Prevención de las infecciones respiratorias Indicaciones de la vacuna antineumocócica

José Miguel Rodríguez González-Moro

Neumología

Hospital Gregorio Marañón. Madrid

Agenda

El neumococo y su carga de enfermedad

Vacuna frente el neumococo

Indicaciones

Conclusiones

Agenda

El neumococo y su carga de enfermedad

Vacuna frente el neumococo

Indicaciones

Conclusiones

El neumococo

• Diplococo Gram-positivo

El neumococo

• Diplococo Gram-positivo

• Polisacárido capsular

– Define el serotipo – Factor de virulencia – Base del desarrollo de vacunas

Neumolisina:

colonización,

inflamación,

citotoxicidad.

PspA: no activa complemento

Hialuronato liasa: invasión

CbpA: adherencia e

invasión

Autolisina: pepglisis

PspC: similar CbpA

Neuraminidasa

: adherencia

PavA:fibronectina

El neumococo

• Diplococo Gram-positivo

• Polisacárido capsular

– Define el serotipo – Factor de virulencia – Base del desarrollo de vacunas

• Más de 92 serotipos (40 serogrupos)

– Diferente patogenicidad y distribución geográfica

– 11 serotipos son responsables del 70-90% de los casos de ENI en el mundo

Carga de la enfermedad

Letalidad por ENI 16-50% (>50 años)

50% de neumonías comunitarias

30-100 casos/100.000 personas/año

Primera causa de muerte prevenible mediante

vacunación (OMS)

0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

Todas las edades

Niños < 5 años

Mu

ert

es

es

tim

ad

as

(W

HO

)

8 WHO 2004 Global Immunization Data. Available at: www.who.int/immunization.../data/GlobalImmunizationData.pdf.

Streptococcus pneumoniae es la primera causa

de muerte prevenible por vacunación

CDC. MMWR. 1997;46(No. RR-8):1-24.

Formas clínicas de la enfermedad neumocócica

Meningitis: 3,000

Neumonia: 500000

Bacteriemia: 50000

Casos estimados anuales

10 CDC. MMWR. 1997;46(No. RR-8):1-24. CDC. MMWR. 2005;54. RR-5):1-11.

30% 20%

5-7%

Enfermedad neumocócica. USA

1. Centers for Disease Control and Prevention. 2010. Active Bacterial Core Surveillance Report, Emerging Infections Program Network, Streptococcus

pneumoniae, 2009.

2. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. The Pink Book. 11th Edition. May 2009

Riesgo enfermedad neumocócica invasiva por grupos de edad

0

20

40

60

80

18-6465-69

70- 7475-79

80-8585+

Casos por

100,000 hab.

1. Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core Surveillance Report, unpublished, 2011

Incidencia de ENI por grupo de edad en adultos. USA, 2009

Hospitalizaciones por NAC España 2003-2007

Gil Prieto. Vaccine 2011

Estudio ODIN

• Estudio epidemiológico prospéctivo en 9 hospitales de España

• Vigilancia hospitalaria de la ENI en mayores de 18 años hospitalizados

• ENI: aislamiento S pneumoniae en cultivo

• Estudios de serotipado y sensibilidad antibiótica

• Seguimiento 90 días

15

Estudio prospectivo, multicéntrico de la enfermedad

neumocócica invasora en España, 2010-2012 Distribución según presencia de factores de riesgo

N=436

Número de pacientes (n)

29.3%

26.6%

20.8%

19.2%

18.5%

17.6%

16.9%

16%

(Estudio ODIN

16

Estudio prospectivo, multicéntrico de la enfermedad

neumocócica invasora en España, 2010-2012 Distribución según presencia de factores de riesgo

N=436

Número de pacientes (n)

29.3%

26.6%

20.8%

19.2%

18.5%

17.6%

16.9%

16%

(Estudio ODIN

17

Evolución al alta en función a los antecedentes de

vacunación antineumocócica polisacárida (n=338). 2010-2012

0

50

100

Resolución

completa al alta

Resolución

incompleta al alta

Éxitus

84,3

4,8 10,8

89,4

4,7 5,9

%

pa

cien

tes

SI NO

Los éxitus en sujetos con antecedente de vacunación se corresponden con los serotipos: 19A (2), 3 (1), 9V (1), 11A (1) 6C (1) 23B (1), 24F(1) y 38

(1).

