Primer Taller

Proyecto: Bases para una Reforma del

Aseguramiento de la Salud en Chile

Camilo Cid Pedraza, Departamento de Salud Pública

Gabriel Bastías, Departamento de Salud Pública

Arístides Torche, Instituto de Economía

Cristian Herrera, Departamento de Salud Pública

PROPUESTAS PARA CHILE

CONCURSO POLITICAS PÚBLICAS 2013

Ministerio Secretaria General de la Presidencia

Ministerio de Educación

Cámara de Diputados

Senado

Contenidos

1.Financiamiento de la salud en Chile (comparado)

2.Problemas el sistema financiamiento/ aseguramiento

3.Reflexiones y preguntas

Financiamiento de la salud en Chile (comparado)

Gasto per-cápita en salud público–privado, países de la OECD 2009

• Chile se ha mantenido en los últimos lugares del gasto per-cápita junto con Turquía y México y con la menor participación pública en el gasto

*Fuente: OECD: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) es una organización de cooperación internacional fundada en 1960, compuesta por 34 países cuyo objetivo es coordinar sus políticas económicas y sociales. Chile ingresó en el 5 de Julio de 2010

Gasto en salud como % del PIB, países de la OECD*, 2009

• Chile gasta un 8% del PIB en salud con la mayor participación privada en el gasto del grupo.

• En la medición de 2009 Chile, estando bajo la media, se alejó de los tres últimos lugares que compartía con México y Turquía

*Fuente: OECD: Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) es una organización de cooperación internacional fundada en 1960, compuesta por 34 países cuyo objetivo es coordinar sus políticas económicas y sociales. Chile ingresó en el 5 de Julio de 2010

Chile 2010: 8%

Gasto en salud por tipo de financiamiento (%), países de la OECD

• Chile es el país más alejado del esquema promedio de distribución del financiamiento. Se caracteriza por el alto financiamiento privado y dentro de ello, por ostentar el gasto de bolsillo más alto

Gasto en salud como % del PIB, países de la OECD 1995-2011

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

16,0

18,0

20,0

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Australia

Canada

Chile

Czech Republic

France

Germany

Israel

Italy

Japan

Netherlands

Spain

Sweden

United Kingdom

United States

OECD AVERAGE

Fuente: Elaboración propia con datos de OECD Health Data

Gasto per-cápita en salud (U$PPP), países de la OECD 1995-2010

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Canada

Chile

Czech Republic

France

Germany

Ireland

Italy

Netherlands

New Zealand

Sweden

Switzerland

United Kingdom

United States

OECD AVERAGE

Fuente: Elaboración propia con datos de OECD Health Data

Gasto total en salud como % del PIB ALC, 2010

Fuente: Elaboración propia con datos WHO NHA

Gasto per-cápita en salud público–privado, países ALC 2010

Fuente: Elaboración propia con datos WHO NHA

Gasto en salud por tipo de financiamiento (%), países ALC 2010

Fuente: Elaboración propia con datos WHO NHA

Gasto total en salud como % del PIB en países seleccionados de ALC

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ga

sto

to

tal e

n s

alu

d(%

de

l P

IB)

América Latina y el Caribe Argentina Brasil

Chile Colombia México

Perú Uruguay

Fuente: Elaborado con datos Banco Mundial, Indicadores de Desarrollo Mundial, 2012

Gasto total en salud per cápita países seleccionados y promedio de ALC 1995-2010 (US$PPP)

0

200

400

600

800

1,000

1,200

1,400

1,600

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

Ga

sto

to

tal e

n s

alu

d p

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cá

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aP

PC

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20

05

, $

in

tern

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ion

al)

América Latina y el Caribe Argentina Brasil

Chile Colombia México

Perú Uruguay

Fuente: Elaborado con datos Banco Mundial, Indicadores de Desarrollo Mundial, 2012

Problemas el sistema financiamiento/aseguramiento

Fuentes de financiamiento de la salud

15

Financiamiento Público

Financiamiento Privado

Aporte Fiscal (impuestos generales

y/o específicos)

Primas de seguridad social (cotizaciones

obligatorias)

Seguros privados voluntarios

Gasto de Bolsillo (medicamentos, co-

pagos, otros)

Distribución del Gasto en salud en Chile, Año 2009

47,0%

Aporte Fiscal 26,3%

Cotizaciones público 20,7%

53,0%

Gasto de bolsillo 34,0%

co-pagos y otros 15,3%

medicamentos 18,7%

Cotizaciones 15,2%

Cotizaciones voluntarias 3,8%

100%

Gasto Público

Gasto Privado

TotalFuente: Elaboración propia con datos OECD, MINSAL y FONASA

Pago por evento

Esquema Actual de flujos financieros del sistema de salud chileno

Altos ingresos

Ciudadanos Prestadores

Isapres

Fonasa

Bajos ingresos

Atención ambulatoria

Atención hospitalaria

Prima 7% del ingreso y subsidios

Primas Según riesgo e ingreso y preferencias (media=10%)

Seguros Complementarios

Copagos según plan

Seguros

Financiamiento Agregado ISAPRE-FONASA: 2008

• Cerca del 18% de la población gasta 2,4% del PIB en Salud. El otro cerca de 82% gasta sólo el 4,5% del PIB. (Si hiciéramos una relación directa, los beneficiarios FONASA deberían gastar cerca del 11% del PIB para estar en iguales condiciones que los de Isapres)

• El gasto de bolsillo es 2,8% del PIB.

