Primer Curso Cardio-Renal y Metabólico para AP · 2020-01-21 · Nuevos fármacos antiobesidad en...
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Obesidad Primer Curso Cardio-Renal y Metabólico para AP Carlos Morillas S. de Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Dr Peset e-mail: [email protected] @61Morillas
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ObesidadPrimer Curso Cardio-Renal y Metaboacutelico para AP
Carlos Morillas
S de Endocrinologiacutea y Nutricioacuten
Hospital Universitario Dr Peset
e-mail carlosmorillasuves
61Morillas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
12 de Noviembre-2017
Diacutea de la obesidad
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
Criterios SEEDO para clasificar la obesidad seguacuten el IMC
peso (Kg)
IMC = ---------------altura (m2)
ge 88 cmMujeres
ge 102 cmHombres
Riesgo aumentado
Porcentaje de grasa corporal
HOMBRES MUJERES
Normopeso 12-20 20-30
Sobrepeso 201-25 301-35
Obesidad gt 25 gt 35
Hombres
Mujeres
21 con IMC lt 30 kgm2 tienen aumento de GC
n=6000
Obesidad definida como
Grasa gt25 en H Grasa gt35 en MIMC ge 30 kgm2
NO
Gomez-Ambrosi et al Int J Obes 2012
iquestEs el IMC un buen marcador de la grasa corporal
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
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nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
12 de Noviembre-2017
Diacutea de la obesidad
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
Criterios SEEDO para clasificar la obesidad seguacuten el IMC
peso (Kg)
IMC = ---------------altura (m2)
ge 88 cmMujeres
ge 102 cmHombres
Riesgo aumentado
Porcentaje de grasa corporal
HOMBRES MUJERES
Normopeso 12-20 20-30
Sobrepeso 201-25 301-35
Obesidad gt 25 gt 35
Hombres
Mujeres
21 con IMC lt 30 kgm2 tienen aumento de GC
n=6000
Obesidad definida como
Grasa gt25 en H Grasa gt35 en MIMC ge 30 kgm2
NO
Gomez-Ambrosi et al Int J Obes 2012
iquestEs el IMC un buen marcador de la grasa corporal
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
12 de Noviembre-2017
Diacutea de la obesidad
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
Criterios SEEDO para clasificar la obesidad seguacuten el IMC
peso (Kg)
IMC = ---------------altura (m2)
ge 88 cmMujeres
ge 102 cmHombres
Riesgo aumentado
Porcentaje de grasa corporal
HOMBRES MUJERES
Normopeso 12-20 20-30
Sobrepeso 201-25 301-35
Obesidad gt 25 gt 35
Hombres
Mujeres
21 con IMC lt 30 kgm2 tienen aumento de GC
n=6000
Obesidad definida como
Grasa gt25 en H Grasa gt35 en MIMC ge 30 kgm2
NO
Gomez-Ambrosi et al Int J Obes 2012
iquestEs el IMC un buen marcador de la grasa corporal
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
12 de Noviembre-2017
Diacutea de la obesidad
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
Criterios SEEDO para clasificar la obesidad seguacuten el IMC
peso (Kg)
IMC = ---------------altura (m2)
ge 88 cmMujeres
ge 102 cmHombres
Riesgo aumentado
Porcentaje de grasa corporal
HOMBRES MUJERES
Normopeso 12-20 20-30
Sobrepeso 201-25 301-35
Obesidad gt 25 gt 35
Hombres
Mujeres
21 con IMC lt 30 kgm2 tienen aumento de GC
n=6000
Obesidad definida como
Grasa gt25 en H Grasa gt35 en MIMC ge 30 kgm2
NO
Gomez-Ambrosi et al Int J Obes 2012
iquestEs el IMC un buen marcador de la grasa corporal
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
Criterios SEEDO para clasificar la obesidad seguacuten el IMC
peso (Kg)
IMC = ---------------altura (m2)
ge 88 cmMujeres
ge 102 cmHombres
Riesgo aumentado
Porcentaje de grasa corporal
HOMBRES MUJERES
Normopeso 12-20 20-30
Sobrepeso 201-25 301-35
Obesidad gt 25 gt 35
Hombres
Mujeres
21 con IMC lt 30 kgm2 tienen aumento de GC
n=6000
Obesidad definida como
Grasa gt25 en H Grasa gt35 en MIMC ge 30 kgm2
NO
Gomez-Ambrosi et al Int J Obes 2012
iquestEs el IMC un buen marcador de la grasa corporal
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
12 de Noviembre
Diacutea de la obesidad
Criterios SEEDO para clasificar la obesidad seguacuten el IMC
peso (Kg)
IMC = ---------------altura (m2)
ge 88 cmMujeres
ge 102 cmHombres
Riesgo aumentado
Porcentaje de grasa corporal
HOMBRES MUJERES
Normopeso 12-20 20-30
Sobrepeso 201-25 301-35
Obesidad gt 25 gt 35
Hombres
Mujeres
21 con IMC lt 30 kgm2 tienen aumento de GC
n=6000
Obesidad definida como
Grasa gt25 en H Grasa gt35 en MIMC ge 30 kgm2
NO
Gomez-Ambrosi et al Int J Obes 2012
iquestEs el IMC un buen marcador de la grasa corporal
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Criterios SEEDO para clasificar la obesidad seguacuten el IMC
peso (Kg)
IMC = ---------------altura (m2)
ge 88 cmMujeres
ge 102 cmHombres
Riesgo aumentado
Porcentaje de grasa corporal
HOMBRES MUJERES
Normopeso 12-20 20-30
Sobrepeso 201-25 301-35
Obesidad gt 25 gt 35
Hombres
Mujeres
21 con IMC lt 30 kgm2 tienen aumento de GC
n=6000
Obesidad definida como
Grasa gt25 en H Grasa gt35 en MIMC ge 30 kgm2
NO
Gomez-Ambrosi et al Int J Obes 2012
iquestEs el IMC un buen marcador de la grasa corporal
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Porcentaje de grasa corporal
HOMBRES MUJERES
Normopeso 12-20 20-30
Sobrepeso 201-25 301-35
Obesidad gt 25 gt 35
Hombres
Mujeres
21 con IMC lt 30 kgm2 tienen aumento de GC
n=6000
Obesidad definida como
Grasa gt25 en H Grasa gt35 en MIMC ge 30 kgm2
NO
Gomez-Ambrosi et al Int J Obes 2012
iquestEs el IMC un buen marcador de la grasa corporal
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Hombres
Mujeres
21 con IMC lt 30 kgm2 tienen aumento de GC
n=6000
Obesidad definida como
Grasa gt25 en H Grasa gt35 en MIMC ge 30 kgm2
NO
Gomez-Ambrosi et al Int J Obes 2012
iquestEs el IMC un buen marcador de la grasa corporal
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
ge 88 cmge 80 cmMujeres
ge 102 cmge 94 cmHombres
Riesgo muy
aumentadoRiesgo
aumentado
El periacutemetro de la cintura
estima la grasa abdominal
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Distribucioacuten geograacutefica de la prevalencia
de obesidad en Espantildea
ENRICA
2008-2010
ENPE 2014-15
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Estudio ENPE
3966 sujetos
25-64 antildeos
Sobrepeso 393
Obesidad 216
Obesidad abdominal 334
Rev Esp Cardiol 2016 69(6) 579-587
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Hernaacuteez A et al Rev Esp Cardiol 2018
