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Introducción

La universalización de la asistencia, el aumento de presta-ciones sanitarias eficaces y, por tanto, de su demanda, y elalza de los costes tanto directos como indirectos, suponen

en los últimos años un capítulo de considerable impactoeconómico y social para los sistemas sanitarios públicos.Para afrontar este hecho se han diseñado múltiples estrate-gias de corte político y socioeconómico y se ha conciencia-do a los profesionales sanitarios para que busquen solucio-nes técnicas y organizativas más eficientes que permitan nosólo el mantenimiento de la asistencia, sino su progreso encantidad y calidad. Entre las actividades hospitalarias, laquirúrgica es un buen ejemplo de cómo aunando mejorasanestésicas, quirúrgicas y de organización que favorecen lacirugía mayor ambulatoria y las técnicas mínimamente in-vasivas, sin menoscabo de la necesaria cirugía de tipo mástradicional, se puede enfrentar el desafío antes expuesto.

Resumen

Debido al aumento de los costes y de la demanda asis-tencial, la gestión adecuada de los recursos es hoy díauna exigencia a añadir a la práctica clínica eficaz. Losbloques quirúrgicos, por sus características especiales,son en este sentido motivo de especial preocupación.Aunque cada hospital puede ser objeto de estudio indivi-dualizado, los problemas de gestión en los bloques qui-rúrgicos son muchas veces comunes.

Con el fin de aumentar su eficiencia, actualmente setiende a reorganizar los bloques quirúrgicos dotándolosde un comité de quirófano, un director o coordinadormédico y una normativa de funcionamiento, consideran-do el bloque quirúrgico como un sistema y no como lasuma de componentes individuales. La actividad es ges-tionada por objetivos, como comienzo y final puntuales,flexibilidad en el uso de quirófanos, capacidad de reser-va para cirugías no programadas, baja cancelación ybuen rendimiento, siendo esencial el uso de indicadoresde tiempo.

Otros factores a tener en cuenta en la gestión del blo-que quirúrgico son la universalización de la informa-ción, que debe ser veraz y actual, la implicación de colec-tivos como anestesia-reanimación, una programaciónrealista y ajustada, el diseño y uso adecuado de los cir-cuitos y el empleo de técnicas de mejora continua para lasolución de dificultades. Algunos programas, como la ci-rugía mayor ambulatoria, la cirugía traumatológica uotras, pueden requerir un enfoque especial.

Palabras clave:Organización de quirófanos. Bloque quirúrgico. Gestión clínica. Comité dequirófano. Coordinador de área quirúrgica.

General principles for the clinical organization and management of a surgical unit

Summary

Because health-care costs and demand for services areboth rising, appropriate management of resources is yetanother essential consideration in efficient clinical practi-ce. Surgical units, with their special features, are a parti-cular focus of attention. Although it is possible to studythe circumstances of each hospital individually, in factsurgical units often share the same management concerns.

Currently, surgical units are often reorganized andprovided with an Operating Room Committee, a Medi-cal director or coordinator and operational protocols,such that the unit is considered a system rather than asum of its individual parts. Work is goal-oriented, withstarting and ending points, flexibility in use of surgicaltheaters, reserve capacity for unscheduled surgery, lowcancellation rates and good output; the use of time indi-cators is considered essential.

Other factors to bear in mind when managing a surgi-cal unit are the universalization of information, whichshould be accurate and up to date, the involvement of te-ams such as that of anesthesia and recovery, schedulingthat is realistic and tight, the appropriate design and useof circuits, and the use of techniques for continuous im-provement and problem solving. Some programs, suchas that of major outpatient surgery, orthopedic surgeryand others may have special needs.

Key words:Operating room organization. Surgical unit. Clinical management. Opera-ting room committee. Surgical unit coordinator.

REVISIÓN

*Jefe de Área. **Facultativo de la Unidad de Anestesia-Reanimación.

Correspondencia: Dr. J.I. Gómez-Arnau.Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Fundación Hospital Alcorcón. Budapest, 1. 28922 Alcorcón. Madrid.Correo electrónico: jig-arnau@fhalcorcon.es

Aceptado para su publicación en febrero del 2001.

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2001; 48: 180-187)

Principios generales de organización y gestión clínica de un bloque quirúrgico

J.I. Gómez-Arnau* y A. González**Área de Anestesia, Reanimación y Cuidados Críticos. Fundación Hospital Alcorcón. Alcorcón. Madrid.

La gestión de las áreas quirúrgicas ha evolucionado inten-samente en los últimos años. Desde los años sesenta, en quelos hospitales construían quirófanos sin una excesiva preo-cupación por los costes que ocasionaban, el gasto quirúrgicoha sido motivo de debate y, actualmente, es una exigenciacontar con un bloque quirúrgico eficiente. En este trabajo serevisan los principios generales de organización y gestiónclínica de bloques quirúrgicos en el contexto de los hospita-les públicos españoles desde un punto de vista práctico yasistencial, sin abordar el análisis económico de la gestiónni de los recursos humanos. Considerando el acto quirúrgicocomo uno más en el largo proceso asistencial de un pacien-te, desde que es remitido por un médico de cabecera y visi-tado en la consulta de cirugía hasta que es dado de alta defi-nitivamente tras la intervención, la gestión del bloquequirúrgico (BQ) debe ser global y atender a múltiples rami-ficaciones o actividades colaterales en el proceso. A efectosprácticos, sin embargo, cabe destacar tres grandes ámbitosde gestión: de la actividad quirúrgica, de los procesos y cir-cuitos perioperatorios y del material y esterilización, de losque en este trabajo se revisan los dos primeros.

