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Captulo 1

Principios bsicos de la neuropsicologa infantil

Diversas escuelas psicolgicas han propuesto marcos explicativos para el desarrollo cognoscitivo

del nio.De ellas, las teoras neuropsicolgicas han intentando relacionar las funciones psicolgi-cas con el desarrollo cerebral. En particular, se han interesado en el estudio de una variedad defunciones intelectuales, tales como la atencin, la memoria, el aprendizaje, la percepcin, el len-guaje y la capacidad para solucionar problemas; se ha demostrado que cada una de estas funcio-nes sigue una secuencia de desarrollo que se correlaciona con la maduracin del SistemaNervioso (SN).

Etapa inicial

Existen principios bsicos que rigen el desarrollo neu-ral. En especfico,sealamos que el neurodesarrollo selleva a cabo epigenticamente; es decir, cada nivel por

el que atraviesa se construye sobre el nivel precedente y siempre sigue una misma secuencia entiempos precisos. El desarrollo del SN del ser humano se inicia aproximadamente 18 das despusde la fecundacin.A nivel macroestructural, las partes caudales, ms primitivas, comienzan a for-marse antes que las estructuras rostrales ms complejas. El desarrollo cerebral durante la vidafetal y embrionaria incluye cuatro mecanismos celulares que subyacen a los cambios globales delSN: proliferacin, migracin, diferenciacin y muerte celular neuronal con posterior migracincelular y desarrollo axonal, dendrtico y sinptico. Las alteraciones en cualquiera de estos cuatromecanismos pueden dar como resultado anormalidades estructurales en el desarrollo corticalque pueden tener repercusiones posteriores en el desarrollo cognoscitivo y stas sern eviden-tes cuando la funcin emerja dentro de los que se incluyen los trastornos del aprendizaje y elretardo mental. Despus de aproximadamente 280 das de gestacin tiene lugar el nacimiento yse inicia el periodo posnatal.

Diferentes cambios estructurales posnatales ocurren para que aumente el peso y el tamaodel encfalo.A nivel celular se considera que cuatro tipos de cambios estructurales caracterizanel desarrollo del encfalo durante el periodo posnatal temprano: a) mielinizacin,b) formacin desinapsis y dendritas, c) formacin de neuronas y d) formacin de clulas gliales.As, este largo pro-ceso comienza tempranamente en el embrin y termina durante la adolescencia con la culmina-cin de la mielinizacin axonal.

Igualmente, las lesiones cerebrales tempranas pueden alterar el desarrollo cerebral. Una vezlesionado el tejido cerebral del nio,no se produce una proliferacin neuronal adicional que com-pense la prdida.

El funcionamiento del SN del recin nacido o neonato (nombre que recibe durante el pri-mer mes de vida) suele ser evaluado por el pediatra (neonatlogo) mediante la escala de APGAR

(apariencia, pulso, gestos, actividad y respiracin). El nivel de desarrollo del SNC del neonato seobserva en conductas motoras simples y reflejas.

Infancia

La complejidad de la corteza cerebral se correlaciona con el desarrollo de conductas cognosciti-vamente ms elaboradas. La etapa comprendida entre el segundo mes y el sexto ao de vida sedenomina la primera infancia. El inicio de la primera infancia se caracteriza por una mayor com-

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El desarrollodel Sistema Nervioso Central

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2 Manual de aplicacin. Evaluacin Neuropsicologa infantil (ENI)

plejidad de conductas sensoriales, perceptuales y motoras. Se observa un importante incrementoen la capacidad de respuesta del nio a los estmulos del medio ambiente. Estos cambios com-portamentales se correlacionan con un mayor desarrollo de conexiones entre reas cerebrales,principalmente de asociacin Los cambios electroencefalogrficos (EEG) corroboran los cambiosa nivel cortical. Hacia el cuarto mes de vida, se puede registrar un ritmo lento estable en la cor-teza occipital, que gradualmente se va convirtiendo en un ritmo alfa.

Infancia tarda y adolescencia

Las neuronas continan su proceso de mielinizacin, que se extiende durante la segunda infancia(de los seis a los doce aos aproximadamente) y la adolescencia (de los 12 a los 18 aos), y secorrelaciona con el desarrollo de funciones cognoscitivas cada vez ms complejas. Durante el pri-mer ao, la plasticidad cerebral es mxima. Con la edad y la estimulacin ambiental, la plasticidadcerebral va disminuyendo pero no desaparece totalmente. Durante toda la vida se mantiene algnnivel de plasticidad cerebral. Sin embargo, se modifica el grado de cambio que puede tener laexperiencia y la intensidad necesarias para producir el cambio.

El desarrollo de las funciones corticales es un inters cen-

tral de la neuropsicologa infantil.A nivel de las macroes-tructuras se encuentra que las zonas primarias motoras y sensoriales son las primeras en madu-rar. Las zonas primarias sensoriales son especficas para procesar los estmulos sensoriales (visual,auditivo o somatosensorial) y las motoras se encargan de la actividad motora. Estas reas soncompletamente operativas al final del primer ao de vida. Las reas secundarias integran la infor-macin de modalidad especfica y son completamente operativas a la edad de cinco aos. Lasreas terciarias sensoriales y motoras, llamadas de asociacin o supramodales, se ubican en loslbulos parietales, temporales, occipitales y zona prefrontal. stas son las ltimas en madurar yson funcionales entre los cinco y los ocho aos de edad. Su maduracin permite el aprendizajede la lectura, la escritura, las matemticas y, en general, de las funciones cognoscitivas superioresque permiten tener una ejecucin propositiva.