Sobrepeso
Obesidad
Obesidad moacuterbida
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
247 Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge30 kgm2) (IC 95 231 a 264)
Prevalencia de obesidad
en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Prevalencia creciente de obesidadPoblacioacuten adulta Comunidad Valenciana
1994
Obesidad 17
OM 05
2010
Obesidad 25
OM 18
USA OM
29 (1994) rarr 47 (2000)
20
30
40
50
60
70
80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
uye
nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
20
30
40
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60
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80
1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 2004 2008 2012 2016
d
e so
bre
pes
o (i
ncl
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nd
o o
bes
idad
)
Antildeo
Estados Unidos Inglaterra
Espantildea
Francia
Canadaacute
Corea
Italia
Hungriacutea
Meacutexico
Suiza
Tasas de sobrepeso (incluida la
obesidad) ajustadas por edad y
geacutenero utilizando la poblacioacuten
estaacutendar de la OCDE de 2005
Altura y peso medidos en Inglaterra
Hungriacutea Corea Meacutexico y Estados
Unidos auto-reportado en otros
paiacuteses
Fuente Anaacutelisis de la OCDE de datos
de encuestas nacionales de salud
Obesity update - copy OECD 2017
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Antildeo
Meacutexico
Estados Unidos
Inglaterra
Canadaacute
Espantildea
Italia
FranciaCorea
Suiza
Prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesidad)
Tasas proyectadas de obesidad
d
e o
bes
idad
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Guiacuteas de actuacioacuten cliacutenica de
Conselleria de Sanidad (2002)
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Obesidad enfermedades asociadasDiabetes mellitus tipo 2
Dislipemia hipertrigliceridemia disminucioacuten de cHDL aumento de cLDL
Hipertensioacuten arterial
Hiperuricemia y gota
Cardiopatiacutea isqueacutemica
Enfermedad cerebrovascular
Enfermedad tromboemboacutelica
Siacutendrome de apneas del suentildeo
Insuficiencia respiratoria
Artrosis lesiones articulares
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Esteatosis hepaacutetica hernia de hiato RGE litiasis biliar
Trastornos psicoloacutegicos inadaptacioacuten social
Afecciones cutaacuteneas hirsutismo inteacutertrigo foliculitis
Disfuncioacuten menstrual infertilidad
Caacutencer colon recto proacutestata endometrio mama viacuteas biliares
Obesidad moacuterbida darresperanza de vida 10 antildeos
Obesidad 112 muertes en Espantildea
7 gasto sanitario global
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
World Health Organization - Noncommunicable Diseases (NCD) Country Profiles WHO 2018
SELECTED ADULT RISK FACTOR TRENDS
SPAIN
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Aumento de la obesidad grave en Espantildea
Basterra-Gortari FJ et al Rev Esp Cardiol 2011 64(5) 424-426
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad CV
Adaptado de Calle EE y cols NEJM 1999 3411097-105
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
La obesidad aumenta el riesgo de mortalidad
Lancet 2016 388 776-786
ECV Ictus
Enf respiratoria Caacutencer
Aumento global de mortalidad
bull Sobrepeso 7-20
bull Obesidad 45-94
bull Obesidad moacuterbida 176
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
MODIFICACIOacuteN CONDUCTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Tratamiento integral
de la obesidad
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Piraacutemide del tratamiento de la Obesidad
Cirugiacutea
Farmacoterapia
Modificacioacuten estilo de vida
Dieta Actividad Fiacutesica
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Porcentaje de peacuterdida de pesocon diferentes terapias
Cambios estilo de
vida
Banda gaacutestrica
Bypass gaacutestrico
Farmacoterapia +
Cambios estilo de vida
3 10 16 30-355-10
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
En alimentacioacuten y nutricioacuten un grave problema Escasa
evidencia cientiacuteficaldquoDonde dije digo digo
Diegordquo
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Tipos de dietas
Dieta hipocaloacuterica disminucioacuten aporte energeacutetico
ndash Equilibrada (55 HC 30 L 15 P)
ndash Desequilibrada
bull Dietas disociadas incompatibilidad entre alimentos
bull Dietas restrictivas restringen alguacuten macronutriente
Dietas mixtas de sustitucioacuten sustituyen alguna de las comidas principales por una dieta foacutermula
Dietas VLCD dietas inferiores a 800 Kcal diacutea
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Proporciones oacuteptimas de macronutrientes en las dietas de peacuterdida peso
evidencias
36 artiacuteculos desde 2004 Five review articles 31 randomized controlled trials (RCTs) and one non-randomized controlled trial
(Arvidsson 2004 Avenell 2004 Benassi-Evans 2009 Bopp 2008 Buscemi 2009 Capel 2008 de Luis 2009 Frisch 2009
Gordon 2008 Halton 2004 Halyburton 2007 Hession 2009 Jenkins 2009 Johnston 2006 Johnstone 2008 Keogh 2008
Krieger 2006 Leidy 2007 Lim 2009 Lopez-Fontana 2009 Mahon 2007 McAuley 2005 McLaughlin 2006 McMillan-Price
2006 Miller 2009 Nickols-Richardson 2005 Noakes 2006 Nordmann 2006 Rankin 2007 Sacks 2009 Shai 2008 Tay
2008 Viguerie 2005 Volek 2009 Wal 2007 White 2007) Studies were conducted in Australia Canada Germany Israel
New Zealand Spain Sweden the United Kingdom (UK) and the United States (US) The active weight loss phase in these
studies ranged from two weeks to six months with weight maintenance assessed through 24 months Studies also ranged in
sample size from 17 to 645 subjects and had dropout rates from 0 to 34 Diets tested ranged from 26 to 66 energy
from fat 15 to 50 energy from protein (PRO) and 4 to 54 energy from carbohydrate (CHO)
Adult Weight Management Evidence Based
Nutrition Practice Guidelines
Nutrition Evidence Library USDA 2012
Conclusioacuten Hay evidencia consistente de que la
proporcioacuten de macronutrientes de la dieta no estaacute
relacionado con la peacuterdida de peso maacutes allaacute del
control de la ingesta de caloriacuteas
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados
caacutenceres
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Comparacioacuten de diferentes tipos de dietas
