Principios de Vacunacion

7/24/2019 Principios de Vacunacion

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Harrison. Principios de Medicina Interna, 18e >

Captulo 122: Principios de vacunacin y uso devacunasAnne Schuchat Lisa A. Jackson

INTRODUCTIN

Pocas intervenciones mdicas en el siglo pasado rivalizan con la trascendencia de la vacunacin en aspectos como longevidad, ahorro econmico y calidad de vida. Hoyen da, es posible evitar 17 enfermedades gracias a la aplicacin sistemtica de vacunas en nios y adultos en Estados Unidos (cuadro 122-1)(y un nmero similar enotros pases) y muchas de las enfermedades infantiles prevenibles mediante vacunacin estn ahora en su nivel histrico ms bajo (cuadro 122-2). El personal sanitarioespecializado es el encargado de aplicar la mayor parte de las vacunas en dicho pas (y en otros) durante la prctica de cuidado de la salud sistemtica y, por esa razn,aqul interviene de manera integral en el sistema de educacin pblica de la nacin.

CUADRO 122-1 Enfermedades ahora evitables con las vacunas aplicadas sistemticamente en Estados Unidos a nios, adultos o ambosEnfermedad Poblaciones destinatarias para uso sistmico

Tos ferina Nios, adolescentes y adultosDifteria Nios, adolescentes y adultosTtanos Nios, adolescentes y adultosPoliomielitis NiosSarampin Nios

Parotiditis NiosRubola, sndrome congnito por rubola NiosHepatitis B NiosInfeccin porHaemophilus influenzaetipo b Nios

Hepatitis A NiosGripe (influenza) Nios, adolescentes y adultosVaricela NiosEnfermedad invasora por neumococos Nios, personas de edad avanzadaEnfermedad por meningococos Nios, adolescentes

Infeccin por rotavirus LactantesInfeccin por virus del papiloma humano, cncer cervicouterino Adolescentes de gnero femenino y mujeresHerpes zoster Personas de edad avanzada

CUADRO 122-2 Disminucin en la frecuencia de enfermedades evitables con vacunas en Estados Unidos despus de cumplir ampliamente las recomendaciones de

vacunacin a escala nacional

Enfermedad Nmero anual de casos antes de la

vacunacin (promedio)Nmero de casos

notificados en 2010aDisminucin (%) en el nmero de casos despus de

vacunacin generalizada

Viruela 29 005 0 100Difteria 21 053 0 100Sarampin 530 217 61 99

Parotiditis 162 344 2 528 98Tos ferina 200 752 21 291 89Poliomielitis (paraltica) 16 316 0 100Rubola 47 745 6 >99Sndrome de rubola congnita 152 0 100

Ttanos 580 8 99Infeccin porHaemophilusinfluenzaetipo b

20 000 270b 99

Hepatitis A 117 333 11 049 91Hepatitis B (aguda) 66 232 11 269 83Infeccin invasora por neumococos:todas las edades

63 067 44 000c 30

Infeccin invasora por neumococos:


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REPERCUSI N DE LAS VACUNAS

Efectos directos e indirectos

La vacunacin contra enfermedades infecciosas especficas protege a las personas de ellas y, como consecuencia, impide que se manifiesten de modo sintomtico.Algunas vacunas particulares pueden reducir la intensidad del cuadro clnico (p. ej., las vacunas por rotavirus y la gastroenteritis intensa) o disminuir las complicaciones(p. ej., las inmunizaciones contra el herpes zoster y la neuralgia posherptica). Algunas vacunaciones tambin reducen la frecuencia de transmisin de agentes infecciosode personas inmunizadas a otras y, con ello, hay un decremento en la repercusin de la propagacin de la infeccin esta repercusin indirecta se conoce como inmunidacolectiva.El nivel necesario de inmunizacin en una poblacin para obtener proteccin indirecta de personas no inmunizadas vara con cada una de las vacunasdisponibles.

Desde que estn disponibles de forma amplia las vacunas para nios en Estados Unidos (y en otros pases), se ha detectado una disminucin importante en la frecuenciade las enfermedades infecciosas que pueden evitarse con ellas, tanto en ese grupo de edad como en los adultos ( cuadro 122-2). Por ejemplo, la vacunacin de nios 90% de la enfermedad invasiva causada por stos. Una serie de vacunascontra 10 enfermedades de la infancia, evitables gracias a ellas en una sola cohorte de nacidos, permite prevenir 33 000 fallecimientos prematuros y 14 millones de casosde enfermedades y, en Estados Unidos, ahorra 42 mil millones de dlares: 9 mil millones en ahorros mdicos directos y 33 mil millones en repercusiones indirectas detipo social.

Control, eliminacin y er radicacin de enfermedades evitables con las vacunas

Los programas de vacunacin tienen como fin controlar, eliminar o erradicar una enfermedad. El controlde una enfermedad prevenible con vacunas disminuye laaparicin de la afeccin y con frecuencia suele limitar el impacto nocivo producido por los brotes de la enfermedad en comunidades, escuelas e instituciones. Los

programas de control tambin reducen el ausentismo laboral de los individuos enfermos y de los padres que atienden a sus hijos enfermos reducen el nmero deausentismo escolar y permiten el uso ms racional de los recursos asistenciales que se destinan a las visitas de tratamiento.

La eliminacinde una enfermedad es un objetivo ms exigente que el control, pues exige la reduccin total (a cero) de los casos en un rea geogrfica determinada, peroa veces se le define como la disminucin en la frecuencia de la transmisin autctona ininterrumpida de una infeccin en un rea geogrfica. Hacia el ao 2010, enEstados Unidos se logr la eliminacin de la transmisin autctona de sarampin, rubola, poliomielitis y difteria. La importacin de agentes patgenos que provienen dotras zonas del mundo sigue siendo considerable, y los esfuerzos en salud pblica se orientan a actuar precozmente ante tales casos, as como a limitar la propagacinulterior del microorganismo infeccioso.

La erradicacinde una enfermedad se logra cuando su eliminacin persiste sin necesidad de intervenciones constantes. Hasta la fecha, el nico padecimientoevitable con vacunas que ha sido posible erradicar de forma global es la viruela. Aunque la vacuna frente a la viruela ya no se aplica de forma sistemtica, la enfermedadno ha reaparecido de forma natural porque se interrumpieron todas las cadenas de transmisin en seres humanos gracias al esfuerzo previo de vacunacin y porque losseres humanos constituan el nico reservorio natural del virus. En el presente, una iniciativa de salud importante se orienta a la erradicacin global de la poliomielitis. Emuchas naciones, se ha eliminado la transmisin sostenida de dicha enfermedad, aunque en cuatro no se ha podido interrumpir: Afganistn, India, Nigeria y Pakistn. Ladeteccin de un caso de la enfermedad, contra la cual se han orientado los intentos de erradicacin o eliminacin, se considera como un evento centinela que podra

permitir al agente infectante restablecerse en la comunidad o la regin. Por tal motivo, es necesario notificar de inmediato dichos episodios a las autoridades de salud.

Deteccin y control de brotes

Los grupos de casos de una enfermedad prevenible con vacunas y detectados en una institucin, durante la prctica mdica o en una comunidad pueden advertir cambiosimportantes en el microorganismo patgeno, las vacunas o el entorno. Algunos factores permiten que se produzcan incrementos en la frecuencia de la enfermedadevitable con vacunas e incluyen: 1) tasas bajas de vacunacin que originan acumulacin de personas susceptibles (p. ej., la reaparicin del sarampin en quienes se

abstienen de ser vacunados) 2) cambios en el agente infeccioso que le permiten escapar de la proteccin inducida por la vacuna (p. ej., neumococo del tipo no utilizadoen la inmunizacin) 3) desaparicin de la inmunidad inducida por la vacuna (p. ej., la tos ferina en adolescentes y adultos vacunados a temprana edad), y 4) laintroduccin de grandes inculos desde el lugar de origen del agente patgeno (p. ej., exposicin de origen alimentario al virus de hepatitis A). La notificacin a lasautoridades sanitarias de los episodios de trastornos que fcilmente aparecen en brotes, facilita la identificacin de los grupos que precisan ms intervenciones de estetipo.