• Cerca de un 1% del PIB es gasto en medicamento (de bolsillo). Nivel similar al de las cotizaciones que recauda FONASA (1,1% del PIB)

Fuente: Cid C. Financiamiento del Gasto Agregado en Salud en Chile . Año 2008. Cuad. Med. Soc., 2011

Total Sistema % del PIB

%

Distribución

Total

%

Distribución

Fonasa % Distribución

Isapre

Cotizaciones 2,4% 35% 24%

57%

Aporte Fiscal 1,7% 25% 38%

-

Gasto de Bolsillo 2,8% 40% 38%

43%

Total 6,9% 100% 100%

100%

Evolución del gasto de bolsillo (en pesos de Abril 2007)

• El gasto de bolsillo aumentó (en términos reales) un 22,7% por hogar y 39.5% per cápita ;

• El gasto de bolsillo como porcentaje del gasto total y del ingreso total no ha variado significativamente.

19

Per cápita 1997 2007 Cambio %

Gasto de bolsillo en salud per cápita 10,964 15,289 39.5%

Gasto de bolsillo en salud per cápita (% del ingreso total) 5.1% 6.3% 1.12%

Gasto de bolsillo en salud per cápita (% del gasto total) 5.7% 6.1% 0.4%

Por hogar 1997 2007 Cambio %

Gasto de bolsillo en salud por hogar 34,046 41,787 22.7%

Gasto de bolsillo en salud por hogar (% del ingreso total) 5.1% 5.9% 0.7%

Gasto de bolsillo en salud por hogar (% del gasto total) 5.5% 5.6% 0.1%

Fuente: Cid C., Prieto L (2011). El gasto de bolsillo en salud: el caso de Chile 1997 y 2007. Rev. Panam. Salud Pub.

Efectos distributivos del gasto de bolsillo en salud

• El gasto de bolsillo en salud es responsable de 2,6% del índice del Gini (medido con el ejercicio de quitar y volver a poner el gasto de bolsillo en la distribución del ingreso de la encuesta EPF 2007)

• Alta concentración de los gastos de bolsillo (0,84)

• Se imputa el 7% obligatorio con un índice de concentración de 0,48

20

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

% d

e in

gres

o o

gas

to a

cum

ula

do

s

% de hogares acumulados

2007(del hogar per cápita)

Línea de 45 grados

Ingreso total

Gasto total

Gasto en seguro obligatorio de

salud (7%)

Gasto de bolsillo en salud

Gasto en seguro voluntario y

gasto de bolsillo

El esquema de financiamiento chileno

• Gasto per-cápita ISAPRE es más del doble que el de FONASA. Unos gastan casi como país desarrollado (como España Italia o Japón) y otros menos que la media de América Latina y el Caribe (como Ecuador)

• El gasto público en salud es menos de la mitad del gasto total (47%). La OMS sugiere cercano al 6% del PIB para países como Chile: estamos en menos del 4%

El esquema de financiamiento chileno

• El gasto de bolsillo es el más alto de la OECD (38%). La OMS sugiere que no debe sobrepasar el 10-15%.

• El nivel de cobertura del sistema de salud chileno es cuestionado por la baja protección financiera

23

El Problema del aseguramiento

• Chile tiene un sistema de multiseguros con al menos 7 pool de riesgos operando (14 con Isapres cerradas)

• Se produce el trade-off entre eficiencia y selección de seguros de salud desregulados en competencia relativa, que deriva en discriminación

• El aumento de los precios y sus diferenciales que surgen de la tarificación en función del riesgo en las Isapres es sólo una consecuencia del problema.

Evolución de brecha de riesgo

24 Source: C Cid, Author’s analysis in the Thesis pg 65

33%

Ganancias y beneficiarios en Isapres

2.108.308

2.566.144

3.000.063

3.431.543

3.669.874 3.763.649

3.813.384 3.882.572

3.679.835

3.323.373

3.092.195

2.940.795 2.828.228

2.729.088 2.678.432 2.660.338 2.684.554

2.776.912 2.780.396 2.776.572 2.825.618

34,6%

28,1% 27,6%29,5%

25,3%27,4%

22,8%

16,9%

11,4%

2,0%

10,1%

21,9%

19,0%

31,9%

66,2%

77,8%

65,4%

31,4%

37,2%

23,6%

40,9%

35,7%

-

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

4.500.000

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Beneficiarios

Utilidad/Capital y Reservas

Fuente: Elaboración propia con datos de la Superintendencia de salud 2009

Utilización de prestaciones por decil de ingreso (CASEN, 2009)