Baja en HC Alta en
proteiacutenas
Moderada
en HC y
proteiacutenas
Baja en
grasas
Mediterraacutenea
Mejora
bull Glucemia y
liacutepidos
bull Factores de
riesgo CV
bull Funcioacuten
renal
uarr Peacuterdida
ponderal a
corto plazo
Mejora
bull Circunferencia
de la cintura
bull Factores de
riesgo CV
bull Proteiacutena
animal
(asociada a
inflamacioacuten)
darr Peacuterdida de
muacutesculo
Mejora
bull Composicioacuten
corporal
bull Liacutepidos
Mejora
bull Liacutepidos
bull Funcioacuten
renal
Mejora
bull Riesgo de
determinados CA
bull FRCV y Sd
metaboacutelico
bull Marcadores de
inflamacioacuten
bull Esteatosis
hepaacutetica e IS
bull Funcioacuten renal
Garvey W Endocr Pract 2016
COMPOSICIOacuteN DE MACRONUTRIENTES
Ni las dietas bajas en grasas ni las bajas en HC ni las altas en
proteiacutenas han mostrado ser superiores a una dieta hipocaloacuterica
balanceada a excepcioacuten de las dietas bajas en HC en el corto plazo
Importante
Adherencia aceptacioacuten de la dieta sostenibilidad saciedad y
satisfaccioacuten
Individualizar seguacuten preferencias culturales
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Consumir alimentos con baja densidad energeacutetica Facilitar la disponibilidad y acceso a frutas y hortalizas
Utilizar raciones de menor tamantildeo
Limitar el consumo de fast food
Aumentar el consumo de fibra dentro de la dieta
Limitar la ingesta de bebidas azucaradas
Recomendaciones grado A y B para la prevencioacuten de la obesidad y sobrepeso
mediante la dieta
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Se aconseja un deacuteficit energeacutetico de 500-1000 Kcaldiacutea (eficaz para 8 del peso en los primeros 6 m)
Las modificaciones de la proporcioacuten HCgrasas no influyen en la reduccioacuten de peso a largo plazo
Una dieta baja en grasas ayuda a bajar LDL y una dieta baja en HC ayuda a subir HDL y bajar TG
La proporcioacuten de proteiacutenas no influye en la evolucioacuten del peso a largo plazo NO se recomienda el inducir cambios en las proteiacutenas de la dieta Se recomienda aportar 105 gkgdiacutea para evitar peacuterdida de masa magra
Las dietas enriquecidas en fibra o con suplementos de fibra contribuyen al control lipiacutedico en el paciente obeso
Recomendaciones grado A en el tratamiento dieteacutetico de la obesidad
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Dieta mediterraacutenea
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Dieta mediterraacutenea un estilo de vida
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Incidencia acumulada de diabetes por grupo de intervencioacuten
Ann Int Med 2014
Prevencioacuten de diabetes con Dieta Mediterraacutenea
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Uso de dietas foacutermula en obesidad
Dietas de sustitucioacuten de comidas
ndash ≃180-250 Kcal (15-18 g prot 18-25 g CHO 5-8
g grasa ricas en fibra)
ndash Mayores peacuterdidas de peso al cabo de 1 antildeo quela convencional (2 B) y menor recuperacioacuten depeso (3 C)
ndash La sustitucioacuten de una comida por dietas foacutermulapuede contribuir al equilibrio dieteacutetico y ayudaral mantenimiento del peso perdido
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Dietas alternativas
Dieta alta en grasas y baja en hidratos de carbono
- Dr Atkins
Dietas hiperproteicas
- Meacutetodo Pronokalreg (proteinada)
- Dieta Dukan
DIETA HdC GRASAS PROTEINAS RESTRICCIOacuteN CALOacuteRICA
Dr ATKINS darr uarr uarr NO
PRONOKAL darr darr uarr SI
DUKAN darr rarrdarr uarr NO
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Puntos clave dietas alternativas
La dieta Atkins NO es recomendable en ninguacuten caso al producir aumento de la mortalidad asociada al consumo excesivo de proteiacutenas animales
Las dietas hiperproteicas NO son recomendables por las evidencias cada vez mayores del aumento del riesgo cardiovascular y posible afectacioacuten renaloacutesea
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
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Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
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Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Estaacute indicado cuando
bull IMC mayor o igual a 30 kgm2 (obesidad)
bull IMC mayor o igual a 27 kgm2 (Sobrepeso II) y
factores de riesgo cardiovascular asociados
bull Disminucioacuten de IMC lt 5-10 tras 6 meses de dieta y
modificacioacuten del estilo de vida
Tratamiento farmacoloacutegico indicaciones
Consenso SEEDO 2007 Med Clin 2007128184-96
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Guia FDA 2007 para el desarrollo de productos para el control del peso
En general un producto puede ser considerado efectivo para el tratamiento de la obesidad si tras 1 antildeo de seguimiento se observa
Una diferencia con placebo de una peacuterdida de peso gt 5
Que la proporcioacuten de sujetos que pierdan gt 5 del peso comprenda al menos al 35 de los sujetos en tratamiento activo
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
TRATAMIENTO FARMACOLOacuteGICO OBESIDAD
NO INCLUYE
PRODUCTOS DE FITOTERAPIA (Garcinia
chitosan teacute verde Ma-huang ortosifon plantas
diuacutereticas laxantes alcachofa glucomanano
Ispagula etc)
FAacuteRMACOS que pueden asociarse a disminucioacuten
de peso pero en cuya ficha teacutecnica NO figura la
indicacioacuten de tratamiento de la obesidad
Topiramato Zonisamida Bupropion ISRShellip
Agonistas GLP1-R Inhibidores SGLT2
Pramlintida
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
1880
1920
1930
1959
1972-97
1960
1995-97
1997-2010
1999
Extractos hormonas tiroideas
2006-08
2012
Dinitrofenol
Anfetaminas
Fentermina
Rainbow-pills
Fenfluramina
Dexfenfluramina
Sibutramina
Orlistat
Rimonabant
LorcaserinaQsymia (FDA)
Hipertiroidismo
Cataratas
neuropatiacutea
Adiccioacuten alteraciones SNC
cardiacas
Muerte suacutebita
HT pulmonar-valvulopatiacutea
HT pulmonar-valvulopatiacutea
Enfermedad cardiovascular
Depresioacuten riesgo suicidio
2014
Naltrexonabupropion Liraglutide 3 mg (FDA)
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Faacutermacos aprobados para el
tratamiento de la obesidad
En la actualidad soacutelo uno (orlistat) de los tres faacutermacos aprobados enEspantildea en el siglo XXI y comercializados para el tratamiento de la obesidad(tras ensayos cliacutenicos aleatorizados y controlados de larga duracioacuten) estaacutecomercializado