Notificacin a los servicios de salud pblica

La identificacin de casos sospechosos de enfermedades que se busca eliminar o erradicar, junto con otras que exigen intervenciones sanitarias urgentes, como el rastreode contactos, el inicio de la profilaxis mediante frmacos o inmunizaciones, o la investigacin epidemiolgica de la exposicin a una fuente comn, se vincula de formacaracterstica con requisitos especiales de notificacin. Muchas enfermedades contra las cuales se utilizan de forma sistemtica las vacunas, como sarampin, tos ferina,enfermedad invasiva porHaemophilus influenzae, y varicela, se notifican a escala nacional. Los clnicos y el personal de laboratorio tienen la responsabilidad de informaacerca de la aparicin de afecciones prevenibles por medio de vacunas a las autoridades de salud locales o estatales, con arreglo a los criterios de definicin de casosespecficos. El personal sanitario debe conocer los requisitos para notificar enfermedades en los mbitos estatal o municipal, y la mejor forma de contactar con lasautoridades de salud pblica. Una respuesta precoz ante brotes de enfermedades que pueden impedirse con vacunas mejora de manera extraordinaria la eficacia de lasmedidas de control.

Consideraciones globales

Algunas iniciativas de salud a escala internacional se orientan a disminuir la frecuencia de enfermedades evitables por medio de vacunas en regiones de todo el planeta.Estos esfuerzos incluyen mejorar el acceso a nuevas vacunas y poco utilizadas, como las del conjugado neumoccico, rotavirus, virus del papiloma humano (HPV, huma

papillomavirus) y la vacuna de conjugado meningoccico A. Colaboran en la llamada Iniciativa contra el Sarampin instituciones, como la Cruz Roja estadounidense, laOrganizacin Mundial de la Salud (OMS), la Fundacin de las Naciones Unidas y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) y los Centers for DiseaseControl and Prevention(CDC) la campaa mencionada se ha orientado a disminuir el nmero de muertes por sarampin en el mbito mundial (90%) de 2000 a 2010.Durante 2000 a 2008 las tasas globales de mortalidad por sarampin disminuyeron un 78%, es decir, de una cifra calculada de 733 000 muertes en 2000, a 164 000fallecimientos en 2008. Otros participantes destacados en la erradicacin global de la poliomielitis han sido losRotary International, la UNICEF, los CDC y la OMS, yen esa tarea se intent disminuir el nmero anual de casos de poliomielitis paraltica de 350 000 en 1988, a menos de 2 000 casos en 2009. La llamada Alianza GAVI y la

Bill and Melinda Gates Foundationhan hecho una aportacin sustancial a los intentos globales para disminuir el nmero de enfermedades prevenibles con vacunas y asampliar los intentos previos de la OMS, la UNICEF as como los gobiernos de pases desarrollados y en vas de desarrollo.

Mejora de la vacunacin en adultos

La vacunacin se ha vuelto el elemento bsico de las visitas corrientes de nios a los mdicos, pero no est integrada del todo, tal como debiera, en las visitas de igual


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ndole de los adultos. El captulo presente se ocupa de los principios de vacunacin y del uso de vacunas en adultos. Las pruebas que se siguen acumulando sugieren quela proteccin mediante vacunacin se puede mejorar gracias a esfuerzos orientados a factores del consumidor, el proveedor, las instituciones y los sistemas. Las

publicaciones sugieren que la aplicacin de mltiples estrategias es ms eficaz para mejorar los ndices de proteccin que el uso de una sola e individual.

Recomendaciones para vacunacin de adultos

La fuente principal de recomendaciones para el uso de vacunas aprobadas en Estados Unidos por la Food and Drug Administration(FDA) para nios y adultos en lapoblacin civil de ese pas, es el llamadoAdvisory Committee on Immunization Practice s(ACIP). ste es un comit consultor a nivel general que incluye 15 miembrospor voto (expertos en campos propios de la vacunacin), designados por el Secretario delDepartamento de Salud y Servicios Humanosde Estados Unidos ochomiembros ex officioque representan organizaciones federales y 26 representantes sin voto de diversas organizaciones de enlace, que incluyen algunas de las principalessociedades mdicas y organizaciones de cuidado de la salud. Se pueden conocer las recomendaciones del ACIP si se visita www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm.Lrecomendaciones han sido armonizadas al mximo grado posible con las propias de otras organizaciones para vacunaciones, como el American College of Obstetriciansand Gynecologists, laAmerican Academy of Family Physiciansy elAmerican College of Physicians.

Calendario de vacunacin para adultos

Los calendarios de vacunacin para adultos en Estados Unidos se actualizan cada ao y se pueden obtener del sitio ( http://www.cdc.gov/vaccines/schedules/index.html).En enero de cada ao, los calendarios se publican en las publicaciones American Family Physician, Annals of Internal Medicine,yMorbidity and Mortality We ekly

Report(www.cdc.gov/mmwr). Los calendarios de vacunacin para adultos correspondientes al 2011 se resumen en la figura 122-1. En los pies de dichos calendarios, seaportan datos adicionales y especificaciones. En el intervalo que media entre una y otra publicaciones anuales, se publican adiciones y cambios a los calendarios en laforma de notas a los lectores en elMorbidity and Mortality Weekl y Report.

Figura 122-1

Calendarios de inmunizacin recomendados para adultos, Estados Unidos 2011.Para obtener la normativa completa delAdvisory Committee on ImmunizationPractices(ACIP), visitar www.cdc.gov/vaccines/pubs/ACIP-list.htm

1. Vacunacin contra la gripe (influenza).La vacunacin anual contra la gripe se recomienda para toda persona que tenga seis meses de edad o ms, e incluye a todoslos adultos. Adultos y y mujeres sanas no embarazadas


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los tipos de virus frente a los cuales protege la vacuna. HPV4 o HPV2 se pueden aplicar en personas con el antecedente de verrugas en genitales, anomalas en la pruebade Papanicolaou o DNA de HPV positivo (presencia de DNA del virus), porque tales situaciones no constituyen evidencia de infeccin previa con los cuatro tipos de losvirus presentes en la vacuna.

HPV4 puede aplicarse en varones de 9 a 26 aos para reducir la probabilidad de verrugas genitales. La vacuna tetravalente podra ser ms eficaz si se aplica antes de laexposicin a HPV mediante contacto sexual.

La serie completa con los dos tipos de vacunas (tetravalente o bivalente) comprende tres dosis. La segunda dosis debe aplicarse 1 a 2 meses despus de la primera, entanto la tercera se administra a los 6 meses de la primera.

No se recomienda especficamente la vacunacin contra HPV para personas con las indicaciones mdicas descritas en la figura anterior Vacunas que podran estarindicadas para adultos segn indicaciones mdicas o de otro tipo, aunque podran administrarse a esas personas puesto que no es una vacuna con virus vivos. Sinembargo, la respuesta inmunitaria y la eficacia de la vacuna seguramente son menores en sujetos con las indicaciones mdicas descritas en la figura anterior, encomparacin con otras que no poseen las indicaciones descritas o en aquellos que son inmunocompetentes.

5. Vacunacin contra herpes zoster.Se recomienda una sola dosis de la vacuna contra herpes zoster en adultos 60 aos de edad, independientemente de que sealen uepisodio previo de la enfermedad, es decir, herpes zoster. Se pueden vacunar individuos con afecciones mdicas crnicas, salvo que tal trastorno sea una contraindicacin

6. Vacunacin contra sarampin, parotiditis y rubola (MMR).En general, en Estados Unidos se considera que los adultos que nacieron antes de 1957 estn inmunea la viruela y a la parotiditis. Todos los adultos que nacieron en dicho ao o despus deben tener documentos que demuestren que recibieron una dosis o ms de la vacunaMMR, salvo que tengan alguna contraindicacin mdica para la vacunacin, evidencia de laboratorio de inmunidad frente a cualesquiera de las tres enfermedades, odocumentacin por escrito de sarampin o parotiditis diagnosticada por personal de atencin sanitario. En el caso de la rubola, no se considera evidencia aceptable deinmunidad la documentacin escrita de enfermedad diagnosticada por el personal de salud.

Componente del sarampin: se recomienda una segunda dosis de la vacuna MMR, aplicada despus de un mnimo de 28 das de la primera dosis, para adultos que: 1) enfecha reciente estuvieron expuestos al sarampin o estn dentro de un entorno propio de un brote 2) son estudiantes en instituciones de enseanza universitaria 3)trabajan en una institucin sanitaria, o 4) planean viajar a pases extranjeros (viaje internacional). Es importante revacunar con 2 dosis de vacuna MMR a toda personaque recibi vacuna antisarampionosa con microorganismos inactivados (muertos) o vacuna antisarampionosa de tipo desconocido, durante 1963 a 1967.

Componente de parotiditis: se recomienda administrar una segunda dosis de vacuna MMR, despus de un mnimo de 28 das de haber aplicado la primera dosis en adultoque: 1) viven en una comunidad que est padeciendo un brote de parotiditis y se hallan dentro de un grupo de edad afectado 2) estudiantes en instituciones de enseanza

superior universitaria 3) trabajan en una institucin de atencin sanitaria, o 4) planean hacer viajes al extranjero (internacionales). Es importante revacunar con 2 dosis dvacuna MMR a toda persona vacunada antes de 1979 que recibi vacuna de virus muertos de parotiditis o de tipo desconocido, expuestas a un riesgo elevado de infecci

parotidtica (p. ej., personas que trabajan en una institucin de atencin a la salud).

