EPIDEMIOLOGIA SOCIOCULTURAL

: MODELOS Y PRINCIPIOS CARDINALES

EPIDEMIOLOGIA SOCIOCULTURAL

: MODELOS Y PRINCIPIOS CARDINALES

Mesa redondaCiencias Sociales y Salud27 de enero, 2010

Mesa redondaCiencias Sociales y Salud27 de enero, 2010

La propuesta de unaEpidemiología SocioculturalLa propuesta de unaEpidemiología Sociocultural

Jesús Armando Haro

Centro de Estudios en Salud y Sociedad

Contenido de la presentación

I. El porqué de una epidemiología sociocultural

II. Principios cardinales

III. Modelos de aplicación

•El término de epidemiología sociocultural empezó a ser utilizado en los años cincuenta en alusión a la importancia de considerar factores socioculturales en los estudios epidemiológicos.

•Hasta 1980 se comenzó a utilizar este término para destacar la pertinencia de modificar el paradigma epidemiológico, bajo la perspectiva de conjugar teorías y herramientas desarrolladas tanto en las ciencias sociales - especialmente en antropología- como en las específicamente sanitarias (Gilles Bibeau en Canadá y Eduardo L. Menéndez en México).

• Con un aspecto que es fundamental para la propuesta: el abordaje conjunto de las dimensiones biológico-ecológica, ideológica y social.

I. El porqué de una epidemiología sociocultural

Tres factores que explican la propuesta de una epidemiología

sociocultural:

1.La emergencia de un enfoque ecológico en la historia natural de la enfermedad, alentado por:

a) presiones de la salud pública para intervenir en las creencias, las actitudes, los hábitos y las conductas de riesgo.

b) constatación del fracaso del modelo biomédico en la explicación causal de las enfermedades crónico-degenerativas.

2. Puesta en evidencia de la influencia de los factores psicológicos en las enfermedades mentales (estrés, doble vínculo, etcétera) y las llamadas psicosomáticas, y en los mecanismos endógenos de la curación (placebo, eficacia simbólica).

3. El estudio de la enfermedad como una construcción social y cultural (ciencias sociales en salud).

Elen Corin. 1985. La santé: nouvelles conceptions, nouvelles images, En Traité d´anthropologie médicale, editado por J. Dufresne. Quebec: Les Pressses de l. Université du Québec.

La necesidad de plantear una epidemiología sociocultural surge de advertir la insuficiencia de la epidemiología convencional para diagnosticar integralmente los problemas de salud colectiva, especialmente en lo relativo a la detección de situaciones de riesgo y a su aplicación en prevención y atención a la salud.

Los límites del modelo epidemiológico convencional

•Los alcances de la epidemiología en términos de mejoramiento de la salud colectiva tienden a ser muy limitados en la época actual.

•Lo cual se deriva de un modelo de atención a la salud eminentemente curativo y paliativo, de corte individualista y costes progresivamente mayores, con elevada frecuencia iatrogénica.

•Escaso abordaje de la prevención, limitada a los factores de riesgo que dependen de las conductas individuales (estilos de vida).

Crisis de paradigma en biomedicina y salud pública. Aspectos epidemiológicos y sociales

• Aumento de la esperanza de vida pero también de la carga global de enfermedad a nivel mundial.

• Polarización epidemiológica: desigualdades e inequidades en salud (resultados y riesgos).-Rezago y retroceso de la salud pública en enfermedades de la pobreza.-(Re) Surgimiento de entidades infecciosas.-Repunte de enfermedades crónico-degenerativas, salud mental, patología laboral y ambiental, adicciones.

• Acceso injusto y desigual a la tecnología y a los cuidados que otorgan potencialmente los actuales servicios de salud.

• Aumento de iatrogenias terapéuticas y diagnósticas

Crisis de paradigma biomédico/epidemiológicoaspectos teóricos

• El enfoque reduccionista de la epidemiología conlleva no percibir numerosos daños a la salud y escenarios de riesgo.

• Reduccionismo en las explicaciones etiológicas. Abandono del enfoque causal por el de factores de riesgo.

• Escasa aplicación de modelos multicausales.

• Dificultad de traspolar los datos poblacionales al nivel individual.

• Individualización de la epidemiología del riesgo.

• Escasa teorización de los problemas desde un punto de vista colectivo.