Suspensioacuten de rimonabant (Octubre de 2008) y de sibutramina (Enero de2010)
Inconvenientes
ndash No son en la actualidad reembolsables por la Seguridad Social
ndash Incertidumbre en el personal facultativo y en pacientes tras losuacuteltimos acontecimientos
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Tratamiento farmacoloacutegico premisas
El tratamiento farmacoloacutegico NO se debe
usar como una terapia aislada sino junto a
otras terapias baacutesicas dieta ejercicio fiacutesico
y soporte psicoloacutegico
Es un tratamiento paliativo y su efectividad
se prolonga uacutenicamente durante su uso
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Orlistat (Xenicalreg)
Inhibidor de la lipasa pancreaacutetica
Bloqueo parcial de la absorcioacuten de
liacutepidos (30 )
Dosis 120 mg x 3 veces al diacutea
Alli (12 dosis caacuteps de 60 mg)
Peacuterdidas de 9-10 (frente a 4-6
de placebo) tras 1 antildeo
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
XENDOS Eficacia a largo plazo de orlistat
Torgerson JS et al Diabetes Care 2004 27155-161
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Jean-Pierre Chanoine Effect of Orlistat on Weight and Body Composition in Obese Adolescents A Randomized Controlled Trial
JAMA 2005 June 15 293 (23)
bull En nintildeos obesos a partir de 12 antildeos tratados con
orlistat se observoacute una reduccioacuten significativa
del IMC (disminucioacuten de 055 kgm2 frente a un
aumento de 031 kgm2 en el grupo placebo)
bull Casi el doble de nintildeos obesos a partir de 12
antildeos tratados con orlistat experimentaron una
reduccioacuten ge 5 del IMC (265 frente a
157) y del peso corporal (19 frente a
117)
Orlistat en nintildeos obesos 12 antildeos
Seguridad y eficacia
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Annals Inter Med 2005 142 532-46
Metanaacutelisis de eficacia de Orlistat a 12 meses
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Entre 1999 y octubre de 2008 se comunicaron 32
casos de dantildeo hepaacutetico grave incluyendo 6 casos
de fallo hepaacutetico
Siacutentomas maacutes comunes ictericia dolor abdominal
astenia (2732 casos requirieron ingreso)
OTROS Nefrolitiasis (oxalatos) pancreatitis aguda
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Otros faacutermacos no autorizados en Espantildea
- Fentermina (aprobada en USA) uacutenico estudio en 1968 donde no se investigoacute la presencia de valvulopatiacuteas Autorizado en FDA para corto tiempo (lt 12 semanas a dosis de 15-30 mg al diacutea)
- Dietilpropion (antidepresivo autorizado en FDA para lt 12 semanas a dosis de 75 mgdiacutea)
- Topiramato Reconocido en tratamiento de migrantildea y de epilepsia
- Metformina Efecto neutro en el peso
- Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacioacuten de serotonina) En ensayos cliacutenicos NO ha demostrado mayor peacuterdida de peso que con placebo
- Leptina (la mayoriacutea de obesos son resistentes administracioacuten subcutaacutenea)
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Topiramato
bull Faacutermaco aceptado para tratamiento de epilepsia (400
mgdiacutea) y de migrantildea (100 mgdiacutea)
bull Ha mostrado su eficacia a 6 meses 1 antildeo y 2 antildeos
ndash En la reduccioacuten de peso (aparentemente mayor que
orlistat y sibutramina)
ndash En la mejoriacutea de los factores de riesgo CV
bull Efecto secundario parestesias
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Leptina
tejidoadiposo
leptinaneuropeacuteptido Y
hambre
termogeacutenesis
actividad simpaacutetica
hipotaacutelamo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Nuevos faacutermacos aceptados por FDA en 2012 y 2014 para tratamiento de obesidad
Fentermina-Topiramato (2012)
Lorcaserina (2012)
Naltrexona-Bupropion (2014)
Liraglutide 3 mg (2014)
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Faacutermacos antiobesidad actualmente disponibles
Date
Orlistat (Xenical Alli)Lorcaserina (Belviq reg)
TopiramatoFentermina (Qsymia reg)-Bupropion-Naltrexona (Contrave reg en EEUU y
Mysimba reg en Europa)Liraglutide 30 (Saxenda)
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Aprobacioacuten por FDA el 11-9-2014 Recomendacioacuten por EMA (19-12-2014)
En IMC ge 30 kgm2 o en IMC ge 27 kgm2 con comorbilidad
La naltrexona estaacute aceptada para dependencia de alcohol y opiaacuteceos y el bupropion como antidepresivo y como ayuda para dejar tabaquismo
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
BUPROPION
Inhibidor moderado de la recaptacioacuten de
dopamina (DA) y noradrenalina (NA)
Antagonista deacutebil de receptores nicotiacutenicos
Indicacioacuten Antidepresivo y deshabituacioacuten tabaacutequica
Actividad anorexiacutegena moderada en monoterapia
NALTREXONA
Antagonista de receptores opiaacuteceos μ y κ
Tratamiento de alcohol y adiccioacuten a
opioides
Produce una miacutenima disminucioacuten ponderal
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Homeostasis del peso corporal iquestA quieacuten dar Mysimbareg
Aporte Energeacutetico
Peso Corporal
Gasto Energeacutetico
bull Respuesta homeostaacutetica ldquohambre verdaderardquo (deacuteficit caloacuterico)
bull Hedoacutenico (buacutesqueda del placer) olor sabor variedadhellip
bull Emocional ansiedad estreacutes aspectos sociales
bull Metabolismo basalbull Termogeacutenesisbull Ejercicio fiacutesico
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)
Peacuterdida de peso promedio de 41 mayor que placebo en ensayo precomercializacioacuten
42 tratados perdieron ge 5 y 17 de los que recibieron el placebo
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Naltrexona-Bupropion (Contravereg Myximbareg)Efectos adversos
Riesgo maacutes alto de pensamientos suicidas (x bupropion)
No en pacientes con antecedentes de crisis convulsivas
Aumento de PA y FC
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Efectos metaboacutelicos de liraglutidaGLP-1
(Dependiente de glucosa)Secrecioacuten de insulinaSecrecioacuten de glucagoacuten
Regulacioacuten de la glucosa2
Saciedad
Sensacioacuten de plenitud
Hambre
Consumo de alimentos prospectivo
Aporte energeacutetico
Apetito1
Aacutecido gaacutestrico