Organización y estructura del bloque quirúrgico

Por bloque o área quirúrgica se entiende el conjunto delocales hospitalarios destinados a la actividad quirúrgica,pero el concepto, en el sentido más amplio de su gestión, in-cluye también los procesos asistenciales, el personal que losejecuta y otros factores relacionados. Dependiendo de la ar-quitectura hospitalaria, el BQ puede ser, físicamente, unconjunto de locales anexos, o bien un conjunto de localesdispersos en diferentes plantas u otras localizaciones delhospital. La estructura física de dichos locales puede condi-cionar, en gran medida, la organización y gestión de la acti-vidad quirúrgica. Así, no es igual la organización y gestiónde un BQ de 12 quirófanos agrupados, o la de un BQ con 4 quirófanos de traumatología en la planta baja, dos de ur-gencias en la misma planta pero en otra localización, y 6 ge-nerales en la planta quinta. Aunque cada hospital exige untratamiento individualizado, el caso anterior y otros máscomplejos en hospitales de tercer nivel suponen un sinfín departicularidades. Sin embargo, los problemas a los que sedeben enfrentar suelen ser comunes, no sólo entre hospitalessino incluso entre países, y las líneas generales aquí esboza-das son aplicables en cualquier caso.

Comité de quirófano

Las dificultades de gestión de los BQ son, en general, co-munes a todos los hospitales. En la mayoría de ellos, hastahace pocos años, nadie, salvo quizá en aquellos hospitalesen que existía jefe de departamento de cirugía, ejercía la au-toridad de organización del día a día, y tampoco existía unresponsable de la gestión. Normalmente, la enfermera demás rango o la supervisora de quirófanos se encargaba de organizar la distribución y horarios del personal de enfer-mería, auxiliares y celadores, así como de la reposición dematerial. Sin embargo, la adjudicación de horas o jornadas

de quirófano a las distintas especialidades y los conflic-tos de competencia eran solucionados, casi siempre, demodo temporal, y muchas veces con manifiesta parcialidad.Todo ello ha movido a muchas instituciones a crear los lla-mados “comités de quirófano”, distintos de las comisionesclínicas, que tratan de proporcionar un marco general de ac-tividad y señalar la filosofía y estrategia del BQ de modoconsensuado, además de facilitar la resolución de conflictos.

La composición del comité varía entre los diferentes hos-pitales pero debiera, para ser funcionante, no exceder de 8 miembros, y entre éstos deben estar suficientemente re-presentados los principales colectivos que participan en laactividad: enfermería, anestesistas y cirujanos. Un ejemplode composición puede ser: el responsable de enfermería dequirófano, el jefe de anestesia y el de un servicio quirúrgico,el representante de la dirección o el coordinador de quirófa-nos, y 3 o 4 facultativos (un anestesista y 2 o 3 cirujanos)que rotarán periódicamente. Debe existir un presidente y unsecretario y es aconsejable el levantamiento de actas. La pe-riodicidad de las reuniones viene determinada, en parte, porsus funciones. Si entre éstas, por ejemplo, está la revisión dela programación, puede ser semanal. En otros casos puedeser a demanda o con otras fórmulas. Si existe un director delBQ, o lo que se ha denominado “coordinador del BQ”, o“del área quirúrgica”, o “de quirófanos”, éste será el puenteentre el BQ y la dirección del centro. Cuando dicha figurano exista, puede ser conveniente que aquélla esté tambiénrepresentada en el comité.

Coordinador del bloque quirúrgico

La implantación de dicha figura se va extendiendo poco apoco, aunque no sin controversias, en gran parte surgidaspor reticencias de algunos facultativos, generalmente jefesde servicio, que creen ver mermadas sus competencias. Ennuestro medio, el coordinador de quirófanos suele ser unmédico, con rango equiparable al de subdirector, anestesista(lo más frecuente) o cirujano, que intenta mediar en los con-flictos, ajustar el funcionamiento del BQ a las exigencias dela dirección y buscar y formular políticas y procedimientosde actuación. Por otra parte, y cada día más, acepta la res-ponsabilidad de gestión, y en el futuro no es ilógico pensarque sea más parecido a lo que en los EE.UU. se conocecomo director de quirófanos, con suficiente autoridad sobrelos distintos colectivos, patrones de actividad, líneas estraté-gicas y gestión clínica y económica1. Para realizar bien sucometido debe contar con el apoyo de los jefes de anestesiay de los servicios quirúrgicos, así como del responsable deenfermería, y debería, idealmente, trabajar en pleno acuerdocon el comité de quirófano.

Es ventajoso que dicho papel lo asuma un médico, lo quefacilita la cooperación de los facultativos y aporta mejor co-nocimiento de las necesidades clínicas, que trabaje a tiempocompleto evitando ausencias por “salida de guardia”, etc., yen “la arena”, que muestre un talante objetivo y dialogantey, por último, que esté suficientemente incentivado. Sin em-bargo, también existen desventajas: como médico puede es-tar más familiarizado con la solución de problemas que con

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su anticipación, valorar más la independencia y autonomíaque la participación y colaboración y actuar más en benefi-cio de individuos o secciones que en interés de la organi-zación2. Finalmente, entre los médicos existe también, porahora, falta de entrenamiento en este sentido y, además,como se ha observado en otros países, sufren falta de sufi-ciente apoyo estructural3,4.