Componente de rubola: es importante corroborar la inmunidad a la rubola en toda mujer en edad de procrear, independientemente del ao de nacimiento. Si no hayevidencias de inmunidad, habr que vacunar a las mujeres que no estn embarazadas. Las gestantes que carezcan de inmunidad deben recibir la vacuna MMR hasta que eembarazo finalice o llegue a trmino, y antes de recibir el alta de la institucin sanitaria.

Personal de atencin a la salud que naci antes de 1957: en el caso del personal de instituciones asistenciales no vacunado, nacido antes de 1957 y que carece deevidencias mediante pruebas de laboratorio sobre inmunidad a sarampin, parotiditis o rubola, o confirmacin de la enfermedad tambin mediante el laboratorio, deben1) considerar la vacunacin sistemtica del personal con 2 dosis de vacuna MMR en los intervalos apropiados (en el caso del sarampin y la parotiditis) y una dosis devacuna MMR (en el caso de la rubola) y 2) recomendar la aplicacin de dos dosis de vacuna MMR a intervalos apropiados durante un brote de sarampin o parotiditis y1 dosis cuando hay un brote de rubola. La informacin completa respecto de las pruebas de inmunidad se puede obtener en el sitiohttp://www.cdc.gov/vaccines/recs/provisional/default.htm

7. Vacuna de polisacrido neumoccico (PPSV,pneumococcal polysaccharide vacci nation).Se vacuna a todas las personas con las indicaciones siguientes:

Mdicas:enfermedades pulmonares crnicas (incluida el asma) enfermedades cardiovasculares crnicas diabetes mellitus enfermedades hepticas crnicas cirrosisalcoholismo crnico asplenia funcional o anatmica (enfermedad de clulas falciformes o esplenectoma [si se planea realizar una esplenectoma se aplica la vacuna,como mnimo, 2 semanas antes de la intervencin quirrgica]) situaciones de inmunosupresin (incluida insuficiencia renal crnica o sndrome nefrtico) e implantescocleares o fugas de lquido cefalorraqudeo. Vacunar, si es posible, de inmediato al diagnstico de infeccin por VIH.

Otras:residentes en asilos o instalaciones de atencin sanitaria por tiempo prolongado, y a fumadores. No se recomienda el uso sistemtico de PPSV en indiosestadounidenses nativos ni de Alaska o personas con


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Factores conductuales:varones homosexuales y personas que empleen frmacos inyectables.

Ocupacionales:personas que trabajen con primates infectados por HAV o dentro de un laboratorio de investigacin de HAV.

Mdicas:sujetos con hepatopatas crnicas u otras que reciben concentrados de factores de coagulacin.

Otras indicaciones:personas que viajan o trabajan en pases con un nivel alto o intermedio de endemia de hepatitis A (la lista de pases se puede obtener en el sitiohttp://wwwn.cdc.gov/travel/contentdiseases.aspx).

Se vacuna a toda persona no vacunada de la que se espera un contacto personal muy cercano (servicio domstico o nieras) con un sujeto procedente y adoptado de otrospases en los primeros 60 das de haber llegado a Estados Unidos de una nacin con un nivel alto o intermedio de endemia. La primera dosis de la serie de 2 dosis devacuna contra hepatitis A debe aplicarse tan pronto se planea la adopcin, en circunstancias ptimas, 2 semanas o ms antes de llegar la persona adoptada.

Las formulaciones de vacunas monoantignicas deben administrarse en un calendario de 2 dosis, en el mes 0 y entre 6 y 12 meses (Havrix), o en el mes 0 y en los meses 6

a 18 (Vaqta). Si se recurre a la vacuna combinada de hepatitis A y B (Twinrix), se administran 3 dosis en los meses 0, 1 y 6 como otra posibilidad cabe utilizar un plan d4 dosis que se administran en los das 0, 7 y 21 a 30, con la aplicacin de una dosis de refuerzo en el mes 12.

11. Vacunacin contra hepatitis B.Se vacuna a toda persona con cualesquiera de las indicaciones siguientes o a quienquiera que solicite proteccin contra la infeccinpor el virus de hepatitis B (HBV, hepatitis B virus).

Proteccin conductual:personas sexualmente activas que no mantienen a largo plazo una relacin mutuamente mongama (p. ej., aquellas que tienen varios compaerossexuales en los 6 meses previos) personas que soliciten valoracin o tratamiento de alguna enfermedad de transmisin sexual (STD, sexually transmitted diseases)usuarios actuales o recientes de frmacos inyectables, y varones homosexuales.

Ocupacionales:personal asistencial y trabajadores de la seguridad pblica expuestos a sangre o lquidos corporales potencialmente infecciosos.

Mdicas:individuos en la fase terminal de su nefropata que incluye pacientes sometidos a hemodilisis personas infectadas por VIH y sujetos con hepatopata crnica.

Otras indicaciones:contactos dentro del ncleo familiar y compaeros sexuales de personas con infeccin crnica por HBV usuarios y miembros del personal deinstituciones para individuos con discapacidad fsica o intelectual as como viajeros que van a pases en los que la prevalencia de infeccin crnica con HBV es elevada intermedia (se puede obtener la lista de tales pases en el sitio http://wwwn.cdc.gov/travel/contentdiseases.aspx).

Se recomienda la vacuna contra hepatitis B para todo adulto que est en las situaciones siguientes: vivir en instituciones para tratar STD lugares donde se practicanpruebas y tratamiento de infeccin por VIH instituciones encargadas de la prevencin y el tratamiento de la dependencia a frmacos entornos asistenciales orientados abrindar servicios a usuarios de frmacos inyectables o varones homosexuales instituciones correccionales programas para pacientes con nefropatas en fase terminal einstituciones que atienden a pacientes que precisan hemodilisis de forma prolongada e instituciones e instalaciones no residenciales de atencin diurna para personascon discapacidad fsica o intelectual.

Se aplican las dosis restantes para completar una serie de 3 dosis de vacuna contra hepatitis B a individuos no vacunados o vacunados de manera incompleta. La segundadosis se administra 1 mes despus de la primera, y la tercera por lo menos 2 meses despus de la segunda (y, como mnimo, 4 meses despus de la primera). Si se utilizala vacuna combinada de hepatitis A y B (Twinrix), se aplican las 3 dosis en los meses 0, 1 y 6 como otra posibilidad, se sigue un calendario de 4 dosis de Twinrix,aplicadas en los das 0, 7 y 21 a 30, a las que seguir 1 dosis de refuerzo a los 12 meses.

Los adultos que reciben hemodilisis o con alguna inmunodepresin deben recibir 1 dosis de 40 g/ml (Recombivax HB), siguiendo un calendario de 3 dosis, o bien, 2dosis de 20 g/ml (Engerix-B) administrada de manera simultnea en un esquema de 4 dosis en los meses 0, 1, 2 y 6.

12. Trastornos particulares en que cabe utilizar vacuna contraHaemophilus influenzaede tipo b (Hib).Hay que pensar en la aplicacin de 1 dosis de vacuna contraHib en personas con enfermedad de clulas falciformes, leucemia, infectadas por VIH, o que han sido objeto de esplenectoma, si en el pasado no recibieron la vacunacontra Hib.

13. Situaciones de inmunodepresin.Las vacunas de virus inactivados son aceptables, en general (p. ej., las elaboradas contra neumococo, meningococos, virus de grip[virus inactivados]), mientras que las vacunas de microorganismos vivos casi nunca se utilizan en personas con trastornos por inmunodepresin o alteracionesinmunitarias. La informacin sobre trastornos especficos se obtiene en el sitio http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htm
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/acip-list.htmhttp://wwwn.cdc.gov/travel/contentdiseases.aspxhttp://wwwn.cdc.gov/travel/contentdiseases.aspx


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NORMAS PARA LA PRCTICA DE VACUNACIONES

Vacunar a los adultos abarca elementos de diversa ndole, como seleccionar a la persona por vacunar, valorar las contraindicaciones y las precauciones de la medida,brindar informacin oficial sobre la vacuna (VIS, vaccine information statements) asegurar el almacenamiento y el manejo de las vacunas, aplicar tales productosbiolgicos y conservar el registro de la vacunacin. Un componente esencial del sistema de vigilancia de inocuidad de la vacunacin es la notificacin de reaccionesadversas, que hace despus de la vacunacin aquel que la suministra.

