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ACTITUD ANTE LA PRIMERA CRISIS EPILPTICA

CAPTULO 8

Introduccin

Valorar a un paciente con una primera crisis epilptica es algo frecuente en neu-rologa. Aproximadamente el 10% de la poblacin puede tener una crisis a lolargo de su vida, aunque la mxima incidencia se da en nios, adolescentes yancianos (1). Estudios poblacionales estiman que existe un 8-10% de riesgo deque un sujeto padezca una crisis en algn momento y un 3% de que tenga epi-lepsia (2). La incidencia de crisis no provocadas oscila entre 50-70 casos por100.000 habitantes y ao (3).

Podemos diferenciar dos tipos: crisis agudas sintomticas, o provocadas, y crisisno provocadas, o remotas. En las primeras existe un proceso agudo simultneoresponsable de la crisis, que puede ser sistmico (alteraciones metablicas, comola hipoglucemia, electrolticas, txicos o frmacos) o neurolgico (trauma craneal,infeccin del SNC o ictus). Cuando un sujeto presenta una crisis epilptica sin queencontremos ninguna causa aguda directa, hablamos de crisis no provocadas.

Al enfrentarnos a una primera crisis, debemos hacernos las siguientes pregun-tas: Se trata de una crisis epilptica? Es la primera? Es una crisis provocadao no provocada? Qu pruebas debo realizar? Es epilepsia? Cul es el riesgode recurrencia? Debo iniciar un tratamiento?

Se trata de una crisis epilptica?Diagnstico diferencial

El diagnstico de crisis epilptica es clnico y se basa fundamentalmente en losdatos obtenidos en la historia, tanto del paciente como de observadores (gradode recomendacin C). Para ello, debemos seguir los pasos que se exponen acontinuacin:

Recabar antecedentes personales que puedan estar relacionados con crisis(patologa perinatal, infecciones o trauma cerebral previo, convulsiones febri-les o historia familiar de epilepsia) y posibles factores precipitantes (depriva-cin de sueo, alcohol o estrs importante). Hay que buscar factores causa-les de crisis sintomticas agudas como pueden ser el consumo de txicos,frmacos, alcohol o enfermedades concomitantes.

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Preguntar por sntomas premonitorios (aura, prdromos) y por la situacin enla que se inici el episodio (vigilia, dormido, cambios posturales).Averiguar sus caractersticas; precisar si hubo algn tipo de fenmeno motor(clonas, rigidez o automatismos), si era focal o no, y su orden o secuencia.La desconexin del medio es otro hecho fundamental; en ausencia de testi-gos, la amnesia del episodio es un dato a favor.Es importante saber si, tras el episodio, la recuperacin ha sido rpida o haexistido un perodo poscrtico y si ha habido algn dficit focal (disfasia,paresia) que haga pensar en una crisis de inicio focal.

Tras esto, deberamos ser capaces de decir si el paciente ha sufrido una crisis ydelimitar de qu tipo ha sido: focal, generalizada, parcial simple o compleja(grado de recomendacin C).

Pese a una correcta historia, es posible confundir una primera crisis con otrocuadro hasta en el 20-30% de los casos (4). El sncope es un motivo de con-sulta mucho ms frecuente que las crisis y principal causa de confusin, espe-cialmente si se trata de un sncope convulsivo. Otros episodios que dan lugara error pueden ser los accidentes isqumicos transitorios, auras migraosas,crisis psicgenas, amnesia global transitoria, movimientos anormales y algu-nos trastornos del sueo. En nios pequeos los espasmos del sollozo, reflujogastroesofgico, vrtigos paroxsticos e hiperecplexia son otros diagnsticospor considerar.

Si existen dudas acerca de la naturaleza comicial de un episodio, es preferible evi-tar el diagnstico definitivo de crisis epilptica y seguir la evolucin del paciente.

Es la primera crisis?