N=436

No se han observado diferencias significativas en la evolución en función del antecedente de

vacunación

(Estudio ODIN

Agenda

El neumococo

Vacuna frente el neumococo

Indicaciones

Conclusiones

Agenda

El neumococo

Vacuna frente el neumococo

Indicaciones

Conclusiones

Polisacáridas/conjugadas

Niños/adultos

Vacuna antineumócocica

1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.

2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.

3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.

1976-77

Vacuna polisacárida

demuestra eficacia

clínica en sujetos

sanos2

Autorización de una

vacuna polisacárida

de 23 serotipos

PPV23

1983

1880

Aislamiento por

Sternberg1

Desarrollo de las vacunas

antineumocócicas

1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.

2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.

3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.

1976-77

Vacuna polisacárida

demuestra eficacia

clínica en sujetos

sanos2

Autorización de una

vacuna polisacárida

de 23 serotipos

PPV23

1983

1880

Aislamiento por

Sternberg1

Desarrollo de las vacunas

antineumocócicas

Vacunas de polisacáridos planos

• Activación células B, sin respuesta inmune mediada por células T.

• No indicada en menores de 2 años

• No induce memoria inmune

• Limitado impacto sobre colonización nasofaríngea

Vacunas polisacárida PPV23

Estudios de eficacia

• Estudios observacionales

– 10 (1984-2006)

– Adultos inmunocompetentes (IC) e inmunodeprimidos (ID) >64 años

• Resultados

– Efectividad

• 48-81% prevención ENI en IC

• <40% prevención ENI en ID

• Nula en neumonía

Vacunas polisacárida PPV23

Estudios de eficacia

• Ensayos clínicos

– 11 (1997-2000)

– N 39611(Mayores 64 años 20%)

– Objetivo: prevención neumonía

Resultado: negativo

Cochrane Collaboration 2008

– Efectividad • Prevención ENI 53%( IC95% 41-63)

• No se pudo estimar el efecto sobre neumonía y muerte

Vacuna polisacarido. PPV23. EPOC

Walters JAE, The Cochrane collaboration 2010

Evaluación de la eficacia frente a neumonía

Vacuna polisacarido. PPV23. EPOC

Evaluación de la eficacia frente a exacerbación

Walters JAE, The Cochrane collaboration 2010

Revisión sistemática de la eficacia de vacunas antineumocócicas polisacáridas (>

14 ST) en pacientes EPOC

• Problemas

– Baja eficacia-efectividad

– Protección 5-10 años

– Respuesta T independiente

– Niños

– Ineficaz en la colonización nasofaríngea

– Poca respuesta con nuevas dosis

Vacuna polisacárida 23v(PPV23)

1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.

2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.

3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.

2001

1ª vacuna conjugada

autorizada para

niños hasta 5 años

PCV7

2009

1976-77

Vacuna polisacárida

demuestra eficacia

clínica en sujetos

sanos2

Autorización de una

vacuna polisacárida

de 23 serotipos

PPV23

1983

Autorización de una

vacuna conjugada de

10 serotipos para

niños PCV10

2010

Autorización de una

vacuna conjugada de

13 serotipos para

niños PCV13

1880

Aislamiento por

Sternberg1

Desarrollo de las vacunas

antineumocócicas

1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.

2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.

3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.

2001

1ª vacuna conjugada

autorizada para

niños hasta 5 años

PCV7

2009

1976-77

Vacuna polisacárida

demuestra eficacia

clínica en sujetos

sanos2

Autorización de una

vacuna polisacárida

de 23 serotipos

PPV23

1983

Autorización de una

vacuna conjugada de

10 serotipos para

niños PCV10

2010

Autorización de una

vacuna conjugada de

13 serotipos para

niños PCV13

1880

Aislamiento por

Sternberg1

Desarrollo de las vacunas

antineumocócicas

-Serotipo conjugado con proteína trasportadora -90% protección frente a ENI -Reducción enfermedad en adultos -PCV7: serotipos de reemplazo= PCV13

1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.

2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.

3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.

2001

1ª vacuna conjugada

autorizada para

niños hasta 5 años

PCV7

2009

Autorización de una

vacuna conjugada de

10 serotipos para

niños PCV10

2010

Autorización de una

vacuna conjugada de

13 serotipos para

niños PCV13

Desarrollo de las vacunas

antineumocócicas

Vacunas de polisacáridos conjugados

• Genera respuesta inmune T-dependiente

• Induce una potente y prolongada respuesta inmune secundaria en lactantes

• Induce memoria inmunológica

• Reduce estado de portador nasofaríngeo

-Serotipo conjugado con proteína trasportadora -90% protección frente a ENI -Reducción enfermedad en adultos -PCV7: serotipos de reemplazo= PCV13