Seleccin de las personas a v acunar

Todo esfuerzo es conveniente para asegurar que los adultos reciban todas las vacunas indicadas, con la mayor celeridad posible. Cuando un adulto acude a los serviciosde salud, su historial de vacunacin debe ser evaluado y registrado, informacin que se utilizar para detectar las vacunaciones necesarias, con arreglo a la versin msactualizada del calendario de vacunacin para adultos. Los instrumentos de apoyo de decisiones, incorporados en el expediente electrnico, pueden suministrar datosresumidos sobre las vacunaciones necesarias. La normativa que se suele utilizar en el caso de vacunas indicadas de manera sistemtica (p. ej., las vacunas contra la gripey los neumococos) permite que la enfermera o cualquier otro personal titulado y autorizado aplique las vacunas sin la orden especfica de un mdico as se eliminaran la

barreras para la vacunacin de adultos.

Valoraci n de contraindicaciones y precauciones

Antes de vacunar a los adultos, habr que identificar si existen contraindicaciones y precauciones. La contraindicacines una situacin que, en opinin de los expertos,agrava en grado sustancial el peligro de que surja una reaccin adversa importante contra la vacuna. Si se corrobora que existe la contraindicacin, no se aplica la vacunaPor ejemplo, el antecedente de una reaccin anafilctica a una dosis de la vacuna o un componente de la misma constituye una contraindicacin para aplicar ms dosis. L

precaucines una situacin que puede aumentar el peligro de que surja una reaccin adversa o que disminuya la capacidad de la vacuna para inducir inmunidad (p. ej.,aplicar la vacuna antisarampionosa a una persona que en fecha reciente recibi transfusin de sangre y que, como consecuencia, puede tener inmunidad pasiva ytransitoria a la enfermedad). En circunstancias normales, no se administra la vacuna si la precaucin est vigente. Sin embargo, pueden surgir situaciones en que los

beneficios de la vacunacin sean mayores que el riesgo calculado de una reaccin adversa, y el personal de salud puede decidir si aplica la vacuna a pesar de laprecaucin.

En algunos casos, las contraindicaciones y las precauciones son temporales y lo que ocasionan es simplemente retrasar o diferir la vacunacin hasta fecha ulterior. Porejemplo, en general se considera que las enfermedades febriles o graves deben ser objeto de precauciones transitorias para la vacunacin y por ellas se difiere laaplicacin de la vacuna hasta despus de resolverse la fase aguda de ese modo, se evita la superposicin de los efectos adversos de la vacunacin a los de la enfermedadde fondo y la atribucin errnea de que alguna manifestacin de dicha enfermedad fue causada por la vacuna. En el cuadro 122-3, se resumen las contraindicaciones ylas precauciones por seguir en el caso de vacunas aprobadas en Estados Unidos para utilizar en la poblacin civil adulta. Es importante identificar situaciones o trastornoque no constituyancontraindicaciones, para as aprovechar todas las oportunidades para vacunar. Por ejemplo, en casi todos los casos, no son contraindicaciones para lavacunacin factores como enfermedades agudas poco intensas (con febrcula o sin ella), el antecedente de una reaccin local leve o moderada a una dosis inferior de lavacuna, y el amamantamiento.

CUADRO 122-3 Contraindicaciones y precauciones en relacin con las vacunas ms usadas en adultosPresentacin ytipo de vacuna

Contraindicaciones y precauciones

Todas lasvacunas

Contraindicacin:

Reaccin alrgica intensa (p. ej., anafilaxia) despus de administrar previamente una dosis de la vacuna o un componente de ella

Precaucin:

Enfermedad aguda, moderada o intensa con o sin fiebre diferir la vacunacin hasta que desaparezca la enfermedad

Td

Precauciones:

Sndrome de GBS seis semanas despus de haber aplicado una dosis de vacuna que contiene TT

Antecedente de reacciones de hipersensibilidad de tipo Arthus despus de haber aplicado previamente una dosis de la vacuna que contiene TT diferir lavacunacin hasta que hayan transcurrido como mnimo 10 aos desde la ltima dosis

Tdap

Contraindicacin:

Antecedentes de encefalopata (p. ej., coma o convulsiones prolongadas), no atribuibles a otra causa identificable en un lapso de siete das de haberaplicado la vacuna con componentes contra tos ferina, DTaP o Tdap

Precauciones:

GBS seis semanas despus de haber recibido una dosis de vacuna que contiene TT

Afeccin neurolgica inestable (p. ej., ictus o cuadros encefalopticos agudos)Antecedente de reacciones de hipersensibilidad de tipo Arthus despus de haber recibido una dosis de vacuna que contena TT, DT o ambas fracciones,incluidos MCV4 diferir la vacunacin 10 aos, como mnimo, desde la ltima dosis

Embarazo

HPV

Contraindicacin:

Antecedente de hipersensibilidad inmediata a levaduras (en el caso de Gardasil)

Precaucin:

Embarazo. Si despus de haber iniciado la administracin de una serie de vacunas la mujer confirma que est embarazada, habr que diferir el resto delprotocolo de tres dosis hasta finalizar la gestacin. Si durante sta se aplic una dosis de vacuna, no se necesita intervencin alguna. En el caso del

Gardasil, se ha establecido un registro de vacunaciones en el embarazo las pacientes y el personal asistencial deben notificar cualquier exposicin a lavacuna tetravalente contra HPV durante el embarazo (telfono: 800-986-8999)

Contraindicaciones:


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MMR

Antecedente de reaccin de hipersensibilidad inmediata a la gelatinaao a la neomicina

Embarazo

Inmunodeficiencia grave conocida (p. ej., neoplasias hematolgicas y slidas quimioterapia inmunodeficiencias congnitas administracin de unrgimen inmunodepresor por largo tiempo mal estado inmunitario debido a infeccin por VIH)

Precaucin:

Haber recibido recientemente (en los 11 meses anteriores) un hemoderivado que contena anticuerpos

Varicela

Contraindicaciones:

Embarazo

Inmunodeficiencia grave conocida


Precaucin:

Haber recibido recientemente (en los 11 meses previos) un hemoderivado que contena anticuerpos

Vacunainyectabletrivalentecontra la gripe

Contraindicacin:

Antecedente de reaccin de hipersensibilidad inmediata al huevob

Precauciones:

Antecedente de GBS seis semanas despus de recibir una dosis previa contra la gripe

El embarazo noconstituye una contraindicacin ni una precaucin. Se recomienda el uso de la vacuna en mujeres que se embarazarn durante la

estacin en que prevalece la gripe

Vacuna de virusvivos atenuadoscontra la gripe

Contraindicaciones:

Antecedente de reaccin de hipersensibilidad inmediata al huevob

Edad 50 aos

Embarazo

Inmunosupresin que incluye la causada por frmacos o por infeccin por VIH inmunodeficiencia grave conocida (p. ej., neoplasias hematolgicas oslidas quimioterapia inmunodeficiencia congnita tratamiento inmunodepresor prolongado deficiencia inmunitaria grave a causa de infeccin porVIH)

Algunos trastornos mdicos crnicos, como diabetes mellitus enfermedad pulmonar crnica (incluida el asma) enfermedades cardiovasculares crnica(excepto hipertensin) afecciones renales, hepticas, neurolgicas-neuromusculares, hematolgicas o metablicas

Contacto ntimo con personas con inmunodepresin muy grave que necesitan entorno protegido, como aislamiento en una unidad para atender paciente

sometidos a trasplante de mdula seaEl contacto prximo con personas con inmunosupresin de menor grado de intensidad (p. ej., aquellas que han recibido quimioterapia o radioterapia,

pero que no son atendidas en un entorno protegido pacientes con infeccin por VIH) noconstituye contraindicacin ni precaucin

Precaucin:

Antecedente de haber tenido GBS luego de seis semanas de haber recibido una dosis de vacuna contra la gripeVacuna de

polisacridosneumoccicos

Ninguna

Hepatitis APrecaucin:

Embarazo

Hepatitis BContraindicacin:

Antecedente de hipersensibilidad inmediata a la levadura

Vacuna deconjugadomeningoccico

Contraindicaciones:

Edad >55 aos (la vacuna ha sido aprobada para utilizar nicamente en personas de 2 a 55 aos de edad)

Antecedente de reaccin alrgica grave al caucho natural seco (ltex) o a vacunas que contienen DT

Precauciones:

Antecedente de GBSVacuna de

polisacridosmeningoccicos

Contraindicacin:

Antecedente de reaccin alrgica grave al caucho natural seco (ltex)

Herpes zoster

Contraindicacin:

Edad


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Inmunodeficiencia grave diagnosticada


aEs importante seguir la precaucin mxima cuando se apliquen las vacunas MMR, varicela o zoster en las personas con el antecedente de una reaccin anafilctica a lagelatina o a los productos que la contienen. Antes de administrarla, cabe pensar en practicar una cutirreaccin para valorar la sensibilidad a la gelatina. Sin embargo, no shan publicado protocolos especficos para tal objeto.

bSe han publicado protocolos para la aplicacin segura de la vacuna contra la gripe en personas con alergia al huevo. Consltense las fichas de la bibliografa 222 a 224en Fiore AE et al: MMWR 57:1, 2008.