Vaciado gaacutestrico
Efectos gaacutestricos leves34
GLP-1 peacuteptido similar al glucagoacuten tipo 1
Bibliografiacutea 1 Flint A et al J Clin Invest 1998 101515ndash20 2 Nauck MA et al Diabetologia 1993 36741ndash4 3 OHalloran DJ et al J Endocrinol 1990 126169ndash73
4 Nauck MA et al Am J Physiol 1997 273E981ndash8
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Peacuterdida de peso con liraglutida (Saxendareg)
Disminucioacuten de apetito Retraso de vaciado gaacutestrico
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Disminucioacuten de peso tanto en pacientes con normoglucemia como
con prediabertes
(-82 kg vs -26 kg con placebo)
Liraglutida 3 mg beneficios de la peacuterdida de peso
Pi Sunyer et al N Engl J Med 2015 Jul 2373(1)11-22
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Reduccioacuten de
factores de riesgo
CV2
Mejoriacutea del perfil de
liacutepidos en la sangre3
Beneficios de una reduccioacuten de peso del 5 ndash 10
Mejoriacutea de la
presioacuten arterial4Mejoriacutea de la
gravedad
de la AOS56
Reduccioacuten del
riesgo de DT21
Mejoriacutea de la
calidad de vida
relacionada con la
salud78
LIRAGLUTIDA
Beneficio potenciales del empleo de liraglutida 30 mg
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
iquestSemaglutide para tratamiento obesidad
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Cefalu et al Diabetes Care 2015
Eficacia de faacutermacos para la obesidad
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Peacuteptidos y monoaminas que intervienen en el control de la ingesta Diana para nuevos faacutermacos
OREXIacuteGENOS ANOREXIacuteGENOS
Neuropeacuteptido Y
Opiaacuteceos endoacutegenos
GRH
Ghrelina
Leptina
Colecistocinina
Melanocortina
Serotonina
CRH
GLP-1
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Solucioacuten a la Obesidad Patentes de tratamiento conservador
Dieta Faacutermaco ldquoidealrdquo
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Reduccioacuten de mortalidad tras bypass gaacutestrico en obesidad moacuterbida
Adams TD et al N Engl J Med 2007357753-61
Reduccioacuten mortalidad especiacutefica para DM
92 (04 vs 34 10000 personas-antildeo
p= 0005)
Reduccioacuten mortalidad total
40 (376 vs 517 10000 personas-antildeo
Plt 0001)
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICAIndicaciones
IMC 40 o IMC 35 con comorbilidad
5 antildeos de evolucioacuten
No alcoholismo ni enf psiquiaacutetrica grave
Edad 18-65 antildeos
Adecuada comprensioacuten de la intervencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Peso insuf 17
Normopeso 357
Sobrepeso grado 1 166
Sobrepeso grado 2 212
Obesidad tipo 1 183
Obesidad tipo 2 46
Obesidad tipo 3 (moacuterbida) 17
Obesidad tipo 4 (extrema) 01
Peso insuficiente Normopeso
Sobrepeso grado I Sobrepeso grado II (preobesidad)
Obesidad tipo I Obesidad tipo II
Obesidad tipo III (moacuterbida) Obesidad tipo IV (extrema)
Prevalencia ajustada de obesidad (IMCge35 kgm2) 64
Prevalencia de obesidad subsidiaria de
cirugiacutea en la C Valenciana
Estudio Valencia 2011
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas restrictivas
Gastroplastia Vertical Anillada
Banding gaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular (manga)
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Cirugiacutea bariaacutetricaTeacutecnicas malabsortivas y mixtas
MixtasBy-pass gaacutestricoDerivacioacuten bilio-pancreaacuteticaCruce duodenal
MalabsortivasDerivaciones yeyunoilealesDerivaciones ileo-coloacutenicas
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Resultados de cirugiacutea bariaacutetrica (peacuterdida ponderal y efectos sobre comorbilidades)
Vetter ML Ann Intern Med 2009 150 94-108
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Cirugiacutea metaboacutelica
Aplicacioacuten de los modelos quiruacutergicos encaminados al tratamiento de la DM tipo 2 y de los factores de riesgo
cardiometaboacutelico susceptibles de mejoriacutea
INDICACIONES
bullObesidad (IMC ge 35 kgm2)
bullIMC 30-35 kgm2 en ciertas situaciones
ndash Descartado otras formas de diabetes diferentes de la DM2
ndash Deterioro progresivo del control gluceacutemico (HbA1c gt 75 ) a pesar del tratamiento convencional optimizado
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Cirugiacutea metaboacutelica
90
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Cirugiacutea metaboacutelica Teacutecnicas bariaacutetricas mixtas
Exclusioacuten duodeno-
yeyuno proximal
Llegada precoz
de alimentos al ileon
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Efecto RADICAL y RAacutePIDO de la Q bariaacutetrica sobre DM2
Cambios Q (gran alteracioacuten de la anatomiacutea GI)
ndash Cambios en la microbiota intestinal
ndash Cambios en la inervacioacuten
ndash Cambios en hormonas GI
iquestrdquoanti-incretinardquo
Cirugiacutea bariaacutetrica y hormonas intestinales
Francesco Rubino and Stephanie A Amiel Diabetes 2014
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Opciones de futuro
bull Cirugiacutea metaboacutelica
Si diabetes e IMC 30 kgm2 y mal control metaboacutelico con tratamiento farmacoloacutegico
bull Endobarrierreg By-pass yeyuno-ileal
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
By-pass gaacutestrico
Asa biliar=80-100cm
Asa alimentaria=200-220 cm
Asa comuacuten
AB
AA
ACGIP
ldquoDecretinasrdquo
GLP1 y P YY
Ghrelina
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
BY-PASS GAacuteSTRICO Y DIABETESbull Mejoriacutearesolucioacuten DM-2 tras cirugiacutea bariaacutetrica mixta
ndash Peacuterdida de peso y disminucioacuten circunferencia abdominal
ndash Cambios metaboacutelicos (ldquocirugiacutea metaboacutelicardquo)Pories WJet al Ann Surg 2006
Salinar S et al Diabetes Care 2009
Guidone C et al Diabetes 2006
Laferregravere B et al J Clin Endocrinol Metab 2008
1- By pass duodeno y yeyuno proximal raacutepida llegada de nutrientes al intestino delgado distal GLP-1 y PYY
2- By pass duodeno y yeyuno proximal evita secrecioacuten de un factor que promueve la resistencia a la insulina o que disminuye su secrecioacuten
3- Escisioacuten gaacutestrica Ghrelina
Salinari S et Diabetes Care 2009
Rubino F Diabetes Care 2008
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
iquestEs reversible la diabetes tipo 2 con cirugiacutea
Annu Rev Med 2010 61393ndash411