Dado que la evaluacin neuropsicolgica de los nios se realiza a partir de conductas obser-

vables en un contexto en el que hay cambios relacionados con el desarrollo y la maduracin; acontinuacin expondremos algunas caractersticas observables de conductas especficas y loscambios que se relacionan con la maduracin neurolgica

Conducta motriz y desarrollo cerebral

Antes del nacimiento, los movimientos corporales del feto se realizan en forma masiva. Despusdel nacimiento,el nio puede flexionar las articulaciones de sus brazos y a partir de entonces ini-cia el desarrollo de su conducta motriz.

A los tres meses de vida, el nio dirige la mano hacia los objetos y agarra cosas.A los ochosmeses, desarrolla prensin manual y es capaz de tomar los objetos utilizando independientemen-te el pulgar y el ndice. Las habilidades motoras ms complejas (sentarse, caminar, etc.) se desarro-

llan progresivamente en forma paralela a la mielinizacin cerebral. La produccin del lenguaje obe-dece, al menos parcialmente, a una mayor complejidad de las estructuras corticales motoras.

Lenguaje y maduracin cerebral

La iniciacin del lenguaje se produce de manera gradual a partir del segundo ao de vida.Generalmente se observa un desarrollo paralelo entre el lenguaje y el comportamiento motorSin embargo, el desarrollo del lenguaje es relativamente independiente del desarrollo motor. El

El desarrollo neuropsicolgico

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desarrollo motor de la lengua y los labios se alcanza mucho antes que el control motor de losdedos y la mano. Cuando el nio logra pronunciar unas pocas palabras, existe ya un desarrollomotor suficiente para articular otras ms; sin embargo, la adquisicin del vocabulario es un pro-ceso lento. Si bien, la estimulacin ambiental es decisiva para el desarrollo adecuado del lenguaje,ste es tambin en gran parte resultado del proceso de maduracin cerebral. El control de losmovimientos finos y el desarrollo de habilidades simblicas son indispensables para una adecua-

da adquisicin del lenguaje.Desde el nacimiento hasta los tres meses de edad, el nio solamente produce llanto comouna forma de expresar desagrado. De los tres a los doce meses se presenta la etapa de balbuceo,caracterizada por la aparicin de sonidos que el nio repite y practica. Despus del primer aode vida, el nio comienza a producir sonidos de manera secuencial y logra repetir palabras sen-cillas. En este periodo se inicia la verdadera etapa verbal. Entre los doce y los 24 meses pronun-cia sus primeras palabras, que generalmente se refieren a nombres de objetos. La estructura defrase se comienza a observar entre los 18 y los 36 meses.A partir de ese momento, el lenguajedel nio se desarrolla rpidamente y en poco tiempo se convierte en su herramienta de comu-nicacin ms eficaz. El cambio cortical ms prominente se observa entre los dos aos, poca deiniciacin del lenguaje, y los doce aos, edad en que logra la adquisicin completa de intercone-xin neuronal. Se reduce el nmero de sinapsis y se incrementa la complejidad de las arboriza-

ciones dendrticas.El desarrollo del lenguaje no constituye un proceso aislado, sino que se encuentra ligado al

proceso fsico, psicolgico y social del nio. Las interrupciones o distorsiones en este procesosuelen tener repercusiones importantes en la maduracin intelectual y psicolgica del nio. Laausencia del lenguaje antes de los siete aos es de mal pronstico para su desarrollo integral.Unlenguaje comprensible por extraos a la edad de cuatro aos descarta problemas lingsticosserios. En esta edad son normales ciertos defectos de fluidez y articulacin. El nio completa surepertorio fonolgico despus de los cuatro aos de edad.

Los mecanismos cerebrales involucrados en el lenguaje del adulto estn ampliamente esta-blecidos. Lesiones en regiones especficas de los lbulos temporales, frontales y parietales delhemisferio izquierdo pueden producir afasia (alteracin en la comprensin o produccin del len-guaje), agrafia (dificultades en la escritura) o alexia (problemas de lectura).En el nio, la distincin

de estos trastornos neuropsicolgicos no es tan clara. Las regiones del hemisferio izquierdo, aligual que los rganos encargados de producir el lenguaje, presentan numerosos cambios duranteel desarrollo, crecimiento y adaptacin de estructuras como la faringe y la laringe. Dichos cam-bios pueden ocurrir desde el nacimiento hasta la adolescencia. Las estructuras sensoriales visua-les y auditivas necesarias para el lenguaje maduran tempranamente durante la infancia. Sin embar-go, la maduracin de reas del lenguaje ms especializadas ocurre ms tarde y en concordanciacon el desarrollo de aspectos especficos del lenguaje. La repeticin de sonidos (ecolalia) obser-vada en nios de cuatro a siete meses se observa paralelamente al desarrollo de conexiones audi-tivas corticales. Los sistemas de aprendizaje articulatorio comienzan a funcionar solamente entrelos 18 y los 24 meses.

Conocimiento visoespacial y maduracin cerebral

Conocimiento espacial es un termino amplio que generalmente incluye habilidades perceptua-les no verbales, fundamentalmente visuales,que exigen memoria y manipulacin espacial.Estudiosen adultos normales y con lesiones cerebrales han demostrado la importancia del hemisferioderecho en el manejo de informacin espacial.

An no est claramente establecido el momento del desarrollo en que el hemisferio dere-cho se especializa en el reconocimiento espacial, pero parecera que ocurre despus de que el