El primer episodio de crisis tnico-clnica generalizada (CTCG) habitualmenteno es la primera crisis que tiene un paciente (5) (nivel de certeza II). Antes es rela-tivamente frecuente que se hayan producido crisis parciales complejas o sim-ples sin fenmenos motores evidentes, o bien ausencias o mioclonas que pasa-ron desapercibidas o por las que no se consult. Resulta fundamental indagareste aspecto, ya que nos permite establecer el diagnstico de epilepsia, con lasimplicaciones pronsticas y teraputicas que conlleva.

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Es una crisis provocada o no provocada?

Esta diferencia es importante por la actitud inmediata y el riesgo de recurrencia.Las crisis agudas sintomticas suponen el 20-30% de las primeras crisis (6). Eltratamiento fundamental es el de la causa y, si precisan tratamiento antiepilpti-co, no suele ser necesario a largo plazo. No tienden a recurrir, salvo que se repi-ta su causa y, en principio, no establecen el diagnstico de epilepsia.

Qu pruebas debo realizar?

Electroencefalograma

Se detecta actividad epileptiforme en el electroencefalograma (EEG) entre el 12y 73% de los adultos con epilepsia. La sensibilidad diagnstica aumenta si laprueba se realiza de manera precoz en las primeras 48 horas tras la crisis, ypuede llegar al 70% (nivel de certeza II). Cuando el EEG es negativo, un EEG desueo o con deprivacin puede detectar actividad epileptiforme en un 13-31%adicional (nivel de certeza III). La probabilidad de recurrencia de crisis en pacien-tes con anomalas epileptiformes en el EEG es del 49%, frente al 27% parapacientes con resultado normal (nivel de certeza II). Adems, esta prueba es unaimportante herramienta de ayuda para la clasificacin sindrmica (7).

El EEG debe formar parte de la valoracin de todo paciente con una crisis noprovocada y la informacin que proporciona tiene valor pronstico (grado derecomendacin B). Un EEG normal nunca debe utilizarse para excluir el diag-nstico de epilepsia (grado de recomendacin C).

Neuroimagen

La probabilidad de detectar anomalas significativas con tomografa computari-zada (TC) o resonancia magntica (RM) tras una primera crisis no provocada esdel 10% (2, 8, 9) (nivel de certeza II). La informacin proporcionada tiene valordiagnstico y pronstico, ya que el riesgo de recurrencia es mayor en presen-cia de lesiones estructurales. La RM permite diagnosticar lesiones de pequeotamao, como esclerosis temporal mesial y algunas alteraciones del desarrollocortical no detectables con TC. Si la historia clnica y hallazgos electroencefalo-

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grficos sugieren una epilepsia infantil generalizada idioptica o focal benigna,no es un requisito necesario.

Debe realizarse una prueba de neuroimagen en todo paciente con una primeracrisis (8) (grado de recomendacin B). La RM es la prueba de eleccin en unpaciente con epilepsia (grado de recomendacin C), mientras que la TC debelimitarse a situaciones de urgencia o si la RM est contraindicada (grado derecomendacin D). Una prueba de neuroimagen no es indispensable cuandohay sospecha firme de epilepsia parcial benigna de la infancia o epilepsia gene-ralizada idioptica (10) (grado de recomendacin C).

Otros test

El electrocardiograma (ECG) debera realizarse en todo paciente con un cuadrode alteracin del nivel de conciencia, especialmente en pacientes de edad msavanzada, en los que las alteraciones del ritmo cardiaco pueden simular epilep-sia (11) (grado de recomendacin C). Tambin est indicada en nios para des-cartar un intervalo QT largo (10) (GCP).

No hay datos suficientes que permitan recomendar de manera rutinaria la reali-zacin de analticas sistemticas (recuento hematolgico, glucosa y electrolitos)tras una primera crisis, ni tampoco la determinacin de txicos. Se solicitarn sila clnica o la exploracin sugieren que hay que descartar una crisis sintomticaaguda (8, 9) (grado de recomendacin D).

