Primer número de la REVISTA PERUANA DE …€¦ · Larrazabal, Juan Sanz, Irene Carreras Prieto,...

Seediscussions,stats,andauthorprofilesforthispublicationat:https://www.researchgate.net/publication/305806851

PrimernúmerodelaREVISTAPERUANADEDROGODEPENDENCIAS

Research·August2016

DOI:10.13140/RG.2.1.2950.9363

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WilliamE.Cabanillas

ComisiónNacionalparaelDesarrolloyVidasinDrogas-DEVIDA

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1

Ing. Nils Ericsson CorreaPresidente Ejecutivo del Consejo Directivo

Luis Felipe Noriega CornejoGerente General

José Luis Peña VegaCoordinador de Tratamiento y

Rehabilitación

Eduardo Haro EstabridisCoordinador de Prevención y

Promoción

Gustavo Ascacibar NoblecillaGerente

GERENCIA DE PREVENCIÓN YREHABILITACIÓN DEL CONSUMO DE

DROGAS

3

LIMA - PERU2003

Volumen 1, Número 1, 2003 ISSN: 1729 7559

4

Revista Peruana de Drogodependencias. Análisis e InvestigaciónVolumen 1, Número 1, 2003

EditaComisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas – DEVIDAGerencia de Prevención y Rehabilitación del Consumo de DrogasAv. Benavides 2199-B, Lima – 18. PERUwww.devida.gob.pe

ISSN: 1729 7559

Impresión: Diferent Color´s SRL

Revista Peruana de Drogodependencias — Análisis e Investigación

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ARTICULOS DE REVISIÓN 9

Efectos iatrogénicos de los programa de prevención de alcohol y drogas 11Chudley E. Werch y Deborah M. Owen

Cuando las intervenciones dañan. Grupo de pares y problemas decomportamiento........................................................................................... 35Thomas J. Dishion, Joan McCord y Francois Poulin

Bases conceptuales para una clasificación de instrumentos deevaluación en drogodependencias. ............................................................. 61Francisco González-Saiz

Patrones de uso de la marihuana. Análisis de la hipótesis de la escalada . 91Milton Rojas

La naturaleza, curso y tratamiento del abuso de drogas en mujeres ........ 113Mary M. Velásquez y Angela Stotts

Tratamientos farmacológicos en la dependencia de cocaína:Actualizaciones .......................................................................................... 149Juan Manuel Jiménez-Lerma, Ricardo Calle, Miguel Ángel Landabaso, AugustínLarrazabal, Juan Sanz, Irene Carreras Prieto, Ernesto Cañabate &Ioseba Iraurgi

INVESTIGACIÓN 171

Diferencias asociadas al género en los argumentos, las motivaciones,y la autoeficacia ante el consumo de alcohol en estudiantes universitariosde Bogota ................................................................................................... 173Luis Flórez-Alarcón

CONTENIDO


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ENSAYOS 193

El impacto del consumo de drogas en el mundo y en América Latina:¿Qué funciona en el campo preventivo? .................................................... 195Augusto Pérez Gómez

Ética e intervención social:Una reflexión a partir de la experiencia preventiva comunitaria ............. 209Carmen Masías

La co-adicción, aspectos culturales y clínicos para su aprendizaje ......... 231Ricardo Vacca

RECENSIONES DE LIBROS ................................................................. 255

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La Revista Peruana de Drogodependencias, hace su aparición en una coyun-tura particularmente importante para nuestra institución, en la que, de manera com-prometida y sostenida, se promueve una gestión efectiva del conocimiento a travésde la diseminación de estudios relevantes que optimicen la labor de todos aquellosque trabajamos en el área de la reducción de la demanda de drogas.

La Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas (DEVIDA), através de la Gerencia de Prevención y Rehabilitación del Consumo de Drogas, editaesta publicación en aras de establecer un medio de comunicación académico, en elque especialistas nacionales e internacionales, difundan sus trabajos e ideas,incrementando en los lectores mayores capacidades técnicas para afrontar con serie-dad la problemática de las drogodependencias.

Esta publicación expresa un adecuado equilibrio de conocimientos sobre laactividad preventiva y asistencial, manteniendo una visión integral y un enfoquecientíficamente orientado. En números posteriores se expresaran, además, otras lec-turas desde diversas disciplinas (sociología, filosofía, antropología, derecho, entreotras), que enriquecerán nuestro panorama. Sin duda, la complejidad intrínseca delas drogodependencias exige que su análisis sea materia de exploración de muchasciencias.

La revista guarda una estructura acorde a los estándares para las publicacio-nes de su especie. No obstante, a partir del segundo número estará abierta unasección de debate académico, en el que especialistas e interesados puedan añadir oreplicar las propuestas, ideas o resultados de investigación de los autores publicados.Evidentemente esta sección primará un intercambio de ideas enfocadas académica-mente, en el que se busque, finalmente, un encuentro e integración de conceptos.De esta manera, la revista tendrá un carácter interactivo y dinámico.

Una propiedad de la revista, que se plasma con claridad en este primer núme-ro, es que sus contenidos y procedencia de contribuyentes trascienden nuestras fron-teras. Este será un elemento distintivo que se mantendrá, acogiendo los trabajosprocedentes de otras latitudes e idiomas. Nuestro comité editorial es también expre-sión de lo anterior, teniendo con nosotros a connotados especialistas de Colombia,España, Estados Unidos y Perú. Con ello, la revista intenta establecerse como unreferente académico importante para todos aquellos que trabajan en la reducción dela demanda de drogas de habla hispana.

PRESENTACIÓN


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Quienes hemos seguido paso a paso la construcción de esta publicación, esta-mos convencidos que sus contenidos se evidenciaran en propuestas de acción con-cretas, tecnificando a los especialistas, optimizando las intervenciones, diseñando orediseñando nuestras políticas y perspectiva sobre el problema de lasdrogodependencias, y generando nuevo y trascendente conocimiento.

Revista Peruana de Drogodependencias


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Artículos de Revisión


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EFECTOS IATROGÉNICOS DE LOS PROGRAMAS DEPREVENCIÓN DE ALCOHOL Y DROGAS1

Chudley E. Werch y Deborah M. Owen

Centro para la Investigación de la Prevención de DrogasDepartamento de Salud Pública, Universidad de Florida del Norte

RESUMEN

Entender los riesgos de los programas de prevención y los factores contextualesasociados a resultados negativos, es un tema crítico para contribuir al desarrollode políticas públicas dirigidas a evitar futuros daños asociados a la prevención,mientras de otro lado se maximiza su éxito. El propósito de ésta revisión fueanalizar sistemáticamente estudios publicados que evalúan programas deprevención de uso de sustancias, para determinar si han ocurrido efectosiatrogénicos y de ser así, qué tipos de efectos dañinos resultaron y bajo quecircunstancias. Se llevó a cabo una búsqueda electrónica de base de datosbibliográficos relacionando salud, educación, medicina, psicología y literaturageneral desde 1980 hasta el presente. Se encontró evidencia de efectos negativosdel programa en 17 estudios de evaluación, de los cuales, se encuentrandocumentados 43 resultados negativos. El tipo de resultado negativo máscomún producto de programas de prevención fue un efecto sobre elcomportamiento, consistiendo este principalmente en un incremento en elconsumo, especialmente en el uso del alcohol.

1 Artículo publicado con permiso de Alcohol Research Documentation, Inc. Rutgers Center of Alcohol Studies.Referencia original: Werch, C.E., & Owen, D.M. (2002). Iatrogenic effects of alcohol and drug prevention programs.Journal of Studies on Alcohol, 63(5), 581 - 590.

Revista Peruana de Drogodependencias — VOL. 1, Nº1, 11-33

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Los programas de prevención de drogas en general resultaron en un granincremento en el uso del alcohol, cigarrillos, marihuana y múltiples drogas,respecto a lo que sucedió con los programas de prevención del alcohol. Losresultados negativos del programa parecen existir como tres posibles escenarios,descritos en este artículo. En el futuro, los investigadores, editores y médicosdeberán tomar especial atención en la medición, monitoreo y reporte de losresultados negativos en los programas de prevención, para que así podamosaprender más sobre qué elementos del programa interactúan con qué factorescontextuales para causar daño a jóvenes de determinados grupos.

Palabras Clave: efectos iatrogénicos, programas preventivos, drogas.

ABSTRACT

Understanding prevention program risks and the contextual factors associatedwith negative program outcomes is critical to assisting the development ofpublic policy that aimed at avoiding future prevention-related harm whilemaximizing prevention success. The purpose of this review was tosystematically analyze published studies evaluating substance use preventionprograms , to determine whether iatrogenic effects have occurred and if so,what types of harmful effects resulted and under what circumstances. A searchof electronic bibliographic databases in allied health, education, medicine,psychology and general literature was conducted, spanning the years from1980 to the present. Evidence of negative program effects was found in 17evaluation studies for which 43 negative outcomes were documented. Themost common type of negative outcome resulting from prevention programswas behavioral effects consisting primarily of increases in comsumption,especially alcohol use. Drug prevention programs resulted in greater increasesin alcohol use, cigarrette use, marijuana use and multiple drug use than didalcohol prevention programs. Negative program outcomes appear to exist asthree possible scenarios described in this article. Researchers, publishers andpractitioners should pay special attention to measuring, monitoring andreporting negative outcomes of prevention programs in the future, so that wemight learn more about which program elements interact with which contextualfactors to cause harm to which groups of youth.

Key Words: iatrogenic effects, prevention programs, drugs, alcohol.

Werch y Owen

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Una cantidad considerable de atención de los medios de comunicación harecibido recientemente un reporte del Instituto de Medicina (Kohn, Corrigan& Donaldson, 2000), indicando qué los errores médicos podrían provocarentre 44,000 a 98,000 muertes en Estados Unidos cada año. Un estudio másreciente que reporta los efectos iatrogénicos del cuidado médico, sugirió quecasi la cuarta parte de las muertes en hospitales pudieron haber sido, cuandomenos, prevenidas (Hayward & Hofer, 2001). Mientras tanto, en la literaturaen salud mental, han existido relativamente pocos casos, pero en un númeroampliamente conocido y publicado, de los efectos colaterales negativos de losprogramas preventivos, incluyendo un incremento del comportamientocriminal, violencia, uso de drogas, desajustes, muerte y enfermedad (Dishion,McCord & Poulin, 1999; Gersten, Langner, & Simcha-Fagan, 1979; McCord1978).

El pensamiento común en relación a los programas de prevención y depromoción de la salud es que son útiles o quizás, benignos pero difícilmentedañinos (Whitaker, 2001) ¿Es posible que la prevención al uso de sustancias,como el tratamiento medico y de salud mental, ocasionalmente termine enresultados dañinos no esperados? Algunos estudios sugieren que esto es dable,con la promoción de la salud y la intervención preventiva enfocada acomportamientos tan diversos como el uso de la mamografía (Schwartz, Rimer,daly, Sands, & Lerman,1999) y desórdenes de la alimentación (Mann, Nolen-Hoeksema, Huang, Burgard, Hanson, & Wright,1997) dando como resultadoimpactos adversos.

La revisión electrónica bibliográfica de la base de datos de psicología,educación, medicina y salud no encontraron estudios recientes que examinendirectamente el cuestionamiento de posibles efectos nocivos resultantes de lasintervenciones preventivas del uso de sustancias. De hecho, resultados negativosson rara vez detallados en las investigaciones de evaluación, los cuales estándiseñados principalmente a examinar los efectos positivos del programa. Unamejor comprensión, no obstante, incluso un número relativamente reducidode efectos iatrogénicos que resultan de actividades de prevención, podría serextremadamente útil para evitar daños futuros, e impulsar avances en eldesarrollo de programas más efectivos.

Efectos Iatrogénicos de los Programas de Prevención de Alcohol y Drogas

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Por lo tanto, una contribución importante para el diseño de políticas deprevención en el uso de sustancias, sería la mejor comprensión de cómo y porque los efectos iatrogénicos resultan de intervenciones preventivas, con laesperanza de fortalecer los resultados de futuros programas para jóvenes, susfamilias y comunidades. Desafortunadamente la literatura científica actual deprevención no ha sido revisada de manera sistemática para informar políticasen relación con el cómo y en que circunstancias, los programas de prevenciónpueden tener como consecuencia efectos dañinos para el público objetivo.

Un número significativo de revisiones de investigaciones que examinan laeficacia y efectividad de los programas de prevención de alcohol y drogas sehan llevado a cabo desde 1980 (ej. Desenbury, Falco, & Lake,1997; Foxcroft,Lister-Sharp, & Lowe, 1997). Con algunas excepciones, estas revisiones se hanenfocado principalmente a identificar los resultados positivos y los no tanpositivos de intervenciones preventivas. La revisión de investigaciones queexaminan efectos negativos del programa de prevención, solo ha sido reportadauna vez en la literatura (Goodstadt, 1980), hace mas de dos décadas, aunque,recientemente algunos investigadores se han mostrado críticos a los programasde prevención actuales y su potencial dañino (Brown & Caston, 1995; Brown& Caston, 1995; Brown & Horowitz, 1993; Gorman, 1997).

El propósito de la presente revisión fue analizar sistemáticamente estudiospublicados que evalúan programas de prevención al uso de sustancias, paradeterminar si han ocurrido efectos iatrogénicos, y de ser así, que tipos deefectos dañinos resultaron y bajo que circunstancias.

El entender los riesgos de los programas de prevención y los factorescontextuales asociados a resultados negativos del programa, es un tema críticopara asistir al desarrollo de programas de prevención futuros que minimicenel riesgo de daño, mientras que de otro lado se maximice los éxitos de laprevención.

MÉTODO

Se llevó a cabo una búsqueda electrónica de base de datos bibliográficosrelacionando salud, educación, medicina, psicología y literatura general desde1980 hasta el presente. Se indagó en la base de datos para investigación

Werch y Owen

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CIHAHL, ERIC, Medline, PsychInfo y Proquest, usando los términos alcohol,tabaco y prevención de drogas, solos y en combinación con los términos daño,iatrogénico y efectos negativos. Artículos publicados encontrados en losarchivos del Centro de Investigación de Prevención de Drogas fueron buscadosmanualmente. Finalmente, las investigaciones publicadas y artículos que revisanestudios de evaluación de programas de prevención fueron examinados paracitas adicionales.

Los estudios tenían que reunir los siguientes criterios para ser escogidos:(1) abarcar un programa preventivo de evaluación dirigido ya sea a un iniciolento de alcohol, tabaco, o uso de drogas, o a la reducción del abuso; (2) enfocara jóvenes o a adultos jóvenes, particularmente aquellos del 4to al 12vo gradoy estudiantes de preparatoria; (3) incluir artículos publicados desde 1980; (4)incluir diseños de investigación experimental o cuasi experimental; y (5) mostrarun aumento significativo del consumo de alcohol, tabaco u otras drogas, o uncambio negativo en alguna variable relacionada con drogas. Estudios en losque hubieron múltiples publicaciones fueron incluidos solo una vez, con laelección del artículo más reciente y/o completo.

RESULTADOS

La búsqueda inicial identificó un total de 152 artículos. La mayoría deéstos se encontraron utilizando los términos claves alcohol, tabaco y prevenciónde drogas por si solos, con algunas citas producto de la inclusión de los términosdaño, iatrogénico y efectos negativos. Además, se examinaron 18 reseñas deevaluaciones de programas de prevención de uso de sustancias. (Ver Anexo1) desde 1980 hasta el 2000. De los artículos identificados, un total de 47fueron escogidos para la revisión manual. De estos, 17 reunieron todos loscriterios, incluyendo la identificación de resultados negativos. Por otra parte,la mayoría de los otros estudios revisados manualmente, que fueron excluidosde ulteriores revisiones, lo fueron debido a que no se identificaron resultadosnegativos significativos de programas de prevención.

La Tabla 1 muestra las características de los 17 estudios de prevención,que indican efectos iatrogénicos. Estos estudios son descritos en términos deautor (es) y año de publicación, propósito, tamaño de la muestra y descripción,tipo de intervención subrayando el modelo teórico, diseño del estudio, periodo


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de seguimiento de los datos recolectados y tipo de resultados negativos. Parael propósito de este análisis, los dos estudios de Goodstadt et al., (1982) fueronconsiderados como uno solo ya que fueron presentados en un mismo artículo.De los 17 estudios, 12 (70%) fueron conducidos en USA, dos en Australia(12%), dos en Canadá (12%) y uno en múltiples países (6%). La mayoría delos estudios (n = 13, 76%) fueron intervenciones preventivas basados enescuelas, con un estudio implementado en cada hogar (6%), comunidad (6%),universidad (6%) y en clínicas (6%). Los tamaños de las muestras fueron en elrango desde 130 hasta 11,995 jóvenes, con seis estudios (35%) teniendo menosde 500 personas, ocho (47%) entre 500 y 3,025 personas y 3 (18%) con 4,000o mas sujetos. La edad de los sujetos participantes está en un rango deestudiantes del cuarto grado de colegio hasta estudiantes de la preparatoria(college), con un solo estudio (6%) evaluando estudiantes de preparatoria Lamayoría de los estudios (65%) usaron algún nivel de asignación al azar para losgrupos de tratamiento. El periodo de seguimiento de los datos recolectados,estuvo en el rango desde post test de corto plazo a un seguimiento de 6 años,con cuatro estudios (23%) limitado a un solo estudio de seguimiento de cortoplazo (3 meses o menos); cuatro estudios (23%) usaron un solo seguimientode largo plazo (1 - 3 años); y nueve estudios (53%) empleando múltiplesseguimientos por largos periodos de tiempo.

Werch y Owen

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Tabla 1Características de estudios preventivos seleccionados indicando efectos negativos.


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Werch y Owen

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La Tabla 2 muestra el número y porcentaje de estudios de prevenciónindicando efectos dañinos por año de publicación y por el tipo de programa.De los estudios de programas que resultaron en efectos negativos, ligeramentemás fueron los estudios de intervención del uso de drogas en general (53%),que los estudios de intervención preventiva sobre el alcohol (47%). No seencontró en la literatura publicada, estudios de evaluación de programas deprevención del tabaco con efectos negativos significativos probadosestadísticamente. Los números menores de estudios con efectos negativos (n= 2, 12%) se encontraron para los años más tempranos intervenidos (1980 -1985), con un programa de prevención del alcohol y un programa de prevenciónde drogas. A través de ambos tipos de programa, se encontró un incrementoen el número de estudios con resultados negativos a través del tiempo, con unmayor número encontrado (n = 8, 47%) para los años más recientes (1996 -2001).

La Tabla 3 muestra la frecuencia de estudios de prevención indicando losefectos dañinos subrayando modelos teóricos y el año de publicación. El mayornúmero de programas con efectos negativos (n = 10) fue asociado conprogramas basados en influencias sociales (59%), la mayoría de estos estudios(n = 8) fueron publicados en los 90’s. El siguiente gran número de programasdañinos (n = 4) fue asociado con modelos de Conocimiento/Actitudes/Valores(23%), la mayoría de estos estudios (n = 3) fueron publicados durante los 80’s.También se publicó durante los últimos 5 años el estudio de los efectos negativosasociados con programas únicos basados en normas (6%) factores familiares(6%) y la Teoría de Comportamiento Planificado (6%).

Tabla 2Número de estudios preventivos que indican efectos nocivos por año y tipo dePrograma

Año Alcohol n

%

Tipo de Programa

Droga n

%

Total n

%

1980-1985 1 12.5 1 11.1 2 11.8

1986-1990 3 37.5 0 0.0 3 17.6

1991-1995 1 12.5 3 33.3 4 23.5

1996-2001 3 37.5 5 55.5 8 47.0

Total 8 100 9 100 17 100


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La Tabla 4 muestra el número de resultados iatrogénicos de los programaspor tipo de programa, resultado medido y tipo de droga. Los 17 estudios deprevención de alcohol y drogas que fueron revisados resultaron con un totalde 43 efectos dañinos, o un promedio de 2.5 resultados negativos por programa.De estos, la mayoría (67%) fueron mediciones del comportamiento incluyendoel consumo y las consecuencias asociadas con el uso. Además, la mayoría delos resultados negativos estuvieron asociados con los efectos del alcohol (65%)seguido por los cigarrillos (14%), las drogas (9%) marihuana (7%) inhalantes(2%) y analgésicos (2%).

Los Programas de Prevención de drogas revisados (n = 9) por si mismostuvieron como resultado un total de 24 efectos dañinos, o un promedio de 2.7resultados negativos para cada programa. De estos, la mayoría (87%) fueronmediciones del comportamiento. De las mediciones del comportamientonegativo, la mayoría resultaron en un incremento del consumo de alcohol(48%) seguidos por el incremento en el uso de cigarrillos (19%) el uso demúltiples drogas (14%) el uso de marihuana (9%) el uso de inhalantes (5%) yel uso de analgésicos (5%). La menor prevalencia de los efectos negativos delos programas de prevención de drogas fueron mediciones que no tuvieronque ver con la conducta (12%). Estas medidas no relacionadas con elcomportamiento incluyen una menor auto - eficacia para resistir el uso delalcohol, así como una mayor percepción de los beneficios del beber eincrementó la oferta al uso de drogas.

La revisión de los programas de prevención del alcohol (n = 8) tuvieroncomo resultado 19 efectos dañinos, o en promedio 2.4 resultados negativospara cada programa. De estos, la mayoría fueron de mediciones no relacionadascon el comportamiento (58%) siendo el alcohol el mayor encontrado (82%),seguido por cigarrillos (9%) y marihuana (9%).

Estas medidas no relacionadas con el comportamiento incluyeron, porejemplo, un incremento en la estimación del alcohol, oferta de cigarrillos ymarihuana, actitudes pro alcohol, y un incremento de las expectativas de beberen el futuro.

Werch y Owen

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En cierto modo, las mediciones de comportamiento de efectos negativostuvieron menor prevalencia (42%), de los cuales casi todos incrementaron eluso del alcohol o problemas asociados con él (87%), y uno resultó en elincremento del consumo de cigarrillos (12%).

Tabla 3Número de estudios de prevención indicando efectos dañinos por modelo teórico yaño

Tabla 4Número de efectos negativos de programas, por tipo de programa, resultado medidoy tipo de droga.

Modelo Teórico 1980 - 85 1986 - 90 Año

1991 - 95 1996 - 01 Total

Influencia Social 2 4 4 10

Conocimiento/actitudes/valores 2 1 1 4

Normas Sociales 1 1

Factores Familiares 1 1

Teoría de Comportamiento Planeado 1 1

Total 2 3 4 8 17


Tipo de Droga Tipo de

Programa/ Resultado

medido

Alcohol Drogas Cigarrillos Marihuana Inhalantes Analgésicos Total

Alcohol (n=8)

Comportamiento

7

0

1

0

0

0

8

No Comportamie

nto

9

0

1

1

0

0

11 Subtotal 12 4 4 2 1 1 24

Drogas (n=9) Comportamie

nto

10 3

4

2

1

1

21

No Comportamie

nto

2

1

0

0

0

0

3

Subtotal 12 4 4 2 1 1 24

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DISCUSIÓN

Un reciente boletín de la Fundación Robert Wood Johnson (Whitaker,2001)reportó que los programas de prevención son comúnmente vistos como útileso en el peor de los casos benignos, pero difícilmente dañinos. El propósito deesta revisión fue analizar sistemáticamente estudios publicados que evalúanprogramas de prevención en uso de sustancias, para determinar si han ocurridoefectos iatrogénicos en las dos últimas décadas y de ser así, qué tipos de efectosdañinos resultaron y bajo que circunstancias. Esta información, conjuntamentecon todo lo que ya sabemos sobre qué estrategias de prevención son máseficaces en modificar el comportamiento del uso de sustancias, sostieneimportantes implicancias para entender ambos lados de la moneda de laprevención.

Esta revisión no incluyó toda la evidencia disponible de los efectos negativosde los programas de prevención. Nuestra selección de investigación fue limitadapor un número de criterios, con el objetivo de incluir solamente evaluacionesde programas de prevención primaria o secundaria en jóvenes y adultos jóvenes;esta se limitó a artículos publicados desde 1980 usando diseños de investigaciónexperimentales o cuasi experimentales, e investigaciones que indican elincremento significativo del consumo de sustancias o de otros índices negativosde drogas. Estos estudios pusieron énfasis en la evaluación de programas muybien controlados que maximizaron la validez interna, y fueron por ende, norepresentativos de la mayoría de evaluaciones de programas llevados acabopor médicos, lo cual no ha sido publicado.

La primera pregunta que este estudio señaló fue «¿Existen resultados deefectos negativos en la evaluación de programas de prevención dentro de lainvestigación publicada? La respuesta a esta pregunta es «SI»; se encontróevidencia de efectos iatrogénicos en 17 estudios de evaluación de los cuales seencuentran documentados 43 resultados negativos. Estos hallazgos deben serconsiderados a la luz del hecho que revisamos 20 años de investigacionespublicadas y descubrimos un pequeño número de estudios negativos. Por otrolado, ya que este estudio no revisó la mayor cantidad de evaluaciones deprogramas de prevención no publicados, y desde que las revistas profesionalesse encuentran sesgadas en favor de publicar estudios cuyos resultados fueronpositivos más no los que fueron negativos; no logramos conocer la real

Werch y Owen

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magnitud de los efectos negativos resultantes de programas de prevención eneste momento. De hecho, aunque solo se de un caso de resultados negativos,es demasiado para aquellos que reciben tal intervención, por ello los hallazgosde esta revisión deben originar estudios adicionales.

Una posibilidad fue que los efectos negativos encontrados en esta revisiónfueran el resultado de factores metodológicos más que por los programas deprevención. Otros han detallado la carencia de rigor metodológico en losprogramas de prevención contemporáneos (Brown, 2001; Gorman, 1998).Parece poco probable, sin embargo, que las debilidades metodológicas, o elazar, respondan a todos los resultados negativos hallados en esta revisión.Los hallazgos de este documento apoyan a otros investigadores que hansugerido que los programas de prevención del uso de sustancias cuentan conel potencial de dañar (Brown & Caston, 1995; Brown & Horowitz, 1993;Goodstadt, 1980; Gorman, 1997).

Con relación a la pregunta sobre que tipos de resultados negativos surgende los programas de prevención examinados, la mayoría fueron efectos decomportamiento consistiendo principalmente en el incremento del consumo,especialmente el uso de alcohol. Estos hallazgos sugieren que algunosprogramas de prevención (que fueron diseñados para prevenir o reducir elconsumo) provocan un incremento del uso de la sustancias. Los programas deprevención de drogas, generaron un mayor incremento del uso del alcohol,cigarrillos, marihuana y el uso de múltiples drogas, que los programas deprevención al alcohol.

Estos hallazgos sugieren que trabajando múltiples substancias, como enlos programas de prevención de drogas, puede incrementar la posibilidad deluso de sustancias dañinas a diferencia de los programas de prevención quecomprenden una sola droga (alcohol). Es posible que mensajes utilizados paramúltiples drogas pudieran reducir la percepción de riesgo para algunassustancias viéndolas como menos peligrosas (ej. alcohol o cigarrillos) cuandose comparan con otros tipos de drogas (ej. cocaína y heroína). La posibilidadde que los programas de prevención generales puedan ser más peligrosos quecuando son programas focalizados en una sustancia, fue sostenido por Piper ycolegas (2000) quienes encontraron que los mensajes de prevención dirigidosa cinco comportamientos relacionados a salud, que incluyen el uso de alcohol,


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tabaco y marihuana, resultaron en efectos negativos por los múltiples mensajesdiluyéndose o compensando el uno al otro. Esta conclusión debe de sercombinada con el hecho de que las tres cuartas partes de los programas dealcohol estudiados (75%) no reportaron mediciones de drogas que no fuerande alcohol, siendo imposible el determinar, si los programas de prevención alalcohol tuvieron efectos negativos en el uso de otras drogas que no fueran elalcohol.

Finalmente, las pregunta de cuando o bajo que circunstancias, los efectosiatrogénicos pueden suceder como consecuencia de los programas al uso desustancias, fue explorado en este estudio. Pareciera, que los resultados negativosdel programa pueden existir cuando menos en tres escenarios. El primero ymás común de los escenarios en nuestra muestra de estudio fue un efectoiatrogénico dentro del contexto de un estudio indicando una combinación deefectos negativos y positivos del programa (Donaldson et al., 1995; Ellicksonet al., 1993; Goodstadt et al., 1996; Snow et al., 1992; Werch et al., 2000). Esteescenario provee evidencia de que un efecto iatrogénico mayormente no seexpande mucho y por ende no implica una falla total del programa. Esteescenario sugiere, en cambio, un programa parcial, un error de implementacióno un error teórico. Estos estudios mostraron, más bien, que los efectos negativosocurrieron para un subgrupo de jóvenes o que un componente particular de laintervención fue dañina para determinados jóvenes. Ejemplos de efectosiatrogénicos del programa para subgrupos de jóvenes pueden ser vistos encinco estudios (29%) revisados (Ellickson et al., 1993: Goodstadt et al., 1982;Loveland - Cherry et al., 1999; Sheenan et al., 1996; Werch et al., 2002).

Estos estudios encontraron efectos negativos en programas decomportamiento para jóvenes con experiencia en el uso de sustancias antesdel inicio de la intervención, pero no para jóvenes no consumidores. Estoshallazgos sugieren que los programas deben ser comparados específicamentecon adolescentes consumidores y no consumidores, si es que no han sido«hechos a la medida» del estadio inicial del uso de drogas de cada adolescente(Werch, 2001; White & Pitts, 1998), dado que un programa diseñado paraprevenir el inicio del uso de drogas podría exacerbar el consumo de aquellosque ya están usando alcohol o drogas.

Werch y Owen

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Donaldson y colegas (1995) presentan un ejemplo de un componente deprograma que fue dañino para algunos jóvenes. Ellos encontraron que elentrenamiento en habilidades de resistencia, estrategia clave en los programasbasados en la influencia social, fue efectivo solo entre adolescentes con creenciasconservadoras acerca de la aceptabilidad y prevalencia de uso de drogas. Laconclusión fue que el entrenamiento en habilidades de resistencia puede, serpotencialmente dañino si no es proveído en conjunción con una educaciónnormativa. De igual manera, un estudio (Ross et al., 1998) que examinó unprograma de influencia social enfatizando el entrenamiento en habilidades deresistencia y toma de decisiones, tuvo como resultado una disminución en laauto eficacia del uso de alcohol entre adolescentes expuestos al programa.Este resultado podría ser producto del incremento del nivel de cuidado de losestudiantes respecto a la influencia del grupo de pares y del entorno hacia elconsumo de alcohol.

Estos estudios, combinados, sugirieren que la estrategia usualmente utilizadabasada en la influencia social del entrenamiento en habilidades de resistenciapodrían resultar en efectos negativos, particularmente si se aplica en jóvenessin educación normativa o que cuentan con normas socialessobredimensionadas con relación al uso de sustancia en pares. Este hallazgoes importante dado que, hasta ahora, este tipo de estrategias basadas enhabilidades sociales/competencias se habían pensado que eran efectivas eninfluenciar el inicio y el uso del alcohol , tabaco y drogas entre los jóvenes. Enrealidad los programas basados en la influencia social (mediados de los 80shasta el presente),son comúnmente referidos como «programas de prevenciónde tercera generación» y han sido ampliamente autorizados para ser divulgadosa través de agencias federales como el Centro de Prevención al Abuso deSustancias (CSAP; 1999) y el Instituto Nacional del Abuso de Drogas (NIDA,1997). El daño potencial que podría resultar al emplear el entrenamiento enhabilidades de resistencia por si mismo ha sido limitado, no obstante, dadoque los actuales programas de prevención comúnmente consisten enintervenciones multicomponentes que incluyen educación normativa.

El segundo escenario más común de resultados negativos de programasque se encontraron en la muestra estudiada, es el impacto dañino de mostrarefectos predominantemente no significativos del programa dentro del contextode estudio (Duryea & Okwumabua, 1988; Hawthorne, 1996; Hopkins et al.,


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1988; Palinkas et al., 1996; Rosenbaum y Hanson, 1998; Ross et al, 1998).Estos estudios proveen evidencia que los programas de prevención evaluadosno solo no fueron eficaces, sino también dañinos al exacerbar los factoresasociados al uso de sustancias. Estos estudios sugieren que algo en relacióncon el programa, su implementación, o la teoría subyacente fuesignificativamente defectuosa.

Ejemplo de fallas teóricas pueden ser vistos con tres programas basadosen modelos del conocimiento y afectivos (actitudes / valores) ( Hawthorne,1996; Hopkins et al., 1987; Mitchel et al., 1984). Los primeros programasbasados en el conocimiento (pre - 1970 y 1970) y basados en afectos (1970 -1980) son ampliamente aceptados al haberse encontrado por encima demodelos defectuosos en su explicación y predicción del uso de sustancias(Kinder et al. 1980; Moskowits, 1989). Estos modelos fueron la base para lamayoría de los programas de prevención de las dos primeras generacionesantes del final de los 80s, que ahora son vistos como largamente ineficaces ocontraproducentes. (Botvin,2000; Gorman, 1998). Programas basados en estosmodelos han encontrado que aumentan el conocimiento, mientras que decrecela percepción de riegos e incrementa el consumo de drogas (Kinder et al.,1980). Esta revisión encontró, sorprendentemente, que los programas basadosen Conocimiento /actitudes /valores, aun existen y producen resultadosnegativos desde 1980, gracias a un estudio publicado en 1996 (Hawthorne).

Adicionalmente a la falla teórica, los programas pueden sufrir errores desdela teoría a la implementación del programa. Un ejemplo de error deimplementación puede ser visto con el programa de prevención Educaciónpara la Resistencia del Abuso de Drogas (DARE). Considerando que DAREpretende hallarse en el modelo de influencia social, este ha sido criticado porsu inapropiada selección de objetivos mediatizando factores en laimplementación. (Hansen & McNeal, 1997), sugiriendo una desconexión dela teoría a la práctica.

Mas aún, el estándar curricular y el paquete de entrenamiento usado enDARE se piensa que tiene efectividad limitada y obtiene efectos negativospara algunos estudiantes al prevenir una respuesta « hecha a la medida» de lasdiferencias de la comunidad (Rosenbaum & Hanson, 1998).

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Otro ejemplo de falla de la teoría al programa, puede ser visto en laimplementación de intervenciones de entrenamiento en habilidades socialesque llevó a una mayor interacción con el uso de drogas en los pares y en unincremento del consumo de drogas (Palinkas et al., 1996). Parece que laaplicación del modelo de influencia social en la forma de entrenamiento enhabilidades sociales/ red social reestructurando estrategias, puede dar comoresultado la falla del programa en aquellas situaciones en las que jóvenes dealto riesgo son expuestos a pares de alto riesgo dentro del contexto de unaintervención preventiva (Palinkas et al., 1996). El hallazgo de que programasde grupos de pares lleven a efectos iatrogénicos es sustentado por otrainvestigación de desarrollo e intervención indicando que jóvenes en alto riesgoson vulnerables al conjunto de pares, lo que puede reforzar problemas decomportamiento (Dishion et al., 1999).

Estos hallazgos subrayan los desafíos de interpretar y aplicar la teoría parael desarrollo de programas de prevención del uso de sustancias; así como lanecesidad de monitorear cuidadosamente programas para asegurarse que estánadecuadamente dirigidos a los constructos teóricos que se tienen como objetivo;y la necesidad de llevar a cabo investigaciones diseñadas a revelar mecanismosmediáticos y moderados para los cuales operan programas de efectividad einefectividad, para quien y bajo que condiciones. Este tipo de investigaciónllevará inevitablemente a programas de prevención mas sofisticados, apuntandoa «hacer a la medida» el contenido de prevención y los métodos para subgruposespecíficos de jóvenes.

El tercer y mas raro escenario con resultados negativos del programa, enla muestra estudiada, es cuando ocurre un efecto dañino dentro del contextode un programa con resultados largamente positivos (St. Pierre et al., 1992) ysugiere que los resultados negativos eran probablemente debido a lametodología o al azar.

Los tres escenarios antes mencionados sugieren que los resultados negativosde programas afectan con mayor probabilidad a un subgrupo de jóvenesobjetivo, o involucren un componente específico de intervención dentro delos programas indicando hallazgos positivos y negativos combinados. Estosdatos sugieren la importancia de requerir evidencia científica, no solo de lapotencial efectividad de los programas de prevención (Holder, 1997) sino


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también de la carencia de efectos iatrogénicos, antes que los fondos públicoso privados sean entregados para una amplia diseminación. La política de requerirevidencia científica de la existencia de efectos positivos y la ausencia de efectosnegativos, sería muy útil en la reducción de la probabilidad de futuros efectosiatrogénicos basados en la prevención. Esto sería particularmente cierto si losfuturos ensayos de los programas científicos sean estandarizados, para enfatizarel uso de seguimientos de largo plazo con un análisis adecuado del subgrupoy de los componentes del programa.

¿Que implicaciones adicionales hay para futuros programas de prevención,políticas e investigación, basados en estos hallazgos? Una preocupación clavees que un número de los programas de prevención que obtuvieron resultadosnegativos han sido, o continúan siendo, ampliamente divulgados y en algunoscasos a nivel nacional, incluyendo el programa DARE en USA (Rosenbaum yHanson, 1998); el programa PAVOT en Quebec, Canada (Ross et al., 1998) yEducación de Vida en Australia (Hawthorne, 1996; Hawthorne et al., 1995).Estos datos resaltan la necesidad de una evaluación cuidadosa de programasen estadios graduados antes de que sean diseminadas en masa, y para monitoreocontinuo y cuidadoso de la calidad de la implementación del programa através de todos los escenarios que participan. Investigadores, editores y médicosdeberán tomar especial atención en la medición, monitoreo y reporte de losresultados negativos en los programas de prevención, para que así podamosaprender más sobre qué elementos del programa interactúan con qué factorescontextuales para causar daño a jóvenes de determinados grupos.

Los autores están de acuerdo con Goodstadt (1980) quien sostuvo hacemas de 20 años que los efectos negativos de los programas no son fenómenosaislados sino que ocurren frecuentemente como para alertar. En este sentido,la prevención del uso de sustancias no es distinto al tratamiento en Medicina oSalud Mental, que también han sido demostrado que causa daño ocasionalmente(Dishion et al., 1999; Gesten et al., 1999; Hayward & Hofer, 2001; Kohn et al.,2000; McCord, 1978).

Comprender los riesgos de los programas de prevención y los factorescontextuales asociados en resultados negativos de los programas es críticopara el desarrollo de políticas públicas que apunta a evitar daños futuros

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relacionados con la prevención, mientras que al mismo tiempo maximiza loséxitos de la prevención.

ReconocimientoLos Autores desean agradecer a Carlo C. DiClemente, PhD., Michele Moore,PhD., Hendricks Brown., PhD., y Rhonda Bledsoe, MS., por sus útilescomentarios en una versión inicial de este artículo.

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CUANDO LAS INTERVENCIONES DAÑAN GRUPOSDE PARES Y PROBLEMAS DE COMPORTAMIENTO1

Thomas J. DishionUniversidad de Oregon

RESUMEN

Este artículo explora la evidencia sobre los efectos iatrogénicos en lasintervenciones preventivas con grupos de pares. Extensa investigación ha reveladoque el "adoctrinamiento desviado involuntario" en el grupo de amistades de unadolescente, predice incrementos en la delincuencia, el consumo de drogas, laviolencia, y desajustes en la edad adulta. Aun más, los resultados de dos estudiosde intervención controlada, en los que la asignación de tratamiento fueexperimental, sugieren que las intervenciones en grupos pares aumentan losproblemas de conducta adolescente y los resultados negativos de vida en la edadadulta, en comparación con el grupo control juvenil.

La información recopilada en los estudios experimentales sugiere que losjóvenes de alto riesgo son particularmente vulnerables a la agrupación desímiles, en comparación con los jóvenes de bajo riesgo. Nosotros sostenemosque la agrupación de símiles o iguales durante la adolescencia temprana, bajociertas circunstancias, inadvertidamente refuerza los problemas de conducta.

1 Artículo publicado con permiso de la American Psychological Association. Referencia original: Dishion, T.J.,McCord, J.,& Poulin, F.(1999). When interventions harm. Peer groups and problem behavior. American Psychologist,54(9),755-64.

Correspondencia: Thomas J. Dishion,Ph.D., Child and Family Center, Department of Psychology, University of Oregon,195 W. 12th St., Eugene, OR, 97401-3408. E-mail: [email protected]


François PoulinUniversidad de Montreal

Joan McCordUniversidad de Temple

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En este artículo se discuten dos procesos de desarrollo que podrían explicarestos poderosos efectos iatrogénicos.

Palabras clave: Efectos iatrogénicos, Grupo de pares, Prevención.

ABSTRACT

This article explored developmental and intervention evidence relevant toiatrogenic effects in peer-group interventions. Longitudinal research revealedthat "deviance training" within adolescent friendships predicts increases indelinquency, substance use, violence, and adult maladjustment. Moreover,findings from 2 experimentally controlled intervention studies suggested thatpeer-group interventions increase adolescent problem behavior and negativelife outcomes in adulthood, compared with control youth. The data from bothexperimental studies suggested that high-risk youth are particularly vulnerableto peer aggregations, compared with low-risk youth. We proposed that peeraggregation during early adolescence, under some circumstances, inadvertentlyreinforces problem behavior. Two developmental processes are discussed thatmight account for the powerful iatrogenic effects.

Key words: Peer group, Prevention, Iatrogenic effects

INTRODUCCIÓN

Los problemas de comportamiento en los adolescentes constituyen unapreocupación para las agencias de educación, de salud mental, y correccionalesjuveniles en los Estados Unidos, cada una de las cuales provee una diversidadde estrategias de intervención diseñadas para reducir tales comportamientos,o por lo menos, para apoyar comportamientos positivos alternativos.

La filosofía, la ideología y las estrategias de intervención varían ampliamente,pero la ciencia puede contribuir al entendimiento de cuáles son las estrategiasde intervención que ayudan, cuáles son benignas, y cuáles en realidad tienenefectos negativos en los jóvenes (i.e., efectos iatrogénicos). Parecería que unaprioridad de la ciencia sería estudiar y entender aquellas intervenciones conefectos negativos. Una contribución importante sería eliminar las intervencionesiatrogénicas del plano de políticas sociales en un esfuerzo por mejorar losresultados para los niños y las familias en las comunidades (Biglan, 1992).

Dishion - McCord - Poulin

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Cientos de estudios de intervención controlada se han enfocado en losproblemas de comportamiento de los adolescentes; aproximadamente 29%muestran efectos negativos (Lypsey, 1992). Esta cifra podría estar siendosubestimada, dada la falta de publicaciones ya que es poco probable que losinvestigadores de intervenciones publiquen efectos nulos, y aun peor, efectosnegativos (ver Dawes, 1994; Glass & Smith, 1978). Sin embargo, algunosinvestigadores han reportado efectos negativos en ciertas formas de problemasde conducta adolescente como efecto secundario, por llevar a cabo lasintervenciones con grupos de pares. Por ejemplo, las sesiones de consejería engrupo y las interacciones de grupo dirigidas produjeron un efecto negativo enel comportamiento delictivo y antisocial (Berger, Crowley, Gold, Gracy, &Arnold, 1975; Feldman, 1992; Gottfredson, 1987; O'Donnell, 1992).

En este artículo, evaluamos la hipótesis de que los jóvenes adolescentes enalto riesgo intensifican potencialmente su problema de comportamiento en elcontexto de intervenciones realizadas con grupos de pares. Para examinar estahipótesis, primero nos remitimos a estudios hechos sobre el desarrollo socialdel adolescente, indicando los procesos que pueden explicar la agravación delproblema de conducta. Segundo, revisamos dos estudios de intervencióncontrolada que involucraron agrupación de pares y que produjeron efectosnegativos de corto y largo plazo en los jóvenes adolescentes de alto riesgo.Finalmente, discutimos los estudios de desarrollo e intervención y planteamoslas condiciones que puedan incrementar la probabilidad de efectos negativoscon respecto a los procesos de desarrollo subyacentes. También proponemosdirectrices para futuros trabajos de investigación que permitan identificar conprecisión, y al mismo tiempo entender, los efectos iatrogénicos asociados conla agrupación de pares o de iguales.

INFLUENCIA DEL GRUPO DE PARES

Extensos estudios sobre el desarrollo de los problemas de conducta en losadolescentes proveen evidencia de peso, de que tal comportamiento estáarraigado dentro del grupo de pares (Elliott, Huizinga, & Ageton, 1985; Gold,1970; Hawkins, Catalano & Miller, 1992; Short & Strodbeck, 1965). Patterson(1993) usó la técnica de crecimiento latente por imitación para demostrar queen la adolescencia temprana, la asociación de grupo con compañeros deconducta desviada estaba relacionada únicamente con el incremento de los

Cuando las Intervenciones dañan Grupos de Pares y Problemas de Comportamiento

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problemas de comportamiento. Si el grupo de pares afianzan el crecimientode los problemas de conducta adolescente, ¿cuál es su influencia en el proceso?Por algún tiempo, esta pregunta ha interesado a psicólogos (Hartup, 1983;Parker & Asher, 1987), psiquiatras (Sullivan, 1953), y sociólogos (Short &Strodbeck, 1965).

Contrariamente a las suposiciones históricas sobre los efectos beneficiososde las amistades en el desarrollo social del niño, la adolescencia es también unperíodo en el que tales relaciones pueden socavar el sano desarrollo (Ver Harup,1996). Hemos dedicado los últimos cinco años al estudio de la sutil peropoderosa influencia de las amistades desviadas o malas amistades, en elagravamiento de los problemas de conducta durante la adolescencia. Una granparte de esta investigación fue conducida con la ayuda de los muchachos delEstudio de la Juventud de Oregon (Oregon Youth Study-OYS) (Capaldi &Paterson, 1987; Patterson, Reid, & Dishion, 1992).

Los 206 muchachos de OYS entre 13-14, 15-16, y 17-18 años, junto consus amigos, fueron filmados en discusiones de 25 minutos sobre resolución deproblemas. Los temas fueron codificados como: "romper las reglas" o"normativos" [comillas añadidas]; las reacciones fueron codificadas como "risa"(u otra muestra o gesto positivo) o "pausa". Observadores capacitados, usandola codificación evento-duración, codificaron los temas y las reacciones de losmuchachos usando las cintas de video.

Para entender la función de las conversaciones sobre romper las reglasentre los muchachos y sus amigos, utilizamos dos marcos analíticos (acordecon las reglas y análisis secuencial). Utilizando el marco analítico acorde conlas reglas (McDowell, 1988), el índice relativo de validación (i.e. muestraspositivas) reveló estar altamente relacionado con el índice de duración de lasdiscusiones de desviación. El análisis secuencial mostró que los duetosantisociales reaccionan positivamente principalmente hacia conversaciones dedesviación, mientras que los duetos que no son antisociales las ignoran (Dishion,Spracklen, Andrews, & Patterson, 1996).

Definimos el término "adoctrinamiento desviado involuntario" como elproceso de reacciones contingentes positivas hacia las discusiones sobre romperlas reglas.


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El siguiente paso determinó la precisión con la que el "adoctrinamientodesviado involuntario" predice los futuros problemas de comportamiento(controlando los niveles anteriores). Recientemente completamos tres estudiosque se enfocan en este asunto (los resultados se resumen en el Gráfico 1).

Gráfico 1Tres Estudios sobre la Validez de la Predicción del Adoctrinamiento NegativoInvoluntario en los Problemas de Conducta Adolescente


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Dishion y sus colegas encontraron información estadísticamente confiablede que entre los jóvenes que eran abstinentes a la edad de 13-14 años, existíauna probabilidad más acentuada de iniciarse en el consumo de tabaco, alcoholy marihuana a la edad de 15-16 si las amistades de los muchachos secaracterizaban por el adoctrinamiento desviado involuntario.

De manera similar, el adoctrinamiento desviado involuntario apareció comola causa de incrementos en autoreportes delictivos entre los 14 y 16 años(Dishion, Capaldi, Spracklen, & Li, 1995). Finalmente, el adoctrinamientodesviado involuntario a lo largo de la adolescencia fue asociado con la violencia,historiales de comportamiento antisocial de los muchachos y el uso de unadisciplina severa, inconsistente y coercitiva por parte de los padres (Dishion,Hedí, Haas, Li, & Spracklen, 1997).

Estas conclusiones son sorprendentes si consideramos que la predicciónde los problemas de conducta a dos años podría ser hecha en 25 minutos deinteracción grabada en video. Posiblemente, los chicos antisociales estabanespecialmente predispuestos a alardear frente a las cámaras por ser una situaciónartificial. Sin tener en cuenta este último punto, parece que la conversación dedesviación es una herramienta de alto riesgo que la juventud usa para formulary establecer redes de amistades, especialmente durante la adolescencia (Cairos& Cairos, 1994).

Más recientemente, Patterson, Dishion y Yoerger (1999) sondearon elimpacto del proceso del adoctrinamiento involuntario en la adaptación de losjóvenes-adultos, con consecuencias tales como promiscuidad sexual, consumode drogas, problemas de interacción personal, y encarcelamientos en la vidaadulta. Estos análisis revelaron que el proceso de adoctrinamiento desviadoinvoluntario daba cuenta de un 35% de la variación de los desajustes en laadaptación de jóvenes-adultos cinco años más tarde. Estas conclusiones sobredesarrollo sugieren que las amistades adolescentes basadas en desviaciónproveen un contexto en el cual los problemas de comportamiento se intensificandesde la adolescencia hasta la edad adulta. Este proceso parece ser funcionalcuando las conversaciones y comportamiento desviados evocan reaccionessociales positivas, en lugar de comportamiento pro-social o normativo.


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Evidencia como ésta sugiere una variedad de implicaciones para lasintervenciones que apuntalan a la juventud de alto riesgo. Una interpretaciónpodría ser que la poderosa influencia de los grupos de pares podría seraprovechada en una dirección positiva, conduciendo a reducciones en losproblemas de comportamiento, o tal vez incrementos en comportamientospro-sociales. La segunda interpretación es que los grupos de pares de altoriesgo tienden a alentar el comportamiento desviado mutuamente, de tal maneraque la afiliación con un grupo en particular debería ser evitada durante losperíodos de readoctrinamiento. Nosotros recurrimos a la evidenciaexperimental que indica que la segunda interpretación es una posibilidad másfirme. La información revisada hasta aquí es meramente correlacional.

PROGRAMA DE ESTUDIO DE TRANSICIONESADOLESCENTES

El Programa de Estudio de Transiciones Adolescentes (ATP, por sus siglasen inglés) fue diseñado para probar un modelo teórico de problemas deconducta adolescente. Dos procesos de desarrollo (influencia de los padres einfluencia de los compañeros), fueron el blanco sistemático en la intervenciónde prueba (Dishion, Reid, & Patterson, 1998). El componente que se enfocaen los padres enfatiza habilidades que han demostrado ser efectivas en lareducción de problemas de comportamiento y en el incremento del apoyoentre símiles a favor del comportamiento pro-social (Kazdin, 1987, 1988;Lochman, 1985; McMahon & Wells, 1989; Patterson, Dishion, & Chamberlain,1993). El componente que se enfoca en los adolescentes enfatiza metas pro-sociales y de autorregulación, utilizando la validación del grupo de pares comouno de los medios para promover la ejecución de actividades en casa, así comoel cumplimiento de las actividades de las sesiones. Ambas intervenciones, serealizaron en un formato de grupo, y duraron 12 semanas.

Para examinar la relativa eficacia de las diferentes condiciones deintervención, asignamos aleatoriamente 119 jóvenes de alto riesgo (chicos ychicas) y sus familias, a una de las cuatro condiciones de intervención (a)solamente enfoque en los padres; (b) solamente enfoque en los adolescentes;(c) enfoque en los padres y el adolescente; y (d) un grupo de atención conplacebos, catalogado como cambio autodirigido, el cuál incluyó libre acceso avideocintas y materiales escritos.


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Reclutamos un grupo de control cuasi-experimental (n = 38) para evaluaren que medida la intervención autodirigida reducía los problemas decomportamiento. El análisis de los resultados combinó los grupos autodirigidosy de control para realizar comparaciones con los efectos referentes a los gruposde enfoque adolescente y enfoque de los padres. Dishion y Andrews (1995)compararon las características de los participantes, así como también losresultados de los dos grupos, y los encontraron implícitamente parecidos.

Sugerimos a manera de hipótesis que la intervención óptima sería lacondición combinada, involucrando los programas de ambos enfoques, el delos padres y el de los adolescentes (Dishion et al., 1988). Acorde con estahipótesis, muchos de los efectos a corto plazo fueron bastante positivos. Porejemplo, los participantes tanto del enfoque adolescente como del enfoque delos padres mostraron más conocimiento específico del programa después dela intervención (Dishion, Andrews, Kavanagh, & Soberman, 1996). Y lo quees más importante, ambas intervenciones resultaron en reduccionesestadísticamente confiables de las interacciones familiares negativas observadas(Dishion & Andrews, 1995). Reportes de los padres sobre conflictos familiaressugirieron que la intervención cognitivo conductual de los dos enfoques:adolescente y de los padres, redujeron considerablemente la tensión y elconflicto familiar.

Desafortunadamente, un análisis a largo plazo más completo reveló quelos efectos negativos estaban asociados con el programa de enfoqueadolescente. Tres meses después de la asignación aleatoria, notamos unincremento en el consumo de tabaco entre los participantes del enfoqueadolescente. Un año después de la participación de las familias en el estudioATP, se observó incrementos en el uso de tabaco y reportes de profesoresrelacionados con conducta externalizada, demostrando ser más altamenteconfiables en los grupos de enfoque adolescente, comparado con los problemasde conducta dentro de las condiciones de control (Dishion & Andrews, et al.,1996). Los programas de intervención que combinaron el enfoque adolescentey el de los padres no redujeron el riesgo de abuso de sustancias y delincuencia,como se planteó en la hipótesis.