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Resultados de cirugiacutea metaboacutelicaCuracioacuten de Diabetes
Experiencia Hospital Cliacutenico de Madrid
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Cirugiacutea metaboacutelica vs tratamiento meacutedico de la DM2 Resultados de ECA
Estudio Pacientes Objetivo Ttomeacutedico
Banda gaacutestrica
Bypass BP
Bypassgaacutestrico
Gastrectomiacutea tubular
Dixon et al DM2 lt2 antildeosIMC 30-40
Glult126 y HbA1c lt65 sin tto (2 antildeos)
13 73
Mingrone et al
DM2 gt5 antildeosIMCgt35
Glult100 y HbA1clt65 sin tto (2 antildeos)
0 95 75
Schauer etal
DM2 IMC 27-43
HbA1clt6(1 antildeo)
12 42 37
Dixon et al JAMA 2008299(3)316-323
Mingrone et al N Engl J Med 20123661577-85
Schauer et al N Engl J Med 20123661567-76
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
CIRUGIacuteA BARIAacuteTRICA INDICACIONES PRINCIPALES GUIacuteAS
IDF statement for obese Type 2 diabetes Diabet Med 2011
- IMC ge 35 kgm2 con DM-2 especialmente si la DM
o las comorbilidades asociadas son de difiacutecil control
con tto meacutedico y estilo de vida (B)
- IMC 30-35 kgm2 con DM-2 poca evidencia para
recomendar cirugiacutea bariaacutetrica (E)
Position Statement Standards of Medical Care In Diabetes ADA 2013
NICE 2006
ANtildeO
IMC CANDIDATOS
IMC ldquoCONDICIONALrdquo
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Indicada en pacientes con IMC gt 35 cuando la DM o
comorbilidades son de difiacutecil control
En IMC 30-35 se puede plantear la cirugiacutea metaboacutelica de forma
seleccionada
Pacientes evaluados por endocrinoacutelogo en equipo multidisciplinar
en los que se ha descartado otras formas de DM
Deterioro progresivo de control gluceacutemico HbA1c gt 75 a pesar de
tratamiento optimizado Especialmente en los que coexistan otras
comorbilidades no controladas
Los pacientes que no cumplan estos criterios deben formar parte de
protocolos de investigacioacuten
Las tasas de remisioacuten son menores cuando el diagnoacutestico de la
DM supera los 10 antildeos recibe insulinoterapia y existe evidencia
de escasa reserva pancreaacutetica
INDICACIONES DE CIRUGIacuteA METABOacuteLICA
(Consenso Espantildeol SEEDO SECO SED SEEN)
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Establecidos por consenso por grupo de expertos
(Buse et al 2009)
Remisioacuten parcial Hb A1c lt 65
Glucemia 100-125 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten completa Hb A1c ldquonormalrdquo lt 6
Glucemia basal lt 100 mgdl
Ausencia de tratamiento F
Al menos un antildeo de duracioacuten
Remisioacuten prolongada Al menos 5 antildeos de remisioacuten
CRITERIOS DE REMISIOacuteN DE DIABETES
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
Resultados by-pass gaacutestrico a largo plazo en Hospital Dr Peset
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Mi padre es endocrinoacutelogo
y trata la obesidadBienhellip
Mi padre es cirujano y cura la obesidad
y hellip tambieacuten la diabetes tipo 2
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Teacutecnicas endoscoacutepicas
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Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
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PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
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Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
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Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
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MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
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HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
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en puzzle de tratamiento de obesidad
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Probioacuteticos
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Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
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donante sano) para tratamiento de enfermedades
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
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PROTOCOLO
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remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
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Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
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Incremento de obesidad exponencial independiente
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iquestQueacute es la microbiota
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Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
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HIPOCALOacuteRICA
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Evolucioacuten de la dieta
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Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
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Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
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microbiota
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
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Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
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y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
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bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
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bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
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Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
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Trasplante fecal
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Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
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Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
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Modulacioacuten con prebioacuteticos
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(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