Abreviaturas:DT, toxoide diftrico GBS, sndrome de Guillain-Barr HPV, virus de papiloma humano MMR, sarampin, parotiditis y rubola Td, toxoides de ttano

y difteria Tdap, toxoides de ttanos y difteria y acelular de tos ferina (pertussis) TT, toxoide tetnico MCV4, vacuna conjugada meningoccica tetravalente.Antecedentes de hipersensibilidad inmediata a un componente de la vacuna

Una reaccin alrgica grave (como anafilaxia) a alguna dosis aplicada previamente de la vacuna o a algunos de sus componentes son contraindicacin para administrar lavacuna. Muchas de las inmunizaciones tienen diversos componentes, pero entre las sustancias que con mayor probabilidad desencadenan alguna reaccin alrgica graveestn la protena de huevo, la gelatina y la levadura. Adems, a pesar de que el caucho natural (ltex) no es componente de la vacuna, algunas de ellas se distribuyen enrecipientes o jeringas que contienen el ltex mencionado tales vacunas se identifican por las instrucciones del fabricante y no se administran en individuos con alergiaintensa y diagnosticada (anafilctica) al ltex. La hipersensibilidad local o por contacto a este material es una situacin mucho ms frecuente y noconstituye unacontraindicacin para aplicar una vacuna que est dentro de un vial o una jeringa que contiene tal material. Entre las vacunas (abril de 2009) a veces distribuidas en unvial o jeringa que contena ltex natural, estn la llamada vacuna de hepatitis A Havrix (jeringa) vacuna contra hepatitis A Vaqta (vial y jeringa) vacuna contra hepatitisB Engerix-B (jeringa) vacuna contra hepatitis B Recombivax HB (vial) vacuna Boostrix Tdap (jeringa) y vacuna de polisacridos neumoccicos Menomune (vial).

Embarazo

Las vacunas elaboradas con virus vivos estn contraindicadas en el embarazo, por la posibilidad de que la replicacin del virus en ellas origine infeccin congnita oejerza otros efectos adversos en el feto. Muchas de las vacunas hechas con virus vivos, como la de varicela, no se excretan en la leche materna por esa razn, elamamantamiento no constituye una contraindicacin para aplicar vacunas hechas de virus vivos o de otro tipo. El embarazo no es una contraindicacin para administrarvacunas de partculas inactivadas, pero muchas no se usan en ese periodo porque son escasos los datos importantes de inocuidad. La vacuna trivalente de la influenza(gripe) de virus inactivados, constituye la nica recomendada de manera sistemtica para emplear en mujeres estadounidenses que estn embarazadas o lo estarn durantela estacin gripal. Otras vacunas, como la del ttanos y el toxoide diftrico (Td), as como la del ttanos y el toxoide diftrico con la vacuna de tos ferina acelular (Tdap)se pueden aplicar a las embarazadas, en algunas circunstancias. La reaparicin de la tos ferina en algunas reas ha hecho que se utilice Tdap con mayor frecuencia enembarazadas.

Inmunodepresin

Las vacunas hechas de virus vivos inducen una respuesta inmunitaria, debido a la replicacin de los virus atenuados (debilitados), que es inherente al sistema inmunitariode quien la recibe. En sujetos con mala funcin inmunitaria, es posible la replicacin de los virus de la vacuna, lo cual puede originar infeccin diseminada por tal

partcula. Por esa razn, el uso de vacunas con virus vivos est contraindicado en pacientes con inmunodepresin grave, que segn la vacuna especfica se definedependiendo de diferencias (por lo menos de manera parcial) en la prevalencia de los trastornos que ocasionan inmunodepresin, en tanto se publican lasrecomendaciones para el uso de la vacuna. La inmunodepresin grave puede ser causada por muchos cuadros patolgicos, como la infeccin por VIH o las patologashematolgicas o generalizadas. En algunos de los trastornos en cuestin, hay inmunosupresin muy grave de todas las personas afectadas. En otros ms (p. ej., lainfeccin por VIH), el grado de deterioro o disfuncin del sistema inmunitario depende de la gravedad del trastorno, la cual a su vez depende de la etapa de la enfermedad

o del tratamiento. La inmunodepresin grave quiz dependa del uso de inmunodepresores, como los glucocorticoides en dosis altas. En la situacin mencionada, factoresque influyen en el grado de la inmunodepresin son la dosis, duracin y va de administracin de tales frmacos.

La definicin de inmunodepresin grave que implica la contraindicacin para usar la vacuna contra el zoster (la vacuna de virus vivos para adultos aprobada en fechasrecientes), puede utilizarse para orientar en lo relativo a trastornos que son tambin contraindicaciones para usar otras vacunas elaboradas de virus vivos. Lasrecomendaciones sealan que ser mejor no administrar la vacuna contra el zoster en personas con inmunodeficiencia primaria o adquirida e incluyen las siguientes:

Pacientes con leucemia, linfomas u otras neoplasias malignas que afectan la mdula sea o el sistema linftico. Sin embargo, los sujetos con leucemia en fase deremisin o que no han recibido quimioterapia (p. ej., frmacos alquilantes o antimetabolitos) ni radioterapia en los ltimos 90 das pueden recibir la vacuna contrael zoster.

Personas con sida u otras manifestaciones clnicas o infeccin por VIH que incluye aquellas con un recuento de linfocitos T CD4+ 200 clulas/l o 15% del totade linfocitos.

Individuos que reciben frmacos inmunodepresores, como glucocorticoides en dosis elevadas (20 mg de prednisona al da o su equivalente durante dos semanas oms). Ser mejor diferir por lo menos 30 das despus de interrumpir dicho tratamiento la administracin de la vacuna contra el zoster. Factores como el uso deglucocorticoides por


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INFORMACI N OFICIAL SOBRE VACUNAS

La informacin oficial sobre vacunas (VIS, vaccine information statements) es una sola hoja que en ambos lados ha sido impresa por los CDC y que informa a quienesrecibirn la vacuna (padres o representantes legales) de los beneficios y los riesgos de tal medida. En Estados Unidos, la llamada National Childhood Vaccine Injury Act(NCVIA) exige desde 1986 la publicacin de dicha hoja, reciba la vacuna un nio o un adulto, en cualquier vacunacin realizada por el Vaccine Injury Compensation

Program. En junio de 2009, las vacunas cubiertas por NCVIA, aprobadas para adultos, incluyeron Td, Tdap, hepatitis A, hepatitis B, HPV, vacunas de virus de gripeinactivados, virus de gripe vivos intranasales, virus de sarampin, parotiditis y rubola (MMR) contra meningococos, poliomielitis y varicela. Cuando se administranvacunas combinadas sin que se hayan publicado VIS independientes (p. ej., la combinacin contra hepatitis A y B), habr que suministrar a la parte interesada todos losVIS importantes. Tambin se han publicado VIS respecto de algunas vacunas que no abarcan NCVIA como la de polisacrido de neumococos, encefalitis japonesa, rabiazoster, fiebre tifoidea y contra fiebre amarilla. Se hace un llamado a utilizar tales VIS, aunque no es obligatorio legalmente.

La informacin de todas las hojas actuales de VIS se localiza en dos sitios de internet: Vaccines & Immunizations(www.cdc.gov/vaccines)y the Immunization ActionCoalitions(www.immunize.org/vis/) (este ltimo sitio incluye traducciones de las hojas en cuestin). Las hojas de informacin oficial obtenidas de dicho sitio se pueden

descargar e imprimir.

ALMACENAMIENTO Y MANEJO

Las vacunas inyectables se distribuyen en viales con mltiples dosis, viales de una sola dosis o jeringas de una sola dosis llenas y preparadas previamente por elfabricante. La vacuna contra la gripe hecha de virus vivos atenuados para nebulizacin nasal se distribuye en nebulizadores de una sola dosis. La de administracin oralantitifoidea se distribuye en cpsulas. Algunas como MMR, varicela, zoster y bipolisacridos meningoccicos se distribuyen en polvo liofilizado que es necesarioreconstituir (mezclar con un lquido para diluir) antes de usarla. El polvo liofilizado y el diluyente se obtienen en envases separados. Los diluyentes no sonintercambiables sino que estn preparados de manera especfica para cada tipo de vacuna y no para otro por esta razn, se utiliza slo el diluyente especfico quesuministra el fabricante para cada tipo de vacuna. Una vez preparadas las vacunas liofilizadas, su vida til o caducidad es corta y deben almacenarse en condicionesadecuadas de temperatura y luminosidad. Por ejemplo, es importante proteger las vacunas de varicela y zoster de la luz y utilizarlas antes de transcurridos 30 min despude su reconstitucin de forma similar, la vacuna MMR ha de protegerse de la luz y administrarla incluso hasta 8 h despus de reconstituida. Hasta 30 min luego de sureconstitucin, puede administrarse la vacuna de polisacridos meningoccicos que vienen en viales de una sola dosis, pero los frascos con mltiples dosis se pueden usadurante un periodo de 35 das.