Evaluaciones de monitoreo de tres años sugieren que los efectosiatrogénicos de las condiciones del enfoque adolescente persistieron en el uso


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de tabaco y la delincuencia (Poulin, Dishion, & Burraston, en prensa). Comolo muestra el Gráfico 2, la asignación aleatoria al enfoque adolescente, sintomar en cuenta la intervención de los padres que lo acompaña, estuvo asociadacon incrementos a largo plazo en el uso de tabaco.

Un argumento razonable podría ser que los efectos a largo plazo sonatribuibles a cambios en las estrategias de reporte juvenil, que representan unainteracción entre Intervención y Evaluación (Intervención x Evaluación)(Campbell & Stanley, 1963). Contrarios a ésta hipótesis estuvieron los resultadosdel análisis de la Escala Delictiva de la versión de los profesores de la Lista deControl de Comportamiento Infantil (Achenbach, 1991). Durante el estudiode intervención, los profesores no estaban al tanto de la condición deintervención de cada estudiante. Ellos sabían incluso menos sobre el estudioATP en los años de monitoreo posteriores. Como se observa en el Gráfico 3,los profesores reportaron niveles de comportamiento delictivo más elevadosentre los jóvenes asignados aleatoriamente al enfoque adolescente, encomparación con los de control; y estos niveles se mantuvieron durante elperíodo de monitoreo de tres años.

Gráfico 2Frecuencia de Autoreportes de uso de Tabaco como una función de la intervencióncon enfoque adolescente.


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Estudios adicionales revelaron que los jóvenes mayores (i.e. pospubertad),con el nivel inicial más alto de problemas de conducta, fueron más susceptiblesa los efectos iatrogénicos (Poulin et al., en prensa). Para comprender mejor losprocesos que derivaron en este efecto, estamos actualmente codificando losvideos de las sesiones de intervención, así también como examinando lascalificaciones provistas por los participantes y terapeutas que participaron encada una de las 12 sesiones del enfoque adolescente.

A pesar de que los grupos de intervención fueron supervisados muy decerca para prevenir estímulos directos hacia problemas de conducta, unameticulosa revisión de los videos sugiere que los chicos mayores captaron másatención del grupo que sus contrapartes más jóvenes y menos desviadas. Laatención en el grupo puede haber sido provocada, no tanto por el contenidode las discusiones, sino por la vestimenta, el comportamiento y las expresionesno verbales. Estas ideas se explorarán en análisis futuros.

Gráfico 3Reporte Docente sobre la Delincuencia como una función de las Interrenciones conEnfoque Adolescente.


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EVALUACIÓN DEL ESTUDIO JUVENTUD CAMBRIDGE-SOMERVILLE

El estudio Juventud Cambridge-Somerville (CSYS por sus siglas en inglés)utilizó una aproximación detallada y completa hacia la prevención criminal,basada en el juicio de que a los niños de alto riesgo, les falta guía afectiva(Healy & Bronner, 1936; Powers & Witmer, 1951). El estudio abrió nuevoshorizontes de varias formas: (a) asignación aleatoria a grupos de tratamiento ocontrol; (b) uso de un diseño de parejas asignadas, de forma que se puedanrealizar comparaciones de las diferencias de los efectos del tratamiento, laedad, y la estructura familiar de la pareja; (c) comparación de los grupos detratamiento y de control tres años después de que las asignaciones aleatoriascomenzaron y poco tiempo después del comienzo del tratamiento, con elobjetivo de averiguar si las características conocidas como delictivamenterelevantes no han sido distribuidas inequitativamente al azar; (d) inclusióntanto de chicos normales y chicos difíciles, sin embargo todos provenientes debarrios inestables y agitados para evitar estigmatización potencial; (e) altaparticipación; (f) el tratamiento ofreció ayuda detallada y extensa para los chicosy sus familias; (g) el estudio comenzó cuando los chicos eran muy jóvenespara haber sido catalogados como delincuentes; y (h) el tratamiento duró variosaños.

Particular atención se puso en asegurar que los jóvenes de intervención ycontrol fueran semejantes en todos los correlatos conocidos decomportamiento delictivo. Las variables que coincidieron incluyeron:inteligencia, edad, fuente de referencia, barrio, clasificación criminal, estabilidaddel hogar, calidad de la disciplina otorgada por los padres, historias familiaresde crimen y alcoholismo, la agresión de los chicos y la aceptación de autoridad.

Luego de asignar las parejas de muchachos, se determinó al azar cuál delos dos chicos de cada pareja recibiría tratamiento. Un análisis de la muestrareveló que las parejas de muchachos eran bastante similares al principio deltratamiento. En particular, que el grupo de tratamiento no estaba ni en mayorni en menor riesgo que el grupo de control. El tratamiento fue individualizado-diferentes chicos y sus familias recibieron diferentes combinaciones deasistencia, sin embargo la mayoría recibió tutoría académica, tratamiento médico(e.g., ayuda psiquiátrica, anteojos, etcétera) y consejería en general.


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El tratamiento comenzó cuando los chicos tenían en promedio 10.5 años,y terminó poco después de cuando cumplieron los 16 años. Aun cuando laintensidad del tratamiento varió, en promedio, los muchachos fueron visitadosdos veces al mes. Los consejeros fomentaron la participación de los muchachosen grupos comunitarios locales y los llevaron a eventos deportivos, lesenseñaron a conducir a muchos de ellos, les ayudaron a conseguir trabajos, yprestaron servicios a sus familias de numerosas maneras (incluyendo: ayudapara encontrar empleo, asistencia en el cuidado de niños más jóvenes, consejería,y provisión de transporte).

Una evaluación realizada poco tiempo después de que el programa terminó,no logró determinar diferencias entre los chicos que recibieron tratamiento yaquellos que no lo recibieron (Powers & Witmer, 1951). Muchos sugirieron lapostergación de los resultados hasta que los chicos hubiesen maduradocompletamente. Cuando los participantes del CSYS alcanzaron una edadmediana, se realizó un esfuerzo intensivo para encontrarlos y evaluar los efectosde su tratamiento. En 1979, esta búsqueda resulto en un 98% de confirmaciónde los resultados previos.

Estadísticas de carácter vital, las cortes de justicia, los hospitales mentales,y los centros de tratamiento de problemas de alcohol, proveen evidencia objetivacon la cuál evaluar los efectos del programa. Tristemente, como se reportóanteriormente, el programa de tratamiento aparentemente tuvo un efectoperjudicial (McCord, 1978, 1981).

Con el objetivo de comprender más a fondo los procesos por los cuales eltratamiento afecta a los chicos, una sola categoría le fue dada a cada hombre.Esa categoría fue "indeseable" o "malo" si él (a) murió antes de alcanzar los35 años, (b) fue sentenciado por un crimen serio o (c) fue diagnosticado comoalcohólico o catalogado como psicológicamente afectado (e.g. esquizofrénico,maniaco depresivo). De lo contrario, se lo clasificó como "sin consecuenciasno deseables."

Utilizando esta dicotomía, cada miembro del grupo de tratamiento fuecomparado con su pareja asignada del grupo de control. Si el programa detratamiento no tuviera ningún efecto, las comparaciones de pareja mostraríanque ambos o ninguno de los miembros de la pareja tuvieron consecuencias no


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deseables, mientras que los efectos del tratamiento se evidenciarían en aquellasparejas en las que las consecuencias para el representante del grupo detratamiento fueron diferentes que las del representante del grupo de control oviceversa. Un tratamiento exitoso se evidenciaría encontrando, en una minoríade parejas desiguales, que sólo el hombre que estuvo en el grupo de tratamientotuvo considerable consecuencias indeseables. Entre 150 parejas, los resultadosmostraron que los chicos de tratamiento y de control tuvieron resultadossimilares, teniendo ambos o ninguno de ellos, una consecuencia no deseable.

Sin embargo, en general hubo un efecto iatrogénico estadísticamenteconfiable. En 39 parejas, solo el chico del grupo de control tuvo consecuenciasno deseables; en 64 parejas, solo el chico del grupo de tratamiento tuvoconsecuencias no deseables. La probabilidad de que una diferencia de estamagnitud pueda ocurrir al azar -39 favoreciendo el tratamiento, pero 64 nofavoreciéndolo- es .02 en un análisis de dos colas (McCord, 1981).

Dos análisis indicaron que los efectos iatrogénicos resultaron del programade tratamiento. Primero, los muchachos que recibieron la mayor atencióndurante el período más largo de tiempo, tuvieron mayor probabilidad depresentar efectos iatrogénicos. Un análisis basado en dosis-respuesta mostróque aquellos que estuvieron en tratamiento por más tiempo, y aquellos querecibieron tratamiento más intenso, tuvieron más probabilidad de haberresultado peor que sus parejas asignadas del grupo de control (McCord, 1990).Segundo, los resultados iatrogénicos ocurrieron únicamente en las familiasque cooperaron. De entre ellas, 27 parejas de los chicos del grupo detratamiento mejoraron, pero 52 pares empeoraron. Entre las parejas en lasque el tratamiento familiar no fue cooperativo, los chicos de los grupos decontrol y tratamiento fueron igualmente susceptibles a resultados negativos(McCord, 1992).

Los intentos por encontrar subgrupos para los que el tratamiento hubierasido beneficioso han fallado. Aquellos que comenzaron el tratamiento a edadesmuy tempranas no tuvieron menores probabilidades de tener consecuenciasnegativas que sus parejas del grupo de control. Tampoco hubo evidencia quedemuestre que alguna variación en el tratamiento en particular haya sidoefectiva. Incluso cuando las comparaciones fueron restringidas particularmentea aquellos con quienes el consejero tenía una buena relación, o a aquellos a


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quienes el personal creía haber ayudado más, la evidencia objetiva fracasó enel intento de demostrar que el programa hubiera sido beneficioso (ver detallesen McCord, 1981, 1990).

Exploramos la posibilidad de que colocar a jóvenes de alto riesgo enintervenciones de grupo podría ser la causa de los efectos iatrogénicos. Muchosde los muchachos fueron animados a participar en la Asociación de JóvenesCristianos YMCA y en actividades de Boy Scout. Entre casi la mitad de losmuchachos que tenían consejeros y se enfocaron en actividades de grupo (n =125), no hubo diferencias en los resultados del caso en tratamiento y el casoen control. En 20 pares, solo el caso de control resultó peor; en 35 pares, soloel caso de tratamiento resultó peor. Sin embargo, los resultados de este puntode vista no fueron peores que otros puntos de vista relacionados con problemasacadémicos, problemas personales, o problemas familiares. Es decir, los efectosiatrogénicos del programa CSYS no parecieron ser atribuibles al énfasis enalentar a los muchachos a participar en actividades de grupo.

Adicional a las actividades de grupo, se hicieron arreglos para enviar a 125de los muchachos a una variedad de campamentos de verano en la región.Alrededor de la mitad de este número fueron a acampar solo un verano (n =59), y el resto fueron más de un verano (n = 66). Dispersos en toda NuevaInglaterra, estos campamentos de verano no tenían una participaciónmayoritaria de jóvenes de alto riesgo. Consideramos que la participación entales campamentos podría reunir el tipo de "audiencia" y atención selectivahacia el mal comportamiento observado en los videos de OYS, y tal vez en losgrupos de foco con los adolescentes, y que la audiencia, atención o efectosque se presentaran serían particularmente pronunciados entre aquellos quefueron a campamentos de verano más de una vez.

La comparación de los resultados entre las parejas de muchachos asignadasmuestran que a pesar de que ninguno de los grupos se benefició con eltratamiento, la mayoría de efectos perjudiciales del programa CSYS sepresentaron entre los chicos a quienes se les envió a campamentos de veranopor más de una vez (ver Gráfico 4), quienes en relación con sus parejas asignadasempeoraron considerablemente. De entre estas parejas, la relación de riesgode un mal resultado fue 10:1. En 20 parejas, solo los muchachos del grupo detratamiento tuvieron malos resultados, mientras que los muchachos del grupode control tuvieron malos resultados solo en dos parejas.


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Para determinar si los resultados del campamento de verano pudieran estarrelacionados con una selección de casos particularmente difíciles, la ubicaciónen campamentos de verano fue una predicción temprana de delincuencia. Deentre aquellos a quienes no se envió a campamentos de verano, 33% tuvieronuna clasificación que predecía delincuencia fuertemente, mientras que de entreaquellos que fueron una vez a un campamento de verano y aquellos que fueronpor lo menos dos veces, 41% tuvo una clasificación semejante. La diferenciano es estadísticamente confiable.

Entre aquellos jóvenes enviados a un campamento de verano por lo menosdos veces, la predicción de que se conviertan en delincuentes fue muy alta en11 de los 20 pares (55%), en los que solo el chico del grupo de tratamientotuvo un mal resultado, y ni una sola pareja en la que solo el caso del grupo decontrol haya tenido un mal resultado. Entre aquellos enviados a un campamentode verano por lo menos dos veces, solo el muchacho del grupo de tratamientotuvo un mal resultado en nueve parejas sin una predicción negativa muy fuerte;y solo el muchacho del grupo de control tuvo un mal resultado, en dos parejas.Por lo tanto, el efecto negativo del campamento de verano mostró ser generalen el grupo de tratamiento, pero el efecto fue ligeramente más fuerte entreaquellos de más alto riesgo de convertirse en delincuentes.

Gráfico 4Malos resultados asociados con la Asistencia a Campamentos de Verano


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Enfatizamos que las comparaciones están basadas en asignación aleatoriade tratamiento a parejas a las que se les asignó un compañero antes deltratamiento. Debido a que a cada chico en tratamiento se le asignó un muchachoen particular del grupo de control, se podría esperar resultados iguales para lasparejas en caso de ausencia de tratamiento. En efecto, la mayoría de las parejas,sin importar si el chico del grupo de tratamiento asistió al campamento deverano, resultó igual en la estimación de los resultados 40 años después de queel programa empezó. Por lo tanto, a pesar de que el efecto de asistir a múltiplescampamentos de verano parece haber sido perjudicial, debería notarse que notodos los muchachos presentaron resultados negativos.

DISCUSIÓN

Se han revisado una serie de estudios que contemplan la hipótesis de quelos compañeros pueden contribuir a agudizar las tendencias en problemas decomportamiento entre los jóvenes adolescentes. Investigación sobre eldesarrollo sugiere que el adoctrinamiento desviado involuntario está asociadocon el subsiguiente incremento de uso de drogas, delincuencia, y violencia, asícomo también dificultades de adaptación en la edad adulta. Dos intervencionesde prueba de carácter aleatorio corroboraron experimentalmente esta ideabásica.

Los estudios ATP mostraron efectos negativos estadísticamente confiablesa tres años en reportes de fumadores jóvenes y reportes de profesores sobrecomportamiento delictivo. El estudio CSYS mostró que extendidos los efectosnegativos a 30 años, se encontraba asociación con experiencias repetidas encampamentos de verano durante los años tempranos de la adolescencia. Enresumen, la agrupación de iguales bajo ciertas circunstancias, puede producirefectos iatrogénicos de corto y largo plazo en problemas de conducta.

Hay dos ventajas en considerar conjuntamente la evidencia de desarrolloy de la de intervención. Primero, y ante todo, el utilizar investigación deintervención monitoreada y de asignación de tratamiento experimental paraprobar las hipótesis de desarrollo es una herramienta poderosa para laelaboración de modelos que sirvan de guía para trabajo clínico futuro y laciencia de la intervención (Cicchetti & Coth, 1992; Cook & Campbell, 1979;Dishion & Patterson, en prensa; Forgatch, 1991).


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En este sentido, la investigación experimental es crítica para inferircausalidad. Por ejemplo, un posible contra-argumento de desarrollo opuestoal estado causal de las influencias desviadas de un igual es el de que los niñosgenéticamente vulnerables buscan ambientes de compañeros acorde con sugenotipo (Scarr & McCartney, 1983).

Desde esta perspectiva, la influencia desviada de iguales y eladoctrinamiento involuntario podrían ser vistos como un epifenómeno deexpresiones genotípicas que emergen dentro de la fase de desarrolloadolescente. La investigación de intervención revisada en este artículo, sinembargo, indica que la asignación aleatoria a tales ambientes de compañeros,en realidad contribuye al incremento en problemas de comportamiento. Porlo tanto, combinar investigación de desarrollo y de intervención da la pautapara una conexión causal entre los ambientes de símiles y el incremento en losproblemas de conducta en la adolescencia temprana.

La segunda ventaja es que la investigación de desarrollo puede ser utilizadapara comprender los resultados de la investigación de intervención o paraproveer directrices en cuanto al diseño de estrategias alternativas deintervención. Por ejemplo, uno podría esperar que los niños más jóvenes ymenos desviados puedan ser influenciados negativamente por los miembrosdel grupo que son mayores y más desviados. Sin embargo, los datos de ambosestudios de intervención sugieren que los niños mayores y más desviados fueronlos más vulnerables a los efectos iatrogénicos por agrupación de iguales. Estehecho es consistente con investigación de desarrollo reciente sobre la influenciade los amigos.

En la adolescencia temprana, los jóvenes con niveles moderados deactitudes delictivas, y que tuvieron amigos desviados, fueron en quienes lasformas más serias de conducta antisocial se intensificaron (Coie, Millar-Johnson,Ferry, Maumary-Gremaud, & Lochman, 1996; Vitaro, Tremblay, Kerr, Pagani,& Bukowski, 1997). Poulin, Dishion, y Haas (1999) encontraron que los chicosque tenían pobres relaciones interpersonales y alto nivel delictivo eran los másvulnerables al adoctrinamiento desviado involuntario concerniente alincremento del comportamiento delictivo.


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Ofrecemos dos posibles procesos que pueden explicar la evidenciaconvergente de investigación de intervención y de desarrollo sobre la influenciade los compañeros en el desarrollo social: (a) jóvenes siendo activamentevalidados con risa, atención social e interés en el comportamiento desviado,son propensos a incrementar tal comportamiento (Dishion et al., 1995; Dishionet al., 1997; Dishion, Spracklen, et al., 1996); y (b) los adolescentes de altoriesgo otorgan significado y valores al proceso de adoctrinamiento desviadoinvoluntario, proveyendo una base cognitiva para la motivación de cometeractos delictivos en el futuro (McCord, 1997, 1999).

Ambos procesos sugieren que la repetición del contacto en la intervencióncon grupos de pares crearía el efecto iatrogénico observado en estos dosestudios de intervención, especialmente en aquellos jóvenes más propensos ainvolucrarse en conversaciones y comportamientos desviados, primordialmentecuando se encuentran acompañados por sus símiles. Sugerimos a manera dehipótesis que los procesos de validación dentro de los grupos de pares sonbastante sutiles y potencialmente poderosos. Por ejemplo, Buehler, Patterson,y Furniss (1996) encontraron que dentro de instituciones educativas, loscompañeros proveían un índice de validación de 9 a 1, comparado con elpersonal adulto, sugiriendo que la densidad de la validación de los compañerospuede ser tan alta que afecta seriamente la orientación adulta.

En nuestro análisis de cómo el comportamiento del terapeuta y el delcliente predicen la magnitud de los efectos iatrogénicos, encontramos que lasimpresiones del observador acerca de la efectividad terapéutica estabanpositivamente asociadas con el incremento de los problemas decomportamiento subsiguientes (Dishion, Poulin, Hunt & Van Male, 1998).Aparentemente, los jóvenes más problemáticos demandaron uncomportamiento más hábil por parte del terapeuta que no mostró proveeruna influencia correctiva.

En base a los estudios revisados, hay una razón para ser cauteloso y evitarla agrupación de jóvenes adolescentes de alto riesgo en grupos de intervenciónya que algunas condiciones podrían exacerbar aun más el efecto iatrogénico.La edad del muchacho es ciertamente relevante, ya que los chicos más jóvenesy los chicos mayores pueden ser menos afectados por el proceso descritoanteriormente.


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Por ejemplo, un programa de adoctrinamiento de pares, en el quemuchachos desde tercero hasta quito grado fueron adiestrados para respondera señales de comportamiento de intenciones, redujo la cantidad de agresiónexpuesta por muchachos agresivos y poco populares (Hudley & Graham, 1993).

Un programa de dos años que combinaba intervenciones familiares concapacitación de grupos de chicos identificados como agresivos por sus maestrosde pre-kínder también resultó en comportamiento antisocial reducido eincrementos en el éxito estudiantil en años subsiguientes (McCord, Tremblay,Vitaro, & Desmarais-Gervais, 1994; Tremblay, Pagani-Kurtz, Masse, Vitaro,& Pihl, 1995). Sin embargo, estos grupos de adoctrinamiento de pares fuerondesignados para incluir una mezcla de jóvenes pro-sociales y agresivos, lo cualpuede ser la estrategia deseada. Feldman (1992) también encontró que al mezclarjóvenes antisociales con jóvenes pro-sociales en las intervenciones era unaestrategia efectiva para reducir sus problemas de conducta. Por lo tanto, laagrupación de jóvenes de alto riesgo puede ser de ayuda en la niñez medianao también cuando los grupos exigen interacciones con niños pro-sociales queno responden con interés a las conversaciones desviadas.

La edad del niño y el formato de la agrupación de iguales pueden impactaren el riesgo de producir efectos negativos en los problemas de conducta.Investigación con adolescentes mayores (e.g., escuela secundaria) ha mostradoresultados mixtos. Eggert et al. (1994) hallaron tendencias prometedoras parareducir el uso problemático de drogas y la vinculación con compañerosdesviados, y aumentar la vinculación escolar. Por otro lado, Catterall (1987)evaluó experimentalmente un programa intensivo de consejería en grupo paraestudiantes de escuela secundaria de bajo rendimiento, y encontró una tendenciageneral hacia los resultados negativos, comparado con la juventud de control.La cuidadosa medición de posibles efectos secundarios proporcionó algo deconocimiento: Vinculación mutua entre estudiantes de escuela secundaria debajo rendimiento parece pronosticar la enajenación escolar.

Otro factor que influye en el riesgo de un efecto iatrogénico es el prototipode jóvenes que se incluye en los grupos. La agrupación de adolescentesdeprimidos en intervenciones cognitivo-conductuales por ejemplo, produceefectos positivos y reducciones estadísticamente confiables de la depresiónadolescente (Lewinsohn & Clark, 1990).


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Hay que tener en cuenta, sin embargo, que en esta investigación los jóvenescon desórdenes comórbidos de comportamiento disruptivo no fueron incluidosen el estudio. Por lo tanto, las intervenciones que agruparon a jóvenes en eltratamiento de depresión, incluyendo aquellos de comportamiento antisocial,pueden producir, inadvertidamente, incrementos en los problemas de conducta.Una amplia revisión de la literatura de desarrollo e intervención sugeriría quela adolescencia temprana es una etapa especialmente vulnerable a los efectosde pares en el desarrollo social, por lo menos para niños de alto riesgo delictivo.

En otro estudio, planteamos la hipótesis de que la agrupación de gruposde pares desviados es una adaptación que tiene una función positiva conrespecto a una persona joven que está volviéndose funcionalmente autónomade los adultos que proveen cuidado adolescente, así como para conseguirmadurez sexual (Dishion, Poulin, & Medici Skaggs, en prensa). Por esta razón,muchos investigadores clínicos que se enfocan en la adolescencia (e.g., Dishion& Kavanagh, en prensa; Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, &Cunningham, 1998; Patterson et al., 1993) han argumentado que lasintervenciones dirigidas hacia los jóvenes de alto riesgo necesitan tener unaorientación familiar. Aquellas intervenciones deberían también buscar apoyode los proveedores de cuidado, y de otras personas adultas relevantes para laestructuración de ambientes que no agrupen a jóvenes en entornos de gruposparitarios que podrían, inadvertidamente, promover la desviación.

La investigación conducida por Chamberlain y sus colegas reveló quemovilizar a los proveedores adultos de cuidado es un objetivo crítico y viablede intervención incluso para los delincuentes adolescentes más severos(Chamberlain & Moor, 1998; Chamberalin & Reid, 1998). Su estudio comparóun modelo de tratamiento de cuidado adoptivo con un tratamiento de grupoen el hogar, encontrando que el primero resultó en reducciones en el contactodesviado de pares y por ende en los auto-reportes delictivos y delincuenciadocumentada por la corte, en comparación con la conducción de grupos deapoyo en el hogar.

Además, las intervenciones con padres de alto riesgo han mostradoresultados en el mejoramiento de su rol como padres, reduccionesconcomitantes en problemas de comportamiento de niños y adolescentes(Dishion et al., 1995; Dishion, Spracklen, et al., 1996; Webster Stratton, 1990),


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y mejoramiento de las habilidades académicas (Forgatch & DeGarmo, enprensa). Por consiguiente, la relación costo beneficio de las intervencionesgrupales se mantiene si el enfoque es en los padres y se evita la agrupación dejóvenes adolescentes.

Claramente, se necesita más investigación para comprender los procesosque dan cuenta de los efectos iatrogénicos de las intervenciones que apuntalanhacia los jóvenes de alto riesgo - no todas las intervenciones que utilizan gruposde pares con niños difíciles han tenido efectos iatrogénicos.

Para comprender en realidad el impacto de las intervenciones conadolescentes, los investigadores tendrán que evaluar una variedad de resultadosa corto y largo plazo (Nelly, 1998), encaminando los resultados de intervenciónesperados (e.g., habilidades apuntaladas) con resultados reales (e.g.,comportamiento en el entorno natural). La comunidad científica y profesionaldebe estar abierta a la posibilidad de que las intenciones de ayuda puedenconducirnos inadvertidamente a un daño no intencional.

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BASES CONCEPTUALES PARA UNA CLASIFICACIÓNDE INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN

DROGODEPENDENCIAS

Francisco González-SaizPrograma Experimental de Prescripción de Estupefacientes de Andalucía

(PEPSA). Junta de Andalucía. España

RESUMEN

En los últimos años estamos asistiendo a un extraordinario desarrollo en losinstrumentos de evaluación en drogodependencias y otras adicciones. Lautilidad fundamental de estas herramientas, tanto en la práctica clínica comoen la investigación, es el aumento en la fiabilidad diagnóstica. Este desarrollohace necesario el establecimiento de una clasificación de los instrumentos deevaluación sobre bases racionales. Son muchos los criterios de clasificaciónposibles. El objetivo de este trabajo es revisar las bases conceptuales quesubyacen a dos grupos importantes de instrumentos de valoración; losdestinados al diagnóstico y evaluación de la dependencia de sustanciaspsicoactivas y aquellos cuyo propósito es la evaluacion de la gravedad de losproblemas relacionados con el consumo.

Palabras clave: Adicción, Evaluación, Diagnóstico.

Correspondencia a: Francisco González Saiz Avda. Libertad nº 48. Pinar Hondo. 11500. Puerto de Santa María.Cádiz. ESPAÑA. E-mail: [email protected]


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ABSTRACT

There are a great development in drug abuse assessment instruments field inlast years. The best usefulness of this instruments is to enhance the diagnosticreliability for research and clinical purposes. For this, it is necessary to establisha drug abuse instruments classification on a logical basis. The aim of thispaper is to review the conceptual foundations of the two most importantassessment instruments, i.e., the drug dependence scales and the severity ofdrug-related problems scales.

Key words: Addiction, assessment, diagnostic.

1. OBJETIVOS Y FUNCIONES DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA ENDROGODEPENDENCIAS.

Entendemos la evaluación clínica como un proceso amplio y global que implicadistintas aproximaciones valorativas. Supone un acercamiento a la realidadúnica y personal del paciente consumidor excesivo que demanda tratamiento.Se inicia a través de la escucha de la petición de ayuda y del análisis de lascaracterísticas de ésta. Se busca comprender cómo surgen estos problemas,estimar su dimensión, evaluar sus consecuencias y determinar los puntos fuertesy débiles de cada situación personal y familiar. Esto permite la identificaciónde las necesidades de tratamiento como paso previo a la organización de unplan de intervención.

Desde un punto de vista operativo, un objetivo fundamental de la evaluaciónclínica en los pacientes con consumo excesivo de sustancias es el establecimientodel diagnóstico del abuso o la dependencia de estas y la valoración de lamagnitud de los problemas relacionados con su consumo (Schottenfeld, 1994).Por otro lado, Miller, Westerberg y Waldron (1995) distinguen en el procesode evaluación seis funciones distintas pero complementarias entre sí: cribado(screening), diagnóstico, valoración, motivación, planificación del tratamiento yseguimiento. En su conjunto, todos estos aspectos y funciones nos permitenresponder a la pregunta, ¿cómo se encuentra el paciente en este momento?(evaluación transversal). Con la historia clínica, a través de la recogida detalladade los antecedentes personales y familiares, podemos responder a ¿cómo hallegado el paciente hasta la situación actual? (evaluación longitudinal).

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El objetivo, las características y el alcance de la evaluación clínica varíansegún el dispositivo asistencial desde el que se realiza. Así, la función de cribado(que pretende detectar los consumos peligrosos de sustancias y los probablescasos de abuso o dependencia) suele realizarse desde los centros de atenciónprimaria de salud. El cribado es importante no solo para la aplicación de técnicasde intervención breve y/o derivación, sino como parte complementaria de laactividad diagnóstica general. Así, al tratar una hipertensión arterial o unaenfermedad péptica no debe pasarse por alto una posible dependenciaalcohólica que requerirá también de un tratamiento específico.

El resto de funciones de la evaluación clínica se realizan comúnmentedesde los servicios que atienden al paciente que ya es «caso drogodependiente»,generalmente en los servicios específicos de toxicomanías y/o en los centrosde salud mental. No obstante, se aprecian algunas diferencias atribuíbles alenfoque diagnóstico preferencial de cada uno de ellos (Miller, 1993; Lehman,1996). Según estos autores, los servicios de drogodependencias entenderían ladependencia de sustancias como un trastorno primario, infradiagnosticandolos posibles síndromes psicopatológicos asociados, que en cualquier caso serían«secundarios» a la dependencia. Por el contrario, los centros de salud mentaltenderían a orientar el diagnóstico hacia los trastornos psiquiátricos del eje I,considerando el abuso o la dependencia de sustancias como un epifenómenodel cuadro principal o bien como un trastorno «secundario» al mismo.

La segunda función de la evaluación clínica sería el diagnóstico del caso,entendido como el procedimiento que lleva a determinar la presencia desíntomas y signos de abuso y dependencia de sustancias según los criteriosnosológicos más aceptados (DSM-IV y CIE-10). La asignación de la categoríadiagnóstica de «dependencia de sustancias» es un paso necesario dentro delproceso de valoración clínica, pero por sí sólo, aporta pocos datos para organizarel tratamiento. No obstante, se olvida con frecuencia la validez del aspectodimensional de este diagnóstico (como índice de la gravedad de la dependencia)y la necesidad de realizarlo como paso previo al establecimiento del diagnósticode la patología dual.

En tercer lugar, la evaluación clínica pretende una valoración de losproblemas relacionados con el consumo de sustancias.

Bases Conceptuales para una Clasificación de Instrumentos de Evaluación en Drogodependencias

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El objetivo de la misma es hacer una estimación del grado de afectaciónque aquellas han producido sobre un conjunto de dimensiones o áreas defuncionamiento del sujeto, como por ejemplo, el estado general de salud, losproblemas laborales, familiares, legales, psicológicos, etc.

Otro de los elementos fundamentales de ésta es la exploración de lo quese ha venido denominando motivación. Nosotros, en este apartado hablaríamosde valoración de los aspectos motivacionales y disposicionales, en los quese englobarían un conjunto de atributos cognitivos y/o cognitivo-conductualesrelacionados con la dependencia de sustancias. Así, es necesario valorar cómose sitúa el paciente ante la idea de abandonar el consumo, con qué habilidadescuenta, con qué actitud se presenta ante el tratamiento, etc.

La planificación del tratamiento también forma parte de la evaluaciónclínica. Supone, en primer lugar, una recapitulación y ordenación de toda lainformación obtenida, realizando una síntesis e interpretación explicativa,detectando a su vez las necesidades de intervención (es lo que otros autoresllaman «formulación del caso»). En segundo lugar es necesario, de acuerdocon el paciente, establecer cuál es la modalidad de tratamiento con mayoresposibilidades de resultar efectiva para él («asignación») (Project MATCHResearch Group, 1997).

Finalmente, otro elemento primordial de la valoración es el seguimientodel caso durante y después del tratamiento. Esto nos va a permitir determinarsi la intervención ha sido efectiva o no y en qué medida lo ha sido. En resumen,el conjunto de funciones de la evaluación clínica del paciente con un consumoexcesivo de sustancias nos ha de permitir responder a una serie de preguntasfundamentales que pueden sistematizarse en la Tabla 1.

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Entendemos por «instrumentos de evaluación en drogodependencias» alconjunto de escalas, entrevistas estandarizadas y otros sistemas de evaluaciónclínica, cuyo propósito fundamental es la valoración de uno o más de lospropósitos señalados en la Tabla 1. La utilidad fundamental de los instrumentosde evaluación, tanto en la práctica clínica como en la investigación, es lareducción de la variabilidad de observación entre entrevistadores y, por tanto,sirven para aumentar la fiabilidad diagnóstica. Todos estamos de acuerdo enque el mejor instrumento de evaluación clínica es una buena historia clínicabien hecha, sin embargo, los instrumentos estandarizados suponen unaexcelente ayuda diagnóstica complementaria. Su utilidad es aún mayor, si cabe,como un procedimiento de medida en estudios de evaluación y de investigación.

Tabla 1Propósitos de la Evaluación Clínica (adaptado de Miller, Westerberg & Waldron,1995)

PROPÓSITO MODELO DE EVALUACIÓN

PREGUNTAS QUE SE PRETENDEN RESPONDER

Análisis de la demanda Dimensional ¿Qué quiere el paciente de nosostros?. ¿Qué opina su

familia?.¿Qué está dispuesto a hacer y hasta dónde quiere llegar?.

¿Nos hemos puesto todos de acuerdo hacia dónde encaminar la

intervención?. Cribado (Screening)

Categorial ¿Hay razones para una mayor evaluación?

Diagnóstico Categorial ¿Reúne criterios de abuso o de dependencia?.

Valoración de los problemas

Dimensional ¿Qué tipo de problemas tiene, en qué áreas y cuál es la gravedad de

cada uno de ellos? Motivación Dimensional ¿Cómo se sitúa el paciente ante el

tratamiento, cuáles son sus habilidades y sus actitudes?

Planificación del tratamiento

Categorial ¿Cuáles son sus necesidades y cuál es el tratamiento mejor para él?

Seguimiento del caso Dimensional ¿Qué ha cambiado tras el tratamiento y qué necesita aún?


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En la actualidad estamos asistiendo a un enorme desarrollo de losinstrumentos de evaluación en nuestro ámbito (Iraurgi & González-Saiz, 2002),lo que hace necesario el establecimiento de una clasificación de los mismossobre bases racionales. Podemos establecer una clasificación de instrumentosen base a diferentes criterios. Nosotros venimos proponiendo una clasificaciónbasada en el próposito de evaluación, es decir, en el constructo que miden y en lautilidad clínica que puede obtenerse de los mismos (González-Saiz, Iraurgi &Salvador-Carulla, 2002). El objetivo de este artículo es hacer una revisión teóricade las bases conceptuales que subyacen a algunos de estos constructos. Vamosa centrarnos en los dos elementos fundamentales que conforman el conceptode adicción, a saber, la dependencia de sustancias y los problemas relacionados con elconsumo.

2. EL DIAGNÓSTICO DE LOS TRASTORNOS POR CONSUMODE SUSTANCIAS.

El constructo de dependencia a sustancias psicoactivas, tal como se conoceen la actualidad, tiene una historia muy reciente. El desarrollo de los sistemasde clasificación en toxicomanías ha seguido un proceso paralelo a la evoluciónde los criterios que definen el concepto mismo de dependencia. A su vez, éste,ha venido determinado por el entorno cultural y por los referentes teorico-científicos prevalentes en cada momento.

Los antecedentes del síndrome general de dependencia de distintassustancias hay que ubicarlos en las primeras concepciones del alcoholismo. Alo largo de la historia han existido diferentes modelos de comprensión delconsumo escesivo de bebidas alcohólicas (moral, social, de enfermedad, deaprendizaje, disposicional, trastorno biopsicosocial, etc.). Esto ha llevado adistintas definiciones y criterios operativos sobre lo que hoy llamamosdependencia del alcohol. En este apartado vamos a centrarnos en el conceptode Sindrome de Dependencia Alcohólica (S.D.A.) propuesto por Edwards yGross (1976), por ser el referente teórico del criterio diagnóstico de«dependencia de sustancias» en los sistemas de clasificación nosológica másaceptados (DSM-IV-TR y CIE-10).

Distintos autores (Edwards, 1992; Babor, 1992) señalan como«antecedentes históricos» del concepto de dependencia del alcohol a los trabajos

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de Benjamin Rush en Estados Unidos en 1785 y de Thomas Trotter en GranBretaña en 1804. Estos médicos, lejos aún de proponer formalmente unreferente teórico, conciben el «hábito» del consumo como la resultante de unproceso el que el sujeto va estableciendo una relación con el alcohol cada vezmás estrecha. Consideran una serie de «circunstancias combinadas al beber»que favorecen el consumo de alcohol, así como unos «débitos» a los que ésteda lugar. Trotter afirmaba que «el hábito de la embriaguez es una enfermedadde la voluntad». Retrospectivamente, y utilizando el lexico actual, puedeentenderse que su concepto de dependencia estaba próximo a la teoría delaprendizaje y que seguía un modelo dimensional mas que categorial (tener ono tener «hábito»). Por otro lado, incluyen lo que hoy entendemos como«deterioro de la capacidad de control» sobre el alcohol, así como una ciertadistinción, difusa todavía, entre la conducta adictiva y sus consecuencias. Enesta misma linea se situan los trabajos posteriores de Samuel Woodward (1838).

En 1819, Bruhl-Cramer introduce el concepto de trunksucht, siendo dificilencontrar un término equivalente en el castellano. Los autores ingleses lotradujeron como «dipsomanía» entendida como una genérica «búsqueda de labebida» y por tanto diferente del significado tipológico que Jellinek confiere aeste término. Wanke (1984) lo define como una «demanda insoslayable haciaun estado vivencial concreto». Distintos autores traducen sucht al castellanocomo «manía». Para la psiquiatría del siglo XIX, ésta tenía el significado genéricode una «tendencia orientada hacia un sector determinado». Así, en las primerasclasificaciones psiquiátricas, Esquirol ubica en 1845 la «embriaguez» dentrode las «monomanías».

En 1849, el sueco Magnus Huss acuña el término «alcoholismo». Esto seproduce en el contexto de una epidemia de consumo de alcohol que tienelugar en su pais durante el siglo pasado. Este autor observó una relaciónsignificativa entre el uso excesivo de aguardiente y determinadas afeccionessomáticas. Se trata de un concepto vago e impreciso que agrupa bajo unaapariencia «sindrómica» a un conjunto de consecuencias originadas por elconsumo de bebidas alcohólicas. Aunque la contribución de este término alconstructo de dependencia tal como la entendemos hoy, es escasa, la idea deun «alcoholismo» apoya la necesidad de definir una entidad nosológica propiapara estos trastornos.


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A finales del siglo pasado surge en Francia lo que puede entenderse comolos antecedentes de una «tipología alcohólica» (Babor, 1992). Así, se distinguíael «beveur d’habitude» (que traduciríamos como «bebedor habitual»), del«absinthisme» (entendido como el hábito a determinados licores y/o a lasconsecuencias de su consumo). Se reserva otra categoría para el «beveurd’entrainement» que sería un tipo de bebedor excesivo cuyo determinante básicoes de naturaleza social.

El concepto de alcoholismo como enfermedad surge progresivamentedurante la segunda mitad del XIX y se consolida a comienzos del XX. Esteviene apoyado en mayor o menor medida por muchos de los autores comentados,pero Kerr (1888) y Crothers (1902) lo hacen de forma explícita. Aquí, la entidad«alcoholismo» viene definida por una serie de «sintomas», alguno de los cualescoinciden con los que hoy conforman la dependencia al alcohol (en cierta medidaconservan el concepto de «hábito» manejado por Rush y Trotter). Lasconsecuencias médicas del consumo, sin desaparecer totalmente como integrantesdel cuadro, tienen un menor peso específico. Además de los ya aceptados factoresde aprendizaje, se proponen como posibles factores etiológicos, unavulnerabilidad neurobiológica, un trastorno neurológico primario subyacente yse empieza a hablar de una tendencia hereditaria. Por primera vez aparece la ideade un trastorno genérico fruto de la extrapolación del concepto de «embriaguez»al consumo excesivo de otras sustancias. Aparecen los términos de «morfinismo»y «narcomanía», así como el de «hábito mórfico» e «intoxicación aguda y crónicapor opio». La visión del alcoholismo como enfermedad conduce a una respuestainstitucional, surgiendo los «asilos para alcohólicos». En 1870 se funda la«Asociación Americana para la Curación de la Embriaguez» (Crothers, 1893.Cfr. Edwards, 1992). Sólo la citación de los tres primeros puntos de su «decálogo»deja lugar para pocos comentarios: «(1) La embriaguez es una enfermedad. (2) Comootras enfermedades, es curable. (3) La tendencia constitucional hacia esta enfermedad puede sercongénita o adquirida, pero viene frecuentemente inducida por el consumo habitual de alcohol ode otras sustancias narcóticas».

En alemania, Emil Kraepelin sienta las bases para las modernasclasificaciones psiquiátricas con la publicación de su Tratado de Psiquiatría(Kraepelin, 1909). Incluye las «psicosis tóxicas» dentro de las 13 categoríasnosológicas principales, aunque pone el énfasis más en los trastornos orgánicosasociados al consumo crónico de alcohol que en sus manifestacionesconductuales y mentales.

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El primer tercio del siglo actual se caracteriza por un enlentecimiento en eldebate científico y la investigación sobre la adicción a sustancias. Algunosautores llaman la atención sobre nuevos datos sobre la relación del consumode alcohol con la cirrosis hepática (Jollife, 1936) y con el deterioro psicosocial(Bacon, 1943 y Strauss.Cfr. Edwards, 1990).

En torno al Centro de Estudios sobre Alcohol de Yale en Estados Unidos,tiene lugar un relanzamiento de las ideas sobre la «adicción al alcohol» de lamano de Jellinek. Tras sus primeros trabajos (Bowman & Jellinek, 1941), publica«Phases of alcohol addiction» (Jellinek, 1952) y su ya clásico «The Disease Concept ofAlcoholism» (Jellinek, 1960). Este autor propone un concepto de adicción quetiene como antecedente y fundamento a las ideas de Kerr en 1988 y Crothersen 1902. Entiende que el alcoholismo es una entidad clínica propia distinta delas consecuencias orgánicas del consumo de alcohol y que sitúa en la órbita delas enfermedades mentales. Define la adicción al alcohol como aquel patrónde consumo que viene definido por tolerancia, síndrome de abstinencia, pérdidadel control, incapacidad de abstenerse, así como por las consecuenciaspsicosociales de la conducta de beber. Se supone la existencia de una ciertavulnerabilidad alcohólica de tipo idiosincrático.

Jellinek fue uno de los primeros investigadores en definir los conceptos de«pérdida de control» y de «incapacidad de abstenerse» (Jellinek, 1960). Entiende por«pérdida de control» a la situación que tiene lugar en un episodio de bebida enel que el alcohólico no es capaz de parar de beber o bebe más de lo quepretendía, una vez que prueba la primera copa. Cuando un alcohólico tienefracasos repetidos en su intento de dejar de beber o de reducir el consumo,hablaríamos de «incapacidad de abstenerse». Para Edwards (1992), la inclusiónpor Jellinek del concepto de pérdida de la capacidad de control sobre el alcoholse debe a la influencia que recibe de las ideas de Alcohólicos Anónimos. A suvez, este movimiento parte del modelo de enfermedad alcohólica que surge afinales del siglo XIX.

Jellinek establece una clasificación tipológica de «alcoholismos» (alfa, beta,gamma y épsilon) considerando de forma simultánea criterios de etiología,historia natural, patrón de bebida, consecuencias y pronóstico. En términosgenerales, el concepto de adicción de Jellinek redunda en la idea de«enfermedad» y sigue un modelo categorial.


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Jellinek fue convocado en 1950 para participó en las reuniones de expertosen salud mental de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que teníancomo objetivo establecer unos criterios generales de clasificación de lostrastornos adictivos. En el ánimo de esta institución estaba el desarrollo deuna nomenclatura común entre clínicos e investigadores que mejorase lacomunicación entre ellos, facilitar el diagnóstico y la identificación fiable deestos trastornos, así como la aportación de instrumentos para la planificacióndel tratamiento.

Jaspers (1977), siguiendo a Kraepelin, defiende la idea de las «psicosistóxicas», entendidas como un conjunto de manifestaciones médicas ypsiquiátricas que son consecuencia del consumo agudo y crónico de «tóxicos».Hace una cierta aproximación implicita al concepto de adicción desde lo quedenomina «alteraciones permanentes de la personalidad» por «intoxicacionescrónicas».

2.1. El concepto sindrómico de dependencia.

2.1.1. Antecedentes y definición.

Durante los años sesenta tienen lugar una serie de estudios sobre laprevalencia del alcoholismo en población general y en muestras clínicas,utilizando como instrumento de medida los items de Jellinek (Hall et al. 1993).Estos trabajos concluyeron que los síntomas de la dependencia al alcohol sedistribuían de forma contínua y que el cuadro diagnosticado como«alcoholismo» se situaba en un extremo de esta distribución. De esta forma,arreciaron las críticas sobre el concepto de enfermedad propuesto por Jellinek,argumentando que las evidencias no apoyaban suficientemente el que esteconstructo siguiese un modelo categorial de diagnóstico y clasificación.

A pesar de ello, algunos autores continuaron defendiendo la idea de unaentidad nosológica propia para este cuadro. Así, en 1976, Griffith Edwards yMilton Gross publican una descripción de lo que denominan Síndrome deDependencia del Alcohol (Edwards & Gross, 1976). Este trabajo, ya clásico, suponeun punto de inflexión y un avance claro en el desarrollo de los sistemas declasificación diagnóstica en toxicomanías. Se trata de la descripción empíricade un conjunto de síntomas observables de forma consistente y que conformanuna estructura sindrómica.

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El cuadro completo originalmente propuesto por estos autores vienedefinido por: compulsión subjetiva hacia la bebida, limitación o estrechamientodel repertorio de bebidas, prioridad dada a las actividades relacionadas con elconsumo de alcohol, incremento de la tolerancia al alcohol, síntomas deabstinencia, consumo de alcohol para aliviar la abstinencia y rápidareinstauración del síndrome después de un período de abstinencia a la bebida.

En 1980 un grupo de trabajo de la OMS, coordinado de nuevo por GriffithEdwards, se reune en Washington con un triple objetivo: alcanzar un consensosobre la terminología que se venía aplicando a los problemas relacionados conel consumo de drogas, definir un marco conceptual sobre el que desarrollardefiniciones y criterios así como para definir nuevas lineas de investigación.Fruto de este trabajo, se publica en 1981 un memorandum en el que se diseñaun modelo teórico que intenta explicar las relaciones entre los factoresbiológicos, psicológicos y sociales que interactúan en el desarrollo de ladrogodependencia (Edwards et al., 1981). El denominado «Modelo deDependencia de la OMS» (Jaffe, 1990; 1992), constituye la coordenada dereferencia teórica en la que se enmarca un Síndrome de Dependencia delAlcohol que ha evolucionado y que ha soportado distintos procesos devalidación (Edwards, 1986).

2.1.2. Postulados del concento sindrómico de dependencia.

Los postulados esenciales del concepto hipotético «Síndrome deDependencia del Alcohol» son los siguientes (Edwards & Gross, 1976; Edwardset al., 1977; Edwards, 1986; Babor et al., 1987):

1º. El síndrome viene definido por un conglomerado de síntomas cognitivos, conductuales yfisiológicos que están relacionados entre sí, constituyendo un proceso psicobiológico común.

Esto significa que estamos ante un constructo particular y una entidadnosológica propia y consistente. Posteriormente, un gran número deautores han analizado la validez de constructo apoyando launidimensionalidad del síndrome.

2º. Estos elementos se manifiestan a lo largo de un continuum de gravedad.No es necesario que esten presentes a la vez todos los elementos delsíndrome.


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Cada síntoma presente puede variar en intensidad, y además, un mayornúmero de síntomas presentes supone una dependencia más grave.No se trata, por tanto, de un estado del «todo o nada» en contra de loque comunmente se cree.

3º. Se verifica una independencia conceptual y estadística entre el síndrome de dependenciay los problemas relacionados con el alcohol.

Originalmente, Edwards habló de «discapacidad» relacionada con elconsumo de alcohol. Con ello hacía referencia al deterioro delfuncionamiento físico, mental y social de un sujeto que podía serrazonablemente atribuido, directa o indirectamente, a la dependenciadel alcohol. Sin abandonar el término de discapacidad, el uso haconsolidado alternativamente el de «problema» para designar el mismoconcepto, que aunque más inespecífico, resulta más común e inmediato.Se distinguen, por lo tanto, dos elementos o ejes en la toxicomanía: ladependencia propiamente dicha y por otro lado, los problemasdesencadenados por ella. Cada uno, se sitúa a lo largo de un eje odimensión diferente, siguiendo una escala de intensidad (Fig. 1). Eldesarrollo de instrumentos para la medida de ambos elementos, facilitóel análisis estadístico de la bidimensionalidad del denominado«concepto bi-axial» (Edwards et al., 1977).

4º. Los elementos del síndrome pueden tener una expresión y configuración diferentes debidoa las influencias patoplásticas de la personalidad y de la cultura.

2.1.3. Diferencias entre el concepto sindrómico y el modelo de enfermedad.

El concepto sindrómico de dependencia del alcohol de Edwards y Grossofrece algunas similitudes y diferencias con el modelo de enfermedad alcohólicade Jellinek.

A. Diferencias

a. Método de clasificaciónMientras el concepto sindrómico de dependencia como constructounidimensional admite niveles de gravedad, el modelo de enfermedades de naturaleza categorial-cualitativo.

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b. Estructura interna y relaciones conceptualesEl modelo de Jellinek, operativizado en una lista de 43 items, ofrece undiagnóstico de alcoholismo «biopsicosocial» en el que los componentesaparecen superpuestos y sin una aparente estructura organizativa. Frentea éste, el grupo de Edwards, propone un concepto bi-axial de la adicciónal alcohol en el que dependencia y discapacidad constituyen dosdimensiones discretas y relacionadas entre sí, en el contexto de un modeloteórico más amplio.

c. Ponderación de los atributos dentro del síndrome.La hipótesis de enfermedad alcohólica que defiende Jellinek, suponeuna predisposición neurofisiológica idiosincrática como elementoetiológico fundamental, incluso por encima de los factores ambientales.De ahí el que la tolerancia y el síndrome de abstinencia al alcohol tenganun papel central en la definición del alcoholismo. Contrariamente, lapresencia de estos síntomas no son estrictamente necesarios paraestablecer el diagnóstico de dependencia del alcohol desde el conceptode Edwards y Gross. En la descripción original de éste, no se distingueentre «dependencia física» y «dependencia psicológica». Se entendía queésta era una diferenciación arbitraria y que dejaba de tener sentido a laluz de los últimos avances en la clínica y en la neurobiología de lasadicciones.

d. Naturaleza del constructoEn conjunto, podemos considerar que el concepto de Jellinek dealcoholismo seguiría un modelo de «enfermedad», mientras que el deEdwards se asemejaría más al de «trastorno». En ambos casos estaríamoshablando de procesos situados en el ámbito de la salud mental y de lapsiquiatría.

B. Similitudes

a. En cierta medida, el concepto sindrómico sigue conservando la idea deJellinek acerca de que la adicción al alcohol es una entidad relativamenteestable en los atributos que lo conforman y que ayudan a su identificación(clase).


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b. Para Babor (1995), en realidad Jellinek estaría proponiendo dos conceptosde alcoholismo a la vez. En primer lugar habría una definición «amplia»del término, que se identificaría con su idea más conocida sobre laenfermedad alcohólica (tal como aparece en los párrafos anteriores).Por otro lado, podríamos distinguir un concepto más restrictivo uoperativo que vendría definido por la «fusión» de los elementos esencialesde los tipos alcohólicos gamma y delta (una vez excluídos los factoressocioculturales): tolerancia al alcohol, síntomas de abstinencia, craving,pérdida de control e incapacidad de abstenerse. Estos cinco atributosson muy similares a los elementos centrales del síndrome de dependenciaal alcohol de Edwards y Gross (1976). Estos dos subtipos serían las«verdaderas enfermedades alcohólicas» y el deterioro de la capacidad decontrol sería su síntoma patognomónico.