6% 6% 6%

6% 7%

8% 8%

10%

12%

17%

4% 4% 5%

4% 5% 5%

6% 6%

7%

11%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

I II III IV V VI VII VIII IX X

Consultas especialidades

Consultas dentales

Exámenes de laboratorio

Rayos y ecografías

Problemas

• Diseño Financiero y de seguro: Esquema de Financiamiento Inestable

– Unos seguros funcionando bajo primas actuarialmente justa vs un seguro solidario basado en primas de seguridad social

– Incentivos continuados a la competencia en selección y no competencia en calidad

• Generación de un sistema de salud segmentado y socialmente ineficiente

Es más: pareciera ser que es el propio esquema financiero y de seguro, el que genera las

desigualdades del financiamiento y en el acceso a la salud, lo que parece inadmisible para la política

pública de un país que aspira al desarrollo

Reflexiones y preguntas

Financiamiento y Sistemas de Salud

• Los sistemas de salud son la respuesta social organizada ante las necesidades de salud de la población

• Los sistemas de salud se definen según cómo se financian, según como se organizan y según cómo proveen los servicios de salud

• Centrándose en el financiamiento: – Modelo NHS – Beveridge,… el paradigma Inglés (Ej: UK, Suecia y países

nórdicos, España, Italia, Canadá) – Modelo de seguridad social – Bismarck, paradigma Alemán (Ej:

Alemania, Holanda, Bélgica, Suiza, Francia, Japón) – Modelos mixtos …Casi todos los países latinoamericanos (aunque se

caracterizan como segmentados y fragmentados) – Modelo de financiamiento privado , paradigma de EE.UU. Aunque

existe Medicare, Medicaid y otros programas públicos

Modelo Bismarck • Seguro obligatorio de salud

que forma parte de la seguridad social

• Financiamiento mediante contribuciones ligadas al trabajo (porcentaje fijo de las remuneraciones).

• Fondos o Cajas son autónomos y altamente regulados por el Estado.

• Gran variedad de fondos o entidades aseguradoras (gran mayoría son entidades sin fines de lucro)

• Cobertura amplia • Prestación sigue patrones de

práctica privada de médicos; alto número de camas hospitalarias no pertenecientes al Estado

Fuente: Adaptado de Presentación Dr. Oscar Arteaga

• Salud inserto en seguridad social • Provisión según necesidades a

través de un NHS (valores: Universalidad, Solidaridad, Integralidad y Gratuidad).

• Financiamiento mediante impuestos generales con Fórmulas de distribución de recursos financieros a regiones

• Desarrollo de financiamiento privado sólo complementario

• Cobertura universal (derecho ciudadano; sin selección adversa; listas espera)

• NHS organizado en regiones o distritos sanitarios, con hospitales públicos

• En mayoría de los casos Médicos generales son prestadores privados en red con sistema público

Modelo Beveridge

32

ALC

ARG

BOL

BRA

CHL

COL

CRICUB

ECU

SAL

GTM

HND

MEX

NIC

PAN

PRY

PERDOM

URY

VEN

64

66

68

70

72

74

76

78

80

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

Expectativa de vida versus PIB per cápita y Gasto pc en salud ALC

• Esperanza de Vida en Función del Gasto per cápita en Salud, ALC, 2010

• Esperanza de vida y PIB per cápita ALC

ALC

ARG

BOL

BRA

CHL

COL

CRI

ECU

SAL

GTM

HND

MEX

NIC

PAN

PRY

PERDOM

URY

VEN

64

66

68

70

72

74

76

78

80

0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 16000

Expectativa de vida versus PIB per cápita y Gasto pc en salud, OECD

34

Sistemas de salud y financiamiento

Eficiencia

Dar cobertura de salud a toda la población

Contribución en función

de la capacidad de pago Compensación de las

desigualdades

Dar acceso con equidad

Equidad en el acceso a los servicios

Equidad en la calidad de los servicios

Combinar calidad, contención de costos

Eficiencia distributiva Eficiencia técnica

El modelo de financiamiento influye sobre el desempeño del sistema de salud

Equidad

35

Fases del financiamiento de la salud

Fuentes de Financiamiento

Mancomunación o “Pooling”

Sistemas de pago

Presupuesto histórico Pago por prestaciones (fee for

service) Per diem Pago asociado a diagnóstico Capitación ajustada por riesgos Pago por estado de salud de la

población asignada Per-cápita Sistemas mixtos de pagos (GRDs)

Impuestos Impuestos generales Impuestos específicos

Contribuciones a la seguridad social (cotizaciones)

Gastos de bolsillo o pagos directos Co-pagos Medicamentos

Seguros privados (primas de prepago)

SNS Fondo único

Seguro público Cajas de enfermedad Seguros de seguridad

social Fondo central y

multiseguros Seguros público y

privados Seguros privados

Preguntas a los asistentes

• ¿Hacia cuál modelo de aseguramiento de la salud debiese encaminarse Chile?

– ¿Cuál es el mecanismo de mancomunación/pooling de recursos para la salud que debiese adoptar Chile?

– ¿Cuáles son las barreras y facilitadores que se pueden encontrar para llevar a cabo un cambio en el sistema de aseguramiento de la salud?