Las vacunas se almacenan a temperaturas de refrigeracin (de 2 a 8C) o de congelacin (15C o temperatura ms fra). En general, las vacunas de virus inactivados (p.ej., los de gripe inactivada, polisacridos neumoccicos y conjugados meningoccicos), se almacenan a temperaturas de refrigeracin, en tanto se guardan a temperaturas

de congelacin los recipientes con vacunas de virus vivos, liofilizadas (p. ej., varicela, zoster y MMR). La solucin de dilucin para las vacunas liofilizadas se almacena temperaturas de refrigeracin o ambiental. La vacuna de gripe hecha de virus vivos atenuados (preparacin lquida con virus vivos que se aplica con nebulizacin nasal)se almacena a temperatura de refrigeracin.

Para evitar fluctuaciones trmicas, las vacunas han de colocarse en los segmentos centrales de la nevera y no en la puerta, en los compartimientos para verduras ni en laparte ms baja, cerca de la pared o cerca del congelador, pues son sitios en que hay diferencias notables de temperatura. Abrir con frecuencia la puerta del refrigeradorpara retirar alimentos puede alterar de forma nociva la temperatura interna de la unidad y estropear las vacunas por esa razn, ser mejor no almacenar en el mismorefrigerador los alimentos y las bebidas con las vacunas. Las vacunas congeladas deben almacenarse en la seccin central del congelador (no en la puerta) y que tenga su

propia puerta externa separada. No se guardarn en los pequeos refrigeradores para uso nocturno. Es importante cuantificar la temperatura de los refrigeradores ycongeladores usados para guardar la vacuna y la temperatura se registra por escrito por lo menos dos veces al da. De manera ptima, se utilizan termmetros de usocontinuo que midan y registren la temperatura todo el da y toda la noche.

ADMINISTRACIN DE VACUNAS

Las vacunas parenterales cuya aplicacin sistemtica es recomendada para adultos estadounidenses, se administran por va intramuscular o subcutnea. Muchas de talesvacunas se aplican a los adultos por va intramuscular (IM). Entre las que se administran por la segunda va (subcutnea) estn las elaboradas con virus vivos, comovaricela, zoster y MMR y tambin la vacuna de polisacrido meningoccico inactivada. Se puede utilizar una u otra de las vas anteriores en la vacuna de 23 valencias de

polisacridos neumoccicos, pero se prefiere la administracin IM porque se acompaa con un menor riesgo de reacciones en el sitio de la inyeccin.

En el caso de las vacunas para adultos en que se usa la va SC, se aplican con una aguja de 5/8 de pulgada (~1.5 cm) en la zona superoexterna del trceps (fig. 122-2). Enel caso de la va IM, se utiliza el msculo deltoides ( fig. 122-2) y para ello se utiliza una aguja cuya longitud se elige segn el gnero y peso de la persona, para unainsercin adecuada en el msculo. Las guas actuales sealan que, en el caso de varones y de mujeres que pesan 90 kg y varones cuyo peso es >118 kg,se necesita una aguja de 3.75 cm.

Figura 122-2

Tcnicas de administracin subcutnea (SC) e intramuscular (IM) de vacunas para adultos. (Adaptada de materi ales proporcionados por la Immunization ActionCoalition www.immunize.org)
http://www.immunize.org/http://www.immunize.org/vis/http://www.cdc.gov/vaccines


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Se conoce como aspiracinel acto de tirar del mbolo de la jeringa hacia atrs, despus de introducirla en la piel pero antes de inyectar el contenido, para asegurarnosque ste no se inyecta en un vaso sanguneo. Algunos expertos recomiendan tal prctica, aunque no se necesita, porque en los sitios recomendados de inyeccin no hayvasos de gran calibre.

En la misma sesin, se pueden aplicar varias vacunas y, de hecho, se insta a que se administren en ella todas las vacunas necesarias. Los estudios han sealado que lasvacunas tienen la misma eficacia si se suministran de forma simultnea, en comparacin con el modo individual, y la administracin simultnea de varias de ellas noincrementa el riesgo de efectos adversos. Si es necesario aplicar ms de una vacuna en la misma extremidad, ser mejor que entre uno y otro sitio de inyeccin medien 2.5a 5.0 cm de tal forma que se puedan diferenciar e identificar las reacciones locales en caso de aparecer. Si se administran de manera concomitante una vacuna y un

preparado inmunoglobulnico (p. ej., la vacuna Td y la inmunoglobulina tetnica), para cada inyeccin se emplear un lugar anatmico separado.

En el caso de algunas vacunas (p. ej., la elaborada contra la tos ferina o la vacuna contra hepatitis B), se necesitan mltiples dosis para una respuesta adecuada ypersistente de anticuerpos. El calendario recomendado especifica el intervalo que debe mediar entre una y otras dosis. Muchos adultos a los que se aplica la primera doside una serie con dosis mltiples, no completan la serie o no reciben las dosis ulteriores dentro del intervalo recomendado. En esas circunstancias, disminuye la eficacia dla vacuna, la duracin de la proteccin o ambos factores. El personal de salud debe contar con sistemas de aviso para que los pacientes regresen para recibir las nuevasdosis de la serie de vacunas a intervalos apropiados. Con excepcin de la vacuna oral antitifoidea, la interrupcin de las dosis programadas en el calendario no obliga ainiciar de nuevo toda la serie o agregar dosis adicionales.

Despus de la vacunacin, en particular en adolescentes y adultos jvenes, puede haber algn sncope. Han ocurrido lesiones graves, como traumatismoscraneoenceflicos y accidentes en vehculos motorizados. Es importante cumplir con mtodos de administracin que lleven al mnimo la trascendencia de un sncopedespus de la vacuna para evitar traumatismo en caso de surgir tal complicacin, se necesita que el paciente est sentado durante las maniobras. El ACIP recomienda al

personal encargado de vacunar, que realice de forma fehaciente la observacin de los pacientes durante 15 min despus de la vacunacin. En caso de surgir un sncope, svigilar al paciente hasta que los sntomas desaparezcan.

La anafilaxia es una complicacin inusual de la vacunacin. Cada institucin encargada de vacunar personas debe contar con material y un estuche para situaciones deurgencia que contenga solucin de adrenalina para administrar en caso de una reaccin anafilctica sistmica.

VIGILANCIA DE LA SEGURIDAD DE LA VACUNACIN Y NOTIFICACIN DE REACCIONES ADVERSAS

Valoracio nes de la seguridad de una vacuna antes de su aprobacin general

En Estados Unidos, antes de que la FDA apruebe el uso general de vacunas, stas son valoradas en estudios clnicos con voluntarios humanos. El estudio se realiza en trefases progresivas: en la fase 1, es reducido y por lo comn se incorporan menos de 100 voluntarios su finalidad es obtener una valoracin bsica de la seguridad eidentificar reacciones adversas frecuentes. Los estudios de fase 2, de mayor magnitud, incluyen cientos de personas, renen informacin adicional de inocuidad y sedisean para valorar tambin la inmunogenicidad. Los datos obtenidos de los estudios de fase 2 se utilizan para conocer la composicin de la vacuna, el nmero de dosis


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necesarias y el perfil de episodios adversos frecuentes. Las vacunas que al parecer son adecuadas, se valoran en estudios de fase 3, los cuales de modo tpico abarcancientos o miles de voluntarios y se disean, de modo general, para demostrar la eficacia de la vacuna y obtener informacin adicional o datos sobre seguridad del

producto.