Rounsaville, Spitzer y Williams (1986) propusieron al conceptosindrómico de dependencia de Edwards y Gross como referente teórico de laadicción. Su trabajo supuso una modificación de los criterios DSM-III y lainclusión de este concepto como base para el establecimiento de los criteriosde «dependencia de sustancias psicoactivas» del DSM-III-R y posteriormenteen el sistema CIE-10. El DSM-IV conserva el mismo referente teórico aunqueintroduce pequeñas modificaciones en los criterios diagnósticos. Así, mientrasque el DSM-III-R cuenta con nueve criterios, el DSM-IV sólo incluye siete,ya que sintetiza información: los criterios 3 y 4 del DSM-III-R («Dedica muchotiempo al consumo» e «Interferencia con las obligaciones y/o conducta peligrosa») quedanresumidos en el DSM-IV en el 5 («Mucho tiempo en la obtención, consumo y en larecuperación de los efectos…»). Por otro lado, los criterios 8 y 9 del DSM-III-R(«Síntomas de abstinencia» y «Consumo para aliviar los síntomas de abstinencia»), en elDSM-IV pasan a ser evaluados por el 2 («Síndrome de abstinencia característico oalivio del síndrome con el consumo»). La versión denominada «texto revisado» delDSM-IV (DSM-IV-TR) sólo introduce algunas modificaciones en el texto delmanual (fundamentalmente tipo epidemiológico) pero no modifica los criteriosDSM-IV de dependencia.

Actualmente se considera que el síndrome de dependencia de sustanciassigue un modelo mixto de evaluación (categorial-dimensional). En tanto que sereúnen o no los criterios mínimos exigidos (p.ej. tres cualesquiera en el DSM-IV), el diagnóstico está presente o ausente (modelo categorial).

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Pero, además, también sigue un modelo dimensional, ya que puedehablarse de dependencia leve, moderada o grave cuando se reúnen más criteriosde los tres necesarios para establecer el diagnóstico.

2.2. Clasificación de instrumentos para la evaluación de los trastornospor consumo.

2.2.1. Instrumentos para la evaluación de la dependencia.

Los instrumentos de referencia obligada para el diagnóstico de dependenciason las entrevistas clínicas estandarizadas construídas a partir de los criteriosde los sistemas nosológicos de la Asociación Americana de Psiquiatría (DSM)y de la Organización Mundial de la Salud (CIE). Estas se diferencian entre sí yse clasifican atendiendo a su grado de estructuración. En este apartado hacemosmención sólo a las secciones específicas de sustancias, ya que estas sonentrevistas globales para la evaluación de cualquier trastorno psiquiátrico.

Las Entrevistas Clínicas Estructuradas se caracterizan por tener preguntas yrespuestas cerradas. Tienen su origen en el contexto de los estudiosepidemiológicos de tamaño muestral elevado, ya que resultaba caro y difícildisponer de personal clínico cualificado para la realización de las entrevistas.Para su utilización es no necesario tener una gran formación clínica, pero sí unentrenamiento en el manejo de la misma. Debido a estas características, sutiempo de aplicación es elevado. Entre ellas están la Diagnostic InterviewSchedule (DIS) (Robins et al., 1981), la Composite International DiagnosticInterview (CIDI) (Robins et al., 1988) y su módulo de drogas, la CIDI-SAM(Cottler et al., 1989).

Las Entrevistas Clínicas Semiestructuradas tienen un menor grado deestructuración e implican un juicio clínico. Por ello es necesario que el clínicoque la utilice tenga formación en psicopatología y además realice unaestandarización específica en el instrumento. Entre ellas están la StructuredClinical Interview for DSM-III-R (SCID-R) (Spitzer et al., 1990) y laSchedule for Clinical Assesment in Neuropsychiatry (SCAN) (Wing et al.,1990). El SCAN está validado y disponible en nuestro medio (Vázquez-Barquero, 1994). Las secciones 11 y 12 de este sistema («alcohol» y «otrasdrogas», respectivamente) permiten generar diagnósticos de abuso ydependencia según criterios DSM-III-R y CIE-10.


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2.2.2. Instrumentos para evaluar la gravedad del trastorno.

Como ya hemos comentado, los criterios de dependencia del alcohol siguenun modelo «mixto» de evaluación (categorial-dimensional). Además deestablecer la presencia del diagnóstico, es posible valorar la gravedad de ladependencia. El Sistema CATEGO-5, un programa para la puntuación delas secciones de la entrevista SCAN (Vázquez-Barquero & Gaite, 1995),proporciona el denominado Indice de Definición (ID). Este es un valordeterminado por el número de síntomas presentes en cada sujeto, además delos tres necesarios para establecer el diagnóstico de dependencia, y se interpretacomo una medida de la gravedad de la misma.

Dentro de este grupo podemos incluir una serie de instrumentos que noson estrictamente «diagnósticos» en el sentido que aquí manejamos (aunque amenudo se confunden). Son escalas de evaluación que generalmente miden lagravedad de la «dependencia» según constructos más o menos próximos a loscriterios nosológicos más aceptados. Siguen un modelo dimensional deevaluación (de menos a más grave) frente al modelo categorial que siguen loscriterios diagnósticos («caso» o «no caso» de dependencia). De todas formasesto es relativo, ya que algunas de estas escalas tienen una función de cribado(depende del análisis de validez realizado; concurrente o discriminante,respectivamente).

Hay un gran número de instrumentos en este grupo. Entre ellos destacanel Severity of Dependence Questionnaire de Stockwell y cols. (1979) en susdos versiones (SADQ para alcohol y SODQ para opiáceos), el 39-Item AlcoholDependence Data (ADD) (Raistrick, Dunbar y Davidson, 1983), el Severityof Dependence Scale (SDS) (Gossop et al., 1995) y el Leeds DependenceQuestionnaire (LDQ) (Raistrick et al., 1994).

2.2.3. Instrumentos para la evaluación de elementos específicos del trastorno.

Aquí incluiríamos a aquellos instrumentos cuyo propósito es la evaluaciónde aspectos determinados de la dependencia de sustamcias. Son escalasdimensionales y su interés deriva de sus aplicaciones clínicas. Entre ellaspodemos mencionar algunas escalas para la valoración del síndrome deabstinencia como la Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol

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Scale – Revised (CIWA-Ar) (Sullivan et al., 1989) y la Alcohol WithdrawalScale (AWS) (Cushman et al., 1985). La escala Impaired Control Scale (ICS)(Heather et al., 1993) permite una valoración del deterioro de la capacidad decontrol sobre el consumo de sustancias.

3. EL DIAGNÓSTICO DE LOS PROBLEMAS DELACIONADOSCON EL CONSUMO DE SUSTANCIAS: EL CONCEPTO BI-AXIALDE LA ADICCIÓN.

3.1. Introducción

Como es sobradamente conocido, el desarrollo en un sujeto de unadependencia de sustancias no es un trastorno aislado, sino que se acompañade un grado variable de deterioro de su salud física y psíquica, así como de susrelaciones personales, sociales y familiares. Como es natural, la conducta adictivay los problemas asociados a ella conforman una realidad psicopatológicaindivisible, con una elevada carga de sufrimiento personal y familiar. Se tratade dos elementos íntimamente unidos, a pesar de que la metodología nosproponga un modelo en el que aparecen como «estadístisticamenteindependientes». A pesar de ello, el abordaje integral de estos trastornos requierede una evaluación clínica completa, lo que implica la valoración de ambosaspectos. El objeto de este capítulo es la descripción de los principalesinstrumentos de evaluación multidimensional en drogodependencias que hansido adaptados y/o validados en nuestro medio. Antes de ello, resulta inevitablehacer una breve reseña histórica y conceptual de los fundamentos teóricossobre los que estos asientan.

Clásicamente, los problemas relacionados con el consumo de sustanciashan sido objeto de una menor atención e investigación, en relación a losconceptos de abuso y de dependencia. Baste observar cómo se han idoconformando los criterios para el diagnóstico de dependencia en los sistemasnosológicos DSM y CIE, sin que actualmente exista ningún consenso sobrequé entendemos por problemas relacionados con el consumo, y mucho menosningún grupo de criterios consensuados. Las primeras concepciones delalcoholismo, y la de Jellinek resulta paradigmática, no diferenciaban entre laconducta adictiva (dependencia) y los problemas relacionados con ella.


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Uno de los autores que comenzó a señalar la importancia de los problemasrelacionados con el consumo, dentro de la evaluación y el tratamiento delalcoholismo, fue Mansell Patison en los años sesenta. Patison, Sobel y Sobel(1977) propusieron un modelo multivariante y dinámico de los problemasasociados al consumo de alcohol que implicaba el establecimiento de unaestrategia terapéutica individualizada basada en las necesidades de cada paciente(lo que hoy conocemos como asignación o matching).

3.2. El concepto bi-axial de la adicción.Definición e implicaciones

El concepto sindrómico de dependencia tuvo una buena acogida por partede la comunidad de clínicos e investigadores de esta área de la psiquiatría. Unaño después de la publicación del trabajo original de Edwards y Gross, tienelugar una reunión organizada por la O.M.S. con objeto de discutir lasimplicaciones de esta idea sobre los sistemas de clasificación y diseñar las futuraslíneas de investigación. Una de las conclusiones más relevantes de este foro(Edwards et al., 1977) fue la propuesta del denominado «concepto bi-axial».Según éste, la adicción vendría definida por dos ejes; uno de ellos estaríaconstituido por la dependencia propiamente dicha y el otro por los «problemas»ocasionados por aquella.

Aunque utilizamos el término de «problema», la definición original proponeel de «discapacidad» (... «se considera que (ésta) existe cuando hay un deterioro en elfuncionamiento de un individuo, de tal manera que puede razonablemente inferse que el alcoholforma parte del nexo causal»...) (Edwards et al., 1977). La utilización de uno u otrotérmino tiene tanto ventajas como inconvenientes. «Problema» es más cercanoy coloquial, su significado y utilización en este contexto es más inmediato ycomprensible, pero es también inespecífico y poco preciso. Por otro lado«discapacidad», aunque tiene una definición concreta, ha sido abandonado porel uso y por que las connotaciones que sugiere hace temer un fenómeno de«etiquetaje». La O.M.S. sitúa a aquel término dentro de la «Clasificación de lasConsecuencias de la Enfermedad» (W.H.O., 1985). Según ésta, la enfermedad sesigue, en muchos casos, de una secuencia de fenómenos que tienen lugar nosiempre de forma completa. El primero de ellos sería el «deterioro», que señalacualquier anormalidad o pérdida a nivel fisiológico, psicológico, anatómico ofuncional, como consecuencia directa de la enfermedad.

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Despues se sitúa la «discapacidad», definida como cualquier restricción ofalta (resultante del deterioro) de la capacidad para realizar una actividad conun nivel de desempeño situado dentro del rango considerado normal para unser humano. Finalmente, «minusvalía» (handicap) hace referencia a la desventaja,resultante inmediata de un deterioro o una discapacidad, que limita eldesempeño de una tarea que es normal y esperable en ese individuo (para suedad, sexo, y contexto sociocultural).

El consumo de drogas está asociado con una amplia variedad de«problemas» que pueden resultar tanto del efecto directo de la intoxicacióncomo de su consumo crónico y abarcan todo un conjunto diverso deconsecuencias médicas, psiquiátricas, psicológicas y sociales. Siguiendo laclasificación de la O.M.S. sobre las consecuencias de la enfermedad, situaríamosestos «problemas» en un punto intermedio entre el «deterioro» y la«discapacidad». La dependencia puede llevar, por ejemplo, a una pérdida delempleo, una desestructuración familiar, una ruptura de la pareja y un trastornodepresivo (deterioro), pero a la vez, en muchos casos, estos elementos dificultanel proceso de deshabituación además de limitar las capacidades de autonomíay desempeño adecuado esperable en el sujeto (discapacidad ).

Topografía de las relaciones

El modelo bi-axial de la adicción propone que el síndrome de dependenciay los problemas, aunque íntimamente relacionados, constituyen dos dimensionesconceptualmente separadas. Con ello se sugiere que un sujeto puede experimentarproblemas como consecuencia del consumo, en ausencia de un grado significativode dependencia. Esta relación puede expresarse gráficamente en un modelo, enel que cada eje representaría una de estas dimensiones (dependencia y problemas),delimitando así cuatro cuadrantes (Fig. 1). El cuadrante superior derecho estaríarepresentando aquel grupo poblacional que tiene un síndrome de dependenciaclínicamente significativo y además experimenta los problemas asociados. Esteconstituiría el grupo característico que viene siendo atendido en los serviciosasistenciales. Por el contrario, el cuadrante inferior izquierdo, englobaría al grupode sujetos, que consumiendo una cantidad variable de la sustancia, no reúnecriterios diagnósticos de dependencia y aún no ha experimentado problemasapreciables como consecuencia de su consumo (aquí podríamos ubicar a lamayoría de la población general).


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En el cuadrante superior izquierdo se situaría aquel grupo de población queexperimenta problemas por el consumo de drogas, pero que aún no hadesarrollado un síndrome de dependencia clínicamente significativo. Este seríael caso, por ejemplo, de una persona que sin ser dependiente del alcohol undía conduce bebido y tiene un accidente, o bien del sujeto inexperimentadoque en sus primeros consumos de heroína, sufre una sobredosis.

El cuadrante inferior derecho agruparía aquellos sujetos, que reuniendocriterios diagnósticos de dependencia, no experimentan problemas. Sería loque Drummond (1992) denomina «dependencia inofensiva». Esta situaciónabre una interesante discusión de índole tanto conceptual como práctica. Enprincipio, aún no parece concebible que esto pueda ocurrir con el caso de ladependencia al alcohol, pero es planteable con la adicción a otras sustancias.Sería el caso, por ejemplo, de aquella persona dependiente de la nicotina queestá en tratamiento de «mantenimiento» con parches de nicotina.

Diferencias y similitudes entre la dependencia y los problemas

Para el análisis de la relación existente entre estos dos conceptos,Drummond (1992) establece una clasificación basada en criterios detemporalidad, causalidad, vulnerabilidad individual y de factores determinantes.

Problemas

Dependencia

Figura 1

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1. Acontecimiento versus proceso.

En el contexto de la carrera de consumo de un sujeto, los problemas puedenentenderse como acontecimientos. Es decir, situaciones que tienen lugar de formarecortada en el tiempo y que pueden repetirse o no, en determinados momentosa lo largo de la historia natural de la dependencia (incluso antes de que éstallegue a ser clínicamente significativa). Por ejemplo, una persona que consumeen una fiesta una gran cantidad de alcohol y tiene un accidente de coche alvolver a casa. Aunque este sujeto pueda tener al mismo tiempo, problemascon su pareja, hipertensión arterial y dificultades con su hipoteca, no por ellola relación entre estos problemas deban formar parte de un proceso comúnque los aglutine, a pesar de que algunos de ellos (individualmente) puedan,razonablemente, tener al alcohol como un factor más en su cadena causal.

Desde esta perspectiva, los problemas como acontecimientos son laconsecuencia del consumo y de la dependencia (ver diagrama del modelo bi-axial). Esto los diferencia de los denominados «acontecimientos vitales». Con ellose hace referencia a aquellos factores disposicionales de índole biopsicosocialque están en la base del inicio de una conducta de consumo. Se trata de un conceptocada vez más utilizado por aquellos autores que proponen modelos de génesis delconsumo y la dependencia (Gorman & Brown, 1992).

Por otro lado, y tambien desde una perspectiva temporal, la dependenciapuede entenderse como un proceso. Mientras que en el ejemplo anterior delindividuo accidentado, éste puede tener el problema en un momento concreto,la dependencia no tiene lugar con esta inmediatez. El establecimiento de ladependencia es un proceso en el que participan elementos de aprendizaje ysupone, en muchos casos, desarrollar una neuroadaptación progresiva. Alcontrario que en la relación entre los problemas, en la dependencia tiene lugaruna alta correlación entre los elementos que lo componen, lo que motiva launidimensionalidad encontrada por los análisis de validez de contructo en losinstrumentos estandarizados.

2. Transitoriedad versus continuidad.

Considerando este criterio, los problemas tendrían una atribución detransitoriedad.


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Es decir, su permanencia en el tiempo sería limitada y discreta, consecuenciade su circunstancialidad. Si un individuo es arrestado en una ocasión duranteel último mes, y se le vuelve a evaluar a los tres meses, cabe la posibilidad queen el mes previo a la nueva entrevista, no haya sufrido ningún arresto. Estomotiva en parte la escasa capacidad de las variables referidas al individuo queinicia tratatamiento (y que miden los problemas), en relación a la de losindicadores del proceso terapéutico para predecir los resultados del mismo.Por ejemplo, la gravedad de los problemas médicos, psicológicos, familiares,sociales y judiciales, medidos al ingreso en comunidades terapéuticas, nopredicen más de un 20% de la variancia de los indicadores del resultado deltratamiento (Simpson & Sells, 1982; Holland, 1986; Condelli & Dunteman,1993; Condelli, 1994; De Leon, 1995). Es precísamente la globalidad de lasvariables del proceso (tipo, intensidad y duración de los componentes de laintervención en comunidad terapéutica), las que explican el resto de la varianciadel resultado (Holland, 1986; Bleiberg et al., 1994).

Otra de las consecuencias de la transitoriedad de los problemas es lanecesidad de interpretar adecuadamente los datos aportados por losinstrumentos que miden aquellos (p.ej. el Addiction Severity Index). A pesar deque algunos autores cuestionan por esta razón la validez de estas entrevistasestandarizadas (Drummond, 1992), ésto no parece ser cierto, ya que el objetivode ellas es medir precísamente la variación en el tiempo de estos problemas(ausencia o gravedad de los problemas presentes) como resultado deltratamiento. En cualquier caso, los datos proporcionados por los instrumentosde evaluación multidimensional deben ser interpretados como una visión«instantánea» y una medida transversal de los problemas relacionados con elconsumo y la dependencia.

Frente a la transitoriedad de los problemas, la dependencia tendría la característicade la continuidad, consecuencia de su naturaleza procesual. La dependencia seinstaura generalmente de manera progresiva, y una vez establecida, sueleexperimentar oscilaciones en su gravedad, alternando períodos de remisióncon otros de vuelta a los niveles previos de consumo o incluso peor. Dicho deotro modo, existe una linea de continuidad en esta condición crónica que leotorga una cierta estabilidad frente a los problemas ocasionados por ella. Dehecho, las entrevistas estandarizadas basadas en los criterios nosológicos (p.ej.el S.C.A.N., de Wing et al., 1991), tienen en cuenta estas circunstancias.

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Así, el período temporal de evaluación considerado para establecer eldiagnóstico de dependencia es mayor en esta entrevista (el año previo) que enel caso del A.S.I., que evalúa la gravedad de los problemas en el mes previo ala entrevista. Resulta lógico que el S.C.A.N. y el A.S.I. tengan distinta sensibilidadal cambio cuando se las compara entre sí, ya que están midiendo dependencia yproblemas respectivamente, dos constructos con diferente dimensión temporal(continuidad vs transitoriedad).

En cualquier caso, estas diferencias y correspondencias propuestas porDrummond (1992) no son tan nítidas como parecen y aunque proporcionanun criterio general, no explican todas las circunstancias posibles de manerasatisfactoria. Por ejemplo, la infección por el VIH sería un problema que tienelugar como consecuencia del consumo, y aunque puede surgir ocasionalmenteen un momento determinado (acontecimiento), da lugar a una situación crónicade deterioro progresivo de la salud.

3.2. Aproximación a una clasificación.

Venimos proponiendo una clasificación de los instrumentos de evaluaciónen drogodependencias que parte del concepto biaxial de la adicción (González-Saiz, 1997; González-Saiz, Iraurgi & Salvador-Carulla, 2002), si bien somosconscientes de su limitación para dar cuenta de la gran variedad de instrumentosque se están desarrollando en este campo. En función de este criterio,establecemos una división entre los instrumentos para la evaluación de ladependencia y los instrumentos para la evaluación de los problemasrelacionados con el consumo. Debido a que los instrumentos para la evaluaciónde la dependencia ya ha sido desarrollados en epígrafes anteriores, aquí sóloharemos mención a los segundos.

Instrumentos para la evaluación de los problemasrelacionados con el consumo

Estos instrumentos pretenden hacer una estimación del grado de afectaciónque el consumo de sustancias ha producido sobre un conjunto de dimensioneso áreas de funcionamiento del sujeto como el estado general de salud, problemaslaborales, familiares, legales, psicológicos, de calidad de vida, etc. La mayoríade instrumentos de evaluación en drogodependencia pertenecen a este grupoy son los que tienen mayor utilidad y aplicación.


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Dentro de ellos podemos establecer una diferencia entre los instrumentosmultidimensionales o generales y los unidimensionales o específicos.

a. Multidimensionales.

Estos se caracterizan por evaluar de forma conjunta los problemas máscomúnmente relacionados con el consumo de sustancias. Existe una granvariación entre ellos, en función del número de dimensiones que evalúan y delnivel de estructuración de cada una de éstas. A este grupo pertenece el AddictionSeverity Index (ASI) de McLellan y cols. (1992), el Opiate Treatment Index (OTI)de Darke y cols. (1992), el Maudsley Addiction Profile (MAP) de Mardsen y cols.(1998) y el European Addiction Severity Index (EuropASI) de Kokkevi y Hartgers(1995), así como la mayoría de los instrumentos para la evaluación de la calidadde vida en drogodependencias.

b. Unidimensionales.

Se caracterizan por valorar de manera específica cada una de las dimensioneso problemas relacionados con el consumo de sustancias (no son necesariamenteunidimensionales en el sentido psicométrico del término). El número de áreasa evaluar son muy numerosas; complicaciones médicas y neuropsiquiátricas;nivel de disfunción familiar, problemas laborales, legales, nivel de ajustepsicológico, deterioro cognitivo, etc. Algunas de ellas están diseñadasespecíficamente para su utilización en pacientes con drogodependencias,mientras que otras son también aplicables a otros trastornos psiquiátricos. Sudescripción excede las pretensiones de esta revisión.

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PATRONES DE USO DE LA MARIHUANAANÁLISIS DE LA HIPÓTESIS DE LA ESCALADA

Milton Rojas Valero1

Centro de Información y Educación para la Prevención del Abuso de DrogasCEDRO

RESUMEN

El presente artículo pretende desarrollar un conjunto de ideas relacionadascon el estado actual del consumo de marihuana y el establecimiento de patroneso estilos del consumo, en un medio como el Perú donde el consumo de lamarihuana es la sustancia ilegal de mayor uso y abuso, y la que goza de mayoraceptación entre adolescentes y jóvenes de ambos sexos. Estos indicadoresprovienen de servicios de atención y de estudios epidemiológicos.

Luego se examina la «hipótesis de la escalada» postulada por Denis Kandel,conceptos de causalidad y algunos factores de riesgo. Asimismo, se examinanalgunos estudios que han logrado establecer asociaciones entre el consumo desustancias psicoctivas legales (alcohol y tabaco) y la progresión al consumo demarihuana y, finalmente, a drogas más adictivas.

Palabras Claves: Marihuana, cannabis, adolescente, escalada, riesgo

1 Psicólogo clínico, Psicoterapeuta, Maestría en Drogodependencias (UPCH), Supervisor del Programa "Lugar deEscucha" de CEDRO, Lima.Correspondencia a: Milton Rojas. email: [email protected].


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ABSTRACT

This article try to develops a group of ideas related to the establishment ofpatterns or styles of consumption in Perú, a country where this ilegal substanceis trhe most used and abused and is commonly accepted by adolescents andyoungsters of both sexes.

After that, it studies the “Gateway Hypothesis” propósed by Denis Kandel,some researches which have been established association between legal drugsconsumption (alcohol and tobacco) and the progression to marihuana useand other more addictive drugs.

Key words: Marihuana, Cannabis, Adolescent, “Gateway Hypothesis”, Risk

INTRODUCCION

La marihuana es la droga ilegal más consumida en los jóvenes de nuestropaís (CEDRO, 2002 ; DEVIDA, 2003), y generalmente su uso está asociado aluso exagerado de alcohol y tabaco. En este sentido, nos encontramos ante unasituación en la que el monoconsumo es prácticamente inexistente y lo queprevalece es una pauta general mucho más cercana al uso de varias sustanciasde forma conjunta, donde aparece en primer lugar asociado al consumo debebidas alcohólicas, tabaco y marihuana, poniendo de manifiesto la relaciónexistente entre el consumo de drogas convencionales y el uso habitual demarihuana.

Este modelo de consumo múltiple de sustancias en la adolescencia,incrementa la gravedad del fenómeno tanto en el ámbito preventivo como enel asistencial, dado que los efectos y consecuencias derivadas del provocaninteracciones metabólicas cuyos efectos y consecuencias clínicas no siempreson predecibles, y pueden provocar en muchos casos una mayor toxicidaddificultando el diagnóstico y el abordaje de sus consecuencias.

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PATRONES Y ESTILOS DE USO Y ABUSO DE MARIHUANA

El Gráfico No. 1, nos da la pauta sobre la importancia de separar lospatrones de comportamiento disfuncional –o patológico— con drogas comola marihuana, al cual llamamos comúnmente dependencia o adicción (usointensificado/compulsivo), de los patrones de comportamiento Funcional –ono patológico—, al cual denominamos comúnmente uso (uso experimental,social y habitual).

Ungerlaider (1980) ya advertía que la estratificación de estos dos patrones deuso permite considerar las diferentes opciones socio-políticas, las cuales sonramificaciones naturales de la apreciación del comportamiento, más que de ladroga simplemente.

Resulta importante estudiar y determinar los efectos de la marihuana enusuarios «incidentales», usuarios persistentes y adictos. En efecto, examinar ydeterminar las diferentes clases de comportamiento de las drogas que existen,cualesquiera que sean, y aplicarlos a la marihuana resulta extremadamenteimportante.

Patrones de Uso de la Marihuana - Análisis de la Hipótesis de la Escalada

Gráfico 1Patrones de Consumo

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Como se presenta en el gráfico No. 1, es importante establecer ladiferenciación entre el uso funcional de una droga y el abuso de ella que esdisfuncional, y anotando el patrón característico en una cultura para cada drogao combinación de ambas.

Cuando un sujeto toma la droga, indudablemente que se trata de uncomportamiento específico; cuando esto se halla en consonancia con elbienestar externo e intra-psíquico, la conducta es denominada uso de droga;cuando ésta se torna de manera disfuncional o comienza a interferir con elpropio ajuste, se transforma en abuso de la droga.

La Comisión Nacional del Abuso de Marihuana y Drogas, ya en su segundoinforme al Presidente de los Estados Unidos y al Congreso en 1973, describíacinco patrones de comportamiento en el consumo de marihuana. Estas pautasde comportamiento de uso de marihuana, ha sido aceptados y aplicados en lapráctica y literatura especializada de otras drogas (cocaína, heroína, PCP, etc.).

Para Ungerleider (1980) el propósito de desarrollar una tipología del usode drogas fue para considerar al uso de drogas (consumo experimental) comoun comportamiento que asume y que produce riesgo. Ambos riesgos, individualy social a la salud pública o privada, bienestar y seguridad, son remarcados porel autor.

El segundo tipo de comportamiento en drogas es el uso recreacional osocial-recreacional. El consumo de drogas de manera recreativa se hace porsus efectos. Este uso en el marco social, no suele escalar a patrones de usodescontrolado. Aquí tampoco es alto el riesgo para el usuario o para lacomunidad.

El siguiente tipo de conducta en drogas es el uso situacional o circunstancial.Viene a ser el uso de la droga por alguna razón específica. Por ejemplo aquellaspersonas que consumen anfetaminas con el fin de incrementar su estado devigilia y alerta. También podríamos citar a los conductores de camiones quemanejan largas distancias y que tienen que permanecer despiertos, estudiantesuniversitarios y de post-grado que se preparan apresuradamente para susexámenes y algunos atletas y futbolistas que ingieren grandes dosis orales deestimulantes el día del evento. También pueden ser considerados en este nivelde consumo aquellas personas de se auto-medican con psicofármacos.

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La siguiente categoría es la del uso intensificado de drogas el cual es definidoal menos al menos como uso cotidiano, el mismo que comienza a interferircon la habilidad funcional de la persona, tanto en el trabajo o en la escuelacomo en las relaciones sociales y familiares.

Las perturbaciones intra-psíquicas puede que no sean muy aparentes omedibles en términos de comportamiento, pero son rápidamente detectableshablando con el paciente.

El uso intensificado puede inicialmente haber comenzado al aliviar o mitigarla tensión o alteraciones del humor, pero su uso regular, el cual es un factordistintivo del uso intensificado, puede conducir a la dependencia.

Finalmente, los patrones compulsivos de droga están reservados paraaquellos comportamientos en los cuales el obtener la droga (y las fuentes definanciamiento), el usar y experimentar sus efectos, forman un círculo que serepite con exclusión de la mayoría de otras actividades. La preocupación conel ciclo de la droga es aquí un hecho saltante. El adicto de PBC, es decir el«pastómano» callejero es el mejor que encaja en este cuadro.

El cuadro de la tipología del comportamiento se halla complicado por unavariedad de factores. Lo primero es que una persona puede consumir la drogapor diferentes razones y en diferentes momentos de su vida, pero no hay dospersonas que usen drogas exactamente por las mismas razones.

Otro factor que complica el panorama es el hecho que el uso de una drogacon la exclusión de otras se está haciendo raro. Es decir, el «consumo múltiple»o «poli-consumo» característica de los patrones de uso actual, tambiéncomplejizan el escenario.

Sin embargo, si se hace un ensayo entorno al «enganche» con el consumodisfuncional o patológico, se podría decir que obedece a un sin número defactores, donde los factores intrapersonales (cogniciones, rasgos de la estructurade personalidad, vulnerabilidad biológica, personalidad adictógena, etc),interpersonales (estructura e interacción familiar, proceso en disfunción, entreotros), y factores contextuales o coyunturales.

Es indudable que no todos los que experimentan o progresan hasta unpatrón de uso social de marihuana desarrollan dependencia, existen ciertosgrupos de usuarios donde el consumo se interrumpe indefinidamente.


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ANÁLISIS DE LA ESCALADA CANNABINOIDE:

Denise Kandel en la decada del 70 se interesó en establecer la asociaciónentre el consumo de marihuana y otras drogas ilícitas en términos de escaladao espiral, hasta llegar a las denominadas drogas duras. Las características deeste modelo sugieren que en el consumo de drogas suelen haber pasossecuenciales.

Los primeros consumos se dan –dice la hipótesis—fundamentalmentecon las drogas socialmente aceptadas como el tabaco y las bebidas alcohólicas;estas pre-dispondrían al consumo de la marihuana, esta, a su vez, podría ser el«puente» o «puerta de ingreso» para el consumo de drogas ilícitas.

Para Kandel (1975), hay al menos cuatro estadios de desarrollo en el usode sustancias: Consumo de cerveza o vino; 2. Cigarrillos o licores; 3. Marihuana;4. Otras drogas ilegales (p.e. Cocaína). Visto de esa forma el consumo desustancias legales es el elemento intermedio entre el no consumo de ningunasustancia y el consumo de marihuana, y éste, conduce o es la «puerta de entrada»,para un porcentaje significativo de sus consumidores de cocaína y heroína.

Este modelo se sustenta en los datos y hallazgos que desarrolló la doctoraKandel en las tres últimas décadas, particularmente en el clásico estudiolongitudinal «New York State Cohort» en una cohorte de adolescentes durante19 años (hasta la cuarta década de la vida).

Entre los años 1971 a 1972 se diseñó una muestra representativa de 1,222adolescentes y jóvenes estudiantes, equivalentes al 4to. y 5to. de secundaria, deescuelas públicas de New York, y del primer año de universidad Losparticipantes fueron muestreados dos veces en el instituto volviéndolos aentrevistar más adelante en 1980, 1984 y 1990.

Los participantes de estudio fueron incluidos cuando tenían entre 15 y16 años, haciéndoles un seguimiento hasta los 34 y 35 años. Así,sistemáticamente se llevaron a cabo entrevistas personales estructuradas conun tiempo de duración aproximada de dos horas.

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En la evaluación se consideró los siguientes siete aspectos: aspectosdemográficos, historia familiar de trastornos psiquiátricos y problemas con elalcohol, relaciones y actitudes de los padres, relación con los compañeros,participación en actividades delictivas, síntomas psicológicos y aspectosrelacionadas con las drogas.

En cada informe se recogió información sobre la historia de consumo de12 drogas o clases de drogas: Dos legales (cigarrillos y bebidas alcohólicas),cuatro ilegales (marihuana, psicodélicas, cocaína y heroína) y seis clases dedrogas psicotrópicas de uso y no uso médico: Metadona, tranquilizantesmenores y mayores, sedantes, estimulantes, antidepresivos y otros opiáceosdiferentes de la heroína.

Los resultados del estudio permitieron establecer dos tipos de predictoresde la progresión en la secuencia de implicación con las drogas: 1) Característicasconductuales de la historia individual con la droga; y 2) Predictores psicológico-sociales. En el primer grupo se encontró que las variables más predictivasfueron la edad de comienzo de consumo de las drogas legales y el grado deimplicación con el consumo de la misma.

El consumo precoz de alguna droga estaba asociado con una mayorimplicación en el uso de otras sustancias (Kendal & Yamaguchi, 1985; Yu &Willoford, 1992). Ello refuerza el razonamiento de que cuanto más tempranose registra la experimentación con las drogas legales, mayor es la posibilidadde que el púber o adolescente también experimente con drogas ilegales yadquiera mayor implicación con estas sustancias.

Las proporciones de varones entre 34 y 35 años que habían experimentadocon marihuana oscilaron entre el 85% de los que informaron que habíanprobado alcohol o cigarrillos por primera vez a los 14 años o antes, al 46% delos que habían probado alcohol a los 18 años de edad. De modo similar, cuantomás temprano era el comienzo del consumo de marihuana, había una mayorimplicación y una mayor probabilidad de progresar a otras drogas ilegales.Casi todos los hombres jóvenes (96%) que se iniciaron en el consumo de lamarihuana a los 14 años o a edades más tempranas habían usado otra drogailegal diferente a los 29 años.


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La proporción declinó al 66% entre los que habían probado por primeravez a los 18 años de edad y al 33% entre los que la probaron por primera vez;solamente el 6% había consumido alguna droga ilegal distinta de la marihuanasin haber usado ésta nunca. Las proporciones entre las mujeres fueron 84%,46%, 43% y 9%, respectivamente. También se encontró que la progresión auna droga superior en la jerarquía estaba relacionada con la intensidad del usode una droga inferior en la jerarquía (Kandel & Yamaguchi, 1985). De modomás específico, el 82% de los hombres y el 60 % de las mujeres que habíanconsumido marihuana 1,000 o más veces a las edades de 24-25 añoscomenzaron a usar otras drogas ilegales en los siguientes cuatro años comparadocon el 18% y el 17%, respectivamente, de los que la habían consumido de 10a 99 veces.

En cuanto a los predictores psicológicos-sociales, se examinaron cuatrogrupos de ellos (Kandel & Davis, 1992): 1) Las influencias de los contratos; 2)Las influencias de los compañeros; 3) La implicación de los adolescentes envarias conductas; y 4) Las creencias y valores. La influencia de los compañerosparece ser más importante en ciertos puntos en el proceso de implicación conla cadena adictiva; en varias edades, la conducta de los compañeros esespecialmente importante en predecir el consumo de marihuana y menosimportante en predecir el consumo de alcohol u otras drogas ilegales diferentesde la marihuana.

También se determinó que la influencia de los padres es importante en laprogresión a otras drogas ilegales diferentes de la marihuana. Así mismo, losadolescentes en riesgo de experimentar con marihuana, desarrolla másconductas desviadas que sus compañeros. Finalmente, la probabilidad delconsumo de esta sustancia es más alta cuando la persona acepta una gama decreencias y valores desfavorables al uso de la misma.

En este sentido, Golub y Johnson (1994) en un siguiente estudio,determinaron que el alcohol ha perdido importancia como droga de entrada—situación que pareciera estar presentándose ya en nuestro medio— dandopase a otras drogas como la marihuana y/o las drogas químicas. No obstante,la marihuana como «droga de entrada» a otras drogas, vista sobre todo desdelas casuísticas de servicios de atención, parece estar incrementándose, dondeel uso y abuso de marihuana precede al uso de drogas cocaínicas u opiáceos.

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Muchos jóvenes se quedan en un determinado estadio y no progresan aotros. La noción de estadios en la conducta de consumir drogas no implicaque estos estadios sean obligatorios o universales (Kandel y Yamaguchi, 1999).El uso de una droga en un estadio inferior es necesario pero no suficiente paraprogresar a un estadio en la jerarquía en el que se consuman otro tipo dedrogas (O’Donnel & Clayton, 1982).

Ahora bien, el término «escalada» se aplicó al proceso por el cual quien seiniciaba en el consumo de drogas (en referencia, generalmente, a la marihuana)progresaba secuencialmente hacia drogas más «duras» (cocaínicas u opeáceas).Hoy se sabe que no existe un encadenamiento bioquímico por el que de unassustancias se deba ir pasando necesariamente a otras de mayor capacidadadictiva.

Parece más razonable hablar de una relación de probabilidad entre losdistintos consumos (Becoña, 1999; Vásquez & Becoña, 2000). Así, aquellosadolescentes que tengan un consumo más intenso y precoz de bebidasalcohólicas y tabaco, tienen más probabilidades de iniciarse en el consumo delos derivados del cannabis. Así mismo, aquellas personas que, siguiendo esteproceso, se inicien precozmente en el consumo de la marihuana, tendrán mayorprobabilidad de implicarse en el uso de drogas ilegales.

Actualmente hay estudios longitudinales que sugieren que un sub-grupode adolescentes es vulnerable al consumo de sustancias de forma escalada,siendo la marihuana la «puerta de entrada» a otras drogas ilegales, como lacocaína. En este contexto, el uso y abuso de la marihuana forma parte de uncontinuo que incluye el consumo experimental, ocasional, diario y crónico(Gold & Tullis, 1999).

A continuación se examinan los predictores de uso y de abandono delconsumo de marihuana, hipótesis de la escalada, conceptos de causalidad yprobabilidad y los distintos factores de riesgo relacionados con la escalada y elconsumo de la marihuana.


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PREDICTORES DE USO Y ABANDONO DEL FUMADO DE LAMARIHUANA.

Es indudable que hay distintos patrones de consumo de marihuana, estosusos guardan relación con un cierto número de factores incluyendo el contextodonde pertenece el individuo y donde se da el consumo.

Para Gold y Tullis (1999), los siguientes factores habría que considerar enel análisis:

- Demográficas (edad, sexo, ubicación geográfica, etc.).- Factores sociales (factores culturales, estatus socio-económico,

influencia de los padres, nivel cultural).- Factores individuales (estado psicológico, emocional y fisiológico).

En este sentido se han estudiado numerosas variables para explicar elconsumo de la marihuana en la pubertad y la adolescencia. Por ejemplo, losestudiantes de la secundaria que obtienen buenos resultados académicos, queestán implicados en actividades deportivas o de la escuela, que tienenimportantes creencias religiosas, trabajan pocas horas fuera de la escuela ysalen poco por las tardes durante la semana tienen menos probabilidades dellegar a consumir marihuana (Gold & Tullis, 1999).

El consumo de la marihuana en nuestro medio está relacionado confrecuencia con el contexto social y la aceptación de esta sustancia por parte delos compañeros. Las interacciones con las drogas y usuarios de drogas tambiénson un factor de riesgo importante (CEDRO, 2002)

Datos recientes sugieren que el uso de la marihuana y el alcohol en losadolescentes se asocia con conductas de control de peso inadecuados(Neumark-Sztainer et al, 1998). Aunque los factores genéticos parecen tenerun mínimo efecto en la probabilidad de usar marihuana, afectan a laprobabilidad de abuso y dependencia (Gold & Tullis, 1999).

Otra posible razón para el uso podría estar relacionada con la función deltetrahidrocannabinol (THC) en modificar la función cerebral y la de distintashormonas (Díaz, 1997; Martín, 1999).

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El contenido de Tetrahidrocannabinol1 (en adelante THC) de la marihuanacontinua cambiando y también puede jugar un papel en el incremento delconsumo de dicha sustancia en los adolescentes.

A principios de los años 70, cuando el movimiento beat, particularmentelos hippies, asumían el consumo de marihuana como parte de un ritual, estasustancia contenía una concentración entre el 1 al 3% de THC, o lo que es lomismo, de 5 a 30 mg. En la actualidad y debido a las mejoras en el tipo deplanta cultivada, la riqueza en cannabinoides puede llegar a alcanzar hasta los150 mg por cigarrillo, incluso el doble si lo que se fuma es la resina. En estudioscontrolados se ha demostrado que ha mayor concentración en THC másusuarios lo prefieren y lo auto administran (NDIC, 2002)2.

Independientemente de ello, pueden haber otros factores que podrían tenerrelación con el consumo de la marihuana, tales como la disminución del costo,escasa desaprobación del consumo por parte de los compañeros y bajapercepción de riesgo (Bachman et al, 1997).

Las experiencias positivas con una sustancia, o el reconocimiento de quela experiencia no es tan peligrosa como han indicado los medios decomunicación o los padres, puede alentar la experimentación con otro tipo dedrogas.

En lo que se refiere a los factores implicados con la interrupción delconsumo, la edad es uno de los predictores más importantes. La madurez seasocia a intereses, necesidades y actitudes diferentes, incluyendo la disminuciónde la implicación en conductas de riesgo y en un incremento en la conformidad.

Las características de la adolescencia relacionadas con el uso de sustanciastales como realizar conductas de riesgo, actividades delictivas, ausencia dereligiosidad, depresión y déficit en el autosistema (auto-eficacia / auto-concepto/ auto-estima), son menos probables que aparezcan en la adultez (Rojas, 2002).

1 Tetrahidrocannabinol (THC) las hojas secas y las flores de la cannabis sativa contienen 426 sustancias químicas. Alser fumadas se convierten en 2,000. Más de 70 de las primeras son los llamados cannabinnoides, entre los que destacael THC o delta-9-transtetrahidrocannabinol que determina su potencia. Todos los cannabinoides son solubles en grasa,acumulándose en los lípidos con una vida media de 3 a 8 días. La forma corriente de consumir cannabis es fumarcigarrillos, donde el THC -por efecto del calor- adquiere proporcionalmente principios más activos que los presentes enel vegetal.

2 NDIC, 2002. Intelligence Brief "National Drug Threat Assessment Marijuana Update", August, 2002.


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Parece ser que existe una relativa incompatibilidad entre el uso de drogasilegales y la participación en los roles convencionales de la adultez (Chen yKandel, 1998). Al respecto, en 1998 Chen y Kandel (citado por Vásquez yBecoña, 2000) encontraron que los dos predictores más importantes para dejarde fumar marihuana fueron la frecuencia de uso y la edad. Los usuarios depoca frecuencia y aquellos que pasaban de los 20 años eran más probable quedejaran de consumir marihuana.

Los usuarios frecuentes eran más persistentes en su uso y muchos llegabana ser dependientes. El consumir por razones sociales aceleraba el abandono,mientas que el consumo para intensificar los sentimientos positivos y parareducir los negativos se asoció con la persistencia del consumo. Muchos deesos fumadores perdieron su costumbre de fumar como resultado de lamadurez, formar una familia, la educación y el empleo.

En lo que se refiere a la causalidad y probabilidad, si bien existen debatesabiertos sobre la escalada canabinoide, lo cierto es que en numerosasoportunidades ésta se ha interpretado erróneamente. Se ha partido de quetodos los adolescentes que terminan siendo adictos a drogas ilegales han seguidosecuencialmente los pasos previos de la cadena.

En el campo de la prevención de la dependencia de SPA se ha demostradola existencia de asociación entre muchas variables, pero pocas que tengan unarelación causal. Solamente se puede demostrar causalidad a través de unasituación experimental (Hulley & Cummings, 1988).

El tipo de diseños que se puede utilizar para probar la hipótesis de laescalada sólo sirve para conocer si hay asociación o correlación entre elconsumo de SPA legales e ilegales en los jóvenes, pero no para concluir quehay causalidad.

Aún así, aunque no se pueda llevar a cabo un experimento, en algunascircunstancias se podrían llegar a inferir una relación causal de una asociaciónentre dos o más variables (Hulley & Cummings, 1988):

1. Cuando los resultados son consistentes entre los estudios que hanutilizado diseños diferentes (p.e. estudios longitudinales, transversales).

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En este caso es poco probable que el azar o algún tipo de sesgos seanlos que expliquen la asociación entre las variables;

2. Cuando se encuentra una fuerte asociación entre las variables, puesuna fuerte asociación da más valores P significativos, hacen que elazar sea una explicación poco probable para la relación de las variables;

3. Cuando la odds ratio es mayor que 2.5 es poco probable que variablesde confusión puedan explicar la asociación:

4. La relación dosis-respuesta también proporciona evidencia de unaposible causalidad; y

5. Se puede hacer una inferencia causal cuando hay una causa biológicaverosímil que pueda producir un efecto determinado

RIESGOS Y PAPEL DE LA MARIHUANA EN LA HIPÓTESIS DELA ESCALADA

Existe evidencia de índole investigativo que sostiene la asociación entre elconsumo de SPA legales como el alcohol y el tabaco en usuarios de marihuana,ello en relación a grupos de no usuarios de drogas socialmente no aceptadas(Baño, 2002; Kendal et al., 1995; Recio, 1995; Rojas, 2002 & Villanueva, 1989).

También hay evidencia del papel de la marihuana como una sustancia quepuede facilitar la escalada para el abuso de drogas como la cocaína y drogas notradicionales.

Si se previene el uso de tabaco y alcohol posiblemente se reduce laprobabilidad de consumo de marihuana y, viceversa, la prevención del consumode marihuana previene el consumo de otras drogas ilegales (Becoña, 1999).

En el fenómeno de la escalada indudablemente intervienen otros factoresindependientemente del mismo consumo de la SPA. El consumo de una drogaespecífica no sólo está relacionado con el consumo previo de otras drogas, enfunción de la jerarquía propuesta por Denise Kandel, sino que hay otros factoresque intervienen en esa relación tales como la personalidad, el estilo de vida ydistintos factores ambientales (Vásquez & Becoña, 2000)


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La iniciación del fumado de la marihuana, además de estar relacionadaaparentemente con el consumo previo de alcohol y cigarrillos, también estárelacionada con la edad del joven, ser varón, baja satisfacción escolar, bajorendimiento académico, sentirse no querido por la familia, no ser popular yformar parte de un grupo de compañeros que consumen drogas (Baño, 2002;Vásquez & Becoña, 2000; Werch & Anzalone, 1995; Yamaguchi & Kandel,1985).

Hay varios estudios que ejemplifican la importancia de estas otras variablesen el consumo de los derivados de la marihuana. Kandel y Davies (1992),hicieron otro seguimiento de una muestra de estudiantes de secundaria hastala adultez para comprobar la evolución en el consumo de la marihuana.

Las variables más influyentes para llevar a cabo esta conducta fueron elinicio temprano al consumo, tener compañeros con comportamientosproblemáticos, baja participación religiosa, baja expectativas educativas y tenerpadres consumidores de sustancias.

Recio (1995) encuentra en su estudio que las actitudes de los padres haciael hashis es el mejor predictor de la iniciación en el uso del tabaco de sus hijos,así como una actitud percibida como más tolerante por parte de los padres.Sin embargo, para la iniciación del consumo de la marihuana, las variables máspredictivas son el uso de la marihuana o parte de los amigos y el rendimientoacadémico.

En 1991 Hammer y Vaglium (citado por Vásquez & Becoña, 2000) llevarona cabo un estudio en Noruega con jóvenes entre 17 y 20 años. Encontraronun mayor consumo de marihuana en los sujetos que vivían en la ciudad deOslo, en los varones, en aquellos cuyos padres estaban divorciados o vivíancon un solo padre o sin sus padres biológicos, dejar tempranamente la escuela,no tener empleo, hacer menos actividades en el tiempo de ocio, hacer menosejercicio, tener menos contactos sociales con sus amigos y estar menosintegrados en el grupo y tener más problemas de salud (somáticos opsicológicos).

De todos estos factores, se encontró que los que tenían una mayor relacióncon el consumo de marihuana, por orden de significación, fueron el tenerproblemas de salud mental, tener padres divorciados, abandonartempranamente la escuela y no tener empleo.

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Por su parte Stenbacka et al (1993) en un grupo de varones trataron deestablecer la relación que existía entre el ofrecimiento de drogas, el consumode marihuana y la progresión de la misma al abuso de drogas intravenosas. Elestudio se llevó a cabo en Suecia, en los años 1969-70, sobre una cohorte de50,462 jóvenes aptos para realizar el servicio militar, de los que se incluyeronen el estudio, 23,483 jóvenes. Se evaluaron variables demográficas, familiares,adaptación escolar, relaciones con los amigos, consumo de alcohol, tabaco,narcóticos y sustancias inhalables; igualmente si utilizaban drogas de modointravenoso. También se evaluaron variables psicológicas de control emocional,madurez sociales y funciones cognitivas. Del total de la muestra, al 42% leshabían ofrecido drogas ilegales y el 10,7% las probó. La droga más probadafue la marihuana, en el 84% de los casos. De estos, el 8% usaba tambiéndrogas por vía intravenosa. Se encontró que el consumo de sustancias comoel alcohol, el tabaco e inhalantes incrementaba la probabilidad de consumo demarihuana y de drogas inyectadas. Se halló una notable relación entre lamarihuana y el abuso de drogas por vía intravenosa. Aquellos que habíanutilizado la marihuana más de 5 veces presentaron un odds ratio3 de 15,9 en elanálisis univariado, mientras que para los que lo usaron entre 1 y 4 veces fuede 1.0.

Por otra parte, en aquellos que habían utilizado drogas ilegales se detectóuna alta proporción de desajuste social, bajo control emocional, abandono delhogar, uso de sustancias volátiles y problemas con la policía. Los factores deriesgo para la marihuana, por orden de significación, fueron el abuso deinhalables, el haber abandonado el hogar, el fumar más de 5 cigarrillos diarios,problemas con la policía o con las autoridades judiciales, hábito de consumode alcohol del padre, embriagarse, bajo control emocional y el tener unaeconomía familiar muy mala. Los factores de riesgo para el abuso de sustanciaspor vía intravenosa fueron semejantes, destacando por el tamaño de la oddsratio, el abandono del hogar y tener problemas con la policía.

En un siguiente estudio, Stenbacka et al. (1992), trabajó con una muestrade 8,168 jóvenes suecos; demostrando —respecto al consumo de marihuana—que el abuso del mismo en el pasado se asoció con un mayor riesgo de consumode drogas actual (odds ratio: 3.6).

3 Es una medida de asociación que está relacionada con el RR (Riesgo Relativo). La razón de las desigualdades deenfermedad en los expuestos relativa a los no expuestos es llamada Desigualdad Relativa (OR), Razón de Desigualda-des (Odds Ratio). Generalmente el RR se estima en los estudios de cohorte y el OR en los estudios caso-control.


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En 1997 Wills et al. (citado por Vásquez & Becoña, 2000) analizaron elfenómeno de la escalada en una muestra de adolescentes a los que siguierondurante 3 años. A lo largo de este período llevaron a cabo tres evaluaciones(en la primera evaluación la edad media de la muestra fue de 12.4 años), sobrela base de las cuales pudieron identificar varios grupos, utilizando análisisestadístico «cluster»:

1) No consumidores estables, que eran los que no habían consumido ningunasustancia a lo largo del tiempo.

2) Experimentadores mínimos, aquellos que habían tenido un consumomínimo.

3) Comienzo tardío, que eran los que experimentaban con las sustancias enlos grados 7mo. Y 8vo., pero lo incrementaban en el 9no.

4) Escalador 1, que eran aquellos que tenían un consumo elevado de sustanciascuando estaban cursando el grado 7 y lo seguían incrementando a lo largodel tiempo.

5) Escalador 2, aquellos que se habían iniciado muy tempranamente en elconsumo y que lo habían incrementado de manera gradual a lo largo deltiempo. Las sustancias que consumían eran tabaco, alcohol y marihuana.

Se encontró que los escaladores tenían un gran número de factores deriesgo y escasos factores de protección. Los más significativos fueron elexperimentar un mayor estrés vital, el bajo apoyo parental, el mayor uso desustancias por parte de los padres, tener actitudes desviadas y habilidades deafrontamiento desadaptativas, bajas habilidades de auto-control y mayorafiliación con pares que consumían sustancias, especialmente la marihuana.

Otro importante factor de riesgo del consumo de marihuana se asociabacon la vida recreativa actual y la normalización de los consumos de las llamadas«drogas recreativas», no viendo a estas como un problema o que puedancausarles problemas, sino más bien como una ayuda eficaz para aguantar lapresión social.

El consumo múltiple es así un elemento más de la «juerga», donde juntoal tabaco y el alcohol están la marihuana, las drogas de síntesis y la cocaína. Elentretenimiento se asocia con frecuencia al uso de drogas, especialmente cuandohay que cambiar los horarios habituales y hay que trasnochar muchas horas,sobre todo cuando la diversión dura hasta la mañana del día siguiente.

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A MODO DE CONCLUSIÓN

En nuestro medio los patrones de uso y abuso de los derivados cannábicosson los más altos en cuanto a drogas ilegales se refiere. Esta alta prevalencia eincidencia de casos es el reflejo de la gran aceptación y apología, así como laminimización de los riesgos del uso y abuso de la sustancia (Castro de la Mata& Zavaleta, 2002; DEVIDA, 2003).

Las personas implicadas en el consumo de marihuana siguen una secuenciamás o menos definidas (Kandel & Yamaguchi, 1999). El alcohol y/o el tabaco,drogas que son legales para los adultos de nuestra sociedad, son las sustanciasque primero se consumen.

El consumo de la marihuana rara vez tiene lugar sin haber consumidopreviamente alcohol o tabaco o ambas y, el consumo de droga ilegales, que nosea la marihuana, es raro en ausencia de una experimentación previa con elmismo.