PCV13

Pilishvili. JID 2010

Estudio epidemiológico prospectivo para estimar el impacto de

la enfermedad invasora por Streptococcus pneumoniae en la

población pediátrica tras la implementación de la vacunación

antineumocócica en la Comunidad de Madrid (2007 – 2013)

2007 2008 2009 2010 2011

PCV13 (2+1) desde Junio 2010 (2,4m + 15m)

1º AI 2º AI 3º AI 4º AI

1st Mayo’07- 30th

Abril’08

2012

5º AI

1st Mayo’08-

30th Abril’09

1st Mayo’09- 30th

Abril’10

1st Mayo’10- 30th

Abril’11

1st Mayo’11- 30th

Abril’12

2006

Inicio Mayo 07

•PCV7 (3+1) desde Noviembre 06 (2,4,6m + 18m)

1. Picazo, ISPPD 2012

2. Picazo, 6th Vaccines & ISD 2012

Estudio HERACLES Madrid

PCV13

Tasas de incidencia (/100,000)

17,15 17,18 16,96

11,34

7,7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2007-8 2008-9 2009-10 2010-11 2011-12

PCV13 (2+1)

Junio 2010

55% P< 0.001

Evolución en la Tasa de Hospitalizaciones por ENI

en la Comunidad Madrid (≤15 años) (N= 693)

Tasa

s de i

ncid

encia

(/100,0

00)

5,72

2,16

5,51

2,051,64

3,12

0,971,56

1,07 0,97

0

1

2

3

4

5

6

7

DPP Meningitis Neumonía bacteriémica

Bacteriemia primaria

Otras

2007-10

2011-12

45%*

54%*

72%*

* p<0,05

NS NS

1. Picazo, ISPPD 2012

2. Picazo, 6th Vaccines & ISD 2012 TOTAL: 693 CASOS

Evolución en las tasas de incidencia según forma clínica, 2007-2012 (todas las edades)

Estudio HERACLES

MADRID

1. Austrian R. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):1-10.

2. Fedson DS. Drugs Aging. 1999;15(suppl 1):21-30.

3. Summary of basis for approval. Pneumococcal vaccine, polyvalent. June 1983.

2001

1ª vacuna conjugada

autorizada para

niños hasta 5 años

PCV7

2009

1976-77

Vacuna polisacárida

demuestra eficacia

clínica en sujetos

sanos2

Autorización de una

vacuna polisacárida

de 23 serotipos

PPV23

1983

Autorización de una

vacuna conjugada de

10 serotipos para

niños PCV10

2010

Autorización de una

vacuna conjugada de

13 serotipos para

niños PCV13

1880

Aislamiento por

Sternberg1

Desarrollo de las vacunas

antineumocócicas

Autorización de la indicación de adultos para la vacuna conjugada

de 13 serotipos

2012

1. Basados en Inmunogenicidad

– NO inferioridad de la respuesta inmune, específica por serotipo, comparado con la vacuna 23v polisacárida (PPV23), en sujetos:

1. Naïve para la vacuna PPV23

2. Previamente vacunados

– Ensayo clínico confirmatorio de eficacia, con neumonía neumocócica por ST vacunales como objetivo primario de evaluación (Estudio CAPiTA, Holanda)

1. Fase IIIb. 85.000 sujetos ≥ 65 años

2. Criterios evaluados

– Título Medios Geométrico (TMG) de Anticuerpos opsonofagocíticos (OPA) específicos por serotipo

1. Concentración Media Geométrica (CMG) de Anticuerpos IgG medidos por ELISA

Autorización de comercialización en adultos

Criterios de evaluación

Estudio Objetivo del estudio País

Edad

(Años) PPSV23

Estado vacunación

Estudios Pivotales

004 No inferioridad de PCV13 vs PPSV23 EEUU 50–59

60–64 Naïve

3005 No inferioridad de PCV13 vs PPSV23 EEUU/

Suecia ≥70

Prevacunado

1 dosis ≥5 años

Estudios Dosis Secuenciales

3005 No inferioridad de PCV13 vs PPSV23 EEUU/

Suecia ≥70

Prevacunado

1 dosis ≥5 años

3010 Uso secuencial de PCV13 EEUU 60–64 Naïve

Compatibilidad con vacuna de la gripe

3001

3008 No inferioridad de PCV13 ± TIV

EEUU

EU

50–59

≥65 Naïve

3000 Seguridad de PCV13 EEUU

Suecia

Alemania ≥68

Prevacunado

≥1 dosis ≥3 años

PCV13 Desarrollo clínico – Fase III

0

500

1000

1500

2000

Pre Dosis 1 1 Mes Post 12 Meses Post

Pre Dosis 2 (3-4 años)