Vigilancia de la seguridad de la vacuna despus de su aprobacin

Una vez aprobada la vacuna por las autoridades competentes, se valora su inocuidad (seguridad) por varios mecanismos. Las directrices del NCVIA publicadas en 1986exigen al personal asistencial notificar algn efecto adverso despus de vacunar nios. En 1990 se estableci un mecanismo para tal notificacin, el llamado Vaccine

Adverse Event Reporting System(VAERS), y los CDC y la FDA se encargan conjuntamente de su aplicacin. Tal sistema de vigilancia rene notificaciones de reaccioneadversas despus de usar vacunas aprobadas en Estados Unidos. Se han definido los efectos adversoscomo las manifestaciones en el estado general de una persona, quesurgen despus de la vacunacin, y que pueden estar relacionados o no con la vacuna. Los VAERS surgieron en respuesta a NCVIA, aunque cualquier efecto adverso trala vacunacin en un nio o en un adulto, o que presumiblemente es debida o no a la aplicacin del producto biolgico, puede notificarse por cualquiera de los dossistemas. En 2008, VAERS recibi ms de 25 000 notificaciones de efectos secundarios despus de la vacunacin de ellas, 9.5%, segn la valoracin, eran graves y

ocasionaron discapacidad, hospitalizacin, afecciones con riesgo vital o fallecimiento.

Cualquier persona puede elaborar una notificacin del VAERS, sea el personal sanitario, empresas farmacuticas, personas vacunadas, padres o tutores. Lasnotificaciones se pueden enviar de manera directa (http://vaers.hhs.gov/esub/index) o completando un formulario que se solicita de modo directo al telfono (800-822-7967) o al fax (877-721-0366). En el documento del VAERS, se solicita la informacin siguiente: el tipo de vacuna aplicada y la fecha en que se administr el momentoen que comenzaron los efectos adversos y las enfermedades o los frmacos actuales, los antecedentes o los efectos adversos despus de la vacunacin y las caractersticasdemogrficas (p. ej., edad y gnero). La informacin suministrada se incorpora en una base de datos. Tras ello, la persona que notific un efecto adverso recibe un aviso ocarta de confirmacin con un nmero de identificacin de VAERS que se puede utilizar si ms adelante enva ms datos. En casos seleccionados de algn efecto adversograve, es posible vigilar el estado de la recuperacin de la persona en un periodo que va de 60 das a un ao despus de la vacunacin. En Estados Unidos, institucionescomo la FDA y los CDC tienen acceso a los datos del VAERS y aprovechan esta informacin para llevar a cabo vigilancia seriada de la seguridad de la vacuna y pararealizar estudios de investigacin. Los datos del VAERS (salvo la informacin personal) estn disponibles al pblico.

Por medio de VAERS, se obtiene informacin til sobre la seguridad de las vacunas, pero este sistema de notificacin pasiva tiene limitaciones importantes. La primeraes que rene slo informacin de efectos que ocurrieron despus de la vacunacin no valora si una reaccin concreta acaece con mayor frecuencia de la prevista tras lavacunacin. La segunda es que la notificacin de efectos es incompleta y est sesgada hacia efectos que aparecen con mayor probabilidad tras una vacunacin y al pocode administrarla. Para obtener informacin ms sistematizada sobre efectos adversos en personas vacunadas o no vacunadas, en 1991 se emprendi el llamado proyectode Vaccine Safety Datalink. ste, dirigido por los CDC, recaba la informacin de ocho organizaciones norteamericanas de asistencia sanitaria las bases de datos de cada

participante incluye informacin sobre vacunaciones, entidades patolgicas y mdicas, aspectos demogrficos, resultados de pruebas de laboratorio y prescripcionesfarmacuticas. ElDepartamento de Defensacuenta con un sistema similar para vigilar de forma secuencial la seguridad de vacunaciones en personal militar en activo.Adems, el fabricante de la vacuna puede realizar valoraciones de la inocuidad del producto despus de su aprobacin. De hecho, las valoraciones en cuestin suelen serexigidas por la FDA en Estados Unidos como un requisito para aprobar el uso de la vacuna.

Conservacin de registros de vacunacin

La vacunacin practicada debe quedar consignada con detalle en el expediente clnico permanente del paciente. Dicha documentacin incluir la fecha en que seadministr la vacuna, el nombre o las abreviaturas aceptadas de la misma, el nmero de lote o el fabricante del producto, el sitio de aplicacin, la hoja VIS, la fecha enque se suministr tal formulario y el nombre de la persona que administr la vacuna.

ACCESO DEL CONSUMIDOR Y SOLICITUDES DE VACUNACIN

Al eliminar obstculos que se interponen entre el consumidor o paciente, las instituciones y el personal sanitario pueden mejorar la utilizacin de vacunas. Habitualmentlas barreras econmicas han generado limitaciones notables, en particular en adultos no asegurados. En el caso de adultos asegurados, otro obstculo por superar son loscostos adicionales que generan las nuevas vacunas ms costosas para adultos (p. ej., la que se usa contra el zoster). En Estados Unidos, despus de que Medicare

incluyera la vacuna contra la gripe para todos sus beneficiarios en 1993, se duplic la proteccin en personas 65 aos de edad (de 30% aproximadamente, en 1989 a>60% en 1997 fig. 122-3). Otras estrategias que mejoran el acceso de los pacientes a la vacunacin incluyen ampliar las horas laborales en las instituciones (por la nochey en los fines de semana), y establecer clnicas destinadas nicamente a cumplir con calendarios de vacunacin con el fin de acortar los periodos de espera. El suministrode vacunas fuera del centro de atencin mdica (p. ej., clnicas en los sitios de trabajo, universidades y tiendas de ventas al por menor) puede ampliar el acceso de losadultos que no frecuentan las instituciones sanitarias. En Estados Unidos, la vacunacin en tales sitios se ha incrementado en adultos que no corresponden a la terceraedad (sujetos de edad avanzada).

Figura 122-3

Proteccin con la vacunacin contra la gripe entre los adultos 65 aos de edad. Estados Unidos, 1989-2008. (Tomada dehttp://www.cdc.gow/FLU/PROFESSIONALS/VACCINATION/pdf/NHIS89_08fluvaxtrendtab.pdf)
http://www.cdc.gow/FLU/PROFESSIONALS/VACCINATION/pdf/NHIS89_08fluvaxtrendtab.pdfhttp://vaers.hhs.gov/esub/index


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Son frecuentes los esfuerzos de fomentar la salud mediante la ampliacin de las peticiones de vacunacin. En el caso de algunas de las vacunas nuevas para adolescentesy adultos, se ha utilizado la propaganda directa al consumidor, hecha por compaas farmacuticas. Los intentos para incrementar las peticiones de vacunacin por partede consumidores no han mejorado las tasas de vacunacin, salvo que se lleven a la prctica junto con otras estrategias orientadas a reforzar las prcticas del personalsanitario o reducir las barreras para el consumidor. Las actitudes y las ideas en relacin con la vacunacin pueden constituir impedimentos notables para satisfacer las

peticiones de los consumidores. Para muchos adultos, las vacunas tienen la misma importancia que poseen para los nios, pero no conocen en detalle la prevencin deenfermedades cuya frecuencia se pretende eliminar con las vacunas. En el caso de algunos adultos con ciertos factores de riesgo mdico, se recomienda utilizar algunasvacunas, pero muy pocas personas se identifican a s mismas como pacientes de alto riesgo. Las publicaciones cientficas sugieren que muchas personas adultas conenfermedades crnicas quiz se encuentren ms motivadas para recibir una vacuna, por el deseo de proteger a sus familiares y no para aminorar su propio riesgo. Demanera explcita, se han recomendado algunas vacunas para personas con un riesgo relativamente bajo de complicaciones graves, con el objetivo de reducir el riesgo detransmisin a contactos con un riesgo mayor. Por ejemplo, se recomienda la vacunacin contra la gripe y la tos ferina en el caso de padres y cuidadores de recin nacidos

ESTRATEGIAS PARA PERSONAL E INSTITUCIONES DE ATENCIN A LA SALUD

Recomendaciones para el personal sanitario

El personal asistencial ha tenido enorme influencia en los pacientes en el rea de la vacunacin. La recomendacin hecha por un mdico o una enfermera tiene mayorpeso que la de sociedades profesionales o el respaldo de celebridades. El personal de salud debe tener informacin precisa sobre riesgos y beneficios de la vacuna parapoder resolver las dudas y preocupaciones frecuentes de los pacientes. En Estados Unidos, los CDC, elAmerican College of Physiciansy laAmerican Academy of FamiPhysiciansrevisan y actualizan el calendario de vacunacin para adultos cada ao y elaboran el material educativo para facilitar los comentarios entre el personal y elpaciente respecto de la vacunacin (www.cdc.gov/vaccines).