Actualmente se considera que hay algunos factores de riesgo que puedenintervenir en el fenómeno de la escalada, tal como se ha analizado. Comocomentan Hammer y Vaglun (1991), concretamente sobre la marihuana, lainvestigación debe dirigirse a analizar los factores de personalidad, cognicionesy procesos sociales que llevan a los jóvenes que viven en un contexto de altoriesgo a ser capaces de no llegar a consumir sustancias como la marihuana uotras (Vásquez & Becoña, 2000)

De las palabras de estos autores se infiere que tenemos un conjunto clavede factores de riesgo que se asocian con el uso de la marihuana. Algunos deellos los propusieron dichos autores «los factores principales que discriminanentre los adultos jóvenes que han consumido marihuana respecto a los quenunca lo han hecho son residir en zona urbana, sexo (varón), tener padresdivorciados, problemas con la educación, desempleo, problemas de integraciónsocial y problemas de salud».

Encontramos, sin embargo, que entre aquellos que sólo hanexperimentado con la marihuana, los problemas psicológicos no discriminanentre los que usan y los que «no» (Hammer & Vauglum, 1991).


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Otros factores encontrados en diferentes estudios son el inicio tempranodel consumo, tener compañeros con conductas desviadas, tener padresconsumidores de sustancias, salir frecuentemente de diversión etc.

En este sentido, el gran objetivo de la prevención es retrasar la iniciacióndel uso de sustancias que suelen ser la «puerta de entrada» a otras drogas(Kaminer & Tarter, 1999). Si se previene el consumo de alcohol y tabacoincrementamos la probabilidad de un menor consumo de marihuana y, altiempo, la prevención del consumo de marihuana, previene el consumo de lasdrogas cocaínicas.

Sin embargo, también hay que tener en cuenta otras variables además delpropio consumo o la «sustancia» en sí. Por ello, se puede decir que:

a) Existe una relación significativa entre el consumo de drogas legales (tabacoy alcohol) y el posterior consumo de marihuana, y entre el consumo demarihuana y el consumo posterior de cocaína. En todo caso, debe quedarclaro que aunque exista una relación no se debe confundir los términosde asociación y causalidad.

b) Existen otras variables relacionadas con el consumo de marihuana y conel consumo de la cocaína, que en muchos casos pueden estar asociadascon el fenómeno de la escalada.

Aún así, desde una perspectiva preventiva y de salud pública, hay queintervenir tanto sobre la marihuana, como sobre las otras variables que serelacionan con el consumo (p.e. alcohol y tabaco), como en variables de tiposocial (aceptación y disponibilidad), biológicas (predisposición) y psicológicas(p.e. rasgos de personalidad, aprendizaje).

La prevención debe, por tanto, centrarse tanto en poner en marchaacciones para frenar el consumo de esas sustancias como para modificar aquellasvariables que se relacionen con el inicio, la progresión y el mantenimiento delconsumo de las distintas sustancias centrándose en las variables del individuo(p.e. dotarlo de estrategias de afrontamiento) y del sistema social (p.e. quetenga oportunidades laborales y educativas, etc.), así como en otras conductasrelacionadas con el consumo de drogas (predisposición, conductas antisociales,bajo auto-concepto; auto-eficacia y auto-estima)

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LA NATURALEZA, CURSO Y TRATAMIENTO DELABUSO DE SUSTANCIAS EN MUJERES

Mary M. Velázquez1

yAngela L. Stotts

University of Texas Medical School at Houston, USA

RESUMEN

Aunque la historia provea evidencia que las mujeres han sufrido de abuso desustancias y de problemas relacionados a ello a través de los siglos, estosdesórdenes han sido tradicionalmente considerados como que afectanprincipalmente a los hombres. Las razones de ello pueden incluir la percepciónde que los hombres tienen una más alta incidencia de uso y abuso de sustanciasque las mujeres, una mayor notoriedad de problemas en hombres que consumendrogas (ej. crímenes relacionados con drogas, accidentes o problemas laborales),mayor utilización de hombres como objetos de investigación y el estigmacultural y social ligado al abuso de sustancias en mujeres (Wilsnack, 1995). Unreciente enfoque en temas de salud en mujeres ha llamado la atención sobrelas diferencias de género y como estas diferencias deben ser consideradas enlas decisiones respecto al diagnóstico y tratamiento (Finnegan, 1998; Wilsnack& Wilsnack, 1997).

1 Correspondencia a: Mary. Velazquez, Departamento de Practica Familiar y Medicina Comunal, University of TexasMedical School, JJL324, Houston, Texas 77030 E mail: [email protected] Fono (713) 500 - 7549 Fax: (713)500-7606.


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Mientras la mayoría de datos de prevalencia y tratamiento actualmentedisponible vienen de los Estados Unidos y Europa, es relevante para lasnaciones en desarrollo el grado en que las culturas modernas impactan enotros países. Adicionalmente el abuso de alcohol y otras sustancias parece serun problema en crecimiento entre las mujeres de países en desarrollo (Carovano,1995).

Investigaciones recientes se han involucrado en la identificación de diferenciasen relación a las formas en las cuales hombres y mujeres son expuestos porprimera vez a las drogas, los riesgos de abuso y adicción, y la efectividad deltratamiento de drogas en mujeres. Las diferencias de género juegan un roldesde la primera oportunidad en la cual se experimenta con drogas. Mujeres yhombres tienden a abusar de diferentes sustancias, la participación deltratamiento varía en género y los efectos de las drogas son diferentes parahombres y mujeres. Este documento se enfoca en el desorden del abuso desubstancias en mujeres, incluyendo su incidencia, diagnóstico, aproximacionesal tratamiento y barreras. Se revisó los trabajos escritos en estas áreas paraestimar que se ha aprendido sobre el uso de drogas y alcohol en mujeres, eluso de programas de tratamiento y el impacto de estos programas. Ofrecemossugerencias sobre consideraciones terapéuticas específicas en mujeres yofrecemos guias a aquellos profesionales que están comprometidos en el trabajodesafiante pero profundamente gratificante como es la consejería en mujeresque abusan de sustancias.

Palabras clave: Mujer, Abuso de drogas, Tratamiento.

ABSTRACT

Although history provides evidence that women have suffered from substanceabuse and related problems for centuries, these disorders have traditionallybeen viewed as mostly affecting men. Reasons for this may include a perceptionthat men have a higher prevalence of substance use and abuse than women, ahigher visibility of men's problems with substance use (e.g., drug-related crime,accidents, or work problems), greater use of men as research subjects, and thesocial and cultural stigma attached to substance abuse in women (Wilsnack,1995). A recent focus on women's health issues has brought attention to

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important gender differences and how these differences should be consideredin decisions regarding diagnosis and treatment of women (Finnegan, 1978;Wilsnack & Wilsnack, 1997). While most of the prevalence and treatmentdata currently available are from the United States and Europe, there is relevancefor developing nations to the degree that modernized culture impacts trendsin other countries. In addition, abuse of alcohol and other substances appearsto be a growing problem among women in developing countries (Carovano,1995).

Recent research has involved identifying differences in the ways that womenand men are first exposed to drugs, their risks of abuse and addiction, and theeffectiveness of drug treatment for women. Gender differences play a rolefrom the very earliest opportunity to use drugs. Women and men tend toabuse different drugs, treatment participation varies by gender, and the effectsof drugs are different for women and men. This paper focuses on substanceabuse disorders in women, including incidence, diagnosis, treatment approaches,and barriers to treatment. We review the literature in these areas to assesswhat has been learned about women's use of drugs and alcohol, their use oftreatment programs, and the impact of these programs. We offer suggestionsfor therapeutic considerations specific to women and offer guidance for thoseprofessionals who are engaged in the challenging but profoundly rewardingwork of counseling substance-abusing women.

Key words: Women, Drug abuse, Treatment

La Naturaleza, Curso y Tratamiento del Abuso de Sustancias en Mujeres

LA PROBLEMÁTICA DEL ABUSO DEL ALCOHOL Y LASDROGAS EN MUJERES.

La alta tasa de prevalencia del abuso del alcohol y las drogas entrehombres y mujeres en Estados Unidos está bien documentada. El EstudioNacional de Hogares en el Abuso de Drogas (Administración de Servicios deSalud Mental y de Abuso de Sustancias - SAMSHA, 2002), fue un estudioanual a nivel nacional en americanos de 12 años a más, el cual reveló que en el2001 aproximadamente 16 millones de americanos eran usuarios de drogasilícitas. Así mismo, aproximadamente 3.5 millones eran dependientes a drogasilícitas, y además 8.2 millones eran dependientes al alcohol.

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Estudios epidemiológicos revelan varias diferencias en el uso y abusode sustancias entre hombres y mujeres. En 1997, un estudio nacional encontróque en el momento del estudio, 7.3% (4.3 millones) de mujeres entre 15 y 44años habían usado una droga ilícita en el mes anterior. El rango correspondientepara hombres de 15 y 44 años fue del 11.6% (SAMHSA, 1997). El EstudioNacional de Co-morbilidad (Kessler, McGonagle & Zhao, 1994), realizado auna muestra representativa de hombres y mujeres entre 15 a 54 años, encontróque aunque los hombres eran mas proclives que las mujeres a usar drogasilícitas, el 6% de las mujeres entre 15 y 54 años estaban dentro del criterio deuna dependencia a las drogas de por vida. De las mujeres que nunca hanusado drogas ilícitas, el 13% alcanzó algún criterio de dependencia. El estudiotambién encontró que las mujeres estaban en alto riesgo de volversedependientes a drogas psicoterapéuticas no prescritas médicamente. Estos datosapoyan a un número de estudios publicados previamente que encontraron unuso más frecuente de drogas medicinales (legales) que modifican el humor enmujeres (Cooperstock, 1976; Fidell, 1981; Gomberg, 1981).

Aunque los hombres continúan superando en cifras a las mujeres conproblemas de alcohol, los rangos de hombres a mujeres son menores en gruposmás jóvenes, indicando un incremento en la prevalencia de alcoholismo entremujeres jóvenes y una reducción en la brecha de género (Canterbury, 2002).El Estudio Nacional de Hogares en Abuso de Drogas (SAMSHA, 2002)confirma esta tendencia. En el 2001, los hombres de USA tenían mayorprobabilidad que las mujeres en reportar consumo de alcohol en el mes anterior(54.8% comparado con 42.3%); sin embargo, hombres y mujeres entre 12 a17 años de edad tenían rangos comparables en el consumo de alcohol (17.2%en hombres y 17.3% en mujeres). La brecha de género relacionadas con el usode otras drogas también parece estarse acercando.

Durante la adolescencia, las chicas y los chicos están en igual probabilidadpara el uso de drogas ilícitas. Así mismo, aunque las chicas han empezado autilizarlas históricamente más tarde en sus vidas que los chicos, investigacionesrecientes indican que la edad de inicio es ahora esencialmente la misma paraambos sexos (Stein & Cyr, 1997). La brecha de género parece también estarsereduciendo con relación al habito de fumar. Aunque menos mujeres quehombres fuman, la diferencia de prevalencia entre ambos decrece anualmente.Aproximadamente el 22% de todas las mujeres adultas americanas (22.2

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millones) son fumadoras, y un número creciente de ellas está muriendo porenfermedades relacionadas con el tabaco.

El abuso de drogas y el alcohol entre mujeres puede ser algo menor enotros países debido a normas de cultura y costumbres, sin embargo lapreocupación es evidente. Por ejemplo, Carovano (1995) compendia datosque muestran un incremento en las cifras de mujeres de América Latina, queabusan del alcohol y otras substancias. En Chile, el consumo total de drogaslícitas e ilícitas es mayor en hombres, aunque las mujeres chilenas tiene tasasmás altas de abuso de ansiolíticos (Fuentealba, Cumsille, Araneda & Molina,2000). Así mismo, al igual que en los Estados Unidos, el uso de drogas es masfrecuente en jóvenes entre 19 y 25 años. Las diferencias de género son másevidentes en Perú donde el abuso de alcohol en los hombres tiene tasas muchosmas altas (16% vs. 4.9%); sin embargo, una minoría significativa de mujerestambién sufren de abuso o dependencia al alcohol (Paz, 2002). El incrementodel uso del tabaco es particularmente preocupante en países en desarrollo. Enel mundo en vías de desarrollo, la prevalencia de fumar cigarrillos en mujereses aproximadamente 10% del total, aunque en países como Brasil, Chile,Bangladesh, India, Nepal y Nigeria, la proporción de mujeres que fuman hasido reportada entre 25 - 50% (Paolisso & Leslie, 1995).

Aunque las mujeres se enfrentan a una serie de consecuencias gravesdebido al uso de drogas, una reciente y devastadora consecuencia es el riesgoa contraer VIH /SIDA. En U.S.A., el SIDA es la cuarta razón de muerte entremujeres de 15 a 44 años, y aproximadamente las dos terceras partes de loscasos de SIDA en mujeres esta relacionado con usar drogas que se inyectan.De todos los casos pediátricos de SIDA en Los Estados Unidos, el 54% estánrelacionadas ya sea al uso de drogas intravenosas por las madres o al sexodurante el embarazo con un usuario de drogas intravenosas (Instituto Nacionaldel Abuso de Drogas - NIDA, 2002). Los rangos pueden ser inclusive másaltos en países en vías de desarrollo donde VIH /SIDA es más frecuente.

Finalmente, único en mujeres, es la preocupación por los efectosdevastadores del uso de drogas durante el embarazo. Resultados de un estudiode 1992 dirigido por NIDA (1996) indican que de 4 millones de mujeres quedieron a luz ese año, 221,000 usaron drogas ilícitas durante el embarazo.


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Mas del 20% reportaron fumar cigarrillos en algún momento durante elembarazo. De las mujeres que usaron drogas ilegales durante el embarazo,marihuana y cocaína fueron las de mayor prevalencia: 119,000 mujeresreportaron el uso de marihuana, y 45,000 reportaron el uso de cocaína. Elestudio estimó que 222,000 bebes nacieron de estas madres. De acuerdo a losdatos nacionales recolectados en 1999 (Nephew, Williams, Hsiao-ye, Hoy,Stinson, & Dufour, 2002), el 12.8% de las mujeres embarazadas consumió almenos una bebida alcohólica durante el mes anterior al estudio. El estudiotambién encontró que el 3.3% de mujeres embarazadas bebió alcohol de manerafrecuente durante el embarazo, y el 2.7% de mujeres embarazadas reportotomar en exceso (ej. cinco o más tragos en una ocasión o al menos siete tragosdurante la semana).

Las mujeres que usaron drogas durante el embarazo generalmentedisminuyeron en proporción, sin embargo, no dejaron el uso de drogas y alcohol(NIDA, 1995). La investigación indica que las embarazadas que usan drogasestán en un mayor riesgo de abortos, embarazo ectópico, dar a luz niñosmuertos, baja ganancia de peso, anemia, trombocitopenia, hipertensión y otrosproblemas médicos. Los recién nacidos de madres adictas también tienden anacer con bajo peso y con el tamaño de la cabeza disminuido a diferencia delos bebes nacidos de madres no adictas (NIDA, 2002). El consumo de alcoholdurante el embarazo también pone al feto en peligro, y se desconoce un nivelseguro de consumo durante el embarazo. El Síndrome Alcohólico Fetal (SAF)ocurre en infantes nacidos de mujeres que tuvieron un fuerte consumo dealcohol prenatal, siendo la exposición prenatal al alcohol una de las causasprincipales de retardo mental en el Mundo Occidental.

El consumo de cigarrillos durante el embarazo puede causar tambiénproblemas serios al futuro bebe. Este consumo se asocia a la labor de partoprematuro, a problemas respiratorios y a enfermedades fatales entre infantes.Se estima que la cuenta es de 20% a 30% de infantes con bajo peso, 14% departos prematuros y aproximadamente 10% en muerte infantil. La eventualidadque desarrollen asma es el doble entre niños cuyas madres fumaron mas de 10cigarrillos diarios (Sociedad Americana del Cáncer, 2002).

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DIFERENCIAS DE GÉNERO EN EL USO DE SUSTANCIAS

Diferencias Biológicas

Varias diferencias fisiológicas existentes ponen a las mujeres en mayorriesgo de tener problemas de salud que los hombres. Por ejemplo, estudiosmuestran que las mujeres alcanzan un mayor nivel de concentración de alcoholen la sangre (CAS) que los hombres al consumir la misma cantidad, inclusivecuando las diferencias de género en el peso corporal están controlados. Frezzaet al. (1990) encontró que las mujeres metabolizan sólo un cuarto de la cantidadde alcohol metabolizado por el hombre, ocasionando una mayor absorción.Varias explicaciones se dan para estas diferencias. Esto puede darse porque lasmujeres, en promedio, pesan menos que los hombres y también porque unapequeña proporción del cuerpo de las mujeres está compuestas por agua,teniendo una menor cantidad de fluidos disponibles para la distribución delalcohol consumido. Los investigadores sospechan también que las diferenciasde género en el metabolismo gástrico de alcohol, regulado por la enzima alcoholdehidrogenasa (ADH), contribuye a un nivel mas alto de CAS en mujeres(Wilsnack, 1995). Las mujeres que no abusan del alcohol tienen niveles menoresde ADH gástrica que los hombres que no abusan del alcohol y por consecuenciamenores proporciones de alcohol son metabolizados en el estómago.

Un dato interesante, las mujeres y los hombres que abusan del alcoholtienden a tener una menor actividad gástrica de ADH que sus contrapartes,con las mayores diferencias para mujeres que abusan del alcohol (quienesvirtualmente no tienen ningún metabolismo gástrico de alcohol)(Wilsnack,1995). En 1990, el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos publicóguías específicas de género para el consumo de alcohol como resultado deestos descubrimientos. Para hombres, el beber "moderadamente" es definidoa no más de dos tragos por día, mientras que para las mujeres bebermoderadamente es no más de un solo trago por día (Departamento deAgricultura /Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EstadosUnidos, 1990).

Diferencias de género significativas también se dan en los efectosfisiológicos de la nicotina. Aunque las mujeres en general fuman menoscigarrillos que los hombres, ellas metabolizan la nicotina mas lentamente.


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Por ende, los niveles de nicotina en el cuerpo son similares en fumadoresmasculinos y femeninos. (Benowitz, 1997). Aunque, han habido pocos estudiospublicados sobre diferencias biológicas de género con otras drogas, un reportedenota una mayor respuesta subjetiva ("nerviosismo") en mujeres comparadascon hombres cuando se les administró la misma dosis de cocaína (Koster,Gawin, Kosten & Rounsaville, 1993; Kosten et al., 1996). Así también en unpequeño muestreo de efectos de la cocaína (siete hombres y siete mujeres),Lukas et al. (1996) descubrieron que los niveles pico de plasma eran más altosen hombres, y que los niveles pico en mujeres se diferenciaban por la fase delciclo menstrual.

El curso de los desórdenes de abuso de sustancias también parece diferirentre hombres y mujeres. Por ejemplo, las mujeres presentaron un "efectotelescopio" (una rapida progresión a desarrollar alcoholismo). A pesar de quelas mujeres que desarrollaron un problema con el alcohol generalmentecomenzaron emborrachándose de manera regular a una edad promedio mayorque los hombres, la progresión es mas rápida, en promedio, entre emborracharseregularmente y encontrar problemas con el alcohol (Randall et al., 1999). Lasmujeres desarrollaron más enfermedades hepáticas relacionadas con el alcohol,tales como cirrosis hepática y hepatitis, con mayor rapidez y luego de bebermenos que los hombres, además ellas están en un gran riesgo de cáncer demama y daño cerebral inducido por el alcohol. Proporcionalmente, muerende cirrosis más mujeres que son fuertemente bebedoras que los hombres quebeben mucho. Así mismo, se ha documentado que el intervalo en el cual unamujer toma su primera copa o usa cocaína por primera vez hasta el momentoen que busca tratamiento es mas corto que para los hombres (Piazza, Vrbka,& Yeager, 1989).

La mayoría de las investigaciones sobre patrones de abuso de drogas indicanque las mujeres tienen historias menos severas con el uso de alcohol y drogasque los hombres, aunque, no todos los estudios apoyan esta noción. Estudiosde mujeres en tratamiento por abuso de drogas contradicen estos hallazgos.Así mismo, revelan que el uso anterior y actual de drogas en mujeres entratamiento puede ser tan severo como en hombres (Fiorentine, Anglin, Gil -Rivas, & Taylor, 1997). Por ejemplo, un número de estudios no encontrarondiferencia en la severidad del uso del crack en hombres y mujeres (Boyd &Mieczkowski, 1990; Halikas, Crosby, Pearson, Nugent, & Carlson, 1994).

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Kosten y colegas (1993) encontraron que las mujeres que usaron cocaína pormás días durante el mes previo al tratamiento, preferían fumar la droga queaspirarla, y así mismo reportaron más problemas asociados con el uso de lamisma. Fiorentine et al. (1997) encontró que en el año previo al tratamiento,las mujeres tenían la misma probabilidad que los hombres para usar virtualmentetodas las drogas, y que las mujeres tenían mayor probabilidad de usar el crackque los hombres.

Diferencias Sociales

Existen marcadas diferencias en la forma en la cual hombres y mujeresconsumen drogas y alcohol. Por ejemplo, en comparación con los hombreslas mujeres abusadoras de drogas usualmente toman o usan drogas en solitarioo en su casa (Garret & Bahr, 1973; Gomberg, 1981; Lester, 1982) y son masproclives a ser introducidas al consumo de alcohol y drogas por personas delsexo opuesto (Gomberg, 1981). En la mayoría de las sociedades y culturas, loshombres beben con mayor frecuencia y en mayor cantidad que las mujeres.En un tiempo en que las investigaciones desafiaban muchos supuestos en ladiferencia de géneros, la persistencia de estos patrones fue una excepciónavasalladora que han sido confirmadas en la gran mayoría de los estudios(Wilsnack & Wilsnack, 1997). Aunque las diferencias biológicas entre hombresy mujeres ejercen una influencia, la familia y la socialización de pares en hombresy mujeres son también importantes para las diferencias de uso del alcohol ydrogas. El beber, como muchos otros comportamientos, es influenciado conlo que los niños aprenden sobre como se deben comportan hombres y mujeres.En muchas sociedades, los niños aprenden ideologías que favorecen laseparación tradicional de los roles de hombres y mujeres.

Estas normas tradicionales diferenciadas por género pueden magnificarlas diferencias en cómo beben hombres y mujeres. Por ejemplo, entre hombres,el beber es percibido como una forma de probar la masculinidad y la pertenenciaa un grupo de pares. Los hombres jóvenes usualmente son obligados ademostrar su hombría, auto control, y deseo de tomar riesgos, particularmenteen todas las organizaciones de hombres o en reuniones donde solo hay hombres.A las mujeres jóvenes, a la inversa, se les enseña que el beber irrestrictamentees vergonzoso y que probablemente la conduzca a comportamientos adversos.


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Usualmente se teme que si una mujer joven se embriaga, perdería control desu sexualidad a través de la desinhibición o se volvería más vulnerable aencuentros sexuales (Wilsnack & Wilsnack, 1997). La bebida en las mujerestambién ha sido restringida u oculta porque el embriagarse es visto como unaseñal peligrosa de falla en el control social en la relación de la mujer con sufamilia, disminuyendo su habilidad para desempeñarse adecuadamente comoesposas y madres. Como resultado de estas actitudes, los problemas de alcoholen mujeres han sido usualmente ignorados. Los médicos usualmente fallan enindagar o identificar los hábitos alcohólicos en pacientes femeninas, y ellospreguntan cada vez con menos frecuencia sobre el uso de otras drogas. En lamayoría de los escenarios primarios de salud, los problemas relacionados conel alcohol en mujeres tienen menores probabilidades de ser reconocidos ydirigidos hacia consejeros en el cuidado de la salud (Buchsbaum, Buchanan,Poses, Schnoll, & Lawton, 1992).

Cuando el abuso de drogas es finalmente reconocido en una mujer, éstausualmente enfrenta más amenazas de castigo que ofrecimientos de tratamiento.La preocupación sobre los infantes expuestos al alcohol y a las drogas en elútero, así como también el abuso de menores relacionados con el consumo dedrogas y abandono, ha llevado a una mayor ira en contra de las mujeresdrogodependientes embarazadas.

Las mujeres que abusan de sustancias están en un altísimo riesgo de acontraer enfermedades de transmisión sexual, incluyendo VIH y SIDA, y deviolencia sexual y física. En muchos casos, esto puede ser atribuido al estilo devida que usualmente acompaña el uso de sustancias, incluyendo el intercambiode sexo por drogas, prostitución en general y la percepción social basada enque las mujeres que se enganchan con el uso de sustancias están sexualmentemas disponibles, exponiéndose por ende a un mayor riesgo de violencia sexual(McDuff, Solounias, Bernardette, RachBeisel, & Johnson, 1994). También hayuna creciente alarma en el campo del impacto del abuso infantil con el cursosubsiguiente del uso de sustancias y desordenes por ello. Algunos estudiosindican que hasta el 70% de mujeres en tratamiento por abuso de drogasreportan historias de abuso físico y sexual, con el maltrato desde antes de los11 años de edad y de manera repetida. Un estudio acerca del uso de drogasentre mujeres jóvenes que se embarazaron antes de los 18 años de edad encontróque el 32% tienen una historia de relación sexual forzada (violación o incesto)

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(NIDA, 2002). Comparadas con aquellas que no han sido atacadas sexualmente,estas adolescentes usaron más crack, cocaína y otras drogas (exceptuando a lamarihuana), tienen una menor autoestima, y enganchan en un mayor númerode actividades delincuenciales. Las mujeres que sufren del desórden de estréspostraumático (DEPT) como resultado de estas experiencias muestran unadicción más severa y tienen resultados más pobres en relación al tratamientocomparado con pacientes sin DEPT (Najavits, Weiss, Shaw, & Muenz, 1998).

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN DE DESÓRDENES POR USODE SUSTANCIAS EN MUJERES

En general, los desordenes por el uso de drogas en mujeres son detectadoscon menor frecuencia que en los hombres. Si el abuso de drogas no esdiagnosticado, el tratamiento no podrá ser iniciado en el tiempo oportuno. Enparte, el problema de identificar a mujeres que abusan de sustancias yace enlas diferencias de género con relación a la percepción del problema. Loshombres tienden a identificar el abuso de sustancias como la fuente de susmúltiples problemas, mientras que las mujeres ven sus problemas en términosde preocupación de salud o salud mental que abarcan eventos estresantes yestados emocionales negativos (ej. ansiedad y depresión). Por ende, es necesariopara los profesionales no especializados en salud y salud mental, el que demanera rutinaria examinen y asesoren problemas relacionados con sustancias.

Hay dos metas primarias de evaluación: El describir el problema que sepresenta para su comprensión clínica y diagnóstico, y la de seleccionar ydesarrollar el plan de intervención apropiado. La evaluación y diagnósticoeventual, idealmente incluye múltiples fuentes de información, como los datosrelacionados con aspectos del funcionamiento biológico, psicológico y social.

Evaluación Biológica

Exámenes de laboratorio y exámenes físicos pueden proveer informaciónque sugiera un problema de abuso de sustancias, pero usualmente en aquelloscon una gran dependencia. Por ejemplo, los desordenes por el uso de alcoholsuelen ocasionar un resultado anormal en las pruebas de funcionamiento delhígado para aquellos que están bebiendo regularmente y en niveles altos.


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Los pacientes dependientes a opiáceos pueden resultar positivos ahepatitis o VIH, y los usuarios de cocaína pueden tener un funcionamientocardiaco anormal. Para muchos, sin embargo, los exámenes del sistema físicono revelarán hallazgos anormales.

Evaluación Psicológica

Se han desarrollado muchos instrumentos de evaluación sobre el abusode alcohol y drogas, y algunos son presentados a continuación. Pocos han sidovalidados específicamente en mujeres, e incluso un menor número deinstrumentos específicos han sido desarrollados.

Instrumentos de Cribado

Los cuestionarios de cribado o de detección son superiores a los exámenesde laboratorio para detectar problemas y abuso con la bebida y son máseconómicos para la identificación del uso de drogas. Los cuestionarios decribado mas utilizados para el uso de alcohol son el CAGE, el Examen deIdentificación de Desordenes por el Uso del Alcohol (AUDIT), y el Examende Búsqueda de Alcoholismo de Michigan (MAST). El CAGE (Ewing, 1984)consiste en cuatro ítems, cada uno contiene un aspecto de la problemática debeber: (a) pensamiento de cortar con la bebida, (b) ser molestado por otrosque critican su alcoholismo (c) sentirse culpable por beber y (d) tomar a primerashoras de la mañana. El AUDIT, originalmente desarrollado para escenarios desalud primaria, incorpora también preguntas sobre la cantidad y frecuenciadel uso del alcohol. En contraste con el CAGE, el AUDIT se comparafavorablemente con otros instrumentos en detectar el riesgo de alcoholismopero es menos efectivo en identificar el abuso del alcohol y la dependencia(Fiellin, Reid, & O'Connor, 2000; Reinert & Allen, 2002). El AUDIT ha sidodescrito como relativamente libre de sesgo cultural y de género (Cherpitel,1999: Volk, Steinbauer, Cantor, & Holzer, 1997). El MAST contiene 25 ítemsy fue desarrollado para proveer una entrevista estructurada y cuantitativa queindague alcoholismo y que pueda ser administrada rápidamente (Selzer, 1971).Adicionalmente, a estas tres medidas ampliamente usadas, aparece uninstrumento prometedor de búsqueda de alcohol, siendo el recientementedesarrollado RAPS4-QF (Remordimiento, Amnesia, Performance e Inicio).

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Esta medida ha demostrado de manera consistente una alta sensibilidada través de géneros y grupos étnicos, comparados con otros instrumentos debúsqueda de dependencia de alcohol (Cherpitel, 2002).

Todos estos instrumentos fueron desarrollados inicialmente enpoblaciones de hombres, sin embargo, estudios han sugerido la tendencia auna menor sensibilidad y puntos de corte, en mujeres que en hombres (Bradly,Boyd - Wickizer, Powell & Burman, 1998). Para incrementar la sensibilidad,los puntos de corte para mujeres tendrían que ser disminuidos.

La preocupación con relación a la eficacia de cuestionarios de cribadodisponibles para mujeres llevó a desarrollar tres breves cuestionarios basadosen la investigación en poblaciones obstétricas: T - ACE, TWEAK, y NET(Russell, Chan, & Mudar, 1994). La gran contribución de estos instrumentosde cribado es un ítem de tolerancia a los efectos del alcohol, una preguntamenos directa sobre la ingesta de alcohol ("¿Cuantos tragos necesitas paraponerte "alegre"?). La T - ACE y la TWEAK fueron superiores en sensibilidady especificidad que el NET, CAGE y MAST en un estudio para mujeresembarazadas (Russell et al. 1994). Desafortunadamente existen pocosinstrumentos de cribado para el abuso de drogas, y ninguno ha sido validadoespecíficamente para mujeres.

El ASI (McLellan, Luborski, Woody & O'Brian, 1980) es una entrevistaestructurada que cubre siete áreas generales que son comúnmente afectadaspor la adicción: médica, laboral, abuso de alcohol, abuso a otras drogas, legal,familiar /social y psicológica. Los clientes contestan preguntas objetivasconcernientes a la presencia de varios síntomas durante los últimos 30 días ydurante toda su vida. Las respuestas son cuantificadas de acuerdo a la frecuencia,duración o intensidad, así el auto reporte de los clientes indican la gravedad eimportancia de sus problemas. El ASI ha venido demostrando ser confiable yvalido entre abusadores de drogas que solicitan tratamiento (Fureman, Parick,Bragg & McLellan, Luborski, O'brian & Woody, 1985; Mclellan et al., 1980) yha sido utilizado en enfermos mentales y en población de indigentes. Lasdistintas ventajas del ASI son el cubrir un rango de información en variosproblemas predominantes que están relacionados con drogas y abuso de alcohol(ej. empleo, aspectos legales).


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Toma aproximadamente 1 hora completarlo y puede ser evaluado demanera relativamente fácil vía un programa de computadora. El ASI es unode los instrumentos mas utilizados en el tratamiento de abuso de sustancias einvestigación (Grisson & Braggs, 1991).

Co-morbilidad Psiquiátrica

Se ha encontrado que la presencia de desórdenes psiquiátricoscoexistentes en los abusadores de drogas difiere entre hombres y mujeres.Datos de estudios ECA (Heltzer, Robins & McEvoy, 1987) indican que lasmujeres diagnosticadas con dependencia al alcohol, en general, tienen unamayor co-morbilidad de desórdenes psiquiátricos que los hombres condependencia al alcohol. En particular, las mujeres experimentan más depresión,trastornos de pánico y fobia. El Estudio Nacional de Co-morbilidad fueanalizado para examinar específicamente la coexistencia de desórdenes por eluso de alcohol con desórdenes psiquiátricos (Kessler, Crum & Warner, 1997).Las mujeres con desórdenes por el uso del alcohol tenían dos a tres vecesmayor probabilidad a experimentar desorden de ansiedad o depresión. Loshombres tenían más del doble de probabilidad de tener desorden de conductao una personalidad antisocial que las mujeres. Estudios de abusadores deopiáceos también mostraron rangos más altos de co-morbilidad psiquiátricadurante la vida en mujeres (Brooner, King & Kidorf, 1997), particularmentemayor depresión, fobia social y desórdenes en la alimentación. En un estudioen pacientes dependientes a la cocaína, Rounsabille y colegas (1991)encontraron una distribución de género aproximadamente igual de desórdenesafectivos pero el doble aproximadamente de ansiedad en mujeres comparadascon hombres. En contraste, Brady, Grice, Dustan y Randall (1993) noencontraron diferencias significativas de género en la psicopatología en ungrupo dependiente a la cocaína.

Altos rangos en co-morbilidad psiquiátrica encontrados en mujeres queabusan de sustancias indicaron que una evaluación minuciosa de tales desórdenesdebe ser completado antes del tratamiento. En general, estudios indican quepacientes con diagnóstico dual tienden a tener peores resultados en el tratamiento(Cornelius et al., 1995; Ziedonis & Kosten, 1991). En contraste, otrasinvestigaciones sugieren que, al menos inicialmente, un diagnóstico de depresión

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conjuntamente con un desorden relacionado con el uso de sustancias puedeincrementar la incomodidad y así acrecentar la probabilidad de buscar ypermanecer en tratamiento (Joe, Brown & Simpson, 1995; Rounsaville et al.,1991). Sin embargo, siguiendo el tratamiento, la depresión parece estar asociadacon una reincidencia, principalmente en mujeres, sugiriendo que la depresión yotros síntomas psiquiátricos pueden llevar a la reincidencia en el alcoholismo oen el uso de drogas si son dejadas sin tratamiento.

Se ha sugerido diferencias de género con respecto a la relación etiológicaentre desórdenes psiquiátricos y el uso de sustancias. Kessler, Nelson yMcGonagle (1996) encontraron que los desórdenes psiquiátricos precedieronal inicio de los desórdenes por el uso de sustancias de manera más frecuenteen mujeres que en hombres. De manera similar, en un estudio de alcohólicosen busca de tratamiento por Dunne, Galatopoulos y Schipperheijn (1993), lasmujeres tenían mayor probabilidad que los hombres para la ansiedad ydepresión. También se ha encontrado que difieren por género la co-morbilidaden el DEPT en poblaciones con dependencia al alcohol y a la cocaína. (Brady,Dansky & Saladin, 1998). El evento traumático fue significativamente máscomún que ocurriera antes de la dependencia a sustancias, en mujeres. Estasdiferencias de género en el inicio de los desórdenes psiquiátricos y de uso desustancias pueden tener una importancia etiológica e implicancias en laaproximación al tratamiento específico para cada género.

Sin embargo, la evaluación de una potencial coexistencia de desórdenespsiquiátricos en abusadores de sustancias es complicada porque la relaciónetiológica entre estas dos usualmente es difícil de determinar. Los síntomaspsiquiátricos inducidos por el abuso de sustancias son casi indistinguibles queen aquellos que presentan desórdenes psiquiátricos independientes. Porejemplo, los síntomas por el retiro de la cocaína imitan a los síntomas de ladepresión, incluyendo la disforia, el incremento en el comer y dormir y ladisminución de la concentración.

De acuerdo con el criterio DSM-IV (APA, 1994), los síndromespsiquiátricos en pacientes con abuso de sustancias deben ser consideradoscomo inducidos por las drogas a no ser que el individuo este libre de drogasaproximadamente 1 mes. Usualmente, los médicos de la salud mental, no tienenel tiempo necesario para observar al paciente que abusa de sustancias duranteel periodo de abstinencia.


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Un criterio adicional para hacer el diagnóstico diferencial incluye laevaluación de la relación temporal entre el uso de substancias y desordenpsiquiátrico (ej. ¿Qué desorden tiene aparición más temprana?) así comotambién la presencia o ausencia de síntomas psiquiátricos durante periodosprevios de abstinencia. Finalmente, el comparar la cantidad de alcohol o drogaconsumida con la severidad de los síntomas psiquiátricos, pueden proveerevidencia adicional que sugiera desórdenes independientes o inducidos pordrogas.

Consideraciones Sociales y de Desarrollo

El uso de drogas en mujeres parece diferenciarse en función a la edad,estado civil y su rol en la vida. Por ejemplo, mujeres mas jóvenes (entre 18 - 34años) reportan rangos más altos de problemas relacionados con la bebida quelas mujeres mayores, pero la incidencia de dependencia al alcohol es mayorentre mujeres de mediana edad (35 - 49). Mujeres que tienen roles múltiplesen la vida (tales como estar casadas o trabajar fuera de casa) reportan rangosmenores de problemas con el alcohol comparadas con las mujeres que notienen roles múltiples. Mujeres que nunca han contraído matrimonio o queestán divorciadas o separadas reportan que están mas predispuestas de beberfuertemente y a tener problemas con el alcohol que las mujeres que estáncasadas o son viudas (Canterbury, 2002). Las mujeres que usan sustancias sonun grupo heterogéneo y, al igual que los hombres, tienen una serie decaracterísticas y problemas relacionados al abuso de sustancias. Lasexplicaciones deben ser multidimensionales.

TRATAMIENTO PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS ENMUJERES: EFICACIA Y BARRERAS Y PROGRAMACIÓNESPECIALIZADA

Vannicelli (1984) dirigió un amplio estudio sobre tratamiento obtenidade investigaciones previas a 1980 y encontró que el 57% de los estudiosutilizaban solo hombres o muestras de género no especificados, 2% usabansolo muestras de mujeres y solo el 11% incluía a hombres y mujeres, yreportaron resultados específicos de género.

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En 1993, McCrady y Raytek reportaron solo una mejora limitada desde1980. Las revisiones de estudios publicados desde 1980 encontraron que el27% solo tenía participantes hombres, 10% tenían solamente participantesmujeres y un 18% tenían ambos, hombres y mujeres y reportaron los resultadospor género. En parte, la dificultad en reclutar a mujeres con abuso de sustanciaspara investigación de tratamiento proviene de un número de barrerassignificativas que evitan su participación y retención en los programas detratamiento.

Asumiendo que las mujeres tienen diferentes necesidades de tratamiento,los encargados de hacer políticas y defensores de la salud en la mujeres, hanluchado por incrementar los fondos para los programas de tratamiento en elabuso de sustancias diseñados específicamente para este grupo. Un amplionúmero de programas para el tratamiento de mujeres abusadoras de sustanciashan sido diseñados para satisfacer sus múltiples necesidades personales yfamiliares. Estos programas incluyen cuidados médicos, consejería terapéutica,consejería familiar, educación y entrenamiento al trabajo, manejo de casos asícomo soporte y educación a los padres (Confort, Zanis, Whiteley, Kelly -Tyller & Kaplenbach, 1999). Aunque muchos de estos programas estánactualmente en uso, hay muy pequeña evidencia empírica para determinar siaun siguen siendo más ( o menos) efectivos que los programas de génerosmixtos. Aunque una amplia literatura exista sobre estos tratamientos paramujeres que abusan de sustancias, desafortunadamente consistenfundamentalmente en observaciones clínicas, sugerencias para aproximacionesal tratamiento, descripciones de los programas de tratamiento existentes y delos datos epidemiológicos. La falta de datos de eficacia es la mayor brecha eneste campo.

Los resultados de estos estudios existentes usualmente carecen derigor científico y conllevan a ciertos hallazgos concluyentes que podríanproveer dirección. Luego, revisamos barreras que enfrentan las mujerescon relación al tratamiento, y luego intentamos sintetizar la informacióndisponible actual en la literatura sobre aproximaciones al tratamiento paramujeres y su efectividad.


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Barreras al Tratamiento

Las barreras para el tratamiento comprenden las actividades ycomportamientos de otros en la red social de mujeres. Diversos estudiosmuestran que las mujeres que entran al tratamiento reportan mas comúnmenteque los hombres, el que sus parejas, familia o amigos se opusieron activamentea sus esfuerzos por buscar ayuda. De hecho, los esposos usualmente fallan alreconocer o no admiten que sus parejas tengan algún problema con la bebida,aun cuando la mujer reporte el problema. Hay múltiples razones para estarenuencia. A veces, por el estigma adherido a admitir que la esposa de uno oque algún miembro de la familia es un abusador de sustancias, o la circunstanciaeconómica, podría hacer difícil para una mujer el dejar sus responsabilidadesfamiliares para entrar a algún tratamiento. Usualmente, hay presión de otrosfamiliares que sencillamente no creen que el miembro femenino de la familiatenga un problema de abuso de sustancias. Las mujeres también se preocupansobre quienes se harán cargo de sus hijos mientras ella se encuentra entratamiento y para participar deben tomar la decisión de colocar a sus hijoscon familias o guarderías. Cuando las mujeres abusadoras de sustancias buscanayuda, a diferencia de los hombres, lo hacen en ambientes que no sean de usode sustancias, particularmente buscan tratamiento en instituciones de saludmental. Las mujeres también reportan diferentes razones por las cuales ingresanal tratamiento que los hombres. Mientras que los hombres típicamente entranal tratamiento de abuso de drogas como resultado de problemas en relación altrabajo, las mujeres usualmente ingresan al tratamiento como resultado dedificultades en la crianza de niños y compromisos con el servicio social (talescomo el Servicio de Protección al Menor) (Lex, 1991).

Para las mujeres, el abuso de sustancias permanece más como unproblema moral. Las mujeres que abusan de sustancias usualmente son vistascomo sexualmente promiscuas, sin voluntad, negligentes con sus hijos eirresponsables en su voluntad de procrear más hijos (Frinkelstein, 1994). Lasmujeres abusadoras de drogas son tildadas de ser más descarriadas, "masenfermas" que los hombres y con menor posibilidad de responder aintervenciones de tratamiento. Este rotular a la mujer usualmente lleva alprejuicio por parte de los proveedores de tratamiento y de los pacienteshombres.

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Las mujeres también reportan que el staff u otros pacientes las hanacosado sexualmente cuando están en programas convencionales deltratamiento a las drogas. Las mujeres también experimentaron prejuicios entérminos de entrenamiento al trabajo. Las mujeres reportaron que mientras elstaff motivaba a los hombres a aprender habilidades para trabajar, elentrenamiento no fue igualmente enfático para las mujeres en tratamiento.Para explorar barreras potenciales al tratamiento, Nelson - Zlupko, Dore,Kauffman y Kaplenbach (1996) dirigieron un estudio cualitativo y exploratoriode las experiencias al tratamiento de mujeres en recuperación. Los resultadosindican que aunque algunos servicios especializados tales como el de "Cuidadosal Niño" y de grupos de terapia únicos para mujeres, están cada vez másdisponibles, y que muchos programas de tratamiento fallan en proveer estosservicios en un contexto de apoyo y promoción de la mujer.

Los participantes reportaron que las mujeres en tratamiento de drogascontinuaron experimentando un estereotipo negativo, y que sus necesidadesespecíficas de género permanecieron ignoradas, silenciadas o consideradaspatológicas. Las mujeres creían que sus necesidades, las cuales diferían de las de loshombres, fueron minimizadas en grupos de coeducación. Más de la mitad de lasparticipantes del estudio describieron haber experimentado cuando menos unepisodio de acoso sexual mientras estaban en el tratamiento de abuso de sustancias.Las participantes refirieron que los consejeros y los hombres miembros del grupoen programas convencionales tenían la tendencia de re dirigirlas a "enfocarse en suadicción" cuando ellas querían hablar sobre temas como paternidad o su rol deidentidad. Las mujeres reportaron sentirse frustradas porque ellas veían el tema depaternidad como central de su recuperación. Más de un cuarto de las querespondieron, percibían a los grupos de coeducación como poco útiles durante surecuperación. Contundentemente, las participantes expresaron una mayorcomodidad al asistir a grupos sólo de mujeres.

Programación Especializada para Mujeres

Debido a que las necesidades de las mujeres incluyen una constelacióncompleja de factores biológicos, psicológicos y sociales interdependientes, unnúmero relevante de programas de tratamiento especializados han sidodiseñados para manejar estos problemas.


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Estos programas se enfocan a las consecuencias fisiológicas del uso desustancias, altos rangos de tensión psicológica, problemas socioeconómicos,mayores historias de trauma, y complicaciones asociadas con el embarazo ypaternidad experimentadas por la mayoría de las mujeres embarazadas. Muchasterapias incluyen el tratamiento enfocado al trauma de violencia sexual ydoméstica en el pasado y enfatiza resoluciones de angustia psiquiátrica.

La mayoría de los programas de tratamiento especializados para mujeres(no todos) representan una apertura de lo tradicional, modelos de mayorconfrontación para el tratamiento de abuso de sustancias. Estos programasintentan trabajar con mujeres dentro del "contexto" de sus vidas y asistirlas enmantener relaciones con sus hijos, en solucionar sus relaciones con sus parejasy familias, y en desarrollar redes de soporte social más amplias. Un número deprogramas de tratamiento especializado se esfuerza en proveer servicioscomprensibles y accesibles y un programa dentro de un contexto compatiblecon las necesidades especificas de las mujeres. Por ejemplo, para mujeres conhijos, el entrenamiento en paternidad y educación son prioridades clave,poniendo énfasis en sobreponerse a patrones disfuncionales de familia.

Un enfoque primario es fortalecer la motivación ofreciendo esperanzay no exacerbando la vergüenza ni los sentimientos de incompetencia maternalusualmente desarrolladas por mujeres embarazadas y madres que han abusadode sustancias. Las evaluaciones de programas enfocados a la mujer están siendorealizadas y están empezando a aparecer en la literatura, aunque hay solo unapequeña validez empírica. Por ejemplo, Uziel - Miller y Lyons (2000) recibieron36 programas especializados en el tratamiento para el abuso de sustanciaspara mujeres y sus hijos. El programa provee un amplio rango de servicios,incluyendo la consejería para el abuso de sustancias, salud mental y tratamientomédico, entrenamiento en habilidades para la vida (ej. entrenamiento vocacionaly de paternidad), y servicios sociales (ej. cuidado de los niños y transporte).Tres distintos tipos de programas diseñados fueron identificados: programaresidencial que provee servicios in situ a todas las mujeres, a pesar de su statusde paternidad; estos programas de pacientes externos que ofrecen servicioscomprensibles y articulados (estos programas también ofrecen servicios paramujeres embarazadas y con paternidad); y programas que proveen serviciosespecíficos pero limitados. Muchos programas que parecen ser comprensiblesfallan en proveer el rango total de servicios a aquellos que lo necesitan.

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En particular, los autores reportan que muchos programas para mujeresembarazadas parecen enfocarse casi exclusivamente en temas relacionados alembarazo, desentendiéndose de otros tópicos importantes. Revisando los datosde los resultados de estos estudios, Uziel - Miller y Lyons encontraron algunospronósticos de resultados positivos: las mujeres parecían estar más dispuestasa permanecer en tratamiento cuando estaban bajo tratamiento residencial consus hijos; el mantenimiento de la metadona contribuía a retenerlas en eltratamiento. Características del programa tales como transporte y el serviciode manejo de los casos contribuyeron en mejorar los rangos de retención altratamiento; y previsión de post tratamiento, servicio vocacional, y eltratamiento residencial predice significativamente el periodo de abstinenciaen el seguimiento. Un número de programas para abusadores de sustanciasdesarrollados para un subgrupo especifico de mujeres será revisado acontinuación.

Mujeres Embarazadas y con Paternidad.

Los programas modelo para mujeres embarazadas y con paternidadtípicamente incluyen tratamiento estructurado con eventos específicos pre-identificados para la recuperación, planes de tratamiento individualizado quereflejan las necesidades y recursos de las clientes, fuertes relaciones consejero- cliente debido a los pocos casos, consejería diaria individual o de grupo yapoyo para la abstinencia o ambos, prevención de las recaídas, entrenamientoen habilidades para la vida y empoderamiento, y terapia familiar (Hubbard etal., 1989). Estos programas han sido desarrollados como resultado de iniciativasde tratamiento e investigación federalmente patrocinada.

Por ejemplo, entre 1993 y 1995, el Centro de Tratamiento para el Abusode Sustancia (CSAT) adjudicó financiamiento por 5 años al programaResidential Women and Children (RWC) y al programa Pregnant andPostpartum Women (PPW). Veintiséis proyectos RWC principalmente seenfocaron en mujeres con hijos mayores de 1 año, y veinticuatro proyectosPPW se dirigieron a mujeres embarazadas y con hijos por debajo de 1 año deedad. Ambos programas ofrecieron residencia a los bebes y a niños así comotambién un tratamiento residencial para el abuso de drogas a largo plazo (6 -12 meses) para sus madres. En 1996, CSAT inició una evaluación nacional delas 50 concesiones RWC y PPW.


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La evaluación de proceso en 5,141 clientes en los 50 proyectos revelaronque la consejería individual, la consejería grupal y los programas de 12 pasos uotros procesos de auto - ayuda estaban entre los más comúnmente proveídospor los servicios de tratamiento. Mas del 90% de las clientes recibió estosservicios. La mitad de las clientes recibieron consejería familiar de grupo yterapia de abuso psicológica/emocional, y aproximadamente el 40% de lasclientes recibieron terapia para el abuso sexual y físico experimentado antesde su admisión. Adicionalmente, un tercio de las clientes recibió serviciospara dejar de fumar y más de las tres cuartas partes de las clientes participaronen grupos recreacionales (Caliber Asociados, n.d.).

La evaluación de resultados indica que el porcentaje de las clientesque reportaron el uso de drogas específicas durante los 6 meses una vezfuera del RWC y PPW fue mas bajo que los rangos reportados de usodurante los 6 meses antes del tratamiento. El cambio fue considerablementemás grande para el alcohol y todas las grandes drogas. De todos, el 60% delas clientes del RWC y PPW reportó estar completamente libres de alcoholy drogas (abstinencia) durante los 6 meses siguientes a su salida. Un 13%adicional reportó tener una recaída en algún momento después, pero habíancompletado el estar libre de drogas durante 30 días antes de la entrevistapost salida (SAMSHA, 2001). Debido a que estos estudios carecen degrupos de comparación, los resultados deben ser vistos con cuidado; loshallazgos son prometedores, no obstante, hay que considerar la naturalezacrónica, severa y resistente de esta población.

Sólo un estudio al azar de un programa de tratamiento comprensivopara mujeres a sido publicado (Carroll, Chang, Behr, Clinton & Kosten,1995). Fue un pequeño estudio de 20 mujeres embarazadas y adictas aopiáceos quienes recibieron ya sea tratamiento estándar (mantenimientode metadona, consejería grupal semanal, búsqueda de droga en orina tresveces a la semana) o fortalecer el tratamiento estándar (tratamiento estándarmás el cuidado prenatal semanal, grupos de prevención a las recaídassemanales, premios de contingencia por la abstinencia a la droga, y cuidadode los niños durante las visitas al tratamiento). El programa comprensivono estuvo asociado con mejores resultados en cuanto al uso de la droga,pero estuvo asociado con gestación más larga e infantes con pesos másaltos al nacer.

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Los estudios también se enfocaron a la prevención de embarazosexpuestos a sustancias. En estudios recientes sobre intervenciones breves sesugiere la posibilidad de reducir el consumo de alcohol entre mujeresembarazadas. Por ejemplo, Handmaker y Wilbourne (2001) revisó la efectividadde 22 intervenciones en clínicas prenatales. El estudio incluyó un amplio rangode aproximaciones de tratamiento y criterios de búsqueda y reclutamiento.Varios estudios han usado ya seas intervenciones breves o entrevistasmotivacionales (Miller & Rollnick, 1991). Los resultados de la mayoría deexperimentos indicaron que las intervenciones dirigidas por proveedores enentidades obstétricas pueden ayudar a reducir el beber inclusive en mujeresque beben al más alto nivel.

El proyecto CHOICES, un piloto multi locación fundado por los Centrosde Control y Prevención de Enfermedades, examinó la posibilidad de unaintervención - entrevista motivacional de enfoque dual para mujeres en riesgopor SAF. El proyecto fue conducido en seis comunidades en tres grandesciudades. La intervención consistió de cuatro entrevistas motivacionales conmanual de guía basadas en sesiones de consejería realizada por clínicos ensalud mental y una sesión de consejería de contraconcepción realizada porclínicos en planificación familiar. Entre las mujeres que completaron elseguimiento por 6 meses, en el 68.5% el embarazo no estuvo más en riesgo aser expuesto al alcohol; 12.6% de mujeres que completaron el programa soloredujeron el habito de la bebida, 23.1% solo uso contraconcepción y el 32.9%reportó ambos. Los resultados fueron consistentes a través de seis comunidadesde alto riesgo (Project CHOICES Intervention Research Group, 2003).Nuevamente los resultados deben ser vistos con cautela porque fue un ensayo;no obstante, la intervención parece ser realmente prometedora. Un ensayoclínico al azar ya esta en camino.

