PRINCIPIOS DE LA REHABILITACIN COGNITIVANorella S. Jubiz Bassi, Ph.D. Jorge A. Herrera Pino, M.D., Ph.D.

Derivados de la prctica clnica y la observacin del staff del Servicio de Neuropsicologa del Hawaii State Hospital (1976).

Craine, J. (1982). Principles of Cognitive Rehabilitation. En Trexler, L.(Ed.): Cognitive Rehabilitation: Conceptualization and Intervention (pp.83-98). New York: Plenum Press.

PRINCIPIO 1

La plasticidad de la funcin al interior del sistema nervioso central provee la base para estructurar actividades de neuroentrenamiento que promuevan y mejoren la recuperacin de la lesin cerebral.

TEORAS EXPLICATIVAS

EXPLICACIN JERRQUICA JACKSON, 1869

Enfoque filogentico.Establece que cualquier funcin dentro del SNC est representada en diversos niveles del tallo cerebral, de forma que si un nivel superior se afecta, la desinhibicin de un nivel inferior del cerebro permitir que esa funcin contine.

TEORA DE LA DISQUISIS VON MONAKOV, 1914

Disrupcin traumtica temporal de la organizacin e integracin neuronal. Se describe como un shock funcional en el que reas cercanas a la lesin original actan como si estuvieran daadas. Estos daos son reversibles con el paso del tiempo (desinhibicin).

REORGANIZACIN DINMICA LURIA, 1963

Establece que la recuperacin de las funciones corticales superiores no ocurre en ausencia de una terapia de rehabilitacin especfica.La recuperacin de la funcin no debe atribuirse a la transferencia de la funcin a un nuevo centro vicario, sino a la reorganizacin estructural de un sistema nuevo y dinmico ampliamente distribuido en la corteza cerebral.

TEORA DE LA SUSTITUCIN

Establece que otras reas del cerebro tienen la capacidad para asumir las funciones de la porcin daada.Algunas reas del cerebro se mantienen de alguna manera en reserva y son capaces de asumir una variedad de funciones alternativas.

CONTROL MLTIPLE ROSNER, 1970

Postula que regiones cerebrales relacionadas funcionalmente tienen acceso comn a centros de procesamiento. En este sentido, cualquier funcin es controlada por ms de un centro dentro del cerebro, de forma que el dao de un rea especfica todava deja acceso a otras que funcionan y que pueden encargarse del comportamiento especfico requerido.

RESERVA COGNITIVA KATZMAN, 1989

Este concepto se deriva de la observacin repetitiva de la falta de correspondencia entre el grado de patologa o dao cerebral presentado por un paciente y la manifestacin clnica de dicha patologa. A pesar de que el concepto surge en el campo de la investigacin de la enfermedad de Alzheimer, es relevante para cualquier situacin en la que el cerebro sostiene una lesin.

RESERVA COGNITIVA

La adquisicin de la reserva cognitiva se ha asociado a la realizacin de determinadas actividades intelectuales y cognitivas a lo largo de la vida:

Aos totales de escolaridad Cociente intelectual Ocupacin profesional realizada a lo largo de la vida Aprendizaje de un segundo idioma Aficiones Actividad fsica Hbitos de vida saludable

RESERVA COGNITIVA

Se han propuesto dos modelos de reserva cognitiva:

Pasivo o estructural Activo o funcional

RESERVA COGNITIVAMODELO PASIVO O ESTRUCTURAL

En este modelo la reserva se define en trminos de la cantidad de dao que puede soportarse antes de alcanzar un umbral para la manifestacin clnica.La teora del umbral se desenvuelve alrededor del concepto capacidad de reserva cerebral (CRC), la cual se mide a partir del volumen cerebral, el conteo de neuronas, o el conteo de conexiones sinpticas.

RESERVA COGNITIVAMODELO PASIVO O ESTRUCTURAL

Este modelo presupone la existencia de un umbral crtico de CRC. Una vez que la CRC se agota ms all de este umbral, emergen los dficits clnicos y funcionales.Mayor CRC se considera un factor protector, menor CRC imparte vulnerabilidad.

RESERVA COGNITIVAMODELO ACTIVO O FUNCIONAL

En este modelo la reserva se define como la utilizacin ms eficiente de las redes cerebrales, o como la habilidad para reclutar redes cerebrales alternativas conforme se requieran.