Cambio cultural

Tradicionalmente, los médicos, enfermeras, etc., de losBQ han considerado su función como eminentemente asis-tencial y alejada de conceptos de gestión y administración.Sin embargo, en el contexto actual, los profesionales de áreashospitalarias especializadas como el BQ, la cual supone unalto porcentaje del presupuesto del hospital, deben conside-rarse ligados o comprometidos con dichos aspectos. Elmodo más efectivo para realizar este cambio de visión ycompromiso es adoptar una estrategia que considera el BQcomo un sistema, más que como la suma de componentesindividuales5. Los colectivos del BQ deben trabajar en sin-

tonía (con el mismo objetivo) y sincronía (al mismo tiem-po), y corresponsabilizarse de los resultados, medidos tantoen eficacia (un resultado clínico óptimo) como en eficiencia(al menor coste). Este cambio cultural beneficia al modo dehacer en el BQ, y tanto el comité de quirófano como el coor-dinador del BQ deben ser transmisores de esta filosofía. Elreplanteamiento y evaluación de todo el proceso de presta-ción asistencial en el BQ, abandonando los conceptos de“vacas sagradas” o estructuras intocables, y la creación ypromoción de una visión global son esenciales para la su-pervivencia en el nuevo entorno6.

Normativa de funcionamiento

Como en toda organización, en el BQ debe existir unmarco preciso en el que desarrollar la actividad. Dicho mar-co debe estar formulado por escrito y es deber de los traba-jadores conocerlo y respetarlo. La formulación concreta va-ría de acuerdo a la organización y estructura de cada BQ,pero en general debe ser lo suficientemente amplio y deta-llado para que los aspectos más importantes de la actividad,como horarios, circuitos, higiene y seguridad, responsabili-dades, etc., estén recogidos y expuestos con poco margenpara dudas. En la tabla I se aporta un ejemplo del “índice”que podría tener una normativa de funcionamiento de estetipo. Su redacción puede ser cometido del comité de quiró-fano directamente o de algún otro grupo por encargo deéste, el cual de todos modos debe tener una participaciónactiva. De manera ideal debe ser conocido antes de su apro-bación por todos los colectivos y, en la medida de lo posi-ble, recoger aquellas sugerencias o variaciones que se pro-pongan. En cualquier caso, la normativa debe ser lo másconsensuada posible, conocida y aceptada por la direccióndel centro y considerarse el “estatuto” o “libro blanco” detodo el BQ. La composición, función, responsabilidades,etc., tanto del comité como del coordinador deben ser partede la normativa. Finalmente, dicha normativa debe ser revi-sada y alterada, si procede, del modo previamente estableci-do, cuando sea necesario.

Anexo a la normativa o incluido en ésta debe existir, ade-más, un glosario que defina los conceptos de gestión a uti-lizar en el BQ y, por añadidura, también en otros departa-mentos hospitalarios como dirección, gestión, análisis de in-formación, etc., pues no es infrecuente encontrar diferenciasimportantes en conceptos como “rendimiento de quirófano”,“hora de entrada”, “tiempo de cambio” o “tiempos muer-tos”, etc., entre diferentes médicos o enfermeras, directoresu hospitales. Si en el contexto nacional sería aconsejableunificar dichos conceptos, al menos en el seno de un únicohospital todos los implicados deberían usar el mismo crite-rio. En los EE.UU., actualmente, los términos más acepta-dos son los descritos en el glosario de la Asociación de Di-rectores Clínicos de Anestesia (AACD)7. Si bien, dichoglosario está pensado para instituciones con las característi-cas de la sanidad norteamericana, es fácilmente adaptable anuestro medio. Por otra parte, este glosario ha sido aproba-do, además, por la ASA (American Society of Anesthesiolo-gists), el ACS (American College of Surgeons) y la AORN

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TABLA IEjemplo de índice de una “normativa de funcionamiento

de un bloque quirúrgico”

I. Objetivos II. Ámbito de aplicación

II.1. El espacioII.2. PersonalII.3. Horario

III. Circuito de pacientesIII.1. Cirugía programada con ingreso

III.1.a. AdultosIII.1.b. Niños

III.2. Cirugía mayor ambulatoria (CMA)III.2.a. AdultosIII.2.b. Niños

IV. Circuito de familiaresV. Circuito del personalVI. Seguridad del personal

VI.1. Protección radiológicaVI.2. Protección frente a infeccionesVI.3. Plan de emergencias

VII. Otras responsabilidadesVII.1. De los servicios quirúrgicosVII.2. Del servicio de anestesia-reanimaciónVII.3. De la dirección de operaciones y enfermería

VIII. Prevención de infeccionesIX. Comunicación y relación con otras áreas

IX.1. Petición de pruebas diagnósticas. Conservación y traslado de muestras

IX.2. Petición y traslado de productos del banco de sangreIX.3. Utilización del equipo portátil de radiodiagnóstico

X. Anulaciones y suspensiones de cirugíaXI. Estructura organizativa del bloque quirúrgico

XI.1. Comité de quirófanoXI.2. Coordinador del bloque quirúrgicoXI.3. Responsable de operaciones y enfermería del bloque

quirúrgico XII. Los quirófanos de cirugía programadaXIII. Los quirófanos de cirugía urgente y de obstetriciaXIV. El quirófano de cirugía de programación abierta (CPA)XV. Cirugía mayor ambulatoria

(Association of Operating Room Nurses). En el apéndice 1se incluye un ejemplo de glosario similar al propuesto por laAACD.

Gestión de la actividad

Características de la actividad

Dado el alto coste horario de la disponibilidad de quirófa-nos, la utilización eficiente de éstos debe basarse en varioshechos cardinales7, como son: comienzo y final puntuales,flexibilidad operacional, capacidad de reserva, tasa baja decancelación y utilización alta.