Mujeres con DEPT (Desorden de estrés post traumático)

Los programas enfocados en DEPT y abuso de sustanciastradicionalmente han beneficiado a hombres veteranos combatientes cuyoabuso de sustancias se desarrolló o empeoró luego de la exposición a los traumasde la guerra (Najavits, Weiss, & Liese, 1996). Un modelo reciente, "BuscandoSeguridad", educa a las mujeres abusadoras de sustancias acerca de ambosdesórdenes, promueve habilidades de autocontrol para manejar los


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abrumadores afectos, enseña los comportamientos funcionales que pudieronhaberse deteriorado como resultado de los desórdenes, y provee deentrenamiento para la prevención de la recaída (Najavits et al., 1996). Aunqueel tratamiento esta modelado en base a terapias cognitivo-conductualesexistentes, también incluyen componentes que se creen son importantes paralas mujeres, incluyendo sesiones para reducir el resurgimiento de relacionesdañinas y sesiones de seguridad y autoprotección, así como también el buscarayuda. Najavits et al (1998) reportó resultados para 17 mujeres pacientesexternas que completaron su tratamiento grupal. El análisis de los resultadosmostró mejoras significativas en el uso de sustancias (tanto en alcohol comoen otras drogas), síntomas relacionados con trauma, riesgo de suicidio,pensamientos de suicidio, ajuste social, adaptación social, funcionamientofamiliar, resolución de problemas, depresión, conocimientos sobre el abusode sustancias y conocimientos didácticos relacionados con el tratamiento. Laasistencia de las pacientes al tratamiento (67% de las sesiones disponibles), launión y la satisfacción fueron también fuertes. De todo ello, los datos sugierenque mujeres con DEPT y abuso de sustancias pueden ser ayudadas cuando seles provee un tratamiento que se adapte a ellas. Todos los resultados fuerontentativos, debido a su falta de diseño experimental riguroso.

APROXIMACIÓN A TRATAMIENTO BASADOSEMPÍRICAMENTE

Muchas recomendaciones en relación con que enfoque de tratamientoo modalidad que se ajusta mejor a mujeres que abusan de sustancias, no cuentancon evidencia en la literatura. Investigadores, clínicos, y otros defensores de lasalud de la mujer, han sugerido el uso de intervenciones potencialmentepoderosas basadas en teorías y evidencias de efectividad en otras poblaciones,denominadas terapias cognitivos-conductuales y entrevista motivacional.Adicionalmente, diversos estudios han entrevistado a mujeres abusadoras desustancias para determinar sus necesidades y sugerencias para programar aquelloque les podría ser útil. Estos datos cualitativos ofrecen una mayor comprensióny proveen dirección para aquellos que intentan hacer intervenciones para elabuso de sustancias que satisfagan las diversas necesidades de las mujeres. Lassiguientes secciones revisan sugerencias ya sea de expertos de campo y enmujeres (quizás los últimos expertos).

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Terapia Cognitiva - Conductual (TCC)

Los tratamientos específicos para mujeres pueden ser diseñados usandocomo base las modalidades terapéuticas encontradas efectivas para problemassimilares en comunidades más amplias. La revisión de una gran cantidad deresultados de investigaciones sobre tratamientos del abuso de sustancias indicaque las intervenciones cognitivo-conductuales se encuentran entre las másefectivas hasta la fecha. La TCC integra diversas estrategias incluyendoentrenamientos en habilidades de afrontamiento (Monti, Abrams, Kadden &Cooney, 1989), prevención para las recaídas (Marlatt & Gordon, 1985), y manejode contingencias (reforzando positivamente a la abstinencia, brindandorefuerzos para el retiro del uso de sustancias; Higgins & Budney 1993). Existeevidencia para sugerir que una vez en el tratamiento, la TCC podría ser másefectivo en mujeres; incluso podrían sacar mejor provecho del tratamientoque los hombres (Kosten et al., 1993; Rothfleisch, Schmitz, Stotts, Rhoades &Grabowski, 1999). Por ejemplo, Rothfleisch et al., 1999 reportó que las mujerespermanecieron en tratamiento por más tiempo y tuvieron recaídas más tardíascuando recibieron terapia de prevención basada en habilidades de afrontamiento,comparado con discusiones generales e intervención de apoyo. Los hombres,sin embargo, actuaron de manera similar en los dos tipos de tratamiento.Aunque es necesaria una mayor investigación de género, dado que uno de losproblemas comunes es la baja autoestima, dependencia, estatus económicobajo, y relaciones familiares disfuncionales, pudiendo precipitar el abuso delalcohol y las drogas. Las mujeres pueden beneficiarse de manera especial conel acercamiento TCC que pone énfasis en la adquisición de una gran variedadde habilidades de afrontamiento.

Entrevista Motivacional

La entrevista motivacional potencialmente es muy útil cuando se trabajacon mujeres. Diversos estudios muestran que tanto mujeres como hombresabusadores de sustancias responden bien a un acercamiento empático centradoen el cliente, a diferencia del acercamiento de confronte usado tradicionalmenteen el tratamiento del abuso de sustancias (Closser & Blow, 1993; Hall, 1993),la entrevista motivacional ha dado efectos beneficiosos en una variedad decomportamientos en el abuso de sustancias (Miller, 2000).


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La entrevista motivacional esta diseñada para incrementar ladisponibilidad del cliente al cambio resolviendo la ambivalencia sobre el cambiode comportamiento. El proceso incluye la exploración de esta ambivalencia(ej. "los pros y los contras" del uso de sustancias") en una atmósfera deaceptación, calidez y respeto. Una sesión de entrevista motivacional es directivaporque el consejero trabaja hacia un cambio positivo, pero la persuasión directay la coerción son evitadas. Un nuevo grupo de terapia que incorpora tanto laentrevista motivacional como los estadíos y procesos de cambio de Prochaskay DiClemente, y ha sido recientemente desarrollado y publicado y puede serespecialmente apropiado para los programas de mujeres abusadoras desustancias que usan un formato de grupo (Velázquez, Maurer, Crouch &DiClemente, 2001).

Terapia de Familia

Hallazgos en mujeres químicamente dependientes sugieren que la terapiade familia puede ser útil. En las mujeres que entran al tratamiento de drogas seevidenció que eran socialmente aisladas. Ellas reportan tener menos amigas,menos relaciones románticas y mayores sentimientos de soledad que loshombres o mujeres no abusadoras de sustancias. Esto parece contradictorioporque muchas de estas mujeres viven en familias de una forma u otra, ya seacon hijos o con sus padres, y pueden relacionarse con sus familias extensas.Ellas, a diferencia de las mujeres que no abusan de las sustancias, tienen mayorprobabilidad de tener hijos y de tenerlos en edades mas tempranas, sin embargo,tienen menos probabilidad de vivir con los padres de sus hijos o cualquierotro compañero sexual (Tucker, 1979). Cuando estas mujeres tienen pareja,estos también están envueltos en el consumo de drogas. Aproximadamente el30% de las mujeres adictas viven con sus familias de origen o parientes, ymuchas otras viven cerca a sus familiares. Así, la terapia de familia puede serusada para ayudar a las mujeres a desarrollar redes de soporte más fuertes ymás útiles. (Wolper & Scheiner, 1981).

Terapia para el DEPT Concurrente

Como fue mencionado previamente, la violencia, incluyendo golpizas,abuso infantil, violación e incesto, es un tema central en la vida de muchasmujeres que abusan del alcohol y de otras drogas.

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Muchas mujeres abusadoras de drogas han sido víctimas de violencia através de su vida, empezando esta en su niñez más temprana. Un número deexpertos en estrés dicen que es extremadamente importante que losprofesionales en el tratamiento le pregunten a las mujeres sobre violencia yabuso para validar las experiencias de sus clientes y hacerles saber que ellas noson únicas o diferentes. La falla o desaciertos de manejar temas como laviolencia y el abuso sexual en el tratamiento de abuso de sustancias,frecuentemente lleva a recaídas (Kovach, 1986). La terapia individual o degrupo pueden ser modalidades efectivas para manejar violencia, incluyendo elDEPT.

Sugerencias de Mujeres Abusadoras de Drogas.

Finalmente, las sugerencias más útiles pueden venir de las propiasmujeres. Nelson - Zlupo et al., (1996) presentan los hallazgos de un estudioexploratorio de las experiencias del tratamiento de mujeres en recuperación.Al explicar porque los servicios ayudaban o no ayudaban a su recuperación,las participantes describieron grandes brechas en programas de tratamientosexistentes, e identificaron aquellas características más esenciales para surecuperación. Varios temas importantes emergieron del análisis del relato. Deacuerdo a las participantes, el respeto básico por parte del consejero individualfue el único factor más importante que afectaba su decisión de permanecer enel tratamiento. Las mujeres aseveraron que, ante todo, lo que ellas querían deltratamiento a las drogas, era que alguien "estuviera ahí para ellas", que escuchensus dificultades y les presten apoyo. El género, edad, raza e historia de abusode sustancias del consejero, aunque vistas como características importantes,fueron menos importantes que el hecho de que el consejero las tratara condignidad, respeto, y preocupación genuina. Las mujeres también consideraronque la oportunidad de interactuar con los consejeros en terapia individual fueen extremo beneficioso.

Otro tema fue la importancia de recibir ayuda en la gran tarea de lacrianza de niños. La asistencia puede tomar la forma de cuidado diario in-situ,ayuda a obtener cuidado fuera, clases sobre paternidad, consejería para lasdificultades de la paternidad o todos los anteriores. La mayoría de lasparticipantes indicaron que aunque ellas querían y necesitaban asistencia encuidados de los niños, estas no siempre están disponibles en el tratamiento.


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Otros temas incluyeron las necesidades de las mujeres a estar libres deacoso sexual y estereotipos que usualmente son encontrados en programas degéneros mixtos.

CONCLUSION

La falta de estudios eficaces puede impedir nuestra habilidad de hacerrecomendaciones concretas para el tratamiento de mujeres con abuso desustancias, e incluso cuando estos estudios son reportados, no podemos concluircon respuestas definitivas. El estudio de terapias de comportamiento hastaahora ha fallado en identificar una modalidad de tratamiento que sea superiora otra. Estudios de “comparación de tratamientos” que intentan identificarintervenciones especialmente adaptadas a las características de las clientes hanterminado con logros limitados (Proyect MATCH Reaserch, 1997). Nosotroscreemos que las mujeres entrevistadas por Nelson-Zlupko et al., (1996)articularon lo que nosotros los expertos largamente sospechábamos. Lascaracterísticas del consejero tienen mayor probabilidad de influir el resultadodel tratamiento que cualquier tratamiento específico o modalidad. Consistentecon las conclusiones de otros estudios (Miller & Rollnick, 1991), nosotroscreemos que si una mujer es tratada con dignidad y respeto, si esta es permitidaa sentir que es su responsabilidad el cambiar, y si la relación entre el consejeroy la mujer es positiva, ella tendrá un resultado exitoso.

Agradecimientos

Queremos especialmente agradecer a Lisa Kan y Debora Liles por suayuda en revisar la literatura y preparar el manuscrito.

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Velázquez y Stotts

149

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS EN LADEPENDENCIA DE COCAÍNA: ACTUALIZACIONES

Juan Manuel Jiménez-Lerma (1,7)Ricardo Calle (2)

Miguel Angel Landabaso (3,7)Agustín Larrazabal (4,7)

Juan Sanz (3,7)Irene Carreras Prieto (1,7)

Ernesto J. Cañabate (5)& Ioseba Iraurgi (6)

(1) Centro de Tratamiento de Toxicomanías de Alava. Vitoria-Gasteiz. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.(2) Módulo de Asistencia Psicosocial de San Ignacio-Deusto. Bilbo-Bilbao.

(3) Centro de Drogodependencias de Barakaldo. Bizkaia. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.(4) Centro de Salud Mental de Rentería. Gipuzkoa. Osakidetza/Servicio Vasco de Salud.

(5) Hospital Psiquiátrico Provincial «Cmte. Rene Vallejo Ortiz». Camagüey. Cuba(6) Módulo de Asistencia Psicosocial de Rekalde. Bilbo-Bilbao.

(7) Asociación Vasca de Drogodependencias / Drogamenpekotasunerako Euskal Elkartea (AVD-DEE)

Correspondencia a: Juan Manuel Jiménez-Lerma. Centro Tratamiento Toxicomanías de Alava. Elvira Zulueta 4, 01007Vitoria-Gasteiz. E-mail: [email protected]

RESUMENEl consumo crónico de cocaína provoca alteraciones de la transmisión de

los sistemas dopaminérgico, noradrenérgico y serotoninérgico, y, en los últimosaños se han constatando alteraciones en los sistemas: gabaérgico yglutamatérgico.


150

El abordaje farmacológico ha ido en paralelo a estos descubrimientos.Los primeros fármacos ensayados fueron precursores de la dopamina. Al irconociéndose la implicación de los sistemas noradrenérgico y serotoninérgicose empezaron a utilizar fármacos antidepresivos tricíclicos y posteriormenteinhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, así como fármacosdenominados «sucios», que actúan sobre varios receptores y sistemas deneurotrasmision, como los antipsicóticos atípicos y en los últimos tiemposfármacos anticomiciales por sus implicaciones con el sistema gabaérgico.

En el presente estudio se revisan los tratamientos e investigacionesrealizadas en los últimos años con diferentes fármacos antidepresivos y otrassustancias como neurolépticos y antiepilépticos, cotejándolos en cuanto a susmetodologías y resultados.Palabras clave: cocaína, dependencia, tratamiento

ABSTRACT

Chronic cocaine consumption causes dopaminergic, noradrenergic andserotoninergic system transmission alterations and for the last few years therehas also been evidence of alterations in another two systems: gabaergic andglutamatergic.

Pharmacological tackling has advanced in parallel with discoveries in theneuroscience field. In the first place, dopaminergic system alterations werediscovered and the first drugs to be tested were dopamine predecessors. Atthe same time as noradrenergic and serotoninergic system implications arebeing known, antidepressive drugs are being used, followed by serotoninerecapture selective inhibitors, as well as so called «dirty» drugs which work ondifferent receptors and neurotransmission systems such as atypicalantipsychotics and more lately anticomitial drugs, due to its effects on gabaergicsystem.

The present study focuses on treatments and investigations carried out in thelast few years with regard to different antidepressive drugs and other substancessuch us antipsychotics and antiepileptics, collating its methodologies and results.

Key words: cocaine, dependence, treatment

Jiménez - Lerma et al.

151

INTRODUCCION

Según estudios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), lastendencias mundiales reflejan un aumento general del uso de drogas ilícitas,principalmente entre los sectores más jóvenes de la población. De acuerdo alInforme Mundial sobre las Drogas (ODCCP, 2000) la mayor proliferación deconsumo está ligada al cannabis y derivados. Asimismo, se ha producido unincremento significativo del consumió de estimulantes anfetamínicos.

En el Estado Español, al igual que en el resto de Europa, la adicción acocaína está conociendo un aumento, especialmente en la última década, endetrimento de la dependencia de otras sustancias como la heroína (OEDT,2002). En los últimos años y posiblemente en relación a la expansión de lostratamientos sustitutivos con agonistas opiáceos, sin olvidar el abaratamientode la sustancia en el mercado ilegal, estamos constatando un aumentoprogresivo en la demanda de tratamiento en los Centros de Atención aDrogodependientes (DGPND, 2000). Los profesionales que trabajamos entoxicomanías conocemos las dependencias a heroína y al alcohol y tenemossobrada experiencia en su abordaje farmacológico y psicoterapéutico, ademásde en su detección y diagnóstico, sin embargo no poseemos por lo generalmucha experiencia en el abordaje terapéutico de la dependencia a cocaína, lassiguientes líneas son fieles reflejo de ésto y tratan de aportar un poco de luzsobre un tipo de abordaje de dicha adicción.

El tratamiento de la adicción a cocaína a de tener en cuenta variosaspectos, alguno de ellos incluso previo al abordaje terapéutico, como es eldiagnóstico de dicha dependencia. El DSM en sus últimas versiones (APA,2002) refleja una evolución en los criterios y conceptos de dependenciareferentes a la cocaína. Los profesionales, vemos día a día, pacientes que solicitantratamiento por sentirse «enganchados» a dicha sustancia pese a que no laconsumen diariamente. Las características de la sustancia hacen que podamosestar hablando de una severa dependencia en personas que consumen dichasustancia tan sólo 3 o 4 días por semana. Prevemos que en próximas revisionesdiagnósticas podamos constatar esta realidad.

Tratamientos Farmacológicos en la Dependencia de Cocaína: Actualizaciones

152

El mayor conocimiento de la neuroquímica cerebral en los últimos años,ha puesto a la luz nuevos conocimientos sobre la forma en que son modificadoslos sistemas de neurotransmisión cerebral por el consumo crónico de cocaína.Hoy en día, conocemos que la llegada de forma contínua y persistente en eltiempo de cocaína al cerebro, va a provocar una disminución de las cantidadesde dopamina (Volkow, Fowler & Wang, 1999), noradrenalina y serotonina(Macedo, Ribero, Morgandinho & Abreu, 1998) afectando a los sistemasmediados por las mismas. Asimismo, se está constatando la modificación enotros dos sistemas cerebrales: el gabaérgico y el glutamatérgico (Hales, Yudofsky& Talbott, 1996). Estas alteraciones se han ido relacionando con las diferentessintomatologías presentes tanto en la dependencia como en la posteriorabstinencia de cocaína.

Otro aspecto que ha ido evolucionando en estos últimos años, ha sido elrelativo a la abstinencia, desde una primera fase, en la que se consideraba tantopor parte de los pacientes dependientes, como, en ocasiones, por parte de lospropios profesionales que la cocaína no provocaba síntomas de abstinencia alcesar en su consumo, se ha ido evolucionando y tipificando un cuadro deabstinencia (Kaplan, Sadock & Cancro, 1997) relacionado con el tiempo deconsumo y las cantidades consumidas que enumera una serie de síntomas quese van a presentar desde el inicio de la abstinencia hasta los primeros 4 mesessegún investigadores (Preuss, Bahlmann, Koller & Soyka, 2000).

Entendemos, que el tratamiento de deshabituación de la dependencia deuna sustancia ha de considerar diferentes abordajes, entre ellos lospsicoterapéuticos: técnicas de motivación, psicoterapias de apoyo individualesy grupales, técnicas de prevención de recaídas, grupos de autoayuda, técnicascognitivo-conductuales de refuerzo del mantenimiento de la abstinencia entreotras. Sin embargo, no debemos olvidar, que un tratamiento integral de ladependencia a de considerar un abordaje farmacológico que posibiliterestablecer los equilibrios neuroquímicos y neurobiológicos alterados por elconsumo crónico de dicha sustancia. En este sentido, trataremos de exponerlos estudios y líneas de investigación abiertas.

El abordaje farmacológico de la adicción de cocaína ha ido en paralelo alos descubrimientos que se iban dando en las neurociencias. Así como loprimero que se conoció fueron las alteraciones en el sistema dopaminérgicolos primeros tratamientos en las décadas de 1970 y 1980, consistieron enfármacos precursores de la dopamina, que perseguían el aumento de este


153

neurotransmisor, y de esta manera frenar el craving de cocaína. En esa línea,fármacos antagonistas dopaminérgicos, como los neurolépticos, trataban decontrarrestar los efectos subjetivos de la ingesta de cocaína.

Desde la década de 1980 y más durante la década de 1990, al ir conociéndosela implicación de los sistemas noradrenérgico y serotoninérgico en los síntomasde corte depresivo presentes en la abstinencia de cocaína, se empiezan a utilizarfármacos antidepresivos, primeramente los tricíclicos y posteriormente losinhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Y de esta manera,llegamos a las experiencias más actuales iniciadas en la mitad de la década de1990.

Para el presente estudio se ha realizado una búsqueda exhaustiva sobretodos los artículos indexados en MEDLINE, EMBASE, PsycLIT y en OVIDen los últimos 9 años: desde el 1 de Enero de 1995 hasta el 31 de Mayo de2003, en base a todos aquellos tratamientos para deshabituación de ladependencia de cocaína en humanos. Posteriormente hemos seleccionadotodos aquellos estudios que presentaban una metodología adecuada, la mayoríaensayos clínicos aleatorios y en algunos casos estudios abiertos con muestrassignificativas de pacientes. Además se ha añadido excepcionalmente algúnestudio que se constituía en única muestra de una molécula determinada.

Una característica de los resultados ha sido la escasez de estudios clínicosde fase III –ensayos clínicos aleatorios (ECA) realizados en fases previas a lacomercialización del fármaco- o IV –diseños de tipo ECA, naturalísticos o deotra índole, realizados con posterioridad a la licitación del fármaco- frente a lagran cantidad de estudios preclínicos realizados sobre animales en laboratorio.Esta pobreza de estudios parece que va desapareciendo o al menos hacia elloapunta el alto porcentaje de ensayos publicado en los dos últimos años enrelación a años anteriores.

Hemos agrupado, en lo posible, los resultados por grupos de fármacos,pasando, a continuación, a describirlos.


154

Tabla 1Uso de Fluoxetina en el tratamiento de la adicción a cocaína

E.C.A. = Ensayo Clínico Aleatorio. D.C. = Doble ciego. FX = Fluoxetina. PBO = Placebo.

Autores y Año Diseño y Características

Nº de Casos / Tto: dosis Resultados

Covi, Hess, Kreiter & Haertzen, 1995

E.C.A. D.C. 3 meses

n= 45 10 FX 20 mg 11 FX 40 mg 10 FX 60 mg 14 PBO.

La disminución del consumo no ha resultado significativa en ningún grupo. Incluso en el grupo de FX 60 < PBO.

↓ craving significativa en grupo Fluoxetina.

Grabowski, et al. 1995

E.C.A. D.C. Grupo control. 3 meses.

n= 176 61 FX 20 mg 50 FX 40 mg 65 PBO.

No diferencias significativas en cuanto a

la ↓ del consumo. Claro aumento de la retención en tratamiento grupos con FX.

Oliveto, Kosten, Schottenfeld, Falcioni & Ziedonis, 1995

E.C.A. D.C. 3 meses.

n= 20 7 Desimipramina 150 mg 7 Amantadina 300 mg 6 FX. 60 mg

Grupos Desimipramina y Amantadina presentan mayor tasa de abstinentes que el grupo de Fluoxetina. También y más significativamente se dan mayores índices de retención en los dos primeros grupos.

Batki, Washburn, Delucchi & Jones, 1996


n= 32 16 FX 40 mg 16 PBO.

No diferencias significativas en cuanto al consumo. Retención de un 68 % en grupo FX frente a un 12 % en grupo PBO.

Schmitz, et al. 1998


n= 60 20 PBO. 20 FX 20 mg. 20 FX 40 mg.

Grupo con 40 mg. Mejores resultados de cese del consumo.

Cornelius, et al. 1998


n= 17 8 FX 9 PBO

No diferencias significativas

Bano, et al. 1999 Estudio abierto no aleatorizado. Sin ciego. 9 semanas.

n= 11 11 FX.

Disminución significativa consumo cocaína.

Schmitz, et al. 2001


n= 68 34 FX 40 mg 34 PBO

Disminuye el consumo pero no significativamente.


155

USO DE ANTIDEPRESIVOS

FluoxetinaEn el año 1995, el grupo de Covi (Covi, Hess, Kreiter & Haertzen,

1995) presenta un estudio sobre una muestra de 45 pacientes dependientes decocaína basado en un ensayo clínico aleatorizado /ECA) con grupo control(GC) y doble ciego (DC), a los cuales se prescribe o placebo (PBO) o fluoxetina(FX) a dosis de 20 ó 40 ó 60 mg/día. Los resultados no resultan significativosen cuanto al descenso del consumo entre los diferentes grupos, no así encuanto al descenso del deseo de consumo que se muestra sensiblementedisminuido en los grupos con Fluoxetina. Los investigadores introducen en elestudio de 3 meses terapia de prevención de recaídas con una frecuencia de 2sesiones por semana, comentando a la hora de enjuiciar los resultados quedesconocen, por falta de control, la influencia de la misma sobre los resultadosexpresados.

Grabowski et al. (1995) presentan un ensayo clínico realizado sobreuna amplia muestra de pacientes cocainómanos (n=176) no depresivos a losque dividen en dos grupos a estudio en función de pacientes en programa demantenimiento con metadona (n=21) y pacientes que no están en programade mantenimiento con metadona (n=155). El diseño aleatorizado con grupocontrol y doble ciego introduce además de la prescripción de fluoxetina adiferentes dosis (20 ó 40 mg) o placebo la asignación a psicoterapia deprevención de recaídas con diferentes frecuencias 2 ó 5 visitas semanales. Todoello hace que la muestra, pese a su alto tamaño, presente múltiples grupos másreducidos según asignaciones de psicoterapia combinadas con los tratamientospsicofarmacológicos. Los investigadores resaltan de los resultados que lospacientes asignados a los grupos con fluoxetina y en especial los que recibían20 mg presentaban una alta tasa de retención en el tratamiento. Los resultadosen cuanto a la disminución del consumo no eran significativos para ningunode los grupos estudiados. Los investigadores extraen de los resultados que lapoca frecuentación (2 sesiones/semana) está unida mayoritariamente a unamayor retención en el tratamiento, mientras que la frecuentación mayor (5sesiones/semana) se une a un menor consumo.

El estudio de Oliveto, Kosten, Schottenfeld, Falcioni y Ziedonis (1995)sobre una muestra de 20 pacientes cocainómanos a los que se prescribe


156

Desimipramina o Amantadina o Fluoxetina y Buprenorfina (8 mg./día) durante3 meses con un diseño aleatorio con doble ciego y comparación de losresultados entre grupos, sin grupo control, ofrece los siguientes resultados a lahora de evaluar la abstinencia y retención en tratamiento: Los grupos deDesimipramina y Amantadina presentan mejores índices de abstinentes y deretención que el grupo de fluoxetina.

El estudio revisado de Batki, Washburn, Delucchi y Jones (1996)profundiza con un nuevo diseño en el estudio preliminar, ya comentado, quecon una muestra más reducida y sin grupo control, ni cegado, aportabaconclusiones positivas sobre el uso de la Fluoxetina. En esta ocasión es unestudio aleatorio, doble ciego y grupo control que sobre la base de laadministración de Fluoxetina 40 mg/día o Placebo trata de medir sobre 32pacientes adictos al crack-cocaína durante tres meses las tasas de consumo yretención en tratamiento. Los resultados apuntan una notable retención entratamiento de los pacientes del grupo de la fluoxetina frente a los del grupoplacebo. Los resultados en cuanto al consumo no fueron significativos, peroes de señalar que se encontraban mediatizados por la alta tasa de abandonosdel grupo placebo, en la tercera semana mayor del 60%.

Los estudios de Schmitz y su grupo en los años 1998 y 2001 (Schmitz etal, 1998; Schmitz, Stotts, Rhoades & Grabowski, 2001), utilizando muestrasde tamaño aceptable (n= 60 y 68 respectivamente), inciden como Batki etal.(1996) en dosis de 40 mg de Fluoxetina con unos resultados que si biensiguen sin tener significación, ahondan en el mejor resultado con dicha dosis.

El estudio del grupo de Cornelius (Cornelius et al, 1998) se realiza conpacientes no sólo dependientes de cocaína sino también de alcohol ydiagnosticados de depresión mayor, lo que incide claramente en los resultados.

Por último nombrar el estudio de Bano et al (1999), que con una muestramuy escasa habla de una disminución de consumos significativa pero que dadaslas características del estudio sus conclusiones son difícilmente extrapolables.


157

Otros Antidepresivos

McDowell, Levin, Seracini & Nunes (2000) presentan un estudiorealizado de forma abierta sobre un grupo de 13 pacientes dependientes decocaína y con diagnóstico de Trastorno Depresivo Mayor que habíanabandonado un estudio previo con Desipramina por sus efectos secundarios.Con una dosis de 150 mg/día de Venlafaxina estudian a los pacientes durantetres meses observando una reducción en el consumo de cocaína,autoinformada, de un 75% sobre el consumo inicial, así como una disminuciónde las puntuaciones en la escala Hamilton de Depresión. Subrayan la mayortolerabilidad y seguridad de la molécula.

Tabla 2Uso de Otros Antidepresivos en el tratamiento de la adicción a cocaína

E.A = Estudio Abierto

Autores y Año Diseño y

Características Nº de Casos /

Tto: dosis Resultados

McDowell, Levin, Seracini & Nunes, 2000

E.A. 3 meses

n= 13 Venlafaxina: 150 mg.

Disminución del consumo en un 75%.

Calle, Sanz, Jiménez-Lerma, Landabaso & Iraurgi, 2000

E.A. 6 meses.

n= 35 Paroxetina: 20 mg./4 meses. + Mianserina: 30 mg./2 meses.

Interesante porcentaje de pacientes abstinentes durante los 6 meses.

Calle, Jiménez-Lerma, Sanz, Landabaso & Iraurgi, 2001

E.A. 6 meses.

n= 81 Mirtazapina: 30 mg.

Alto porcentaje de pacientes abstinentes durante los 6 meses.

Zueco Pérez, 2002

E.A. 21 meses

n= 31 Mirtazapina: 60 mg.

23 % cesan en el consumo de cocaína.


158

Calle, Jiménez-Lerma, Sanz-Echebarria, Landabaso y Iraurgi (2000, 2001)realizan dos estudios abiertos (EA) en medio ambulatorio, el primero de ellosprescribiendo Paroxetina: 20 mg./día durante los 4 primeros meses yMianserina: 30 mg./día durante los dos primeros meses, a un grupo de 35pacientes (25 en Programa de Mantenimiento con Metadona y 10 en ProgramaLibre de Drogas) con un seguimiento de la abstinencia mediante 2urinocontroles semanales durante 6 meses con unos resultados de 70% depacientes abstinentes los 6 meses. El segundo estudio sobre una muestra de81 pacientes dependientes de cocaína, según DSM IV, se basa en la prescripciónde Mirtazapina: 30 mgs./día durante los seis meses que dura el estudio en elque se sigue midiendo la abstinencia mediante 2 controles urinarios semanalesy reflejando los resultados que durante el periodo del estudio el 71 % de lospacientes permanecen abstinentes.

Zueco (2002) presenta un estudio abierto utilizando asimismoMirtazapina con 31 pacientes insertos en programa de mantenimiento conmetadona con una dosis media de 155 mg/día de Metadona y un consumo decocaína entre 0,5 y 2 gm/día, además consumían benzodiacepinas un 78%. Alos que prescribe 60 mgs de mirtazapina y realiza un seguimiento durante 21meses obteniendo medidas del craving, de los consumos y del estrés ymostrando como resultados que el 23% abandonan el consumo de cocaína yel 80% el de benzodiacepinas.




E.C.A. D.C. 3 meses

n= 193 Risperidona: 2 mg. 4 mg. 8 mg. pbo.

Mayor retención en grupos de 4 y 8 mg., pero no diferencias entre grupo placebo y grupo medicado en cuanto a consumos.

Smelson, et al. 2002

E.A. 1,5 meses

n= 12 Risperidona

Disminución de recaídas en pacientes diagnosticados también de esquizofrenia.

Bano, Mico, Agujetas, López & Guillen, 2001.

E. A. 14 meses.

n= 21 Olanzapina: 5-10 mg.

53,2 % de pacientes que habían disminuido el consumo o estaban abstinentes.

Tabla 3Uso de Neurolépticos en el tratamiento de la adicción a cocaína


159

Kampman, Pettinati, Lynch, Sparkman & O´Brien. 2003

E.C.A. D.C. 3 meses

n= 30 Olanzapina: 10 mg 15 pacientes pbo 15 pacientes

Mejor retención en tratamiento del grupo placebo que del grupo de tratamiento Mejora de abstinencia en grupo placebo.

Landabaso, Iraurgi, Jiménez-Lerma & Hormaechea, 2001a,

E.A. 6 meses

n= 27 Olanzapina 10 mg

Reducción del consumo de cocaína y heroína. Permite un ajuste a la baja de la dosis de Metadona.

Landabaso et al., 2001b

Diseño de Cuadrado Latino 6 meses

n= 45 Olanzapina 0, 5 y 10 mg

Reducción del consumo de cocaína. Efectos de interacción recomiendan prudencia en la interpretación de los datos.

Iraurgi, Landabaso, Hormaechea, Jiménez-Lerma & Calle, 2002

E.C.A. 3 meses

n= 60 Olanzapina 0mg: 20 pacientes 5mg: 21 pacientes 10mg:19 pacientes

Reducción del consumo de cocaína en los sujetos tratados con olanzapina, tanto a dosis de 5 como de 10 mg, respecto a los no tratados

Levin, Evans, et al. 1998

E.A. 3 meses

n= 8 Flupentixol

Más del 75 % de descenso del consumo de cocaína en esquizofrénicos.

Soyka & De Vry. 2000

Revisión.

n= Flupentixol

Diferentes estudios en pacientes con Trastornos psicóticos asociados.

Cornish, et al. 2001

E.C.A. D.C. 1 mes

n= 80 Ritanserina 10 mg. 40 pacientes pbo. 40 pacientes

No diferencias entre grupo placebo y grupo medicado.

Brown, Nejtek, Perantie & Bobadilla. 2002

E.A. 3 meses

n= 17 Quetiapina

No se produce reducción significativa del consumo. Los pacientes estaban diagnosticados de trastorno bipolar.

E.C.A. = Ensayo Clínico AleatorioE.A = Estudio AbiertoD.C. = Doble ciegoPBO = Placebo


160

USO DE NEUROLÉPTICOS

El estudio de Grabowski et al (2000) con un amplio número de casostratados con Risperidona apunta hacía que el consumo se mantiene similarentre grupo placebo y grupos tratados con diferentes dosis, pero señala comosignificativo el aumento de la retención en tratamiento de los grupos tratadoscon mayores dosis de Risperidona. No obstante el estudio señala que en elgrupo tratado con 8 mgs. presenta efectos secundarios importantes. Otroestudio con Risperidona (Smelson et al, 2002), compara el uso de risperidonaen pacientes esquizofrénicos dependientes de cocaína con el uso de otrosantipsicóticos clásicos, resultan una disminución de las recaídas en el consumo,recomendando el uso de estudios más rigurosos a doble ciego y controlados.

El estudio con Olanzapina realizado por Bano, Mico, Agujetas, López& Guillen (2001) aprecia el descenso del consumo en un 53,2% de pacientescocainómanos que están en Programa de mantenimiento con Metadona.Asimismo señala la no-interacción entre la Olanzapina y la Metadona. Otroestudio de este año de Kampman, Pettinati, Lynch, Sparkman y O´Brien (2003)lleva a una conclusión diferente, resultando de un ensayo clínico a doble ciegocon grupo placebo (n=15) y grupo con 10 mg de olanzapina (n=15),concluyendo que el grupo placebo muestra al cabo de los tres meses mayortasa de retención en el tratamiento y por lo tanto menor número de recaídas.Tres estudios realizados por nuestro grupo (Landabaso, Iraurgi, Jiménez-Lerma& Hormaechea, 2001a; Landabaso et al 2001b; Iraurgi, Landabaso,Hormaechea, Jiménez-Lerma & Calle, 2002) con Olanzapina en pacientes enprograma de mantenimiento con metadona muestran una reducción importantedel número de orinas positivas a cocaína durante el tratamiento con Olanzapinaen comparación con los meses previos en los que no recibían Olanzapina,concluyendo que el tratamiento con Olanzapina muestra un efecto protectordel consumo de cocaína.

Levin et al. (1998) publican un estudio abierto con una muestra de 8pacientes esquizofrénicos consumidores de cocaína, a los que prescriben 40mgs. de Flupentixol cada 15 días, siguiéndoles durante tres meses y observandouna disminución mayor del 75 % de sus consumos de cocaína. Soyka & DeVry (2000) inciden con una revisión de diferentes estudios realizados conFlupentixol en pacientes esquizofrénicos y en pacientes alcohólicosconsumidores de cocaína con buenos resultados en cuanto a la disminucióndel consumo, aunque sin pormenorizar los resultados.


161

Cornish et al. (2001) realizan un estudio con Ritanserina con una muestraimportante de pacientes cocainómanos y con criterios de estudio clínicoaleatorizado con doble ciego, concluyendo que no se recogen diferencias entreel grupo medicado y el grupo placebo. Dos estudios realizados con Clozapinapor Farren et al (2000) y con Risperidona por Newton et al (2001), inciden enque ambas moléculas disminuyen los efectos eufóricos de la cocaínaadministrada experimentalmente.

Utilizando otra molécula neuroléptica, la Quetiapina, Brown, Nejtek,Perantie y Bodadilla (2002) en 17 pacientes bipolares dependientes de cocaínaobservan en un estudio abierto una disminución del consumo aunque nosignificativa.

Tabla 4Uso de Antiepilépticos en el tratamiento de la adicción a cocaína

E.C.A. = Ensayo Clínico Aleatorio E.A = Estudio Abierto D.C. = Doble ciego PBO = Placebo


Autores y AÒo DiseÒo y CaracterÌsticas

N∫ de Casos / Tto: dosis Resultados

Margolin, Avants, DePhilippis & Kosten. 1998

E.A. 3 meses

n= 18 Lamotrigina: 300 mg.: InducciÛn standard. 8 InducciÛn acelerada. 10

Significativa disminuciÛn del consumo en el grupo al que le fue prescrita la dosis con el aumento progresivo tipo. Mayor en grupo standard

Whinter, et al. 2000

E.C. A. D.C.

n= 8 Lamotrigina: 125 mg. 250 mg. PBO.

Los pacientes tras la dosis o placebo se administraban una dosis de cocaÌna intranasal. ReducciÛn de los efectos placenteros de la cocaÌna y produce efectos relajantes.

Brown, Nejtek, Perantie, Orsulak & Bobadilla. 2003

E.A. 3 meses

n= 30 Lamotrigina: 25-300 mg.

Se da una disminuciÛn del consumo pero no significativa. ↓ craving

Myrick, Henderson, Brady & Malcolm. 2001

E.A. 2 meses

n= 30 Gabapentina 1200 mg.

Un 57 % de descenso del consumo, y un 53 % de disminuciÛn del deseo de consumo.

Myrick, Henderson, Brady, Malcom & Measom. 2001

E.A. 2 meses

n= 70 Valproato Sodico.

79 % de retenciÛn de los pacientes en tratamiento.

Lima, Lima, Soares & Farrell. 2001

E.C.A. D.C. RevisiÛn Cochrane

n= 455 Carbamacepina

No diferencias entre grupo placebo y grupo medicado.

162

USO DE ANTIEPILÉPTICOS

Margolin, Avants, DePhilips & Kosten (1998) y Whinter et al (2000) presentandos estudios; uno abierto y otro aleatorio y con doble ciego usando la Lamotriginacon buenos resultados en cuanto a la disminución del consumo, pero en unasmuestras pequeñas lo que relativiza dichos resultados. Un estudio de Brown, Nejtek,Perantie, Orsulak & Bobadilla (2003) con la misma molécula da significancia a ladisminución del craving pero no a la del consumo en una muestra algo mayor con30 pacientes bipolares.

El grupo de Myrick (Myrick, Henderson, Brady & Malcolm 2001a; Myrick,Henderson, Brady, Malcolm & Measom 2001b) presenta dos estudios abiertoscon Gabapentina y Valproato sódico con significativa reducción del craving enambos, mientras que la gabapentina presenta positivos resultados en disminucióndel consumo, el valproato sódico muestra una alta retención en tratamiento.

Por último señalar una revisión Cochrane sobre el uso de Carbamacepina en 5estudios con grupo control totalizando 455 pacientes, coinciden todos los resultadosen que no se aprecian diferencias entre los grupos tratados y los grupos placebo ocontrol (Lima, Lima, Soares & Farrell, 2001).

Tabla 5Uso de "Fármacos de Dependencias" en el tratamiento de la adicción a cocaína



McCance-Katz, Kosten & Jatlow. 1998

E.C.A. D.C.

n= 20 Disulfiram 250 mg. PBO.

Disminución del consumo. El disulfiram incrementa las concentraciones de cocaína.

Carroll, Nich, Ball, McCance & Rounsaville. 1998

E.C.A. 3 meses


Los pacientes recibían también psicoterapia. Mejor con disulfiram y psicoterapia.

Petrakis, et al. 2000

E.C.A. D.C. 3 meses


Pacientes cocainómanos y en Programa de Metadona.

George, et al. 2000

E.C.A. D.C. 3 meses


Pacientes en mantenimiento con Buprenorfina.

Schmitz, Stotts, Rhoades & Grabowski. 2001

E.C.A. D.C. 3 meses

n= 85 Naltrexona 50 mg. PBO.

Los pacientes recibían también psicoterapia de prevención de recaídas.

E.C.A. = Ensayo Clínico Aleatorio. E.A = Estudio Abierto D.C. = Doble ciego PBO = Placebo


163

USO DE «FÁRMACOS DE DEPENDENCIAS»

Con respecto al Disulfiram (molécula usada por su efecto antabus endeshabituación alcohólica) McCance-Katz, Kosten y Jatlow (1998) realizanun estudio con 20 pacientes alcohólicos y cocainómanos en los que determinanque las concentraciones plasmáticas de cocaína se encuentran aumentadas loque induce a un menor consumo de la misma. Con la misma molécula elmismo grupo de investigadores presentan dos estudios en los años 1998 y2000 (Carroll, Nich, Ball, McCance & Rounsaville, 1998; Petrakis et al, 2000)constatando con unas muestras mayores (n=122 y n=67) que disminuye elconsumo de cocaína, tanto en pacientes alcohólicos, como en aquellos queestán en Programas de Metadona (2º estudio). Un cuarto estudio (George etal., 2000), con una muestra pequeña (n=15) pero cumpliendo criterios de ensayoclínico, constata esa disminución del consumo, esta vez con pacientes entratamiento con Buprenorfina.

La otra molécula de la que se ha publicado un estudio en los últimos añoses la Naltrexona (Schmitz, Stotts, Rhoades & Grabowski, 2001) con unamuestra importante de pacientes y en un estudio a doble ciego constatan laeficacia superior de la naltrexona frente al placebo en la disminución delconsumo de cocaína.

Tabla 6Uso de "Otras Sustancias" en el tratamiento de la adicción a cocaína



Levin et al. 1999 E.C.A. D.C. 6 meses

n= 14 Pergolida PBO

Retención significativamente mayor en el grupo tratado que en el grupo control con placebo.

Malcolm, Kajdasz, Herron, Anton & Brady. 2000

E.C.A. D.C. 5 años

n= 466 Pergolida 0,25 mg. 358 PBO 108

Los pacientes además de cocainómanos eran alcohólicos.

Malcolm, Herron, Sutherland & Brady. 2001

E.C.A. D.C.

n= 255 Pergolida 0,25 mg PBO

En pacientes cocainómanos, sin otra dependencia, la pergolida fue inferior al placebo.


164

USO DE «OTRAS SUSTANCIAS»

En cuanto a la Pergolida (antiparkinsoniano) los resultados de los estudiospublicados (Levin et al, 1999; Malcolm, Kajdasz, Herron, Anton & Brady,2000; Malcolm, Herron, Sutherland & Brady, 2001) son bastante negativos yaventuran su nula eficacia para el tratamiento de dependientes de cocaína,todo ello con muestras importantes de pacientes (n=466 y n=255) y tan sóloel estudio de Levin et al (1999) expresaba una mejor tasa de retención enpacientes alcohólicos además de cocainómanos.

Los estudios sobre la Amantadina y el Propanolol realizados por el grupode Kampman (Kampman, Volpicelli, Alterman, Cornish & O´Brien, 2000;Kampman et al, 2001) coinciden en señalar a ambas sustancias como eficacescuando el síndrome de abstinencia es severo.

Kampman, Volpicelli, Alterman, Cornish & O´Brien. 2000

E.C.A. D.C. 3 meses

n= 61 Amantadina PBO

Pacientes con síntomas severos de abstinencia de cocaína presentaban significativas reducciones del consumo.

Shoptaw, Kintaudi, Charuvastra & Ling. 2002

E.C.A. D.C. 4 meses

n= 69 Amantadina 34 pacientes PBO 35 pacientes

Mayor retención en grupo amantadina pero = consumo. No significativos los datos referentes al consumo entre ambos grupos.

Kampman, Volpicelli, Mulvaney et al. 2001

E.C.A. D.C. 2 meses

n= 108 Propanolol PBO

Sobretodo en pacientes con síntomas de abstinencia más severos.

Renshaw, et al. 1999

E.C.A. D.C. 3 meses

n= 20 Citicolina 500 mg PBO

Disminución significativa del craving a las dos semanas de tratamiento.


E.C.A. D.C. 3 meses

n= 24 Metilfenidato 20 mg PBO

No se apreciaron diferencias entre el grupo tratado y el grupo control.


E.C.A. D.C. 3 meses

n= 128 Dextroanfetamina 60 mg PBO

Menor consumo y mayor retención en el grupo tratado.

E.C.A. = Ensayo Clínico Aleatorio E.A = Estudio Abierto D.C. = Doble ciego PBO = Placebo


165

El grupo de Shoptaw (Shoptaw, Kintaudi, Charuvastra & Ling, 2001)realizan otro estudio aleatorio a doble ciego sobre la amantadina con 69pacientes dependientes mostrando en los resultados una mayor abstinencia deconsumos en el grupo de tratamiento al final de los dos primeros meses,resultado que no se mantiene hasta el final del estudio (4 meses) en que losresultados no difieren entre ambos grupos significativamente.

Un estudio de Renshaw, Daniels, Lunddahl, Rogers & Lukas, (1999) conuna muestra pequeña de pacientes apunta hacia significativas reducciones delcraving y del consumo usando Citicolina a dosis estándar.

Grabowski et al. (1997, 2001) estudian dos derivados anfetamínicos(metilfenidato y dextroanfetamina) con resultados dispares: mientras que elMetilfenidato no presenta diferencias frente al placebo, eso si con una muestrapequeña, la Dextroanfetamina logra disminuciones significativas del consumoy una gran retención, esta vez en una muestra más significante.

ASPECTOS A CONSIDERAR

La mayoría de los estudios se ciñen a un período de tres meses lo cualtiende a relativizar la validez de las conclusiones, teniendo en cuenta que estamosen el campo de una enfermedad crónica como es la dependencia a la cocaína.

En general todos los estudios se circunscriben a experimentar la eficaciade un tratamiento tipo monoterapia, mientras que los diferentes resultadospositivos apuntados con diferentes moléculas de diversos gruposfarmacológicos, podrían inducir a la experimentación con más de un fármaco,como algo más en consonancia con los hallazgos ya señalados sobre lacoexistencia de alteraciones en varios sistemas de neurotransmisión. Quizáseste sea un campo de avance en un futuro cercano.

Es importante señalar que los estudios realizados abarcan diferentes tiposde dependencia en su conjunto: pacientes en tratamiento con metadona,alcohólicos, pacientes en mantenimiento con buprenorfina, y en ocasionespacientes con doble diagnostico: dependencia y trastorno bipolar oesquizofrenia. Parece importante ir deslindando estas subpoblaciones a la horade considerar los diferentes tratamientos y sus resultados.


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Se debería, asimismo, tener en cuenta que en casi ningún estudio seseñala el patrón de consumo de los pacientes y menos la tipología deconsumidores, aspectos que a medida que va aumentando la demanda detratamientos por cocaína vamos descubriendo en la práctica clínica. Sonimportantes la vía de consumo y la forma de la sustancia consumida, perotambién se a de tener en cuenta el tipo de consumidor de cara a enfocar eltratamiento de manera más adecuada y posiblemente estas diferentes tipologíasinfluyan en los resultados.

Finalmente, parece obligado resaltar la concordancia entre los diversostratamientos que apuntan hacia resultados positivos (antidepresivos,neurolépticos, antiepilépticos...) con los descubrimientos sobre losneurotransmisores implicados en la adicción a la cocaína. Una correctaevaluación y diagnostico, nos permitirían adecuar la utilización correcta de lospsicofármacos que disponemos en la actualidad optimizando el procesoterapéutico.


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Investigación

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DIFERENCIAS ASOCIADAS AL GÉNERO EN LOSARGUMENTOS, LAS MOTIVACIONES Y LA

AUTOEFICACIA ANTE EL CONSUMO DE ALCOHOLEN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS DE BOGOTA

Luis Flórez-Alarcón1

Centro de Estudios e Investigaciones sobre Adicciones y ViolenciaCEIAV

Universidad Católica de Colombia

RESUMEN

Las diferencias de comportamiento asociadas al género se han explicado confrecuencia apelando a razones de tipo ideológico referentes a la educación dehombres y de mujeres en diversas culturas. Sin embargo, es necesario analizaralgunas variables psicosociales que, de manera más inmediata, pueden predeciry ayudar a controlar esas diferencias. En el presente caso se analizan dosconjuntos de variables intermediarias propuestas por el Modelo Transteórico,aplicado a la explicación del consumo de alcohol en estudiantes universitariosbogotanos: unas variables de tipo actitudinal, los balances decisionales (pros ycontras del consumo); y otras de tipo motivacional (tentaciones y autoeficacia).Los análisis de costos/beneficios pusieron de presente una mayor valoraciónde los beneficios del consumo en los hombres, y de sus costos o perjuicios enlas mujeres.

1 El autor agradece la participación de Luis Miguel Pascual Orts (U. de Huelva-España) y Mario Rojas Russell(UNAM-México) en la preparación de los instrumentos. También agradece la participación de Helena Johana Vélez,María Helena Botero, María Mercedes Flórez, y Jaime Moisés Avosaglo en la aplicación de las encuestas.Correspondencia a: Luis Flóres - Alarcón. E-mail: [email protected]


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Los análisis de motivaciones y autoeficacia pusieron de presente una mayormotivación o «tentación» por el consumo en los hombres, así como una mayorautoeficacia percibida frente al manejo de dichas situaciones en las mujeres.Aunque los argumentos y situaciones motivacionales para consumir reportadaspor los sujetos de ambos géneros son similares, su presencia es más pronunciadaen los hombres que en las mujeres.

Palabras Clave: Alcohol, género, estudiantes universitarios, modelotransteórico, balances decisionales, tentaciones, autoeficacia.

ABSTRACT

The behavior differences associated to the gender have frequently beenexplained appealing to reasons of ideological type relating to the educationof men and of women in diverse cultures. However it is necessary to analyzesome psychosocial variables that, in a more immediate way, can predict andhelp to control those differences. Presently two groups of intermediaryvariables proposed by Transtheoretical Model are analyzed for explanationof gender differences in the consumption of alcohol in university studentsfrom Bogotá: some variables of actitudinal type, the decitional balances (prosand cons of the consumption); and others of motivational type (temptationsand self-efficacy). The analyses put of present a bigger valuation of the benefitsof the consumption in the men, and of their costs or damages in the women.The analyses of motivations and self-efficacy put of present a biggermotivation or «temptation» for the consumption in the men, as well as a biggerperceived self-efficacy in front of the handling of this situations in the women.Although the arguments and motivational situations to consume reported byboth groups are similar, their presence is more marked in the men than in thewomen.

Key words: Alcohol, gender, university students, transtheoretical model,decitional balances, temptations, self-efficacy

Flórez - Alarcón

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INTRODUCCION

En el análisis del consumo de sustancias psicoactivas (SPA), particularmentedel consumo de alcohol, la variable género ha constituido un importante factordiscriminante para establecer diferencias acerca de las frecuencias, intensidades,disponibilidad al cambio y otros aspectos relevantes. Esas diferenciacionesentre géneros se han encontrado en Colombia en estudios de toda la población(Rodríguez, 1997), así como en estudios con sectores estudiantiles de secundariay de universidad (Flórez-Alarcón, 2000; Rumbos, 2001). En un estudio sobreconsumo de alcohol realizado con una muestra de 910 estudiantes universitariosde Bogotá, Briñez-Horta (2002) encontró diferencias entre hombres y mujeresrespecto de los signos de intoxicación, abuso y dependencia alcohólica, tantoen consumo ocasional como en consumos ligeros y frecuente; él observó unmayor riesgo de intoxicación, abuso y dependencia en hombres, en todos lostipos de consumo, menos en el severo. Una observación similar se ha realizadoen jóvenes de otras sociedades y contextos culturales muy diferentes al latino.Hammer y Pape (1997), en una investigación realizada en Noruega, reportanmayor incidencia de problemas con el alcohol en los hombres jóvenes que enlas mujeres, tanto en la adolescencia como en la vida adulta mayor. La tendenciaglobal ha sido la de reportar un mayor consumo de alcohol y la presencia demayores riesgos entre hombres en comparación con las mujeres, aunque esadiferencia ha venido disminuyendo de manera sistemática.

En estudiantes universitarios bogotanos, Flórez-Alarcón (2001a, 2001b)reporta la tendencia a un consumo más frecuente, de tipo fuerte (variasocasiones al mes o a la semana) entre estudiantes de género masculino, mientrasque en el femenino el consumo tiende a ser intermedio y débil (una sola ocasióno menos al mes). En cuanto a la cantidad del consumo, los hombres tienden abeber más de cinco unidades (cervezas, copas, vasos, etc.) por ocasión, mientrasque las mujeres tienden a beber menos de cuatro unidades por ocasión. Desdeel punto de vista de las carreras estudiadas, en el mismo estudio se encontróque el mayor consumo se produce entre estudiantes de ingeniería, pero esproporcionalmente más alto entre estudiantes de ingeniería hombres queestudiantes de ingeniería mujeres.