Implica un intento por maximizar la ejecucin en el evento de un dao cerebral mediante el uso de estructuras o redes cerebrales que no operan cuando el cerebro no est daado.

NEUROPLASTICIDAD ERIKSSON, 1998

Se define como la propiedad del SNC de cambiar, modificar su funcionamiento y reorganizarse, en compensacin ante cambios ambientales o lesiones.

Se ha clasificado primordialmente en dos grupos:Plasticidad funcional Plasticidad por crecimiento

PLASTICIDAD FUNCIONAL

Incluye cambios en la eficiencia de la transmisin sinptica, tales como potenciacin a largo plazo y la activacin de sinapsis silentes.

PLASTICIDAD FUNCIONAL

Potenciacin a largo plazo:

Se refiere a una forma duradera de cambios de la eficiencia de transmisin sinptica Interviene en los procesos de remodelacin que conducen a la recuperacin de funciones perdidas como consecuencia de lesiones o trastornos degenerativos.

Sinapsis silentes:

Sinapsis no funcionales Su maduracin parece estar relacionada al fenmeno de potenciacin sinptica

PLASTICIDAD FUNCIONAL

Parece existir un continuum de modificaciones, desde sutiles cambios de eficacia sinptica hasta la formacin de nuevas sinapsis, pasando por la activacin de contactos silentes, sustentados ambos por mecanismos moleculares comunes.

PLASTICIDAD POR CRECIMIENTO

Se refiere a la formacin, por crecimiento y proliferacin, de nuevas estructuras y neuronas .Ocurre a travs de los siguientes mecanismos:Colateralizacin o gemacin colateral Sinaptognesis reactiva Neurognesis

PLASTICIDAD POR CRECIMIENTO

Colateralizacin o gemacin colateral:

Se refiere al crecimiento de nuevos axones que ocurre a expensas de axones sanos, que pueden provenir de neuronas no afectadas por la lesin o de ramas colaterales de los mismos axones daados que la lesin no lleg a afectar.Concluye con la formacin de nuevas sinapsis que reemplazan a las que se han perdido por la degeneracin retrgrada de los axones destruidos (sinaptognesis reactiva).

PLASTICIDAD POR CRECIMIENTO

Neurognesis:

Se define como el nacimiento de nuevas clulas cerebrales.

Ocurre en dos reas del cerebro:Bulbo olfatorio Giro dentado del hipocampo

PLASTICIDAD POR CRECIMIENTONEUROGNESIS

La clula madre se divide peridicamente en el cerebro, originando otras clulas madres (auto-renovacin) y algunas descendientes que pueden convertirse en neuronas o en glas.El 50% de estas clulas recin nacidas mueren. A las clulas que sobreviven les toma un poco ms de un mes, desde el momento que nacen, en integrarse funcionalmente en el cerebro.

PLASTICIDAD POR CRECIMIENTONEUROGNESIS

La tasa de divisin celular, la sobrevivencia de las clulas nuevas y su integracin a los circuitos neuronales est altamente regulada por la experiencia y por seales ambientales:Ambientes enriquecedores y ejercicio fsico aumentan la neurognesis. El estrs, las lesiones, el envejecimiento disminuyen la neurognesis.

PRINCIPIO 2

El cortex cerebral es un proceso dinmico de organizacin neurolgica que puede ser completamente disminudo o enlentecido por una lesin o por deprivacin ambiental, o puede ser incrementado o elevado a travs de estimulacin ambiental cuidadosamente planeada.

Se refiere a la organizacin neurolgica del SNC como un sistema abierto que es maleable y adaptable.

El SNC reacciona de forma continua a las influencias y los eventos externos, an cuando el cerebro presente una condicin patolgica.

Dado que el cerebro es el rgano adaptativo por naturaleza, el individuo ser capaz de efectuar cambios en su comportamiento en respuesta a cambios en el medio.

Las actividades de rehabilitacin deben organizarse de forma especfica y precisa, y deben ir en la direccin en la que queremos que ocurra el aprendizaje.

PRINCIPIO 3

La organizacin del aprendizaje al interior del cortex cerebral resulta de la actividad repetitiva de parte del individuo y se organiza en sistemas funcionales de conducta.

El aprendizaje o reaprendizaje ocurre a travs de la prctica repetitiva de tareas especficas.

Esta nocin, derivada de las teoras de Luria, se basa en que la activacin repetitiva del mismo sistema neurolgico facilita y gua la reorganizacin de la funcin.

