalía visual y poder así

instaurar una adecuada visión.