Comienzo y final puntuales

El respeto meticuloso a la hora de comienzo no sólo aho-rra tiempos inútiles, sino que aporta al BQ cierto “tono” o“atmósfera” de seriedad y cumplimiento. Por su parte, el fi-nal puntual es imprescindible si se quiere evitar fricciones eincluso conflictos, así como costes extraordinarios por exce-so de horas trabajadas.

Flexibilidad operacional

Estriba en dos aspectos: a) ajuste de quirófanos y recursosa las fluctuaciones globales del volumen de pacientes (esta-cionales, puntuales o por cambios en la demanda o contrato-programa del hospital), y b) ajustes al flujo de pacientes conel objetivo de eliminar tiempos inutilizados: cambios deubicación de cirugía (cirugías con posibilidades de prolon-garse más allá del límite horario, son realizadas en otro qui-rófano disponible), cambios de programación o de horario,etcétera.

Capacidad de reserva

Este concepto se refiere a la necesidad de acoger cirugíasno programadas o urgencias diferidas que pueden surgir du-rante la jornada ordinaria. Una solución posible es utilizar elquirófano (o uno de ellos) reservado para urgencias. En estecaso, o en el de hospitales que durante la jornada habitualno reservan quirófano para urgencias, si se produce una ur-gencia cuando el quirófano está siendo utilizado, la urgenciase realiza en el primer quirófano que finaliza un caso.

La capacidad de reserva, así como una tasa baja de cance-lación, están directamente relacionadas con la implicacióndel personal y la flexibilidad operacional. Uno de los facto-res más importantes, visto en el apartado anterior (punto b),es la posibilidad de que algunas cirugías se ubiquen en qui-rófanos distintos a los previstos, lo que puede facilitar la realización de cirugías no programadas.

Tasa baja de cancelación

No sólo es un requisito de eficiencia sino, además, un in-dicador de calidad y de respeto por el paciente y sus fami-liares, por lo que debe ser una de las características de un

BQ eficiente. Para conseguirla, desde el punto de vista mé-dico es un factor importante, sobre todo cuando se realizamucha cirugía mayor ambulatoria (CMA), evaluar preanes-tésicamente a todos los pacientes, así como la utilización depruebas complementarias preoperatorias de modo estandari-zado y consensuado por cirujanos y anestesistas. La infor-mación preoperatoria suministrada a paciente y familiareses igualmente importante para evitar suspensiones debidas aincomparecencia del paciente9, una causa frecuente de can-celación en CMA. Por otra parte, la programación quirúr-gica debe ajustarse a la realidad y no a estimaciones o es-tándares de otros centros. Óptimamente, si se conocen lostiempos reales del propio hospital, la programación debeajustarse, día por día, a dichos datos.

Utilización alta

Depende fundamentalmente de que la programación seajuste a los procedimientos a realizar y a quienes debenefectuarlos, y a los tiempos de cambio empleados en esa es-pecialidad quirúrgica. Los tiempos de cambio, o “tiemposmuertos”, deben ser los mínimos y objeto de gran atención,pero eso no debiera hacer olvidar el obligado seguimientode los tiempos anestésicos y operatorios, y su ajuste a losestándares aceptados en cada hospital.

La utilización o “rendimiento” altos de los quirófanos si-gue siendo uno de los principales puntos de conflicto entreprofesionales del BQ y directores. No existe un acuerdo uni-versalmente aceptado sobre cuál es el nivel óptimo de utili-zación. Las referencias de la literatura proponen una bandaentre el 75 y el 85%10; el 80 y el 85%11; del 90%12, o del80%13. Debe tenerse en cuenta que demasiada presión paramejorar excesivamente este indicador conduce no sólo a unaumento de fricciones entre los distintos colectivos, sino quepuede llevar a una práctica poco segura para el paciente14.

Información

El papel de la información dentro de la gestión de un BQes fundamental. Se sabe que el mero hecho de conocer losparámetros de funcionamiento de una organización compor-ta cambios en el comportamiento. Por otra parte, la informa-ción debe ser continua, en tiempo real y veraz, si se deseaque la programación, por ejemplo, sea correcta. Dicha infor-mación debe ser generada en informes generales del BQ (tabla II) e informes particulares por servicio quirúrgico (ta-bla III) y de anestesia (tabla IV). Cuando los sistemas de in-formación lo permitan, lo que debería ser siempre un objeti-vo, se deben generar, además, por cirujano y por anestesista.Entre los parámetros a recoger, los relacionados con el tiem-po (horas de inicio y final, horas de utilización, tiempos decambio, etc.) son fundamentales.

Análisis de la información

En nuestra opinión, es tarea también del comité de quiró-fano y/o del coordinador del BQ, sin que eso inhabilite otrosanálisis por parte de cada especialidad o servicio quirúrgico

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o de la dirección. Esta última y el comité de quirófano de-ben definir la información a utilizar (cuaderno de mando),sus fuentes (libro de quirófano, hoja de circulante, sistemade información hospitalario, etc.) y su análisis. Regularmen-te el comité de quirófanos o el coordinador o director delBQ deben exponer dicho análisis a los responsables de losdiferentes servicios, así como a la dirección, y tomar, demutuo acuerdo, las medidas de rectificación oportunas. Elestudio de los datos recogidos debe permitir analizar cómose utilizan los quirófanos, descubrir fallos en el sistema, in-troducir mejoras y ver su eficacia estudiando la evoluciónen el tiempo15.