Diferencias asociadas al Género en los Argumentos, las Motivaciones y laAutoeficacia ante el Consumo de Alcohol en Estudiantes Universitarios de Bogota

176

Otros aspectos muy relevantes en la descripción y la modificación delconsumo de alcohol, tomando como marco de referencia para su análisis almodelo transteórico (Prochaska & Prochaska, 1993; Prochaska, DiClemente& Norcross, 1992; Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994), tambiénpresentan tendencias desfavorables para los hombres en comparación con lasmujeres en la misma población de estudiantes universitarios bogotanos.Mientras que los hombres tienden a ubicarse más en etapas inferiores a laacción (precontemplación o contemplación), las mujeres tienden a ubicarsemás en las etapas de acción y de mantenimiento (Flórez-Alarcón, 2003). Lamayor proporción de hombres en etapa de preparación para el cambio sonsujetos que consumen alcohol de manera perjudicial de acuerdo con los criteriosde la prueba CAGE (Chan, 1994), lo que les lleva a manifestar una necesidadimperiosa de disminuir el consumo por el daño ostensible que éste empieza agenerarles.

Las diferencias de frecuencia y forma de beber, cuando se analizan enfunción del género, tienden a explicarse apelando a factores de tipo ideológicoasociados a la cultura, por la diferenciación en el aprendizaje de roles que cadacultura enseña a hombres y a mujeres. Sin embargo, preguntarse por el papelexplicativo de variables psicosociales mediadoras al analizar las diferencias degénero en materia de drogadicción, es un camino que puede conducir a unamejor comprensión, sobre todo a un mayor control, acerca del impacto delfactor género; así lo han demostrado algunos programas de prevención (Komro,Perry, Williams, Stigler, Farbakhsh, & Veblen-Mortenson, 2001). Se sabe queesas diferencias ligadas al género tienden a ser menos causadas por factores detipo ideológico, concretamente en Iberoamérica, con una influencia menor dela ideología a medida que el desarrollo de los países es mayor (Lameiras, López,Rodríguez, D’Avila, Lugo, Salvador, & Granero, 2002).

No se trata de negar el indudable papel de la cultura; pero sí debereconocerse que incluso en estudios transculturales, las diferencias atribuiblesa factores culturales evidentes, resultan potenciadas cuando se agrega el factorgénero, tal como lo observaron en un estudio europeo Kloep, Hendry,Ingebrigtsen, Glendinning y Espnes (2001). En ese estudio los autoresconcluyen que, más allá de la nacionalidad, hay factores asociados a beber con

Flórez - Alarcón

177

alta frecuencia, como la presión del grupo de amigos, que son similares a losque se observan en Colombia (Rodríguez, 1997). Cabe preguntarse ¿haydiferencias en el manejo de la presión de grupo entre hombres y mujeresjóvenes en nuestras sociedades? O preguntarse por diferencias entre hombresy mujeres respecto de variables que diversos modelos teóricos considerancruciales para explicar la conducta de beber alcohol. Se han propuesto algunascaracterísticas ligadas a la feminidad o a la masculinidad, p. ej. el liderazgo, laasertividad o la emocionalidad, como factores que explican las diferencias deabuso entre géneros y al interior del mismo género (Hensing, Spak, Thundal,& Ostlund & 2003).

Establecer dichas diferencias en el plano psicosocial, así como las diferenciasde tipo orgánico (Frias, Torres, Miranda, & Ortega, 2002) y de tipo social(Koposov, Ruchkin, Eiseman, & Sidorov, 2002; Hellandsj, Watten, Foxcroft,Ingebrigtsen, & Relling, 2002) ligadas a la respuesta al alcohol en función delgénero, es fundamental para explicar algunos resultados diferenciales de abusoasociados al género y para sugerir acciones relevantes que deben incorporarlos programas de prevención primaria y secundaria del abuso en el consumode alcohol. En el presente estudio se abordan algunas variables explicativasrelevantes en el marco del modelo transteórico (MTT), tales como los balancesdecisionales, las motivaciones o tentaciones para el consumo, y la autoeficaciao capacidad percibida por los sujetos para superar dichas tentaciones. La variableindependiente crucial cuando se usa este modelo de análisis son los procesosde cambio, y ya algunas investigaciones han permitido establecer que loshombres y las mujeres hacen un uso diferencial de los procesos de cambiopropuestos por el MTT, lo cual contribuye a explicar la diferenciación de etapasen las que se ubican unos y otras, tanto en consumo de SPA, como en otroscomportamientos de riesgo (Timpson, Pollak, Bowen, Williams, Ross, McCoy,& McCoy, 2001).

El MTT se aplica al cambio intencional, es decir, a la modificación decomportamientos que dependen de la toma de decisiones voluntarias de lapersona. Se busca que dicha toma de decisiones sea el producto de un balanceconsciente entre los aspectos favorables (pros) y los aspectos desfavorables(contras) del comportamiento (Prochaska, Norcross & DiClemente, 1994).


178

Para el caso de comportamientos indeseables, como el consumo excesivo debebidas alcohólicas, el balance favorece la disminución cuando los contraspesan más que los pros.

La toma de decisión de cambio es, sin duda, un factor de gran importanciapara incrementar la probabilidad de que éste ocurra. De hecho, algunos modeloscognoscitivo-sociales, como la teoría de la acción razonada/acción planeada,proponen que la intención es el factor determinante, de forma inmediata, dela acción (Conner & Sparks, 1996). En un estudio con estudiantes universitariosbogotanos (Flórez-Alarcón, 2001a, 2001b) se observó que el hecho de que lossujetos hubieran planeado el cambio (SI o NO), mediante una decisión explícita,resultó ser un predictor confiable de los balances decisionales y de ladisponibilidad al cambio. El uso de argumentos para consumir alcohol o nohacerlo es un factor también modulado por el género; Boys, Marsden y Strang(2001) reportan que en el análisis funcional del consumo de alcohol se observanmás diferencias asociadas al género que en el consumo de otras sustancias; enese caso, los hombres justifican con mayor frecuencia el consumo de alcoholcomo un medio para potenciar el efecto del consumo de otras drogas y dedisminuir sus efectos indeseables posteriores, mientras que las mujeres loconsumen más como un medio para disminuir el aburrimiento.

En cuanto a las motivaciones (tentaciones) para consumir y a la autoeficacia,se trata de dos procesos recíprocos, como las dos caras de una moneda. Lastentaciones constituyen un conjunto de situaciones internas y externas queincrementan la probabilidad de que la persona consuma bebidas alcohólicas;por eso pueden considerarse como equivalentes a las motivaciones paraconsumir. La autoeficacia es un concepto propio de la teoría del aprendizajesocial (Bandura, 1997) que hace referencia a las creencias o expectativas de lapersona acerca de lo que puede hacer cuando se encuentra en diversascircunstancias situacionales; esas circunstancias pueden ser biológicas, socialeso psicológicas, especialmente cognoscitivas y emocionales. El papel positivode estas variables no solamente se ha observado en los planes de prevenciónprimaria y secundaria del consumo; también se ha observado en el desarrollode planes de rehabilitación de consumidores. Insúa y Moncada (2002)encontraron que la motivación y la autoeficacia favorecieron la reducción de

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los riesgos asociados al consumo inyectado de drogas en pacientesdrogodependientes que participaron en un taller de consumo menos riesgoso.Incluso, se han hecho reportes de mayor autoeficacia, no ya en los consumidoresmismos, sino también en padres de sujetos bajo programas libres de drogas, alcompararlos con padres de sujetos en programas de mantenimiento conmetadona (Araque, López-Torrecillas, De Los Riscos, & Godoy, 2001).

El presente estudio parte de la pregunta ¿hay diferencias que dependandel género de los estudiantes universitarios bogotanos, respecto de sus razonespara consumir (pros y contras del consumo), de sus motivaciones y de suautoeficacia?.

MÉTODO

Diseño Se siguió un diseño transeccional descriptivo, cuyo objetivo es indagar losvalores que asumen algunas variables en los sujetos, en un momentodeterminado. El muestreo fué de tipo no probabilístico. La selección de lossujetos se hizo especialmente en áreas de mayor accesibilidad, específicamenteen las localidades de Chapinero y de La Candelaria en Bogotá D.C.

Sujetos La muestra estuvo constituida por 586 estudiantes de diversas universidadesubicadas en las dos localidades. De los sujetos, 230 (39.2%) eran hombres y356 (60.8%) eran mujeres. La edad promedio de la muestra fue de 21.5 años(D.E. = 4.52), con un mínimo de 16 y un máximo de 54 años, aunque la edaddel 94% de la muestra osciló entre 16 y 27 años. Los hombres (M=21.1) eran,en promedio, 1 año mayores que las mujeres (M=22.1). Esta diferencia esestadísticamente significativa (t=2.76, p<0.01).

La gran mayoría (84%) estudiaba en alguna de seis universidades privadasubicadas en las localidades de Chapinero y La Candelaria en Bogotá. Estasson dos localidades de la ciudad en las que tradicionalmente se han ubicadouniversidades privadas que reciben estudiantes de muy diversos estratos sociales,a todas las carreras, en jornadas diurna y nocturna.


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Las carreras incluidas en la muestra se agruparon en cinco grandes áreas1) psicología; 2) derecho y ciencias políticas; 3) ingenierías y arquitectura; 4)ciencias económicas y de la comunicación; 5) ciencias de la salud. Estaagrupación se hizo siguiendo indicadores de una anterior investigación (Flórez-Alarcón, 2000) acerca de las relaciones entre áreas de estudio y consumo. Seobservó un sesgo de los encuestadores hacia la inclusión de estudiantes depsicología (42% de la muestra), tal vez por ser ellos mismos estudiantes deesta carrera, lo cual les facilitaba el acceso a esta población.

Instrumentos Se aplicaron los cuestionarios de balance decisional (pros y contras delconsumo de alcohol), de tentaciones y de autoeficacia que forman parte delCuestionario de Etapas para la Modificación del Abuso (CEMA), elaboradopor Flórez-Alarcón (2001a, 2003), y probado específicamente con estudiantesuniversitarios y estudiantes de secundaria bogotanos. Todos los cuestionariosse elaboraron con items cuya calificación oscila entre 1 y 5. El análisis se hacecon los puntajes promedio (sumatoria total dividida por el número de items),por lo cual éstos también oscilan entre 1 y 5.

El cuestionario de balance decisional tiene 16 items, 8 que evalúan prosdel consumo y 8 que evalúan contras del mismo. Las confiabilidaedes de cadaescala, evaluadas mediante el coeficiente alpha, son de 0.92 y 0.93respectivamente.

El cuestionario de tentaciones está constituído por 20 items, que son losmismos que se utilizan para evaluar la autoeficacia. La evaluación de lasmotivaciones (tentaciones) para el consumo se refiere al análisis de las ocasionesen que se incrementa la probabilidad de que el sujeto beba alcohol, y laautoeficacia se refiere a la autopercepción del sujeto acerca de su capacidadpara resistir a la tentación de beber en dichas ocasiones. En el primer caso(motivaciones) se indaga acerca de qué tan tentado se siente el sujeto parabeber en la ocasión descrita en cada item. En el segundo caso (autoeficacia) seindaga acerca de qué tan seguro se siente el sujeto de NO beber si se encuentraante la ocasión descrita en cada item. Los coeficientes alpha de confiabilidadson de 0.93 para las tentaciones y de 0.97 para la autoeficacia.

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ProcedimientoLa captación de los sujetos se hizo preferencialmente en salones de clase,

mediante permiso que daban los docentes previamente.

En el desarrollo del estudio se realizaron las siguientes fases: 1) Preparaciónde instrumentos, con la participación de un coinvestigador en México (UNAM)y otro en España (U. de Huelva); se tuvieron en cuenta los resultados de lainvestigación anterior (Flórez 2001a) y las modificaciones que se introdujerona partir de otras propuestas instrumentales, tales como las que realiza para losmismos casos el Cancer Prevention Research Center (CPRC, páginas web). 2)Capacitación de encuestadores. 3) Aplicación de las encuestas. 4) Tabulaciónde datos, hecha manualmente por los mismos encuestadores en formatos excelque luego sirvieron de base para el uso del paquete SPSS bajo windows a finde realizar el análisis de los resultados.

RESULTADOS

ANALISIS DE LOS BALANCES DECISIONALES

Aspectos favorables al consumo (PROS):

La escala de aspectos favorables al consumo, o pros, tiene 8 items. Elanálisis de los puntajes promedio de los sujetos revela una Media de 2.1(D.E.=0.94); los puntajes totales tienen una Media de 16.6 (D.E.=7.6).

La comparación de los puntajes promedio de Pros que los hombresatribuyen al consumo con los puntajes de las mujeres, revela que la media deHombres (2.41) es mayor que la Media de las mujeres (1.89), diferencia que essignificativa (t=6.88; p<0.01). Pero más que constatar esta previsible diferencia,resulta de interés analizar si las razones para consumir alcohol que aducen loshombres, son diferentes a las que aducen las mujeres.

Para hacer la anterior comparación se obtuvo el puntaje promedio de loshombres y de las mujeres en el respectivo item (columna 1), se evaluó lasignificación de esa diferencia mediante la prueba t de student para muestrasindependientes (columna 2), y se obtuvieron los porcentajes de hombres y de


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mujeres que contestan las opciones 4 o 5 de cada item, las cuales correspondena la valoración de «importante» o «sumamente importante» para el pro descritoen el item (columna 3).

Los datos obtenidos permiten: 1) Comparar la valoración global que hacenhombres y mujeres del argumento a favor del consumo mencionado en cadaitem, y, 2) Conocer cuál es la proporción del total de hombres o del total demujeres que hace una alta atribución de importancia a dicho argumento parajustificar la conducta de beber. Estos datos se presentan en la Tabla 1.

Tabla 1Beneficios: Datos correspondientes a hombres y a mujeres que eligieron lasalternativas de mayor importancia (4 o 5) argumentando en pro de la conducta debeber, por la razón expuesta en el item

(1) Puntaje promedio: sumatoria de los puntajes en cada item dividida por el número de sujetos que lo contestaron(2) t: Valor de la prueba t de student para las diferencias entre el promedio de hombres y mujeres en los puntajes

de cada item. * (p<0.05); ** (p<0.01)(3) Porcentaje: porcentaje del total de hombres y del total de mujeres que eligieron las opciones 4 y 5 al responder

cada item(4) Descripción: contenido del item

Puntaje Promedio (1) Porcentajes (3) Item Hombres Mujeres

t (2) Hombres Mujeres

Descripción del item (4)

1 2.07 1.70 4.70** 6.66 4.50 Beber me produce una sensación excitante

2 2.43 2.04 4.14** 17.5 10.4 Beber me produce ánimo 3 2.49 2.04 4.52** 19.6 13.2 Me siento más feliz cuando

bebo 4 2.54 1.81 7.05** 22.5 11.0 Puedo conversar mejor con

alguien que me atrae después de beber algunas copas

5 2.53 1.95 5.95** 22.8 10.4 Beber me hace sentir más relajado(a) y menos tenso(a)

6 2.64 2.07 5.47** 25.4 13.8 Beber me ayuda a divertirme con mis amigos

7 2.65 1.99 6.10** 25.9 15.2 Los eventos donde hay bebida son más divertidos

8 1.94 1.49 4.92** 12.3 7.32 Me siento más seguro(a) de mí mismo(a) cuando he bebido

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En la Tabla 1 se observa con toda claridad que las valoraciones de cadaargumento a favor del comportamiento de beber son sistemáticamente mayoresentre los hombres que entre las mujeres. Por otra parte, entre las mujeres no seobserva un argumento al cual una proporción relativamente alta de ellas (siquieradel 20%) tienda a atribuirles importancia para justificar la bebida; las pocasmujeres que lo hacen así consideran que el alcohol les colabora para divertirsemás. Entre los hombres, el argumento de un mayor disfrute al acompañar lasreuniones de amigos con el alcohol es más generalizado (llega a predominaren el 25% de los hombres) y a éste se le agrega, además, el argumento de unadisminución de la tensión y mayor facilitación de la interacción con una personaque le atrae, si consume alcohol. Son pocos los hombres y las mujeres queatribuyen al alcohol un efecto facilitador de una sensación de seguridad y,menos aún, los que atribuyen al alcohol una facilitación de la excitación personal.

Aspectos desfavorables al consumo (Contras):

La escala de CONTRAS o aspectos que la persona evalúa desfavora-blemente al consumo tiene también 8 items. Sus puntajes promedio tienenuna Media de 2.71 (D.E.=1.28).

A diferencia de lo observado en los pros, para los contras no existeuna diferencia significativa entre las medias de hombres (2.77; D.E.=1.16) yde mujeres (2.67; D.E.=1.35). Se hace, sin embargo, un análisis para evaluar laponderación de los factores en contra del consumo hecha por los hombres yla que hacen las mujeres (Tabla 2). Para ello, al igual que en lo hecho para lospros, se toman las respuestas en las que unos y otras afirman que es «importante»o «sumamente importante» el argumento que se propone en contra del consumoen cada item.

Aunque las valoraciones de los argumentos en contra de beber que hacenlos hombres también son mayores a las de las mujeres, en ningún caso seobserva que esa diferencia sea significativa. Por otra parte, es claro que en lamayoría de items una proporción mayor de mujeres que de hombres consideraimportante o muy importante el argumento mencionado en contra de beber.Solo en los items 2 («bebe podría conducirme a ser adicto») y 7 («al beber doymal ejemplo a otros») es mayor la proporción de hombres.


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Un análisis de las relaciones costo/beneficio, es decir de los cocientesresultantes al dividir el puntaje de contras por el puntaje de pros, pone enevidencia que la relación promedio para mujeres (1.69) es mayor que la de loshombres (1.33), diferencia que es muy significativa (t=3.74; p<0.01). Estoquiere decir que las atribuciones de beneficio tienden a ser menores entre lasmujeres y las de costo del consumo tienden a ser mayores, lo cual permanecepero en menor intensidad entre los hombres.

ANÁLISIS DE LAS MOTIVACIONES (TENTACIONES) PARA ELCONSUMO Y DE LA AUTOEFICACIA:

El análisis de las tentaciones y de la autoeficacia es homólogo al de costosy beneficios pero, a diferencia de éste, las motivaciones se refieren a lassituaciones en las que aumenta la probabilidad de consumir, y la autoeficaciase refiere a la confianza de la persona en poder enfrentar dichas situacionessin necesidad de consumir; mientras que los costos y beneficios reflejan lasactitudes o razones que se argumentan para consumir o no hacerlo.

Tabla 2Costos: Datos correspondientes a hombres y a mujeres que eligieron las alternativasde mayor importancia (4 o 5) argumentando en contra de la conducta de beber, porla razón expuesta en el item

Puntaje Promedio Porcentajes Item Hombres Mujeres

t Hombres Mujeres

Descripción del item

1 2.64 2.65 0.04 32.0 36.8 Si bebo podría terminar lastimando a alguien

2 3.05 2.84 1.56 40.3 38.5 Beber podría conducirme a ser adicto al alcohol

3 2.80 2.74 0.50 34.1 35.8 Beber podría acarrearme dificultades con la ley

4 2.83 2.77 0.46 37.3 39.5 Puedo lastimar a personas cercanas a mí cuando bebo demasiado

5 2.45 2.35 0.80 25.9 29.4 Algunas personas cercanas están decepcionadas de mí por beber

6 2.90 2.70 1.50 36.4 37.9 Podría herir accidentalmente a alguien por beber

7 2.90 2.73 1.24 41.3 35.7 Al beber estoy dándole un mal ejemplo a otros

8 2.60 2.59 0.07 28.1 35.6 La bebida me impide hacer lo que normalmente se espera de mí

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Tentaciones de Consumo

El cuestionario consta de 20 items. Los puntajes promedio presentaronuna Media=1.86 (D.E.=0.72); los puntajes totales tuvieron una Media=37(D.E.=14.53).

En cuanto al género, los puntajes promedio revelan la presencia de mayorestentaciones a beber en los hombres (M=2.07; D.E.=0.76) que en las mujeres(M=1.73; D.E.=0.65); la diferencia es muy significativa (t=5.84; p<0.01).

En la Tabla 3 se hace un análisis de las respuestas al cuestionario demotivaciones, en las que los hombres y las mujeres contestaron a cada itemcon la alternativa 4 (tentado) o 5 (totalmente tentado), en un análisis similar alhecho para los beneficios o pros del consumo.

Tabla 3Motivaciones: Puntajes en el item y porcentaje de hombres y de mujeres que seconsideran "tentados" (4) o "totalmente tentados" (5) a beber ante la ocasión descritaen el item


t Hombres Mujeres


1 2.19 1.61 6.2** 14.1 6.74 Cuando estoy interesado(a) en alguien

2 2.19 1.89 3.2** 14.5 7.86 Cuando miro a otros que beben en un bar o en una fiesta

3 1.81 1.57 2.8* 11.0 6.74 Cuando estoy muy preocupado(a) 4 1.61 1.25 4.9** 8.81 3.37 Cuando estoy angustiado(a) debido a

que he dejado de beber 5 1.64 1.30 4.6** 7.89 3.37 Cuando tengo la urgencia de beber

aunque sea un trago a ver qué sucede 6 2.10 1.78 3.6** 10.5 7.88 Cuando pienso en beber una copa 7 2.75 2.35 3.8** 28.1 17.5 Cuando las personas con las que

suelo beber me animan a tomar un trago

8 1.891 1.60 3.3** 12.3 7.32 Cuando siento que todo me está saliendo mal

9 1.65 1.33 4.2** 7.07 13.5 Cuando me encuentro físicamente cansado(a)

10 2.21 1.96 2.4 17.5 13.5 Cuando me siento deprimido(a) 11 2.02 1.71 3.0** 21.0 11.0 Cuando me siento abatido(a) por la

frustración 12 2.19 1.78 3.9** 16.7 11.0 Cuando las ganas de beber me cogen

desprevenido(a) 13 1.73 1.50 2.7* 9.21 6.50 Cuando me siento interiormente

enojado(a)


186

En todas las situaciones consultadas, los hombres presentaron puntajes demotivación a beber significativamente superiores a los de las mujeres. Lasmujeres y los hombres reportan tentaciones para beber, en primer lugar, cuandose encuentran en situaciones sociales en las que son animados a tomar unabebida (items 7, 16 y 17) o cuando se encuentran en situaciones de ocio (Item18). En segundo lugar, cuando se encuentran en estados emocionales dedecaimiento o de malestar (items 9 a 12). En ambos casos es mayor laproporción de hombres que reportan sentirse motivados a beber ante dichassituaciones, en comparación con la proporción de mujeres. Los hombres,adicionalmente, reportan un tercer grupo de situaciones en que se sientententados, que son situaciones en las que al parecer experimentan ansiedadsocial (items 1 a 3) y cuando se ven estimulados por situaciones propias de ladependencia, tal como la abstinencia (item 19).

Autoeficacia

Los puntajes promedio de autoeficacia de las mujeres (M=3.36; D.E.=1.34)fueron superiores a los de los hombres (M=3.01; D.E.=1.19), diferencia muysignificativa (t=3.2; p<0.01). Las valoraciones de confianza que hacen lasmujeres acerca de que no beberán en caso de encontrarse frente a las diversassituaciones que constituyen «tentaciones» son sistemáticamente superiores alas de los hombres, diferencia que alcanza a ser significativa en todos los casos,excepto en lo referente a situaciones sociales (items 16 y 17) y situacionesinternas de tipo cognoscitivo (item 6).

14 1.44 1.19 3.9** 3.50 2.54 Cuando siento algún dolor o malestar físico

15 1.65 1.34 4.0** 7.52 3.11 Cuando quiero probar mi fuerza de voluntad para dejar de consumir bebidas alcohólicas

16 2.74 2.46 2.8* 25.9 17.6 Cuando me ofrecen una bebida en una reunión social

17 3.15 2.70 4.2** 42.4 28.2 Cuando me encuentro alegre o celebrando con otros

18 3.09 2.38 6.4** 41.2 21.3 Cuando me encuentro de vacaciones y quiero relajarme

19 1.89 1.54 3.7** 12.7 7.63 Cuando siento una necesidad física o un deseo intenso de beber alcohol

20 1.49 1.28 2.6* 7.46 4.83 Cuando siento dolor de cabeza

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De la misma manera, sistemáticamente son muy superiores las proporcionesde mujeres que afirman tener confianza o mucha confianza, en comparacióncon las proporciones de hombres.

El análisis de las relaciones autoeficacia/tentaciones, que sigue la mismalógica del análisis costo/beneficio, arroja un promedio de 1.65 para los hombresy de 2.23 para las mujeres; la diferencia es muy significativa (t=5.80; p<0.001).Esto significa que en las mujeres las percepciones de autoeficacia seincrementan, mientras que la motivación se reduce, en comparación con loobservado en los hombres.

Tabla 4Autoeficacia: Puntajes en el item y porcentaje de hombres y de mujeres que seconsideran "confiados" (4) o "muy confiados" (5) en que no beberán si se encuentranante la ocasión descrita en el item


t Hombres Mujeres


1 2.90 3.30 2.97** 35.7 51.4 Cuando estoy interesado(a) en alguien

2 2.83 3.09 2.11* 31.1 41.5 Cuando miro a otros que beben en un bar o en una fiesta

3 3.05 3.42 2.68** 41.9 53.1 Cuando estoy muy preocupado(a) 4 3.13 3.54 2.83** 45.3 59.7 Cuando estoy angustiado(a)

debido a que he dejado de beber 5 3.19 3.52 2.31* 46.9 59.1 Cuando tengo la urgencia de

beber aunque sea un trago a ver qué sucede

6 3.13 3.36 1.75 44.9 53.3 Cuando pienso en beber una copa 7 2.82 3.11 2.49* 29.8 39.5 Cuando las personas con las que

suelo beber me animan a tomar un trago

8 3.01 3.42 3.01** 40.0 54.0 Cuando siento que todo me está saliendo mal

9 3.19 3.59 2.79** 49.8 60.4 Cuando me encuentro físicamente cansado(a)

10 2.92 3.37 3.38** 36.8 51.7 Cuando me siento deprimido(a) 11 3.00 3.43 3.14** 39.7 56.0 Cuando me siento abatido(a) por

la frustración 12 2.98 3.36 2.85** 39.3 51.4 Cuando las ganas de beber me

cogen desprevenido(a) 13 3.13 3.43 2.14* 46.7 54.8 Cuando me siento interiormente

enojado(a) 14 3.11 3.61 3.31** 48.4 63.1 Cuando siento algún dolor o

malestar físico


188

DISCUSIÓN

El presente estudio sugiere que el impacto de la cultura para determinar unconsumo diferencial de alcohol entre hombres y mujeres está mediatizado porvariables más accesibles al momento de realizar acciones concretas deprevención, tales como las creencias que se transforman en argumentos afavor o en contra del consumo, y creencias acerca de sí mismo(a) que alteranlas percepciones de motivación y de autoeficacia.

Tomadas en su conjunto, las evaluaciones a favor o en contra del consumode alcohol son ampliamente favorables a las mujeres, tal como se pudo observaral comparar sus relaciones de costo/beneficio con las de los hombres. Nosolo ellas atribuyen menos consecuencias positivas al consumo sino que,además, atribuyen con más frecuencia y con mayor intensidad consecuenciasnegativas. Las mayores consecuencias negativas atribuidas en algunos casospor los hombres parecen asociarse a situaciones de consumo excesivo, en lascuales se pone de manifiesto su preocupación por la adicción o su preocupaciónpor el mal ejemplo.

Las consecuencias positivas que hombres y mujeres atribuyen al consumose asocian al mayor disfrute de la interacción social cuando ésta se acompañade alcohol, aunque es una atribución significativamente más pronunciada enlos hombres que en las mujeres; éstos, por otra parte, también hacenatribuciones de consecuencias positivas respecto de la interacción sexual cuandose la asocia al alcohol, así como de relajación y disminución de la tensión,efectos claramente producidos por el alcohol al inicio del consumo en unaocasión.

15 3.15 3.52 2.64** 46.2 59.1 Cuando quiero probar mi fuerza de voluntad para dejar de consumir bebidas alcohólicas

16 2.90 3.02 1.09 30.5 37.0 Cuando me ofrecen una bebida en una reunión social

17 2.80 2.97 1.52 30.0 35.3 Cuando me encuentro alegre o celebrando con otros

18 2.83 3.11 2.29* 33.9 41.1 Cuando me encuentro de vacaciones y quiero relajarme

19 3.10 3.49 2.84** 43.0 58.2 Cuando siento una necesidad física o un deseo intenso de beber alcohol

20 3.25 3.57 2.14* 51.1 62.3 Cuando siento dolor de cabeza

Flórez - Alarcón

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Lo anterior ratifica la importancia de que en los programas de prevenciónprimaria y secundaria se incluyan dinámicas tendientes a reducir la percepciónde beneficios y a incrementar la de costos del consumo, a la par que se ofrezcanalternativas más adaptativas para acceder a los supuestos beneficios del consumode alcohol, tal como se ha propuesto en otras partes (Flórez, 2003). En particularse sugiere favorecer en los programas de prevención a los incrementos en lapercepción de costos, lo cual se puede lograr mediante un énfasis mayor en latoma de conciencia acerca de la severidad de los riesgos asociados al consumo,en especial de los riesgos personales propios de la intoxicación alcohólica enpersonas que, aunque pueden no ser bebedoras perjudiciales ni dependientes,sí son muy susceptibles a los efectos incondicionados del alcohol. Como losugieren otros autores (Ayala, Cárdenas, Echeverría, & Gutiérrez, 1998) lasmodificaciones de estos balances que subyacen a las decisiones de beber o deno beber, se pueden facilitar si se fomentan los análisis tanto de los costoscomo de los beneficios, así como de éstos en ambas alternativas conductuales,la de beber y la de no beber. Un procedimiento específico para el logro de esteresultado parece ser el de la entrevista motivacional (Ayala & Cols., 1998;Miller & Rollnick, 1999).

La autoeficacia percibida por las personas constituye una de las expectativasmás determinantes de que la persona se involucre o no en un cambio deconducta (Bandura, 1997). En el presente caso la autoeficacia fue alta paraambos grupos de sujetos, hombres y mujeres, pero fue más alta para las mujeres.Lo inverso sucedió con las motivaciones o tentaciones, donde los valores fueronmayores para los hombres al compararlos con las mujeres. Nuestro sistemaeducativo parece seguir una tradición en la que se fomentan más percepcionesde costo ante el consumo de alcohol para el caso de las mujeres, y a éstas se laseduca también en un contexto de mayor autoeficacia para el afrontamiento delas situaciones que incitan al consumo. De esta forma, las relaciones de costo/beneficio y las de autoeficacia/tentaciones resultan más favorables en lasmujeres a un comportamiento de moderación en el consumo de alcohol. Comose sugirió antes para los costos de consumir, los programas preventivos debenenfatizar el fomento en la percepción de autoeficacia, mediante el aprendizajede procedimientos de afrontamiento, tanto el afrontamiento centrado ensolución de problemas como el emocional, a la par que alteren las percepcionesde «tentación» para el consumo.


190

Araque, F., López-Torrecillas, F., De LosRiscos, M., & Godoy, J.F. (2001).Autoeficacia en padres dedependientes a opiáceos. Adicciones,13(2), 131-136.

Ayala, H.E., Cárdenas, G., Echeverría, L.& Gutiérrez, M. (1998). Manual deautoayuda para personas con problemas ensu forma de beber. México: Facultad dePsicología, UNAM.

Bandura, A. (1997). Self-Efficacy: TheExercise of Control. New York: W.H.Freeman and Company.

Boys, A., Marsden, J. & Strang, J. (2001).Understanding reasons for drug useamongst young people: a functionalperspectiva. Health Education Research,16(4), 457-469.

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Flórez - Alarcón

193

Ensayos

195

EL IMPACTO DEL CONSUMO DE DROGAS EN ELMUNDO Y EN AMÉRICA LATINA

¿Qué funciona en el campo preventivo?

Augusto Pérez GómezCorporación Nuevos Rumbo

RESUMEN

Los estudios sobre consumo de sustancias psicoactivas (SPA) en el mundomuestran una tendencia hacia el aumento, especialmente en los países en víasde desarrollo: en el momento actual cerca de 184 millones de personas seríanconsumidores frecuentes de estas sustancias, sin incluir alcohol ni tabaco. Deellos, la gran mayoría fuman marihuana; las otras sustancias más consumidasson las anfetaminas, la cocaína y los derivados del opio. El presente artículoexamina y compara los datos procedentes de diferentes fuentes, con especialénfasis en Sur América.

En la segunda parte se analizan las principales estrategias de prevención, seseñalan las razones por las cuales muchos de estos programas no dan losresultados deseados y se identifican las formas de trabajo que, de acuerdo conlas evaluaciones, ofrecen los efectos más positivos. Se hacen algunasrecomendaciones para los países de América Latina.

Palabras clave: Abuso de drogas, Tendencias de consumo, Prevención

Correspondencia a: Augusto Perez Gómez, Corporación Nuevos Rumbos, Carrera 11 N° 86-86, Bogotá, Colombia..E-mail: [email protected]


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ABSTRACT

Most studies on consumption of psychoactive substances around the worldshow an increasing pattern, particularly in developing countries: currently, some184 million people would be frequent users of such substances, not includingalcohol and tobacco. The large majority are marihuana smokers, followed bythose who take amphetamines, cocaine and opiates. This paper examines andanalyzes data from different sources, with special emphasis in South America.

In its second part, the paper reviews the main prevention strategies, highlightsthe basic reasons explaining why many of these programs do not work asexpected, and identifies those procedures that, according to systematicevaluations, present the most positive effects. Some reccomedations andsuggestions are proposed for South America.

Key words: Drug abuse, Global Trends, Prevention

Peréz Goméz

INTRODUCCIÓN

Para quienes hemos pasado una buena parte de nuestras vidas estudiandoel problema del consumo de drogas (lo que en mi caso eso representa casi lamitad de mi vida) resulta bastante claro que el hecho de tener un númeroconsiderable de jóvenes (y algunos menos jóvenes) involucrados en el consumode sustancias psicoactivas tiene unas implicaciones que, infortunadamente, lamayoría de la población desconoce, aun cuando las presiente. Examinemos,para comenzar, algunos datos sobre la situación en diferentes partes del mundo,y en particular en varios países latinoamericanos, con lo cual trataré de sustentarlas afirmaciones que siguen.

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La comparación con años anteriores permite extraer las siguientesconclusiones generales:

1. El mayor incremento se ha producido en el consumo de estimulantesde tipo anfetamínico, que constituyen la segunda sustancia másconsumida después de la marihuana.

2. El abuso de opiáceos es estable en Europa Occidental y enNorteamérica; tiende a aumentar en Europa Oriental, Asia Central yAfrica; tiende a disminuir en Asia del Sur y en Australia.

3. El consumo de cocaína disminuyó en América del Norte y aumentóen Sur América, Europa y Africa.

4. El consumo de marihuana aumentó en Europa, las Américas, Africa,Oceanía; disminuyó en Asia del Sur y Suroccidental.

5. El consumo de anfetaminas tiende a estabilizarse en Norteamérica yEuropa Occidental; se incrementa en Asia Oriental y Suroccidental.

6. El consumo de éxtasis aumentó en las Américas, en el sureste de Asiay en algunos países europeos.

El Impacto del Consumo de Drogas en el Mundo y en América Latina

Tabla 1Prevalencia anual de consumo de sustancias ilícitas 1998-2001

Fuente: Naciones Unidas (2003). Global illicit drug trends. Viena.

Estimulantes anfetamínicos

Todas, de las cuales

Marihuana Anfe-

taminas Extasis

Coca-ína Opiáceos

De los cuales consu-

men Heroína

Global en

millones de

personas

185 147.4 33.4 7 13.4 12.9 9.2

% de

población

mundial

3.1% 2.5% 0.6% 0.1% 0.2% 0.2% 0.15%

% pobl.

Mayor de

15 años

4.3% 3.5% 0.8% 0.2% 0.3% 0.3% 0.22%

198

Sustancia Ecuador Colombia México Perú Chile * Argentina Tabaco 44.3 % 30.3% 44.6% 71% 67,0 Alcohol 53.9 % 83% ** 94% 91.4 Tranquilizantes 6.6 % 2.4% --- 4.8% ------ 6,0 Estimulantes 3.6 % 2.2% 0.08% ------ 2,8 Marihuana 3.9% 8.9% 3.48% 4.9% 5.18% 8,5 Basuco-PBC 2.8% 1.2% ------ 3.1% 0.51% 0,8 Cocaína 2.4% 4.5% 1.23% 1.3% 1.57% 3,6 Inhalables 2.2% 2.2% 0.45% 1.3% ------ 1,8 Alucinóg. 1.9% 1.3% 0.25% ---- ------ 1,5

Heroína 1.6 1.1% 0.09% ---- ------ 0,5***

Sustancia Uruguay Costa Rica Tabaco 52.2% 29.9% Alcohol 80.5% 54.3% Tranquilizantes 25.3% 2% Estimulantes ---- 1.9% Marihuana 5.3% 5.5% Basuco-PBC ---- --- Cocaína 1.3% 1.7% Inhalables 0.1% --- Alucinóg. 0.6% ---

Heroína 0% 4.5% *

Presentaré algunos ejemplos de cifras de varios países del continenteamericano, pero la realidad es que no es posible hacer una verdadera síntesisdebido a las diferencias tan marcadas en metodologías, grupos de edad ydefinición de lo que es importante. Por ejemplo, Chile solo evalúa prevalenciasde consumo en el último año; Brasil solo presenta datos de estudiantes de 1º y2º grado; la mayor parte de los países centroamericanos solo tienen índicesmuy aproximativos; y algunos países de Sur América hace muchos años nohacen estudios. Los datos de Canadá son los del estado de Ontario, de jóvenesestudiantes de secundaria. De todas maneras, los datos permiten ver la existenciade un problema real, que afecta especialmente a las poblaciones más jóvenes yque puede tener efectos muy nocivos sobre el futuro de nuestro continente.

Tabla 2Prevalencia de vida* de consumo de drogas en algunos países latinoamericanos

Ecuador: 1995-1997, estudiantes

Colombia: 2001, estudiantes de 10 a 24años.

México: 2002, Población general de 12 a65 años; **: no presenta datos totales.

Perú: 1998, Población general de 12 a 64años.

*Chile: 2002, Prevalencia último año,población general de 12 a 64 años

Argentina: 2000, Población general de 16a 64 años; ***mezcla opiáceos yanestésicos.

Uruguay: 2001, mayores de 12 años.

Costa Rica: 2001, mayores de 12 años; *: se refiere a medicamentos opiáceos sin fórmula médica.

Peréz Goméz

199

Tabla 3Prevalencia de vida de consumo de SPA en Norteamérica

*Canadá: 2001, solamente Ontario, jóvenes de 15-16 añosEstados Unidos: 2002, población general mayor de 12 años

Sustancias Estados Unidos *Canadá Marihuana 36.9% 34.7% Cocaína 11.2% 5.1% Crack 2.4% 3.3% Heroína 1.2% 2.3% Alucinógenos 11.7% ----- Tranquilizantes 5.8% 3.5% Inhalables 7.5% 10.9% Estimulantes 6.6% 9.5%

Las dos tablas precedentes muestran que las diferencias de consumo sonenormes si se comparan los Estados Unidos con cualquiera de los países Centroo Sur Americanos; Colombia y Argentina presentan niveles de consumosemejantes con respecto al alcohol, la marihuana y la cocaína; Uruguay tieneun nivel de consumo de tranquilizantes superior al de cualquier otro país;México es el único país con una tendencia general a la disminución del consumode SPA, con respecto a la encuesta de 1998; y no deja de sorprender queEcuador tenga un nivel de consumo de heroína superior al de cualquier otropaís del subcontinente.

Estas cifras frías, sin embargo, no permiten ver todas las implicaciones delproblema en numerosos ámbitos, en particular para los países en vías dedesarrollo. Veamos algunas de las inquietudes que pueden plantearse, de lascuales prácticamente ninguna ha recibido hasta el momento una respuestaclara:

· ¿De qué manera podría medirse el sufrimiento, la desintegración y lassecuelas que sobre una familia deja el que uno de sus miembros sea unconsumidor de SPA?

· ¿Cuál es la contribución de los consumidores de SPA al mantenimientode conflictos armados en diferentes partes del mundo? No hay dudade que quienes consumen contribuyen con su dinero a financiar las


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guerras en los países en vías de desarrollo, pero este tema nunca hasido abordado en profundidad: porque contrariamente a lo que dicenlos promotores de la legalización a ultranza, no es la prohibición loque hace de las drogas un negocio: es el que haya decenas de millonesde consumidores, al igual que ocurre con el alcohol, el tabaco, las armaso el petróleo.

· ¿Cuál es el costo (humano, económico, de proyección para el futuro)para los países de América Latina, de tener a un porcentaje de susjóvenes destinados a convertirse en una carga social, en un obstáculopara el desarrollo del país, en un factor más de atraso, en vez decontribuir a su evolución? ¿Cuánto cuesta el tratamiento de una personaque consume drogas, sabiendo como sabemos que la mayoría de esostratamientos son ineficaces y que una persona suele pasar largosperíodos de internamiento completamente inactiva e improductiva,solo para recaer poco tiempo después de abandonar el tratamiento?

· ¿Qué implicaciones tiene para el futuro de un país como los nuestrosel abandono escolar y la pérdida de oportunidades educativasrelacionadas con el consumo de sustancias?

· ¿Cuánto le cuestan a la industria el ausentismo, la accidentalidad, lapérdida de productividad, el bajo control de calidad, la rotación depersonal y los conflictos laborales asociados al consumo de drogas,incluyendo, por supuesto, el alcohol?

· Los estudios de costos del consumo de sustancias que se están llevandoa cabo en diferentes países del continente (Barbados, Costa Rica,México, Uruguay, Chile, Colombia), muestran que los países estáninvirtiendo recursos sustanciales en esta problemática (alrededor del4% del producto interno bruto en algunos de ellos); ¿Cuánto desarrolloeducativo, de vivienda, artístico, en salud, podría lograrse si esosrecursos no fueran empleados en controlar el problema de las drogas?

Esto son solamente algunos ejemplos, pues sería necesario mucho tiempopara analizar todas las implicaciones del problema que tenemos que enfrentar.En busca de brevedad podemos decir que el consumo de SPA representa unaseria amenaza para todos los países, pero especialmente para los países en vías

Peréz Goméz

201

de desarrollo, que no pueden darse el lujo de perder ningún porcentaje de suverdadera riqueza: sus gentes. Y que siguiendo una racionalidad muy elemental,inmortalizada por la sabiduría popular en la expresión ‘Más vale prevenir quecurar’, los países deberían invertir muchos más recursos en prevención parano tener que invertirlos en tratamiento y represión.

La evaluación de los programas de prevención

En este campo, de por sí tan difícil y en el que frecuentemente tenemosque avanzar tanteando en medio de la oscuridad, nos vemos obligados aenfrentar una realidad concreta: a pesar de los programas preventivos, queson muy populares en diversos países, y que suelen ser ejecutados por ONGs,el consumo de drogas sigue aumentando. Las razones para que esto ocurrason múltiples:

1. Ningún programa, en ninguna parte del mundo, es suficientementepoderoso para controlar la enorme cantidad de factores que influyenen la decisión de consumir drogas. Los mejores de ellos pueden ofrecerherramientas e instrumentos que permiten fortalecer los factoresprotectores y disminuir la influencia negativa de los factores de riesgo,pero siempre existirán condiciones que no pueden ser contrarrestadasadecuadamente.

2. En la mayoría de los países de América Latina y en general del TercerMundo, los programas preventivos son ejecutado por entidades quetienen muy buenas intenciones pero una limitada formación conceptual,de manera que con frecuencia se tiende a un activismo que puede sertotalmente irrelevante a la hora de prevenir el consumo de SPA.

3. Existe una fuerte tendencia a ‘importar’ estrategias preventivas, comosi se tratara de tecnología para cultivar algodón o para desarrollarpáginas web. Por motivos obvios, tal tendencia está condenada alfracaso. Las diferencias culturales crean inmensas barreras que invalidanlos resultados de las evaluaciones, salvo a nivel local. Por ejemplo, enlos Estados Unidos es común hacer prevención ‘con manual en mano’,lo cual tiene indudables ventajas para hacer evaluaciones; pero elcarácter ‘estándard’ de esos procedimientos, que fueron creados parapoblaciones específicas (jóvenes de clase media, generalmente) los hacetotalmente inútiles en contextos distintos: los problemas no son los


202

mismos, ni las costumbres, ni las formas de relacionarse, ni lascircunstancias socioeconómicas. Un ejemplo simple bastará para ilustrareste punto: mientras que en los Estados Unidos se promueven laexpresión de sentimientos y el contacto físico como manifestación deafecto, en los países de Asia Oriental tales comportamientos puedenser inaceptables. Por este motivo, el concepto de ‘mejores prácticas’,que ha sido respaldado por las Naciones Unidas, solo adquiere sentidodentro del contexto particular en el que tales prácticas tuvieron suorigen; pretender generalizarlos (o peor aun, imponerlos) en la formacomo fueron concebidos, significa creer que la llamada ‘globalización’ha hecho desaparecer las diferencias entre las subculturas, lo cual esmanifiestamente un error conceptual craso.

4. Suponiendo que los programas preventivos fueran eficaces (lo cualestá lejos de haber sido demostrado, como veremos en un momento),para que realmente funcionaran correctamente se necesitarían doscondiciones: que fueran permanentes, no acciones ocasionales o aisladas;y que afectaran a toda la población, o a la mayoría de ella. Ninguna delas dos condiciones se cumple en los países en vías de desarrollo, auncuando sí en la mayoría de los países de la Unión Europea, en Australiay en Nueva Zelandia ; la situación en los Estados Unidos y en Canadáno es clara: algunos estados tienen programas constantes, otros no.

Qué funciona y qué no en el campo de la prevención

Hace unos meses la Organización Mundial de la Salud publicó unvoluminoso informe, preparado por expertos de la Universidad de Perth,Australia (Hawks, 2002) en el que se analizan 1265 estudios sobreprevención publicados entre 1985 y 2001 en todo el mundo. Este es sinduda el estudio más completo existente sobre este tema, y por ello mepermitiré presentar las principales conclusiones, incluyendo aquí y allá mispropios comentarios. Los estudios fueron agrupados en 5 áreas:

1. Regulación de la disponibilidad física y económica del alcohol:se observa que las restricciones disminuyen el número de accidentes yque la disminución de la edad legal, la disminución del precio y elaumento del número de sitios donde al alcohol está disponible,incrementan el consumo.

Peréz Goméz

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2. Regulación de la disponibilidad física y económica de sustanciasilegales: afecta el mercado, el precio y la pureza, lo cual lleva a losusuarios a buscar otras drogas, a veces más peligrosas. Hay pocosestudios, pero estas medidas no parecen afectar el consumo.

3. Uso de medios masivos de comunicación: Su empleo de maneraaislada («campañas») no tiene ningún efecto preventivo, pero sirvenpara dar información y para lograr soporte para decisiones sobre políticade drogas.

4. Iniciativas basadas en la comunidad: Hay muy pocas evaluacionesrigurosas y los resultados no son claros, pues en la mayoría de loscasos se dice lo que debería hacerse, pero no se demuestra su eficacia.Sirven más para influenciar la percepción de los problemas, suconocimiento y la aceptación de alternativas, que para modificar loscomportamientos. Pero pueden tener resultados positivos. El rigormetodológico de las evaluaciones tiende a desanimar a los participantesy frecuentemente se dificulta su sostenibilidad e institucionalización.

5. Educación en la escuela: Son los más numerosos, los másestructurados y los que han sido objeto de más evaluaciones. Se agrupanen 8 categorías:

- Educación por pares: implican que el liderazgo de las accionespreventivas lo toman jóvenes del mismo rango de edad de quienes estánrecibiendo el programa.- Resiliencia: este concepto, tomado de la física y de amplia popularidadactualmente en las ciencias sociales, asume que la mayoría de los sereshumanos tenemos la tendencia natural a asumir nuestra ‘forma original’, apesar de las tensiones a las que nos hayamos encontrado sometidos.- Conocimientos: Los programas preventivos más antiguos asumían quesi las personas tenían suficiente información sobre los daños eventualesprovocados por las drogas, tomarían decisiones apropiadas.- Actitudes: se presume que si se logra cambiar las actitudes positivas y deapertura ante la experimentación con drogas, se reduciría el número depersonas involucradas en problemas de consumo.- Comportamientos: Se propone modificar los comportamientosrelacionados con el consumo de sustancias.


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- Habilidades: Buscan desarrollar formas prácticas de hacerle frente a lasdiferentes dificultades de la vida cotidiana de los jóvenes y prepararlospara afrontar situaciones difíciles propias de su edad.- Interactivos más que didácticos: Se proponen evitar la pasividad propiade una clase convencional y estimular el que los jóvenes sean partícipes ydebatan entre sí y con los instructores.- Comprehensivos vs. centrados en el salón de clase: Estos programasinvolucran a todos los estamentos de la sociedad, incluidos los padres defamilia, las organizaciones comunitarias, las autoridades civiles, etc.

Cada una de estas aproximaciones tiene sus ventajas y sus limitaciones;globalmente, del análisis de los estudios se pueden extraer las siguientesconclusiones:

1. Los programas centrados exclusivamente sobre actitudes yconocimientos tienen un efecto prácticamente nulo para prevenir elconsumo; por el contrario, aquellos centrados sobre modificación decomportamientos relacionados con el uso de sustancias, generanresultados positivos.

2. Para que un programa sea eficaz debe ser administrado en un momentoadecuado del desarrollo y debe ser relevante en la vida del joven(‘inoculación’ en etapas tempranas; ‘relevancia temprana’ en la primeraparte de la adolescencia; y ‘relevancia tardía’ en la etapa final de esteperíodo).

3. Los programas educativos complementarios sobre habilidades de saludy de vida dan mejores resultados que los que se centran en habilidadesgenerales (de comunicación, toma de decisiones, etc.).

4. Es conveniente y necesario hacer pre-tests de las estrategias conestudiantes y profesores para asegurar su relevancia.

5. Contrariamente a lo que se proponía hace algunos años (cuando seproponía emplear las mismas estrategias en todos los países de unamanera virtualmente idéntica) , los programas deben ser elásticos yadaptables a las condiciones concretas de una comunidad particular.

6. El programa conocido bajo el nombre de ‘habilidades para la vida’,que ha sido empleado durante 20 años, parece ser bastante eficaz en ladisminución del consumo de tabaco, alcohol y marihuana (3%).

Peréz Goméz

205

Pero hay un cierto número de inquietudes sin resolver (Stothard yAshton, 2000): el núcleo del programa (habilidades sociales) tiene muypoco que ver con cambio y carece de impacto sobre las variablespsicológicas; sus promotores tienen un negocio muy claro, que los hallevado a cambiar indicadores para hacerlos aparecer como positivos;y hay un problema de relevancia, pues el programa fue creado en 1983y desde entonces muchas cosas han cambiado; sin embargo, los temasy las formas de proceder se mantienen sin cambio luego de 20 años deempleo.

7. Los factores realmente responsables de resultados positivos (cambiode comportamiento) parecen ser: la asertividad para rechazar elconsumo, el conocimiento sobre las sustancias y la corrección de ideaserróneas (por ejemplo, los jóvenes tienden a creer que ‘la gran mayoría’consume, y a edades más tempranas de las reales).

8. Los programas interactivos (en los que los jóvenes tienen una ampliaoportunidad de discutir y de recibir retroalimentación), son entre dosy cuatro veces más efectivos que los no interactivos (Tobler, 1997). Esel intercambio de ideas y experiencias, más las reacciones de los pares,lo que actúa como catalizador de cambio, más que cualquier contenidoespecífico. Pero estos programas son difíciles de implementar, pues serequieren maestros entrenados y dispuestos a la polémica y el debateabiertos.

9. Los programas preventivos centrados sobre una sola sustancia son máseficaces que aquellos centrados sobre múltiples sustancias (Tobler, 1997);por supuesto, el problema es el aumento de costos, pero si se consideraque el alcohol y el tabaco son las sustancias con las que se inician otrosconsumos, su eficaz prevención puede resultar altamente rentable. Detodas formas, este hallazgo solo es válido para los mayores de 12 años:con los más pequeños los programas generales funcionan bien.

10. Los programas deben diseñarse con base en las prevalencias locales yfocalizarse en las sustancias que más daño hagan en la comunidadparticular.

11. Los programas en los que hay interacción entre pares son los queofrecen consistentemente los mejores resultados, especialmente cuandose trabaja en pequeños grupos y por un número de sesiones no inferiora 10.


206

12. Los programas más eficaces, según las investigaciones, generalmenteson poco accesibles; por el contrario, los menos eficaces, suelen tenerun excelente ‘marketing’ y materiales de bajo costo, lo que lleva a quesigan siendo empleados a pesar de las demostraciones de su baja onula eficacia para prevenir consumo. Por ejemplo, uno de los programasmás populares en el campo preventivo es el DARE (Drug AbuseResistance Education), desarrollado por la Policía de Los Angeles,que cumple actualmente 20 años, de los cuales 10 han transcurridobajo una lluvia de críticas bastante bien fundamentadas (Becker,Agopian & Yeh, 1992; Clayton, Leukefeld, Harrington & Catarello,1996; Ennett, Tobler, Ringwalt & Flewelling, 1994; Rosenbaum &Gordon, 1998; Wright, 1999) y sin embargo sigue siendo ampliamentepromocionado y utilizado en cerca de 50 países del mundo; en realidad,no hay ningún estudio que muestre que el DARE realmente contribuyea prevenir el consumo, aun cuando sí a mejorar la imagen de la Policía:pero ese no es el objetivo para el cual se ha propuesto.