• Insuficiencia de atención al papel contextual y relacional.

•Son escasos los hallazgos procedentes de la actual investigación epidemiológica que se traducen en medidas concretas de gestión, pues resultan ser comúnmente derivados al ámbito de las conductas individuales

•Agotamiento de su método privilegiado de análisis (la investigación de factores de riesgo mediante procedimientos estadísticos), debido a que cada vez es más difícil encontrar asociaciones de magnitud elevada y también por el efecto que mantienen los sesgos o confusores en las asociaciones más débiles.

La base teórica implícita del modelo biomédico, compartida en buena medida por la epidemiología convencional y el sanitarismo en lo general, es -según algunos autores- un naturalismo (en el sentido biologicista y materialista)

• Solo tiene validez lo evidenciable objetivamente

• Fundamentado en el individuo

• Que opone lo sano a lo patológico como estados antípodas

• La enfermedad se concibe (ontológicamente) como desviación de una norma estadística o por criterios biológicos a distinto nivel

• El reduccionismo epidemiológico puede asimismo evidenciarse en el desarrollo privilegiado y casi exclusivo de procedimientos estadísticos

• En sintomática ausencia o muy escasa utilización de otras fuentes de conocimiento.

• Aun cuando se registren variables sociales o culturaleses factible observar el uso instrumental y reduccionista de los conceptos.

Críticas a la antropología médica• Se constituyó –inicialmente- dentro de los límites establecidos por las

ciencias médicas, privilegiando el estudio de sus omisiones (p.ej. grupos étnicos y síndromes de filiación cultural).

• Abstracción de la dimensión clínica y epidemiológica.

• Exclusión del estudio de la eficacia terapéutica, a costa del énfasis en la “eficacia simbólica grupal”.

• No inclusión –o secundarización- de los factores políticos y económicos.

• Desde mediados de la década de 1970, el enfoque relacional pierde fuerza en antropología.

Elaboración propia en base a E.L. Menéndez, op. cit, 1990 e Ibíd: “Factores culturales. De las definiciones a los usos específicos” en E. Perdiguero y J.M.ª Comelles ( eds.):, Medicina y cultura. Estudios entre la antropología y la medicina, Bellatera, Barcelona, 2000.

II. PRINCIPIOS CARDINALES DE LA EPIDEMIOLOGIA SOCIOCULTURAL

1. Estudio no sólo los aspectos biológicos y

ecológicossino también los sociales y

culturales y los económico-políticos.

Estos aspectos deben ser tratados no sólo como

variables epidemiológicas, sino

sobre todo como procesos.

2. proponer un tipo de trabajo que realmente utilice y articule las aproximaciones estadística y cualitativa

3. Aplicación de un enfoque relacional que incluya no sólo los diferentes factores que operan respecto de un problema determinado, sino que incorpore la opinión de el conjunto de actores sociales significativos que viven, sufren y actúan respecto de dicho problema.

4. Problematizar los conceptos y teorías que utilizamos. Analizar su raigambre histórica y connotaciones éticas y políticas

5. La relevancia definitoria del daño evitable en epidemiología sociocultural

La figura operativa del daño evitable pone el acento en la enfermedad como un hecho entero, total y globalizador que presenta diversas facetas:

- proceso de múltiples implicaciones- marcador de cultura, pero también de economía, de sanidad, de biología, de ecología, de relaciones sociales- eje en la evitabilidad del daño (prevención estructural)

6. Necesidad de un cambio epistemológico en relación al objeto “salud”

• Más que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud.

• No pretender la medición exacta y exhaustiva, sino entender su dinámica de forma indicial y pragmática (“ciencia prudente”).

• El discurso científico debe ser objeto de indagación (reflexividad).

• Más que estandarizar debe buscarse particularizar y contextualizar los problemas de salud.

• No pretender la medición exacta y exhaustiva, sino entender su dinámica de forma indicial y pragmática (“ciencia prudente”).

• El discurso científico debe ser objeto de indagación (reflexividad).

Retos epistemológicos• Valoración del papel que se adjudica a los factores no materiales, como

son los simbólicos y culturales, los relacionales y sociopolíticos, y la influencia de la subjetividad en el ámbito de la salud.