Claves de éxito

Existen numerosos factores involucrados en el resultadofinal del BQ y, en general, a medida que aumenta la com-plejidad de éste se incrementa también su ineficiencia y ladispersión de factores causales. Existen, sin embargo, algu-nos aspectos negativos comunes a muchos BQ, como sonlas deficiencias en la definición de la estructura de gestión,una visión y objetivos insuficientemente definidos y dados aconocer, y la responsabilidad de la gestión en gestores poco

familiarizados con el entorno del BQ. Actualmente, la ten-dencia a la constitución de los comités de quirófano, laemergencia de la figura del coordinador de quirófanos y la dirección por objetivos palía en parte estos problemas.

Como en cualquier centro laboral, pero particularmenteen los BQ, donde a diario se producen situaciones estresan-tes, es básico crear buen clima laboral y suficiente confianzamutua. Además, es preciso mejorar las relaciones entre elhospital como institución y sus empleados, y especialmentelos facultativos, que no deben percibir al hospital o su equi-po directivo como un enemigo sino como un aliado. Elcompromiso de todo el personal implicado es la más impor-tante clave de éxito y para ello, además de unas adecuadasrelaciones mutuas y con la institución, se deben fijar metascomunes. La actividad a realizar debe ser un objetivo de to-dos y la filosofía a emplear es la de “se puede hacer”. La in-formación clara de los objetivos y la medida y comunica-ción de los resultados son, además, un elemento básico deéxito. El papel divulgador de esta información del comité de quirófano y/o el coordinador son fundamentales.

Gestión de procesos y circuitos perioperatorios

Aunque el principal, la intervención es sólo uno de los pasos a dar en el proceso asistencial quirúrgico. Antes ydespués de la intervención existen múltiples factores quepueden influir en el resultado final, tanto clínico como ad-ministrativo. La gestión eficaz del BQ, por tanto, debe aten-der también dichos aspectos perioperatorios.

Programación quirúrgica

Además de ajustarse al tiempo de quirófano asignado, laprogramación debe basarse en el contrato de gestión, con-trato programa o concierto del hospital en general y de cadaservicio quirúrgico en particular. El conocimiento del núme-ro de intervenciones quirúrgicas con y sin ingreso a realizares básico, de modo que mes a mes se pueda hacer un segui-miento puntual en el que se coteje lo realizado con lo concertado. De esta forma, el comité de quirófano puededistribuir el tiempo de quirófano entre las distintas especia-lidades, ajustándolo a la lista de espera y demanda asisten-cial de cada una, y a las posibilidades de actividad en cadamomento. Este seguimiento, además, permite balancear laprogramación entre cirugía con ingreso y mayor ambulato-ria, de acuerdo con el concierto efectuado.

En nuestro entorno de hospitales públicos, la programa-ción suele ser de tipo cerrado, asignando bloques de tiempoa cada servicio o especialidad por períodos determinados. Elanálisis de la lista de espera, eficiencia, etc., puede aconse-jar posteriormente que continúe o varíe el esquema de asig-nación.

El primer paso en la programación es la inclusión en listaquirúrgica, una vez indicada la cirugía y resuelta como aptala evaluación preanestésica. A partir de dicha lista, los ciru-janos confeccionarán el parte quirúrgico semanal, que seráentregado y circulado entre todos los implicados en el pro-ceso asistencial, antes de las 15:00 h del jueves anterior, o

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TABLA IVPrincipales datos a consignar en el informe

del servicio de anestesia

Número de anestesias en cirugía programadaNúmero de anestesias generalesNúmero de anestesias regionales en cirugía programadaNúmero de anestesias regionales en cirugía urgenteNúmero de anestesias en cirugía programada/facultativo/díaPorcentajes de retrasos en el inicioHoras totales de anestesiaHoras de prolongación fuera de jornada

TABLA IIPrincipales datos a considerar en el informe general

del bloque quirúrgico (por período)

Número de intervenciones programadasNúmero de intervenciones urgentesHoras de cirugíaUtilización porcentualTiempo medio de cambioHora media de entradaHora media de salidaPorcentaje de retrasos en el inicio de sesiónPorcentaje de retrasos al final de sesiónTasa de cancelaciones

TABLA IIIPrincipales datos a consignar en el informe

por servicio quirúrgico

Número de intervenciones programadasNúmero de intervenciones urgentesDuración media de la cirugía con ingresoDuración media de la cirugía mayor ambulatoriaUtilización porcentualTiempo de cambioPorcentaje de retrasos en el inicioPorcentaje de retrasos en el final de sesión

con la suficiente antelación que permita rectificar y ajustarla programación a la disponibilidad de material, radiología,banco de sangre, etc. La predicción de la duración de cadacaso es un factor vital para disminuir la ineficiencia16,17. Di-cha predicción debe ser realista y no una simple estimación,e idealmente debería basarse en los datos históricos pro-pios13. Recientemente se ha observado que el factor más im-portante de variabilidad del tiempo quirúrgico es el efectodel cirujano y dicho efecto aumenta en las cirugías en teoríamás largas18. En el mercado existen diversos programas informáticos que ayudan en la elaboración de la programa-ción19,20 y que pueden incluir variables como disponibilidadde equipamiento, necesidades transfusionales, etc. Algúnautor asigna al coordinador del BQ un papel clave en la re-visión y ajuste final de la programación, aunque en Españaesta función no está suficientemente desarrollada21.