13. Los programas preventivos de América Latina no han sidoadecuadamente evaluados; hasta el momento de escribir este trabajo(septiembre de 2003), la mayor parte de los países del hemisferio handesarrollado durante más de 10 años diferentes tipos de estrategias deprevención, pero ninguno ha demostrado su eficacia o falta de eficacia.

Sugerencias para América Latina

1. Es esencial mejorar la capacitación de las instituciones y de las personasencargadas de llevar a cabo los programas de prevención. Lasevaluaciones institucionales realizadas en algunos países (por ejemplo,Pérez et al., 2001) tienden a mostrar que existen graves deficiencias anivel conceptual y una falta de actualización de los responsables deestos programas.

2. Es indispensable darle continuidad a los programas y aumentar sualcance hasta donde sea posible. En la mayor parte de los países delhemisferio no existen políticas estatales consistentes y con una visiónde largo plazo, a pesar de los esfuerzos hechos en este sentido pororganizaciones como la CICAD/OEA.

3. El desarrollo de sistemas de evaluación permanentes es unrequerimiento básico para conseguir mayores inversiones de parte de

Peréz Goméz

207

los estados, para corregir los errores y para actualizar los procedimientoscuando sea necesario.

4. Una prioridad debe ser la creación de sistemas preventivos claramenteadaptados a las características culturales de cada país. Lo usual es quelos países en vías de desarrollo toman lo que ya ha sido ensayado enlos países industrializados y lo aplican sin tener en cuenta las enormesdiferencias que existen en las condiciones de cada uno de ellos.

5. Hay que estimular la creatividad en este campo, pero sin descuidar elrespaldo teórico y conceptual de los programas que se desarrollen.

6. La prevención debería hacer parte de la formación de maestros yprofesores, de manera que se evitaría el tener que invertir ingentesrecursos en este proceso; si esto se lograra, bastaría llevar a caborefuerzos y actualizaciones periódicas. Para ello se requiere que losgobiernos de turno tengan una visión clara de la situación y que sepandarle la importancia que se merece; desgraciadamente, esto no es elcaso en una importante proporción de los países suramericanos y delCaribe.

7. Los programas de prevención de los países industrializados tienden aponer el acento en la díada escuela-estudiantes, y dejan por fuera a lospadres de familia. Vale la pena empezar a considerar estrategias queinvolucren a los padres de una manera mucho más activa, en vez deconsiderarlos como elementos pasivos e incluso como ‘estorbos’.

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Peréz Goméz

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ÉTICA E INTERVENCIÓN SOCIAL:UNA REFLEXIÓN A PARTIR DE LA EXPERIENCIA

PREVENTIVA COMUNITARIA

Carmen Masías Claux

Centro de Información para la Prevención del Abuso de DrogasCEDRO

RESUMEN

El presente artículo presenta una reflexión ética basada en las experiencias deintervención social comunitaria, en el terreno de la prevención de las drogastomando en cuenta las dimensiones de producción, tráfico y consumo.

Se postula, desde el mismo, la necesidad de trabajar desde una visión deintegralidad tomando en cuenta las tres dimensiones antes mencionadas, asícomo la realidad de país y la realidad global.

En este proceso de reflexión, el artículo establece nexos entre la legalidad, lagobernabilidad y el desarrollo sostenible en el contexto de las intervencionescomunitarias desde el enfoque de prevención integral de las drogas.

Plantea una concepción amplia de lo comunitario que va más allá de logeográficamente compartido y que incluye tanto lo local como lo global.

Correspondencia a: Carmen Masías Claux. E-mail: [email protected]


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E incide en la cultura organizacional y la gerencia de las instituciones dentrode la ética, como un factor decisivo en la eficacia de los programas de luchacontra las drogas.

Palabras Clave: Comunitario, Etica, Gobernabilidad, Prevención Integral delUso Indebido de Sustancias Psicoactivas

ABSTRACT

The article presents an ethical reflection based on the experiences ofcommunity social interventions in the field of drug prevention taking intoconsideration all the dimensions of the drug problem: production, traffickingand consumption.

The article postulates the need to work from a vision of integrity taking intoconsideration the three dimensions mentioned before as well as the realityof the country and the world.

During this process of reflection, the article establishes links between legality,governability and sustainable development under the premises of communityinterventions through a comprehensive drug prevention approach.

It also raises a broad conception of community, which goes beyondgeographical similarities and includes both local and global concepts. Inaddition, it stresses the need top have an organizational culture and to manageinstitutions within ethical concepts as decisive factors for the effectivenessof drug prevention programs.

Key words: Community, Ethics, Governability, Comprehensive Preventionof The Use of Psychotropic Substances

Masías Claux

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INTRODUCCIÓN

El trabajo preventivo en el campo de las drogas es complejo y no puedesólo enfocarse desde una de sus dimensiones si no desde una perspectivaintegral que trabaje con una visión holística y explicite la cadena producción-tráfico-consumo.

La ética, entendida como la reflexión y búsqueda de vivir la vida de lamejor manera, implica trabajar en diversos planos del problema y enfocar,fundamentalmente, en la persona como tal, con sus potencialidades y susmúltiples dimensiones, incluyendo las posibilidades de su entorno inmediatoy el de su país y tomando, además en cuenta su relación con lo externo(Innerarity, 2001; Maturana, 1992). Trabajar en la prevención de drogas es,por lo tanto, también facilitar la visión hacia y desde una comunidad globalpara compartir problemas intereses y soluciones.

Es en este sentido que el camino de la reflexión ética se inicia en el individuopara recorrer, posteriormente, el sendero compartido del bien común. Lasintervenciones sociales son un medio valioso para lograr esta confluencia entrelo personal, lo grupal, lo institucional y lo global (Prats, 2003).

¿QUÉ ES LO COMUNITARIO?

Tendemos a interpretar «lo comunitario» como un espacio físico donde unconglomerado de personas lleva a cabo o pretende poner en marcha, accionesde desarrollo y bien compartido. Este concepto es válido pero no suficiente:lo comunitario se extiende mucho más allá del significado de lo físico, es decir,engloba visiones semejantes, intereses y objetivos comunes e interaccionesincluso virtuales entre sus integrantes y sobre todo implica un sentido depertenencia que puede referirse también a lo geográfico pero que lo trasciende(Becoña, 2000; Masías, 1998, Vassilaqui, 2003).

Las actuaciones hoy, en el mundo de la prevención de las drogas, tiendena una perspectiva global que implícitamente tiene un sentido comunitario: «elyo y el tú», el «nosotros», dentro de un esquema de responsabilidad compartida yde ética universal.

Etica e Intervencion Social: una Reflexión a partir de la Experiencia Preventiva Comunitaria

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Se evidencia una interdependencia estrechamente vinculada a la necesidadde un bien común dentro de una misión solidaria de principios y normas deconsenso que surgen de la escogencia de «lo mejor» y que conducen a una éticaglobal siendo respaldadas por convenciones universales.

Se sabe que actualmente, cualquier intervención, en el ámbito de las drogas,tendrá repercusiones en un sistema que va más allá de lo doméstico y ellorepresenta un reto para los integrantes de «la comunidad global».

El eje de esta perspectiva integral es la dimensión de sostenibilidad querige tanto para los países en desarrollo como para aquellos del primer mundoy que debe verse reflejado en políticas pertinentes y concretas. Requiere, porlo tanto, de instituciones, funcionarios y agentes sociales, que tengan muyclaro que la buena convivencia, es decir, la ética aplicada a la vida cotidiana delos ciudadanos y ciudadanas, implica un trabajo compartido entre gobierno ysociedad civil, así como escuchar otras voces e incorporar los apoyos de lacomunidad internacional y negociar con ella dentro de un clima de diálogo yhorizontalidad (Masías, 1998).

CONTEXTO DE LAS INTERVENCIONES Y RELACIÓN CON LAGOBERNABILIDAD

Siendo el enfoque de desarrollo humano sostenible el eje para cualquierpaís que tenga como meta incrementar o sostener la calidad de vida de sushabitantes, no es posible dejar de tomar en consideración, las brechas y losmúltiples matices de las distintas realidades. Las intervenciones sociales partende «líneas base» distintas. Baste recordar, por ejemplo que desde mediados delos 70 hasta el 2000 el producto bruto interno per cápita de América Latinacreció un 0,7% mientras que el de los países desarrollados aumentó anualmenteel 2% y que las regiones del Perú, con la mayor cantidad de sembríos de hojade coca, materia prima del clorhidrato y la pasta básica de cocaína, están entrelas de mayor pobreza en el país. Ello, antes de ser tomado como justificaciónde continuar en la ilegalidad como potencial fuente de riqueza, debe ser másbien visto, como prueba palpable que el desarrollo sostenible está divorciadode las actividades ilícitas referidas a dicha producción.

Masías Claux

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Más allá de las diferencias entre países y realidades, en todas lascircunstancias, es claro que una buena gobernabilidad llevará más prontamentea situaciones donde lo ilícito se minimice y donde la población vea con claridadlas ventajas de la legalidad como promotora del proceso de desarrollo. Y esobvio que el actuar dentro de la legalidad fortalecerá la gobernabilidad. Esta,en el enfoque integral de la prevención de las drogas, va de la mano con tresplanteamientos fundamentales: 1) es preciso, desde el actuar comunitario, vivirel ejercicio, como funcionario del estado o como agente social, de forma estrictay clara, es decir, ser un buen político y un buen interventor y tener coherenciaentre el discurso y la actuación 2) es necesario establecer, promover y hacercumplir las políticas y normas dentro del marco de los derechos humanos,con firmeza y sin perder de vista la misión en la que se está comprometido y 3)debe actuarse en el convencimiento que el desarrollo es incompatible con ladroga en todos sus aspectos (producción, tráfico y consumo (Masías, 1998;Masías & Salinas 2001).

Estos principios fomentan la gobernabilidad, entendida como el conjuntode reglas, normas, instituciones y procedimientos a través de los cuales el sistemasocial, formal e informal, toma sus decisiones y resuelve sus problemas yconflictos en aras del bien común. Las intervenciones sociales en el campo delas drogas, no son la excepción, en la medida en que deberán promover esagobernabilidad así como basarse en ella para actuar, cada vez con mayor eficacia.Ello promoverá e incrementará la confianza en las relaciones interpersonales,interinstitucionales y entre países.

Es evidente que el problema de las drogas implica los aspectos deproducción, tráfico y consumo y que estos se relacionan con los bajos nivelesde cultura de la legalidad que se ve reflejada también en las componendaseconómicas, políticas, mediáticas y de otra naturaleza que poco o nada tienenque ver con una postura ética y con un liderazgo que tienda hacia un desarrollohumano sostenible (Castro de la Mata & Zavaleta, 2002b).

La lectura que la propia comunidad y la comunidad internacional puedantener de estos bajos niveles de cultura de la legalidad, repercute en el actuar anivel local y foráneo, limitando, en muchos casos, las inversiones nacionales yextranjeras que podrían, en el marco de la lucha contra la pobreza y contra lasdrogas, contribuir al desarrollo.


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Afortunadamente, una política más firme y clara respecto a las drogasacompaña, hoy en el Perú, el quehacer democrático. Los aspectos deproducción, tráfico y consumo son vistos como un todo cuyas partes soninterdependientes y deben abordarse integralmente. El reto es como esa visiónpuede insertarse en el sistema, en términos de ejecución para el desarrollo ypromover una atmósfera de mayor gobernabilidad en general, es decir, unquehacer donde prime la legalidad y donde la comunidad sienta y perciba lasventajas de la misma trabajando en todas las dimensiones del problema (Castrode la Mata & Zavaleta, 2003b).

Y como esta visión sustentada por políticas claras puede ir de la mano conuna capacidad de respuesta, principalmente, pero no exclusivamente, desde elgobierno, reflexiva pero rápida, humana pero firme, localizada pero amplia,inmediata pero sin perder la perspectiva de proceso. Ello supone, unadescentralización y una delegación de responsabilidades con procedimientoságiles y con el involucramiento, cada vez mayor, de la sociedad civil incentivandola participación del sector empresarial. Es decir, se requiere de una buenagerencia social que parta desde el propio estado y que sea acompañada por lasdemás organizaciones e instituciones involucradas en el tema, así comovinculadas a asuntos que coadyuven al desarrollo.

Es imprescindible, asimismo, una capacidad de negociación que tome encuenta, con realismo, las características y la situación de país, frente a lacomunidad internacional. La agilidad y talento con los que funcionarios,incluyendo miembros de la diplomacia, actúen, son factores decisivos paraobtener logros en el terreno de la lucha contra las drogas y en la promocióndel desarrollo.

Ello está íntimamente ligado a la capacidad de llevar a cabo sinergiasefectivas que influyan en la cultura de las organizaciones y los pueblos (culturade la legalidad), en las políticas (encaminadas al bien común y transparentes) yen los comportamientos que tiendan a los emprendimientos múltiples, dentrode esta legalidad (Masías, 1998; Masías & Salinas, 2001) (buena gerencia,ejecución, operatividad, iniciativas empresariales que respondan a las demandasy que encuentren condiciones mínimas de seguridad para desarrollarse ynegociaciones efectivas con lo externo, promoviendo y aprovechando lasoportunidades).

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La educación para los emprendimientos y la creatividad y sin duda alguna elentrenamiento en discernimiento moral de los niños y adolescentes, sumados auna crianza adecuada, son factores determinantes que permiten hacer un mejorpronóstico en el campo de la gobernabilidad, la ética y las drogas.

¿CUÁL ES LA RELACIÓN ENTRE LO COMUNITARIO ELLIDERAZGO Y LO ÉTICO? ¿QUÉ APRENDIZAJES SE HANTENIDO A LO LARGO DE LAS INTERVENCIONESSOCIALES?

El liderazgo en la lucha contra las drogas, desde lo político y lo social, esun factor que debe ser considerado, por toda la ciudadanía, como necesario ydigno de ser reconocido. No basta que los pobladores opinen que las drogasocupan el segundo lugar en la jerarquía de problemas nacionales, como lodemuestra el último estudio de Opinión realizado por Castro de la Mata yZavaleta (2003b). Es importante también que la ciudadanía reconozca lanecesidad de apoyar los liderazgos basados en principios que busquen el biencomún dentro de la legalidad. Y es necesario que esta ciudadanía reconozcacomo valiosa la labor de sus políticos, sus técnicos y demás agentes sociales enesta lucha y que estos, actúen, de manera ética, mereciendo esta aprobación.

Ello nos remite a lo que expresaban los antiguos griegos: «es estúpido alejarsede los intereses de la ciudad, es de idiotas no participar en la polis»… y se podría agregarque lo es también, para el ciudadano, «no interesarse en los problemas de su comunidady no reconocer a sus líderes, así como no identificar lo que es mejor para el país en función deldesarrollo sostenible».

Desde esta perspectiva la prevención de las drogas es patrimonio de todosy de todas y no un quehacer exclusivo de los «expertos». Acompasar las posicionesy los tiempos propios, con las posiciones y tiempos de los otros, es una posturaética imprescindible en el quehacer preventivo y debe traducirse en accionesde inclusión y de manejo de las diferencias, así como de compromiso manifiesto(Becoña. 2,000).

Las experiencias de múltiples intervenciones sociales, en el campopreventivo, demuestran que sólo con el involucramiento de la propia población,


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en la búsqueda de sus objetivos superiores, se pueden incrementar lasprobabilidades del desarrollo y la gobernabilidad (Arnao, 2002; Becoña, 2000;Masías & Salinas, 2001).

En este sentido es tan válido, el actuar de un político o funcionario quehace cumplir la ley respecto de las drogas, como la iniciativa de una lídercomunitaria que con los pocos recursos con los que cuenta, reúne a grupos deadolescentes para apartarlos de las mismas. Y es tan importante el discurso deun congresista que propone leyes a favor de la prevención, como aquel deljoven campesino que propugna el desarrollo sostenible y participativo dentrode su zona, con sus propias herramientas. O lo es también el esfuerzo técnicode un o una profesional que pretende mejorar los sistemas de evaluación ymonitoreo de los programas preventivos. O el de un editorialista que secompromete públicamente con su posición frente a las drogas. O el de laterapeuta o consejera que se involucra con su cliente para apartarlo del consumoo de la dependencia.

El discurso consecuente con el actuar cívico, el quehacer profesional quebusca la excelencia, la movilización comunitaria y el comportamiento dentrode lo lícito promueven la gobernabilidad. Asimismo la generación y promocióndel conocimiento son la base para una labor preventiva eficaz en el campo delas drogas. Todo ello, sumado a la búsqueda de la equidad, incluyendo la degénero, dentro del marco de la lucha contra la pobreza, constituye un cuerpoético capaz de ir creando una cultura distinta y un liderazgo para el desarrollohumano sostenible y este, es un quehacer de todos y todas en diferentes planosque son a su vez complementarios.

Por lo tanto, frente a los problemas, como el de la droga y en relación a laposibilidad de cambio para una mejor calidad de vida, es necesario concebir elliderazgo no tanto o necesariamente como una demostración de autoridaddentro de una jerarquía de la sociedad, si no más bien como un conjunto dehabilidades de una persona, de un grupo humano y de una organización, capacesde adaptarse, de aprender, de manejar conflictos y de analizar cual es la mejordecisión que pueden proponer y compartir con sus congéneres gerenciandolos recursos de forma eficiente y con transparencia y trabajandofundamentalmente en equipo (Becoña, 2000; Masías, 1998).

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La información es, en este contexto, una herramienta valiosa en losliderazgos sobre todo en lo que respecta a los procesos creativos. A mayorcantidad y calidad de información, mayores probabilidades de que lasintervenciones sean pertinentes, flexibles y exitosas en la medida en queresponden a las múltiples realidades.

Sin embargo, es importante aclarar que la información valiosa no estácircunscrita al ámbito académico y que «el saber más acerca de las drogas y susefectos», aunque importante no garantiza el éxito en acompañar a «la comunidad»hacia un desarrollo integral y sostenible en el marco de la legalidad. Se hacenecesario también un proceso de toma de conciencia y un sentimiento decompartir una misión dentro de un marco ético, así como un enfoque degerencia por resultados, sin dejar de mirar y valorar los procesos. Es en esteplano que el fomento de los liderazgo «naturales» comunitarios se vuelve esencialpara lograr los cambios desde la propia población.

Este liderazgo, desde una perspectiva ética está muy lejos delprotagonismo como valor en sí mismo, así como del llamado «posicionamiento»personal o institucional, para dar paso a otra postura relacionada con laperspectiva de equipo y de colectividad, es decir, el énfasis en «la comunidadde fines e intereses dentro del enfoque de un liderazgo compartido a travésdel trabajo y los logros comunes».

Por ello, desde esta perspectiva, la institución lenta, «aparentemente poderosa»,burocrática y distante, ha de dar paso a aquella que se pone al servicio de lacomunidad, en convivencia con aquellos a quienes sirve y con el fin de oír, deuna mejor manera, sus demandas y facilitar una respuesta frente a las mismas.Deja así, en segundo plano, el protagonismo y usa su energía en planificar yoperar con mayor eficacia. No ve enemigos, sino más bien aliados en unacompetencia compartida contra el narcotráfico

Revisa, por lo tanto, su esquema jerárquico para transformarlo en unared de actuaciones donde la delegación de funciones permita operar con mayoreficacia y donde el miedo a fracasar y a perder la posición sea reemplazado porla toma de decisiones oportuna. Esto sólo es posible en un marco de confianzay de reconocimiento hacia los líderes que llevan a cabo el proceso y que a suvez, comparten dicho liderazgo.


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Y ello implica, en algunos casos, sobre todo en aquellos de dificultadsignificativa, permitirse el «ensayo y error» y reconocer nuestra condición dehumanos e imperfectos.

Es así que el nuevo liderazgo promueve espacios de convivencia puesreconoce que a través de ellos es posible confrontar el propio quehacer con elde los otros y por lo tanto producir algo nuevo, aceptando, al mismo tiempo,la legitimidad de los demás y el camino previamente recorrido.

La responsabilidad ética se refuerza así, desde lo reflexivo y desde elrespeto y el resultado es, entonces, «conspirar» participativamente en unacomunidad de intereses.

Es por ello que la conformación de redes de cooperación representauna herramienta fundamental donde la cultura humana se encuentre en eldiscurso y en la ejecución.

El liderazgo, ya sea institucional o personal, llama a los otros y a lasotras. No les teme, muy por el contrario sabe que sólo de esa manera podrá irtejiendo una amplia red de actuación y logros y va construyendo así «una teoríadel reconocimiento»: nombra al otro, lo incluye, le da espacio, en síntesis lo reconocecomo igualmente valioso en su quehacer. De esa manera «re-conoce» (es decir,«vuelve a conocer») y enriquece su perspectiva.

Desde esta perspectiva, al igual que los griegos de la antigüedad, loslíderes sabrán que sería estúpido no actuar y más aún no hacerlo con otros yque el desarrollo humano sostenible, no está vinculado al mantenimiento deun poder hegemónico si no más bien a un quehacer que se inspire en el servicioy que sea lo suficientemente efectivo como para reflejarse, cada vez más, enindicadores de una mejor calidad de vida.

LA INSTITUCIÓN COMO «COMUNIDAD LABORAL DEINTERESES COMPARTIDOS» QUE INTERVIENESOCIALMENTE DESDE LO PREVENTIVO

Alejarse del sentimiento clásico de «ser poderoso» ha de dar al funcionario,o al agente social en general, provenga este del gobierno o de la sociedad civil,

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o de la comunidad internacional, una visión distinta, desde lo ético, y ello lellevará a que se muestre sensato frente a los demás, es decir, frente a lacomunidad. La primera «comunidad» es la propia institución desde la cual opera.

Manifestaba Diderot que ser virtuoso tiene que ver también con «elmostrarse», y tomar conciencia de ser mirado, porque «la moralidad» es observadae implica que seamos, de una u otra manera aprobados, por los demás, aunqueesto no sea el leit motiv de la reflexión y del quehacer éticos.

Este «mostrarse y actuar con los demás» obviamente sólo se logra enconvivencia, es decir, actuando comunitariamente desde la propia «casa» y conlos de fuera, con los otros, con los distintos, reconociéndolos con iguales deberesy derechos.

La institución vista como una comunidad laboral de intereses compartidosque promueve y ejecuta intervenciones sociales, tendrá que desarrollar unacultura propia, acorde con su misión y visión.

Esta cultura intra-institucional, se reflejará en el tipo de acercamiento yen la calidad de relación que esta institución mantenga entre sus miembros ycon las demás instituciones, organizaciones y grupos así como con laspoblaciones, en general, donde interviene. Es decir, la institución que actúa,desde la prevención de drogas, adquiere tanto una dimensión inter-institucionalcomo una imagen frente a otros actores y beneficiarios y es observada internay externamente.

Una organización firme y al mismo tiempo afable, con un actuarhorizontal, que no deje de mantener los principios que la animan, contribuiráa una confianza que se habrá basado en la autoridad moral que se percibe ensus líderes y en sus trabajadores y trabajadoras en general. Fomentar laconsecuencia entre el discurso y el quehacer es en este sentido fundamental.La veracidad con la que actúen sus miembros repercutirá en las relacionesintra e interinstitucionales.

El manejo adecuado del tiempo propio y del de los demás, el respeto porlas tareas de los otros, la información objetiva, la conducta moral, así comouna actitud abierta respecto a las diferencias debe animar esta culturainstitucional.


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La interdisciplinaridad como una de las principales herramientas para lacomprensión de los fenómenos sociales, incluyendo los ligados a la droga, sevuelve indispensable, así como el valor desde lo equitativo que se dé, a cualquierquehacer, siempre que este actúe dentro del marco de la ética. Sentir que «encasa» y fuera de ella, son igualmente valiosos todos sus integrantes ayuda a unavisión de equipo y de complementariedad de funciones y tareas (Becoña, 2000;Masías, 1998).

Es importante, asimismo, tomar en cuenta que las «propuestas institucionales»,en el terreno de la intervención comunitaria, en el campo de las drogas, engeneral, despiertan más de una controversia relacionada a lo ético. Por ello, enlas políticas y en su implementación, un funcionario del estado o un agentesocial del sector civil, incluyendo a los pobladores capaces de una reflexión encuanto a su realidad, elige entre bienes públicos igualmente valiosos, habiendodesechado previamente lo que ostensiblemente no conviene a la comunidad.Ello implica que el líder esté informado, así como que tenga un autodominioque le permita ser auténtico en sus decisiones, pero también estar firmementecomprometido, más allá de su clase, su etnia, su afiliación política, su entornoinmediato. Su primera lealtad es el servicio auténtico y sin discriminación a losdemás. Todo esto es reflejo de la misión y la visión de la institución y de sucultura y de los consensos a los que la institución ha llegado, así como de lainternalización de las políticas nacionales que haya hecho que la persona, ensu reflexión ética, sienta coherentes con su propio pensamiento y conciencia.

Una organización que intervenga en lo social, deberá mantener, además,una cultura de la información y estar actualizada. Esta información va más alláde los resultados y sistematizaciones del trabajo mismo, ya que se extiende alos descubrimientos de otros, a las tendencias, a la situación de país y a la deregión así como a la coyuntura global. Todo ello coadyuvará al éxito de lasintervenciones preventivas. Será, además, una herramienta para «negociar» demanera realista, con los diferentes actores nacionales e internacionales

Esto podrá ser más fácil de lograr si la institución tiene «radares humanos»que formen equipos de trabajo con la propia población involucrada en losprocesos de intervención y cambio. «Radares sensibles», convencidos de lasventajas de una ética de la hospitalidad (acoger al otro) y también prácticospara responder con eficiencia a las situaciones y coyunturas específicas y ser

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firmes frente a los principios y valores inamovibles (respeto a la vida y a losderechos humanos, rechazo a la violencia, fomento de una cultura de paz,entre otros). Asimismo estos grupos humanos habrán asumido claramentefunciones (delegación) lo que les permitirá actuar con eficacia frente a lasnecesidades y demandas identificadas.

Esto último es posible siempre y cuando, internamente, la institución sehaya consolidado como una comunidad integrada cuyos miembros confíanunos en otros.

La colaboración entre equipos, en el contexto de la intervención social, sevuelve indispensable, no sólo para el cumplimiento de metas y obtención deresultados, si no también porque representa una imagen ante los otros deactuación ética, un modelo a seguir, y una guía confiable, dentro de la flexibilidadque exigen realidades y tiempos distintos, en lo comunitario (Becoña, 2000;Masías, 1998; Masías & Salinas, 2001).

El valor de la solidaridad y el de la transparencia, para la obtención demetas comunes, priman en este contexto.

El trabajo de equipo en el ámbito comunitario y de desarrollo sostenibleparticipativo, podría entenderse mejor quizás con la siguiente analogía: unabandada de pájaros cruza el cielo en una perfecta formación que asemeja auna flecha. Ello se produce no porque hayan recibido ninguna orden,sencillamente se dan cuenta que así tienen que desplegar menos esfuerzo porqueaprovechan la hendidura que ha dejado el ave que las ha precedido.

Este podría ser un esquema ético de lo que significa la cooperación entrelas personas de una misma institución y entre estas y los integrantes de otrasorganizaciones o grupos poblacionales: no importa tanto la posición que seocupe, lo crucial es que todos saben que actuando en equipo se facilita «elvuelo» de los otros y por lo tanto el peregrinaje y el alcanzar la meta. Es por elloque el concepto de «posicionamiento» como el lugar individualista, narcisista yexcluyente del otro, resulta un obstáculo para el trabajo comunitario.


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PODER Y TRANSPARENCIA:

La armonía ética exige, asimismo que los funcionarios y los agentes socialesdel sector público y privado, incluyendo la organización vecinal, mantenganun sistema que permita la transparencia en el manejo de recursos. Un buenpolítico y un dirigente de una institución, sabe que es posible que falle la éticay el discernimiento moral en alguno o algunos de sus funcionarios o miembros,en un momento determinado y que sólo manteniendo buenos sistemas decontrol institucionales, evitará que la corrupción se infiltre y se instale(Innerarity, 2001; Savater, 1991).

En este contexto, contra más veedores tenga la institución, es decir,personas reconocidas por su comportamiento moral y ético que asuman rolesformales e informales de control, más resguardada estará. Los sujetos éticos,en este tipo de organizaciones, no serán vistos como estorbos si no comoayudas esenciales para mantener la solvencia moral de la institución.

Conoce asimismo el líder que así, su autoridad moral frente a la comunidadlaboral y frente a las realidades donde interviene, se verá respaldada pormecanismos claros y confiables lo que hará que no se debilite la confianza enlas interrelaciones intra e inter institucionales.

Su relación horizontal con los demás miembros de la institución y conotros organismos, favorecerá, asimismo que cualquiera pueda advertirle deprocesos que no estén dentro de las normas o que signifiquen una debilidad ovulnerabilidad.

Es decir, el jefe o jefa no serán personajes intocables ante unresquebrajamiento de sus conductas y decisiones. La fiscalización se dará desdelo interno y desde lo externo y cada trabajador o trabajadora estará vigilanteen cuanto al cumplimiento de la ley explícita e implícita y de una conductamoral incluyendo a los y las líderes de la institución.

Se reforzará, por lo tanto, a aquellos y aquellas que ayuden a mantener unclima de honestidad.

La transparencia en el manejo de recursos, no estará sólo referida a loestrictamente financiero, si no al cumplimiento que el funcionario o agente hagade las propias normas de la institución, desde la cual opera y en respuesta al «sentidocomún» que estará estrechamente ligado a la visión de la institución y a su imagen.

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Conoce, el funcionario o agente social, además, que las enormes brechassociales pueden distorsionar las percepciones de los demás y las propias yafectar, de ese modo, la capacidad de empatía entre los diversos actores. Porello cuida su actuar no sólo frente a las normas establecidas sino también enrelación al manejo de las diferencias sociales y económicas con las que debetrabajar y a las que mostrará respeto. Hace por lo tanto un uso moderado delos recursos cuando se trata de su propio bienestar. Refuerza el mensaje deausteridad, en una sociedad de diferencias y brechas significativas y trabajapara acortarlas.

Una imagen de sobriedad, un acercamiento afirmativo pero humilde yafectivo, un discurso sincero y veraz y un cuidado al obtener y darpermanentemente retroalimentación (tener presente la «doble vía») se hacenindispensables desde una postura ética y un quehacer preventivo comunitario.

Asimismo, quien dirige o tiene una posición de mando sabe que estaimagen de austeridad debe estar también ligada al uso del poder y que ello sereflejará en el trato con los demás actores sean estos de «la propia casa» o deotras instituciones o trátese de grupos humanos beneficiarios. Dará por lotanto un trato cortés e igualitario a todas las personas con la cuales tiene elcompromiso de servir.

El poder, desde lo ético, será entendido como una herramienta de servicioy no como un arma para generar miedo y lograr subordinación (Savater,1991).

La amenaza, el ocultamiento de información, la generación de temorpara obtener control, serán métodos desechados en una organización que seprecie de tener una cultura democrática y un quehacer eficaz.

El respeto por lo culturalmente diferente, la aceptación de lo «extraño»,de lo distinto, la incorporación del otro y de la otra, resultan esenciales para undiálogo sostenido. Ello es parte también de un manejo adecuado del poder.

Durkheim manifiesta, en muchos de sus discursos que la calidad moralde una comunidad se mide por su buena relación con «lo extraño». Y lo «distinto»es, en la mayoría de casos, el objetivo de la actuación en el terreno de lasdrogas.


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Facilitar el manejo de las diferencias en una intervención social harámás probable su eficacia.

LA ENVIDIA Y EL RESENTIMIENTO: ENEMIGOS DE LOCOMUNITARIO

Infortunadamente es posible también facilitar la instalación de la envidia,sobre todo en situaciones donde inevitablemente se evidencian brechas socialesy económicas significativas o también donde los «éxitos» de una organizaciónpueden sentirse desde otra, como amenaza y competencia (Masías, 1998). Caberecordar aquí a Maturana (1992) quien sugería que «la envidia siempre se da comouna falta de respeto por sí mismo, que lo orienta a ver que lo del otro es mejor que lo deuno… la envidia es siempre una expresión de autodepreciación».

La envidia no va de la mano con lo comunitario. Atenta contra laconvivencia ética donde todos y todas deberán buscar el bien común. La envidiaes un «bache» que se presenta en el camino a menudo y que se relaciona conuna idea clásica y poco funcional del poder. Se basa en el deseo de controlabsoluto, y en el sentimiento de impotencia autoimpuesta, pero sobre todo serelaciona con la soledad, subjetiva, de quien la experimenta y con el miedoinstalado por no poder ser visto «como el mejor» o más aún «como el único». Laenvidia es en última instancia una regresión que nos recuerda «el por que yo no»del infante y que puede cobrar dimensiones institucionales pero que partesiempre del sentimiento individual de quienes pueden integrar una organizacióno grupo humano. La envidia es una manifestación de inmadurez y puerilidad,provenga de una persona o de una institución. Refleja falta de evolución yestá, generalmente ligada a actos de deslealtad contra la persona o entidadque es envidiada. Es el quiebre de una postura ética.

La envidia adopta ropajes diversos que se expresan en afirmaciones como:

«Somos un país productor; los que consumen son los otros» lo que adicionalmenterepresenta una negación, de la realidad científicamente comprobada (en elPerú hay cerca de dos millones de consumidores de drogas ilegales, según elúltimo estudio epidemiológico de uso de drogas de Castro de la Mata y Zavaleta(2003) y lo que desvaloriza a otras poblaciones y culturas culpándolas de loque a nosotros no nos es ajeno. Representa así, esta postura, la promoción dela ruptura del vínculo comunitario con otras realidades.

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Olvida el «nosotros» para centrarse en una posición individualista yacusadora. Olvida que lo ético implica la valorización de lo humano comocategoría universal.

La envidia puede también manifestarse en la negación de lo actuadopor otros, es decir, en la falta de reconocimiento del aporte del «ajeno». O en lamanifestación desvalorizadora y mezquina contra el otro. «Reinventar la rueda»es una metáfora de lo que significa desvalorizar lo otro, negarlo, no tomarlo encuenta y en muchos casos no hacerlo presente, para sustituirlo en vez derecrearlo o incorporarlo.

La intervención comunitaria nos muestra que sólo a través delreconocimiento del otro puede minimizarse o anularse el sentimiento de envidiay el resentimiento y por lo tanto evolucionar hacia un terreno común y próspero.Y esto se da en el plano de la convivencia entre iguales. Ello rige tanto para larelación entre instituciones, como para aquella que se da entre personas. Unaintervención social requiere que sus miembros provengan de donde provengantengan claro que primero deberán reflexionar sobre sus sentimientos ypercepciones desprendiéndose de protagonismos para actuar con consecuenciay eficacia (Marina, 1998; Marina y De la Válgoma, 2001).

REFLEXIÓN ÉTICA SOBRE EL RIESGO Y SOBRE LAPREVENCIÓN COMO RESPUESTA

Podría afirmarse que lo interesante de la vida humana, está en estrecharelación con su vulnerabilidad. El hecho incontrastable de la finitud de la vidahace que la valoremos como algo tan precioso.

Podemos decir que si planificásemos nuestras existencias para que elriesgo estuviese absolutamente ausente, estas se convertirían en guionesempobrecidos. Será por eso que los humanos hemos hecho siempre lo posiblepara que el riesgo ingrese a nuestras vidas, a través de los juegos de azar, de losdeportes, de los trabajos con poca seguridad, del sexo sin protección, de lassustancias psicoactivas etc. (Marina, 1998; Prats, 2003).


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Vivimos en un universo donde todo pareciera encaminarse hacia la nodurabilidad, hacia las relaciones fugaces, hacia la incertidumbre de permaneceren un quehacer o un trabajo. Las lealtades grupales se cuestionan y dan paso alos compromisos individualistas.

Las libertades parecen ser cada vez más peligrosas. Vivimos en unasociedad de riesgo donde el sujeto, cada vez más, se individualiza, pero estaindividuación no significa necesariamente emanciparse si no muy por elcontrario es tener que responder a las reglas del mercado, incluyendo aquellasligadas a las sustancias psicoactivas.

La prevención del uso indebido de sustancias y en general, la intervenciónsocial en zonas de riesgo, donde están presentes la producción, el tráfico y elconsumo de sustancias psicoactivas, debe verse y concebirse, desde locomunitario, como un proyecto que impide que el sujeto se aliene en el procesode individuación para involucrarse en una tarea colectiva que lo libre de ladesvinculación social, comunitaria y de intereses compartidos (Castro de laMata & Zavaleta, 2002b; Lara, 2002).

Un programa preventivo, por lo tanto, debe hacer que la personainvolucrada deje de percibir su propia vida como permanentemente indecisa,como dolorosamente incierta, como desligada de un futuro posible y sin sentido,como una existencia que convive con la violencia. Esto sólo lo logrará alvolcarse en un espacio compartido y configurado desde otros valores ylibertades, donde pueda percibir oportunidades frente a las que optará (Masías,1998)

Es en este contexto que el agente que interviene en un programacomunitario, puede ser de enorme importancia para el cambio, si logra que lossujetos «comprendan» su propia necesidad de transformación, es decir, tomenconciencia de su situación a través de la confrontación con «lo otro» y con «losotros y las otras» pero donde encuentren, de esa manera, alternativas viablespara su propio desarrollo.

Para que ello suceda, el agente que interviene socialmente, deberá lograrque su actuación sea afectivamente positiva (empática) y que su lenguaje verbaly no verbal logre sintonizar con el poblador o pobladora, de tal manera que se

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inicie un diálogo común para un objetivo compartido. Y debe promover, desdeel estado y desde la sociedad civil, incluyendo a la empresa, oportunidades decrecimiento personal y colectivo.

Un programa preventivo comunitario e intercultural será, en ese sentido,más rico, al ofrecer al sujeto que lo comparte, dosis de extrañeza e incertidumbre(intervención con elementos distintos: el agente con lo diferente, y elbeneficiario también agente del cambio y con su propio entorno), dentro deun contexto de riesgo compartido no ligado a la sustancia psicoactiva, si no aproyectos de vida con opciones múltiples lícitas que ambos ven como posiblesy convenientes (Masías & Salinas, 2001; Zavaleta, 2003a).

Un proyecto de vida que en última instancia constituya una forma deautodeterminación dirigido por la libertad, por la no dependencia e impliqueoportunidades y opciones. Estas últimas pueden ser facilitadas por laintervención social.

Esta última tendrá que trabajar frente al «presentismo» instalado. Darábatallas frente a los atajos que las personas eligieron en un falso convencimientode hacer más fácil el camino.

En un mundo donde se tiende hoy a no valorar el esfuerzo, tanto eladicto, como el que busca los caminos ilícitos de la producción el tráfico y elconsumo, tienen en común «la atracción de lo inmediato». Podría decirse que entodos los casos hay una «obturación del futuro». Ello, aunque no necesariamenteni exclusivamente, se agrava en situaciones de pobreza extrema.

El facilismo, tanto del adicto que desea el placer rápido, «la magia» delsentirse bien, como el del que se involucra en lo ilícito, olvida el futuro, y losinvolucrados en la acción de consumir o de producir o traficar, piensan queesa será una condición permanente que podrán manejar, sin meditar en loscostos y compromisos medio ambientales, morales, personales, familiares ycomunitarios que tendrán que asumir. La capacidad para la reflexión éticaparece haberse perdido.

La gran técnica preventiva, frente a esto, parecería ser el identificar queobjetivos superiores pueden competir con el facilismo de la droga.


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Para ello, es indispensable que las personas encuentren sistemas dondepuedan confrontarse, es decir, tener una retroalimentación constante que leshaga percibir y sentir, que actuar dentro de la legalidad y esforzarse por eldesarrollo lícito, es valorado y recompensado. La gobernabilidad vuelve a serparte crucial de esta reflexión ética.

En este sentido, la mejor técnica preventiva se da en la realidad, es deciren la comprobación de que lo que se hace dentro de lo lícito, tiene un correlatoen un sistema que lo aprueba y lo refuerza.

La posición, en general, de los grupos y organizaciones que estáninmersos en la lucha contra las drogas es la de «pelear batallas ajenas que se sientencomo propias». Este actuar debe representar, en todo momento, un acto dealtruismo que combine la razón y la emoción. Trabajar con la droga y frente aella, es o debiera ser, un acto humanitario compartido, vivencial e intelectual.Se trata de una coexistencia entre lo afectivo y lo racional que no debe perderde vista el camino hacia la excelencia.

En este contexto, planificar con los campesinos cocaleros y sus familiasun futuro más digno, dentro de la legalidad, es un acto de fe y es, asimismo, unreto para una gerencia dinámica y un liderazgo claro y compartido. Es, además,«tomar riesgos dentro del riesgo» y trabajar con la certidumbre dentro de un contextode incertidumbre y en muchos casos de desolación (Castro de la Mata &Zavaleta, 2002-b)

Intervenir, en una comunidad con adolescentes en extrema pobreza, einmersos en un ambiente de microcomercialización de drogas, es apostar porun cambio que se percibe factible desde una posición ética que no puedenegar la posibilidad para todos y todas, de una vida mejor.

Indagar sobre el consumo entre los escolares debe conllevar una actitudcientífica y ética que afronte la realidad encontrada y que formule programascreativos frente a la misma.

En los distintos ejemplos expuestos, la toma de riesgos y posicionesimplica una reflexión moral desde lo individual y desde lo colectivo.

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ÉTICA Y GLOBALIDAD

Una intervención social, para el bien común, que parta de una reflexiónética, consiste también, en ir construyendo una globalidad donde lo comunitarioes entendido más allá de las fronteras institucionales y geográficas. Es creer enla relación entre los derechos humanos universales y el desarrollo y es fomentarla liberación frente a la esclavitud que propicia el narcotráfico, en toda sucadena de actuaciones y consecuencias, a nivel mundial (Innerarity, 2001; Prats,2003).

Trabajar en aislamiento, o desde una sola dimensión, no es eficaz en unmundo interdependiente, complejo y diverso. Reflexionar éticamente yfomentar el trabajo compartido parecería ser el camino más prometedor en elárea de la lucha contra las drogas y la promoción de la equidad.

Vuelve aquí, como ideal el concepto «comunidad de bienes e intereses mutuos»como parte de un mundo cada vez más consciente de su interdependencia. Laética se convierte así en una reflexión que parte de lo individual para actuar,desde la prevención de las drogas, en todas sus dimensiones y en el marco dela lucha contra la pobreza, en la búsqueda de un cambio personal, colectivo yglobal.


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LA CO-ADICCIONAspectos Culturales y Clínicos para su Aprendizaje

Ricardo Vacca Rodríguez1

RESUMEN

Uno de los elementos mas importantes que utiliza el ser humano para adaptarsea la realidad es la Ideología. Esta es un conjunto de representaciones mentalesy actitudes que reproduce el hombre en la sociedad. Es lo que piensa acercade si mismo, su grupo de pertenencia y referencia y de la sociedad. Esa formade pensar es lo que lo adapta a un determinado grupo humano y lo integra aeste. Pero la Ideología no se crea sola, no se inventa. Esta determinada por laforma en que se relacionan los hombres entre ellos y por el lugar como sesitúan dentro de la sociedad. Esto sucede desde el grupo mas elemental yprimario: la familia, los micro grupos (las unidades económicas, fabricas,empresas), hasta los grupos mas complejos y mayoritarios: sociedades, países,naciones, etc. La Ideología es la interpretación en nuestra mente de lo quesucede fuera de nosotros. Es diferente el cerebro de la mente. El cerebro es laestructura, el tejido nervioso que ocupa nuestra caja craneana. La mente es laconsecuencia de este. Son las operaciones cognitivas. Esta interpretación, eslo que determina como nos comportemos en la sociedad.

Con referencia a la co-adicción, ha existido desde tiempos inmemoriales una«Ideología del Poder» que ha permitido que el Varón sea concebido como unser superlativo a la mujer. Esto motivo que se lo coloque en un sitial socialmentesuperior y a la mujer subordinada a este.

Correspondencia a: Ricardo Vacca Rodríguez, E-mail: [email protected]


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Esta situación propició a través de los siglos una dependencia no solo socio/económica, sino tambien emocional. Diversas culturas creyeron este postuladoideológico, lo practicaron y lo difundieron de generación en generación. Estomoldeó y modeló en cada cultura, el concepto de lo «femenino’ lo cual estareferido a la mujer y lo «masculino» referido al varón. A la mujer se le concibiócon un determinado perfil psicologico y comportamental y al varón con otrodiametralmente opuesto. Uno de los rasgos de este perfil es lo referente a lasconductas que se desarrollan dentro de la relación de pareja.

El sistema comportamental del varón era diferenciado al de la mujer. Igualsucedía en la relación de ésta con las demás personas de su entorno social.Uno de los elementos de este vínculo relacional era el sentimiento de amor,las normas familiares y la distribución del poder en el interior de la familia. La«Ideología del Poder», concibió que el amor fuera un sentimiento que loconvertía en algo distal de lo que viene a ser el amor funcional. Y asociado aesto la «Ideología del Poder» moldeó y modeló, al interior de la familia unsistema afectivo, cognitivo y organizacional que condicionó la perpetración através de la historia de una cultura de la co-adicción. Este concepto y palabrarecién acuñada en las ultimas décadas tiene, por su esencia y manifestación,una antigüedad similar a la del hombre. Por ello consideramos que no podemosestudiar la co-adicción, si no la ubicamos en el macro social que condicionaronlos elementos psicosociales para que esta, aparezca y mantenga a través de lahistoria de la humanidad.

ABSTRACT

The one of the elements most important that human being uses to adapt tothe reality is the Ideology. This is a set of mental representations and attitudesthat the man in the diverse interactions reproduces that he establishes in thesociety. It is what if thinks about same, its group of property and referenceand the society. That form to think is what he thinks of himself and humangroup . But the Ideology is not created single, is not invented. This determiningby the form in that the men among them are related and by the place as theylocate themselves within the society.

This happens from the elementary and primary group such the family, microgroups, the economic units, factories, companies, until the complex and majoritygroups such societies, countries, nations, etc. The Ideology is the interpretationin our mind of which it happens outside us. In reference to the Co-Addiction,

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it was existed from immemorial times a Ideología of the Power that he hasallowed that the Man is conceived like a superlative being the woman.

The diverse cultures believed this ideological they practiced it and they spreadit of generation in generation. There fore is importante to study the Ideologyyo understand the Co-Addiction.

INTRODUCCIÓN

Dos de los elementos mas importantes que intervienen en el ejercicio ymantenimiento del Poder en las diversas sociedades en el mundo, son lasrelaciones sociales de producción y la ideología. Las Relaciones Sociales deProduccion forman la infraestructura de una sociedad y lo integran losinstrumentos de producción, el nucleo de producción, el modo social deproducción, y la ubicación que tienen los hombres en dicho proceso productivo(Engels, 1972). Otro de los elementos importantes del esquema societal, es laIdeología, la cual se sitúa en la supra estructura de la sociedad, es decir en laparte alta de la pirámide social. La Ideología, la integran las actitudes ymotivaciones psicosociales, y el sistema de representaciones mentales ycreencias que desarrollan y ejercitan los individuos en la sociedad (Althusser,1970). En lo que respecta al tema de la co-adicción, la Ideología es un elementoimportante para que esta aparezca, se condicione, mantenga y fortalezca.Estamos hablando entonces de estímulos desencadenantes (ED) de la co-adicción, de factores reforzantes positivos, (ER+) que hacen que la co-adiccionse mantenga, así como de los elementos que hacen que la conducta co-adictivase incremente a niveles significativos en la persona, y que ahora en diversasculturas a la luz de los estudios clínicos, sociológicos, antropológicos,psicológicos, etc., vienen tomando relevancia llegando a considerársele a laco-adicción, como un fenomeno social. Y es que, el incremento de estos cuadroses tan relevante que no solo se le ha llegado a considerar en la actualidad comouna entidad clínica significativa dentro de las clasificaciones taxonómicas ytratados de psicopatología, sino que además se ha podido identificar que existedesde hace siglos una cultura que estimula y mantiene las conductas abiertas yencubiertas de la co-adicción en sus múltiples formas y en las diversassociedades. (Vacca, 1997) . Esta topografía, sumada a que además de poseeresta entidad clínica, su propia etiología y patogenia, origina dentro de lostratamientos especializados un sin número de problemas.

La Co-adicción: Aspectos Culturales y Clínicos para su Aprendizaje

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1. LA COADICCION, ALGUNOS ASPECTOS HISTORICOS, YCLINICO/SOCIALES.

El termino co-adicción tiene un confuso nacimiento. Algunos teóricos einvestigadores y sobre todo psicoterapeutas de diversas escuelas, se disputanla paternidad del término. He aquí algunos datos. Por la década del 40 enUSA, el alcoholismo no era considerado aun una enfermedad. (Greenleaf,1981). Los miembros más connotados de las asociaciones médicas luchabanpresentando una serie de estudios, investigaciones, casos clínicos, en sus forosy congresos de la especialidad para que el alcoholismo fuera clasificado comouna enfermedad pero esto no daba resultado. Uno de los principales erroresmetodológicos era que el alcoholismo estaba siendo estudiado y analizado enbase al mismo enfoque y metodología que lo habían hecho con la adiccion alopio, morfina y heroína. Buscaban para este una etiología y patogenia similar.Como no hallaban en el alcoholismo un perfil clinico similar lo denominaban:«Vicio». Por ello los alcohólicos no eran admitidos para tratamiento en centroshospitalarios y solo se aceptaba ingresarlos en estado de emergencia por lossíntomas derivados del alcoholismo y las complicaciones clínicas que estocomportaba. Por aquella década, -y en base a esta necesidad- apareció una delas más importantes agrupaciones para el tratamiento del alcoholismo en elmundo, Alcohólicos Anónimos, (AA). Sus fundadores, dos alcohólicoscongregaron a sus similares alcohólicos extrayéndolos de callejones, bares,parques, vía publica y en base al “Principio de la Sobriedad” por 24 horas, y la«Exomulegesis», es decir, mediante el testimonio y la aceptación del grupo enla actual condición de alcohólico, se iniciaban las interminables sesiones enAlcohólicos Anónimos de manera diaria. Asi fueron construyendopaulatinamente sus «Principios» y sus «Tradiciones». (Alcohólicos Anónimos,1978). Los alcohólicos eran conducidos la mayoria de las veces por sus familiaresy de manera excepcional iban solos o acompañados por familiares varones.(Al Anon, 1983). Como consecuencia de ello los familiares de los alcohólicos,comenzaron a organizarse y a reunirse en sesiones paralelas al de los alcohólicosy a comentar acerca de lo que a ellos les estaba ocurriendo. La mayoria de elloscomentaba acerca de los sacrificios, penurias y enfermedades que vivenciabanpor sacar adelante al alcohólico. De pronto se identificó una sintomatología que ellos sentían a diario peroque se presentaba de manera más intensa cada vez que el alcohólico re-iniciaba

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su carrera alcohólica (Vacca, 2003). Algunos síntomas eran pilo erección,cefaleas agudas, disnea, insomnio, cámaras diarreicas, hiper o hipotensión,decaimiento, llanto incontenibles, desgano general, sudoración profusa,aceleración cardiaca, angustia, vómitos o reflejos nauseosos, inquietud hastaagitación motora, incertidumbre, conductas obsesivas, ansiedad, dolorespilóricos, depresión, hipersomnia, etc. Por aquel tiempo no existía unaexplicación clínica a esta sintomatología. Después al ser considerado elalcoholismo como una enfermedad y ser admitidos los alcohólicos en loscentros hospitalarios, es que los médicos recién incluyeron a la familia delalcohólico o a su pareja en el tratamiento, pero simplemente como un colateralinformador. La explicación que le otorgaron inicialmente a esta sintomatologíafue que, era una replica o copia del síndrome de abstinencia alcohólico y quelos familiares lo reproducían por imitación. Fue con el tiempo y en especial enbase a los trabajos de Jenkins que se otorgó una mayor significancia a la clínicaque estaban presentando ellos. Se dijo entonces que era un síndrome quecomportaban todos aquellos que vivían con un alcohólico, reaccionespsicológicas y orgánicas por convivir con el. Por ello se les denomino «para-alcohólicos» o «no-alcohólicos» y después con el tiempo se les cambio el nombrepor el de «co-alcohólicos». La explicación de esta sintomatología era diversa.Para algunos había sido adquirida por la convivencia con un alcohólico

Algunos otros profesionales opinaban que era «una sintomatologíaadquirida por desgaste físico y mental del familiar debido a una exposiciónprolongada de convivencia con un alcohólico» (Asher, 1988). Pero lo mássorprendente era que poco a poco fueron identificando los propios alcohólicos,sus familiares y algunos médicos que los acompañantes de los alcohólicos asus sesiones diarias eran mayoritariamente mujeres, es decir, madres, esposas,hijas, hermanas, o amigas de alcohólicos y en una cantidad ínfima ,y casi nadasignificativa, estaban los varones quienes los acompañaban. Las preguntasfueron múltiples, numerosas y sin respuesta.

Estas fueron contestadas con el transcurrir del tiempo. Una de las respuestasfue que, toda persona que vive con un alcohólico o que se expone de manerapermanente o significativa, en lo emocional o conductual desarrolla unaenfermedad que se le denomina co-alcoholismo (Ackerman, 1996). Este secaracteriza por el desarrollo de un sistema de conductas y estrategias queintentan controlarle la conducta alcohólica para evitar que se autodestruya(Kimballa, 1978).