• Distinguir cuando es suficiente emplear una lógica de los sistemas simples (causalidad lineal con variables relevantes medibles) y cuando hay que utilizar el paradigma de la complejidad, referido a explorar redes causales ubicadas en diversos niveles.

• Discernir qué aspectos del objeto de estudio son estandarizables y en cuales se debe buscar particularizar y contextualizar los problemas de salud.

7. La matriz transdisciplinaria de una epidemiología sociocultural

• Posibilidad de integrar este cúmulo de conocimientos en una forma que no sea ajustable ni reductible a los paradigmas de los médicos ni de los científicos sociales.

• Implica cambios relevantes en la formación de nuevos recursos humanos, y demanda la integración de habilidades, campos de conocimiento y sectores sociales que hasta ahora se han desarrollado de forma separada.

III. MODELOS DE APLICACIÓN DE LA EPIDEMIOLOGIA SOCIOCULTURAL

¿Qué se entiende por epidemiología sociocultural?

a)Una etnoepidemiología.

b)Una epidemiología que considere la influencia de los factores sociales en enfermedades reconocidas por la biomedicina.

c)Una que reconozca la influencia de los factores culturales.

d)Una epidemiología cualitativa.

e)Una epidemiología que investigue problemas no reconocidos por la biomedicina.

f)O que estudie poblaciones minoritarias.

Estas versiones de epidemiología sociocultural inciden en aspectos fundamentales

Pero no aciertan en focalizar el objetivo central de la epidemiología sociocultural: integrar, con un interés aplicativo y a la vez crítico, las dimensiones relevantes para comprender y gestionar un problema sanitario.

de Objeto

•Estudia procesos y no sólo resultados.

•Parte de una definición eminentemente relacional y por lo tanto política de la salud.

•Se nutre de saberes (representaciones y prácticas) y recursos reconocidos como científicos, pero también de saberes y recursos locales y/o no reconocidos como científicos.

•Reconoce como referente la articulación procesual del eje salud-enfermedad-atención.

•Describe y analiza los elementos simbólicos como origen de hechos de relevancia epidemiológica.

•Identifica dimensiones complementarias e inherentes en la morbilidad: enfermedad, padecimiento, malestar.

Elementos definitorios y potenciales

para una epidemiología sociocultural

•Integra el estudio de las dimensiones biológica, ecológica, social, cultural y política.

•Indaga cómo operan los distintos sistemas médicos en patologías de alcance colectivo.

•Focaliza y destaca expresiones concretas de la no existencia EPIDEMIOLÓGICA generada desde la biomedicina.

•Considera la relevancia de los valores en la evaluación de los problemas de salud.

•Más que enfocarse en factores de riesgo, focaliza escenarios de riesgo.

de Método•Plantea un papel activo del investigador

•Define las herramientas en función de los problemas de salud y no de disciplinas determinadas.

•Incorpora las perspectivas y experiencias de diversos actores sociales.

•Integra y/o articula aproximaciones cuantitativas y cualitativas.

•Implica el estudio de los fenómenos, pero también la generación de medidas para enfrentarlos.

de Proyección:•Orienta sus investigaciones en una dirección aplicativa.

•Se vincula con propuestas y campos sanitarios incluyentes: sistemas locales de salud, geografía médica, psiconeuroinmunología, endobiogenia, etcétera.

•Asume un compromiso ético y político con la salud colectiva.

Requerimientos•Creación de puentes interdisciplinarios, donde los epidemiólogos añadan a su arsenal competencias para la reflexión epistemológica y teórica además de que se familiaricen con las posibilidades que ofrecen la etnografía y otras estrategias cualitativas.

•En el caso de los científicos sociales, que estén versados en la lógica de los diseños epidemiológicos y puedan comprender las pruebas de significación estadística, como también apreciar la trascendencia clínica y epidemiológica de un determinado objeto de estudio.

•No se propone que deba ser una nueva disciplina, sino más bien un campo de carácter transdisciplinario con una axiomática compartida.

“En la medida en que el ambiente físico y social, al igual que las conductas y actitudes que los sustentan, se encuentran profundamente condicionados por la organización social y anclados en la cultura, la epidemiología deberá ser sociocultural o no será epidemiología”.

Raymond Massé 1995. Les apports de l’anthropologie à l’épidémiologie: le cas du rôle étiologique de l’isolement social. Ruptures, revue transdisciplinaire en santé 2 (1):104.