Post Dosis 2

13v/13v (cohorte 1)

13v/23v (cohorte 1)

23v/23v (cohorte 1)

13v/13v (cohorte 2)

Cohorte 1: 60-64 años

Cohorte 2: 50-59 años

Paradiso PR,. Clin Infect Dis. 2012 Jul;55(2):259-64

Estudio 004: PCV13 vs PPV23 Sujetos naïve entre 50 y 64 años

Media GMT OPA para los 13 Serotipos

Tít

ulo

s M

edio

s G

eom

étr

icos

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Prevacunación 1 Postvacunación 1 Prevacunación 2 Postvacunación 2

PCV13 PCV13

PCV13

PPSV23

Paradiso PR,. Clin Infect Dis. 2012 Jul;55(2):259-64

1 año

Estudio 3005 ≥70 años vacunados con PPV23 ≥ 5 años antes

Evaluación de la respuesta a 1 dosis adicional de PCV13 1 año después de PCV13 o de PPV23. Serotipo 1

• PCV13 ha demostrado inducir una respuesta inmune típicamente asociada con las vacunas conjugadas

•Superioridad en la respuesta vs PPV23 •Inducción de memoria inmunológica

• 1 sola dosis

La necesidad de revacunación con otra dosis de PCV13 no ha sido establecida

• PCV13 puede ofrecer una protección adicional a los sujetos previamente vacunados con PPV23 • Si se considera apropiada la administración de PPV23, PCV13 debe administrarse en primer lugar

*PCV13: ficha técnica

PCV13: indicación adulto ≥ 50 años Conclusiones

Vacunas polisacáridas vs conjugadas Coste/eficacia

Vacunas conjugadas Coste/eficacia

Agenda

El neumococo

Vacuna frente el neumococo

Indicaciones

Conclusiones

Indicaciones

Recomendaciones de vacunación antineumocócica del adulto por indicación médica (2012)

Factores de riesgo independientes para enfermedad neumocócica invasiva (ENI)

Recomendaciones de vacunación antineumocócica del adulto por indicación médica (2012)

Fumadores de cualquier edad sin co-morbilidad y que tienen una carga de consumo de al menos de 15 o más año/paquete

PCV13

Todos los fumadores, independientemente de su edad e intensidad y/o carga de consumo, que padecen enfermedades respiratorias EPOC, bronquiectasias, asma, neumonía, EPID, etc.).

Exfumadores que tienen una carga de al menos 20 años/paquete y que llevan menos de 10 años sin fumar.

Recomendaciones de vacunación antineumocócica del adulto por indicación médica (2012)

Indicación médica Adultos no vacunados

previamente

Adultos vacunados

con una o más dosis de

VNP-23

•Inmunodeprimidos •Fístulas de LCR •Implantes cocleares •Enfermos con cirrosis

VNC-131 dosis + VNP-231

dosis**

(intervalo ≥2 meses)

VNC-131 dosis*** (intervalo entre VNP-23 y VNC-13 ≥ 1

año)

Pacientes con condición médica subyacente u otra indicación pertenecientes a un grupo de riesgo

VNC-131 dosis

VNC-131 dosis

(intervalo entre VNP-23 y VNC-13 ≥ 1 año)

Recomendaciones de vacunación antineumocócica del adulto por indicación financiación (2012)

*Pacientes > 19 años con una o mas patología de inmunosupresión

• Tumores hematológicos (leucemia, linfoma, hodgkin, mieloma)

• Trasplantes (órgano sólido / progenitores)

• Inmunodeficiencias (B y T, complemento, trastornos fagocitosis)

• VIH

• IRC/Diálisis

• Asplenia anatómica o funcional. Drepanocitosis

• Quimio y Radioterapia

• Implantes cocleares

• Fistulas LCR

• Antecedente de enfermedad neumocócica invasiva –ENI-

Agenda

El neumococo

Vacuna frente el neumococo

Indicaciones

Conclusiones

• La enfermedad neumocócica sigue presentando tasas elevadas de morbi y mortalidad. Problema de salud pública

• La vacuna conjugada frente al neumococo (13) ha demostrado mayor eficacia que las vacunas polisacáridas

• Considerar vacunación con PCV13 en pacientes adultos con factores de riesgo

• El tabaquismo y la enfermedad respiratoria crónica representan un factor de riesgo importante y una indicación para PCV13

Conclusiones

+ =