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La respuesta tambien hacia suponer que ¿Eran entonces las mujeres masproclives a desarrollar un co-alcoholismo? Los varones que asistían comocolaterales informantes o acompañantes de los alcohólicos, ¿Desarrollantambien un co-alcoholismo? Y si lo hacen, ¿En que grado son afectados?(Jeffris,1989). La respuesta como es lógico fue contestada muchos años mastarde por otros estudiosos de la conducta humana y de la adiccionología. Hoy en día se ha podido establecer que existe una cultura de la co-adicciónla cual despliega una serie de mecanismos sociales que hace mas proclive a lamujer a desarrollar cuadros de co-adicción, mientras que el varón por presentaruna imagen social (concepto de género) y auto-concepto diferente al de lamujer es proclive a desarrollar o reorientar su problemática personal a otrotipo de patologías sociales como las el abuso de alcohol, consumo de sustanciasilegales, adicción al trabajo y la coito-adicción, entre los mas significativos.(Vacca 2003). Con el transcurrir del tiempo se han ido descubriendo más ymás drogas de diverso tipo provenientes de la naturaleza o de sinterización enlos laboratorios. Un arsenal de sustancias psicoactivas que originan dependencia,tolerancia, síndrome de abstinencia severo e intoxicaciones agudas a vecesirreversibles, y que aun en la actualidad se desconoce sus estragos en elorganismo humano, han salido a la venta al circuito abierto para ser consumidaspor las diversas sociedades del mundo. No existe población, sector de clase,sexo, sector profesional/ocupacional, grupos poblaciones de determinadasregiones o grupos etareos que no estén exentos de su amenaza, riesgo deconsumo o adiccion. A esto se ha sumado la aparición y desarrollo de unaserie de conductas en cierto tipo de personas que una vez iniciadas -de manerahasta ingenua- tienden a continuar realizándolas de manera obsesiva,descontrolada e irrefrenable, aun sabiendo que les esta causando daño a suintegridad psicofísica. (Vacca, 2003). Hoy en día el concepto de co-adicción o co-dependencia se utilizan demanera indiferenciada, así tenemos que existen diversos estudiosos que hanpropuesto algunas definiciones para ello. Moos (2002) nos plantea que la co-adicción es una condición emocional psicológica y conductual que se desarrollacomo resultado de una prolongada exposición de la persona y de la prácticade una serie de reglas opresivas, que le impiden la expresión abierta desentimientos así como la directa discusión de los problemas personales einterpersonales.

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Baldover (1990) refiere que ocurre en aquella persona que ha dejado quela conducta de otra persona le afecte y que está obsesionado(a) por controlarla conducta de dicha persona. De otro lado, Friel & Friel (1998) propone quela co-adicción es principalmente un proceso reaccionario. Cruise (1991) planteaque la co-adicción era cualquier sufrimiento o disfunción que este asociado oque resulta de centrarse en las necesidades y conductas de los demás. Fort(1985) en uno de sus estudios la describía como una preocupación ydependencia extrema a nivel emocional, mental, social de una persona haciaotra, llegando a afectarle en todas las demás relaciones que establece en suvida. Miller (1983) nos refiere que la co-adicción, permite que elcomportamiento del(a) adicto(a) le afecte a tal punto que llega a obsesionarsecon la idea de controlarlo(a), llevándolo(a) a descuidar sus propias necesidades.El(a) co-adicto(a) vive a través del(a) adicto(a). Finalmente, Vacca (1997) enuna de sus obras nos plantea que, la relación co-adictiva se torna tan intensaque al final concluye con el adicto controlando la conducta del co-adicto consus constantes comportamientos cargados de superficialidad, cinismo, mentiras,engaños violencia y manipulación constante. 2. LA FUNCION DE LA FAMILIA EN EL CONDICIONAMIENTODE LA CO-ADICCION.

La familia es una institución que reproduce la Ideología del Poder y lasactitudes psicosociales de su cultura. Una de sus caracteristicas es transvasarla ideologia de generación en generación. El proceso de socialización se iniciaen la primera institución que acoge al niño: la familia, y mediante los patronesde crianza que se establecen dentro de esta. (Hendrix, 1988). Estos dependende los conceptos que tienen los padres y sus significantes con respecto a loshijos y a la función de éstos en la sociedad. A los hijos varones y las mujeres seles aplica un patrón de crianza diferente que responde al concepto de género.Las manifestaciones de afecto intenso, contacto sostenido y apoyo permanenteque otorgan ciertos padres repercuten de manera diferente en los hijos conreferencia a su autoestima, estando esto determinado por el sexo del progenitor.Manifiesta Sara-Lafosse (1983)que: “ ...La visión pesimista de los padres en relación a las hijas hace de estas unas personasvulnerables que las hacen sentirse bajo presión para conformarse a un rol sexual que lesprovee limitadas oportunidades de una carrera y desalienta su autorrealización, siendo


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esta visión claramente diferenciada para los hijos varones. De manera general ambospadres manifiestan más actitudes de afecto y compañerismo con el hijo del mismo sexo.Los hijos sin padre de las clases sociales media típica, media alta y alta es más probableque retengan intereses y habilidades que son «características de mujeres», mientras que losgrupos de amigos de la clase social baja y media baja parecen adherirse de manera drásticae intensa a roles sexuales tradicionales estandarizados con un fervor que no es observadoentre los adolescentes de la clase media.”

Las modalidades de crianza en una familia dependen del cruce de variablesconcernientes al nivel de exigencia-vigilancia/independencia-autodecisión ysensibilidad-insensibilidad/ importancia-postergación ante los intereses ynecesidades de los hijos. (Adams & Fay, 1999; Allen, 1989). Esto desde luegose combina con el concepto de «Género». Generalmente, para conjugar losfactores de riesgo que propician los casos de co-adiccion, se perfilan trespatrones disfuncionales de crianza a los hijos: 2.1. Patrones de crianza como elementos que propician la IdeologíaCoadictiva.

Baldover F. (1990) propuso las siguientes gradientes escalares:

A. Exigencia/ Vigilancia —————Independencia/AutodecisiónB. Sensibilidad/Insensibilidad —--—Importancia/Postergación

Estos patrones de crianza por su contenido, forma de ejercer la autoridad,aplicar las normas o reglamentos familiares, distribuir la comunicacion/información, manifestar los afectos y emociones, centralizar o dispersar elpoder, y su organización y relaciones con la exterioridad pueden constituirsecomo funcionales o disfuncionales, entre estos últimos tenemos (Vacca, 1997): 2.2. Patron de crianza Disfuncional/Autoritario

En este patrón de crianza los padres centralizan en ellos el poder de laautoridad, ejerciéndolo de una manera rígida e inflexible. Lo más importanteen este patrón de crianza es la observancia y cumplimiento de la norma yReglamento Familiar.

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Es importante para ellos el dictado de la orden y la imagen de autoridadque tratan de mantener mediante multiples mecanismos de imposicion ymarginacion. Dos de los rasgos de conducta de este tipo de padres es el serinsensibles y altamente exigentes. Cuando los hijos ejecutan y cumplen elreglamento familiar es interpretado por los padres como muestras de fidelidad,identificación con la familia y equivalente al amor. Los mecanismos masutilizados en este patron de crianza son evitar el desorden la desorganización,la usurpación de funciones e impedir la transferencia de los roles a otrosintegrantes de la familia. Esto posibilita la dependencia administrativa en elinterior de la familia, pero tambien la dependencia emocional de su membresia 2.3. Patron de crianza Disfuncional/Permisivo.

El sistema de conductas que desempeñan los padres bajo este patrón decrianza es el de excesiva sensibilidad y prolijo cuidado en la forma y losmecanismos para trasmitir los mensajes y sus contenidos con la intención deno causar «resentimiento» ni dolor psicológico en sus integrantes y en especialde los hijos hacia ellos. Evitan el castigo psicológico y con mayor razón elfísico. Las normas y los reglamentos son lo suficientemente laxos que dan laimpresión que la toma de decisión para su cumplimiento está en el hijo y noen el fundamento de la norma familiar por ser logica o natural. (Vacca, 1998).En este patrón de crianza se sacrifica la «Educación no formal» por la necesidadurgente de ser los padres aceptados y aprobados por lo hijos. La expresión deciertas emociones y sentimientos son excesivamente cuidadas que múltiplesveces inhiben su expresion. Bajo esta atmósfera obstaculizan su aprendizajelo cual en la edad adulta presentan déficit para manifestar adecuadamentesentimientos como la colera, la molestia, o de forma asertiva reclamar la defenzade sus derechos, poner limites psicologicos o sociales para no ser abusado,presentan dificultad para discutir, manifestar criticas, otorgar o aceptar elogioso inclusive en la elicitacion de manera socialmente adecuada la conductaagresiva. 2.4. Patron de crianza Disfuncional/Negligente.

Se manifiesta por su poca exigencia en sus demandas hacia los hijos. Eludenel rol parental de consejería, conducción, orientación o crítica para «evitarconflictos».


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Una de las características es el déficit de sensibilidad o de solidaridad quesuelen presentar ante diversas circunstancias adversas o dolorosas que la vidales ocasiona a los hijos. Se muestran afectivamente fríos pretextando para ello:«racionalidad», «autocontrol» o «tranquilidad». No obstante se identifica enestos padres un cierto aplanamiento afectivo e insensibilidad. En estos patronesde crianza interviene de manara relevante la identidad de «Género». 3. FORMACION EMOCIONAL Y COGNITIVA DEL MODELO DEPAREJA.

La formación e incorporación de los modelos de varón y mujer (género ysexo) con las cuales van a constituir una pareja en el futuro, se inicia desde elproceso de socialización temprano con y en la familia mediante la directarelación con la madre, el padre y los significantes de la familia. Cinco son losprincipales (más no únicos) modos de aprendizaje que intervienen dentro delproceso de socialización temprano para el aprendizje del modelo de pareja. Elaprendizaje vicario, moldeamiento, “ aprendizaje de estado” ,condicionamiento sensorial, y mediante la activación de diversas operacionesque hacen que se produzca el aprendizaje cognitivo.

Estos modos van a continuar realizándose y desarrollándose durante eltranscurso de su vida adulta a los cuales se sumaran otros modos de aprendizaje.La construcción e incorporación de los modelos varón/mujer en lo referentea su sexo y género, no se realiza de manera estática sino en base a la dinámicaque sucede entre los padres, los significantes familiares y su externalidad.Pero principalmente las conductas que muestran en su relación de pareja, elpadre con la madre. Es decir, ¿Se acarician delante de los hijos, dialoganarmónicamente, se besan, comen juntos, se reúnen en pareja, planifican juntossus horarios de salidas? o en su defecto, ¿Manifiestan descuido para con loshijos, incomunicación entre ellos, conversan gritando, se golpean, maltratanpsicológicamente insultándose, alguno de ellos presenta conductas de excesocomo abuso de licor, adiccion al trabajo, violencia, pero a pesar de todos esosrasgos disfuncionales, permanecen unidos por años. «Podría decirse que losune la violencia, o en su defecto, la forma disfuncional de amarse es medianteun amor agresivo» (Vacca, 1997). La dinámica presentada por estos modelosparentales, van a contribuir a la formación de constructos que despuésgeneraran emociones y sentimientos en los hijos.

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Es lógico presuponer, siguiendo el paradigma cognitivo de Ellis (1998)que estas cogniciones van a elicitar y caracterizar el sentimiento de amor conla correspondiente manifestación de este. Si los modelos parentales y sussignificantes socio/familiares que se mostraron tempranamente fueron«funcionales», saludables, adaptados, la formación del constructo amor, va aser tambien saludable, adaptado, «funcional». De esta manera en formacontingente va a responder -en la vida adulta- con conductas saludables yfuncionales en la manifestación del amor y cariño hacia la pareja, significantesfamiliares y grupo de referencia. Pero si por el contrario presentaron unadinámica disfuncional, cargada de agresividad y violencia, donde mostraronpermanentemente la incomunicación, desamparo, soledad, esto va a contribuira la formación e incorporación de un «constructo amor», nada saludable,desadaptado y disfuncional. Brown (1993) nos refiere en una de sus obras quesi el modelo que presenta la persona es inafectivo, distante, agresivo, violento,individualista, que adolece de la identidad de pareja y familia, y la madreresponde a un modelo de mujer sumisa, callada, sufriente, con comportamientosde postergación, renuncia a sus derechos, etc., la niña o niño al observar estosmodelos y en base al modo de aprendizaje vicario, tienen una elevada posibilidadde incorporarlos y reproducirlos con sus hijos y así sucesivamente de generaciónen generación. No obstante, hay ocasiones en sucede lo contrario siendo lahija la que incorpora el modelo disfuncional del padre y asume el perfilpsicologico de este y busca como pareja a un varon sumiso, callado, sufriente,que no ha aprendido a colocar limites psicológicos siendo además abusadopor ella (Capaccione, 2002). Otro de los elementos relevantes para este tipo de aprendizaje es laresonancia que tiene para el niño o la niña la actividad lúdica. ¿Cual es el tipode compañero predominante de juego? ¿Existe una preferencia por el tipo deniño maltratador, abusador, mezquino? ¿Se prefiere como compañero de juegoal niño o niña que lo posterga, ignora, margina? Y si se prefiere a este tipo depareja para el juego, ¿Qué es lo que refuerza este tipo de preferencia? ¿Qué eslo que hace que esta niña busque y alterne preferencialmente con un compañerode juego de este tipo? Y cuando llega a la edad de los enamoramientos y losnoviazgos, ¿Prefiere como pareja a la persona violenta y agresiva? ¿O es depreferencia a la pareja indolente, inafectiva, desamorosa, distante, que no esexpresiva en sus afectos y sentimientos? ¿Se tiene tendencia a emparejarse conpersonas inasertivas, sin impulso para luchar por la vida, con déficit en su


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conducta social?, o en su defecto ¿Con personas que a pesar de ser inteligentesy hábiles, son olvidadizos patológicos, descuidados, desorganizados, con déficiten sus repertorios de conductas? ¿Después de un cierto tiempo, concluyen losemparejamientos con personas, estables, equilibradas, tranquilas y se emparejancon personas impredictibles, inestables que causan intranquilidad? Lacombinación de las variables mencionadas: los modelos parentales, el tipo depareja en los enamoramientos y de los compañeros de juego, el contenido dela ideología modulada a través de la religión, la escuela y la familia son relevanteselementos que van a contribuir a una forma de relacionarse con el sexo opuestoy con su entorno. Este modo puede ser funcional o disfuncional. Hace algunos años Beattie (1989) refería que una manera imperceptiblepero común y muy probable para desarrollar una co-adicción era tener unarelación personal o profesional con personas perturbadas, necesitadas odependientes emocionales que hacia que de manera no perceptible la personaaparentemente estable, y sin antecedentes de dependencia química u otra,desarrollara una co-adiccion. Pero mas común era encontrar reglas tacitas, noescritas, que por lo general se desarrollan en un núcleo familiar y que marcanla pauta para otro tipo de adicciones no químicas o en su defecto contribuyena la perpetración de personalidades que con el transcurrir del tiempo y en basea dicha relación y reglamentación se tornan mas dependientes a lo que fuere.Dichas reglas son por lo general prohibitivas y de violencia psicológica,postergación, renuncia y subordinación de un miembro de la pareja sobre elotro.

4. MODALIDADES SOCIO/FAMILIARES PARA EL APRENDIZAJEDE LA CO-ADICCION.

La Co-Adicción se puede adquirir mediante las siguientes modalidades(Vacca, 1998): 4.1. Mediante una Modalidad Inducida Directa.

Es un sistema de conductas y creencias que caracteriza a una familia por lano expresión, bloqueo o déficit en la expresión directa de las emociones yafectos. Por la inhibicion o no expresión de los sentimientos. La informaciónfamiliar suele desarrollarse en forma periférica «a través de alguien».

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Presentan una atmósfera familiar adictogena, en la fomentación del uso yabuso de sustancias adictivas y en la estimulación de comportamientos queconducen a adicciones no convencionales. Otras variables también puedenintervenir de manera secundaria. 4.2 Mediante una Modalidad Accidental.

Una persona puede haber tenido un desarrollo psicologico funcional, noobstante en algún momento de su vida puede contactar o compatibilizar conuna persona con un perfil psicológico disfuncional y desadaptado y medianteun proceso de re-aprendizaje puede incorporar determinadas cogniciones ydesarrollar una «particular» forma de sentir y expresar los sentimientos deamor y cariño. Esta forma de expresarse -con relación a esta persona- puederesponder a un cuadro co-adictivo. Esta persona puede haber tenido en suhistoria personal parejas que respondieron a un perfil psicologico funcional.Personas armonicas y estables, pero por algun suceso accidental en susrelaciones interpersonales con el sexo opuesto, concluyeron dicha relación einciaron y desarrollaron un emparejamiento con una persona que secaracterizaba por ser violenta, inafectiva, distante, agresiva, individualista, condeficit en la identidad de pareja y familia (es decir completamente opuesta ensu comportamiento a la anterior). Con esta nueva pareja re-aprende nuevasformas de expresar y sentir afecto pero que estas nuevas maneras sondisfuncionales y le causan dolor psicológico y sufrimiento. 4.3 Mediante un Modalidad Inducida por sus Instituciones.

El desarrollo durante siglos de una Ideología del Poder a través de susInstituciones ha contribuido y/o determinado también una manerapredominante de creencias y de sentimientos así como una muy particularforma de expresarlos condicionando una cultura que contribuye a los casos deCo-Adicción. Estos casos tienen presencia relevante en diversas sociedades yperfilan una clínica de acuerdo a su idiosincrasia. Hay que recordar que lossentimientos a diferencia de las emociones tienen un mecanismo de adquisicióndiferente en el individuo. Numerosos rasgos clínicos en los casos de co-adicciónestán modulados por sus Instituciones en su sistema de creencias y en supráctica. En estas difunden la manifestación del «amor» de un determinadotipo y que la sicopatología nos permite calificarlo como un amor «anormal» odisfuncional:


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- Predominio de la emoción sobre la razón.

- Sentimiento de angustia o ansiedad permanentes.

- Dificultad para negarse a ayudar a otras personas en perjuicio propio.

- Angustia y sufrimiento ante el pensamiento de separación del adicto.

- Bajo nivel de autoestima.

- Se involucran afectivamente con individuos que presentan desórdenesde personalidad, adicciones a drogas, Co-Dependientes o con trastornosde conducta.

Los sentimientos a diferencia de las emociones son aprendidos en sociedad(Rubinstein, 1964). Esto significa que ante la presencia de un determinadoestimulo, emergen las emociones de manera intensa, súbita y de corta duraciónen su latencia, comparativamente a los sentimientos. Por ejemplo el miedo, esuna emocion que suele presentarse de manera súbita e intensa y cuya duraciónno suele ser tan prolongada. Si el miedo esta latente en el individuo por untiempo prolongado o de manera permanente, se convierte en el sentimientode temor, cuyos límites a veces con referencia a la emocion del miedo nopuede ser muy bien definido. Los sentimientos suelen presentarse de formapaulatina, su duración es más prolongada, su extinción suele ser lenta y losmecanismos de aprendizaje tienen un correlato más social que individual.(Gioretto, 1987). Estos son generalmente moldeados y modelados por su grupode pertenencia o de referencia. Similares sentimientos suelen a veces serelicitados por circunstancias o estímulos diferentes de una sociedad a la otra ycomo es lógico la expresión y hasta el contenido de dichos sentimientos tambiensuelen serlo.

El sentimiento de vergüenza que tienen los integrantes de los gruposnudistas en las playas o en los campos, es muy diferente del aquel que norealiza esta práctica. El mostrar el cuerpo totalmente desnudo de una personaque no practica el nudismo le genera un sentimiento de vergüenza no así elque lo practica. Esto no significa que el nudista no tenga vergüenza, si la tiene,pero eso se manifiesta o es generado por otro tipo de estímulos o en otrascircunstancias. Una gran influencia societal se manifiesta en el aprendizaje delsentimiento de amor y su manifestación en los casos de co-adicción.

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5. SISTEMA DE CREENCIAS Y DE ACTITUDES CO-ADICTIVASEN LA RELACION DE PAREJA.

La Ideología del Poder que contribuye a generar una cultura de la co-adicción, influye en diversos sectores de la población, posee múltiplesmodalidades para su adquisición e innumerables conductas en su patogenia.Esto significa que este sistema de creencias genera una determinada forma desentir y manifestar el sentimiento y/o vivenciar una emocion y expresarla. Poreso, un emparejamiento se realiza en base al sistema de creencias de ambos,así como tambien a su autoconcepto. Es decir, lo que el propio varón, supareja y la sociedad piensan y esperan de él y viceversa. La mujer tambienestablece dicho emparejamiento en base al concepto que tiene de él y lo quede él espera. Pero también lo realiza basándose en el auto concepto que tienede ella misma dentro de su actuación en el emparejamiento y lo que la sociedady su pareja espera también de ella. De tal manera que, no son «accidentales» ni«golpes de mala suerte» los constantes emparejamientos que tienen ciertasmujeres con varones que poseen un perfil psicologico disfuncional. Esteencuentro se produce desde luego de manera No Consciente. Esto significaque, es la forma de pensar con referencia a la pareja y a ella misma, lo queimpulsa el encuentro amoroso. (Vacca, 2003). Los emparejamientosdisfuncionales que a la postre generan los hogares disfuncionales se iniciancomúnmente con un encuentro amoroso considerado como «fortuito», «casual»,«ocasional» u «accidental», pero que tiene un correlato significativo en loscriterios clínicos de la co-adicción.

Las modalidades de enamoramiento para que se produzca elemparejamiento suelen ser generalmente dos, una denominada «Flechazo» yla otra denominada «Intoxicación» (Ingenieros, 1954). El enamoramiento tipo«Flechazo» lo podríamos denominar tambien de «Facto». Es promovido porel primer impacto visual o sensorial que tienen ambos. La imagen de la parejaimpacta no solo en el aparato psicológico del individuo sino también en susensorio, sobre activando de esta manera no solo su neurofisiología sino tambiénmovilizando su bioquímica, y dentro de ella, las feromonas. Estas últimas suelenproducir una intensa estimulación hipotalamica generando lo que en los últimostiempos se ha dado en denominar la «bioquímica del amor» (Mc Carthy, 1999).Este impacto psicofísico hace creer o sentir en la persona que se ha «enamorado»de manera súbita.


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Es el llamado «amor a primera vista», tiene mayoritariamente un correlatosensorial y emocional sobre el cognitivo y racional. La otra modalidad es elenamoramiento por «Intoxicación». Bajo esta modalidad la pareja vadescubriendo paulatinamente una serie de caracteristicas personales queconsidera “agradables” o “positivas” en la otra persona generando unincremento en el proceso de atracción. A esta modalidad también se ledenomina enamoramiento por «aproximaciones sucesivas». Si el modelo depareja que incorporó tempranamente no es saludable y responde a un modelode pareja disfuncional o patológico, como es lógico suponer esta persona va asentirse atraída por modelos de pareja de este tipo y establecer emparejamientosque en consecuencia serán disfuncionales.

6. EL AMOR A PRIMERA VISTA O «EL SINDROME DELPRINCIPE ENCANTADO»

Este tipo de enamoramiento puede explicarse mejor en base al «Síndromedel Príncipe Encantado» (Vacca, 1997), el cual viene a ser aquel cuento que talvez cierta abuela venerable nos contó en nuestra infancia.

«Había una vez una princesita que estaba jugando cerca de un estanque. Depronto se encontró con un sapo. Al aproximarse a este, el sapo le hablo y le dijoque, ese no era su estado original, sino que era un príncipe y que por el maleficio deuna hechicera había sido convertido en sapo. Así que de ella dependía que volvieraa su estado original. Si le daba un beso, el volvería a ser el príncipe que fue en supasado. La princesita lo llevo a su castillo, y al besarlo, se convirtió nuevamente enun príncipe con quien se casó y fueron…… felices».

Este infantil cuento nos permite la siguiente explicación. Si tomamos a lospersonajes del cuento y los sustituimos por personajes de la vida real, tenemosque, la «Princesita» es la mujer que de pronto se encuentra a un «Sapo», esdecir un varón «Problemático», el cual puede ser: adicto o con problemas deconducta o personalidad. No interesa que problemas posea, pero «VarónProblemático». Puede ser inteligente, pero carente de impulso para salir adelanteen la vida, un ser amable pero olvidadizo y distraído patológico que originaque se vea involucrado en múltiples problemas. O en su defecto un varónproblemático del tipo, mentiroso, engañador, infiel, inafectivo, desamoroso,

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frió, con déficit en su conducta social, etc. Un varón «Problemático» de quienesta mujer (la princesita) se enamora. Ella desea cambiarlo. Extraerlo de susproblemas. Que deje de ser «sapo». Convertirlo «en su varón ideal». En supríncipe. Pero esta mujer para realizar este gran proyecto necesita tambiengran esfuerzo por lo tanto, comienza renunciando a su independencia, y lededica su juventud, su tiempo, autoestima, su amor, sus sentimientos, susexualidad, su alegría, sacrifica a sus hijos (si los tiene), posterga o elimina susproyectos personales, ella misma se posterga. Por que primero es el. Es decirle dedica su vida. Su creencia es que ella con su amor va a cambiarlo. Deseaconvertirlo en el «Hombre» ideal para que deje de ser «sapo» y se convierta enpríncipe. Llegue a ser el varón equilibrado, ecuánime y sin problemas. En elvarón que puede dar y recibir amor, pero un amor funcional, saludable. Estatercamente convencida que puede cambiarlo. Que puede extraerlo de su mundoproblemático y con quien un día pueda llegar a ser feliz. LA CO-ADICTA Y SU VERDADERO «HOMBRE IDEAL»

Bajo esta ingenua hipótesis transcurre el tiempo, los años, transcurre sujuventud. Esta plenamente convencida que un día de manera espontánea «vaa cambiar» y se va a convertir en su «hombre ideal». Aquí surge otra de lasparadojas en la vida de estas mujeres. ¿Ellas buscan a «varones problemáticos»para cambiarlos, ayudarlos en su vida y convertirlos en su ideal de varón? ¿Porello luchan? ¿Por ellos se sacrifican? ¿Por tan altruista objetivo renuncian a sujuventud? ¡Piensan que primero están ellos y el amor que hacia ellos sienten!NO señores. Señoras y señores nuevamente ¡NO! Ellas no luchan para que supareja se convierta en el varón ideal y sin problemas, y así como en el cuentode la princesita, al final sean…. felices. Pues desde luego que ¡NO! La respuestaes que, el ideal de varón para ellas, es el ¡varón problemático! Huyen de losvarones estables, armónicos. De los que les pueden dar tranquilidad, estabilidad.Que les pueden otorgar un equilibrio emocional y económico. Y huyen deellos por que son aburridos, ¡no hay adrenalina! No hay nada que cambiar. Yatodo esta dicho y hecho. Por eso les son aburridos. Por eso la búsqueda de suhombre ideal, el «varón problemático», ese le atrae. Le genera adrenalina, hayalgo que hacer por él. ¡Mucho que cambiar! El supuesto para ellas es que elcambio en el «varón problemático» se va a producir por el «amor» que ella leda incondicionalmente. Por que su amor es incondicional, sin límites. ¡Pero eltiempo contradice su axioma!


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El tiempo y la realidad convierten en nula su hipótesis. Derrumba su castillode esperanzas. En el ocaso de su vida comprueban que el amor no cambia alos «varones problemáticos». Es decir que el amor ni el tiempo cambian a los«varones problemáticos». SU AMOR INCONDICIONAL Y LA «PROFESIA CUMPLIDA».

Pero si por milagro el cambia (por que los milagros a veces existen, ocurrenaunque solo sea en los cuentos de hadas, en las historias de amor de telenovelao en los hechos sobrenaturales, pero estos hechos no suceden todos los días)ella lo deja, lo abandona, se aleja. Ella logro cambiarlo, consiguió su cometido.Para ella, «la profecía fue cumplida». Él, ¡ya no la necesita! La pregunta entonceses: ¿Se queda ella sola? ¿Puede vivir sola una mujer de este tipo que ama deesta manera? ¿Puede una mujer con tanto «amor», (desde luego que amorenfermizo, amor co-adictivo), vivir sola, sin pareja, sin nadie a quien darle suamor?!NO! ¡No puede vivir sola! Señoras y señores ¡NO! La soledad le aterra.Esta convencida que hay otros hombres sueltos por la tierra que necesitan suamor. Hay muchos «sapos» en el estanque esperando por ella para que losconvierta en principes. ¿Y que sucede entonces señores? ¿Qué ocurre despuésde haberse separado de un «varón problemático» que logro salvarlo? Puessimplemente, se dedica a sacar más sapos del estanque. Por ello es que puedeemparejarse con otro hombre igual o peor que el anterior. Ella esta convencidaque tiene mucho amor que dar, solamente hay que buscar y encontrar a laspersonas que lo necesiten.

EL AMOR CO-ADICTIVO Y EL CAMBIO DEL «SAPO» POR EL«SAPITO»

No obstante también pueden existir momentos en la vida de estas mujeresque después de realizar algo que puede semejarse a la reflexión lógica (perosin llegar a serlo plenamente) piensan en su vida, en su historia personal, en sufuturo, en su presente, y toman una determinación: ¡No más «varonesproblemáticos» en mi vida! Dicen de manera taxativa y rotunda. De manerarotunda y definitiva. Pero lo que puede venir después es más trágico que loanterior. Si por gracia (o desgracia) poseen un hijo, le otorga un trato queviene a ser la sumatoria de múltiples factores de riesgo juntos.

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Es decir que a su hijo, con sus «cuidados», sobreprotección, patrón decrianza, modelo de mujer que le presenta, forma de «amarlo», con la transmisiónde su Ideología, lo inutiliza, lo anula, convirtiéndolo en un ser débil, necesitadoy dependiente de ella. (Ferrucci, 1990; Norwood, 1993). De esta manera, ellaemerge nuevamente como figura principal, en el escenario de su vida. Peroesta vez para rescatar a un «Sapito», su hijo. Pero la paradoja se mantiene en lamedida en que ella necesita de este tipo de personas, por ello es que conviertea su hijo en un ser necesitado, dependiente de ella. Y es que esta forma dededicar su vida a solucionarle los problemas a los demás, es una manera muysutil de posponer la solución de sus propios problemas indefinidamente y nopercatarse que el amor de ella es un amor de renuncia, de postergación, debaja autoestima, de dependencia emocional, un amor controlador, manipulador,enfermizo. Lo que cree ella que es amor, es un desamor. Clínicamente lellamamos co-adicción. Por que de ninguna manera se ama con dependencia ysufrimiento. Si no se ama ella misma... ¿Como puede amar a otros de manerasaludable? LA MUJER CO-ADICTA EN EL ESPEJO

Toda esta compleja situación que ocurre en su vida, no puede ser por ellaanalizada a la luz de lo que estamos en este momento planteando. La preguntaque nos surge es, ¿Y por que no? La respuesta suele ser sencilla. Pues, por queesta mujer al salir fuera de casa, encuentra en calles y plazas a otras mujeresque aman de esta manera a sus parejas, a sus hijos, a sus amigos, a personasdesconocidas. Mujeres que tratan de manejar la vida de los demás que «creenamar» para que no se hagan daño con sus conductas problemáticas, sinpercatarse que ellas están que se producen un daño intenso con su formaanormal de «amar». Millones de mujeres dispersas por el mundo llevan en sumente este sistema de creencias esto ocurre por que ha existido desde hacemucho tiempo la transmisión ideológica de que el amor es equivalente al dolor,al sufrimiento, a la renuncia, a la postergación. ¡Así es como «Deben» o«Deberían» amar las mujeres! La Ideología del Poder nos dicta que la mujerque ama, entrega un amor incondicional. El amor es dar. El amor debe de serdesinteresado. La mujer debe de amar sin esperar nada a cambio. Y son estospostulados los que perpetúan una anormal o disfuncional forma de amar.Foward y Torres (1996) en una de sus obras nos dice que estas creencias sonlas que perjudican los tratamientos desadictivos de los pacientes cuando llegansolicitando ayuda especializada.


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Son ellas las que sabotean el tratamiento pues cuando el adicto va saliendoadelante en su psicoterapia, o cuando su pareja va superando sus problemasde conducta o de personalidad, de pronto surge ella, que de manera NoConsciente genera las condiciones objetivas y subjetivas, para que el pacienterecaiga, tenga problemas, abandone el tratamiento, recobre su patología, setorne disfuncional nuevamente. ¿Y eso por que? ¿Cual seria la respuesta? Porque ella necesita ser la salvadora, la que controla la conducta, la que le administrasu vida. La persona que el necesita para salir adelante. Esta muy «particular»forma de amar se viene perpetuando a través del tiempo y de generación engeneración. LA LEALTAD DE LA COADICTA HACIA SUS ANTEPASADOS

Si la co-adicta en algún momento de su vida, llegara a cuestionar sudisfuncional forma de amar, y se confrontaran con su historia personal, dondela realidad les grita que esta es una forma de amar anómala que se llama co-adicción. Si llegaran a admitir eso para ellas, significaría deslealtad. Significaríasimple y llanamente: cuestionar a su madre, a su venerable abuelita, a sus tíasqueridas. Esto seria equivalente a una ingratitud, a una deslealtad. Seriacalificarlas como anormales, disfuncionales, neuróticas, seria calificarlas de co-adictas. Por que ese fue (y es tal vez en la actualidad) su particular forma de«amar» de ellas. La venerable abuela soporto la infidelidad del abuelo, sumaltrato, y hasta el abandono, pero nunca se separo de él. La tía queridaaceptó que su esposo tuviera un hijo fuera del matrimonio, su abuso de licor,conductas desamorosas, pero vivió con el hasta su muerte. La deslealtad haciaesas personas amadas una co-adicta no se lo permite por que seria como verseen un espejo, por lo tanto tapan el sol con el dedo. Por ello eso también es quecuando una co-adicta ingresa a psicoterapia y comienza a confrontarse con suhistoria personal y a descubrir su verdadera historia y no la que ellas creen:abandonan la psicoterapia. Descubren que su amor fue un desamor y en basea ese sentimiento pasaron su vida, transcurrió su juventud. Es muy cruel saberesto, por eso abandonan el tratamiento, es mas cómodo permanecer en loconocido, en el dolor psicologico que les es familiar, en el sufrimiento que escomo estar en su propia casa.

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CONCLUSION

La co-adiccion es una entidad clínica que se genera y mantiene no solo enel interior de un hogar disfuncional, sino que tiene un correlato psicosocialmediante una Ideología del Poder, que hace mas dificultoso no solo el abordajeterapéutico en casos con este diagnóstico, sino el mismo proceso terapéuticocon adictos, co-adictos y psicopatologías diversas. Hay que tener en cuentaque hace mucho años se pensaba que permanentemente detrás de un adictoexistía un co-adicto que saboteaba o dificultaba la psicoterapia pero hoy en díasabemos que no se requiere tener por pareja o familiar a un adicto paradesarrollar una co-adicción, sino que esta se puede iniciar y desarrollar en unapersona «funcional» de una manera «accidental» si no tenemos claros losconceptos y manifestaciones de un sentimiento de amor «FUNCIONAL».

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Recensiones

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STAGES AND PATHWAYS OF DRUG INVOLVEMENT.EXAMINING THE GATEWAY HYPOTHESIS

Denise B. Kandel (Ed.) (2002)New York, NY. : Cambridge University Press. 384 pags.

Desde la formulación inicial de su teoría evolutiva (o de la escalada) en1975, Denise Kandel ha realizado múltiples investigaciones (con no pocosseguidores en otras partes del mundo) para validar su propuesta. La idea centralde su modelo radica en que el consumo de drogas ilegales se explica a travésde una secuencia que se inicia con el consumo de drogas legales, relevando eneste proceso la influencia de los padres y el grupo de pares. De ahí en adelante,Kandel ha tenido un arduo trabajo ejecutando diversas investigacioneslongitudinales y transversales.

Ya en sus primeros años de trabajo el modelo fue cobrando mayor fuerza,teniendo inmediatas repercusiones en el estudio científico de la adicción einmediatas aplicaciones en la actividad preventiva. Asimismo, realizando unconsolidado de su trabajo en sus primeros 10 años, se puede apreciar que halogrado un gran nivel de generalización.

Han transcurrido 27 años desde la aparición de su modelo, y como muestrade su vigencia, y relevancia actual, se publica «Stages and pathways of druginvolvement». Este libro no es una obra en solitario, sino una lucidapresentación de hallazgos desde la mirada de diversos autores y posiciones(que van desde las preventivas hasta las neurobiológicas). El volumen presenta5 secciones claramente definidas.


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La primera, examina desde una perspectiva histórica la trascendenciadel modelo evolutivo, sirviendo de paso como lectura motivadora yorganizadora del libro. A pesar de ser pequeño en número de páginas, estecapitulo nos deja la sensación de que el trabajo de Kandel se ha guiado por lasenda de la búsqueda de datos rigurosos y metodología idónea para corroborarsus hipótesis.

La segunda se concentra en la presentación de hallazgos significativos parala validación del modelo, a través de investigaciones longitudinales. En estasección encontraremos datos sobre las trayectorias evolutivas del inicio eintensidad del consumo, permitiendo la estimación de predicciones dedependencia. Seguidamente, se analiza las implicancias de las normas socialesde aceptabilidad y percepción de daño de las drogas como determinantes delinicio de consumo. La pregunta clave que intenta responder este capitulo es:¿Qué contribuye a la progresión hacia sustancias «más dañinas» una vez iniciadoel consumo?

La tercera parte se concentra en el impacto del modelo de la escalada enlas intervenciones preventivas. Aquí encontraremos un capitulo que rescatael aporte del «Programa de Habilidades para la Vida» para prevenir el inicio yla progresión del consumo. Un aspecto a destacar (más allá de la descripcióndel programa) esta en la presentación de una interesante interface entre eldiseño de programas preventivos (basado en modelos de aprendizaje decompetencias) y la secuencia evolutiva de consumo (basada en el modelo deKandel). Esto por supuesto resulta de suma importancia para formulación deintervenciones mucho más ajustadas a los patrones de consumo existentes.

Otros puntos destacables en esta sección se relacionan a la aplicabilidaddel modelo evolutivo para dar mayor efectividad a los programas preventivos(a través de una visión clara del proceso evolutivo de consumo), y otorgar unrol de relevancia al grupo de pares e influencia parental (insertándolos, claroesta, en la estructura preventiva). Para los interesados en formular propuestaspreventivas científicamente orientadas, encontraran con gran interés que lapresentación de hallazgos se sustentan bajo robustos procedimientosestadísticos (ej. análisis path). A propósito de ello, la cuarta sección se dirige ala examinación de aspectos metodológicos de investigación. Sin duda, estaspáginas llenarán de regocijo a los especialistas interesados en nuevos modelosestadísticos para estudiar la conducta adictiva.

Recensiones

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La quinta sección se focaliza en la presentación de capítulos relacionadosa los modelos animales y neurobiológicos que ayudarían en la explicaciónde la progresión de consumo de drogas. Nuevamente encontramos unainterface con el modelo evolutivo, incrementando su valor explicativo. Ello,para los estudiosos de este modelo, resultará de sumo interés, en la medidaque el modelo evolutivo no sólo se sustentaría bajo la influencia del aprendizajesocial, sino también por explicaciones neurobiológicas. Este aporte no se haexplicitado en textos anteriores.

Tal como señala Kandel el objetivo del volumen ha sido ampliar las«lecturas» sobre el modelo y examinar su convergencia con otras perspectivasde estudio. Creemos que el libro cumple ampliamente con este objetivo. Lapresencia de Gilbert Botvin, Richard Jessor, George Koob, David Hawkins,entre otros; nos ofrece una visión rigurosa con experiencias de trabajo exitosas,que nos pueden ayudar como referente. La visión integral de este libro noslleva a la idea de que este es mucho más que un libro de análisis oconmemoración de un modelo.

William E. Cabanillas

REVISTA PERUANA DE DROGODEPENDENCIAS

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SUBSTANCE ABUSE TREATMENT AND STAGES OFCHANGE SELECTING AND PLANNING

INTERVENTION

Gerard J. Connors, Dennis M. Donovan, y Carlo C. DiClemente(2001)

New York, NY: Guilford Press. 274 pags

Desde su aparición el Modelo Transteórico de Cambio (MTC) , de JamesProchaska y Carlo DiClemente, ha suscitado un gran entusiasmo en el estudio,tratamiento y prevención de la conducta adictiva. Sus actuales aplicaciones seextienden a las conductas de salud (salud sexual y reproductiva, adherencia aregimenes dietéticos), teniendo resultados promisorios. El posicionamientoactual del MTC en las adicciones es muy sólido, y es tema de inexcusableanálisis. Asimismo, sus propuestas han permitido una mejor formulación delcaso en psicoterapia, dado que la ubicación de un estadio motivacionaldeterminado conlleva a la aplicación de técnicas específicas.

A pesar de que podamos haber leído variados artículos y capítulos de librossobre este modelo, teníamos la impresión de que a partir de los últimos hallazgosy refinamientos teóricos, era necesaria la elaboración de un texto que integrarala teoría y la práctica. Al parecer nuestras inquietudes fueran escuchadas a ladistancia. Carlo DiClemente , junto a Gerard Connors y Dennis Donovan hanpublicado «Substance abuse treatment and the stages of change», un volumenque ofrece información actualizada y estrategias de intervención (basadas enel MTC) empíricamente validadas para su aplicación en la práctica clínica.

El libro inicia con una revisión actualizada del MTC, manteniendo elesquema original de su última revisión de 1992.

Recensiones

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Este capitulo presenta un didáctico cuadro que indica la relación entre lasetapas motivacionales, sus características, intervenciones especificas y estrategiaspara incrementar la motivación de cambio. Seguidamente se hace una completarevisión de las etapas motivacionales, incluyendo sus principales características,y evidencia científica que apoya su «existencia». Es digno destacar que al finalizarcada descripción se presenta un ejemplo de caso.

El capitulo de evaluación resulta sumamente útil, más aún si tomamos enconsideración que en Latinoamérica existe una carencia de instrumentosvalidados sobre este modelo. Se incluye la evaluación categorial de los estadiosde cambio y escalas (URICA, SOCRATES, RCQ). Asimismo, se presentanmétodos de evaluación con énfasis en los pacientes que se encuentran en losestadios de precontemplación, contemplación y preparación (ej. exámenestoxicológicos, autoreportes, entrevistas estructuradas), así como para lospacientes que se encuentran en los estadios de acción y mantenimiento (ej.Inventario de Situaciones de Bebida, Cuestionario de Confianza Situacional,Escala de Autoeficacia para la Abstinencia de Alcohol). Resulta claro que lavisión de los autores esta dirigida a conceptuar la evaluación como una acciónpermanente y diferenciada según el nivel de motivación.

Para los terapeutas interesados en incrementar sus habilidades para laplanificación de tratamiento, este libro incluye relevantes consideraciones desdela perspectiva del MTC, insertando el componente motivacional a lo largo detoda la intervención. Se indica la formulación de metas de tratamientoindividualizadas, visualizándolas como un proceso dinámico y de colaboraciónreciproca entre el terapeuta y el paciente. Durante esta fase se identificanobjetivos de largo plazo (relacionados al mantenimiento de la abstinencia) yobjetivos a corto plazo (ej. identificación de las consecuencias negativas delconsumo, evaluación de los pros y contras, establecimiento de la abstinencia acorto plazo).

Seguidamente, se ofrece una descripción de las principales estrategias ytécnicas psicoterapéuticas a utilizar para los pacientes ubicados en los estadiosde precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento.Asimismo, se presenta una sección correspondiente a la intervención grupalsiguiendo el MTC, en donde se establece una previa de organización de losgrupos en función a su pertenencia en algún estadio de cambio.


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Del mismo modo, se hace una adecuada sustentación del porqué (en ciertoscontextos) se sugiere la aplicación del formato grupal de tratamiento. Estecapitulo se complementa con el Group treatment for substance abuse: A stages-of-change therapy manual (Velasquez, Maurer, Crouch y DiClemente, 2001).

Las secciones siguientes brindan un amplio panorama de las principalesestrategias y experiencias realizadas para la involucración terapéutica de la parejao familia., así como lineamientos de intervención en poblaciones especiales(mujeres y pacientes duales). La ausencia de la población infantil y adolescenteen el análisis de los autores, nos lleva a la idea de redoblar nuestro énfasis endireccionar nuestros esfuerzos (teóricos y metodológicos) hacia el diseño deintervenciones para estos grupos etareos que muchas veces son «olvidados»dentro de la estructura del sistema de atención en drogodependencias.

El libro culmina con un capítulo dedicado a la recaída. Se presenta unabreve revisión de los principales modelos, haciendo (como ya parece habitualen muchos textos) énfasis en el modelo de recaída de Marlatt y Gordon.También se brinda una conceptualización clara de la recaída desde la lecturadel MTC, en el que se interpreta la recaída como un acontecimiento que puedeser aprovechado como elemento terapéutico, y no como un acontecimientocon significado negativo.

El lenguaje coloquial, sin profusión de lenguaje técnico, hace que la lecturatenga un alto nivel de accesibilidad, tanto para el lego como para el experto.Asimismo, la incorporación de gráficos y esquemas permiten incorporar conmayor comodidad contenidos relevantes. En suma, un libro imprescindiblepara todos aquellos que poseen una visión procesual del cambio en la conductaadictiva, ayudándonos a dirigir nuestra intervención hacia senderos con mayorsoporte empírico.


Recensiones

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LA LIANA DE LOS MUERTOS AL RESCATE DE LAVIDA - CURANDERISMO AMAZÓNICO EN EL

TRATAMIENTO DE LAS TOXICOMANÍAS

Rosa Gíove (2002)Lima: DEVIDA - TAKIWASI. 182 pags.

La publicación tiene el objetivo de describir y evaluar la intervenciónterapéutica realizada por el Centro Takiwasi, durante el periodo 1992 – 1999.El libro cumple con dos aspectos relevantes. Primero, ofrece una experienciaterapeutica que diversifica la oferta de atención al farmacodependiente.Segundo, el documento sistematiza el programa de tratamiento, ofreciendodiversos datos que permiten evaluar la intervención. Del mismo modo, seintenta establecer una posición científicamente orientada, permitiendo unabúsqueda constante de la evaluación de la intervención y sustento teórico.

En el primer capitulo referido a los métodos terapéuticos, se presentanuna variedad de estrategias y técnicas basadas en el «curanderismo amazónico»y una combinación sincrética de intervenciones psicoterapéuticas (basadasprincipalmente en el psicoanálisis y gestalt). Como se puede apreciar en eltitulo, la focalización de esta sección se concentra en las propiedades de laAyahuasca y los procedimientos anexos a su administración. Es digno a relevarque en esta sección se realiza una descripción sobre la atoxicidad de laintervención (sustentada en la experiencia clínica del centro y literaturaespecializada). De otro lado, se menciona la no ocurrencia de casos dedependencia producto de la administración de Ayahuasca. Este dato se sustentaen un número significativo de pacientes que no han mostrado signos deapetencia post-intervención.


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En la segunda sección se realiza una descripción estadística de laatención en Takiwasi (población, atención médica y psicológica, perfil delpaciente). Asimismo, se presentan datos sobre la evaluación de la intervenciónpsicoterapéutica por sustancia de ingreso, descripción de la población atendida, tratamiento (tasa de retención, tiempo de tratamiento promedio, forma deegreso), estado actual de los pacientes, y seguimiento (a 2 años).

La tercera sección se focaliza en el tratamiento. Aquí se presentanestadísticas descriptivas sobre el estado de salud de los atendidos, incluyéndosedatos sobre la evaluación biofísica de ingreso (funciones biológicas,antecedentes patológicos, síntomas de ingreso, examen clínico y diagnósticode ingreso), evaluación de trastornos psicológicos (comorbilidad ocompromiso psicopatológico severo) y el estado de salud al egreso.

Asimismo, se mencionan datos relevantes sobre las modalidades deintervención (tratamiento ambulatorio e internado). Se prosigue con unadescripción sobre el motivo de internamiento y las etapas de tratamiento(preliminar, recuperación física, reestructuración personal, reestructuraciónsociofamiliar, reestructuración existencial). Para fines de la evaluación deltratamiento se presentan importantes indicadores (índice de retención,tiempo de tratamiento), así como una mención a las causas de abandono,seguimiento y recaídas.

El texto releva y sustenta la atoxicidad de la intervención basada en laAyahuasca, advirtiendo la importancia del control de la administración y laevaluación del estado físico del paciente previo al tratamiento. Del mismomodo, se efectúa una articulación clara de los beneficios de la intervencióncon aspectos neurobiológicos y psicológicos., realizando una sugerenteexplicación de los mecanismos subyacentes a los beneficios de la Ayahuascacomo elemento terapéutico (mecanismo de autorregulación, facilitación de laintrospección, catarsis).

Por la relevancia de sus contenidos, una motivación explicita por lasistematización y ofrecer una alternativa que incrementa la oferta de serviciosde atención al drogodependiente, consideramos que este libro poseecaracterísticas positivas para una lectura seria y comprometida con la adquisiciónde mayores estandares de evaluación en el tratamiento de lasdrogodependencias.


Recensiones

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Cursos y Congresos

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MAESTRIA IBEROAMERICANA ON-LINE ENDROGODEPENDENCIASWeb: http://www.unireddrogas.org/

II MASTER DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DELAS CONDUCTAS ADICTIVASAula Virtual de la Fundación Universidad – EmpresaWeb: http://www.adeit.uv.es/drogodependencias2/

I CONGRESO IBEROAMERICANO DE TRASTORNOSADICTIVOSSantiago de Compostela, del 26 al 28 de Febrero de 2004Web: http://www.iberoamerica-adicciones.org/

XXII CONGRESO DE LA FEDERACIÓN MUNDIAL DECOMUNIDADES TERAPÉUTICAS“Comunidad Terapéutica: El Desafío de la Experiencia”Del 13 de 17 de abril del 2004Palma de Mallorca (España)[email protected]

12VA CONFERENCIA ANUAL«Crossing Borders: Linking Prevention Science, Policy and PracticeSociety for Prevention ResearchThe Hilton QuebecQubec City, CanadaDel 26 al 28 de Mayo del 2004Web: http://www.preventionresearch.org


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Los trabajos serán aceptados a partir de una exhaustiva evaluación de surelevancia teórica y aplicada, siendo un eje central de evaluación la rigurosidadcon la que se trate el tema. Las contribuciones deberán ser inéditas y no estar consideradas en otrarevista para su publicación. La extensión máxima de un artículo no excederálas 30 páginas escritas a doble espacio, teniendo un resumen en inglés quecontenga entre 100 a 150 palabras En la primera página del artículo irá el titulo del artículo en español y eninglés, los nombres de los autores, la institución u organismo en el que laboran,las palabras clave en español y en inglés (máximo cuatro), la dirección a la quese dirigirán las peticiones de ejemplares del artículo, y la dirección de correoelectrónico del autor principal. En la segunda página se incluirá el resumenen inglés y en la tercera página el resumen en español. En la cuarta página seubicará nuevamente el titulo en español (sin los nombres) y se dará comienzoa la introducción y demás secciones. Para los artículos teóricos, la estructuración deberá guardar claridad ycoherencia realizando una exposición ordenada en la que conste unplanteamiento general, el estado actual del problema, los objetivos del trabajoy conclusiones. En el caso de los trabajos empíricos se incluirá los siguientesapartados: introducción, método (sujetos, instrumentos, procedimiento, etc.),resultados, conclusiones y/o discusión. Los casos clínicos tendrán unaestructura lógica y coherente: encuadre teórico, sujeto, procedimiento deevaluación, tratamiento y resultados. Igualmente, las comunicaciones cortasseguirán un orden lógico y no superarán las 15 páginas de extensión. Las figuras, dibujos, gráficos y tablas (una en cada hoja) deberán de serrealizadas por los autores del modo definitivo en el que deseen que aparezcany estar numeradas correlativamente, indicando su ubicación en el texto. Lasfotografías o figuras equivalentes tendrán una calidad suficiente para sureproducción, y su tamaño se ajustará a una base de 7 ó 14 cms y a una alturamáxima de 20 cms. El uso de notas será mínimo y nunca a pie de página. Las que resultenimprescindibles se numerarán en el texto con números arábigos consecutivose irán impresas en una hoja separada. En todos los casos se seguiran lasnormas de publicación de la APA (Publication Manual of the AmericanPsychological Association, 5ta edición, 2001).

NORMAS DE PUBLICACIÓN

Cursos y Congresos

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Presentación de Artículos Los trabajos serán presentados en un diskette (en versión Word paraWindows) acompañado de una versión impresa al coordinador: William E.Cabanillas, Revista Peruana Drogodependencias. Investigación yAnálisis.,Comisión Nacional para el Desarrollo y Vida sin Drogas. Av.Benavides 2199- B, Lima 18, Perú (e-mail: [email protected])

La recepción de los trabajos será notificada al autor de inmediato, y se leinformará del estado del mismo. La revista se reserva el derecho de aceptar orechazar los manuscritos recibidos, así como de solicitar las mejoras,correcciones, aclaraciones o modificaciones que considere pertinentes.Igualmente, se reserva el derecho a realizar las correcciones de estilo que seestimen oportunas. Se entiende que las opiniones y valoraciones expresadas por los autores enlos artículos son de su exclusiva responsabilidad y no comprometen la opiniónde la Revista. Las actividades descritas en los trabajos publicados estarán deacuerdo con los criterios de la ética y la deontología profesional.

Evaluación de Artículos

La revista evaluará las propuestas mediante un sistema de revisión por pareso expertos (peer review). La evaluación será efectuada por árbitros anónimos,entendidos en la materia objeto del trabajo, cuya apreciación será comunicadaal coordinador quien informará de manera anónima los resultados de laevaluación ("revisión doblemente ciega"). La aceptación o no aceptación dela propuesta será comunicada al autor principal a la brevedad posible.


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