Sistemas de apoyo

Las instituciones y los consultorios mdicos pueden incorporar mtodos que aseguren que el personal idneo siempre brinde la posibilidad de una vacunacin especficalos pacientes, con indicaciones para el uso de vacunas particulares. En algunos registros electrnicos, se han incorporado medios de apoyo de decisiones para el personalen los casos en que estn indicadas las vacunas particulares. Ya se ha comentado acerca de los avisos Manuales o Automatizados, as como la normativa al respecto(vase antes Seleccin de las personas a vacunar), y siempre han mejorado la proteccin ofrecida por vacunas, en consultorios y en hospitales. Las estimaciones demuchos clnicos respecto a su actitud divergen de las mediciones objetivas de la proteccin mediante vacunas de sus pacientes en la prctica peditrica, se ha demostradoque la valoracin cuantitativa y la retroalimentacin mejoran de manera notable el rendimiento de las vacunas. Algunos planes de atencin a la salud han planteado

incentivos para el personal que ha logrado altas tasas de proteccin con vacunas. El personal de especialidades, como los ginecoobstetras, tal vez sea el nico que atiendea pacientes de alto riesgo con indicaciones de administrar vacunas especiales (p. ej., contra el HPV, la gripe y la vacuna de polisacridos neumoccicos).

Requisitos para recibir la v acuna

Se exige la vacunacin contra algunas enfermedades transmisibles concretas en muchas universidades e instituciones de enseanza superior, as como para realizar elservicio en instalaciones militares y ocupacionales (p. ej., instituciones diurnas de cuidado de nios, laboratorio, atencin veterinaria y asistencial de otro tipo). Tambinse recomiendan las vacunaciones y algunas son necesarias para viajar a otros pases (cap. 123).

Vacunacin del personal de atencin a la sa lud

Un aspecto particular de inters en las instalaciones mdicas es la vacunacin del personal de atencin a la salud, incluidos individuos con responsabilidades directas oindirectas en el cuidado de los pacientes. En Estados Unidos, la Joint Commission(Comisin Mixta) (que acredita a las organizaciones de atencin a la salud), el

Healthcare Infection Control Practices Advisory Committeede los CDC y el ACIP han recomendado vacunar contra la gripe a todo el personal sanitario las nuevasrecomendaciones se orientan a exigir el motivo de rechazo por parte del personal de atencin de la salud que no acepte la vacunacin anual contra la gripe. Algunasinstituciones y jurisdicciones han aadido normas obligatorias de vacunacin contra la gripe por parte del personal asistencial y han ampliado las exigencias previas enrelacin con tales vacunas o las pruebas de inmunidad frente a hepatitis B, sarampin, parotiditis, rubola y varicela.

VACUNACIN EN ENTORNOS NO MDICOS

Las tasas de vacunacin en consultorios alcanzan cifras muy altas, en el caso de nios de corta edad y adultos 65 aos de edad. Las personas en esos grupos de edadacuden ms veces al consultorio y muy probablemente sean atendidas de manera constante en un centro de salud en comparacin con los nios de mayor edad, losadolescentes y los adultos de edad media no senil. La vacunacin fuera del centro sanitario puede ampliarse para atender a los individuos con pocas visitas de tipo clnicoy as se disminuira el nmero de personas atendidas por mdicos muy atareados. En algunos sitios, las limitaciones econmicas vinculadas con exigencias de inventarioo almacenamiento han hecho que el personal mdico conserve escasas vacunas o ninguna. Fuera del consultorio de mdicos particulares o de hospitales es posible que lositios de vacunacin sean departamentos de cuidados de la salud, sitios de trabajo, tiendas de venta al por menor (incluyendo farmacias o supermercados), as comoescuelas o universidades.

En el caso de administrar vacunas en entornos no mdicos, es importante cumplir con la normativa relativa a la prctica de vacunaciones. Habr que dar a los pacientesinformacin de la forma de notificar efectos adversos (al proporcionarles una hoja de VIS) y los procedimientos deben asegurar que se enva la documentacin deaplicacin de vacunas a las autoridades de atencin primaria y al registro de instituciones de salud que se ocupan de la vacunacin en el mbito estatal o municipal. Senecesita la documentacin detallada en caso de solicitudes de empleo, admisin en escuelas y viajes. Los registros personalizados pueden ser tiles para que losconsumidores lleven un registro detallado de sus vacunaciones y algunas clnicas ocupacionales han incorporado avisos automatizados de ellas para que los empleados

tengan datos actualizados de las vacunaciones recomendadas.

VIGILANCIA DE LA EFICACIA DE LA VACUNACIN

El seguimiento de la proteccin lograda con la vacunacin a escalas nacionales, estatales, institucionales y en la prctica diaria puede generar datos de retroalimentacinpara los mdicos y los programas, y facilitar as la mejora de la calidad. En Estados Unidos, el llamadoHealthcare Effectiv eness Data and Information Set(HEDIS)(Conjunto de Datos e Informacin Sobre la Eficacia de la Atencin de Salud) mide todo lo relacionado con la vacunacin de adultos para facilitar el cotejo con planes deatencin a la salud. LaNational Immunization Survey and National Health Interview Surveyde los CDC aportan datos elegidos sobre la proteccin lograda con lavacunacin en adultos y sigue la trayectoria de los avances orientados a lograr las metas de las Healthy Peoplepara 2020, en cuanto a proteccin de personas 65 aos dedad y adultos de menor edad con entidades patolgicas que incrementan los riesgos para la salud. Las tasas de proteccin con vacunas contra gripe y neumococos hansido altas en personas 65 aos de edad (60-70%) que entre sujetos de alto riesgo de 18 a 64 aos. Las cifras de proteccin con vacunas especficas de cada regin, comola vacuna de polisacrido neumoccico y la dirigida contra la gripe (medidas por el Behavioral Risk Factor Surveillance Systemde los CDC), indican notablesvariaciones geogrficas en tal sentido. Persisten diferencias en las tasas de proteccin de la vacunacin de adultos, entre sujetos de raza blanca y minoras raciales ytnicas. A diferencia de ello, en los ltimos 10 aos han disminuido de modo notable las diferencias raciales y econmicas en la vacunacin en nios de corta edad. Gran

parte de este adelanto se ha atribuido al Vaccines for Children Program, que desde 1994, se ha preocupado porque los nios sin seguro mdico reciban vacunas demanera gratuita. Para tal programa, pueden ser elegidos ~70% de los nios estadounidenses de raza negra y de procedencia hispana.
http://www.cdc.gov/vaccines


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TENDENCIAS FUTURAS

Muchas de las vacunas elaboradas en el siglo xxse destinaron a combatir las enfermedades infecciosas agudas ms frecuentes de nios, pero las elaboradas en fechasrecientes intentan evitar situaciones crnicas que prevalecen en adultos. La vacuna contra hepatitis B impide la cirrosis asociada a dicha infeccin y el carcinomahepatocelular la vacuna contra el herpes zoster evita dicha enfermedad y la neuralgia posherptica y la vacuna contra el virus de papiloma humano impide algunos tiposde cncer cervicouterino, verrugas genitales y cnceres anogenitales. Los nuevos objetivos en el desarrollo e investigacin sobre vacunas, ampliarn presumiblemente ladefinicin de enfermedades prevenibles por vacunas. Estn en marcha investigaciones para obtener vacunas que impidan la diabetes mellitus insulinodependiente, laadiccin a la nicotina y la enfermedad de Alzheimer. Las estrategias en expansin para la obtencin de vacunas incluyen la incorporacin de estrategias moleculares,como el DNA, los vectores y los pptidos. En la aplicacin de las vacunas, se han utilizado nuevas tcnicas, por ejemplo vas transdrmicas y procedimientos que nonecesitan agujas.

LECTURAS ADICIONALES

Bonhoeffer J et al.: Guidelines for collection, analysis, and presentation of vaccine safety data in surveillance systems. Vaccine 27:2289, 2009Centers for Disease Control and Prevention: Progress toward interruption of wild poliovirus transmission worldwide, 2009. MMWR 59:545, 2010Pickering LK et al.: Immunization programs for infants, children, adolescents, and adults: Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America.Clin Infect Dis 49:817, 2009Plotkin S, eds et al.: Vaccines, 5th ed. Philadelphia, Saunders Elsevier, 2008Poland GA et al.: Standards for adult immunization practices. Am J Prev Med 25:144, 2003Roush SW et al.: Historical comparisons of morbidity and -mortality for vaccine-preventable diseases in the United States. JAMA 298:2155, 2007Schuchat A, Bell B: Monitoring the impact of vaccines postlicensure: New challenges, new opportunities. Expert Rev Vaccines 7:437, 2008Smith JC et al.: Immunization policy development in the United States: The role of the Advisory Committee on Immunization Practices. Ann Intern Med 150:45, 2009Wharton M: Vaccine safety: Current systems and recent findings. Curr Opin Pediatr 22:88, 2010Willis BC et al.: Improving influenza, pneumococcal -polysaccharide, and hepatitis B vaccination coverage among adults aged

Principios de Vacunacion

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