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Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
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Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
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mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
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Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
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Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
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Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
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Trasplante fecal
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Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
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microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
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(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
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intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
CIRUGIacuteA METABOacuteLICAResultados by-pass gaacutestrico en pacientes diabeacuteticos en Hospital Dr Peset
Teacutecnicas endoscoacutepicas
Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
MARCAPASOS GASTRICO
ENDOBARRIER
Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
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Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
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Teacutecnicas novedosas poco utilizadas
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Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
TRABAJO FIN DE MAacuteSTERFactores predictores de remisioacuten de la diabetes mellitus tipo II tras bypass gaacutestrico laparoscoacutepico
Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
PROTOCOLO
Efecto de la cirugiacutea metaboacutelica en la
remisioacuten de la DM 2 con obesidad grado I
y mal control metaboacutelico
Papel de los peacuteptidos gastrointestinales
Hipoacutetesis El cambio en la secrecioacuten de hormonas GI tras
gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
remisioacuten de la diabetes
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
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bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
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Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
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Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
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MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
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donante sano) para tratamiento de enfermedades
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
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bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
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Secuelas tras cirugiacutea bariaacutetrica
Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
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Alumno Payaacute Llorente Carmen
CM GT vs by-pass gaacutestricoProyecto 2019 en Hospital Dr Peset
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bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
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Probioacuteticos
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Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
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Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
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microbiota
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(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
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Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
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Aparecen colgajos cutaacuteneos (piel sobrante) molestos y antiesteacuteticos en abdomen brazos piernas gluacuteteos mamas cuello etc Algunos pacientes pueden necesitar varias operaciones de Cirugiacutea Plaacutestica
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y mal control metaboacutelico
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gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
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Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
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Incremento de obesidad exponencial independiente
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iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
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Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
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Probioacuteticos
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Trasplante fecal
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Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
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microbiota
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(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
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donante sano) para tratamiento de enfermedades
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
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y mal control metaboacutelico
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gastrectomiacutea tubular vs by-pass gaacutestrico podriacutean permitir una
mejor identificacioacuten de la teacutecnica quiruacutergica maacutes eficaz en la
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CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
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Incremento de obesidad exponencial independiente
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Prebioacuteticos
Probioacuteticos
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Trasplante fecal
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Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
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Modulacioacuten con prebioacuteticos