Circuitos

Es un aspecto sumamente importante en el buen funciona-miento de un BQ y deben constar por escrito en su normati-va. Además de los circuitos de material, personal y familia-res, los de pacientes revisten especial importancia desde elpunto de vista de seguridad e higiene y eficiencia. Cabe dis-tinguir, cuando toda la actividad está integrada, circuitos decirugía con ingreso y ambulatoria y, dentro de ésta, aquellaque precisa de recuperación postanestésica o no, de acuerdocon la práctica de cada hospital. Así, se puede diferenciar,por ejemplo, entre una cirugía ambulatoria de hernia practi-cada con anestesia general o regional y la cirugía de la cata-rata practicada con anestesia peribulbar, retrobulbar o tópi-ca. La implicación de los servicios de admisión y hospitalde día o similar cuando no existe unidad de CMA es funda-mental para la agilización de la entrada y salida del recintohospitalario y del trámite burocrático. Si la actividad quirúr-gica se dispersa en varios locales o estancias hospitalarias, ocuando la CMA se realiza de modo independiente, los cir-cuitos han de ser también diferentes.

Anestesia-reanimación

Su implicación es otro de los cimientos de un BQ eficien-te. La posición ubicua y constante de los anestesistas en elBQ les coloca en una posición ventajosa para dirigir y res-ponsabilizarse en su gestión. Su conocimiento y compromi-so con el número de procesos a realizar y los parámetros deeficiencia a conseguir son requisitos imprescindibles. Porotra parte, la mentalización del grupo de anestesistas en losobjetivos de funcionamiento y asistenciales debe permitir,desde un punto de vista técnico, la implantación de técnicasy procesos que favorezcan la eficiencia. Así, cabe destacar,por ejemplo, la utilización de bloqueos anestésicos periféri-cos preferentemente, siempre que estén indicados; la reali-zación de técnicas anestésicas en las salas preoperatoriascon la debida monitorización y vigilancia; la protocoliza-ción en los procesos más comunes, y una rotación alta de lascamas de recuperación postanestésica. Esta implicación seextiende al período preoperatorio (consulta previa y evalua-

ción) y, también, al control postoperatorio tanto en la uni-dad de recuperación postanestésica (URPA o similar) o rea-nimación, como en el hospital de día o unidad específica deCMA.

Programas especiales

La organización y gestión eficaz del BQ debe posibilitarla realización de programas especiales. Hemos mencionadoya la CMA como una actividad singular con circuitos y pro-tocolos propios. Además, y dentro de la actividad rutinaria,se puede mencionar la necesidad de efectuar la cirugía trau-matológica con la menor demora posible, preferentementeen las primeras 24 h tras la lesión, lo que puede realizarsebien dentro de la programación del servicio de cirugía orto-pédica y traumatológica o destinando un quirófano con estefin, si el volumen lo aconseja. Dicho quirófano podría fun-cionar como quirófano de “programación abierta” en el quela cirugía se programa con sólo unas horas de antelación.

Otros programas especiales pueden ser los trasplantes,que en ocasiones obligan a variar el parte quirúrgico. En lanormativa debe haberse consignado la forma de resolver lasinterferencias de la cirugía de trasplantes con la actividadregular, de modo que el perjuicio y cancelación de cirugíassea mínimo y, por otra parte, todo el personal sepa el meca-nismo de funcionamiento a emplear.

Finalmente, cuando el BQ de un hospital ha realizado, oestá en vías de realizar, toda la actividad concertada, puedeacceder a la actividad generada por listas de espera externas.Para realizar esta actividad extraordinaria es común expan-dir “verticalmente” mediante prolongación de jornada o jor-nada de tarde el funcionamiento de quirófanos, pero ennuestra experiencia es más ajustable y menos sujeto a suspi-cacias la expansión “horizontal”, trabajando en la mañanade los sábados.

Protocolización

Como ya se ha mencionado, la protocolización de los pro-cesos asistenciales, tanto de sus circuitos como de sus as-pectos clínicos, es otro aspecto fundamental. La protocoli-zación de tantas partes como el proceso lo permita reduce lavariabilidad clínica y el riesgo para el paciente22, pero ade-más facilita y agiliza el quehacer diario, a la vez que per-mite la comparación entre diferentes períodos, diferentesequipos e, incluso, diferentes BQ. Algunos de los procesosprotocolizados, por ejemplo los tres más comunes en el BQ,pueden ser controlados especialmente y utilizados comomonitor para vigilar su prestación adecuada en términos,tanto de eficacia como de eficiencia. De esta manera sirven,además, como “procesos centinela”.

Programas de mejora

Si la productividad en un sistema declina, la tendencia esbuscar algún culpable, cuando el 85% de oportunidades demejora radican en el cambio de procesos o estrategias23. Elcomité de quirófano debe conocer las herramientas de los

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programas de mejora continua y su empleo y realizar activi-dades de mejora con priorización de problemas, adopciónde medidas de resolución y evaluación posterior. Las solu-ciones a muchas dificultades sólo se descubren cuando secambia la atención desde el problema concreto a los patro-nes y estructuras que subyacen debajo24. En este sentido, lainoperancia o falta de productividad en los BQ son a vecesun ejemplo de fallos de sistema, siendo necesario revisartodo el proceso, desde ascensores de acceso, drenaje de en-fermos desde la URPA, etc., para mejorar el rendimiento.Existen varios ejemplos de éxito al aplicar programas de ca-lidad total al funcionamiento de áreas quirúrgicas25,26. En loscasos en los que el comité es incapaz por sí solo de acome-ter o resolver un problema debe promover la constitución degrupos multidisciplinarios de mejora con participación de los implicados más directamente. En esas ocasiones, lacolaboración de expertos en gestión de calidad es oportuna.Las soluciones aportadas deben ser asumidas con posteriori-dad por el comité de quirófanos. Éste, además, debe monito-rizar los indicadores de calidad que considere convenientesy velar porque los diferentes servicios y especialidadesmantengan la vigilancia precisa sobre los suyos propios.