NIVEL DE DIFICULTAD

Es esencial que las tareas de rehabilitacin comiencen en el nivel de dificultad apropiado.Tareas muy fciles = no aprendizaje y aburrimiento Tareas muy difciles = no aprendizaje y frustracin

El nivel de dificultad inicial vara para cada individuo.

NIVEL DE DIFICULTAD

Al inicio la ejecucin ser insegura y llena de errores pero el paciente lograr completar la tarea exitosamente con un esfuerzo considerable. Precisin vs. Velocidad. Incrementar y modificar los niveles de dificultad a medida que el paciente adquiere maestra en la tarea es tan importante como iniciar en el nivel de dificultad adecuado.

CMO ESTABLECERLO?

Regla 70/30.

Establecer lnea base.

Es necesario establecer criterios de xitos que guen el proceso de rehabilitacin.

Cuantificar los resultados ayuda a establecer cundo se cumple un criterio.

PRINCIPIO 4

Las actividades de entrenamiento deben recapitular las etapas evolutivas involucradas en la adquisin original del aprendizaje o de la habilidad que se est entrenando.

Naturaleza jerrquica del desarrollo humano.

Completar el desarrollo de una etapa es esencial y es prerrequisito para que ocurra el desarrollo de la siguiente etapa.

Las implicaciones de este principio sealan que si la ejecucin inapropiada en niveles iniciales no se corrige, el individuo encontrar dificultades en tareas ms complejas porque hay lagunas en su repertorio de conductas.

El objetivo de la rehabilitacin, en este sentido, es establecer unos fundamentos adecuados para construir una estructura slida sobre stos.

PRINCIPIO 5

Las funciones corticales superiores complejas representan una integracin de mltiples modalidades sensoriales que se suplementan unas a otras en la adquisicin del aprendizaje.

Cada modalidad sensorial procesa un tipo especfico de informacin y en el individuo intacto es esencial que todas funcionen adecuadamente.Despus de una lesin cerebral algunas modalidades sensoriales se afectan y otras permanecen intactas.

Pairing: utilizar una modalidad sensorial preservada para ayudar a reentrenar una afectada.

Bridging: (Luria, 1963)

En algunos casos la recepcin sensorial permanece intacta pero falla la integracin de la estimulacin. Es decir, que a nivel cortical, el individuo recibe informacin sensorial ambigua o indiferenciada.

PRINCIPIO 6

El objetivo primordial de la neurorehabilitacin es promover y desarrollar los procesos que subyacen al aprendizaje y se enfoca en la dinmica del aprendizaje y no en el contenido especfico de ningn rea.

La rehabilitacin es un proceso dinmico en el que se le ensea al individuo cmo aprender. La idea fundamental es proveer al paciente con las habilidades cognitivas bsicas necesarias para aprender. A partir de este aprendizaje el paciente puede proceder a beneficiarse de un entrenamiento ms especfico en habilidades vocacionales o educativas.

PRINCIPIO 7

Las actividades de neurorehabilitacin deben ser especficas al dficit. La efectividad de estas actividades dependen de hasta qu grado se pueden identificar estos dficits.

Durante la rehabilitacin se trabaja directamente con las habilidades ms afectadas. El proceso de evaluacin provee la base para diferenciar y especificar los dficits. La especificidad del dficit no es sinnimo de localizacin de la lesin. Nos ocupa el diagnstico funcional del paciente y no el diagnstico nosolgico.

El proceso diagnstico es fundamental al momento de disear un plan de tratamiento que cubra las necesidades individuales del paciente. El plan de tratamiento incluye:Descripcin de los dficits del paciente Objetivo a largo plazo Objetivos a corto plazo Listado de ejercicios y tcnicas a utilizar

PRINCIPIO 8

La retroalimentacin consistente y directa hacia el paciente acerca de su ejecucin es un aspecto crucial dentro del proceso de neurorehabilitacin.

La retroalimentacin apropiada y a tiempo le permite al paciente saber cmo y cundo modificar su respuesta con el fin de acercarse a las expectativas propuestas.

La retroalimentacin incluye cualquier medio que permita reportarle al paciente el resultado de sus acciones.

El paciente recibe retroalimentacin:Durante la realizacin del ejercicio (visual o auditivo) Al finalizar el ejercicio (resultados objetivos) Refuerzo del terapista Tablas, grficos, o curvas de aprendizaje