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microbiota
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
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bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
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y mal control metaboacutelico
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remisioacuten de la diabetes
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Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
CM GT vs by-pass gaacutestrico
Criterios de inclusioacuten
bull Pacientes de ambos sexos con edad entre 18 y 65 antildeos
bull Obesidad grado 1 (IMC 30-35 Kgm2) con DM2 mal controlada (A1cgt7 )
bull Tiempo de evolucioacuten de la diabetes conocida lt 15 antildeos
bull Fracaso de tratamiento antidiabeacutetico no insuliacutenico (en tratamiento con al menos 2 faacutermacos antidiabeacuteticos orales no insuliacutenicos)
bull Peacuteptido C ge 1 ngml
bull Pacientes que cumplan la secuencia de seguimientos descritos tanto en el servicio de cirugiacutea como en el de endocrinologiacutea
bull Firma del consentimiento informado
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Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
Localizacioacuten de microbiota
Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
Similares resultados en estudios experimentales
Lei R et al Science 2006 444 1022-3
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
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MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
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donante sano) para tratamiento de enfermedades
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
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Incremento de obesidad exponencial independiente
en siglo XXI del estilo de vida
iquestHay algo maacutes que el disbalance ingesta-gasto
iquestQueacute es la microbiota
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Estudios de la microbiota
Gran variacioacuten interindividual Estudios de ADN fecal
Microbiota intestinal diferente seguacuten IMC
Composicioacuten de microbiota en obesos vs delgados
En obesos lt Baceroidetes gt Firmicutes Tras peacuterdida de peso aumento de proporcioacuten de bacteroidetes
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MICROBIOTA
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en puzzle de tratamiento de obesidad
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
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bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
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Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
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bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
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Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
bull Microbiota intetinal iquestPosible diana terapeacuteutica en un futuro
Gracias por vuestra atencioacuten
Microbiota intestinal diferente seguacuten residencia
De Filippo et al PNAS 2010 107
MODIFICACIOacuteN
MICROBIOTA
FAacuteRMACOS
DIETA
HIPOCALOacuteRICA
CIRUGIacuteA EJERCICIO
Modificacioacuten de microbiota es la pieza que falta
en puzzle de tratamiento de obesidad
Modificacioacuten microbiota Diana terapeacuteutica
Evolucioacuten de la dieta
Dieta rica en grasa y monosacaacuteridos (fructosa) y microbiota
Prebioacuteticos
Probioacuteticos
Antibioacuteticos
Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
Evolucioacuten de la dieta Consumo de alimentos fermentados
Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
donante sano) para tratamiento de enfermedades
intestinales y metaboacutelicas
Agenda
Introduccioacuten Tratamiento dieteacutetico Faacutermacos evolucioacuten histoacuterica Nuevos faacutermacos antiobesidad en FDA y en EMA Teacutecnicas de cirugiacutea bariaacutetrica Cirugiacutea metaboacutelica vs cirugiacutea bariaacutetrica Microbiota intestinal Obesidad puntos clave
Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
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CIRUGIacuteA EJERCICIO
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Trasplante fecal
Evolucioacuten de la dieta Consumo de fibra
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Dieta rica en grasas y endotoxemia metaboacutelica
Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
absorcioacuten de polisacaacuteridos favoreciendo la obesidad
Modificacioacuten de microbiota intestinal con intervencioacuten dieteacutetica
Prebioacuteticos y probioacuteticos
Prebioacuteticos Alimentos funcionales (ingredientes no digestibles) que estimulan el crecimiento y la actividad de bacterias beneficiosas de la microbiota principalmente bifidobacterias y lactobacilos
Probioacuteticos Microorganismos vivos que ingeridos en cantidades suficientes ejercen un efecto positivo sobre la salud (OMS 2002)
Modulacioacuten de microbiota con prebioacuteticos y probioacuteticos
Modulacioacuten con prebioacuteticos
Probioacuteticos trasplante fecal y modificaciones en
microbiota
Trasplante de microbiota fecal (extracto fecal de
paciente delgado) mediante SNG para obesidad
(similar a la del tratamiento de infeccioacuten recurrente
por C Difficile)
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donante sano) para tratamiento de enfermedades
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
de terapias farmacoloacutegicas
bull Remisioacuten a Endocrinologiacutea si IMC gt 30 kgm2 con DM tipo 2 de difiacutecil control o si IMC gt 35 kgm2
bull En terapia de obesidad predomina la tradicioacuten Dieta hipocaloacuterica basada en la dieta mediterraacutenea convencional y dudas sobre eficacia y seguridad de nuevos faacutermacos
bull Presente de cirugiacutea bariaacutetrica si IMC gt 35 kgm2 y futuro de cirugiacutea metaboacutelica si IMC gt 30 kgm2 con mal control metaboacutelico
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Influencia de las Bacterias Gram Firmicutes en la
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Obesidad puntos clavebull Mayor prevalencia de obesidad por fracaso de estilo de vida y
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