Comentario final

La productividad y eficiencia de los BQ es, en el contextosanitario actual, una exigencia para los directores de hospi-tal y los profesionales que trabajan en ellos. Para satisfaceresta demanda el proceso quirúrgico se debe considerarcomo un continuo y atender a sus diversas ramificaciones yactividades asociadas. El BQ debe funcionar con una visióny objetivos globales conocidos por todos. Actualmente tien-de a dotarse de un comité de quirófanos que plantea y revisalas grandes líneas de actuación, y un coordinador del áreaquirúrgica que dirige el quehacer diario y sirve de puenteentre los colectivos asistenciales y la dirección del centro.Las características de la actividad giran en torno al eficazaprovechamiento de recursos y tiempo, siendo éste el con-cepto más importante entre los indicadores a utilizar. La in-formación debe ser veraz y en tiempo real, se deben utilizarconceptos uniformes y debe alcanzar a todos los implicados.La medida y comunicación de los resultados y la protocoli-zación, tanto clínica como del circuito de la mayoría de losprocesos, son también claves de éxito.

Una vez alcanzado un estándar adecuado de productivi-dad, la utilización de programas de mejora continua debeperpetuarlo o incluso aumentarlo. Sólo entonces, y pese aque los beneficios son difíciles de medir y especialmente devalorar27, las evaluaciones económicas de los BQ podrán di-rigirse no a los resultados intermedios de eficiencia comolos expresados en este trabajo, sino al resultado final en tér-minos de salud28, verdadero objetivo de nuestra práctica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Mazzei W. Operating room management. En: Miller RD, editor.Anesthesia. Filadelfia: Churchill Livingstone, 2000.

2. Kurtz ME. The dual role dilemma. En: Curry W, editor. New Leaders-hip in health care management. The physician executive. AmericanCollege of Physician Executives. Tampa: Fl, 1988; 65-73.

3. British Association of Medical Managers. Leading clinical services:the evolving role of the clinical director. Reino Unido: BA MM, 1997.

4. Simpson J. British Association of Medical Managers Clinical Direc-tor’s survey. Clin Manag 1993; 2: 13-15.

5. Jeon AA. A Hospital Administrator’s view of the operating room. JClin Anesth 1995; 7: 585-588.

6. Kanich DG, Byrd JR. How to increase efficiency in the operatingroom. Surg Clin North Am 1996: 76: 161-173.

7. Association of Anesthesia Clinical Directors. Procedural Times Glos-sary, AACD 1995. http: //aacdhq.org.

8. Kopriva CJ. Efficiency in Operating Room Management. Annual Re-fresher Courses Lectures, American Society of Anesthesiologists,1996.

9. Lacqua MJ, Evans JT. Cancelled elective surgery: an evaluation. AmSurg 1994; 60: 809-811.

10. Rock P, Donham RT. Operating room scheduling and information sys-tems. En: Harris AP, Zitzmann WG, editores. Operating room manage-ment. Structure, strategies and economics. St Louis, Missouri: Mosby-Year Book, 1998; 68-98.

11. Ide P, Kirby KK, Starck PK. Operating room productivity. An evalua-tion format. JONA 1992; 22: 41-48.

12. Clarke TNS. How to keep operating theatres working: an anesthetist’sview. Br J Hosp Med 1992; 47: 171-172.

13. Rutter TW. Contemporary operating room management. Adv Anesthest1994; 11: 173-214.

14. Gaba DM, Howard SK, Jump B. Production pressure in the work envi-ronment. Anesthesiology 1994; 81: 488-500.

15. Overdyk FJ, Harvey SC, Fishman RL, Shippey F. Successful strategiesfor improving operating room efficiency at academic institutions.Anesth Analg 1998; 86: 896-906.

16. Goldman J, Karappenberger HA, Shearon WT. A study of variabilityof surgical estimates. Hosp Manag 1970; 110: 46.

17. Strum DP, Vargas LG, Mey JH. Design of RCSS: resource coordina-tion systems for surgical services using distributed communications. JAm Med Inform Assoc 1997; 4: 125-135.

18. Strum DP, Sampson AR, May JH, Vargas LG. Surgeon and type ofanesthesia predict variability in surgical procedure times. Anesthesio-logy 2000; 92: 1454-1466.

19. Dexter F, Macario A. Applications of information systems to operatingroom scheduling. Anesthesiology 1996; 85: 1232-1234.

20. Wright IH, Kooperberg C, Bonar BA, Bashein G. Statistical Modelingto predict elective surgery time. Comparison with a computer schedu-ling system and surgeon-provided estimates. Anesthesiology 1996; 85:1235-1245.

21. Lowery JC, Martin JB. Evaluation of an advanced surgical schedulingsystem. J Med Syst 1989; 13: 11-23.

22. Ausman JI. The business of surgery: business principles applied to pre-operative planning, operating room management, and surgical strategy.Surg Neurol 1999; 51: 113-114.

23. Deming WE. Out of crisis. Massachusetts Institute of Technology Cen-ter for Advanced Engineering Study, 1986. Cambridge: MIT, 1986.

24. Tonges M, Madden M. “Running the vicious cycle backward” and other solutions to nursing problems. J Nurs Adm 1993; 23: 39-44.