Slo dos estudios nivel de certeza III analizan el rendimiento de una puncinlumbar en el mbito de urgencias tras una primera crisis. No se recomienda surealizacin, salvo sospecha de crisis en el contexto de infeccin del SNC, y sepodr valorar en pacientes febriles o inmunocomprometidos (8) (grado de reco-mendacin D).

Es epilepsia?

Hasta ahora era precisa la existencia de, al menos, dos crisis no provocadas paradiagnosticar una epilepsia. La nueva definicin de esta enfermedad propuestapor la Liga Internacional Contra la Epilepsia (ILAE) considera que la epilepsia esuna alteracin cerebral caracterizada por la predisposicin permanente paragenerar crisis, y que su diagnstico es posible tras un episodio aislado (12).

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Tras una crisis no provocada se puede identificar un sndrome epilptico en unnmero importante de casos, uniendo los datos clnicos a los proporcionadospor el EEG y la neuroimagen (7). El diagnstico de epilepsia pone de manifiestoel riesgo de recurrencia, mientras que el concepto de sndrome epilptico esms amplio e incluye aspectos relacionados con la edad, etiologa, pronstico yrespuesta al tratamiento de un paciente con crisis.

Cul es el riesgo de recurrencia?

Es claramente distinto segn se trate de una crisis provocada o no. Las crisisagudas asociadas a alteraciones metablicas o txicos tienen una probabilidadinferior al 3% de recurrir. Sin embargo, las crisis agudas provocadas por altera-ciones que pueden causar dao cerebral permanente (trauma, encefalitis, hemo-rragias) tienen una probabilidad mayor, en torno al 10% (6) (grado de recomen-dacin C).

En cuanto a las crisis no provocadas, mltiples estudios estiman que el riesgoglobal de recurrencia es del 42% en un plazo de dos aos, y que ste es mxi-mo en los seis primeros meses tras la crisis. Los principales factores de riesgoasociados con recurrencia son anomalas epileptiformes en el EEG, focalidad enla exploracin neurolgica y anomalas en la neuroimagen. En estos casosasciende hasta el 90% (1) (grado de recomendacin B).

Se debe iniciar tratamiento antiepilptico?

La decisin de iniciar o no tratamiento debe ser tomada por un especialista enepilepsia de acuerdo con el paciente (grado de recomendacin B).

Varios estudios concluyen que el tratamiento iniciado tras una primera crisis noprovocada reduce el riesgo de recurrencias a corto plazo, pero no modifica elpronstico a largo plazo ni el riesgo de desarrollar epilepsia (grado de reco-mendacin A).

Debe valorarse cada caso de forma individual, considerando el riesgo de recu-rrencia de crisis y sus consecuencias fsicas y sociales con los efectos secun-darios del tratamiento crnico con antiepilpticos (grado de recomendacin B).

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ALGORITMO 1. Indicaciones del EEG en el diagnstico de epilepsia.

* Valorar segn contexto clnico.

** Los principales factores de riesgo de recurrencia son: antecedentes de lesin/dao SNC, actividad epileptiforme en

EEG, lesin en neuroimagen, focalidad en la exploracin neurolgica y crisis de inicio focal.

Historia clnicaExploracin

ECG si prdida de conocimiento

NO S

NO S

S NO FAE

POSIBLE

SNCOPEPseudocrisisAITAGTAuraMov. anormales

E. sollozoRGEVrtigoHiperecplexiaTrast. sueo

Sospecha 1. crisis

1. C. NO PROVOCADA SD. EPILPTICO

Es la primera?

EEGRM/TC

TTO. CAUSAL +/- FAE

Sospecha crisis aguda sintomtica

* Analticas, txicos, PL, CT

Valorar FAE si hay factores de riesgo derecurrencia**

D. diferencial

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Bibliografa

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