25. Duek S, Gaucher E, Gialanella J, Kratochwill E, Learned D, Sonda Pet al. The total quality process applied to the operating rooms and otherclinical process. Surgery 1993; 113: 255-259.

26. Hohler S, Worley D, Tolbert MJ, Voerg L. OR dream team: a conti-nuous quality improvement project. AORN J 1997; 66: 494-499.

27. Sperry RJ. Principles of economic analysis. Anesthesiology 1997; 86:197-205.

28. Palmer S, Torgerson DJ. Definitions of efficiency. BMJ 1999; 318:1136.

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 48, Núm. 4, 2001

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J.I. GÓMEZ-ARNAU Y A. GONZÁLEZ.– Principios generales de organización y gestión clínica de un bloque quirúrgico

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Conceptos– Llegada al BQ: hora de llegada del paciente al bloque quirúrgico (sala de recepción de pacientes, sala preanestésica, etc.)– Entrada a quirófano: hora de entrada del paciente al quirófano – Fin de la inducción anestésica: momento en que el paciente tiene un nivel anestésico adecuado para que se pueda proceder a situarle y prepararle para

la cirugía y no quedan pendientes tareas de anestesia que interfieran con la preparación y colocación (p. ej., monitorización invasiva)– Comienzo de la cirugía: hora de comienzo de la técnica quirúrgica (hora de la incisión quirúrgica en los procedimientos invasivos, hora en que se

comienza la técnica para introducir la escopia en los no invasivos)– Final de la cirugía: hora en que finaliza la técnica quirúrgica (hora en que el cirujano ha finalizado toda maniobra sobre el paciente y se pone el último

apósito cutáneo sobre la incisión quirúrgica)– Salida de quirófano: hora de salida del paciente del quirófano– Hora de salida del BQ: hora de salida del paciente del bloque quirúrgico– Fin de la limpieza: hora en que la limpieza del quirófano ha terminado y se puede comenzar a preparar el instrumental y equipamiento necesarios para

la siguiente intervención– Fin de la preparación: momento en que el quirófano está preparado para la entrada del siguiente paciente

Tiempos– Tiempo de espera del paciente en el BQ: desde la llegada de un paciente al bloque quirúrgico hasta su entrada a quirófano– Tiempo de la inducción anestésica: desde la entrada del paciente al quirófano hasta el fin de la inducción anestésica– Tiempo de preparación quirúrgica: desde el fin de la inducción anestésica hasta el comienzo de la técnica quirúrgica. Es el tiempo empleado en la

colocación del paciente, la preparación del campo y del instrumental quirúrgico– Tiempo de cirugía: desde el fin de la inducción anestésica hasta el final de la técnica quirúrgica– Duración del procedimiento: desde la llegada al quirófano hasta la salida del paciente del quirófano– Tiempo de cambio del quirófano: desde la salida de un paciente del quirófano hasta la llegada al quirófano del siguiente paciente. Es igual a la suma

del tiempo de limpieza, del tiempo de preparación del quirófano y del tiempo de entrada– Tiempo de limpieza: desde “hora de salida del quirófano” hasta “fin de la limpieza del quirófano”– Tiempo de preparación del quirófano: desde “fin de la limpieza del quirófano” hasta “fin de la preparación del quirófano”– Tiempo de entrada: desde “fin de la preparación del quirófano” hasta la entrada del siguiente paciente– Jornada de quirófano: es el tiempo que diariamente un quirófano está dotado de personal para realizar intervenciones programadas– Tiempo de quirófano asignado a una especialidad quirúrgica: suma de las horas de quirófano asignado a una especialidad quirúrgica para que

programe su cirugía durante un período determinado. La Jornada de quirófano y el Tiempo de quirófano asignado a una especialidad quirúrgica en undía pueden no ser coincidentes. Así, el tiempo asignado “real” puede ser el tiempo total de la jornada al que se sustrae un tiempo inicial (p. ej., losprimeros 15 min) de preparación del quirófano o de traslado del primer paciente y un tiempo final (p. ej., los últimos 15 min) destinados a la limpiezafinal del quirófano

– Tiempo de quirófano de programación abierta: suma de las horas de quirófano no asignado a una especialidad quirúrgica, durante el cual cualquierespecialidad puede programar siguiendo las normas establecidas

– Tiempo de quirófano efectivamente utilizado por una especialidad quirúrgica: tiempo transcurrido desde la llegada del primer paciente programado alquirófano, hasta la salida del último paciente programado de la jornada

– Prolongación de quirófano: tiempo transcurrido desde la hora fijada para la salida del quirófano del último paciente del día (hora final del tiempo dequirófano asignado a la especialidad quirúrgica) hasta el momento en que realmente el último paciente sale del quirófano

– Tiempo restante: desde la salida del último paciente del quirófano hasta la hora fijada para la salida del quirófano del último paciente del día según eltiempo de quirófano asignado a la especialidad

– Duración media de un procedimiento determinado: promedio de la “duración del procedimiento” en un número de casos o de los casos realizadosdurante un determinado período de tiempo de un procedimiento determinado

Rendimientos– Utilización porcentual de quirófano. Se puede calcular globalmente o para una especialidad quirúrgica determinada. En este último caso sería: (tiempo

de quirófano efectivamente utilizado por una especialidad quirúrgica + tiempo de cambio de quirófano medio de esa especialidad)/horas de quirófanoasignadas a la especialidad × 100. Puede ser mayor del 100% si se ha prolongado el quirófano

APÉNDICE 1Glosario de términos del bloque quirúrgico